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• Diego Castillo

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2011

[FISIOLOGÍA ORAL] Jorge Peña Paredes

Jorge Peña Paredes |1 Fisiología oral es el estudio de la función del sistema estomatognático. La fisiología oral es la rama de la fisiología que se preocupa de estudiar todas las estructuras que participan en la cavidad oral y todas aquellas estructuras anexas. Sistema Estomatognático (SE) El SE es la cavidad oral más las estructuras funcionales anexas que se encuentran relacionadas directa o indirectamente. Stoma (cavidad oral) Gnatus (mandíbula) Unidad Cráneo-Cérvico-Mandibular Es un conjunto de estructuras visto desde un punto de vista biomecánico, es decir, dirección de fuerza, cantidad de fuerza, transmisión de fuerza, trabajo, palanca, etc. La fuerza es ejercida por los músculos (tejido neuro-muscular). Tenemos estructuras que son activas (aquellas que pueden generar movimientos – músculos) y pasivas (dado por el componente óseo y las articulaciones).

Unidad cráneo-cervico-mandibular y sus componentes. - Componente óseo Pasivos - Componente articular - Oclusal -

Neuromuscular (sistema eferente) Sistema aferente

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Anexos (glándulas salivales, vasos linfáticos, arteria y nervios)

Activos

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Componente óseo Tenemos el másico cráneo mandibular o cráneo (neurocraneo y esplacnocraneo). También encontramos las vértebras cervicales

El cráneo tiene zonas de mayor densidad ósea, por ejemplo en el pilar canino, a nivel del cigomático, paladar, supra e infra orbitario, entonces, van a ver líneas de distribución de fuerzas en el másico cráneo facial, las verticales se van a llamar pilares y las horizontales arcos. El maxilar básicamente es la base del esplecnocraneo donde van a articular con varios huesos, va a participar de la línea media formando el paladar duro. La mandíbula es donde va a estar dirigida la acción muscular de estos componentes activos para poder realizar movimiento en el cráneo. Tenemos una articulación sinovial entre los huesos de la mandíbula superior con la mandíbula inferior llamada articulación temporomandibular. En el hueso maxilar y la mandíbula van a estar insertas estructuras que son las piezas dentales. El hioideos va a ser la principal inserción de los músculos que participan en el descenso mandibular, es un hueso que se desarrolla en relación a los arcos faríngeos. La vértebras cervicales tienen características que son diferentes a las demás vertebras.

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Componente articular La ATM es una articulación de tipo sinovial, subtipo bicondilea, también hay articulaciones entre las vértebras cervicales, también la articulación entre el cráneo y las vértebras cervicales. Y dentro del componente articular la articulación gingivo-dentaria (gonfosis). La articulación ocurre entre dos estructuras de características duras. Los ligamentos en las articulaciones cumplen una función de restricción del movimiento y restricción del espacio articular. Características de una articulación sinovial: membrana sinovial, liquido sinovial, capsula articular y cartílago hialino en la superficie articular.

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Componente oclusal La oclusión es el contacto de las piezas dentarias superiores con las inferiores, considerando el contacto entre piezas vecinas. La estructura de las piezas dentales que participan activamente en la oclusión son las caras oclusales donde tenemos cúspides de soporte, de corte, facetas armadas, lisas, crestas adamantinas. Los caninos son más prominentes en relación a los molares e incisivos

Funciones de la UCCM - Masticación (disminución del tamaño de las partículas producto de la oclusión de las piezas dentarias) - Deglución (proceso donde se inicia el movimiento de los alimentos dentro del tracto digestivo) - Respiración - Fonoarticulación (producción del sonido) - Sensorial (gusto- ubicado en la cara basal de la lengua) - Succión (generar una presión negativa dentro de la cavidad oral) - Postura

Jorge Peña Paredes |4 El organismo se mantiene en equilibro, hay situaciones que hacen que el organismo se salga de este equilibrio y se produzca una disfunción, cualquiera de las partes de nuestro organismo, se puede ver alterado por ejemplo con una caries dental (que produce dolor, aumento del volumen, perdida de funcionalidad, aumento de temperatura), nosotros nos mantenemos en el estado de equilibrio y adaptación, en el caso de la ATM, un dolor de la atm produce cambios en la oclusión, en el cierre y abertura, provoca cambios en que las piezas ocluyan entre otras cosas, si el organismo es capaz de adaptarse se mantiene en equilibro, si no es capaz de adaptarse vuelve al estado de adaptación. Componente Neuromuscular Se habla de los músculos y de los nervios que lo inervan, este nervio tiene un núcleo a nivel central que se encuentra a nivel del tronco encefálico y luego se encuentra el control motor a nivel cortical. Por ejemplo el musculo masetero esta inervado por el trigémino (las ramas motoras), tenemos un soma de la motoneurona a nivel del tronco encefálico. Para que se contraiga el musculo masetero tiene que ocurrir en el soma de la motoneurona una despolarización provocada por la entrada de sodio estimulada por neurotransmisores exitatorios como por ejemplo el glutamato, entra sodio, se alcanza el umbral y se despolariza la neurona, luego entra calcio que promueve la exocitosis, entonces se va a liberar acetilcolina, se une a receptores de canales de sodio y ocurra la contracción muscular. Si queremos que el musculo se relaje debemos hacer que entre cloruro que se activan con neurotransmisores inhibitorios que puede ser GABA. Músculos masticatorios. (V) Músculos cráneo-mandibulares (V) Músculos hioideos (plexo cervical) Músculos cervicales (posteriores) (XI). Lengua (XII) El primer arco faríngeo tiene que ver con el trigémino y tiene un cartílago llamado cartílago de Meckel, el segundo arco faríngeo se encuentra inervado por el nervio facial y tiene un cartílago llamado Riechert y el tercer arco faríngeo esta inervado por el glosofaríngeo y da origen al cuerpo del hueso hioides.

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Músculos masticatorios (V) Inervados por el nervio Masticador (porción motora del nervio trigémino) M. tensor de la membrana timpánica. M. tensor del velo palatino. M. vientre anterior del digástrico. M. milohiodeo M. Masétero. M. temporal. M. pterigoideo medial. M. pterigoideo lateral.

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Músculos cráneo-mandibulares (V) Se encuentran dentro de los músculos masticatorios. Están a cargo de la dinámica mandibular, también llamada dinámica ATM o dinámica oclusal. Su función es antigravitacional, ya que provocan el cierre o elevación mandibular, también producen el movimiento latero-oclusión, tales como: retrusion, protrusión y retropulsion M. Masétero. M. temporal. M. pterigoideo medial. M. pterigoideo lateral.

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Músculos hioideos (plexo cervical) Encargados del descenso mandibular, contrarrestando la acción de los músculos cráneo-mandibulares. La función de los infrahioideos es la fijación del hioides y la función principal de los suprahioideos es el descenso mandibular. Suprahioideos: Músculos Mastoideos y Estiloideos inervados por el Facial (VII) y Glosofaríngeo (IX). Milohiodeo inervado por el Maxilar Inferior (V) y el Genohioideo inervado por el Hipogloso (XII) Infrahioideos todos (Esternocleidohioideo, Omohioideo, Esternotiroideo y Tirohioideo) inervados por el Hipogloso (XII)

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Músculos cervicales (posteriores) (XI) Trapecio Inervado por el nervio accesorio o espinal ECM Inervado por el nervio accesorio o espinal Escalenos o músculos prevertebral

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Músculos Faciales Músculos de la expresión. Pertenecen a las capas superficiales y están inervados por el facial. Se organizan alrededor de las aberturas. Funcionan como esfínteres

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Lengua (XII) La lengua es el principal efector dentro de la cavidad oral; no poseen una estructura ósea fija sino que un esqueleto fibroso. Se inserta en el Hioides y desde ahí desde un punto fijo se produce los movimientos linguales

Núcleos en el tronco encefálico, en azul los sensitivos, en rojo los motores, dentro de los sensitivos encontramos al trigémino, nervio encefálico, sensitivo principal y el núcleo espinal del trigémino, y dentro de los núcleos motores tenemos al núcleo motor del trigémino, núcleo del hipogloso, del accesorio y del núcleo dorsal del vago. Estos núcleos están relacionados entre sí gracias a la formación reticular.

Estructuras anexas Están en relación con las funciones ya nombradas, ya que necesitamos irrigar los componentes pasivos y los componentes activos gracias a arteria, venas y linfáticos. La función digestiva va a estar representada por la secreción salival que proviene de las glándulas salivales mayores y menores. También tenemos como estructura anexas los epitelios y la piel.

Jorge Peña Paredes |7 Sistema aferente El sistema aferente va a ser el feedback que va a tener el funcionamiento de esta unidad, va a ser como va a censar lo que está pasando, como va a percibir las estructuras para que genere un cambio, este sistema aferente, la sensibilidad de la unidad cráneo-cervico-mandibular va a estar dada principalmente por el nervio trigémino por los ramos sensitivos del plexo cervical a nivel del cuello. Los somas de las fibras aferentes se encuentran en el ganglio, en el caso del trigémino se encuentra en el ganglio de Gasser.

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Biomecánica de la Articulación Temporomandibular La articulación temporomandibular es una de las articulaciones más complejas del organismo. Es una articulación doble y participa en ella activamente la oclusión dentaria, la salud de la ATM esta en directa relación con las características dentales, con las características de la oclusión que presentan las piezas dentarias. Al momento del nacimiento las superficies de la ATM son planas (ejemplo: la fosa mandibular), y se van produciendo las convexidades y concavidades principalmente producto de los movimientos de la musculatura mandibular, sobre todo los movimientos de apertura y cierre, pronunciándose más la fosa mandibular (cavidad glenoidea). En general las ATM de los mamíferos como los roedores son más profundas porque se promueven movimientos de apertura y cierre al roer (en animales que tienen muy desarrollados el músculo pterigoideo). En los mamíferos carnívoros hay un equilibrio entre los movimientos de apertura y cierre con los de lateralidad. Los rumiantes por otro lado favorecen los movimientos de lateralidad que promueven tener una articulación más bien plana. El hombre al ser un omnívoro se ubica en un punto intermedio entre los diferentes mamíferos. Morfología Funcional Es una articulación tipo sinovial. También se clasifica como una articulación bicondílea (donde los cóndilos también generan rotación en movimientos como la laterotrusion donde el cóndilo ipsilateral rota y el contralateral se desplaza). Sus estructuras articulares involucradas: - Cavidad Glenoidea (fosa mandibular) que se observa en la cara inferior de la escama del temporal, delimitada anteriormente por una saliente ósea denominada cóndilo del temporal (eminencia articular del temporal o raíz transversa del cigomático), estas superficies están tapizadas por fibrocartílago. - Cóndilo mandibular es una estructura más ancha en sentido transversal (20 mm) que anteroposterior (10 mm). Las superficies activas que participan en la articulación son la vertiente anterior y el vértice donde se une la vertiente anterior con la posterior en condiciones normales, no todo el cóndilo mandibular participa en la articulación, las superficies activas se encuentran tapizadas por fibrocartílago para disminuir el roce entre las estructuras. - Disco interpuesto entre las estructuras anteriores que es de fibrocartílago, su presencia va a entregar dinamismo o congruencia a estas estructuras sobre todo cuando no son compatibles entre ellas. Por ejemplo cuando el cóndilo se encuentra asestado en la fosa mandibular podemos decir que hay cierto grado de congruencia, pero en el momento que se empieza a desplazar el cóndilo hacia anterior se pone en contacto el cóndilo de la mandibular con el cóndilo del temporal y vemos que son dos superficies no congruentes y aquí es donde actúa el disco articular, otorgando esa congruencia, debido a la deformación que sufre el disco frente a los movimientos mandibulares. Las estructuras articulares mas el disco permite decir que existen dos articulación una sobre el disco y otra bajo el disco.

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También anexo a esto vamos a apreciar la cápsula articular que rodea toda la ATM, que se inserta por superior en el borde lateral de la fosa mandibular, hacia anterior en la parte anterior de la vertiente de la eminencia articular hasta la base de proceso pterigoides, después sigue hacia la espina del esfeniodes, hacia posterior hasta llegar a la fisura petrotimpánica (Fisura de Glasser) y el límite inferior esta dado por su inserción en el cuello del cóndilo. La inserción de esta cápsula nos va a entregar los límites anatómicos de nuestra articulación temporomandibular, donde todo lo que se encuentre en el interior es considerado una estructura intracapsulares articulares. Tambien rodea el disco

Esta imagen es una disección de la ATM donde se puede observar el cigomático y la raíz transversa del cigomático, el cuello del cóndilo mandibular y la capsula articular. Esta cápsula articular tiene características de un manguito (conjunto de estructuras que rodea a otra entregando límites), se va a insertar en el cóndilo y en la cara inferior de la porción escamosa del temporal. Dentro de la cavidad articular vamos a tener un espacio (supra e infradiscal) se va a encontrar rellenos de líquido sinovial secretado por la membrana sinovial, que tapiza todo el interior de la cavidad articular. Los dos fascículos del musculo pterigoideo lateral se insertan directamente en el disco articular. El fascículo superior hay un porcentaje (30 – 40%) de fibras que se insertan en el disco. Existen estructuras que van a reforzar esta articulación, como los ligamentos, siendo uno de los más importantes el Ligamento Temporomandibular (ligamento colateral lateral) que se lo considera un engrosamiento de la cápsula articular (un reforzamiento por lateral) y que está en directa relación con ella. El ligamento temporomandibular va por fuera y tiene importante función en movimientos como la apertura, rotación y la traslación de la ATM.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 10 Tenemos otros ligamentos también que van a reforzar la articulación por dentro, que van a limitar la apertura mandibular y que se encuentran en la cara la medial. Son el ligamento estilomandibular (se inserta en el proceso estiloides hasta la cara interna de la mandíbula) y el ligamento esfenomandibular (se inserta en la espina del esfenoides y en la cara interna de la mandíbula). Disco Articular Es una lámina de fibrocartílago que presenta forma ovalada -

Corte transversal: Este disco va a presentar inserciones en su polo medial y en su polo lateral. Va a presentar dos ligamentos que lo van a unir al polo medial y al polo lateral del cóndilo mandibular y se van a llamar ligamentos discal medial (LDM) y ligamento discal lateral (LDL), lo que permite que el cóndilo se mueva en conjunto con el disco (Complejo discocondilar).

Tiene una inserción en posterior que va a estar dada por el Tejido Retrodiscal (TR) que son tejido conjuntivo laxo, que tiene unas regiones sobre todo la parte superior, la zona retrodiscal superior rica en fibras elásticas mientras que la parte más inferior es más densa y rica en colágeno, por lo que no presenta la resilencia que tienen las fibras elástica. El fascículo superior del músculo Pterigoideo Lateral (PT), tiene una inserción anteromedial en el disco. Rodeando todo esto tenemos la cápsula articular. Hay inserciones en la periferia del disco que van a ser con la capsula articular, permitiendo sellar el espacio supradiscal del infradiscal, dando independencia estructural uno del otro. -

Corte Sagital: tenemos la articulación temporomandibular, un espacio supradiscal, limitado por la fosa mandibular en superior y por inferior con la parte superior del disco articular, y un compartimiento o espacio infradiscal tiene un techo dado por el disco articular y un piso dado por el cóndilo.

Estas dos cavidades articulares se encuentran tapizadas por membranas sinoviales que secreta líquido sinovial. La función del líquido sinovial es la lubricación, disminución del roce entre estructuras, defensiva (células defensivas) y nutricia.

El Pterigoideo Lateral (PL) tiene una inserción en el polo anteromedial y es un músculo que siempre tiene un tono muscular específico (estado de semicontracción para mantener la posición del cuerpo), una contracción hipotónica, que se contrarresta con la elasticidad de los tejidos retrodiscales (TR).

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 11 Existe una mayor fuerza que es capaz de generar el pterigoideo lateral hacia anterior, por lo tanto el disco en general esta levemente desplazado hacia anterior (ubicado siempre en la porción más anterior) por la fuerza de la tonicidad de este músculo. Corte Histológico: Corte Coronal de la ATM Se puede observar el cóndilo mandibular, la fosa mandibular e interpuesto entre ellos el disco, cavidad supradiscal y la cavidad infradiscal. También se aprecia un ligamento discal lateral y un ligamento discal medial, que unen el disco al polo medial y al polo lateral del cóndilo mandibular. En el Disco articular van a haber condrocitos en su interior (fibroblastos en su matrizextracelular) que secretan matriz extracelular: condroitin sulfato, ácido hialurónico, proteoglicanos que forma esta malla entramada que es hidrofilica y permite la incorporación de agua.

Las superficies articulares son tejido fibrocartilaginoso que recubre el tejido óseo, disminuyendo el roce y le otorga resistencia a la fuerza. Van a tener capas de células que en el fondo van a ser fibrocartílago tiene 4 capas (de superficial a profundo): Capa Articular, Capa Proliferativa, Capa de Fibrocartílago y la Capa de Osificación.

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C. Articular: células o fibroblastos que secretan colágeno que se ubica paralelo a la superficie, lo que le entrega mayor resistencia a la compresión. C. Proliferativa: células mesenquimáticas (indiferenciadas) y que le entregan la capacidad de reparación a la capa articular. En las alteraciones de la ATM, en hiperfunción o alguna lesión donde se dañen las capas superficiales articulares, las células mesenquimatosas van a reparar esa superficie. La capacidad de respuesta que tienen las superficies articulares que se da por la capacidad de proliferación de las cél. mesenquimáticas. C. de Fibrocartílago: C. de Osificación: que está en íntima relación con el periostio.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 12 La función de estas capas es de amortiguación y de resistencia al roce. Existe una relación importante entre la ATM y el endocraneo. En un traumatismo donde el cóndilo presione la base del cráneo es posible que se produzca una lesión con pérdida de líquido cerebroespinal, esta es muy poco frecuente. Corte Histológico del Disco Donde los puntitos van a ser núcleos de células que secretan colágeno, el que se encuentra densamente empacado y ordenado, por eso se aprecian esas estriaciones a contra luz. El líquido sinovial tiene una osmolaridad similar al plasma.

La porción periférica se irriga, pero la porción central del disco articular no está inervada ni irrigada. Entonces, ¿Cómo se nutre el disco? El disco articular funciona como una esponja, para limpiarla se pone bajo la llave, se aprieta saliendo el líquido, la sueltan e incorpora liquido nuevamente. Las fibras de colágeno permiten incorporar agua adentro pero se necesita de la acción mecánica para que se comprima el disco y se libere los electrolitos y los desechos metabólicos. La vuelta a la forma original (posición original) va a permitir la absorción de líquido para que se nutra el disco. Este proceso es dependiente de la movilidad de la mandíbula y es un problema en pacientes con bloqueo intermaxilar, donde el disco esta tan comprimido en su porción central que incluso se puede lesionar. El disco se nutre: - Irrigación de la periferia - Nutrición de tipo gota (por acción mecánica que produce la liberación de desechos y electrolitos del disco)

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 13 Deformación del Disco Actualmente se describen tres maneras de cómo se deforma el disco y de incorporar o eliminar electrolitos, estas son:

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Compresión vertical

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Tensión de las estructuras, sobre todo cuando hay un aumento en la tensión límite (contrarresta entre las fuerzas retrodiscales con la fuerza del músc. Pterigoideo lateral)

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Deformación lateral o de Corte

La acción los músculos van a tener dos fulcros de rotación donde van a tener estas fuerzas en la oclusión de las piezas dentarias y en la ATM. Existen movimientos que se producen específicamente en el espacio infradiscal (rotación) que en el supradiscal (traslación). Estos movimientos generan cambio en el disco para entregar reciprocidad a las superficies, el disco también se desplaza conjunto al cóndilo mandíbulas (por sus inserciones y por la compresión). El tejido retrodiscal, su porción superior que posee fibras elásticas son como un resorte (forma de espiral) que cuando el disco se desplaza hacia anterior se estira, y va a tener a tirar de estas estructuras para volver a su posición original ya que posee resiliencia (capacidad de volver a su forma original) por la elastina. Hay momentos en que la elastina no puede volver a su forma original. Su porción inferior va ser de tejido conjuntivo denso que no tiene mucha resiliencia. Entre ambas parte se ubica tejido conjuntivo laxo que va a ser grasa.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 14 Capsula articular superior

Capsula articular inferior

La cápsula articular tiene una parte donde esta perforada, en el poro anteromedial, donde se inserta el fascículo superior del pterigoideo lateral. Clasificación de la ATM - Sinovial - Bicondilia - Esferoidea doble con movimientos limitados.

Corte Sagital:

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Biomecánica Se enfoca en dos movimientos básicos que son apertura y cierre Apertura: Los primeros 20-25 mm de apertura bucal se produce una rotación del cóndilo a expensas del espacio infradiscal y los siguientes mm se realizan por la traslación del cóndilo a expensas del espacio supradiscal. El ligamento temporomandibular cuando se produce rotación se tensa y la mandíbula no pueda seguir rotando (a los 20-25 mm) y la única posibilidad que tiene de seguir moviéndose es a través de la traslación. El eje de rotación se encuentra en el eje transversal del cóndilo y luego se transporta al centro de la mandíbula. Los ligamentos no participan activamente en la articulación, solo limitan los movimientos de ella. La presencia de los tejidos cervicales de esta región es un factor que promueve la traslación en la ATM (columna cervical, ECM) porque hay tejidos que impiden que sigua rotando.

De A a B hay 20-25 mm y de A a C hay 40-45 mm.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 16 Oclusión Cuando las piezas dentarias están en oclusión (recordar que la posición de la ATM es dependiente de las características oclusales que tenga el individuo, hiperactividad muscular. En oclusión existe fuerzas que traccionan el disco hacia anterior (corresponden a la tonicidad del músculos pterigoideo lateral) y hacia posterior (la tensión que se forma acá está dada por la elasticidad del tejido retrodiscal, específicamente por el ligamento retrodiscal superior o zona retrodiscal superior que tiene elastina)

Rotación y traslación Tenemos primero que la rotación se produce en relación al eje transversal del cóndilo mandibular y la observamos principalmente en los primeros 20 – 25 mm de la apertura bucal. Y recordar que esta rotación se ve afectada y deja de rotar este cóndilo producto de la acción de tejidos anexo que impiden que sigan rotando, el más importante es el ligamento temporomandibular (el cual es un reforzamiento de la cápsula articular). Cuando este ligamento se tensa el cóndilo no puede seguir rotando. El punto de rotación está en el cóndilo y se traslada a la rama mandibular y como el punto de rotación se trasladó hasta ahí gira en “este sentido” la mandíbula completa y por eso se produce la traslación, porque cambia el punto de rotación que estaba en el cóndilo al centro de la rama mandibular.

Entonces los 20 – 25 mm hay una rotación del cóndilo dentro de la ATM, es a expensas del compartimiento infradiscal. Luego de eso se tensa el ligamento temporomandibular y esa tensión impide que el cóndilo siga rotando y promueve que se desplaze la protrusión hacia la rama mandibular y eso se desplace ahora en relación al espacio supradiscal. Esa traslación o ese movimiento que se produce hacia anterior el complejo disco-condilar es producto del desplazamiento o de la acción que se produce en el compartimiento supradiscal. Tenemos una fuerza que produce la tención del ligamento temporomandibular, pero hay otros tejidos que se encuentran a nivel cervical que impiden también que se siga abriendo la mandíbula. La mandíbula empieza a rotar y llega hasta cierto punto en que no puede seguir rotando porque el gonion y las estructuras posteriores a la mandíbula van a topar con el tejido blando cervical que impide que siga rotando en relación al cóndilo, por lo tanto de que esto se gire y cambie el punto rotacional. Entonces puede seguir topando hacia atrás pero la mandíbula se va a desplazar.

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Luego, los siguientes 20 mm son en relación a la traslación en el espacio supradiscal. Tenemos el ligamento temporomandibular tensionado en que el cóndilo deja de rotar y de desplaza hacia anterior en relación al compartimiento supradiscal. Una apertura máxima no es saludable, les pasa a las personas con hiperlaxitud o a quienes hayan sufrido algún traumatismo.

