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• Maria Alejandra Miranda

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SISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA POLICÍA NACIONAL FICHA MEDICA EXÁMENES MÉDICOS LABORALES (Artículos 1º, 3º, 4º y 7º Decreto 1796 Septiembre 14 de 2000) (Acuerdo Nro. 003-CSSMP-Abril 27 de 2001) 1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

2.- GRADO O CARGO

4.- DIRECCIÓN Y DOMICILIO – CIUDAD

5. EVENTO POR EL CUAL SE PRACTICA EL PRESENTE EXAMEN: (Artículo 4º Decreto 1796 Septiembre 14 de 2000)

6.- FECHA DEL EXAMEN

seleccione el número correspondiente que se hallan al pie del presente formulario, y consígnelo en la casilla del frente

7.- SEXO

3.- IDENTIFICACIÓN C.C. o C.M.

8.- NACIONALIDAD

10.- FUERZA: EJE, ARC, FAC, PNC

11.- UNIDAD O REPARTICIÓN

9.- TIEMPO DE SERVICIO 12.- FECHA DE NACIMIENTO

13. LUGAR DE NACIMIENTO

14.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PARIENTE MAS CERCANO

15.- DEPENDENCIA MEDICA DONDE SE PRACTICA EL EXAMEN

16.- CARGO QUE ASPIRA O PROMUEVE

OBSERVACIONES

MEDICINA GENERAL NORMAL

Describir cada anormalidad detalladamente (escriba cada REGÍSTRESE CADA ÍTEM EN LA ANORMAL COLUMNA APROPIADA. ANOTE (NE) NOTA: número de ítem perteneciente antes de cada comentario. Continúe en el ítem 66 t adiciones hojas si es necesario

SI NO EVALUÓ

17.- Cabeza, Cara, Cuero Cabelludo 18.- Nariz 19.- Estatura Peso 20.- Color Cabello 21.- Oído en General 22.- Color Ojos 23.- Ojos en general 24.-Raza 25.- Tensión Arterial Pulso 26.- Movilidad Ocular 27.- Pulmones y Tórax 28.- Corazón y grandes vasos 29.- Sist. Vascular Perif. Y Linfático 30.- Abdomen y Vísceras 31.- Ano y Recto 32.- Sistema Endocrino 33.- Génito urinario 34.- Extremidades Superiores 35.- Extremidades Inferiores 36.- Pies 37.- Columna vertebral y esqueleto 38.- Señales cicatrices, tatuajes 39.- Pies y faneras 40.- Pecho 41.- Temperatura Para Mujer 42.- Pelvis Vagina Rectal 43.- Enfermedades que haya tenido en el servicio Grado y Nombre en letras de imprenta o máquina del Médico Firma y sellos autorizados General

ODONTOLOGÍA

 Caries

- Obturadas

X No tratables

A - Ausentes

44.- Boca: Dentadura: Colocar los signos apropiados arriba y abajo del número de los dientes superiores e inferiores respectivamente.

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 33 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37 38

II – Prótesis Fija

( ) Prótesis removibles

Observaciones y otros defectos y enfermedades dentales Partes Estado Gral. Articulación Oclusión Blandas De la Boca









Anormal 







Normal

RESUMEN DE DEFECTOS Y DIAGNOSTICO: Paralelamente a la elaboración de ésta ficha para el ascenso al grado de Subteniente, y Cabo Tercero, y sus equivalentes en las demás Fuerzas, o de ingreso para personal Civil, debe iniciarse la ficha odontológica que formará parte de la HISTORIA MEDICA PERSONAL que se lleva en cada unidad.

__________________________________ Firma, Postfirma y sello autorizado del Odontólogo

EVENTOS: 1) Selección alumnos de escuela de formación y su equivalente en la Policía Nacional 2) Escalafonamiento. 3) Ingreso personal civil y no uniformado. 4) Reclutamiento. 5) Incorporación. 6) Comprobación. 7) Ascenso personal uniformado. 8) Aptitud sicofísica especial. 9) Comisión al exterior. 10) Retiro. 11) Licenciamiento. 12) Reintegro. 13) Definición de la situación médico-laboral. 14) Por orden de las autoridades médico-laborales. 15) Exámenes de revisión a pensionado por invalidez 16) Ascensos personal Civil. Formato No. 027/DPBN1

PRUEBAS DE LABORATORIO 45.- ORINA 47.- SEROLOGÍA 49.- GRUPO RH EEG OTROS: a) Triglicéridos

46.- RX de columna lumbosacra 48.- Prueba de Sida GLICEMIA 50.- Cuadro Hermàtico EOG c) Ácido Úrico

b) Colesterol

OFTALMOLOGÍA 51.- Visión a distancia 52.- Refracción Derecho 20/ Corrige 20/ Por lent. Esf. Izquierdo 20/ Corrige 20/ Por lent. Esf. 54.- Heteroforias Es. Es. Hip. Derecho (especifíquese) 55.- Acomodación 56.- Visión de color IZQ.

53.- Visión de cerca Corrige a Con Corrige a Con

Cil. Cil.

Hip. Izquierdo Prm. Div.

Prm. Conv.

57.- Percepción de profundidad

DER

58.- Campo visual

P.C.

P.D.

Sin corregir Con corrección

59.- Visión nocturna

60.- Lente Roja

61.- Tensión Intraocular

Grado y Nombre en letra de imprenta o a máquina del Oftalmólogo y Oficial correspondiente

__________________________________ Firma, Postfirma y Sello autorizado

OTORRINO 62.-Capacidad auditiva

63.-Audiometría 250 256

64.- Tímpanos 550 512

1.000 1.024

2.000 2.028

3.000 3.896

4.000 4.096

8.000 8.182

Derecho

Izquierdo

Grado y Nombre en letra de imprenta o a máquina del Oficial u Otorrino de Sanidad

_______________________________________ Firma, Postfirma y Sello autorizado

PSICÓLOGO 65.- Test Psicológico (Especifique las pruebas usadas y el puntaje obtenido) Grado y Nombre en letra de imprenta o a máquina del Oficial u Otorrino de Sanidad

_______________________________________ Firma, Postfirma y Sello autorizado

REVISIÓN Y CALIFICACIÓN 66.- OBSERVACIONES: Debe ser diligenciado por Medicina Laboral

1.2.3.-

RESUMEN DE DEFECTOS Y DIAGNÓSTICOS COMPATIBLE CON LA APTITUD 1.2.3.APLAZADO NO APTO APTO 1.2.3.-

Grado y nombre del Oficial Revisor

___________________________________

RENUNCIA

1.2.3.-

____________________________________ Firma y Sello

Al termino de la práctica de todos los exámenes de la presente Ficha Médica, ésta tendrá una validez de 60 días calendario, acuerdo artículo 1º y 7º del Decreto 1796 de 2000 (Sept 14). Queda exento de lo anterior, personal civil al servicio del Ministerio de Defensa Nacional y de las Fuerzas Militares y el personal no uniformado de la Policía Nacional, vinculado con anterioridad a la vigencia de la Ley 100 de 1993, continuara rigiéndose, en lo referente a las indemnizaciones y pensiones de invalidez, por las normas pertinentes del decreto 094 de 1989.

Formato No. 027/DPBN1

ARMADA NACIONAL Sitio para el retrato Tamaño 3x4 Papel delgado Brillante

PLIEGO DE ANTECEDENTES (Debe llenarse en los exámenes para Ingreso y Reingreso) Léase la nota final del reverso antes de escribir

1.- Apellidos y nombres

2.- Grado

3.- Cédula de Ciudadanía o T.I.

4.- Dirección de la residencia habitual

5.- Motivo del Examen

6.- Fecha del Examen

7.- Sexo

8.- Raza

9.- Nombre de los padres y residencia habitual

11.- Fecha de nacimiento

12.- Total años de servicio

Día Mes Año 14.- Cargo que aspira

Militar

10.- Lugar de nacimiento

13.- Unidad o repartición donde se hace el examen

Civil 15.- Cómo juzga el examinado su salud HISTORIA FAMILIAR

Parentesco

Edad

Estado Salud

Si ha muerto, la causa

Padre Madre Esposa Hermanos O O Hijos

Ha habido casos en la Familia de Tuberculosis Sífilis Diabetes Cáncer Enfermedades del riñón Enfermedades del Corazón Enfermedades del Estómago Reumatismo Alergias Epilepsia Suicidios Enfermedades mentales (Locos)

Si

No

Parentesco

HISTORIA MEDICA PERSONAL Ha sufrido o sufre usted de Difteria

Si No Ha sufrido usted o sufre de Pérdida de conocimiento Perturbación de la nariz Resfriados frecuentes Ictericia Cáncer Sangre en la orina Deformidad huesos, art u otros Epilepsia o ataques

Asma Tos ferina Perturbación del Oído Perturbación de las vías digestivas Coto Cólicos Apendicitis Hemorroides o enfermedades del recto Micciones frecuentes o dolorosas Enfermedades venéreas Parálisis Frecuente sueño intranquilo Es adicto a narcóticos Usa aparato ortopédico Sangra excesivamente por extraccio-nes dentales o pequeñas heridas Erisipela Dolor o inflamación articulaciones Que empleo ha tenido en los últimos 3 años?

