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• Mauricio Estrada

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FLEBOTOMÍA TOMA DE MUESTRA DE LÍQUIDOS CORPORALES

FACULTAD DE QUÍMICA. UNAM. LABORATORIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA (1807)

FLEBOTOMIA • Toma de muestra sanguínea para análisis clínicos. • Factor fundamental en el trabajo del laboratorio clínico. • Primer contacto con el paciente. • El análisis de los componentes de la sangre suministra indicios claves para el diagnóstico y monitoreo de distintas enfermedades.

SANGRE

Es el principal fluido del organismo que transporta nutrientes, productos de desecho, gases y hormonas a través del sistema circulatorio.

COMPONENTES DE LA SANGRE • GLÓBULOS ROJOS O ERITROCITOS • GLÓBULOS BLANCOS O LEUCOCITOS • PLAQUETAS O TROMBOCITOS • PLASMA

PLASMA Y SUERO SANGUÍNEOS Plasma • Líquido transparente de color amarillento que contiene aproximadamente 90% de agua, además de proteínas, hormonas, electrólitos y otras sustancias. • Algunas de las proteínas son: fibrinógeno, globulina, albúmina y lipoproteínas. • A través del plasma se transportan nutrientes y sustancias de desecho del metabolismo. Suero Es la fracción líquida que queda cuando se coagula la sangre. Es el plasma sin factores de coagulación como el fibrinógeno.

TIPOS DE PUNCIÓN • PUNCIÓN VENOSA.- Sangre venosa, principalmente utilizada para el análisis en química clínica. • PUNCIÓN ARTERIAL.- Sangre arterial, mayor contenido de oxígeno, determinación de gases sanguíneos. • PUNCIÓN CAPILAR O CUTÁNEA.- Mezcla de sangre de arteriolas, vénulas y capilares, puede estar diluida con fluido intersticial e intracelular.

PUNCIÓN ARTERIAL

Gasometría arterial • Monitorear a pacientes conectados a un respirador. • En estado crítico • Determinar parámetros preoperatorios iniciales y establecer terapia electrolítica.

Gasometría arterial Parámetros

◦ pH ◦ pCO2, determinación de la capacidad de ventilación ◦ HCO3, medida del componente metabólico del equilibrio ácido-base ◦ pO2, medida de la tensión del oxígeno disuelto en el plasma ◦ Saturación de O2, medida del porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno

PUNCIÓN ARTERIAL

◦ La muestra de sangre arterial debe ser analizada antes de los 30 minutos desde que se tomo la muestra en jeringas de plástico. ◦ La sangre es un tejido vivo por lo que el oxígeno continua consumiéndose y el dióxido de carbono sigue produciéndose aún cuando este en una jeringa, para evitarlo se debe colocar en hielo.

PUNCIÓN CAPILAR Es una buena opción cuando: ◦ la cantidad de muestra requerida para el análisis es mínimo ◦ la condición del paciente no favorece una toma de muestra con un volumen mayor ◦ Cribado metabólico neonatal

¿En qué circunstancias realizar punción capilar?

En pacientes quemados, de difícil acceso arterial  o venoso  Neonatos  Gasometrías  Hematócrito  Grupo sanguíneo y Rh  Glucemias 

PUNCIÓN CAPILAR Superficie lateral o medial de la planta del pie Superficie plantar del dedo gordo del pie Superficie lateral del dedo medio o anular Lóbulo de la oreja

PUNCIÓN CAPILAR 

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CARACTERÍSTICAS

Son una mezcla de sangre procedente de arteriolas y vénulas. Contiene líquidos intersticial e intracelular. Son una alternativa para estimar el estado ácidobase de recién nacidos, personas obesas y pacientes en shock.

DESVENTAJAS

La poca cantidad de sangre que se puede obtener. Existen algunos riesgos asociados con el procedimiento: hemólisis, coagulación.

RECOLECCIÓN DE SANGRE CAPILAR Lancetas para punciones dactilares Flujo bajo

Flujo medio Flujo abundante Lancetas para incisiones en talón de recién nacido

TOMA DE MUESTRA VENOSA • El flebotomista debe tener confianza y seguridad. • Posición confortable, sitio con buena iluminación. • Explicación breve del procedimiento a realizar. • Tranquilizar al paciente. • Material listo.