Aquí tenemos que en A a B hay 20 – 25 mm, de A a C 40 – 45 mm rotación y traslación. Apertura En el proceso de apertura se va a ver activado el fascículo inferior del pterigoideo lateral (se sabe que es un músculo protrusor que participa directamente sobre todo en la contracción bilateral) y se va a observar que no va a estar activado el fascículo superior que está inserto en el disco. Los tejidos retrodiscales son como una especie de resorte, en su porción superior hay elastina (incluso tiene un plexo venoso). Entre el ligamento retrodiscal superior e inferior hay tejido conjuntivo laxo, lo que puede considerarse una almohadilla de conjuntivo laxo, pero sobre todo la mitad superior es elástico que permita que vuelva y en el fondo contrarresta la acción del pterigoideo lateral por la contracción tónica

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 18 Movimiento de apertura Tenemos una ATM, rota el cóndilo y después desplazarse el complejo disco-condilar. Recordar que hay limitantes de la apertura en la rotación que desplaza el cóndilo el centro de rotación. Se dice que el cóndilo rota a favor de las manecillas del reloj y el disco en contra. Los movimientos van acompañados de cambios de las posiciones, no necesariamente tienen que ser en la forma

Movimiento de cierre mandibular Ahora el pterigoideo lateral (fascículo superior) se encuentra activo y se dice que tiene una contracción isométrica excéntrica, donde va a haber un aumento de la longitud del músculo pero sin que el músculo vaya a estar contrayéndose. El cierre bucal es el proceso inverso, aquí es un poco más difícil diferenciar la traslación de la rotación. Pero podemos decir que se parte con una traslación y después rota, siempre con la parte central del disco interpuesto entre las dos superficies. Y esta posición 0, de donde parten los movimientos de apertura y cierre el disco se va a encontrar en una relación más anterior. Relación Céntrica: es cuando el cóndilo se encuentra en la posición más saludable o idónea o equilibrio dentro de la ATM y está en reposo, para que se produzca el movimiento de rotación luego. En un paciente sano es la posición ideal, pero en un paciente con alguna alteración probablemente el disco no esté en una buena posición.

El disco se va deformando de acuerdo a la posición y función de las estructuras. En un principio el disco tiene una forma de “S” itálica que se va deformando y le va entregando congruencia a las superficies que son redondeadas para que no se junten. Hay hiperfunciones que por ejemplo, el bruxismo es que el disco está “en esta posición”, los músculos están hiperactivos y siempre se está con las piezas dentarias en máxima intercuspidación, las fuerzas que realizan los músculos masticatorios cuando se está apretando se transmite a las superficies articulares y principalmente al disco porque es el que entrega la congruencia y se puede deformar, lo que puede producir patologías como los ruidos, dolor en la ATM por inflamación, isquemia o ruptura del disco. Una sobrecarga de la ATM producto de la hiperactividad de los músculos elevadores (puede haber dolores neuromusculares por acumulación de ácido láctico y se ha visto en cortes histológicos que tiene mayor irrigación y pueden ser tanto los masticadores como los cervicales).

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 19 Resumen de apertura y cierre (Okeson) Movimientos de apertura y cierre (básicos), hay tensiones que se generan hacia anterior y posterior y hay ligamentos que mantienen el disco siempre unido al cóndilo haciendo que se comporten como una unidad en comunidad. Resonancia de una ATM en apertura máxima, se ve que el cóndilo y la eminencia están prácticamente confrontados. Para la apertura mandibular debe haber una activación de los músculos depresores mandibulares (suprahioideos) y una relajación de los músculos elevadores. Para esto debe haber un equilibrio en la UCCM, los músculos de la región posterior siempre manteniendo la posición de la cabeza.

Movimientos bordeantes Si tomamos una articulación por ejemplo del hombro puede tener infinitas articulaciones. Puede haber distintas posiciones con distancia de 1 mm o más y así sus funciones pueden ser infinitas. Pero las articulaciones tienen movimientos en las cuales no se puede avanzar más porque hay un límite. Por ejemplo movimientos bordeantes del plano sagital, frontal y transversal que nos entregan los límites pero dentro de esos límites, los movimientos son infinitos. Esos límites se llaman movimientos bordeantes y así como los hay en todas las articulaciones también los hay en la ATM. Movimientos bordeantes en el plano sagital Tenemos el primer movimiento bordeante que es el de apertura y cierre (20 a 25 mm de apertura) en relación a la rotación del cóndilo, después de eso si quisiéramos hacer una apertura máxima se desplaza el cóndilo con el disco y vamos a generar la traslación (otros 20 mm.). Esto se puede encontrar en los libros como movimiento bordeante posterior en el plano sagital.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 20 Para seguir realizando movimientos bordeantes desde la apertura máxima vamos a llevar después a cerrar la mandíbula pero en la protrusión máxima. Se abre y luego a protrusión máxima, va hacia el borde anterior de los movimientos y se va generando un límite. Eso se llama límite anterior del movimiento bordeante: se abre al máximo y después se cierra en protrusión máxima y se genera la figura que se muestra en la imagen de un cuchillo.

Todos los movimientos mandibulares parten de un punto cero denominado “relación céntrica” y de “máxima intercusídación” o “posición de intercuspidación”. En condiciones normales, los incisivos inferiores se encuentran en contacto sus bordes incisales con la cara palatina de los incisivos superiores. Esta será nuestra posición cero “que la vamos a hacer coincidir con la relación céntrica”. O sea vamos a asumir que la posición cero de máxima intercuspidación coincide con la posición idónea de los cóndilos y del disco dentro de la ATM. Entonces, posición cero, de ahí se traza el movimiento bordeante hacia anterior (es de 0,5 a 1 mm pero eso no es importante para determinar un movimiento bordeante) llegando a la protrusión máxima desplazándose el borde incisal, lo sobrepasa y se llega a protrusión máxima y eso nos entrega el límite superior de la figura con forma de cuchillo. Y más de esto no se puede mover la mandíbula dentro del plano sagital pero dentro de sus límites puede tener infinitas posiciones. Hay movimientos funcionales que se encuentran de estos límites que están en relación con la masticación (succión o deglución).

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 21 Movimientos bordeantes en el plano frontal o coronal En un plano frontal podemos ver movimientos de lateralidad, de superior a inferior. Pero no de anterior a posterior porque los planos son bidimensionales. La figura que se forma va a estar determinada por los movimientos de lateralidad por ejemplo después de una lateralidad máxima hacia el lado izquierdo se va a producir apertura máxima, después cierre hacia el punto más lateral del lado derecho y después de eso vuelve a relación céntrica. O también puede ser al revés: lateralidad máxima izquierda y apertura, vuelven a cero, lateralidad máxima derecha y vuelve a cero. Y queda configurada así este poliedro de Posen (o algo así que aparecen en los libros). Y así en este plano tenemos estos movimientos funcionales como son el de apertura y cierre y lateralidad que van a tener que ver, y si son más laterales, con la masticación en los molares y se da en los pacientes que son maseterinos. Y los pacientes pterigoideos y temporales tienen mayor movimiento de apertura y cierre.

Movimiento bordeantes en el plano horizontales o transversales. En el plano transversal podemos ver movimientos de anterior a posterior y de lateralidad. Pero no movimientos de superior a inferior. Vamos a tener en posición cero nuestros cóndilos, y luego realizan un movimiento de lateralidad máxima. Por ejemplo, lateralidad hacia el lado izquierdo se contrae el pterigoideo lateral y medial del lado derecho (el contralateral) y se desplaza hacia el lado izquierdo. Luego, cuando llegamos al límite, tenemos que llegar a protrusión máxima (lateralidad y protrusión máxima). Los dos cóndilos parten de cero (relación céntrica), al hacer un movimiento hacia el lado izquierdo, por lo tanto el cóndilo izquierdo rota y el derecho se desplaza y así generamos la mayor lateralidad. Aquí también tenemos infinitas posiciones generando movimientos funcionales. El movimiento bordeante anterior es la protrusión máxima. Relación céntrica y posición de intercuspidación: punto cero. Pero en la mayoría de la gente hay una diferencia entre la posición adecuada de los cóndilos, los discos dentro de la ATM y la máxima intercuspidación. Es decir que el hecho de tener una posición saludabler de la ATM no significa que las piezas dentarias se encuentren en una máxima intercuspidación. Y al tener las piezas dentarias en máxima intercuspidación no quiere decir que la ATM esté en relación céntrica. En la población en general hay una diferencia de 1 a 1,5 mm. Entre estas dos funciones.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 22 Entonces, en estos tres planos podemos movimientos bordeantes de la ATM que nos entregan los límites para que se produzcan estos movimientos. La figura del rombo tiene el nombre de Poliedro de Posselt.

También van a haber rotaciones de los cóndilos: - En el plano Horizontal: donde el más importante es el de apertura y cierre. - En el plano Frontal: que entrega el componente de articulaciones pterigoideas. - En el plano Sagital: que vuelven los movimientos en el plano oclusal hacia posterior.

Horizontal

Frontal

Sagital

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Dolor La percepción del dolor, esta vía no varía mucho de las vías somatosensitivas en general. Recordar que el sistema anterolateral y un sistema lemniscal medial, que llevaban las aferencias a nivel central. El sistema anterolateral era el que se encargaba de llevar las aferencias dolorosas. El dolor es una sensación, una característica de los seres humanos que se percibe y está asociado a la cultura. Las fases dolorosas coinciden con la contracción de los músculos del entrecejo, con cierre palpebral (forzado o no forzado) y asociado relativamente con los músculos periorales; zonas donde vamos a encontrar más marcadas las líneas de expresión o plieges faciales como el nasogeniano, nasolabial y labiogeniano. El dolor es un método de nuestro organismo para poder adaptarnos al medio en el cual estamos insertos, donde una noxa se traduce como dolor. Es una sensación protectora, puede inducir a cambios en la actitud. Cuando es percibido en el SNC, grandes estímulos, se activan zonas en la corteza, en la zona límbica como el hipocampo (evocando dolor). Nuestro organismo trata de recordar fielmente los episodios dolorosos para no volver a cometerlos. Existen culturas con el umbral del dolor más alto que otras, por ejemplo la cultura oriental tiene un umbral más alto que la cultura occidental. El dolor es psicológico, se puede evocar. También existe el caso en donde tumores cerebrales estimulan zonas del dolor. Si lo definiéramos entonces sería: Una sensación asociada a un daño tisular, pero no en todos los casos. Pero no todos los casos van asociado a daño tisular (como los tumores cerebrales), el dolor nos alerta de algo que nos duele. Asociado a una conducta dolorosa, una exteriorización del dolor. Si no se observa o nota una conducta dolorosa en un paciente, al examinarlo puede pasar desapercibida. “Una experiencia sensitiva desagradable y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos, o descrita en términos de ese daño.” Definición de Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP). Es una experiencia sensitiva por la estimulación de las vías aferentes, a nivel orofacial están representadas por el sistema trigeminal. También está asociado a una experiencia Emocional, donde hay diferencias entre cada persona, entre hombres y mujeres (se dice que las mujeres tienen mayor grado de tolerancia al dolor porque están sometidas todos los meses a dolores producidos por el ciclo menstrual). La predisposición condiciona el dolor también bajando el umbral de manera emocional, mientras que algunas personas (militares o monjes budistas por ejemplo) se entrenan psicológicamente para controlar el dolor. La asociación del placer con el dolor, se debe a que los estímulos sexuales viajan por la misma vía del dolor, la vía anterolateral. Entonces por la estimulación de la vía del dolor se estimularía la vía de placer. Tiene conexiones con el Sistema Límbico, el hecho de evocar dolor. Entonces del dolor podemos decir que es una experiencia psico-fisiológica: psicológica porque hay una fuerte carga emocional y cultural, y fisiológico ya que para percibir algo se debe estimular un receptor.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 24 Para la que produzca la estimulación del receptor la membrana de este halla proteínas específicas para transformar lo que se quiere percibir en un impulso eléctrico. Por ello cuando se quiere transmitir una noxa, necesitamos que el daño tisular despolarice la membrana del receptor, se genere un potencial de acción y se transmita a nivel central. Recordar que la vía sensitiva a nivel orofacial está dada por el nervio trigémino. -

Componente Nociceptivo o Sensitivo (la parte fisiológica, que involucra despolarizaciones, transmisiones sinápticas químicas sobre todo a nivel central). Componente Emocional o Reactiva (a lo que llamamos sufrimiento, la actitud emocional frente al dolor).

Los receptores del dolor se denominan terminaciones nerviosas libres o nociceptores (dentro de la gran gama de receptores del cuerpo). Dentro de la pulpa dentaria tenemos principalmente nociceptores, por lo que solamente puede sentir dolor, donde todos los estímulos percibidos serán percibidos como dolor (Tº, cambio en la osmoralidad (ingesta de azucares, caries). El dolor es siempre una experiencia subjetiva (Nosotros interpretamos un estímulo). Todos aprendemos el significado de “dolor” a través de experiencias relacionadas con daño tisular en los primeros años de vida. Se sabe que hay sufrimiento fetal y que es oficialmente el primer dolor que se percibe, esta estimulación en bebes que nacen en parto normal tendrían a ser un poco mas estimulados que los que nacen por cesárea (no atraviesan canal de parte, no están sometidos al estrés y a la deformación de fontanelas y clavículas). Los recién nacidos son un papel en blanco, donde las estimulaciones nocivas y sus respuestas vienen condicionadas por reflejos (dolores evasivos). Luego de los primeros años se comienza a agregar el componente emocional a memorizar el dolor. Se dice que la gente generalmente sometida a dolor podrían presentar estrés físico y emocional, dolores crónicos (dolor debilitante y sostenido en el tiempo) por tumores o cáncer. En el fondo el dolor es bueno porque nos avisa de daño. Conceptos: - Nocicepción: es la transmisión del impulso doloroso. Implica la transducción de la señal desde la noxa hasta la despolarización de la vía aferente y la incorporación a nivel central. La estimulación de la vía nociceptiva. - Dolor: una sensación que se percibe a nivel central producto de la nocicepción. - Sufrimiento: reacción a nivel emocional evocada por el dolor. Por ejemplo: pena, rabia, malos recuerdos, lucha y huida. - Conducta Dolorosa: es la actitud o exteriorización de la percepción de este dolor y sufrimiento. Es la manera que tiene el clínico de poder identificar que el paciente siente dolor. Existen conductas evasivas del dolor como la masticación unilateral, dolor a la perfusión, dolor a los cambios de temperatura, puntos gatillo.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 25 Factores que afectan la percepción del dolor Hay factores propios del individuo que afectan la percepción del dolor. - Los menores tienen menor tolerancia al dolor, menos experiencias dolorosas. - Las influencias culturales son importantes en la percepción del dolor.

Tolerancia al dolor: existen ciertos umbrales que se deben atravesar para poder asumir si una sensación es dolor o no. Donde el individuo puede discriminar si sobre seria dolor y bajo como no dolor. El punto desde donde se considera doloroso lo llamaremos umbral del dolor. Activación del sistema Simpático: - Sudoración periférica - Pupilas dilatadas - Músculos hiperirrigados - Cambio en la salivación Muchas veces los pacientes condicionan la actitud frente al dolor, asumiendo que se producirá un dolor, bajando su umbral del dolor y con predisposición a que les duela. Factores emocionales desencadenan reacciones importantes a nivel físico, como la estimulación simpática. Factores situacionales, el ambiente donde se trabaje, el olor del dentista e instrumental afectan la percepción del dolor. En especial en el ámbito pediátrico donde cosas como el color del delantal que usen, el ánimo con que reciban al paciente, la limpieza de la superficies y la cordialidad del odontólogo.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 26 Noxa Es un estímulo que produce daño tisular, proviene de la palabra nocere que significa dañar.

En un clásico dolor dentario, donde la noxa es una perforación de la pieza dentaria. Hay llegada de microorganismo a la pulpa, se produce inflamación tisular, liberación de mediadores de la inflamación e estimulación de la vía del dolor.

Hablamos que había tipos de dolor: - Dolor Agudo o rápido - Dolor Crónico o lento (perdura en el tiempo) Dolor Agudo: dolor que se percibía en el momento de producirse la noxa, es rápido y altamente localizado, de fácil identificación de donde proviene. Mediado por fibras de transmisión rápida, fibras mielínicas tipo A-delta. Dolor Crónico: es tardío, mantenido en el tiempo, dependiente de la liberación de mediadores de la inflamación. Mediado por fibras de transmisión tipo C. Dentro de las fibras mielínicas que poseemos, las tipo A-delta son las más delgada, las transmisión más lenta.dentro de las mielinizadas. Y dentro de las amielinicas, las Tipo C de transmisión lenta (1 m/seg aprox). Las fibras mielicas tenían estos nódulos de Ranvier para que el potencial de acción fuera saltando, en cambio las amielinicas tenia que despolarizar todos los canales de sodio voltaje dependiente. La transmisión rápida, mediada por las fibras mielínicas, tiene una función protectora propiamente tal (evitación del dolor, actitud dolorosa inmediata, etc). Mientras que las fibras de transmisión lenta (tipo C) tienen una función de evitación de la función (cojear). En el caso de morderse la lengua, como se observa en la imagen, donde al producir un daño se van a activar las fibras de rápidas (a través del nervio lingual, trigémino) estas fibras a nivel central van a producir un reflejo de retraer la lengua y permitir que los músculos elevadores se relajen y se produzca apertura bucal. Se estimulan los músculos depresores. Produciéndose un efecto de evitación producto de la transmisión del dolor agudo por las fibras A-delta.

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En la nocicepción, las noxas no siempre están asociadas a efectos mecánicos, sino también a cambios de Tº o del pH (sensibilización periférica). Temperaturas mayores a 45-50º van a estimular a receptores nociceptores asociados a Tº y cambios conformacionales de las proteínas de las membranas de estos receptores. Para poder percibirlo necesitamos de proteínas específicas en la membrana que sean capaces de transmitir lo que nosotros podemos percibir como dolor a dolor, de mecánico o térmico a eléctrico. Se va a despolarizar la vía aferente, se va a incorporar un reflejo a nivel central y se va a elaborar la respuesta. Arco reflejo por estimulación de las fibras rápidas, lo que no significa que no participen las fibras lentas.

Procesos fisiológicos que involucra la percepción del dolor: - Activación de nociceptores y transducción de señal Los nociceptores van a ser terminales no encapsulados de fibras de las prolongaciones periféricas de neuronas psudounipolares. En la vía del dolor tenemos neuronas psudounipolares que el soma se encuentra principalmente en el ganglio de Gasser a nivel facial. La prolongación central va a hacer sinapsis a nivel central y la prolongación periférica va a corresponder al receptor, se les llama receptores desnudos, no capsulados. En la membrana de la prolongación periférica se van a encontrar proteínas específicas para percibir la noxa y transformarla en un estímulo eléctrico. En el fondo la diferencia entre los diferentes nociceptores que perciben temperatura o daño tisular, va a estar dada por las proteínas que estén en su superficie

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Transmisión Si se invierte la polaridad del receptor y llego al umbral de apertura de los canales de sodio voltaje dependiente se genera un potencial de acción. La entrada de iones despolariza la membrana que se va a producir la transmisión del impulso nervioso (saltatorio o directo). Sabemos que hay una transducción de una señal, una señal que produce daño y despolariza el terminal. Se transmite y luego se percibe a nivel central. Para poder percibir se produce un constructo (procesos cerebrales) de dolor a nivel de corteza para hacer consciente este dolor.

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Modulación del dolor A diferentes alturas van a existir mecanismos que van atenuar o amplificar la percepción del dolor.  A nivel periférico vamos a tener la Sensibilización Periférica (cuando se produce un daño tisular se estimula la vía rápida pero después que la vía lenta actuando en la zona, aunque no haya noxas sigue descargando dolor).  Hay modulación a nivel central, donde gente es capaz de aumentar su umbral del dolor (entrenándose o poseyendo la capacidad innata). A nivel del tronco encefálico, mesencéfalo y cortical.

Luego de la identificación de la noxa, se despolarizo el terminal, ingresa a nivel central donde se puede modular y llegando al final es lo que nosotros percibimos. Son una series de procesos que van a modular y llevar la información a nivel central, el resultado de esto va a ser la percepción del dolor (carácter individual, subjetiva y emocional). Vamos a tener 2 tipos de fibras de transmisión: - A-delta - Tipo C Ambas se ubican en las capas superficiales y profundas de la piel. También van a haber terminaciones nerviosas libres en la mucosa (en general), en las fascias y en la pulpa dentaria. En el fondo las superficies en relación con el medio externo tienen que tener en alguna parte terminaciones libres, para percibir que sería lo “bueno y malo” para el organismo. Las terminaciones nerviosas libres no perciben la separación del tejido, ósea, que se produzca un corte en la piel no significa que vaya a transmitir dolor. Lo que perciben son mediadores que se liberan al producirse la noxa. Por ejemplo: al romperse la membrana plasmática se liberan derivados de los lípidos o péptidos de estructuras proteicas.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 29 El proceso inflamatorio es producto de la introducción de agentes extraños (MO o agentes físicos) por la ruptura de la superficie entre el medio interno con el externo. Producto de la aguja (ruptura tisular) se liberaron mediadores de la inflamación a este nivel, se estimula la vía del dolor promovieron la llegada de los linfocitos polimorfos nucleares (linfocitos T, monocitos, macrófagos) que a su vez van a liberar mediadores de la inflamación haciendo que el dolor se mantenga en el tiempo (dolor crónico o tardío). El proceso inflamatorio se relaciona con las vías del dolor inmediato y luego con el dolor tardio.

Mediadores del dolor e inflamación: - ATP (se libera al producirse el daño tisular y posee receptores específicos) - Prostaglandinas (E2) y Prostaciclinas (se liberan al romperse las mb. Plasmáticas) - Histaminas (promueven la inflamación) - Citokinas (en general) - Factores del complemento (promueven la agregación plaquetaria) - Sustancia P y al CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) - Acetilcolina - Serotonina - Bradykinina Receptores donde actúa cada uno: Histamina  5-HT Bradykinina (BK)  B1 y B2 ATP  PBX

Calor  Vaniloide (VR-1) Prostaglandina  EP

Lo que hacen estos mediadores al unirse al receptor de la fibra nerviosa, promueven el ingreso de calcio dentro de la célula provocando una despolarización por la inversión de la polaridad, se genera un potencial de acción y se produce la despolarización de la neurona. También el calcio intracelular va a actuar con el complejo calciocalmobulina y va a fosforilar proteínas promoviendo la despolarización. Hay receptores para ácidos (para protones como el receptor “drasic”) que perciben la presencia de protones uniéndolos y potenciando la entrada de cationes dentro del terminal nervioso. Y también receptores para la temperatura, para altas sobre los 45 – 50°C llamadas TRPV1, TRPV2 y así. En general, para poder percibir un estímulo siempre va a haber una proteína que cambia de forma, para traducir este mensaje que llega directo al organismo y las proteínas son estos traductores que se encuentran en las membranas de los receptores (estos receptores son no encapsulados). Estos receptores al aumentar la temperatura aumentan la movilidad de ciertas estructuras y abren un canal catiónico (por el cambio de su conformación).

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 30 Una de las falencias, se considera un receptor poligonal para calor y estímulos mecánicos son los receptores MDEGdracic porque reaccionan a cambios mecánicos extremos, ruptura de tejido. Los receptores TRPM8 que son los encargados de descargar al momento en que la temperatura baja. Tarea: ¿cuál es la temperatura considerada como nociva para la apertura de estos receptores TRPM8 y descargue dolor? Se ha comprobado que por debajo de los 25°C estos canales se abren. En la imagen se ve la neurona seudounipolar que en el sistema de cabeza y cuello se ubica en el ganglio de Gasser y la proyección central va a hacer sinapsis en los núcleos del trigémino, específicamente en el núcleo espinal del trigemino (recordar que el trigemino tiene un núcleo a nivel mesencefálico, sensitivo principal y el espinal). En el espinal se considera que se encuentran las sinapsis con las neuronas de segundo orden del dolor tanto del rápido como del lento. En el receptor en el terminal nervioso se va a producir una entrada masiva de cationes que invierte la polaridad de la membrana (las membranas generalmente mantienen una polaridad interna cercano a los -75 mV en reposo), la mínima diferencia de potencial que se produce llega a lo que se conoce como umbral (aprox. -45mV) y cuando se llega a esto se abren los canales de sodio/voltaje dependientes generándose por ende un potencial de acción que se propaga hasta la sinapsis siguiente (de tipo química y exitatoria) mediada por el neurotransmisor glutamato y así tenemos la sensación o percepción de dolor. También tenemos un dolor de tipo inflamatorio que es sostenido o crónico mediado por las fibras tipo C es producto de la sensibilización que se produce por la liberación de mediadores químicos de la inflamación que potencian la descarga de la vía aferente del dolor. Es decir, se produce una noxa que fue advertida por un dolor inmediato pero dejó la herida, y esta vía sigue doliendo de menor intensidad producto de la transmisión de estas fibras tipo C y esta transmisión ahora no es mediada por una noxa (porque la noxa ya fue) sino que es mediada por la inflamación a cierto nivel. Y la inflamación es producto de la liberación de histamina, serotonina, bradiquinina, ATP, K+, etc.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 31 A nivel orofacial las fibras aferentes sensitivas del dolor van a ir por la vía aferente del nervio trigémino. Y a nivel del cuello van a ser transportados por los ramos superficiales del plexo cervical pero también van a hacer sinapsis con la neurona de segundo orden en el núcleo espinal del trigémino (en la parte más caudal) y llevan información sobre todo las que llevan información sensitiva nebulosa a nivel del cuello.

En la imagen tenemos la distribución de las ramas del V: se produce una noxa a nivel de la frente, se despolarizan estos receptores llevando la información, el soma de la neurona pseudounipolar se encuentra en el Ganglio de Gasser, ingresa al SNC (por el origen aparente del nervio) y va a hacer sinapsis en el núcleo espinal del V. A nivel del cuello va a tener una distribución similar pero hará sinapsis en la porción más caudal del núcleo espinal del V.

Luego de esto va a hacer sinapsis y la neurona de segundo orden se va a decusar (es decir que va a cruzar la línea media), va a ascender y va a hacer sinapsis en el tálamo en su núcleo ventroposteromedial (VPM) tanto las aferencias del trigémino como del cuello. Y luego en el tálamo la neurona de tercer orden asciende y se proyecta a nivel cortical, en la corteza somatosensitiva primaria sobre todo y también en la secundaria. Y va a tener proyecciones con el lóbulo de la ínsula y el giro del cíngulo también, el lóbulo de la ínsula tiene mucha relación con el hipocampo (memoria emotiva del dolor). Y se generan respuestas asociadas por ejemplo al componente emotivo del dolor.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 32 El hipocampo y las estructuras que se relacionan a esta como núcleos van a formar lo que se llama el sistema límbico que tiene que ver con las emociones. Entonces, va a estar relacionada con la corteza de la ínsula y esa corteza lo va a relacionar directamente o indirectamente con el límbico para evocar o tener un recuerdo doloroso y nos generan sufrimiento gracias a la esfera emocional de las reacciones dolorosas y también genera una conducta dolorosa descendente. Estos núcleos se encuentran en la base del cerebro.

También en el sistema límbico se observa una estimulación de la amígdala, en el núcleo amigdalino que tiene que ver con las reacciones agresivas frente al dolor y es dependiente de la persona. Por ejemplo, una persona sintiendo el dolor puede reaccionar escapando o agrediendo. También hay proyecciones a la corteza frontal o prefrontal para elaborar respuestas frente al dolor. La representación sensitiva que tiene de los músculos, sobre todo la cara y el cuello, la cavidad oral y la lengua. Existe una gran cantidad de estructuras al momento de sentir un estímulo doloroso que se reflejan en la corteza cerebral. Hay vías descendentes que estimulan el sistema simpático (lucha o huída). Primero tenemos el dolor, la neurona pseudounipolar que se despolariza, sinapta a nivel del núcleo espinal del V, cruza la línea media, asciende formando el tracto trigémino talámico (fibras de 2° orden), cruza la línea media, sinapta en el tálamo (en el núcleo VPM) y luego asciende proyectándose en la corteza. Sinapsis 1: núcleo espinal/ sinapsis 2: núcleo VPM /sinapsis 3: neurona de 4° orden en la corteza.

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Hay una gran representación de la cabeza y las estructuras de la cavidad oral representadas en la corteza somatosensitiva primaria. Y esta mayor representación es producto de la necesidad de los receptores porque a una mayor cantidad de receptores se relaciona con una mayor representación cortical. También hay fibras en relación con los campos receptivos, los más pequeños se traducen en una mayor cantidad de receptores por una unidad de superficie y después se traduce y después se traduce en una mayor representación cortical. Ya tenemos claro cómo se inicia la vía del dolor: se genera una noxa o daño tisular que permitió el ingreso de cationes dentro del receptor llegando a un cierto umbral desencadenando un potencial de acción que se transmitió por la neurona seudounipolar. Llegó a la primera sinapsis y promovió la entrada de calcio liberando NT al espacio sináptico produciendo la excitación de la segunda neurona. Hay un control descendente de la vía del dolor que tienen que ver con la modulación de la entrada de dolor a nivel central usando principalmente NT como la adrenalina y serotonina regulando la entrada del dolor. Teoría de la Fuerza de entrada del Dolor Explica como entra el dolor a nivel central a nivel de la cara, cuello y todo el cuerpo en general. Esta teoría dice que la entrada se produce en el asta dorsal de la médula espinal en el cuerpo y a nivel de cara y cuello en el núcleo espinal del V. Se ha visto que el tacto o estimulación táctil de la superficie de la piel es capaz de inhibir el dolor. Se dice que hay dos vías: una que lleva el dolor y otra que lleva el tacto que ingresan al mismo nivel en la raíz dorsal de la médula espinal o núcleo espinal. “como una puerta giratoria que permite que una de las dos sensaciones ingrese a la vez” esta puerta está representada por una interneurona (ubicada en el asta dorsal de la medula), si quiere entrar el dolor lo hará primero permitiendo que la vía se despolarice, pero si quiere entrar el tacto permite que se cierre la puerta de entrada del dolor y así entrar. La interneurona se ubica sólo en la vía del dolor, es decir, que el más importante que ingrese por esta vía es el dolor pero existe la posibilidad que el tacto inhiba la entrada del dolor estimulando esta interneurona. Por ejemplo, los estímulos nocivos son importantes ser percibidos en algún momento porque nos indican una alteración en el ambiente. El dolor lo que hace al venir es inhibir la interneurona que estaba inhibiendo a la neurona de segundo orden y permite seguir esta ruta. Entonces, para que el dolor se transmita hacia arriba se debe inhibir la interneurona.

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Viene la fibra tipo C y necesita que se trasmita el dolor a nivel superior (porque es un reflejo protector), porque las interneurona inhibitorias lo que hacen es inihibir un NT inhibitorios e hiperpolarizan neuronas postsinapticas, esta neurona de protección o de segundo orden si la activamos, se va a hiperpolarizar y va a inhibir la subida de dolor. Si se estimula interneurona va a hiperpolarizar e impide que el dolor suba. Es como afirmar la puerta giratoria para que no entre el dolor o el tacto. Ej, pincharse una mano va el dolor, se despolariza la fibra e ingresa en el asta dorsal (a nivel del orofacial en la cara), ingresa al núcleo espinal del trigemino, inihibe la interneurona (para que no inhiba la neurona postsinaptica) y se transmite el dolor a nivel superior. Hay unas pocas tipos de fibras que llevan información táctil, se ha visto que esta información es capaz de inhibir la vía ascendente del dolor. Ejemplo, un niño que se pega en la cabeza la mamá le hace cariño y le toca la cabeza, saturan el sistema con estímulos táctiles estimulando la interneurona e inhiben la vía del dolor. En condiciones normales hay una vía ascendente (la que está en rojo en la imagen anterior se describe el núcleo espinal del trigémino), pero hay una proyección de la vía del tacto que es capaz de estimular esta interneurona para que inhiba la vía ascendente Ej: pegarse en el codo y frotarse saturando el sistema con estímulos táctiles y la vía ascendente de esa región del dolor se ve inhibidas las fibras tipo C porque por ejemplo cuando se produce una lesión en una superficie hay un dolor que se transmite por la fibras tipo A delta (dolor rápido que se produce en el momento que se produce la noxa) y luego de la noxa hay un dolor que se queda sostenido en el tiempo y es ese dolor el que se puede inhibir. La imagen muestra la sinapsis que ocurre entre la primera y segunda neurona (neurona de proyección) tambien se encuentra la puerta giratoria representada por la interneurona que si se estimula no produce dolor porque no se trasmite. Esto en condiciones normales, la interneurona está activa tónicamente. Tenemos el control en ausencia de una estimulación dolorosa, nuestra puerta de entrada del dolor está cerrada. Por ejemplo, al correr descalzo por la mañana por la playa y se pisa una piedra en la arena, al principio duele y se tiene una reacción evasiva, después de eso se empieza a cojear y llega un dolor que se mantiene en el tiempo y este dolor es el que inhibe a la interneurona para que el dolor suba y se recuerde donde se pisó la piedra, recordar todo lo que dolió y que reacción se tendrá frente a eso.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 35 Tiene que ascender el dolor para comunicar que hay dolor. Después de eso la persona puede ir a la misma roca y al sentirla se empieza a sobar el pie. Se está sobresaturando el sistema de las vías A beta que son táctiles. El dolor inhibe a la interneurona.

En este ejemplo, las fibras del tacto son mielinicas (es de transmisión rápida) muy gruesas (junto con las A alfa) y se llaman Abeta y también llevan propiocepción. Esta es la vía del tacto y la vía del dolor se cruza en la línea media. También tenemos escalas de importancia del dolor. El dolor crónico frente a un dolor agudo es más importante el agudo porque se produce por otra reacción, se pierde la atención del estímulo doloroso, a diferencia del crónico.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 36 Ahora se explica el dolor por partes: La letra S son fibras nerviosas de transmisión lenta, de pequeño diámetro y tipo C. Por estas fibras también pasan las fibras A delta, aquí no hay ninguna estimulación táctil o dolorosa. Las fibras grandes son de tacto. (Pain). En ausencia de estímulos la compuerta va a estar cerrada (porque esta neurona tiene una secreción tónica de NT). Y se estimula la vía del tacto (fibras gruesas) se inhibe la interneurona y esa es la puerta que después se abrirá o cerrará y se inhibirá la vía del dolor. Recordar que esta vía del dolor no tiene que ver con el tacto. Se estimulan fibras tipo C y se informa que se lleva dolor que asciende a nivel del tronco encefálico, mesencéfalo y telencéfalo lo que lleva a reacciones descendentes, simpáticas, emociones, agresiones, defensa, escape. Y para que esto suba necesitamos inhibir esta interneurona de lo contrario no puede subir y está abierto el portal del dolor. Si ahora estimulamos esta vía con los dos estímulos y el dolor que posee van a abrir la vía del tacto se va a impedir que suba y no pase porque se está estimulando la interneurona.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 37 Donde dice “gate” es el portal de entrada se ubica en el núcleo espinal del trigémino (a nivel orofacial), tenemos las aferencias sensibles dolorosas y táctiles, se modulan de algún modo y después asciende. Hay gente que es capaz de inhibir el dolor en algunas culturas o religiones, lo hacen a través de vías descendentes que exploran a nivel de este portal (es la interneurona), pero puede haber un control central.

La flechita permite establecer que hay un control a nivel central que se produce a nivel del portal de entrada del dolor. Esta interneurona y la puerta de entrada del dolor se ubican en un lugar específico de la medula espinal y núcleo espinal del V que se llama Sustancia Gelatinosa El núcleo espinal del trigémino es una continuación de la raíz dorsal de la médula espinal (sobre todo la parte de las interneuronas), esta transmisión del asta dorsal (sensitiva) y ventrales (motoras) como que se mantienen a nivel del tronco encefálico.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 38 Hay gente capaz de soportar el dolor estimulando a través de control central esta puerta de entrada al dolor, o sea, estimulando a la interneurona para que secrete GABA principalmente (ácido gama aminobutílico) que hiperpolariza las neuronas postsinápticas, en este caso la neurona de inhibición porque permite la entrada de Cl dentro de la célula. Es importante destacar el sistema límbico, ya que tiene que ver con los sentimientos, memoria, aprendizaje, percepciones doloras y reacciones frente a diferentes estímulos. A este nivel también podemos hablar de esta interneurona, para que pueda ascender más dolor como en el caso de inhibirla o no ascienda dolor en el caso similar.

Hay estructuras que se encuentran a nivel del tronco encefálico o encéfalo que se activaban al momento de que nosotros podamos controlar el dolor que asciende. El sistema descendente de control de control central del dolor y las estructuras que participan en este control están relativamente identificadas: una de ellas es la sustancia grisperiacoluptal (SPAG), el locus cerulio (en el piso del cuarto ventrículo) que es un núcleo que proyecta un aumento de volumen en el piso del cuarto ventrículo.

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Este locus secreta principalmente adrenalina y noradrenalina que permiten modular la entrada de dolor a nivel central. En el control de entrada del dolor que se encuentra en la sustancia gelatinosa del núcleo espinal del trigémino. Y la otra vía ascendente a través de la sustancia gris periductal tiene que ver con una vía secretora de serotonina. Entonces se produce el dolor, asciende y estimula de manera refleja y este dolor en algún momento se inhibe, por las vías descendentes del control del dolor que permite cerrar el dolor y por eso el dolor por sí mismo dependiendo de la resistencia puede cerrar este portal a través de serotonina y adrenalina. Sobre todo los sistemas adrenérgicos (los mediados por aminas) se activan en momentos de vigilia. Por ejemplo, al cortarse con un cuchillo en el momento duele mucho pero después al realizar las actividades diarias y el dolor se olvida. Y esa capacidad de poder obviar los dolores está mediada por este control descendente a nivel cerebral y de la entrada del dolor. Pero cuando se llega a dormir o en estado de sueño este control descendente no se produce, por ejemplo un paciente con dolor de piezas dentarias durante el día no lo sienten tanto como cuando se van a acostar (y también duele por la posición de la cabeza porque la gravedad hace que la viremia (o hiperemia no se escuchó bien eso) aumente dentro de la cavidad oral produciéndose una hiperemia dentro de la cámara pulpar. En el fondo cuando estamos conscientes somos capaces de activar esta vía descendente pero al momento del sueño o inconsciencia el dolor es más difícil de controlar. Hay opiodesendógenos que somos capaces de secretar dentro del cerebro (SNC) que puede inhibir la entrada del dolor que son estructuras similares a la morfina. El efecto de esto es inhibir la percepción del dolor a nivel central acordes a receptores de tipo opioides. Las endorfinas secretadas por sensaciones de alegría, placer y el chocolate inhiben de cierta manera la percepción dependiendo si actúan o no en receptores específicos

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Postura Para tener una compresión completa de los complejos fenómenos que ocurren en torno a la unidad cráneocérvico-mandibular, es necesario saber ubicar a dicho mecanismo en un determinado contexto. Para ello debemos insertarla en un gran “mapa” que se va a llamar postura. En una primera instancia, la postura no fue objeto de estudio por parte de los dentistas, sino que de kinesiólogos y fonoaudiólogos. Ellos observaron que la posición del cuello y del cráneo estaba en directa relación con la posición de la mandíbula. El Dr. Mariano Rocabado propuso a la comunidad odontológica, que se considerara la posición del cuello (columna cervical), del hioides y la de la cabeza en relación a la posición mandibular. Esto lo concluyo a partir de análisis cefalométricos; midió los ángulos que tenían la columna cervical con la base de cráneo, entre otras pruebas. Generó una línea de investigación bien importante, y sentó las bases para considerar al sistema estomatognático no como un conjunto aislado, sino como unidad cráneo-cérvico-mandibular. Existen varias Definiciones de postura: - La postura es la disposición relativa que adoptan las diferentes partes del cuerpo en el espacio en un momento determinado.

En la foto se muestra a Ma Lin, quien se desplaza hacia la izquierda a una gran velocidad. El centro de gravedad que posee el tenista de mesa tras esta acción también se desplaza en la misma dirección en la que se desplazo su cuerpo, y dicho acontecimiento contrarresta toda la fuerza que se genero por haberse movido a gran velocidad, esto lo realiza originando tensiones musculares cambiando la posición de su cuerpo.

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La postura es la posición de todo el cuerpo o de un segmento del cuerpo en relación con la gravedad. Es el resultado del equilibrio entre las fuerzas musculares anti gravitatorias y la gravedad. En otras palabras la acción de los músculos (componente activo) mediante el tono muscular va a ser determinante en la posición del cuerpo en relación a la gravedad y la situación específica. Dr. Miralles habla de un equilibrio entre fuerzas gravitacionales y anti gravitacionales. En el caso del sistema masticatorio, la fuerza de gravedad lleva la mandíbula hacia abajo, para contrarrestar dicho fenómeno los músculos elevadores van a actuar mediante una contracción que se denomina tono muscular (estado semi-contracción de los músculos, destinado a mantener un segmento específico en una posición específica). Por lo tanto los músculos mandibulares en el caso anteriormente descrito tendrán una función postural. Estos músculos tendrán mayormente un tipo de contracción tónica.

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Adecuado balance del músculo esquelético que ejerce protección de las estructuras sobre el soporte contra lesiones o deformidades progresivas. Mantención de la posición de equilibrio que no genera alteraciones esqueléticas. Los dentistas son víctimas de muchas alteraciones musculo esqueléticas durante el desarrollo de la profesión, fundamentalmente por las posiciones en la que se practica el quehacer odontológico. Las posiciones viciosas en el tiempo se pueden traducir en enfermedad, para ello es necesario poner énfasis en la presencia de puntos de apoyo que faciliten la tarea, la correcta utilización de espejos intraorales, visión indirecta entre otras cosas de importancia. Ergonomía: Equilibrio del cuerpo en relación a su entorno.

Postura: Ser Humano Nuestra postura está basada en la bipedestación, que es el hecho de caminar en dos pies.

Ejemplo: Diferencias de un Cuadrúpedo con un bípedo. Centro de Gravedad: - Cuadrúpedo: Se encuentra más bajo, más cerca del piso y tiene una contextura anti gravitatoria compacta. Morfológicamente es como una mesa, posee cuatro puntos de contacto con el piso. - Bípedo: Posee dos puntos de contacto con el piso, y es más vertical (como una línea). La principal implicancia es que posee una mayor complejidad en el sistema de equilibrio. La presencia de tan solo dos puntos de apoyo le entrega menor estabilidad en relación a un cuadrúpedo. Para que un sistema presente mayor estabilidad son necesarios como mínimo tres puntos de apoyo. Cambios a nivel cráneo facial - Cuadrúpedos: Tienen la cabeza y el cuello en una posición antero-posterior. La fuerza de gravedad busca llevar a la cabeza y el cuello hacia abajo, por lo que es necesaria la presencia de músculos que estén constantemente contraídos para mantener a la cabeza en una posición antero-posterior. - Bípedos: Tenemos una posición erguida, por lo que la fuerza de gravedad tiende a desplazar la cabeza hacia anterior levemente, pero se ve contrarrestado por una menor contracción de la región cervical, manteniendo el equilibrio. Los músculos supra e infra hioideos también colaboran en esta tarea.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 43 En resumen la fuerza de gravedad actúa de forma distinta en cuadrúpedos y bípedos, y en eso se basan todas las posiciones de las cabezas y cuellos, en el hecho de pasar de cuadrúpedos y bípedos. Existen varias teóricas que buscan explicar de porque se paso de cuadrúpedo a bípedo, se cree que hubo un gran cambio climático, que elimino una gran cantidad de selva, ante la escasez de comida los animales tendían a mirar más hacia la lejanía, por lo tanto levantaron la vista, alzaron su cuerpo y evolucionaron a un transporte bípedo. Los bípedos tienen un menor desgaste energético que los cuadrúpedos, pero a su vez somos menos eficientes que estos, es decir, nos desplazamos más lentos. Otra teoría señala que por el hecho de ser bípedo teníamos una menor exposición al sol. Análisis del punto de vista evolutivo de la fuerza de gravedad sobre las estructuras generadas por el equilibrio. Las fuerzas musculares generan equilibrio, en el sistema cráneo-cérvico-mandibular. No es una contracción de gran magnitud sino que mantiene al sistema en una posición específica en relación al resto de las estructuras. En el caso de los bípedos cualquier alteración del equilibrio (son muy inestables) provoca una alteración en toda la estructura hacia arriba. Ejemplo: Una persona que posee yeso en una pierna, inevitablemente quedará con un “taco” que supondrá una mayor altura de una pierna por sobre la otra, de esta forma se produce una alteración en el centro de gravedad del individuo. La estabilidad está basada en el apoyo de los pies sobre la superficie, por lo tanto los cuadrúpedos que poseen cuatro puntos de apoyo tienen una mayor estabilidad que los bípedos que tan solo poseen dos. Aproximadamente hace 7 millones de años, nuestros antecesores adoptaron la posición erecta, la que surge ante la necesidad de una interacción más amplia con el entorno, ante las hostilidadades ambientales (disminución del follaje, menor disponibilidad de alimentos, etc.). Existe una estrecha relación entre forma y función, por eso según la teoría de Darwin de la Selección Natural se habría generado una selección de individuos que caminaban sobre dos piernas en relación a otros que lo hacían en cuatro piernas. A nivel cráneo facial existirán grandes cambios que van a estar relacionados con una disminución del tamaño y la potencia del esplecnocráneo, y un aumento del neurocráneo. También existirá una disminución de la dimensión de las corticales óseas, porque existirá una menor generación de fuerzas. De igual forma las piezas dentales están perdiendo la función con la que originalmente surgieron, un ejemplo concreto de ello lo representan los caninos, dichas piezas en un comienzo surgieron para desgarrar los alimentos, pero a medida que ha avanzado el tiempo esa función ha caído en desuso. La función del esplecnocráneo también se ha modificado con el tiempo, hoy en día está asociado fundamentalmente con fines estéticos, existen teorías que señalan que dicha tendencia se mantendrá y que esta estructura seguirá involucionando siendo cada vez más pequeña con respecto al neurocráneo.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 44 La gran diferencia entre los cerebros de estos animales es el gran desarrollo del lóbulo prefrontal; el que está relacionado con la capacidad de pensar, de abstraerse, desarrollar lenguaje, etc. La capacidad craneana no representa gran importancia para el desarrollo de las habilidades cognitivas anteriormente señaladas, de hecho los Neanderthal tenían una capacidad craneana un poco mayor que la del hombre moderno, pero la gran diferencia está en la frontalización del cerebro, hay un gen que se identifico que juega un papel importante en la frontalización y que es capaz de generar este aumento en las capacidades de aprendizaje anteriormente descritas. La generación de fuerzas musculares en los individuos que aparecen en la fotografía es distinta, básicamente es por la relación que se establece entre las palancas; al poseer características anatómicas disímiles la forma en que se realiza la fuerza se diferenciara entre un homínido y otro, lo que influirá en la postura. El hombre moderno genera una menor fuerza que los antiguos homínidos, por la disminución de la dimensión del esplecnocráneo. ¿Es cierto que las generaciones posteriores no tendrán 4 incisivos? Respuesta: Existen varias teorías al respecto, una de ellas señala que no evolucionaremos más, es decir, que el tipo de cambio que se llevara a cabo en nosotros es una evolución más bien del tipo informática propiciada en cierta forma por el mayor contacto y dependencia que lo individuos poseen con las nuevas tecnologías en especial el internet. Se estima que en el futuro esta tendencia sea tan extrema que nos pasaremos la mayor parte del tiempo en el ciberespacio realizando gran parte de nuestras tareas cotidianas a través de este medio. Otra teoría plantea una real evolución física, la que expone fundamentalmente una disminución de las fuerzas musculares y por consiguiente un menor desarrollo del esplacnocráneo y del esqueleto en general. Esta disminución en la dimensión del tamaño óseo y por consiguiente muscular (los huesos permiten inserciones musculares, por lo que ambos componentes se encuentran muy relacionados en cuanto a su función y tamaño) evidenciara una feminización en la forma humana, es decir, disminuirá la masa corporal a tal punto que todos los homo sapiens del futuro, independiente de su sexo, serán parecidos a las mujeres actuales. Dichos individuos tendrán mandíbulas y cráneos pequeños, manteniendo o aumentando la frontalización. Otro ejemplo de la involución está representado por los terceros molares, existen individuos que ya no los desarrollan (disminución tamaño esplacnocráneo). Por otra parte existen personas que poseen hasta cuartos molares, las que manifiestan un gran desarrollo facial con un predominio del tercio medio e inferior de la cara, dichos individuos son menos evolucionados. En el fondo la tendencia evolutiva es disminuir la cantidad de molares, y el ancho mesio-distal de las piezas dentarias, en conjunto con el tamaño del esplccnocráneo. El cerebro desde un punto de vista evolutivo tampoco se desarrollaría más, está en su límite de crecimiento, aunque si el área prefrontal con el gen que antes mencionamos, el que nos separa evolutivamente de los otros homínidos y en muchas ocasiones se ha denominado como “el gen de Dios”. La visión europea con respecto al tema es que el cerebro no aumentara su dimensión, mientras que la norteamericana señala que si lo hará pero en relación a la sinapsis de las neuronas. La inteligencia en promedio alcanza su mayor desarrollo en torno a los 45 años en promedio. El área prefrontal es la que nos entrega la capacidad de abstraernos, y la que nos entrega nuestra condición de seres más desarrollados evolutivamente. Se ha experimentado con primates exponiéndolos a la presencia del gen favorece el desarrollo de esta área, y se ha comprobado que dichos simios poseen una mayor capacidad cognitiva que sus pares no expuestos al gen.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 45 La acción de la fuerza de gravedad sobre la estructura cambia, durante la interacción que sucede entre la musculatura posterior del cuello, cuya función es levantar la cabeza, con la anterior del cuello se establece un equilibrio. Este equilibrio entre las dos fuerzas contrarias permite un ahorro energético.

