• Author / Uploaded
• Leacap Leaño Capcha

Citation preview

FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA I.

DATOS GENERALES: Apellidos y Nombre:………………………………..……………………………………………Edad:…………… Fecha de Nacimiento:……………………………………………………Lugar Grado y sección: ………………………………………………………..Nivel:………………………………………. Nombre del Padre o madre:………………………………………………………………………………………… Celular:…………………………………………… Domicilio:

II.

MOTIVO DE CONSULTA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.

OBSERVACIONES GENERALES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.

ANTECEDENTES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.

RECOMENDACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO

G

ASISTENCIA A TALLERES O CHARLAS TEMA: SEDE:

DÍA:

ENCARGADA: GRADO:

N° 1 2

NIVEL:

NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO

DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO