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• recursos humanos bamma8 saravena

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EJERCITO NACIONAL DIRECCIÓN DE SANIDAD DEL EJÉRCITO FICHA MÉDICA UNIFICADA DATOSPERSONALES

FECHA:

APELLIDOS Y NOMBRES GRADO

SEXO ARMA

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

LUGAR DE RESIDENCIA

UNIDAD MILITAR

CEDULA

LUGAR DE NACIMIENTO

PROCEDENTE DE

NOMBRE DEL CONYUGUE

NOMBRE DE LOS PADRES

NUMERO DE HIJOS

EDAD DE LOS HIJOS

DIRECCIÓN

TELÉFONO

EPS

ESM DONDE SE REALIZA HC

MEDICO PARTICULAR (TEL.)

ODONTÓLOGO PARTICULAR (TEL.)

ESCOLARIDAD ___ BÁSICA SECUNDARIA

___ TÉCNICO

RELIGIÓN

___ UNIVERSIDAD

___ POSTGRADO

FOTO 3X4 FONDO BLANCO SIN ANTEOJOS Y SIN GORRA

GRUPO SANGUÍNEO RH

ETNIA: ___________________ Blanca, negra, mestiza, oriental, indígena.

DATOS OCUPACIONALES MOTIVO DEL EXAMEN

PROFESIÓN

MILITARES HA SIDO ESCALAFONADO EN EL CUERPO LOGÍSTICO SI ____ CAMBIO DE ARMA DD/MM/AA ___________________________________ CARGO (ASPIRA O ACTUAL)

NO ____

ANTIGÜEDAD EN EL CARGO

FUNCIONES DEL CARGO

FECHA HORAS LABORALES

EMPLEOS TENIDOS DURANTE LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS (fecha de retiro)

EN CUAL PERMANECIÓ MAS TIEMPO (MESES)

ANAMNESIS CONDICIÓN AL INGRESO

ANTECEDENTES PERSONALES(MARQUE CON UNA X ESPECIFICANDO LA FECHA DE APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD) ENFERMEDAD _____ DIABETES _____ ASMA _____ EPILEPSIA _____ ULCERA _____ VENÉREAS _____ EPILEPSIA _____ TUMORES _____ FRACTURAS _____ FORUNCOLISIS _____ GASTRITIS _____ INTENTO SUICIDIO _____ SUEÑO TRANQUILO _____ DEPRESIÓN

OBSERVACIONES

_____ HIPERTENSIÓN _____ PERTURBACIONES EN EL OÍDO _____ PERTURBACIONES VÍAS DIGESTIVAS _____ INFECCIONES URINARIAS _____ AMNESIA _____ HEMORROIDES _____ PARÁLISIS _____ TRANSTORNOSHEMATOLOGICO _____ ARTRITIS _____ DEFICIENCIA HEPÁTICA _____ ENFERMEDAD CORONARIA _____ ENFERMEDAD MENTAL _____ ADICCIÓN (ALCOHOL, NARCÓTICOS)

1

APELLIDOS Y NOMBRES:_ _________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES (MARQUE CON UNA X) ENFERMEDAD

PRESENTA

FAMILIAR

CÁNCER DIABETES HIPERTENSIÓN CARDIOPATÍAS ALERGIAS ASMA AUTO INMUNES ARTRITIS ENFERMEDADES RENALES ENFERMEDADES MENTALES

UTILIZA ANTEOJOS SI ____ NO ____ LITERALIDAD DIESTRO ____ ZURDO ____ ES UD. GEMELO SI ____ NO ____

OBSERVACIONES _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES

(+) o (-)

FECHA

OBSERVACIONES

QUIRÚRGICOS TÓXICOS TRAUMÁTICO-HOSPITALARIOS TRANSFUCIONALES ESTOMATOLÓGICOS PRÓTESIS FUNCIONALES

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (MUJERES) EDAD DE LA MENARQUIA

GESTACIÓN _______

MENSTRUACIÓN DOLOROSA SI ______ FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

PARTO ____

NO _____

ABORTO ___

VIVOS ____

MENSTRUACIÓN IRREGULAR SI _____

ANUAL: __________________

CESÁREA _____ NO _____

SEMESTRAL: ______________

RESULTADOS CITOLOGÍA: _________________________________________________ HA RECIBIDO TRATAMIENTO POR ALGUNA PATOLOGÍA:

SI: _______

NO: _______

CUAL: ______

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN: _________________________________________________________________________ POR MI PALABRA DE HONOR DOY FE DE QUE LA INFORMARON SUMINISTRADA ES VERAZ Y AUTORIZO AL PERSONAL MEDICO, HOSPITALES, ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD PARA QUE UTILICEN LA INFORMACIÓN PARA LOS FINES MEDICO-LEGALES QUE CONSIDEREN CONVENIENTES.