Acción de las fuerzas en Distintas Direcciones.

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Cuadrúpedos: Más estables, pero poseen una menor capacidad para ahorrar energía. Bípedos: Menos estables, existen múltiples puntos en los que podemos perder el equilibrio.

Factores que Influyen en la Postura - Genéticos: Un ejemplo concreto son los pacientes que presentas alteraciones de carácter genético como Acromegalia y Gigantismo. Dichos individuos presentan alteraciones faciales y craneanas que modifican el centro de gravedad. Los pacientes acromegalicos debido a su gran desarrollo del esplacnocráneo presentaran anteposición de cabeza y registraran una mayor generación de fuerza hacia anterior. Los pacientes con Macrocefalia también sufren una alteración en el centro de gravedad, modificándose el equilibrio. Por el hecho de ser bípedos, si tenemos un cambio de dimensión de cualquiera de las estructuras cambiara el centro de gravedad. En el caso de los cuadrúpedos el centro de gravedad es más estable. - Personalidad: Existen estudios que señalan que las personas depresivas tienen una mayor tendencia a una anteposición de cabeza y cuello, y viceversa. Los hábitos también son importantes en el desarrollo de una determinada postura. - Edad: Pacientes con mayor edad presentan una mayor curvatura cervical, anteposición de cabeza y cuello, en general rasgos que son muy notorios en gente anciana. - Nutrición: Los pacientes obsesos mórbidos deben cambiar su posición corporal en relación a gente que posee una contextura normal. Poseen su centro de gravedad hacia posterior y probablemente presenten alguna alteración a nivel cráneo cervical

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Actividad Física: También es un factor importante, de hecho existen deportes que promueven una determinada posición. La actividad física en general promueve posiciones del cuerpo saludables, es útil para personas que poseen horarios de trabajos prolongados en posiciones viciosas, el malestar que eventualmente esto puede provocar se revierte con actividad física. Cultura y Sociedad: Un ejemplo concreto de este ítem lo representan aquellos grupos étnicos o tribus que se ponen argollas en el cuello, las que producen una elongación de este actuando sobre tejidos blandos. Este hecho representa para determinados pueblos un rito ancestral que está fuertemente arraigado en su tradición siendo determinado por la cultura vernácula de dicha tribu. La presencia de estos artilugios modifica su columna cervical habiendo alteraciones a nivel cráneo cervical.

Un caso extremo lo representan aquellas personas que están postradas o que por una u otra razón están por mucho tiempo en una determinada posición, este hecho genera alteraciones en la postura. Es por ello que es necesario que dichos pacientes deban ser constantemente movilizados para evitar la formación de escaras. Cuando las personas duermen comienzan a hacerlo en una posición, pero al despertar se encuentran en otra, esto sucede Hay ciclos durante el sueño, en que uno de forma refleja cambia de posición para evitar posiciones viciosas (cuando se pasa de cliclo rem a no rem)

Los músculos en el caso de la bipedestación, vamos a hablar de la acción de los músculos cráneo-cervicomandibulares, los cuales van a tener una función de mantener el equilibrio, con los músculos en una posición especifica, con el rostro mirando hacia anterior, gracias a la contracción tónica de los músculos posteriores cervicales y los elevadores mandibulares. El tono muscular de esto es de lo que va a depender la posición de los músculos. Tono muscular: estado de semicontraccion muscular destinada a la mantención especifica de la posición de un segmento corporal. Los músculos elevadores mantienen su posición, ya que la mandíbula tiende a descender debido a la gravedad.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 47 Desequilibrios de los grupos musculares (elevadores y depresores mandibulares, por ejemplo) producen una mala postura, perdida de movilidad e incremento de la carga articular. Los descuadres entre los músculos depresores y elevadores se pueden traducir por ejemplo en una hiperfunción de los elevadores, produciendo apremio de las piezas dentarias afectando la ATM. Hay un sistema periférico que nos da información sobre la posición del cuerpo, propioceptores musculares y articulares, el sistema vestibular, la visión. El sistema vestibular con va a entregar equilibrio dinámico y estático y los propiocentores la posición de los miembros. Esta es la información que va a llegar a nivel central. Y las respuestas que se van a elaborar van a ser contracción muscular. La información que se lleva a la corteza cerebral se llama feedback y lo que sale de ella como respuesta es feedforward. Ejemplo: vamos parados en la micro, uno se desplaza, cambia el centro de gravedad, y tratan de compensarlo con una respuesta, que es afirmarse fuertemente con un pie hacia el lado. Buena postura: equilibrio de las fuerzas que mantienen saludables las estructuras del cuerpo, máxima eficiencia mecánica y fisiológica, minimizando el estrés y deformación impartidos al sistema de soporte por efecto de la gravedad. Buenos puntos de apoyo articulares y lumbares. Mala postura: fallos en la relación entre diversos segmentos del cuerpo aumentando la tensión de las estructuras de sostén produciendo desequilibrio, alteraciones morfo-funcionales en relación a los centros de rotación y centros de gravedad ¿Que tiene que ver la postura corporal con la posición de la cabeza y de la mandíbula? Los pacientes que tienen una rotación posterior del cráneo tienen una mayor tención general de los músculos depresores mandibulares, traccionando la mandíbula hacia abajo. Y para poder compensar esta apertura mandibular van a actuar los músculos elevadores mandibulares.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 48 Relación entre el estado de la columna y la posición de la cabeza y mandíbula. ANGULO CRANEOCERVICAL. Se traza una vertical que va por el proceso mastoide de C2, y va a haber otra línea horizontal que va desde la espina nasal posterior hasta la base del occipital y se genera un ángulo (ángulo cráneo-cervical) la medida de este ángulo es un ángulo de 101 grados (normal)

101° es lo normal.

Clases molares, Clase oclusal de angle. (Visto desde vestibular) Cuspide MV

Cuspide DV

Surco MV.

DV

(a)

(b)

(c)

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 49 (a) Neutro oclusión (clase 1 de angle): la cúspide MV del primer molar superior tiene que ocluir con el surco MV del primer molar inferior. (b) Mesio oclusión (clase 3 de angle): va a haber un desplazamiento hacia adelante del primer molar inferior (c) Disto oclusión (clase 2 de angle): va a haber un desplazamiento hacia atrás del primer molar inferior Nota: el que se mueve siempre es el molar inferior. Profundidad de la curvatura cervical. Se ha visto que en pacientes con neutro oclusión el ángulo cráneo-cervical es aproximadamente 101º, si el cráneo se desplaza hacia atrás la mandíbula se va hacia posterior entonces abra una mayor tendencia a una disto oclusión. Si el cráneo se gira hacia adelante ocurre protrusión y una mesio oclusión. También hay una curvatura cervical que se mide hacia atrás con una tangente que pasa por el proceso odontoide de C2 y en la parte más posterior del cuerpo de C7 tiene una curva, que generalmente en condiciones normales mide 10 mm, si esta distancia disminuye se habla de una rectificación cervical (menos de 8 mm), si sigue hacia posterior y pasa esta línea media se habla de una sifosis cervical. Si aumenta esta curva se produce una hiperlordosis cervical (más de 12 mm). Rotación anterior y posterior de cabeza y cuello afecta directamente los contactos oclusales, esto en un paciente que dejo de desarrollarse afecta los contactos oclusales donde va a haber mayor desgaste, pero en un paciente en desarrollo que producto de alguna enfermedad u otra cosa tiene una alta influencia. En una oclusión normal los pacientes tienden a tener un equilibrio entre las curvas cervicales, cercano a los 101º, una curvatura cervical aproximadamente a los 10 mm. En los pacientes clase 2 vamos a tener que hay un aumento de la curvatura cervical, hiperlordosis. Y en un paciente clase 3 (rotación hacia anterior de la cabeza) tendría una tendencia a disminuir la curvatura cervical.

10 mm es lo normal.

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Masticación La masticación es la primera función del sistema estomatognatico y la más antigua que se a descrito y que las estructuras de la cavidad oral estarían en disposición de ella, la masticación está inserta en el inicio de la entrada de los alimentos a nuestro organismo, en nuestra cavidad oral tenemos estructuras que son duras como el esmalte. Es el proceso más simple, es un proceso que involucra el SNC en generar patrones masticatorios, es un proceso que provoca generación de fuerza de músculos elevadores mandibulares y relajación de músculos depresores y es un proceso que involucra ciclos masticatorios que tienen una forma definida. La masticación es el primer paso en el proceso de la digestión, la función es disminuir el tamaño de las partículas de alimentos hasta que tengan una consistencia adecuada con la mezcla de la saliva se forma el bolo alimenticio que puede ser deglutido, es el paso previo a la deglución. Todas las estructuras dentarias destinadas a disminuir el tamaño de las partículas tienen que estar lubricadas por la saliva, la saliva entrega consistencia al bolo alimenticio y lubricación a la superficie para que pueda funcionar (también tiene una función defensiva, digestiva, lubricación y antibacteriana). La masticación es una conducta adquirida Acción masticatoria: Ciclo masticatorio La acción de masticaría va desde un alimento que se encuentre dentro de las piezas dentarias y llama, a que las piezas dentarias ocluyan y pueda ser destruido el alimento para que disminuya su tamaño, esta acción masticatoria tiene una forma que para describirla decimos que tiene ciclos masticatorios que son movimientos específicos que realiza la mandíbula para poder realizar la masticación, son movimientos cíclicos que se repiten durante el tiempo que tiene una forma de gota, dependiendo del tipo de alimento los movimientos puedes ser más amplios o anchos o pueden ser solo de apertura y cierre. Estos movimientos de apertura y cierre con forma de gotita son dependientes de la morfología oclusal de los molares.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 51 Este ciclo masticatorio tiene una fase de apertura y una de cierre: 1. Fase de apertura La apertura es aproximadamente cercana a los 18 mm donde termina aproximadamente la rotación del cóndilo puede ser mayor dependiendo del tamaño y la consistencia del alimento, luego se desplaza los incisivos hacia el lado de trabajo 3-4 mm (el porcentaje que más se usa para masticar y el lado de balance es el lado contrario, si el área de trabajo es el área derecha el cóndilo izquierdo [o cóndilo orbitante o de no trabajo] se desplaza relativamente mas), la apertura generalmente es rectilínea dependiendo de las características de la ATM del paciente. En esta fase se relajan los músculos elevadores (masetero, temporal y pterigoideos) y se contraen los depresores. 2. Fase de cierre: Elevación de la mandíbula a la posición inicial y se puede dividir en fase de aplastamiento y en fase de trituración. 3. Fase de aplastamiento y trituración: Contacto de las piezas dentales de poca duración en el tiempo. La arcada superior está en contacto con el alimento y la arcada inferior también en contacto con el alimento, o sea hay un tope, cuando esto ocurre hay una contracción isotónica hasta que se rompe el alimento y se transforma en una contracción isométrica (variación de la longitud del musculo) Por ejemplo: una aceituna sin cuesco, en la cavidad se realiza el primer ciclo masticatorio, se toma esta aceituna entre las piezas dentarias y comienzan a aplastarlas, y en el primer contacto con las piezas dentarias se tritura. Por ejemplo: se toma un maní y se coloca dentro de la boca, pero como el maní es tan rígido que hace un crack que contrasta las piezas dentarias y luego comenzaría a triturar. Estos ciclos masticatorios son dependientes de la lengua y de los músculos de la mejilla, por ejemplo, la aceituna se tritura entre las piezas dentarias y se tritura, se abre y la aceituna triturada se fue hacia los lados, entonces, la lengua y las mejillas la vuelven a dejar en la cara oclusal de las piezas dentarias, y se repite hasta que se tenga un bolo alimenticio adecuado

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 52 Mecanismos de masticación de alimentos de diferente consistencia Tenemos un paciente con una oclusión normal, recordar que los ciclos masticatorios dependen de la consistencia del alimento, este movimiento masticatorio es producto de la evaluación de los movimientos en el plano frontal de los incisivos inferiores (no tiene nada que ver con la masticación). Alimento blando: mantiene ciclos de apertura y cierre, no hay tanto componente lateral Alimento duro: se ve que hay mayor apertura y cierre y mayor componente lateral (movimientos mas amplios que la masticación de alimentos blandos) Chicle: produce movimientos de masticación aun más amplios y anchos.

En pacientes con alteración oclusales (mala oclusión, amplio desgaste de las piezas dentarias, ausencia de piezas dentarias, poseen áreas y no puntos de contacto), en estos pacientes van a tener mayor componente lateral en el proceso de masticación y se fe afectado con el aumento de la edad.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 53 Movimientos masticatorios Se parte en apertura, se llega a la apertura y luego se realiza un giro y asciende desde posterior hacia anterior (movimientos de apertura y cierre), se puede evaluar desde los molares y desde los incisivos y también está acompañado de los movimientos condilares. Durante el movimiento existen: - Lado de trabajo: las líneas que se describen en apertura y cierre están cercanas con 1-2 mm de diferencia - Lado de balance: las líneas se encuentran mas separadas, ya que el cóndilo y la mandíbula se desplazan y hay movimientos más amplios

Contactos dentarios durante la masticación El ciclo masticatorio parte en relación céntrica, desde la posición de intercuspidación, se realiza la apertura hasta que llega cercano a los 18 mm, cierre (3 a 5 etapas de aplastamiento), luego hay contactos dentarios (5 a 6 etapas de trituración). De 5 a 6 está dada por una inclinación de las cúspides de los premolares y molares. En las fases de 4 a 6 dependen de la consistencia y la textura de los alimentos.

0. El ciclo masticatorio parte de la intercuspidacion 1. Apertura y desplazamiento de 4 mm 2. La lengua recoge y barre la comida sobre la mesa oclusal 3. El bolo se coloca sobre la superficie oclusal de la dentición posterior mandibular 4. Aplastamiento y un cincel medial que termina en simultaneo cúspide-fosa aplastamiento 5. Trituración 6. Trituración 7. Simultáneamente el contacto cúspide-fosa provoca aplastamiento.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 54 Las cúspides de las piezas palatinas superiores con las vestibulares de las piezas inferiores se llaman cúspides de soporte, porque en condiciones normales cuando se encuentran en oclusión mantienen la dimensión vertical. Las cúspides vestibulares superiores y las linguales inferiores son llamadas cúspides de corte, que participan en la trituración. El primer contacto en el cierre lo hacen las cúspides vestibulares superiores con las cúspides vestibulares inferiores. Regulación de la masticación Los ciclos masticatorios se pueden medir de varias formas, son generados a nivel central los movimientos y luego son llevados a cabo por la musculatura estriada. En la masticación se a establecido que hay un centro a nivel del puente que genera ritmos masticatorios. Hay dos teorías que utilizan la presencia de este generador de patrones centrales masticatorios ubicado en el puente, la teoría de Lura y de Nakamura (ambos establecen que hay estas células que generan un ciclo). Es dependiente de la formación reticular, son células que tienen descargas cíclicas en el momento de la apertura y del cierre, y para realizar apertura se tienen que relajar los músculos elevadores mandibulares y contraer los músculos depresores mandibulares, y en el cierre es lo contrario, este proceso de masticación de apertura y de cierre se encuentran estabilizados por la acción de los músculos cervicales posteriores. Este GPC está influenciado por información periférica, los patrones masticatorios son dependientes de la información sensitiva de la lengua, del tacto del paladar, información sobre los ligamentos periodontales, huso neuromusculares, etc, los cuales permiten entregar información a nivel central y permiten modular entonces si se sigue masticando, con que fuerza se mastica y si los ciclos masticatorios van a ser más amplios o no. La actividad alterna en los músculos antagonistas se genera por la actividad endógena de grupos aislados de neuronas (células que tienen descargas cíclicas), en la falta de aportaciones de los órganos sensoriales periféricos. Su función es establecer la base “del ritmo de mascar”. Fuerza masticatoria La fuerza masticatoria es la sumatoria de todas las fuerzas que realizan los músculos elevadores mandibulares (temporal, pterigoideo, masetero). La dirección de las fuerzas depende del eje de acción muscular y dependen del origen- inserción del musculo. Es la suma de vectores de las fuerzas de los músculos involucrados.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 55 Fuerza masticatoria máxima anatómica (presión) Se a descrito en libros que hablan que la masticación puede ejercer una fuerza de 400 kg. Hay información periférica que impide que se ejerza toda la fuerza muscular, porque si se ejerce toda la fuerza (de acuerdo a su sección transversal) seria dañina para los tejidos (piezas dentarias). Entonces la fuerza masticatoria máxima

anatómica que podría ejercer son cercano a los 400 kg por la sección transversal pero lo máximo son 100 kg la fuerza de la mordida y que corresponden a la fuerza masticatoria máxima funcional. 1cm² 3 a 4 kg. de fuerza. Fuerza masticatoria máxima Funcional (presión) Es la fuerza masticatoria máxima anatómica menos la información periférica (produce un reflejo protector que impide que se ejerza toda la fuerza masticatoria funcional anatómica). Es +/-60 a 100 kg. Gnatodinamómetro: instrumento que mide la fuerza que se hace cuando se cierran las mandíbulas. Molares (26,6 kg y máxima 90) Ejercen mayor fuerza gracias a su mayor are y superficie de distribución (raíces Incisivos (máxima 25 kg) suficiente para cortar alimentos

El área oclusal es la superficie que entra en contacto, mientras menor sea esta mayor será la eficiencia masticatoria ya que la presión masticatoria será mayor. Por el contrario si es un área de superficie muy grande, disminuye la presión masticatoria aumentando el estrés en la ATM y las piezas dentales.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 56 Rol de los tejidos blandos bucales El CGP está fuertemente influenciado por la información periférica ya que a través de mucosas, ligamento periodontal, articulaciones, TNL y músculos ingresan estradas aferentes periféricas que pueden accionar el CPG. Los tejidos blandos bucales van a llevar la información, se va a incorporar al CGP y se va a elaborar una respuesta masticatoria que se va a traducir en la acción de los músculos masticatorios.

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Respiración Es una función que tiene la finalidad de realizar intercambio de gases y está en intima relación con el sistema circulatorio (a nivel de los alvéolos). Este intercambio de gases se realiza por diferencias en las presiones parciales de oxigeno y CO2. Además de realizar el intercambio gaseoso, la respiración se encarga del equilibrio acido-base en el cuerpo al controlar los niveles de CO2 en nuestro organismo. “Función en virtud de la cual se absorben del exterior los gases necesarios para el sostenimiento de la vida y se eliminan del interior los gases nocivos para la misma” La respiración es un proceso cíclico, que tiene su origen en descargas de grupos neurales a nivel de bulbo raquídeo. Existen ritmos respiratorios, los cuales van a estar influenciados por la necesidad del organismo de adquirir oxigeno y eliminar CO2. La frecuencia respiratoria es de 16 a 20 veces por minuto. La cantidad de aire que nosotros adquirirnos y eliminamos en cada aspiración y espiración es de aproximadamente 500ml. En el SNC vamos a encontrar el centro respiratorio (Centros dorsal-ventral, apneustico, neumotaxico, además del cardiorespiratorio). Esta en directa relación con el sistema vascular, donde se produce el intercambio gaseoso entre el epitelio respiratorio y el epitelio del sistema circulatorio, donde este intercambio de gases es dependiente del peso molecular de los gases (coeficiente de difusión), grosor de la membrana y la carga que tenga los elementos. El trasporte de gases en la sangre depende de las características de la hemoglobina (proteína que tiene receptores para oxigeno y CO2, teniendo mayor afinidad con este ultimo) -

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Ventilación: entrada y salida de gases de los pulmones Intercambio de gases: que tiene lugar entre el aire alveolar y la sangre de los pulmones y entre la sangre y los tejidos. Dependiendo del tamaño, solubilidad, carga de las partículas, el grosor de la membrana a traspasar, etc. Respiración celular: Utilización de oxigeno por parte de los tejidos en las reacciones de liberación de energía. (Metabolismo)

Vías aéreas Las vías aéreas altas están compuestas principalmente por: cavidad nasal, faringe y laringe. Y las vías aéreas bajas por: tráquea y divisiones bronquiales. Las vías aéreas tiene por función la conducción del aire hasta su aproximada división 21 donde ocurre el intercambio gaseoso. Esto es posible debido a diferencias de presión creadas entre la caja torácica y el diafragma. La caja torácica posee en su interior los pulmones, los cuales poseen aire a su interior debido a la presión negativa existente entre las dos pleuras visceral y parietal. De no haber esta presión negativa, los pulmones colapsan (neumotórax).