MATERIAL NECESARIO • Torundas con alcohol isopropílico al 70% • Ligadura • Tubos al vacío • Adaptador tubos al vacío • Agujas para tubos al vacío • Gradilla • Recipiente para punzocortantes

PROCEDIMIENTO TOMA DE MUESTRA • Verificar datos del paciente con la solicitud y/o tubos muestra: nombre completo, fecha de nacimiento, registro. • Preguntar si el paciente se encuentra en ayunas. • Colocar adecuadamente al paciente teniendo fácil acceso a la vena. • Colocar el torniquete y pedir al paciente cerrar el puño. • Limpiar la zona con alcohol isopropílico al 70%.

VENOPUNCIÓN Seleccionar el sitio de punción: ◦ Vena cefálica ◦ Vena basílica ◦ Vena media cubital

VENOPUNCIÓN • Con el bisel hacia arriba se penetra la piel siguiendo la dirección de la vena. • Se introduce la aguja suave pero firmemente. • Si se utilizan tubos, en cuanto introduzca la aguja, se presiona el tubo dentro del adaptador sin que este se mueva. • Cuando se llena el tubo se saca y se introduce otro en caso necesario. • Al terminar, se retira el tubo, se posiciona una torunda sobre el punto de punción suavemente, se retira la aguja y se presiona la torunda.

PUNCIÓN VENOSA 

Angulo de inserción  apropiado

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Angulo de inserción  inapropiado

PUNCIÓN VENOSA

COLOR TAPÓN

ADITIVO/ PUNCIÓN EFECTO VENOSA ANTICOAGULANTE

PRUEBAS

AZUL

CITRATO DE SODIO AGENTE QUELANTE ATRAPA Ca++

COAGULACIÓN

ROJO

NINGUNO

QUÍMICA SANGUÍNEA

AMARILLO

GEL SÓLIDO

SEPARACIÓN DE SUERO

QUÍMICA SANGUÍNEA

VERDE

HEPARINA

INHIBE LA TROMBINA

LINFOCITOS

LILA

EDTA

AGENTE QUELANTE ATRAPA Ca++

HEMATOLOGÍA HEMOGLOBINA GLUCOSÍLADA

GRIS

FLUORURO DE SODIO

INHIBE ENZIMAS

GLUCOSA LACTATO

PUNCIÓN VENOSA Al usar jeringa para la extracción, retirar la aguja antes de trasvasar a los tubos correspondientes. Invertir el tubo para homogenizar el anticoagulante o aditivo con la sangre.

PUNCIÓN DIFÍCIL

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La Hb de la sangre absorbe la luz infrarroja.

Al sostener AccuVein a 18 cm de la piel, las venas se distinguen claramente del tejido circundante. Se distingue la red vascular, ayudando a la localización de las venas para la extracción de sangre y canalizaciones intravenosas.

PUNCIÓN DIFÍCIL .

CENTRIFUGACIÓN 

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Al tomar la muestra de sangre, se tiene que esperar de

10-15 minutos para que se retraiga el coágulo (se elimine el fibrinógeno). Se centrifuga a 3000 rpm durante 15 minutos.

¿CÓMO EVITAR MUESTRAS HEMOLIZADAS? 

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Cuidar que el torniquete no ejerza demasiada presión. No centrifugar la muestra de sangre, hasta que se haya retraido el coágulo.

La aguja debe retirarse de la jeringa para poder trasvasar. Permitir el secado del alcohol sobre la piel antes de efectuar la venopunción.

PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO 

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CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) es una organización educacional fundada en 1968 reconocida internacionalmente que desarrolla estándares de procedimiento para el Laboratorio Clínico. H3-A5 es un documento que considera la estandarización para la toma de muestra. H1-A5 es un documento que considera los requisitos respecto a los tubos y aditivos empleados.

TOMA DE MUESTRA DE LÍQUIDOS CORPORALES • Médula ósea, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido sinovial, líquido peritoneal.

MÉDULA ÓSEA

• Debe efectuarse por personal médico en condiciones de asepsia. Tomar aproximadamente 0.25 a 0.3 mL.

• Mezclar el material aspirado, inocular el aspirado a través del tapón de un frasco con medio bifásico para hemocultivo o depositarlo en un tubo estéril con 0.5 mL de solución salina fisiológica.

