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FICHA MEDICA Para estudiantes deportistas

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

A.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE: Nombres Apellidos

Teléfonos de referencia

Sexo

(Incluir nombre de familiares)

M

Edad

Peso

F

¿Tiene Alergias? NO Temperatura corporal C°

Frecuencia Cardiaca /min

Fecha

Hora

Lugar y fecha de Nacimiento

Estatura

Disciplina deportiva que practica:

N° REGISTRO

¿Tiene Seguro Médico? Especifique… NO SI...

Procedencia del deportista:

Grupo Sanguíneo

Si la respuesta es SI, favor especifique….

SI…

Presión Arterial

Frecuencia Respiratoria

/

Recibe Tratamiento para alguna enfermedad? Si la respuesta es si, explique… NO

SI…

B. ANAMNESIS EN EL MOMENTO DE LA REVISION Antecedentes patológicos personales Antecedentes patológicos familiares

Fracturas que ha sufrido

Cirugías que haya tenido

D. VALORACION POR SISTEMAS: Área Cardiaca: Normal Área Pulmonar Normal Digestivo Normal Genitourinario Normal Osteomuscular Normal Neurológico Normal Otros:

Solicitud de exploraciones complementarias: (comentario)

Diagnóstico: Indicación Terapéutica y/o recomendaciones:

HABILITADO PARA EL EVENTO? NO Causas… SI

Responsable del Llenado de la Ficha Médica

………………… (Firma)

……….…………………………..….. Aclaración de la firma (nombre)