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Zona de conducción: encargadas de llevar el aire que se introduce en el sistema hasta la zona respiratoria o de intercambio. - Calentamiento y humidificación. - Filtración y limpieza del mismo Zona respiratoria (ultima parte del sistema): - Intercambio de gases. - Incluye algunas porciones de los bronquiolos terminales y todos los bronquiolos respiratorios Fisiología de la respiración Alteraciones a nivel de la respiración o la frecuencia de esta o su conducción, en personas en etapa de desarrollo, tiene directa relación con alteraciones craneoencefálicas. (Respiradores bucales, succión de objetos, entre otros) La respiración es un acto reflejo. Participan las fosas nasales (calienta y humedece), que en el fondo se llaman cavidades nasales, la entrada anterior de las fosas nasales son las narinas y la entrada posterior son las coanas. Son 2 cavidades nasales que en su interior tienen un esqueleto que forma un pasillo con paredes superior, medial, inferior. En la pared medial están unas salientes que son convexas por un lado y cóncavas por el otro y se llaman conchas nasales o cornetes nasales tapizados por epitelio respiratorio (Pseudoestratificado ciliado con células caliciformes). Las células calciformes producen mucus, producen humedad en la superficie y esta humedad es la que entrega ese porcentaje de agua que cambia la concentración de agua del aire inspirado, porque la concentración de agua del aire inspirado es distinta a la del aire que se encuentra en las vías respiratorias. Esto se debe a que el aire que entra se humidifica gracias a la superficie del epitelio que esta húmeda, entregando un porcentaje extra de agua. Además la cavidad nasal posee cilios, los cuales retienen las partículas extrañas que traiga el aire inspirado. El área nasal estimula el crecimiento de zonas contiguas: el desarrollo de los senos paranasales, el desarrollo del tercio superior de la cara, porque está generando de forma constante diferencias de presión. Los labios es necesario que estén en contacto para generar una presión negativa que impida que el aire ingrese por la cavidad oral. Al momento de respirar asciende el hueso hioides para mantener la permeabilidad de la vía aérea superior, osea mantener la parte superior de la faringe abierta o permeable y traccionando la lengua hacia atrás. El aire inspirado sigue por la faringe, laringe, tráquea y llega a los alvéolos donde se realiza el intercambio gaseoso: oxígeno- anhídrido carbónico.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 59 Respiración bucal Respiración que el individuo efectúa a través de la boca, en lugar de hacerlo por la nariz; sin embargo la respiración bucal exclusiva es sumamente rara ya que generalmente se utilizan ambas vías, es decir, la bucal y la nasal. El hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. Al romperse ese mecanismo fisiológico se afecta el crecimiento y desarrollo, no sólo facial, sino general. Para que se produzca el desarrollo facial es necesario que exista un componente genético que vaya determinando la forma que va a tener el cráneo. A nivel facial principalmente una de las fuerzas que está determinando su forma es la respiración, la cual está generando presiones negativas y positivas. La teoría más aceptada para explicar el desarrollo neurofacial es la teoría de Moss. Esta teoría habla de las matrices funcionales y que en el fondo la base de esto es que tenemos tejido blando que se encuentra encerrado por tejido duro y estos tejidos duros están encerrados a la vez por tejido blando. Ejemplo la mandíbula, tenemos tejido blando en su interior como la lengua, los músculos, mucosa y tenemos tejido blando por fuera de la mandíbula como el buccinador, la glándula parótida, la piel y mucosas. En general el hueso va creciendo por aposición y por reabsorción, siendo estos resultados de compresiones (absorción) y tracciones (aposición). Se dice entonces que la forma final y la posición de los huesos dependen del equilibrio entre las fuerzas compresivas y traccionales que actúan sobre ellos. Teoría de las matrices funcionales Moss piensa que el hueso y el cartílago carecen de determinantes de crecimiento y crecen en respuesta al crecimiento intrínseco de tejidos asociados, señalando que el código genético para el crecimiento esquelético craneofacial está fuera del esqueleto óseo, Denomina a los tejidos asociados matrices funcionales donde cada componente realiza una actividad, mientras que los tejidos esqueléticos soportan y protegen las matrices funcionales asociadas. Estos tejidos esqueléticos crecen en respuesta al crecimiento de los tejidos blandos (tejido celular subcutáneo y submucoso, epitelio nasal, bucal, vasos, nervios, músculos). Cualquier hueso crece por reacción a relaciones funcionales establecidas por la suma de todos los tejidos blandos que trabajan vinculados con ese hueso, el cual no regula el ritmo ni las direcciones de su crecimiento. La matriz funcional del tejido blando es el determinante verdadero que domina el crecimiento esquelético. Caso de los respiradores nasales (normales) Respira por la nariz, tiene una cercanía de los labios, contacto de la lengua con el paladar y las piezas dentarias de manera que el aire no entre por la cavidad oral. Las piezas dentarias se encuentran en inoclusion, pero igualmente están estrechamente relacionadas (están separadas por 1-2 milímetros). Y la lengua se encontraba por dentro tanto de la arcada superior como de la arcada inferior. En condiciones normales la lengua produce fuerzas compresivas tanto en el maxilar como en la mandíbula para expandir los arcos hacia la periferia. En un paciente que es respirador bucal, éste necesariamente tiene que abrir la boca para poder respirar. La fuerza que estaba generando compresión tanto en el maxilar como en la mandíbula, ahora se está generando principalmente en la mandíbula, de hecho la lengua baja tanto que hasta las fuerzas de expansión de la mandíbula se ven disminuidas, entonces va a haber un paladar estrecho y profundo, además de un menor desarrollo transversal de los arcos y apiñamiento dentario.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 60 La armonía en el desarrollo del maxilar depende en gran medida de la función respiratoria y de que ésta se realice: - Normalmente por la nariz - Manteniendo los labios cerrados de manera tal que los músculos mantengan una presión fisiológica constante sobre los maxilares -

La corriente de aire que entra por las fosas nasales estimula los procesos óseos remodelativos que permiten el desplazamiento hacia abajo del paladar. Mientras la lengua en contacto con los dientes se posiciona contra el paladar, oponiéndose a la fuerza que ejerce la corriente de aire nasal sobre el mismo y estimulando al mismo tiempo el crecimiento transversal. Si este mecanismo se altera ya sea por la falta de sellado labial, respiración bucal o mala posición de la lengua se produce entonces un desequilibrio funcional del sistema respiratorio y del desarrollo de los maxilares.

Caso de los respiradores bucales (patología) La respiración bucal es la que se hace principalmente por la boca, puede ser momentánea debido a requerimientos mayores de oxigeno en casos de exigencia física, o puede ser permanente debido de alguna patología como adenoides, tumores, alergias persistentes. Porque la respiración bucal exclusiva es sumamente rara ya que generalmente se utilizan ambas vías, es decir, la bucal y la nasal. Los respiradores bucales tienen alteraciones de carácter general, como alteraciones de la postura, y otros incluso de tipo congnitivo. Etiología de la respiración bucal Obstrucción funcional o anatómica de la vía respiratoria (adenoides,hiperplasia conchal, tabique desviado, rinitis). En el techo de la cavidad tenemos el neuroepitelio olfatorio (o también llamado pituitaria amarilla), que es una proyección cráneoencefálica hacia la periferia que tiene directa relación con la corteza más primitiva que nosotros tenemos. Esta corteza primitiva tiene menos de 6 capas que la corteza mayor que conocemos todos, teniendo la implicancia de que los estímulos exteriores pasan directamente al craneoencefalo, es decir no tiene estación talamica. Se dice que los sentidos que tienen estación talamica están más evolucionados, lo cual tiene correspondencia con nuestra especie la cual no depende de gran manera del sentido del olfato. Además permite tener rechazo o aceptación de forma inmediata a otras personas por el olor, tras pasar de forma directa al craneoencefalo. La respiración bucal se puede dar por una obstrucción nasal anatómica (adenoides, cornetes, tabique desviado, rinitis) o por malos hábitos como deglución atípica o succión del dedo o biberón. Se pueden hacer expansiones mandibulares mientras se está en desarrollo para así equilibrar de nuevo las fuerzas compresivas y traccionales.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 61 Fisiopatología de la respiración Cambio en la resistencia de las vías áreas modifican el flujo de aire, los músculos respiratorios incrementan su trabajo y se implementa la respiración bucal lo que trae como consecuencia alteración de la función de los músculos cráneo faciales que alteran posición de la lengua y mandíbula que influye en la forma cráneo facial. Desde que se abre la boca, la lengua desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de éste, la tensión de los músculos varía produciendo una serie de alteraciones en la función muscular que incide en la postura de la mandíbula y de la cadena muscular postural del individuo.

Cambios faciales - Facies adenoideas, (aumento del tercio inferior de la cara, incompetencia labial- los labios no están en contacto) hipodesarrollo de los huesos propios de la nariz, ojeras, boca abierta, incompetencia labial. - Piel pálida. - Hipertrofia del músculo borla del mentón ( debido a la incompetencia labial) - Labio superior hipotónico, flácido en forma de arco. - Labio inferior hipertónico. - Narinas estrechas del lado de la deficiencia respiratoria con hipertrofia de la otra narina o las dos estrechas - Los respiradores bucales tienen generalmente los labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras (queilitis angular) podría conseguirse candidiasis. (esto último debido al ambiente predominantemente aerobio que se presenta en la cavidad oral al estar

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 62 Cambios bucales - Mordida abierta anterior con o sin interposición lingual. - Mordida cruzada posterior, uni o bilateral. - Estrechez transversal del maxilar superior, es decir paladar profundo y estrecho - Presencia de hábitos secundarios (deglución atípica, succión labial). - Retrognatismo del maxilar inferior o rotación mandibular hacia abajo y atrás. (los tejidos llevan la mandíbula hacia atrás - Vestibuloversión de incisivos superiores. (Los incisivos se van hacia vestibular) - Linguoversión de incisivos inferiores. (Los incisivos inferiores se van hacia lingual) - Linguoversión de dientes posteriores superiores. (Los dientes posteriores superiores se van hacia lingual) - Gingivitis crónica.

Cambios esqueleticos - Hundimiento del esternón "Pectus escavatum" y "Escápulas aladas". Estas dos características se deben a una falta de desarrollo torácico en sentido anteroposterior; tórax estrecho. - Pronunciamiento costal. (costillas muy marcadas) - Hipomotilidad diafragmática. - Cifosis (dorsal). Lordosis lumbar.Visto el paciente de lado, la columna tiene forma de S. - Pies hacia adentro "pie vago", por la posición de la columna.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 63 Cambios posturales - Tensión de músculos pectorales, escapulares, cervicales, lumbares. - Acortamiento del músculo pectoral lo que da la sensación de hombros caídos - Aumento de la lordosis cervical que hace que se elongen a los músculos extensores del cuello con la finalidad de lograr una posición que ayude a mantener las vías respiratorias abiertas para aumentar el paso de aire por el tracto buconasofaríngeo - Posición interiorizada de la cabeza que conlleva a una falta de alineación del cráneo con respecto a la columna cervical - Pérdida del equilibrio de los componentes esqueléticos con lo cual sobreviene una compensación muscular - Escapulas aladas o abducidas por atrofia muscular - Musculatura abdominal flácida y prominente que ocurre por una lordosis lumbar debido a la tracción ejercida por los músculos iliacos y a la flacidez de los glúteos. Cambios fisiológicos - Hipoacusia (pérdida parcial de la audición), por variación en la posición del cóndilo al mantener la boca abierta, la onda sonora se hace débil: esto ocasiona una aparente "Aprosexia" falta de memoria. El niño no fija porque no oye bien. - Anorexia falsa, (come mal por la dificultad de coordinar la respiración con la masticación al momento de tragar). Además el niño parece mal nutrido por sus características esqueléticas y faciales (escapulas y costillas muy marcadas sobretodo). - Ronquidos. Cambios psicosociales - Niño aperezado al levantarse. - Duerme mal, por la mala respiración. - Deficiente rendimiento escolar.

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Deglución El proceso de la deglución es un proceso complejo, no habla de movimientos cíclicos, sino que se habla de frecuencias de contracciones musculares. Tiene un comportamiento motor secuencial similar a los movimientos peristálticos, hay una contracción posterior y una relajación anterior, para entregarle una direccionalidad y avance al bolo alimenticio. Se habla que el proceso de la deglución participan aproximadamente 31 pares de músculos (orales y periorales) inervados por los nervios: facial, trigémino, glosofaríngeo, vago, todos estos músculos van a comenzar a generar el Patrón de contracción secuencial. ¿Es un proceso reflejo o no la deglución? ¿Es adquirida? Es un reflejo condicionado porque nosotros podemos controlarla, pero hay unas partes en que ya deja de ser voluntaria. En la vida intrauterina comienza a haber deglución del líquido amniótico y eso es producto de la estimulación de los diferentes receptores que se encuentran hay para producir esta deglución.

En cualquier comportamiento motor vamos a tener, una vía aferente, un centro integrador una vía eferente. La vía aferente va a estar iniciada por los receptores, en el caso de la deglución actúan receptores oclusales, periodontalales, musculares, de la mucosa (por ejemplo de la mucosa palatina van a estar muy activos en el reflejo de la deglución) que nos van a permitir saber la dureza del bolo alimenticio, consistencia y humectación, la vía aferente va a corresponder a vías sensitivas como el nervio trigémino, facial, glosofaríngeo, vago, sobre todo en el dorso de la lengua que van a estar participando en la perfusión del sabor, en los pilares palatinos también que van a estar inervados por el glosofaringeo y por el vago, el centro integrador se va a encontrar el centro generador de patrones deglutorios que se encuentra en el tronco encefálico ubicado desde el núcleo del trigémino hasta C1. Es el centro integrador de nivel más bajo, sobre todo en la generación de respuestas motoras, porque tiene una frecuencia de contracción, no cíclica como en la masticación. La vía eferente (que va a hacer la vía motora) se encuentra el trigémino, hipogloso, glosofaríngeo y vago, el centro integrador con la vía eferente se relaciona con conexiones por parte de la formación reticular, y el efector va a ser la musculatura, estriada en la fase voluntaria y lisa en la fase involuntaria.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 65 Tipos de deglución Hay diferencias en la deglución de un recién nacido y una persona adulta, y estas diferencias básicamente son la posición de la lengua, en una hay contacto de las piezas dentarias, en otra presión en los rebordes alveolares, etc. En la deglución infantil hay generación de una presión negativa porque la deglución esta en serie después de realizar succión, desciende la lengua, ingresa leche a la cavidad oral y esa seria toda la superficie que tendría que deglutir, por lo tanto la lengua esta como protuida.

Infantil

Madura

Es un reflejo incondicionado

Es un reflejo condicionado aprendido

No existe contacto entre ambos rebordes alveolares

Las piezas dentarias entran en contacto

La lengua se interpone entre ambos rodetes gingivales

La punta de la lengua se aplica en la papila retroincisiva

La mandíbula es estabilizada por lo músculos inervados por el VII par craneal y por la interposición lingual La deglución es iniciada por el intercambio sensorial entre los labios y la lengua. Gran actividad del músculo orbicular de los labios.

La mandíbula es estabilizada por lo músculos inervados por el V par craneal

La actividad neuronal es de tipo peristáltico

Se estable alrededor de los 18 meses de edad.

Se observa mínima actividad de la musculatura perioral

Fases de la deglución Posee 4 fases - Preparatoria - Oral: Voluntaria y consiente - Faríngea: Involuntaria y consiente - Esofágica: Involuntaria e inconsciente Previo a la fase preparatoria se encuentra el proceso de masticación donde se van a formar las partículas pequeñas, se va a aumentar el bolo alimenticio. Fase Preparatoria La fase preparatoria es posterior a que el bolo alimenticio sea aceptado para ser deglutido, esto ocurre cuando están las partículas pequeñas, cuando tenga la consistencia adecuada y nuestro sistema nervioso nos permita deglutir. En esta fase se prepara el bolo alimenticio para que comience la fase oral. La manera más común de la deglución es que el bolo alimenticio se ubique entre la lengua y el paladar, o se puede ubicar en las caras laterales de la lengua (no es considerada como patológica pero no es la más común). Una vez que el bolo alimenticio se encuentra ubicado entre el paladar y la lengua comienza la siguiente fase. La lengua tiene una forma que permite generar un espacio.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 66 Luego de la fase preparatoria se genera el impulso inicial al bolo alimenticio que es similar a empujar un trineo por hielo, el bolo alimenticio seria el trineo y el inicio de este movimiento estaría dado por la lengua. La lengua tiene una forma que permite generar un espacio entre el paladar y ella. Va a haber un sello tanto lateral, como anterior y posterior, que va a estar dado por el descenso del paladar blando y por la úvula. Entonces en esta fase nosotros tenemos atrapado, en esta especie de cámara previa, entre la lengua y el paladar el bolo alimenticio Para que el bolo alimenticio se pueda ir para atrás se va a levantar el velo palatino y vamos a hacer que la lengua presione el bolo alimenticio contra el paladar y la única opción que va a tener este bolo alimenticio va a ser irse hacia atrás. El movimiento lingual es de anterior hacia posterior, es decir, desde la papila retroincisiva (donde se ubica la lengua) hacia posterior, generando como una especia de onda.

Fase oral Es una fase que se puede controlar pero no significa que siempre sea voluntaria, ya que uno no siempre está pendiente de si el bolo alimenticio está en condiciones de ser deglutido, uno no se pregunta si tendrá la consistencia adecuada o el tamaño perfecto, sino que simplemente lo traga de manera mecánica. El proceso de la deglución se puede interrumpir o inicial solo cuando estamos dentro de la cavidad oral, una vez que sale de ella ya no podemos interrumpirlo. Un ejemplo del control sobre la fase oral es el comer rápido, cuando uno come rápido acorta los tiempos en la cavidad oral, lo que implica que el bolo alimenticio no necesariamente tiene el tamaño adecuado o la lubricación necesaria para ser deglutido pero de igual forma nosotros podemos tragarlo.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 67 Fase faríngea El tope del bolo alimenticio con el paladar blando va a desencadenar el reflejo de la deglución o iniciar la fase faríngea, porque cuando el bolo alimenticio toca el velo palatino y está en contacto con los pilares del velo palatino comienza la fase faríngea. En esta fase hay un descenso de la epiglotis (o tapa de basurero) que permite interrumpir el paso de aire entre la cavidad oral y la nasofaringe a través de la elevación del velo palatino que se apega contra la pared posterior de la faringe (donde está el rodete de Passavant). El rodete de Passavant es un levantamiento que genera una vértebra cervical a este nivel entre C3 – C4 que coincide con la parte donde se va a ir a posar el velo del paladar.

Es una fase involuntaria por lo tanto ya no se puede interrumpir el proceso de la deglución. Se puede revertir el proceso de la deglución estimulando el reflejo que permite rechazar noxas químicas sobre toda la cavidad oral, el reflejo del vomito, en este reflejo se invierte los movimientos de deglución, se realizan de manera retrograda (incluido la protución lingual y la abertura bucal) y esto se estimula por la acción de una noxa o por la sensación de un peligro inminente sobre la cavidad oral. Para que el bolo alimenticio llegue a esta etapa tiene que haber una elevación del velo palatino, porque el velo palatino va a estar actuando en el fondo como una puerta a nivel posterior. Esa elevación del velo palatino es dependiente de músculos de la faringe (m. elevador del velo palatino o periestafilino interno), al igual que su descenso (m. tensor del velo palatino o periestafilino externo). Luego de esto comienza la contracción de los músculos constrictores faríngeos: constrictor superior, constrictor medio y constrictor inferior. El constrictor superior de la faringe tiene una particularidad que es la continuación muscular del músculo buccinador. Entonces tenemos el músculo buccinador en las comisuras labiales de la cavidad oral y a continuación el constrictor superior en la región infratemporal. Esta continuidad muscular tiene gran importancia en el tema de la succión, porque en la succión las mejillas van a estar participando en la generación de presión negativa.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 68 Fase esofágica Es una fase involuntaria, cuyas contracciones musculares van a ser dependientes del nervio Vago en su parte inicial, y del Sistema Nervioso Enterico en su parte final. Hay músculos en distintas regiones y el hecho de que el bolo alimenticio toque estas regiones le va generando una contracción posterior, lo que va generando una relajación anterior lo que le permite el movimiento del bolo alimenticio, es lo que se conoce como el comienzo de los Movimientos Peristálticos. Son tres movimientos: el movimiento peristáltico primario que es el de contracción/relajación, hay un movimiento de contracción muscular migratoria que tenia función de limpieza y había otro que tenia patrones irregulares de distribución. En el fondo son los mismos movimientos que se observan en el esófago y en general en el tubo digestivo pero que los pueden mirar en su etapa inicial. Este movimiento es potenciado por la fuerza de gravedad pero se sabe que al invertir un individuo el igual puede deglutir y el bolo alimenticio no se devuelve. Entonces tenemos, la fase oral en el que la lengua se apoya contra el paladar y en el que el vértice de la lengua se apoya contra la papila retroincisiva, al momento de que el bolo alimenticio esta en condiciones de ser deglutido, recordar que esto es testeado por receptores de superficie, esta información es integrada a nivel central y se genera una respuesta en el CGpd, y lo que hace son contracciones y relajaciones musculares que le entregan una direccionalidad al bolo alimenticio Las mismas arrugas palatinas participan en el momento en que la lengua presiona el bolo alimenticio sobre ellas teniendo; primero una función mecánica, de aplastamiento y junto con disolución de algunos tipos de alimentos, favoreciendo la percepción de sabores por parte de la lengua; y Segundo, son importantes del punto de vista médico legal en la identificación de individuos (como huellas digitales). Además presentan una gran densidad de receptores de tacto y presión, con campos receptivos muy pequeños.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 69 El vértice de la lengua se posiciona contra la papila retroincisiva y las caras laterales de la lengua presionan el límite o los procesos alveolares en las fases de las piezas dentarias y se genera un estuche (o canal), luego de esto cualquier elevación de la lengua permite que el bolo alimenticio se desplace hacia posterior. Ese desplazamiento hacia posterior es dependiente de una elevación del hueso hioides (el cual depende del músculo milohioideo), esta elevación permite que la lengua pueda liberar y ejercer una presión sobre la superficie. Los músculos suprahioideos también van a participar en la deglución.

Zonas reflexogenicas: zonas de hipersensibilidad, ricas en receptores que permiten desencadenar los reflejos, tales como la base de la lengua, en la úvula, los pilares faríngeos y en la pared anterior y posterior del velo palatino.

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Curvaturas fisiológicas de la Columna Vertebral. Postura Tenemos un esqueleto axial y un esqueleto apendicular, el esqueleto axial va a estar constituido por el cráneo, columna vertebral, torax y el apendicular el resto de los huesos pertenecientes a las partes anexas a la línea media, el esqueleto axial se une al esqueleto apendicular a través de los cíngulos (cíngulo escapular y cíngulo pélvico). La columna vertebral tiene esa forma producto de su función, la columna vertebral tiene función de sostén, función de entregar la posición del cuerpo en sentido vertical. La columna vertebral - Representa parte principal del esqueleto axial y por lo tanto pilar del cuerpo (porque de ahí se incorporan todos los componentes oseos) - Es un tallo óseo fuerte y flexible (dependiente de la articulación cartilaginosa de la columna). Se apoya en la pelvis - Refuerza y da flexibilidad al tronco - Entre sus funciones:  Mantenimiento de la postura  Soporte del peso corporal (cambio de la curvatura cuando hay peso corporal aumentado)  Locomoción (cambio leve en la posición debido a la postura, por estar en el computador, etc.)  Protección de las medula y raíces nerviosas espinales La columna vertebral posee perforaciones para que puedan pasar los nervios raquídeos dentro del canal medular. La columna vertebral presenta movimiento, la columna vertebral posee distintos segmentos cervicales, dorsal torácico, lumbar sacro, el segmento que posee mayor movilidad es la columna lumbar. Esta columna tiene un componente óseo que son las vertebras y un componente articular que son los discos articulares de la articulaciones cartilaginosas.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 71 Columna vertebral cervical - La columna cervical está constituida por 2 partes anatómica y funcionalmente distintas:  Columna cervical superior: Atlas- Axis (C1- C2)  Columna cervical inferior: Todas las vertebras hacia abajo (C3 - C7) - Funcionalmente estos 2 segmentos se complementan para realizar movimientos de:  Puros de rotación  De inclinación (hacia lateral que va a estar dado por la región inferior)  Flexoextensión (cabeza sobre cuello) - Los ligamentos y articulaciones intervertebrales impiden en general la flexión y extensión exageradas de la columna Se dice que el occipital es C0 porque articula con C1.

Curvaturas normales de la columna cervical Se habla de curvaturas primarias y secundarias, la curva torácica es una curva primaria, porque aparece primero en el desarrollo, la cual aparece a nivel fetal, la curva sacra también, estas curvas se mantienen durante el tiempo y son las que tienen menor movilidad, pero, las que tienen mayor movilidad, es la curva cervical y la lumbar, las cuales pueden y tienen que cambiar de posición de acuerdo a las necesidades funcionales del individuos, y para eso, se curvan hacia anterior. -

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Curvatura torácica y sacra Son curvaturas primarias que se mantienen durante el desarrollo y son curvas hacia posterior (cóncavas hacia adelante) Curvaturas cervicales y lumbares Son curvaturas secundarias que se inician antes del nacimiento, pero no resultan evidentes hasta más tarde, son convexas.

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Postura

La postura es la posición que tiene un individuo en un instante determinado. Del latín “positura”: acción, figura, situación o modo en que está puesta una persona, animal o cosa. Relación de las posiciones de todas las articulaciones del cuerpo y su correlación entre la situación de las extremidades con respecto al tronco y viceversa. Buena postura

Es aquella postura del cuerpo que permite que las articulaciones y los músculos ejerzan su fuerza y sin generar estrés sobre ellas, con el menor gasto energético posible. Y esta postura, es dependiente de la fuerza de gravedad. Es la alineación de mayor eficiencia fisiológica y biomecánica, que requiere un mínimo de stress y daño (Kendall et al, 1952).

