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• Venuz Violeta

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1. 1 ENTREVISTA PSICOLOGICA

DATOS GENERALES: 1. Nombre: _______________________________________________________ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ 4. Dirección y teléfono: ___________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________ 6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR: 1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: ________________________________________ Edad: __________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________ ________________________________________________________________ 4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________ ________________________________________________________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos: _______________________________________________________ Psiquiátricos: ___________________________________________________ Tóxicos: ________________________________________________________ 6. Reacciones de los padres ante el problema del niño ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: __________________ 2. hijo deseado: _____________________ 3. Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 4.-Período perinatal:

Parto: _______________________________________ (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: _________________ Talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________ Tipos de sólidos introducidos: __________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________________________________________________ Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades médicas: ________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________ Problemas viso perceptivo motores:_______________________________ ________________________________________________________________

IV.-Antecedentes Escolares Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela: _______________________________________________________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ________________________________________________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________ ________________________________________________________________ ¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________ ________________________________________________________________

V.-Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿De que edad son los niños con los que se relaciona? ________________________________________________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________

¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________ ________________________________________________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________ ________________________________________________________________ ¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________ ¿Qué lo entristece?: ___________________________________________ ¿Qué lo enoja?: ________________________________________________ ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ________________________________________________________________ ¿Quéhacecuandoestásolo? _________________________________________________________________ ¿Quénolegustahacer? _________________________________________________________________ ¿Qué tipo de deportes le gustan? _________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá? _________________________________________________________________ ¿Qué programas de televisión mira? ___________________________________________________________________

VI.-Desarrollo Psicosexual: Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?: _________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica: __________________________ _________________________________________________________________ ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado) _________________________________________________________________Succi ón del dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quien duerme?: _____________________________________________ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________ _________________________________________________________________¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? _________________________________________________________________

Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________ _________________________________________________________________Pread olescencia y adolescencia: Menarquia: ______________ Experiencia: __________________________ Polución: ________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?: _______________________________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Noviazgo: _________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: _________________________________________________________________ 6. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia: ____________________ Tricotilomanía:______________ problemas de lenguaje: ______________ Tics: ________________________ Convulsiones: __________________ Robo: _______________________ Mentira: _______________________

VII.-Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: _________________________________________________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ________________________________________________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ________________________________________________________________ VIII-Observaciones Finales: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________