Si No Ha sufrido o sufre de Forunculosis Cojeras Mareos de carro, tren, avión, mar Pérdida de la memoria Adicto a bebidas alcohol en exc Es tartamudo Ha sido sonámbulo

Depresión o angustia Enuresis nocturna Usa aparato para oír Ha intentado suicidio Tuberculosis Perturbación de la vista Palpitaciones Perturbación de la garganta Bronquitis crónica Tumores Fracturas En cual permaneció más tiempo? Meses

Si No

MUJERES Edad de la menarquia Ha sido tratado por algún desorden propio del sexo Ha estado embarazada Tiene mestruación dolorosa Ciclo actual Ha tenido flujos vaginales Mestruaciones irregulares Fecha última mestruación Normal Mestruación Excesiva Cuál es su oficio actual?

Es Ud derecho Es Ud. Zurdo

Formato No. 027/DPBN1

MARQUESE (SI O NO) – SI SE MARCA “SI” DEBE EXPLICARSE AL FRENTE a) Ha estado incapacitado para desempeñar algún trabajo?

SI

NO

b) Es sensible a productos químicos: polvo, luz del sol etc. c) Tiene dificultad para ejecutar algunos movimientos? d) Tiene dificultad para adquirir cierta postura? e) Por otros razones de orden médico, s inhábil? Ha sido rechazado de algún empleo por causas de salud? Ha sido herido? Qué sitio de la herida Se le ha negado algún seguro de vida? Se le ha practicado o le han aconsejado que practique alguna operación? Cúal? Ha estado interno por su voluntad o por orden en un Hospital de enfermedades mentales? En caso de afirmativo especificar cuándo y dónde, porqué y nombre del médico y señas completas de los Hospitales: Ha tenido otras enfermedades distintas de las anotadas? En caso de afirmativo dar detalles: Ha sido rechazado para el servicio militar por causas médicas, mentales u otras? Dar detalles: Ha sido pensionado o tiene pensión pendiente por inhabilidad? Dar detalles Se ha tratado usted mismo por enfermedades benignas como resfriados? Qué otras enfermedades?

OBSERVACIONES

Declare por mi palabra de honor, que he revisado la información anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y autorizo a los señores médicos, Clínicas y Hospitales mencionados para suministrar una completa trascripción de mis historia clínica, para información del Estado con relación a cargo que aspiro:

Nombre del examinado – Letra de Imprenta _______________________________________________

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FECHA Y LUGAR

FIRMA DEL EXAMINADO

Formato No. 027/DPBN1

ARMADA NACIONAL DIRECCIÓN DE SANIDAD NAVAL

División de Estadísticas CARTA DENTAL LEGAL FORENSE Día/

Mes /

Año /

Fecha de Apertura 1er Apellido

2º Apellido

Nombre

F. Nacimiento

Sexo

Dirección Residencial

Día

Mes Año

M

Grado

No. Cédula

Teléfonos

F

OBSERVACIONES:

Esquema de dentadura Artículo 7º Ley 38/93 Tipo de Prótesis

Superior

Inferior

Dientes Amarillos (Oro)

Dientes blancos (Platino)

Total Metálico Combinado Acrílico Metálica Met. Porcci Met. Acrílic

Removible (puente)

Fija

Curso del Tratamiento Vestibular 8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

Obturado: Amalgama (Azul) Resina (Verde) Faltante: Raya Horizontal Destruidos por caries: (rojo) Destruido por Tx: (negro) Odontográma: Para ser llenado por el odontólogo

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

____________________________ Firma y Sello

INSTRUCTIVO: diligencie todo los datos biográficos solicitados en el formato. En observaciones anote, las mal posiciones. Prótesis, aparatos ortodónticos, alteraciones de forma, tamaño, número y color, torus diastemas, enfermedades periodontales y demás características individualizadoras que sirvan para la identificación.

Formato No. 027/DPBN1