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 73 Medida de las curvaturas de la columna Se ve la primera vertebra que empieza la curva y la ultima vertebra que termina la curvatura y se traza la horizontal y la parte superior del cuerpo de la vertebra. Esas líneas en algún momento se intersectan y esta intersección se forma un ángulo, el cual corresponde al ángulo de la columna. Tras el conocimiento de la correcta medición de las curvaturas de la columna vertebral podemos hacer un análisis postural tanto en la vista sagital como en la vista frontal. En la vista frontal podemos hacer la vista anterior y posterior, y en la vista sagital podemos hacer una vista derecha e izquierda.

Postura normal (vista sagital) En la vista sagital vamos a tener puntos anatómicos específicos que tienen que coincidir con la vertical, el primero de ellos es el conducto auditivo externo, acromion (es un proceso o prolongación que sobresale en una vista lateral desde la escapula, parte más prominente del hombro), crocante mayor (parte más saliente del fémur), cabeza de la fíbula o peroné y luego de eso vamos a tener el maniolo externo o lateral (El tobillo tiene dos aumento de volumen, uno por lateral y el otro por medial. El lateral es dependiente de la fíbula y el medial de la tibia). Esas líneas tienen que coincidir en la vertical y para hacer el análisis postural en general se toma una plomada, que es un peso con la vertical, y ve que estos puntos coincidan con la vertical, si no coinciden hay ciertos rangos que se pueden medir. -

Lóbulo de la oreja Conducto auditivo externo sobre columna cervical Relación malar esternal Curvatura cervical suave, no más 6 cm tangente columna dorsal a la parte posterior del cuello Vértice del acromión Hombro no enrollado hacia adelante o atrás Trocánter mayor Cabeza del peroné Borde anterior del maléolo externo

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Postura normal (vista frontal) Las estructuras que tienen que coincidir en la línea media son: el intercilio, el mentón, esternón, sínfisis púbica y esta línea media tiene que estar en la región de los pies, aproximadamente ubicada hacia medial 5 cm del maniolo medial (o sea el maniolo interno tiene que estar a 5 cm de la línea media). -

Mentón en línea media ECM de igual tamaño y angulación Altura hombros igual sin curvatura anterior Brazos de igual longitud y a igual distancia del torso y palmas apuntando hacia el cuerpo Cresta ilíaca nivelada Rodillas niveladas

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 75 Postura normal (nivel facial) Hay estructuras que tienen que ser simetricas, es decir, tienen que estar a la misma altura. Plano Óptico, Ótico y Oclusal paralelos entre si

Postura normal (vista posterior) La línea media tiene que coincidir con la protuberancia occipital externa, C7 y luego la línea intergluteo. -

Pabellón orejas nivelados Altura hombros nivelada Escápulas niveladas y no aladas Pliegues inferiores glúteos alineados

Curvaturas anormales - Cifosis Es un aumento de las curvaturas primarias, convexidad hacia posterior de mayor desarrollo en la zona cervical, se observa principalmente en individuos de mayor edad, se observa mayoritariamente en mujeres que en hombres. Scoliosis Research Society la define como una curvatura de la columna mayor a 45º.  Curvatura anormal  Convexidad posterior  Región torácica

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Lordosis Es un aumento de las curvaturas secundarias con convexidad hacia anterior  Aumento de curvatura de la columna vertebral de convexidad anterior  Hundimiento excesivo del dorso (dorso inclinado o en silla de montar)  Lordosis lumbar: mujeres embarazadas y obesidad

Esta lordosis se puede ver un aumento de volumen a nivel abdominal en el caso de las personas que tienen aumento de peso o embarazadas, y tiene que ser compensado en alguna medida por el resto de la columna, que haya un aumento de estas curvas, que haya presencia de la ante-posición de hombros o de otras estructuras, no significa que exista una enfermedad, en la infancia se observan cambios posturales pero que son producto del desarrollo constante de las estructuras.

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El perfil adolescente tiene una ante posición de hombros (hombros caídos hacia adelante), hay una ante-versión de pelvis que no es muy marcado, y que no es considerada como patológico porque esto se mantiene en el tiempo, cura de la columna muy pronunciadas.

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Escoliosis Es una curvatura anormal de conversidad lateral que se puede apreciar en el plano frontal. Scoliosis Research Society define la escoliosis como una curvatura de la columna de 20 grados o más que puede apreciarse en una radiografía. Se manifiesta entre los 10-15 años y aumenta al final del período de la pubertad, se encuentra más en mujeres que en hombres. Crecimiento desigual de los dos lados de la columna vertebral. Debilidad asimétrica de los músculos vertebrales o por falta de desarrollo de la mitad de la vértebra. Esta inclinación hacia lateral cambia la dirección de las palancas musculares, las que provocan alteraciones en el movimiento, no poder realizar grandes esfuerzos, y cuando se mantiene por mucho tiempo se deforman los cuerpos de las vértebras. Se puede dar en cualquier parte dela columna.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 78 Postura CCM La mala postura de la columna tiene que ver con la unidad cráneo-cervico-mandibular ya que una ante posición de cabeza con una ante posición de cuello tiene una tendencia a retraer los tejidos mandibulares, los que pudiera generar una clase II, como por ejemplo en los respiradores bucales. Alteraciones posturales afectan la posición mandibular, la oclusión, componente muscular, articulación temporomandibular, produciendo desplazamientos biomecánicos. Cuando la cabeza adopta una posición de rotación posterior con anteproyección, la mandíbula es desplazada posterior a su posición normal. Cuando la cabeza adopta una posición de rotación anterior, la mandíbula se desplaza anteriormente. En ambas situaciones, los contactos dentarios entre maxilar y mandíbula se ven afectados seriamente (inestabilidad oclusal, bruxismo) produciéndose grandes alteraciones en los patrones musculares y en las posiciones de las ATM.

Una rotación hacia posterior de la cabeza, como ocurre en los respiradores bucales, tienden al retrognatismo. Una rectificación de la columna cervical, tiende a llevar la mandíbula hacia anterior, o sea tendencia a clases esqueletales III y mesoclusiones de piezas dentales.

Inclinación hacia posterior de la cabeza: tensión de los tejidos, apertura bucal, en los pacientes respiradores bucales hay una anteposición de cabeza, hay una apertura bucal forzada, hay una disminución del crecimiento transversal del maxilar y la mandíbula.

Alteración de la columna por anteposición de la cabeza Se produce la anteposición de la cabeza por un movimiento cervical (porque no se mueve por si sola) adopta una posición de tensión y levantando la cabeza, o sea si la lleva hacia delante, probablemente tenga que levantar la cabeza hacia anterior, hay un mecanismo inconsciente para aumentar la dimensión del empuje del aire bucal por lo tanto de apertura bucal y en algunos casos puede haber una interposición lingual, lo que puede promover una apertura bucal patológica, respiración bucal en algunos casos y mordida abierta anterior.

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Cambios morfológicos craneofaciales: - Dimensión craneofacial anteroposterior disminuida. - Retrognatismo facial. - Falta crecimiento Maxilar. - Maxilar en forma de "V". - Paladar profundo - Incisivos superiores protruidos. - Interposición del labio inferior entre los dientes superiores e inferiores a fin de lograr el cierre necesario durante la deglución.

Conclusión La relación oclusión-postura de la cabeza es un factor de relevancia clínica y debe ser considerada en los procedimientos de la terapia oclusal, además de incluir en el estudio clínico del paciente las posiciones especiales de la cabeza, cuello, columna vertebral y postura corporal, para así no solo realizar un tratamiento oclusal sino conjugarlo con uno kinésico restituyendo el equilibrio postural con el fin de evitar recidivas

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Fonoarticulación La fonoarticulación es el hecho de generar palabras, sonidos y que dentro de un contexto generen reacciones en otro individuo, tiene un control medular muy complejo que abarca zonas extensas de la corteza, zonas extensas bajo la corteza (nervios de la base), entonces la principal función de la fonoarticulación va a ser la articulación de palabras y la comunicación. La fonoarticulación la vamos a incorporar dentro de un gran concepto, y que es el concepto del lenguaje, el lenguaje que puede ser hablado o escrito. Fx: Comunicación. La función principal es la comunicación, para poder comunicarse, generar lenguaje y que este lenguaje sea comprendido por otros individuos, y para que esto pase necesitamos la interacción de 5 sistemas principales. - Sistema de soplo aéreo o fuelle respiratorio: sistema que puede incorporar aire y eliminarlo por un sitio específico. Va estar determinado por las vías aéreas bajas (pulmones, vías de conducción, bronquios y la tráquea), el fuelle corresponde al tejido pulmonar, y este cierre o disminución del diámetro tanto anteroposterior como lateral de los pulmones va a permitir eliminar el aire y va a ser una de las partes principales que va a permitir generar el sonido. - Sistema de emisión: necesitamos que se genere un sonido cuando pase el aire, se genera sonido gracias a un sistema que va a estar dado principalmente por las laringes y las cuerdas vocales, específicamente las estructuras alrededor de las cuerdas vocales que van a hacer dependencia de la cavidad laríngea (que se encuentra tapizada por dentro por mucosa respiratoria que va a estar formada por epitelio respiratorio [pseudoestratificado cilíndrico con células calciformes]. Esta laringe va a tener unos pliegues llamados pliegues vocales, las superiores van a ser las cuerdas vocales verdaderas y las inferiores las cuerdas vocales falsas. - Sistema de resonancia: se genera el sonido, sale y luego de eso necesitamos que el sonido sea transportado por las cavidades que siguen sobre la glotis (estructuras supragloticas), van a corresponder principalmente faringe, cavidad oral y los senos paranasales (se considera al seno maxilar como uno de los que depende la formación) - Sistema de articulación: una vez que se a producido este soplo del fuelle, se a generado el sonido en las cuerdas bucales, y luego ese sonido que se genero en las cuerdas va ascendiendo, necesitamos un sistema que pueda tomar este aire y generar diferentes fonemas, posiciones de las estructuras y poder generar los sonidos específicos para cada vocal, esta dado por las estructuras relacionadas con la cavidad oral, labios, piezas dentarias (tanto superiores como inferiores), por los procesos alveolares, lengua, paladar duro y blando. - Sistema nervioso: para que se generen las palabras tiene que haber un control a nivel central que va a estar dado por el sistema nervioso, va a haber un control cortical, y hay áreas que van a tomar todo esto y lo van a llevar a centros superiores. Conformación interna de la laringe El sistema de emisión está dado por laringe y las cuerdas vocales, específicamente las estructuras alrededor de las cuerdas vocales que van a hacer dependencia de la cavidad laríngea (que se encuentra tapizada por dentro por mucosa respiratoria que va a estar formada por epitelio respiratorio [pseudoestratificado cilíndrico con células calciformes]. Esta laringe va a tener unos pliegues llamados pliegues vocales, las superiores van a ser las cuerdas vocales verdaderas y las inferiores las cuerdas vocales falsas. Si ponemos a contrapuesta la laringe vamos a tener un pliegue bucal derecho y uno izquierdo.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 81 En condiciones normales cuando necesitamos respirar el aire sigue pasando por las cuerdas vocales, pero estas se encuentran separadas, pero en el momento en que se necesiten generar los sonidos estas se juntan en la línea media.

Dentro de la laringe se va a encontrar el sistema emisor del sonido, esta laringe esta dado por cartílagos laríngeos y por músculos laríngeos. Los cartílagos laríngeos van a corresponder al cartílago tiroides (manzana de Adán), cartílago cricoides (forma de anillo, comunica la laringe con la tráquea), cartílagos aritenoides (levantamientos que se articulan en el cartílago cricoides. Si tomamos los cartílagos y formamos la laringe vemos que el cartílago tiroides es el más prominente. Los pliegues vocales verdaderos van a estar dado principalmente por la mucosa, dentro de los pliegues vocales va a haber un musculo llamado musculo vocal que va a corresponder a los músculos intrínsecos de la laringe. Músculos intrínsecos - Aductores: van a llevar las cuerdas vocales hacia la línea media, van a tender a cerrar la glotis - Abductores: van a tender a alejar a las cuerdas vocales de la línea media - Tensores de las cuerdas bucales: van a tender a generar una mayor tensión en las cuerdas vocales (los más importantes son cricotiroideo y tiroaritenoideo) En los músculos encontramos aritenoideo lateral, cricoaritenoideo, cricotiroideo,etc los nombres se les dan de acuerdo a los cartílagos que unen. Estos musculos son muy pequeños, tienen unidades motoras muy pequeñas y tienen placas motoras que abarcan entre 5-8 fibras musculares y que dan una gran presicion.

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En condiciones normales, el aire pasa libremente entre ellos (inspiración y expiración), si es necesario generar un sonido se llevan las cuerdas a la línea media gracias a los músculos aductores, también necesitamos que las cuerdas se tensen (actúan los tensores),

Inervación de la laringe Tenemos nervios que inervan que principalmente se encuentra el nervio laríngeo superior con el plexo cervical, el nervio laríngeo superior tiene dos ramas una medial y otra lateral, el medial perforar la membrana que se llama tiroioidea y va a inervar la mucosa de la nariz, y el ramo lateral va a inervar el músculos cricotiroideos que va a ser uno de los principales tensores de las cuerdas vocales. Otro nervio es el laríngeo inferior o laríngeo recurrente que también es una rama del vago que inerva a todos los demás músculos.

Características de la voz humana La laringe va a generar los sonidos producto de la vibración de las cuerdas vocales, -

Intensidad: define el volumen que va a tener el sonido generado Tono o altura: cantidad o forma que tenga la bomba sonora que va a pasar por el aire (agudo o grave) Timbre: característica secundaria y personal, va a estar dado por todas las estructuras que se encuentren sobre la glotis (supraglotis), define la voz de cada persona.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 83 Conceptos sobre la formación del sonido laríngeo primitivo El triangulo que se forma con las cuerdas vocales se llama glotis, dada por las cuerdas vocales derecha e izquierda y por un ligamento a nivel posterior (se encuentra entre los cartílagos aritenoides).

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Cierre completo Abertura posterior Abertura anterior Abertura anterior y posterior Abertura irregular Cuerdas vocales arqueadas Cierre incompleto

Teoría mioelástica de Ewald Esta teoría existe para la generación del sonido, que dice que al pasar el aire a través de las cuerdas vocales es lo que genera el sonido, pero lo explica diciendo que hay una columna de aire que pasa de un mayor diámetro a u menor diámetro y que genera roce en las estructuras donde hay menor diámetro y se va a generar el sonido hacia superior. Las flechas significan las cavidades de resonancia. Dependiendo de la presión infraglotica va a ser la cantidad de vibraciones que se generen en las cuerdas vocales y así la intensidad del sonido.

Sistema de articulación Articulación: proceso mediante el cual se determinan las características acústicas específicas de las diferentes vocales y consonantes, nosotros solamente con el hecho de generar vibraciones en las cuerdas vocales y generar un sonido, ese sonido que se forma ahí se llama sonido laríngeo primitivo, una vez generado el sonido laríngeo primitivo el aire va a ascender va a ser modulado por las cavidades de resonancia y luego que es modulado por estas se va a tomar el aparato articulador que esta dado por las estructuras en las cavidad oral (lengua, dientes, labios, procesos alveolares) y van a producir los sonido que nosotros vamoa identificar como vocales y consonantes.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 84 Criterios fonéticos. - Sonidos vocalisticos: van a ser consideras las vocales (a,e,i,o,u) - Sonidos consonanticos: va a ser todo el abecedario menos las vocales Con las cuerdas vocales tenemos - Sonidos sonoros: que necesitan la generación de la vibración de las cuerdas vocales - Sonidos áfonos: no se forman en las cuerdas vocales sino que necesitamos de nuestro sistema de articulación (ej: p,f,t,s,ch,j,k) Criterios funcionales - Puntos articulatorios Puntos específicos de la cavidad se van a relacionar entre si  Bilabial (b,p,m)  Labio-dental (f).  Linguo-postdental-superior (t,d)  Linguo-postdental-inferior (s)  Linguo-alveolar (n,l,r,rr)  Linguo-palatal (c,ñ,ch,y)  Linguo-velar (j,g,k,x) -

Modo articulatorio  Oclusivo (p,t,b) – que se junten las estructuras  Fricativo (f,s) – fricción de las estructuras  Africado (ch,y) – primero hay una oclusión y luego una fricción  Vibrante (r) – no hay necesidad que las estructuras se junten  Lateral (l)

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Función velar Permite desviar el sonido a nivel oral, a nivel nasal o generar sonidos combinados (oro-nasal)  Orales: para que sea el sonido desviado a la cavidad oral el velo del paladar se apegue a la pared posterior de la faringe, entonces, ahí se permite que el aire pase a la cavidad oral  Nasales: si el paladar blando se apega a la base de la lengua pasa a la cavidad nasal  Oro-nasal: hay modalidades combinadas de que en general cuando las palabras encuentran resistencia en la cavidad oral el aire se traspasa a la cavidad nasal (m)

Regulación nerviosa de la fonoarticulación Tenemos nuestro sistema emisor que esta dado por las cuerdas vocales, estas están reguladas por nervios laríngeos superior e inferior que generan placas motoras que pueden ser controlados, para que exista este control se necesita que haya una representación cortical del musculo estriado, que se representa en la corteza somatomotora. Existen áreas específicas que tienen que ver con la comunicación del lenguaje como:

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Área de Broca Va a participar en la generación de palabras (lenguaje).

Área de Wernicke Área asociativa tanto de información auditiva como de información visual, e incorpora todo lo que viene de la periferia (leer)

Giro angular Es una corteza de asociación, el lenguaje esta lateralizado

Entonces tenemos 3 sistemas que participan en el control nervioso de la fonoarticulación 1. Sistema de ejecución del lenguaje: está implicada principalmente el área de broca,tambien esta implicados los demás pero la más importante es el área de broca (Wernicke, de la corteza de la ínsula núcleos de la base. Vamos a tener una respuesta de las señales auditivas de entrada (visión y audición) 2. Sistema de mediación: relaciona el sistema de ejecución con el sistema conceptual (corteza asociativa temporal, parietal, y frontal). Agentes intermediarios 3. Sistema conceptual: (Cortezas asociativas superiores) es una elaboración de respuestas superiores que involucran a grandes áreas, que tienen que ver con la contextualización con lo que se está hablando y entendiendo (comprensión). Soporta el conocimiento conceptual.

La corteza temporal tiene que ver con el complejo auditivo (1) y tenemos la corteza occipital que tiene que ver con la vista, estas van a estar influenciando el área de Wenicke y se va a comunicar con el fascículo arqueado que se va a comunicar con el área de broca y esta va a ser la que va a hacer la articulación de palabras.

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Salivación Es la formación y la excreción de saliva, la saliva es considerada dentro de las secreciones en el tracto digestivo, la salivación es la secreción de saliva hacia el medio oral, siendo este último el receptor. La saliva se forma en las células especializadas llamadas células acinares, las cuales se unen formando acinos o adenomeros. La saliva producida en los adenomeros se irá a drenar al sistema ductar (ducto estriado, ductos conectores y ductos intercalar) Una de las funciones es conservar la lubricación de la boca y facilitar el habla, participa en la percepción de sabores y olores, participa en la amortiguación del pH, tiene funciones de protección, etc. Todo estos procesos tienen un receptor, una vía aferente, un centro de integración, una vía eferente y un efector. Efector en la secreción salival El efector principal serán las glándulas salivares, hay glándulas salivares mayores (parótida, submandibular y sublingual) estas van a secretar el 95% del total de la saliva y menores (labiales, molares, palatinas, etc.) las cuales solo secretaran el 5% de la saliva, se caracterizan por ser glándulas intraorales ya que se encuentran dentro de la cavidad oral. Secretan saliva de manera constante y principalmente mucosa la cual se encarga de mantener lubricada la superficie. Facilitando así el habla por ejemplo. La saliva puede ser serosa (secreción más abundante y muy liquida con baja viscosidad) o mucosa (turbia y mas viscosa) -

Glándula parótida es la más grande dentro de las glándulas salivares mayores, su secreción es principalmente serosa. Tiene un conducto excretor que atraviesa la cara externa de la mandíbula, el cual se denomina conducto parotideo o de Stenon, este se observa a la altura del primer o segundo molar superior. Su ubicación es en la región de la cara, en el espacio parotideo.

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Glándula submandibular se encuentra en el espacio submandibular, bajo el milohioideo tiene un conducto excretor denominado conducto de Wharton (a cada lado del frenillo lingual). Se encuentra en el cuello. Se clasifica como una glándula de Secreción mixta, pero aun así dentro de esta clasificación es predominante la secreción serosa.

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Glándula sublingual que se encuentra a cada lado de la lengua, genera unos solevantamientos en el piso de la lengua, que se denominan pliegues sublinguales y bajo estos se encuentra la glándula sublingual, posee múltiples conductos excretores que irán a desembocar en la cavidad oral. Se encuentra en la cavidad oral bajo la mucosa sublingual. Al igual que la glándula submandibular se clasifica como una glándula de secreción mixta, pero aun así aquí predomina la secreción mucosa.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 87 Características histológicas Si nosotros hiciéramos un corte histológico a una de las glándulas nos daríamos cuenta que tenemos canalículos, que tienen un inicio y un final, en un inicio hay como un fondo ciego que es un engrosamiento de los acinos y al final de estos se encontratar los acinos. El acino seria el que produce o secreta la saliva y los canalículos formarían parte sistema ductal que se encarga de transporta la saliva. Si vemos una glándula a nivel general veremos que esta está constituida externamente por estromas, que es una capsula tejido conjuntivo denso que rodea a la glándula salival y esta presenta prolongaciones hacia el interior de la glándula generando tabiques, tabiques intra lobulares y tabiques intra lobulillares lo cual divide el interior de la glándula en lobulillos permitiendo así que estos trabajen más independientemente y que también genera una barrera mecanica. Por dentro de esta glándula estará constituida por parénquima compuesto principalmente por acinos o adenomeros y por el sistema ductal. Estos acinos estarán compuestos por células mucosas, serosas y mioepiteliales. Estas últimas tienen capacidad contráctil.

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Células serosas: tienen forma piramidal, su núcleo es cercano a tercio inferior (tercio basal), nucleo ovalado y son ricas en organelos principalmente retículos endoplasmicos y gránulos de secreción.

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Células mucosas: tienen forma piramidal, el núcleo se encuentra casi pegado a la región basal, presenta menor desarrollo de organelos y de retículos endoplasmicos, pero, tienen un gran desarrollo del aparato de Golgi.

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Células miopiteliales: tenemos una glándula con forma de globo con presencia de una membrana vaso lateral que se encuentran en la periferia de este “globo” y en una membrana apical que está mirando hacia el centro, todo estos está rodeado de células contráctiles llamadas células mioepiteliales (las cuales tienen miosina y actina) se disponen en sentido longitudinal. Tenemos entonces dos tipos de células mioepiteliales unas que se llaman fusiformes que se encuentran principalmente en el acino o adenomero cuya función es apretar la saliva y permitir la salida de la saliva y habrán otras células llamadas husales con forma huso y se van a encontrar en los ductos donde también cumplirán una función contráctil encargándose de la expulsion y transporte de la saliva.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 88 Sistema ductal Ductos por donde se transporta la saliva desde el acino hacia el exterior: -

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Ductos Intercalares: las células son cubicas, con nucleo central las cuales que se disponen en una monocapa y aquí se encontraran las células mioepiteliales con forma de huso, esto creara una célula epitelial fusiforme, su función es transportar (no genera ningún tipo de intercambio). Las células que tienen múltiples prolongaciones de los acinos se llaman multipolares y las que tienen forma de huso se llaman fusiformes Ductos secretor o estriado: aquí se produce la principal secreción y posterior absorción de moléculas para producir la saliva secundaria, son células con forma prismática y tienen una gran superficie para poder producir intercambio. Conducto excretor: función de conducción, intercambio y aquí comienza a relacionarse con tejido conjuntivo que rodea a la capsula.

Irrigación de las glándulas: -

Glándula parótida: arteria transversa de la cara, ramas de la carótida interna y yugular posterior. Glándula submandibular: rama submandibular de la arteria facial. Glándula sublingual: rama sublingual de la arteria facial.

