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• Fiorela Gallegos Garcia

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FICHA DE ATENCION PSICOLOGICA I

DATOS GENERALES:

Nombre: _______________________________________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________ Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ Dirección y teléfono: _____________________________________________ Grado escolar: ____________ N° de Hijos: __________ Lugar que ocupa: ________________________ Nombre del padre:______________________________ Edad:_________ Grado de Instrucción: _________________ Ocupación:_________________ Nombre del Madre:______________________________ Edad:_________ Grado de Instrucción: _________________ Ocupación: _________________ Fecha de la atención: _______________ Derivado por: ____________________________________________

Motivo de consulta: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ANTECENDENTES: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Conclusiones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Ficha de seguimiento DATOS GENERALES: Nombre: _______________________________________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ Edad: _______________________ sexo: ___________ Grado escolar: ____________ Recomendaciones Recibidas: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Entrevista con los profesores sobre el caso: Entrevista con los Tutores sobre el caso:

Entrevista con los padres o apoderado sobre el caso:

Conclusion de Avances obtenidos: