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• alex madariaga

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ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE AGUA

Hospital San Jose de Casablanca

DATOS DEL SOLICITANTE Solicitante:______________________________ Dirección: ______________________________

Teléfono:___________________ Ciudad: ___________________

DATOS DE LA MUESTRA Muestra N°: Fecha: Sitio de toma: Departamento:

__________________ Cód. de muestra: ______________________ __________________ Hora de toma: ______________________ _______________________________________________________ ______________________ __________________Hospital:

TIPO DE MUESTRA TIPO DE MUESTRA Tratada Sin tratar En proceso

Resultados

Valor Norma

Lugar

Observ.

Consumo humano Residual Riego Otro:

DATOS DE QUIEN TOMÓ LA MUESTRA ___________________________ Teléfono: _________________ ___________________________ Correo: _________________

Nombre: Cargo:

______________________________________ Firma DATOS DE RECEPCIÓN DE LA MUESTRA EN EL LABORATORIO _____ ____ ____ DD

MM

AA

____:____

_________________________________________

Hora

Nombre/Cargo

_______________________________________ Firma CARACTERÍSTICAS DE LOS RECIPIENTES PARA LOS DIFERENTES TIPOS DE ANÁLISIS Análisis Microbiológicos: recipientes estériles con inhibidor de cloro (300 ml). Análisis Fisicoquímicos: 1. Aguas Residuales: recipientes color ámbar de vidrio (500 ml) y recipientes plásticos (2 l) 2. Agua Potable: recipientes plásticos herméticos (2 l) *Preferiblemente que sean los suministrados por el laboratorio.

ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE AGUA

LABORATORIO DE SUELOS, AGUAS Y FOLIARES

CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO FECHA DE LA MODIFICACIÓN (AAAA/MM/DD) 2013-12-10

DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN

RESPONSABLE DEL CAMBIO. (Nombre y Cargo)

Se ajusta el formato diferenciando los tipos de envase dependiendo de las muestras de agua y se incluyen los datos de quién tomo la muestra.

MB Claudia Y. León C. Coordinadora de Calidad

ABLE DEL CAMBIO. mbre y Cargo)

audia Y. León C. nadora de Calidad