La circulación de las glándulas mayores es dependiente del sistema carótida externa (arteria facial, temporal profunda, maxilar, etc.). El retorno venoso estará dado por la yugular externa. Inervación: Tanto simpática como parasimpática.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 89 Formación de la saliva La producción de saliva es dependiente de la expresión de iones cloruros, esto para que se produzca un movimiento de iones y agua dentro del ducto, el proceso inicial de salivación será la excreción de iones cloruro dentro del ducto, producto de un aumento del calcio intracelular. La saliva se forma en dos fases: - Salivación Primaria: es la saliva acinar, producto de la secreción de células serosas y mucosas. Es una solución isotónica con respecto al plasma. Formada por agua, iones, proteínas y enzimas especificas que salen a través de vesículas. - Saliva secundaria: que es la saliva modificada en los ductos, principalmente en el ducto estriado donde se producirán el mayor número de cambios y se convertirá en una solución hipotónica. Formacion de la saliva primaria o acinar Se hablo de que para que se produjera la saliva es necesario que se expulse ion cloruro al lumen. El aumento del calcio intracelular se produce por el expresión de segundos mensajeros asociados a proteína Gq y Gs. a través de un sistema de conducción de señales lo que generara cambios intracelulares. Hay señales especificas que se van a unir a un receptor de membrana esto producirá cambio conformacional, movimiento de moléculas, etc. produciendo un segundo mensajero denominado inocitol trifosfato (IP3) este se irá al retículo endoplasmico y permitirá la salida de calcio dentro de la célula. Las señales específicas que se asocian a esta transducción de señales de proteína Gq son: Sustancia P, acetil colina, norepinefrina, alfa y beta 1, etc. Estos permitirán que el receptor se una, que el fosfatifdil trifosfato se divida en acil glicerol y en IP3 el acil glicro se va por la membrana y el IP3 se libera al ser soluble y se va al retículo endoplasmico. Los canales de cloruro no son los únicos que van a participar aquí, sino que también habrán canales de potasio que se encargaran de equiparar las cargas del medio y así no perder la electronegatividad de la membrana. Manteniéndose siempre en -60 en los conductos excretores. Entonces en la producción de saliva tendremos movimiento de cloruro, sodio, potasio y agua. Si nosotros sacamos cloruro de la célula, esta lo que tendera a hacer es incorporar cloruro nuevamente para mantener las concentraciones equiparadas para ello habrá una bomba que transportada dos cloruro más un potasio y un sodio y una bomba que anti transporta un protón con sodio. Y por último la bomba de sodio potasio permite sacar el sodio acumulado por la bomba nombrada anteriormente esto permite mantener un equilibrio iónico dentro de la célula.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 90 Secreción de proteínas La secreción de proteínas en la saliva se realiza por medio de la síntesis de proteínas específicas, las cuales son sintetizadas en los gránulos de secreción (vesículas con proteínas especificas que van a ser secretadas) los cuales se moverán cuando se aumente el calcio intracelular. Estas proteínas darán las funciones celulares. Hay diferentes tipos de receptores para las señales, hay receptores adrenérgicos alfa, beta y los colinérgicos que son los receptores muscarinicos. Se dice que hay relación colinérgica con las células mioepiteliales multipolares y fusiformes lo que va a permitir la contracción de las células y el posterior movimiento de la saliva. El sistema nervioso parasimpático está relacionado con los recetores muscarinicos actuando como metabotropicos y nicotínicos participando en la placa motora. En el sistema nervioso simpático participaran los receptores alfa o beta adrenérgicos.

Formación de la saliva ductal Como se dijo anteriormente en los conductos intercalares es donde hay mayor cantidad de permeabilidad porque estaba la presencia de células estriadas, estas tienen la capacidad de permeable a los solutos e impermeable al agua lo que hace que la saliva de ser una solución isotónica pase a ser a una solución hipotónica. Entonces a este nivel baja la concentración de agua pero aumenta la concentración de iones, para ello debe haber una gradiente que será generada por la bomba sodio potasio, entonces sale sodio y entra potasio y bicarbonato, este último es el que le dará la capacidad buffer a la saliva. La saliva final tiene diferentes concentraciones de iones con respecto al plasma. Ya que con respecto al sodio es mayor su concentración en el plasma que en la saliva excretada, la concentración de cloruro también es menor con respecto al plasma, la concentración de bicarbonato y potasio es mayor en la saliva que en el plasma.

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La saliva es una solución acuosa cuyo volumen es muy alto. Se compone de agua (99%), electrolitos (Na +, K+, Cl-, HCO3-), alfa-amilasa, lipasa lingual, calicreína y moco. La saliva es hipotónica en relación al plasma (esto quiere decir que la concentración de solutos es menor por ende esta mas diluida que el plasma), posee concentraciones más altas de potasio y bicarbonato y más bajas de sodio y cloro. La saliva entonces no es un simple ultrafiltrado del plasma. El flujo salival es de 0.5 a 1,5 litro diario, existe un intercambio entre el plasma y las células secretoras. Características generales de la saliva excretada: - Se puede medir su concentración - Es siempre hipotónica con respecto al plasma - A mayor velocidad de secreción se habla de una mayor tonicidad - La concentración de electrolitos varia con la velocidad de secreción - El pH es mayor por la incorporación de bicorbonato - Sus ductos son impermeables al agua y secretan potasio y bicarbonato - La amilasa, mucinas, lipasas, etc. le entregan las características y funciones a la saliva

Componentes de la Saliva: - Componentes orgánicos: proteínas como las enzimas, inmunoglobulina A (con función defensiva) amilasa (con función digestiva), mucinas (con función mecánica), proteína agustina que permiten la percepción de sabores, etc. - Componentes Inorgánicos: potasio, sodio, flúor que tienen funciones especificas, entregándole funciones a la saliva como: lubricación, anti microbiana, buffer, limpieza, oración, digestión, masticación habiendo una relación entre la salivación y la masticación.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 92 Centro nervioso de la salivación El centro integrador de la salivación se va a encontrar en el sistema nervioso central, habiendo un centro integrador de control superior mediado por el hipotálamo y centros superiores corticales y un centro inferior regulado por los núcleos salivatorios (superior e inferior). Al momento de ingresar el alimento la cavidad oral se activa receptores del gusto y anteriormente de la vista que se dirigen o llevan la información a estos receptores y permiten la posterior secreción salival.

Vía Aferente Comienza con los exteroceptores, como el órgano visual compuesto por el nervio óptico, el órgano olfativo con el nervio olfativo y el órgano acústico por medio del nervio cuerda del tímpano. Vemos, olemos, masticamos y se produce la salivación. Intraoralmente también existe una vía aferente que son receptores gustativos mediado por el nervio cuerda del tímpano, glosofaríngeo y vago o receptores mecánicos mediados por el nervio trigémino a través de mecano receptor de superficie y de las piezas dentarias. Y la información captada por estos receptores se dirigirá a los centros de integración que van a ser principalmente los núcleos o centros salivatorios que van a ir a estimular tanto al sistema nervioso simpático como parasimpático siendo estos últimos nuestro sistema efector. En general el sistema simpático lo que hace es la producción de una salida más viscosa con alto contenido de glicoproteínas y el sistema nervioso parasimpático una saliva mas diluida. Sistema nervioso simpático Este tiene una organización dorso lumbar, aquí los somas de las neuronas pre ganglionares se encuentran en el hasta intermedio lateral entre C8 y L2, hará sinapsis con neurona post ganglionar en la cadena paravertebral (a ambos lados de la columna, cadena de ganglios), específicamente en el ganglio cervical superior luego distribuye su inervación en las 3 glándulas. Esta sinapsis (pre-post ganglionar) es de tipo colinérgica con neurotransmisores de acetil colina y después esta respuesta se irá hacia las glándulas parótida, submandibular y sublingual por plexos perivasculares. La terminación de esta señal es tipo adrenérgica con neurotransmisión de norepinefrina Presenta 3 fases este proceso del sistema nervioso simpático: 1. Aumento del flujo salival por la contracción de las células mioepiteliales 2. Acción vasoconstrictora que disminuirá el flujo salival 3. Aumenta el flujo salival por una hiperemia (esto se está estudiando) Receptores – segundos mensajeros Α1 – Gq- Ip3: secreción salival viscosa. Β2 –Gs-AMPc-: secreción de Amilasa.

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Sistema nervioso parasimpático Su organización es cráneo-sacra y a nivel craneal los núcleos parasimpáticos se encontraban accesorio a núcleos de nervios específicos. Tenemos entonces que el control salival de este sistema estará dado por núcleo salivatorio superior que utiliza como vehículo al nervio facial y un núcleo salivatorio inferior que utiliza como vehículo al nervio glosofaríngeo, estas son fibras pre ganglionares parasimpáticas (fibras largas, las post ganglionares son cortas al estar cerca del efector). Para inervar a la glándula parótida parasimpáticamente la neurona pre y post ganglionar harán sinapsis en el ganglio otico y para ir a inervar a la glándula sub mandibular y sub lingual, la sinapsis se realizará en el ganglio sub mandibular. La transmisión de esta información es de tipo colinérgica principalmente asociado a receptores muscarinicos, M3 – IP3. La saliva es una función refleja, pero uno puede evocar la secreción de esta por medio de algún recuerdo positivo o negativo, por lo tanto hay regulación de centros superiores como por ejemplo el sistema límbico. Experimento de pavlov

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 94 Alteraciones clinicas Hay manifestaciones clínica que pueden producirse por algún cambio en los procesos descritos anteriormente, por ejemplo una disfunción en el flujo salival puede traer consecuencia a nivel de la cavidad oral asociado a la perdida de las funciones salivales como lo son la protección mecánica, función antibacteriana, función buffer aumentando la incidencia de caries, Puede producirse candidiasis, enfermedades periodontales (por el contenido bacteriano en fluido clevicular). -

Hipersialia e hiposialia. Xerostomía: 14 a 40 % de la población principalmente en mujeres.

Causas de la xerostomía - Medicamentos. - Síndrome se Sjogren. - Radioterápia de Cabeza y Cuello. - Pacientes con alteraciones del sistema inmune.

Alteraciones de la función salivatoria Manifestaciones orales asociadas a xerostomía: - Pérdida de humedad y lubricación de las estructuras orales. - Caries. - Candidiasis. - Enfermedad Periodontal. Tratamiento - Sustitutos de Saliva. - Agentes colinérgicos.

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Alineación dentaria Inter e Intra arcada Se verá la alineación entre las piezas dentarias de la misma arcada y la alineación o posición de las piezas dentales con respecto a la arcada contraria, ósea, tenemos Intra (dentro de la misma arcada) e Inter arcada. Tenemos dos arcadas: la arcada maxilar y mandibular que poseen distintas formas y disposiciones. Las piezas dentarias tienen una alineación especifica que tiene que ver con la angulación de la raíces. Las piezas anteriores tienen una leve inclinación hacia vertibular, tanto las superiores como inferiores, aunque en las piezas inferiores es similar pero menos marcada. Existe un cierto engranaje entre las piezas dentarias que permite entregar como una traba entre piezas superiores e inferiores cuando se encuentran en contacto. Esta traba produce que las piezas no se puedan mover más (oclusión estable). Cuando hablamos de una oclusión inestable por ejemplo en pacientes que bruxan, que tienen perdida de caras oclusales, grandes pérdidas de esmalte, la traba que no se produce. Factores y fuerzas que determinan la posición dentaria Entonces van a haber fuerzas que van a estar condicionando la posición de las piezas dentales. Los dientes al momento de erupcionar están sometidos a fuerzas tanto desde lingual a vestibular (Fuerza de la Musculatura lingual), como de vestibular hacia lingual (Fuerza de los labios). La musculatura lingual ejerce fuerza contra las caras palatinas o linguales de las piezas anteriores, mientras que la fuerza labial la contrarresta o neutraliza. Un aumento en la fuerza lingual va a producir protrusión de las piezas anteriores (tanto superior como inferior) produciéndose mordida abierta anterior. Tendremos pacientes donde las piezas anteriores superiores no contactan a las anteriores inferiores debido a que la lengua se interpuso entre las piezas dentarias, esto se observa en pacientes en los cuales persiste la deglución infantil y la succión de objetos/dedo, sobre todo en individuos que se encuentran en desarrollo.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 96 Existen otras fuerzas también que hacen mantener a la pieza dentaria en su posición, que son fuerzas que van de mesial a distal y de oclusal a apical, ósea, son fuerzas que están haciendo que la pieza dental se quede en su posición. - Fuerzas oclusales que la están aplastando y dejándola en el alveolo. - Fuerzas medio-distales que están haciendo que las piezas tengan contactos entre sí. En las piezas dentales aparte de las fuerzas vestíbulo-linguales van a haber fuerzas llamadas componente mesial. El componente mesial podemos evidenciarlo: En esta arcada inferior donde hay una exodoncia temprana de una pieza 3.6, donde las piezas distales se desplazaron hacia mesial. Las piezas que se encuentran limitando con anterior a esta no deberían tener alteraciones porque hay un componente mesial. Si no hay componente mesial, las piezas dentarias tienden a inclinarse y a desplazarse hacia mesial.

El componente oclusal se evidencia en la misma imagen de la exodoncia de la pieza 3.6, donde se aprecia que la pieza 2.6 se extruyo. Hay una extrusión asociada a ausencia de contactos oclusales. Cuando se realiza una exodoncia en una pieza dentaria y la antagonista no tiene contactos, la eficiencia masticatoria disminuye y la forma en cómo el sistema vuelve al equilibrio es estirando la pieza dentaria hasta que encuentre nuevos puntos de contacto y un antagonista. Por eso cuando se hacen prótesis y exodoncias es muy importante dejar estabilizadores para mantener el espacio mesiodistal sobre todo por el componente mesial y para que el antagonista no se extruya. Se sabe que hay procesos de aposición y reabsorción donde al tejido óseo si uno le aplica presión en cierta medida puede producir un efecto de reabsorción y si uno le aplica tensión puede producir el proceso de aposición, entonces, cuando las piezas dentarias no están sometidas a ningún tipo de tensión o presión la buscan extruyendose o yéndose hacia mesial. Por ejemplo, tenemos una pieza sin contacto mesial, entonces tiende a irse hacia mesial y si tenemos una pieza sin un contacto antagonista se dirige hacia oclusal hasta encontrar uno (en general). En resumen tenemos: - Fuerzas de vestibular a lingual y de lingual a vestibular. - Fuerzas oclusales que mantienen la pieza dentaria en relación al plano oclusal. - Componente mesial que mantiene las piezas con puntos de contacto.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 97 Alineación Dentaria Inter Arcada Las piezas dentarias entre sí tienen ciertas maneras de relacionarse, por ejemplo las piezas vecinas tienen puntos de contacto que en piezas anteriores superiores estan más desplazados hacia incisal y en las anteroinferiores está más desplazado hacia el tercio medio. En las piezas posteriores los puntos de contacto estas mas desplazados hacia vestibular. En las anteriores son puntos de contacto y en las posteriores más bien aéreas de contacto. Las piezas dentarias también tienen ciertas inclinaciones, en las inferiores se ha visto que las coronas están levemente inclinadas hacia lingual. Las superiores tienen una angulación de sus caras que mantendría un equilibrio. Para determinar el plano oclusal se mide por lo general usando las piezas mandibulares, se posiciona una hoja de papel sobre las piezas dentales y se apoya sobre la cara oclusal de las piezas inferiores preocupándose de que toque las cúspides vestibulares y linguales principalmente y todas las cúspides de las piezas anteriores. El resultado de esto es un papel con una curva. Va a ser curvo hacia superior si lo vemos de anterior a posterior y de lateral a medial. Esto se produce porque hay diferencias de alturas entre las cúspides vestibulares inferiores con las cúspides linguales inferiores en el plano frontal, y en el plano lateral una diferencia entre la altura de las cúspides vestibulares desde el tercer molar inferior con los vértices de los bordes incisisales. A. Curva de Spee Vista desde lateral

B. Curva de Wilson Vista desde Frontal

La concavidad que se genera en estas curvas se ve inversa en las piezas superiores donde la curva es convexa. En las piezas superiores se produce una curva convexa, mientras que en las piezas inferiores se produce una curva cóncava. Las piezas dentarias que se encuentran implantadas en las bases óseas tienen ciertas disposiciones que van en relación a la angulaciones que tienen. Nosotros medimos el eje de la raíz ya que esta es la que distribuye las fuerzas.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 98 Plano sagital o lateral Si se trazan unas verticales que pasan por las raíces de las piezas mandibulares vamos a ver que hay una inclinación de distal a mesial en las raíces de las piezas inferiores. Esta angulación es más acentuada en posterior que en anterior debido a las fuerzas que soportan, fuerzas del fascículo superficial del masetero. Esta angulación se va perdiendo hacia las piezas anteriores porque la función de apertura y cierre es más importante. En el maxilar tienen angulaciones principalmente verticales (al contrario que las mandibulares). Desde vertical hacia anterior se van mesializando. Son verticulaes porque no se mueven, las inferiores son las que lo hacen. Están fijas, preparadas y con raíces verticales, parta que neutralicen y distribuyan bien las fuerzas por los arcos y pilares. Como tienen que coincidir están verticales y hacia las piezas anteriores se van mesializando. Los pacientes con labio fisurado tienen una pérdida de continuidad ósea donde no se distribuyen bien las fuerzas.

Plano frontal Las piezas antero superiores tienen una disposición vertical y que las piezas posteriores tienen una angulación de medial hacia lateral (Todas las piezas posteriores presentan una ligera inclinación). Las piezas mandibulares están inclinadas de lateral hacia mesial. Esto se puede ver en la curva de Spee donde las cara oclusales están mirando hacia lingual. Las piezas posteriores en un plano frontal tienen una angulación de lateral a medial. Todas estas disposiciones de las piezas dentarias tienen como finalidad aprovechar mejor las fuerzas.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 99 Para que un sistema posea estabilidad la mínima cantidad de puntos que necesita son tres. Gracias a la inclinación que tienen las piezas dentarias, que las piezas superiores sobrepasasen a las inferiores, se producen mínimo 3 puntos de contacto para que quede estable. Realizando un engranaje entre si y permiten realizar del punto de vista del plano frontal 3 puntos de contacto que les entregara estabilidad. Desde un punto de vista descriptivo las piezas dentales tienen una cara oclusal que comprende las dos mayores convexidades de vestibular y lingual, de los vértices de las cúspides hacia la fosa central se llamaban facetas armadas y por lateral estaban las facetas lisas. Las facetas armadas y lisas están separadas por una arista longitudinal. Del punto de vista funcional todo lo que se encuentra dentro de las cúspides va a denominarse tabla oclusal y va a representar cercano al 60% de toda la superficie vestíbulo lingual de la pieza dentaria (lo que nosotros consideramos anatómicamente cara oclusal). Dentro de la tabla oclusal vamos a tener planos inclinados (facetas armadas) que pueden ser vestibulares o linguales/palatinos. Generalmente hay dos facetas armadas y dos facetas lisas por cúspide.

Teniendo en cuenta que hacia inferior el palatino e superior es vestibular, y que derecha es distal e izquierda mesial: La cúspide palatina tiene un plano inclinado que va a ser mesial y un plano inclinado que va a ser distal.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 100 En las piezas superiores que las cúspides de soporte van a ser las cúspides palatinas y en las piezas inferiores las cúspides de soporte van a ser las vestibulares, y por otro lado las cúspides de corte van a ser las cúspides vestibulares y las cúspides inferiores van a ser las cúspides linguales. La parte más alta de una cúspide es el vértice de esta.

Piezas Inferiores: El vértice de la cúspide de soporte se encuentra aproximadamente a un 1/3 del ancho total de la cara oclusal, mas hacia la línea media (hacia el surco mesiodistal) El vértice de la cúspide de corte se encuentra más alejado de la cara oclusal = 1/6. Estando la cara oclusal más desplazada hacia lingual

Piezas Superiores: ocurre lo contrario El vértice de la cúspide de soporte se encuentra 1/6 de la distancia vestíbulo-palatino El vértice de la cúspide de corte se encuentra más hacia la línea media (1/3). De las cúspides de corte todo lo que se encuentra dentro de la tabla oclusal se los llamara planos inclinados internos (figura 3-10) Alineación Dentaria Inter Arcada Longitud En general el arco superior es levemente más largo que la arcada inferior. ¿Cómo se mide la longitud del arco superior? Se ven todos los puntos de contacto entre las piezas dentarias y se traza una línea a través de todos los puntos de contacto de las piezas y se ve que el largo de la línea es más larga en la arcada maxilar que en la mandibular (aprox 2 mm). Arcada maxilar: 128 mm Arcada mandibular: 126 mm Arcada maxilar  De la cara distal del 3º molar a la otra cara distal del 3 molar, pasando por todos los puntos de contacto.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 101 La implicancia de que la superior sea levemente más grande es que en condiciones normales las piezas dentarias superiores, sobretodo que las cúspides vestibulares superiores sobrepasan a las cúspides vestibulares inferiores. Ancho El ancho máximo de los arcos dentarios se mide desde las piezas posteriores de ambos lados o otras medidas se realizan entre el cuello de los primeros molares. “El ancho se mide midiendo el ancho” En condiciones normales tenemos una manera de contactar en las piezas posteriores definida como: piezas posteriores inferiores (con la angulación de estas y la disposición de sus raíces hacia medial).

En términos generales tenemos que las cúspides de soporte inferiores (vestibulares) de las piezas mandibulares contactan con las fosas centrales de las piezas maxilares y las cúspides de soporte superiores (palatinas) van a contactar con la fosa central de las piezas mandibulares. Se puede decir entonces que los vértices de soporte en su mayoria coinciden con las fosas centrales de las piezas antagonistas. Existen casos en los que esto esta invertido como en pacientes respiradores bucales que por un menor desarrollo maxilar se ve que hay una alteracion en el desarrollo transversal, lo que produce una relativa inestabilidad produciendose mordida cruzada unilateral (solo un lado invertido) o bilateral (ambos lados invertidos). En pacientes clase 3 en general tienen mordida cruzada bilateral. En la mordida cruzada las cuspides de soporte y corte se invierten y se comienzan a desgastar las de soporte. En las piezas anteriores se llama mordida invertida y en las piezas posteriores se llama mordida cruzada.

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Es el lado derecho del paciente, y esto lo sabemos porque las cúspides inferiores tienen las cúspides de soporte en las cúspides vestibulares y en las piezas superiores las cúspides de soporte son las palatinas, entonces si las cúspides vestibulares superiores sobrepasan a las vestibulares inferiores (teniendo claro cuál es vestibular y lingual).

Dirección de las fuerzas Recordar que el eje de la raíz de las piezas posteriores superiores tienen un eje vertical y a medida que avanza se inclinan más hacia mesial y las piezas posteriores inferiores tienen una inclinación contraria, es decir, va inclinado desde distal hacia mesial y luego se van haciendo verticales. En este caso tenemos estas inclinaciones y angulaciones debido a que las piezas inferiores van a ser parte del componente móvil del sistema masticatorio. Es como un mortero, la parte fija es el maxilar y la parte que se mueve es la mandíbula, por lo tanto, estos movimientos van a generar como segmentos de circunferencias teniendo un eje de rotación en el que se van realizando fuerzas y mientras más alejada se encuentre la fuerza del eje de rotación va a ser menos efectiva y mientras más cercano al fulcro es más efectivo. Esta efectividad la compensamos en relación a las piezas posteriores-anteriores vamos disminuyendo su representación oclusal. O sea, mientras más anterior la pieza dentaria menor compromiso oclusal tiene hasta el momento de llegar a ser bordes incisales, los molares tienen una cara oclusal mas grande y se va achicando hasta tener bordes, entonces nosotros compensamos esta diferencia de fuerzas alejadas del fulcro gracias la disminución de la cara oclusal de las piezas dentarias.

En las piezas inferiores se traza un línea por todas las cúspides vestibulares, denominada linea bucooclusal o vestibulooclusal, que va a corresponder a la uniones de todas las vertientes de las cúspides de soporte inferiores. La línea bucooclusal de las piezas inferiores coincide con la fosa central de las piezas superiores.

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En las piezas superiores se traza una línea por todas las cúspides palatinas (soporte), denominada linea linguooclusal o palatinooclusal. La línea linguooclusal coincide con la fosa central de las piezas inferiores.