FIRMA DEL EXAMINADO _________________________________________

POSFIRMA DEL EXAMINADO _________________________________________

EXAMEN CLÍNICO ESTATURA

PESO

(Marque con una x)

PULSO

TENSIÓN ARTERIAL

TEMPERATURA

FECHA DEL EXAMEN:

ÓRGANO O SISTEMA

NORMAL

CABEZA, CARA, CUELLO Y CUERO CABELLUDO NARIZ Y SENOS BOCA Y GARGANTA OÍDOS OJOS PULMONES Y TÓRAX CORAZÓN Y VASOS GRANDES SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO SISTEMA LINFÁTICO ABDOMEN Y VISERAS ANO Y RECTO SISTEMA ENDOCRINO GENITO-URINARIO EXTREMIDADES SUPERIORES EXTREMIDADES INFERIORES COLUMNA VERTEBRAL PIEL Y FANERAS NEUROLOGÍA

2

ANORMAL

OBSERVACIONES

APELLIDOS Y NOMBRES:_ _________________________________________ TACTO RECTAL TACTO VAGINAL (mujeres) CARA CONTEXTURA

CONTROL

COLOR DE LA PIEL

PARTICULARIDAD

NARIZ

BOCA

___ OBESA

___ REDONDO

___ ALBINO

___ ACNE

___ DESVIACIÓN DERECHA

___ GRANDE

___ ROBUSTA

___ OVALADO

___ BLANCO

___ CICATRIZ ACNE

___ DESVIACIÓN IZQUIERDA

___ MEDIANA

___ ATLÉTICA

___ CUADRADO

___ TRIGUEÑO

___ MANCHADO

___ ACHATADA

___ PEQUEÑA

___ MEDIANA

___ ASIMÉTRICO

___ NEGRO

___ PECOSA

____ OPERADA

___ DELGADA

___ MORENO

PESO ___ kg.

___ AMARILLO

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX OJOS PARTICULARIDAD ____ OJO DE VIDRIO ____ FALTA OJO IZQUIERDO ____ FALTA OJO DERECHO ____ DIFERENTE COLOR ____ PARPADO CAÍDO

COLOR ____ MIEL ____ CAFÉS ____ GRISES ____ AZULES ____ VERDES TAMAÑO ____ GRANDES ____ MEDIANOS

BARBA

NO ____

CAPILARIDAD ____ POBLADA ____ DESPOBLADA

BIGOTE

SI ____

CAPILARIDAD ____ POBLADA

NO ____

____ DESPOBLADA

PARTICULARIDAD ____ CANO ____ ENTRECANO PARTICULARIDAD ____ CANO ____ ENTRECANO

____ CATARATAS ____ BIZCO

____ PEQUEÑOS

SI ____

____ CIEGO

OREJAS ____ PERFORADA

____ PELUDAS

____ PRÓTESIS AUDITIVA CABELLO

COLOR

FORMA

____ ALBINO ____ CANO ____ ENTRECANO ____ RUBIO ____ CASTAÑO ____ ROJIZO ____ NEGRO ____ TINTURA COLOR

____ LICIO ____ LISO ____ ONDULADO ____ LANOSO ____ CRESPO

TIPO

SI

CALVICIE ____ TOTAL ____ CORONAL ____ FRONTO CORONAL ____ FRONTAL ____ BILATERAL

SEÑALES PARTICULARES UBICACIÓN

LUNARES PECAS MANCHAS QUEMADURAS TATUAJES CICATRICES HERIDAS CICATRIZADAS PRÓTESIS MALFORMACIONES DISCAPACIDADES AMPUTACIONES PRESENTA ESTRÍAS CALLOSIDADES AUSENCIA DE UÑAS VELLOSIDAD FRACTURAS CON MATERIAL DE OSTEOSIONTESIS FRACTURA SIN MATERIAL DE OSTEOSIONTESIS CIRCUNCISIÓN LIGADURA DE TROMPAS VASECTOMÍA APENDICETOMÍA NEFRECTOMÍA

PARTES ARTIFICIALES DEL CUERPO ____ MARCAPASOS

____ TORNILLOS

____ PRÓTESIS EN ALGUNA PARTE DEL CUERPO

3

CARACTERES

APELLIDOS Y NOMBRES:_ _________________________________________

DISTRIBUCIÓN GRAFICA MARQUE DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES CONVENCIONES EL SITIO DONDE LOCALIZA CON EXACTITUD LAS SEÑALES PARTICULARES, EN LA PARTE DEL GRAFICO DESCRIBA CLASE Y FORMA DE LA SEÑAL DE REFERENCIA, ASÍ:

TATUAJES AMPUTACIÓN VERRUGAS



CICATRICES

MALFORMACIONES FRACTURAS

SEÑAL

LUNARES QUEMADURAS



MANCHAS PRÓTESIS

CARACTERÍSTICAS DE LAS SEÑALES

MEDICO LABORATORIO: _________________________________________

RM: _________________________

INFORMACIÓN ODONTOLÓGICA LABIOS

ATM

___ ALTA

LÍNEA DE SONRISA

___ LEPTOPROSOPO

TIPO DE CARA

___ DOLICOCÉFALO

TIPO DE CRÁNEO

___ CONVEXO

PERFIL

___ CON SELLE

___ CLICKING ARTICULAR

___ MEDIANA

___ MESOPROSOPO

___ MESOCEFALICO

___ CÓNCAVO

___ SIN SELLE

___ CREPITACIÓN

___ BAJA

___ EURIPROSOPO

___ BRAQUIOCEFÁLICO

___ NORMAL

___ DOLOR ___ NORMAL

CONVENCIONES: LAS CONVENCIONES DILIGENCIAMIENTO DEL ODONTOGRAMA AA AR CC DC DL DM DS EP FA FR HI PG RG

ENUNCIADAS

A

CONTINUACIÓN

AUSENTE ANTIGUO ESPACIO AUSENTE RECIENTE CARIES+SÚPER+G SEVERIDAD DESTRUCCIÓN CORONAL DESGASTE LEVE DESGASTE MODERADO DESGASTE SEVERO ENFERMEDAD PERIODONTAL FRACTURA ANTIGUA+SUPERFICIE FRACTURA RECIENTE+SUPERFICIE HIPOPLASIA PIGMENTACIÓN RETRACCIÓN GINGIVAL

CE IE IM OE OT PE PI PF PO PR PT RR SF

4

DEBERÁN

SER

EMPLEADAS

PARA

CORONA MATERIAL ESTÉTICA INCRUSTACIÓN ESTÉTICA+SUPERFICIE INCRUSTACIÓN METÁLICA+SUPERFICIE OBTURACIÓN ESTÉTICA+SUPERFICIE OBTURACIÓN TEMPORAL+SUPERFICIE PARCIALMENTE ERUPCIONADO PILAR PRÓTESIS FIJA PONTICO PRÓTESIS REMOVIBLE PRÓTESIS TOTAL RESTO RADICULAR SELLANTE DE FOSETAS Y FISURAS

EL

APELLIDOS Y NOMBRES:_ _________________________________________ SA EX IN VE RL

SIN ALTERACIÓN EXTRUIDO INTRUIDO VERSIÓN ROTACIÓN LEVE

C D I L M

CERVICAL DISCAL INCISAL LINGUAL MESIAL

RM RS CC AG

ROTACIÓN MODERADA ROTACIÓN SEVERA CORONA COMPLETA AMALGAMA+SUPERFICIE

O P V

OCLUSAL PALATINO VESTIBULAR

11 12 13 14 15 16 17 18 48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 31

EXAMEN INTRAORAL (TEJIDOS BLANDOS) MUCOSA: _____________________________________________________________________________________________________ SURCO YUCAL: ________________________________________________________________________________________________ FRENILLOS: ___________________________________________________________________________________________________ PISO DE BOCA:________________________________________________________________________________________________ PALADAR BLANDO: _____________________________________________________________________________________________ ZONA RETROMOLAR: ___________________________________________________________________________________________ EXAMEN TEJIDOS PERIODONTALES: ______________________________________________________________________________ EXAMEN TEJIDOS DUROS PALADAR BLANDO: _____________________________________________________________________________________________ TORUS: _______________________________________________________________________________________________________ MAXSUPERIOR FORMA: ____________________ TAMAÑO: ____________________ HALLAZGO: ____________________ MAXINFERIOR FORMA: ____________________ TAMAÑO: ____________________ HALLAZGO: ____________________ CLASIFICACIÓN MOLAR:____________________ CLASIFICACIÓN CANINA: ___________________________________________ MORDIDA CRUZADA: SI: _____ NO: _____ MORDIDA ABIERTA: SI: _____ NO:_____ OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ EXAMEN CRÁNEOMAXILAR LÍNEA MEDIA DENTAL PALADAR

____ COINCIDE ____ PARABOIDE

____ DESVIADA DERECHA ____ EN U

____ DESVIADA IZQUIERDA ____ CERRADO

SEÑALES PARTICULARES ODONTOLÓGICAS. PRÓTESIS TOTAL, REMOVIBLES, PARCIAL, TRATAMIENTO, DE ENDODONCIA Y CIRUGÍA (VER PÁG. SIGUIENTE DESCRIBIR TIPO DE BRAKETS, BANDAS Y TORNILLOS. SI OBSERVA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS INCLUIRLOS EN EL PUNTO. AB BR ER MI TP