• Paciente recostado sobre su estómago, se insensibiliza con anestésico local la piel que cubre el sitio de la biopsia, se introduce la aguja a profundidad para insensibilizar el periostio, se introduce una aguja rígida más grande y con punta muy filosa, se fija una jeringa a esta y se aplica succión, las células medulares son absorbidas al interior

• Recolección de sangre la deberá hacer el hematólogo en quirófano y bajo estándares indicados por el especialista.

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Las muestras de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) se utilizan para diagnosticar ciertos trastornos neurológicos, particularmente infecciones (meningitis) y daño cerebral o daño a la médula espinal.

Toma de Muestra 1.El paciente debe acostarse de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al tórax. 2.Después de desinfectar el área, el médico inyecta anestésico local en la parte final de la columna. 3.Se inserta la aguja espinal, generalmente en el área baja de la espalda. 4.Una vez insertada la aguja, se mide la presión del líquido cefalorraquídeo y se recoge la muestra (2.5-5mL)

1.La muestra se reparte en 3 tubos estériles: tubo 1: Estudios de microbiología, tubo 2: Estudios citológicos tubo 3: Pruebas bioquímicas. 1.Se retira la aguja, se limpia el área y se aplica un vendaje sobre el sitio. Con frecuencia se le pide al paciente permanecer acostado por un período corto de tiempo

LÍQUIDO PLEURAL La pleura es una fina membrana serosa que recubre a los pulmones, el diafragma y la parte interna de la caja torácica. Está dividida en pleura parietal, que es la que se encuentra en contacto con la caja torácica; y la pleura visceral, que es la que se encuentra en contacto con los pulmones.

El líquido pleural se encuentra entre las dos hojas pleurales, y es producido gracias a la circulación parietal y reabsorbido por el sistema linfático. En un individuo adulto, el líquido pleural es de alrededor de 20 mL, transparente y amarillento, sin microorganismos.

El procedimiento por el cual se realiza una punción en la pleura para extraer el líquido es llamado Toracocentesis o Pleurocentesis, y el objetivo de este es poder obtener una muestra del fluido pleural con el fin de poder observar la composición bioquímica, citológica y microbiológica, ya que esto puede ser una gran ayuda al momento de realizar un diagnóstico o con fines terapéuticos.

Para la toma de muestra, el paciente debe de encontrarse sentado al borde de una silla, con los brazos cruzados, la espalda erguida y preferentemente con la cabeza apoyada sobre una superficie, tal como una mesa. Indicar al paciente que, durante la punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón

Para el aspirado de la muestra se puede utilizar la misma jeringa con la que se realizó el procedimiento, o se puede utilizar una llave de tres pasos conectada a un frasco estéril y al vacío, para que así al abrirlo el líquido pase automáticamente. Se recomienda tomar una radiografía para ubicar el sitio en que se va a hacer la punción.

LÍQUIDO SINOVIAL

• Obtenida por aspiración aséptica • Muestra con y sin anticoagulante (heparina) en tubos estériles. • Agregar fluoruro de sodio como anticoagulante • Colocación del paciente: se acueste sobre su dorso con las rodillas en extensión completa. • Sitios de punción : rodillas, hombro, cadera, codo, muñeca, tobillo. • Se usa aguja y jeringa estériles

Estudio macroscópico/físico Color: En condiciones normales es siempre un líquido claro que puede poseer un tono amarillento, fuera de este color se pueden encontrar distintas patologías. Viscosidad: refleja la concentración y el grado de polimerización del ácido hialurónico. Se hace un estudio bioquímico (glucosa, ácido láctico, y proteínas), microscópico (búsqueda de cristales y distintas células), bacteriológico e inmunológico si se requiere.

Valores de referencia EXAMEN FÍSICO: Volumen: Aspecto: Color incoloro o amarillo Test de mucina positivo

EXAMEN MICROSCÓPICO: Glóbulos blancos: 500 leuc/mm3 Peritonitis bacteriana.

BIBLIOGRAFIA • Morán V L. Obtención de muestras sanguíneas de calidad analítica mejoría continua de la etapa preanalítica. México. Ed. Panamericana. 2001 • Henry J.B. El laboratorio en el Diagnóstico Clínico. 20ª. Edición. España. Ed. Marbán. 2005.