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• Octava Comandancia Departamental Tacna

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Ataque Inicial de

CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERU

INCENDIOS

8va. JEFATURA DEPARTAMENTAL – TACNA

FICHA MÉDICA I. DATOS GENERALES:

(Lea cuidadosamente y llene los datos que se solicitan)

APELLIDO PATERNO

CIA. PROCEDENCIA

MATERNO

NOMBRES

CODIGO CBP.

FECHA DE NAC.

GRADO

EDAD

SEXO

M

FECHA DEL EXAMEN

F

II. HABITOS (tipo, Cantidad y Frecuencia) TABACO

LICOR

DROGAS

DEPORTES:

NO (

FRECUENCIA:

)

(Diario)

SI (

)

(Interdiario)

III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS TBC Asma Alergia HTA Anemia

Hemorroides Convulsiones Amputaciones Transfusiones Hernias/ Varices

FECHA

PESO Kg.

¿Cuál? (semanal)

IMC Kg. / m2

(Mensual)

(Especificar fecha, diagnostico y tratamiento)

Cardiopatías Dislipidemias Hepatitis Diabetes Enf. Tiroideas

Accidentes y secuelas Correctores visuales Cirugías Hospitalizaciones Problemas sanguíneos

DIAGNOSTICO

TALLA mts.

(Quincenal)

TRATAMIENTO

FC

FR x’

x’

/

PA

mmHg

Declaro que los datos proporcionados que anteceden son fiel expresión de la verdad, cualquier falsedad u omisión, deliberada o involuntaria exonera al medico y al organizador de responsabilidad alguna.

FIRMA DEL PARTICIPANTE

DNI:

HUELLA DIGITAL

IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: (Llenado solo por el Medico) Si el medico evaluador lo considera necesario, podrá solicitar al competidor exámenes clínicos o auxiliares complementarios.

APTO

REQUIERE DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Si no es apto indique los datos por los que lo descalifican

V. DATOS DEL EVALUADOR: Nombre del Medico evaluador CMP:

Firma y Sello

CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERÚ 8va. JEFATURA DEPARTAMENTAL - TACNA

NO APTO