BRASION BRAKETS EROSIÓN MICRODONCIA TALLA PREPROTESICA

AF CA AP DA FI

ABFRACCION CACALCULOS APIÑAMIENTO DIASTEMA FRAGMENTO INCOMPLETO

PL DI MA SU AT

PLACA ORTOPÉDICA DIENTE INCLUIDO MACRODONCIA SUPERNUMERARIO ATRICIÓN

______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ODONTÓLOGO LABORATORIO: ___________________________________

RM: _________________________

OPTOMETRÍA OJO

VISIÓN A DISTANCIA

RELACIÓN

VISIÓN CERCA

DERECHO

20/

CORRIGE A 20/

POR LENT. ESF. CLL

CORRIGE A

CON

IZQUIERDO

20/

CORRIGE A 20/

POR LENT. ESF. CLL

CORRIGE A

CON

HETEROFORIA

ES:

EX:

HIP. DCH.

HIP. IZQ.

PRIM. COM. RECEPCIÓN PROFUNDA

P.C.

P.D.

SIN CORREGIR

PRIM. DIV. VISIÓN DE COLOR

ACOMODACIÓN DERECHO

IZQUIERDO

CON CORREC.

5

APELLIDOS Y NOMBRES:_ _________________________________________ CAMPO VISUAL

VISIÓN NOCTURNA

LENTE ROJO

TENSIÓN INTRAOCULAR

TEST ISHIHARA (CONCEPTO): ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ OPTÓMETRA: __________________________________________________________

RM: _____________________________

EXAMEN AUDIO LÓGICO OTOSCOPIA

OÍDO DER. _________________________________

500 Hz

WEBER AUDIOMÉTRICO

OÍDO IZQ. __________________________________

1.000 Hz

2.000 Hz

4.000 Hz

AUDIOMETRÍA TONAL 125 -10 NORMAL

250

500

1000

2000

4000

8000 -10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

70

70

80

80

90

90

100

100

110

110

PERDIDA EN DECIBELES

10

120

FRECUENCIA

750

1500

3000

6000

120 12000

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ CONVENCIONES

CONVENCIONES

OD

OI

ROJO

AZUL

[

X ]

Vía Aérea Vía Ósea

TIPO DE RUIDO ____ HELICÓPTEROS ____ VEHÍCULOS PESADOS ____ AVIONES NO PRESURIZADOS ____ PIEZAS ODONTOLÓGICAS

____ POLÍGONOS/ÁREAS DE INSTRUCCIÓN ____ RUIDO DE MAQUINA ____ COMBATE ____ MOTOS ____ RUIDOS SOCIALES (MP3, DISCOTECAS)

Área con Enmascaramiento

6

APELLIDOS Y NOMBRES:_ _________________________________________ FONOAUDIOLOGO: ____________________________________________________ RM: _____________________________

PSIQUIATRÍA REÚNE PERFIL NO REÚNE PERFIL JUSTIFICACIÓN: _______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

REQUIERE VALORACIÓN POR PSIQUIATRÍA

SI: _____

NO: _____

PSICÓLOGO: _________________________________________________ REGISTRO: ____________________________

MEDICINA LABORAL (CONCEPTO) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

CALIFICADOR: _________________________________________________ REGISTRO: ____________________________

7

APELLIDOS Y NOMBRES:_ _________________________________________ RESEÑA DACTILOSCÓPICA FORMULA DACTILOSCÓPICA

PRIM ______ 2 SEC _______ 4 MED ________ 5 MAY _______ 7 FIN ______ 0 CLAVE ______

MANO DERECHA 1. PULGAR

2. ÍNDICE

1. PULGAR

2. ÍNDICE

3. MEDIO

4. ANULAR

5. MEÑIQUE

4. ANULAR

5. MEÑIQUE

MANO IZQUIERDA 3. MEDIO

MANO IZQUIERDA

MANO DERECHA

IMPRESIÓN SIMULTANEA

IMPRESIÓN SIMULTANEA

EXÁMENES PARACLÍNICOS EN EL MOMENTO DE REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA TODO EL PERSONAL DEBERÁ ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: COPIA DE SU CARNÉ DE VACUNACIÓN. EL PERSONAL FEMENINO DEBERÁ TRAER LA ULTIMA CITOLOGÍA REALIZADA. EL PERSONAL MANIPULADOR DE ALIMENTOS DEBERÁ REALIZARSE CADA 3 MESES, COPROLÓGICO, PARCIAL DE ORINA. EL PERSONAL QUE ESTA EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES DEBERÁ REALIZARSE SEMESTRAL MENTE CUADRO HEMATICO Y DE RETICULOCITOS.

Elaboro:

Reviso:

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