Existe una zona que se llama línea de fosa central (FC) que esta tanto en las piezas superiores como inferiores. Hay una linea de fosa central superior que va en relacion al surco mesio distal de todas las piezas superiores. La línea de fosa central inferior que va en relacion al surco mesio distal de todas las piezas inferiores.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 104 Entonces se puede decir que la línea bucooclusal coincide con la línea de fosa central superior y que la línea linguiooclusal coincide con la línea de fosa central inferior.

Los puntos de contacto que hay entre piezas vecinas en general están desplazados hacia vestibular entre una pieza y otra. Vamos a hablar de espacios interproximales al espacio que queda entre dos piezas, hay un espacio interproximal vestibular que queda del punto de contacto hacia vestibular y hay otro espacio interproximal palatino/lingual que queda desde el punto de contacto hacia palatino, siendo el de mayor tamaño el lingual o palatino porque el punto de contacto se encuentra levemente desplazado hacia vestibular

Podemos ver a las piezas superiores sobrepasando a las inferiores con las cúspides de corte, entregándole la estabilidad al sistema para que al minimos 3 puntos de contacto se produzcan y se genere estabilidad de tipo transversal con anteroposterior. Las superiores sobrepasan a las inferiores con sus cúspides vestibulares.

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Hay una relación que existe entre las piezas superiores e inferiores que se puede evidenciar entre la relación que existe entre las piezas anteriores, que se llaman over-jet y over-bite. Para nosotros poder ver en el fondo cual es la relación sobre todo de incisivos y la relación que existe entre las caras vestibulares de los incisivos superiores con la de los incisivos inferiores, incluyendo los caninos, vamos a establecer dos medidas -

Sobremordida vertical (over-bite) Altura que hay entre las diferencias de de los bordes incisales de las piezas inferiores con las piezas superiores. En general es de 2-5 mm en relación a un paciente clase 1.

-

Sobremordida horizontal (over-jet) Se refiere en una vista lateral a la distancia entre la cara vestibular de la pieza inferior y el borde incisal de la pieza superior. En general es de 2-4 mm en relación a un paciente clase 1.

Relaciones oclusales frecuentes de los dientes posteriores Tenemos relaciones que existen entre las piezas dentarias tanto anterior como posterior. Las posteriores se relacionan entre sí generando “relaciones molares” y también tenemos clasificaciones de esta relación molar (Clase I, II y III de angle), las piezas anteriores no tienen esta clasificación pero las relacionamos con el “overjet” y “over-bite” (sobremordida vertical y horizontal)

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Clase I de Angle También llamada neutrooclusión (es lo normal) donde las piezas dentarias están en su máximo equilibrio. Son pacientes denominados clase I mesocefálicos cuyo ancho y largo son similares, de un biotipo atlético. En estos pacientes la cúspide mesiovestibular del primero molar superior coincide con el surco mesiovestibular del primer molar inferior. Es lo que se busca en un tratamiento de ortodoncia de restablecer la relación molar. Estos pacientes tienen las características de un perfil recto (se ve la coincidencia de los puntos nacio, subnacio y mentón en un plano sagital).

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Clase II de Angle Distooclusión, cuando el surco mesiovestibular se encuentra desplazado hacia distal en relación a la cúspide mesiovestibular. Tienen un menor desarrollo mandibular. Estos pacientes tienen un perfil convexo.  Clase II1 Hay una protrusión o vestibularización de los incisivos superiores (se inclinan hacia anterior). Estos pacientes presentan un gran over-jet (distancia que existe entre la cara palatina de los dientes superiores con la cara vestibular de incisivos inferiores). 

Clase II2 Los incisivos superiores se encuentran lingualizados (inclinados hacia palatino-lingual). En general estos pacientes presentan un over-bite aumentado (lo que cubre los incisivos superiores a los inferiores).

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Clase III de Angle Mesiooclusión, cuando el surco mesiovestibular se encuentra desplazado hacia mesial en relación a la cúspide mesiovestibular. Estos pacientes suelen presentar mordida invertida anterior y mordida cruzada posterior, adelantamiento de la mandíbula, las piezas dentales inferiores sobrepasan las cúspides vestibulares de las piezas superiores (mordida invertida). Presentan un perfil cóncavo. Esta oclusión se puede producir por un aumento del desarrollo mandibular.

Relaciones oclusales Frecuentes de los Dientes anteriores Las piezas anteriores también tienen relaciones entre sí desde el punto de vista de Angle y vamos a establecer básicamente lo que es la sobremordida vertical (over-bite) y la sobremordida horizontal (over-jet). En clase I el borde incisal del incisivo inferior ocluye en la cara palatina del superior (entre el borde y el cíngulo). Dependiendo de las clases por ejemplo en el caso de la clase II1 en donde hay una protrusión de incisivos superiores va a haber una distancia mayor de la normal (mordida más profunda), el borde incisal inferior ocluye muy profundamente sobre el cíngulo. En la clase II2 tienden a un overbite aumentado pero un overjet disminuido por la inclinación hacia lingual. En las tres clases hay una oclusión completa. Los pacientes clase III tienen un menor overjet y overbite incluso son negativos, pueden tener tendencia al bis a bis (borde incisal v/s borde incisal) o en un caso extremo una mordida invertida (los inferiores sobrepasan a los superiores).

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Contactos oclusales durante el movimiento mandibular Existe una posición que llamaremos posición céntrica o cero que es cuando las piezas dentarias se encuentren en máxima intercuspidación. Al hacer contacto las piezas inferiores con las superiores y apretar esa es una posición estable que no permite que se desplace hacia vestibular o lingual, eso lo denominaremos posición de intercuspidación (PIC). Los puntos de contacto que se produzcan en esta posición se llaman puntos de contacto céntricos. Y los contactos de las piezas dentarias cuando se realice movimiento desplazando los dientes entre sí se llaman puntos de contacto o áreas excéntricas. El ciclo masticatorio tiene una fase de apertura grande y una de cierre amplia, pero en cuanto a contacto de las piezas dentarias son los últimos mm en la fase de trituración en la masticación que es dependiente de la inclinación de las piezas dentarias. En esta última fase van a haber contacto excéntricos (es un período de tiempo muy corto). Sector Anterior En las piezas anteriores tenemos las vertientes guías, que van a ser una especie de caminitos que va a dejar la cara palatina de los incisivos superiores para que se desplace el borde incisal de los inferiores. Al realizar máxima intercuspidacion (MIC) y luego guiar el mentón hacia adelante, son las piezas anteriores las que contactan y se van como resbalando y ese deslizamiento de los incisivos es una guía que se llama vertiente guía.

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Al hacer este movimiento las piezas posteriores se desocluyen y al contrario, al realizar una MIC las piezas anteriores no ocluyen o contactan muy poco, esto ocurre porque hay una relación importante de movimiento que hace que las cúspides posteriores se desocluyan en los movimientos excéntricos. En los movimientos céntricos pasa lo contrario, se produce contacto de las cúspides pero los incisivos y caninos no contactan porque tienen menor resistencia por la menor superficie radicular, esto se llama oclusión mutuamente protegida. Los molares al momento de realizar fuerzas oclusales grandes protegen a las piezas anteriores, pero al momento de realizar desplazamientos como la protrusión se separan las piezas posteriores y en los movimientos de lateralidad las piezas anteriores protegen a las piezas posteriores y en los movimientos verticales las piezas posteriores a las piezas anteriores.

Si por ejemplo, un paciente que tenga piezas dentarias de canino a canino en las piezas superiores, las fuerzas oclusales en ese paciente disminuyen, el masetero realiza la misma fuerza aunque no haya piezas posteriores porque es la fuerza la que se distribuye de manera diferente, entonces las piezas se van a sobrecargar y se ve un desplazamiento de los incisivos (abanicamiento). Entonces, al hacer aparatos protésicos se rehabilitan los molares y por ende se devuelve el soporte oclusal para que proteja a los incisivos. Caso contrario, un paciente que tenga solo los molares y ningún canino e incisivo, en los movimientos de lateralidad hay una gran presión en todas las superficies oclusales posteriores y se produce un desgaste.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 110 Entonces hay una vertiente guía en la cara palatina de los incisivos superiores y también en la de los incisivos inferiores. Se llaman vertientes guías a toda la parte de las piezas dentarias que participan en el movimiento de protrusión. Al hacer apertura y cierre, cuando cierran la mandíbula no hace inmediatamente MIC sino que hay una apertura y un leve desplazamiento hacia anterior. Por ejemplo visto desde vestibular tenemos una cúspide mesial y otra distal realizando apertura y cierre, van a haber contactos de estas piezas dentarias en el cierre que se van a llamar stopers (como “parador” o paradores protrusivos). Se abre, se cierra, están los stopers, después de eso se desplazan hacia posterior y se junta con la cúspide equalizer. Los equalizer en la cúspide distal van a estabilizar la cúspide que está realizando movimientos masticatorios. Apertura  cierre  stopers  equalizer Entonces vamos a tener paradores o stopers que van a ser el contacto que va a realizar las piezas hacia anterior y hacia posterior se van a llamar equalizer o contactos de retrusión porque equilibran la fuerza de cierre (si no estuviera el equalizer el tope se iría para atrás). En términos generales se puede decir que en los movimientos de protrusión al momento de realizarlos hay contactos de los incisivos anterosuperiores con los anteroinferiores y hay una desoclusion posterior. En la etapa inicial de la protrusión hay contacto entre las piezas posteriores, cuando se realiza protrusión en MIC hay una parte de los molares superiores que participan y que va a estar limitando esta protrusión y participa en la desoclusion los cuales se van a llamar contactos de protrusión y que coinciden con los stopers. Luego, al poner la mandibula en MIC y llevarla hacia atrás desde el MIC nos encontramos con una traba que son los equalizer o contactos de retrusión. Todo esto es visto desde un plano sagital. Y visto dede un plano frontal vemos que están los 3 puntos mínimos en los molares para que sea estable este sistema. Tenemos cuspides de soporte y corte inferiores y cuspides de soporte y corte superiores. Hay 3 puntos de contacto: A. Entre la vertiente interna de la cúspide de corte superior y la cara externa de la cúspide de soporte inferior B. Entre las dos vertientes internas de las cuspides de soporte (planos inclinados internos) C. El plano inclinado interno de las cupisdes de corte inferior con la cúspide de soporte superior en la parte vestibular de las piezas superiores.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 111 En movimientos de lateralidad, por ejemplo nos vamos a una posición cero en que está la línea bucooclusal coincidiendo con la fosa central superior en posición de MIC, nosotros vamos a desplazar la mandíbula hacia la izquierda (lado de trabajo) y el lado de balance es el derecho. Cuando se desplaza la mandíbula hacia el lado de trabajo se mantiene el punto de contacto B. pero en el lado de balance se mantienen los puntos A y C. es decir, cuando hay movimientos también nos quedan 3 puntos de contacto, por lo tanto el sistema es estable.

Papel de articular: podemos marcar oclusión y vertientes guías. La gracia de este papel es que tiene un pigmento rojo y uno azul en ambos lados que permiten que las piezas dentarias al realizar contacto entre sí quede marcado donde se contactaron. Los caninos participan principalmente en movimientos de lateralidad guiándolos, tienen un componente tanto posterior como anterior (laterotrusión)

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Para derivar a un paciente a un ortodoncista se debe hacer una descripción: que por ejemplo la relación molar es clase III, en el sector anterior hay una mordida invertida (en donde el overbite se mantiene distancia entre los bordes incisales, pero el overjet se invierte), las cúspides de soporte y corte están invertidas, las vertientes guías de protrusión se encuentran en vestibular y lingual de las piezas inferiores.

En otro paciente: clase II2 visto desde los incisivos pero la relación molar es clase I.

Los pacientes tienen tendencias a ciertas clases molares pero siempre hay que fijarse en como esté la relación molar. Incluso el paciente puede tener perfil convexo, retrognatismo, un perfil recto a simple vista, etc. Y tener una relación molar nada que ver con la que se ve a simple vista. En este caso los incisivos están es buena posición pero la relación molar nos dice que es clase II.

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Contactos oclusales céntricos y excéntricos durante el movimiento mandibular La posición de máxima intercuspidación o posición interuspidea es cuando las piezas dentarias encuentran el punto más estable para poder realizar oclusión entre las piezas superiores y las piezas inferiores, hay contactos puntiformes y estables, en el fondo es la posición en que las piezas dentarias inferiores contactan con las superiores donde se pueden realizar fuerzas con mayor eficiencia, la posición de máxima intercupidación se puede realizar cuando se realiza un apriete máximo dentario y se dice que las piezas que contactan en mayor grado son las piezas posteriores Contactos oclusales céntricos Cuando las piezas se encuentren en posición de máxima intercuspidación (MIC) o posición de intercuspidacion (PIC), los contactos que se forman se denominan contactos céntricos, están los contactos A, B y C, los stoppers y equalizers pero principalmente son puntos que tienen que ver con la estatica en la posición de máxima intercuspidación, en estos puntos se encuentran las piezas dentarias inferiores en contacto con las superiores específicamente las piezas dentarias posteriores que van a tener puntos de contacto de mayor intensidad, es decir que pueden realizar mayor cantidad de fuerza en las piezas posteriores que en las anteriores.

Contactos oclusales exéntricos Son los puntos de contacto que se encuentran fuera de los puntos de contacto céntricos, como el movimiento de lateralidad, protrusión, retrusión.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 114 Oclusion mutuamente protegida En la posición de máxima intercuspidacion, es decir en puntos de contacto céntricos, los puntos de contacto de mayor intensidad se va a encontrar en las piezas posteriores, en los puntos de contacto excéntricos los puntos de contacto de mayor intensidad se encontraran en las piezas anteriores.

Los puntos de contacto se pueden medir con el uso de papel articular sirve para ver los puntos de contacto, en el caso de las piezas dentarias posteriores se puede ver que el are y la cantidad de puntos de contacto es mayor en las cúspides de soporte, los puntos de contacto exéntricos los vamos a poder evidenciar al mover las piezas dentarias inferiores en relación a las piezas dentarias superiores, estos puntos de contacto en los movimientos exéntricos se pueden ver con las vertientes guías.

En resumen las piezas dentarias posteriores protegen a las piezas dentarias anteriores de fuerzas oclusales de tipo verticales, y las piezas anteriores protegen a las piezas posteriores de fuerza de tipo lateral.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 115 Guía incisiva y guía canina En términos generales los movimientos protrusivos van a estar guiados por el contacto de las piezas incisivas y parte de las caninas, los movimientos de lateroclusion van a ser dependientes del contacto de las piezas caninas, las cuales pueden ser los caninos solamente o los caninos combinados con los premolares, lo que se denomina función de grupo. La implicancia de esto es que nosotros tengamos que la piezas anteriores guían los movimientos lateroclusivos y que las piezas posteriores sean determinantes al movimiento céntrico es por la función que realizan, ya que en las posteriores se realiza la masticación, en las piezas anteriores no se puede realizar la misma fuerza vertical que en las piezas posteriores debido a la raíz, por la menor cantidad de ligamento periodontal y por la inclinación. Por lo tanto los contactos exentricos son más intensos en las piezas posteriores porque estas están diseñadas para sufrir este tipo de fuerzas ya que tienen una mayor superficie de ligamento periodontal, tienen menos sensibilidad en los mecanoreceptores en la superficie, tienen una mayor superficie coronal para poder distribuir mejor la fuerza, en cambio las piezas anteriores usan una fuerza mínima, porque tienen una angulación no dispuesta para recibir fuerzas de tipo axiales, también tienen una gran cantidad de mecanoreceptores en el ligamento periodontal (mayor cantidad de mecanoreceptores con un umbral más bajo), las piezas anteriores están diseñadas para realizar movimientos y contactos de tipo horizontales mientras que las posteriores de tipo vertical. Las piezas posteriores son las encargadas de mantener la dimensión vertical oclusal (altura del tercio inferior de la cara cuando las piezas dentales están máxima intercuspidacion), esa altura del tercio inferior es mantenida en MIC por las piezas dentarias posteriores, y en los movimiento

Los movimientos de lateralidad son guiados por las piezas anteriores y se realizan fuerzas oclusales y laterales de 30x, entonces se está realizando un movimiento de menor fuerza porque están siendo guiados por fuerzas que tienen menos umbral.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 116 En movimientos excéntricos se realizan movimientos verticales de 100x, y si no estuvieran las piezas anteriores se comenzarían a desgastar porque no estarían protegidas por las piezas que poseen un menor umbral, entonces lo que pueden provocar estas fuerzas en las piezas dentarias que están realizando movimientos excéntricos sin guía son desgaste, sobrecarga de las piezas dentarias y sobrecarga en la ATM. En pacientes que no tienen piezas posteriores va a poder realizar movimientos de 30x, pero si necesita masticar y hacer funciones que realizaban las piezas posteriores y realiza los 100x, las piezas anteriores se van a sobrecargar y por lo tanto van a desgastarse o van a tender a protruirse (inclinarse hacia vestibular 15 a 20º), a disminuir la dimensión vertical oclusal porque no está siendo mantenida por las piezas posteriores. Los movimientos exéntricos en términos generales se dividen en movimientos de protrusión, lateralidad y retrusión, en protrusión las piezas dentarias que van a guiar este movimiento van a ser las piezas dentarias incisivas (guía incisivas), en movimientos de lateralidad los que van a guiar este movimiento van a ser los caninos (ya sea solo o asociado a otra pieza dental). Relaciones oclusales de los dientes anteriores Las piezas anterosuperiores sobrepasan a las piezas anteroinferiores, cuando las sobrepasan se denomina overjet y overbite, se dice que las piezas dentarias anteriores están en relación 1:2, un incisivo superior se relaciona con dos incisivos inferiores, los movimientos protrusivos van a ser guiados principalmente por la inclinación de la cara palatina de los incisivos superiores en estado de salud, esta cara palatina de los incisivos superiores serán llamados vertientes guias

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 117 En general en los pacientes clase I en posición de máxima intercuspidacion el borde incisal del incisivo central inferior estaría en relación a la mitad de la cara palatina del incisivo superior, en los pacientes clase II subdivisión I el borde incisal se relaciona casi con el cíngulo, en los pacientes con mordida abierta anterior no hay vis a vis.

Los caninos tienen una gran importancia en los movimientos de lateralidad, la capacidad que tiene el canino de participar en movimientos protrusivos y lateroclusivos es gracias a su corona, los caninos entre si se relacionan en general de 3 maneras: - Relación 1:1 frente a frente - Relacion 1: 2 mesial en donde el canino inferior se encuentra mesial al canino superior, el canino superior se encuentra entre el canino inferior y el premolar inferior - Relacion 1:2 distal en donde el canino inferior se encuentra distal al canino superior, el canino superior se encuentra entre el canino y el incisivo lateral.

La inclinación de las piezas posteriores superiores es mas vertical y mientras se acercaban hacia mesial se iban inclinando a mesial y en las piezas anterosuperiores la inclinación era directamente hacia vestibular esta inclinación es de 12-28º y esta angulacion va a ser la determinante en el camino que va a seguir la mandíbula en el movimiento de protrusión, mientras más inclinado este el movimiento de desoclusion va a ser horizontal, mientras más vertical el movimiento de desoclusion va a ser mas vertical. La importancia que tiene esto es que en condiciones de salud se correlaciona con la inclinación de la guía condilea.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 118 Vertientes guías El camino que siguen las piezas dentarias para los movimientos de protrusión y de lateralidad se van a llamar vertientes guías, van a haber vertientes guías en todos los incisivos y en los caninos, cuando las vertientes guías corresponden solamente a los incisivos centrales se dice que es una guía incisiva pura, cuando esta guía incisiva incluye a los laterales se llama función de grupo incisivo y cuando incluye a todos los incisivos y caninos se llama función de grupo anterior completo. La guía más saludable es la guía incisiva porque hay mayor sensibilidad, se ha visto que la actividad de los músculos elevadores es menor en los pacientes que presentan guía incisiva pura que los pacientes que poseen función de grupo anterior.

Inclinación del over-jet y over-bite en guía anterior La guía incisiva es dependiente de la inclinación de la cara palatina de los incisivos superiores, si la inclinación de la cara palatina es mas vertical, la guía incisiva va a ser vertical, si es horizontal la guía incisiva va a ser horizontal. Las guias caninas son centralizadoras del cierre oclusal, en el caso de los caninos tenemos vertientes que se estabilizan entre ellos y queda como una tapa hermetica y que depende de la función que tiene los caninos por la raíz, por la forma de la corona, etc.

Accion rompefuerzas del grupo anterior Las piezas anterosuperiores o las piezas anteriores en general, tienen una función de rompe fuerzas o de diseminación de fuerzas, ya que se sabe que cuando las piezas anteriores están en contacto hay una menor cantidad de fuerza de los músculos elevadores. Hay dos maneras de explicar lo anterior:

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Factor neurológico Los receptores son mecanoreceptores periodontales de las piezas dentarias anteriores, que tienen un umbral mucho más bajo, tal cual ocurre en el ejemplo de realizar MIC y después vis a vis con las piezas anteriores y se verá que la fuerza que se realiza es mucho menor, porque los receptores de estas piezas dentarias (mecanoreceptores) tienen un umbral más bajo que en las piezas molares, o sea, menores cantidades de fuerzas hacen que se descargue este reflejo y se produzca una inhibición de los músculos elevadores mandibulares. Caso extremo, se sabe que más hacia posterior, o sea mientras más hacia distal se encuentre la pieza dentaria mayor es el umbral de descarga de los mecanoreceptores. Si el paciente tiene solo los molares, la fuerza que va a realizar para que se desencadene el reflejo de inhibición de los músculos elevadores será mucho mayor, por lo tanto se va a sobrecargar el sistema estomatognatico y vamos a tener tres puntos o tres directrices que son la oclusión, la neuromusculatura y la ATM que van a tener una alteración.

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Punto de vista Biomecánico: Se sabe que el punto de rotación de la ATM está en donde está el cóndilo articulado, en el punto de rotación de la mandíbula. Es una palanca tipo 3 y es la menos eficiente, las implicancias de que sea la menos eficiente es que protege al sistema, o sea, que no se pueden generar grandes cantidades de fuerzas porque se puede destruir las piezas dentarias. Si se aleja la resistencia del punto de rotación la fuerza será menos eficiente aún, por lo tanto mientras más alejado está el punto de rotación (por ejemplo las piezas anteriores) la fuerza será menos eficiente, por ello se dice que las piezas anteriores cuando están más alejadas del punto de rotación tienen una función de rompe fuerzas.

Se ve en la figura 1 un desgaste de las piezas dentarias y al momento de realizar movimientos de lateralidad no hay una guía canina, si no que participan casi todos los dientes posteriores, la implicancia de que participen los dientes posteriores en la generación de fuerzas oclusales es que estarán en oclusión constantemente. O sea, si tenemos participando piezas posteriores en la guía desoclusiva y sabemos que los receptores (mecanoreceptores) de las piezas posteriores tienen un umbral más alto, se necesitara más fuerza para que los mecanoreceptores descarguen, se provoque el reflejo de inhibición de los músculos elevadores y se deje de hacer fuerza. Entonces si se tiene participando sólo al canino, se activarán sólo los receptores del canino con una fuerza mínima, pero si se quiere, cuando están participando todas las piezas dentarias, que se produzca este reflejo de inhibición de los músculos elevadores necesito realizar mayor cantidad de fuerza porque se está distribuyendo la fuerza en mayor cantidad de puntos de contacto y también están participando piezas posteriores que tienen un umbral más alto, o sea, la distribución de fuerzas en estas piezas dentarias es mayor pero menos eficiente.

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Lo mismo pasa en la guía incisiva, en ésta cuando participan solamente los dos incisivos centrales superiores contra los incisivos centrales inferiores es más eficiente que cuando participan la totalidad de las piezas dentarias, porque será menor el área por tanto se activaran mayor cantidad de mecanoreceptores que inhibirán los músculos elevadores con una menor fuerza. De hecho, se ha visto con estudios electromiográficos que la función muscular de los pacientes que tienen guías caninas está disminuida en relación a la función muscular de los pacientes que tienen función de grupo, lo anterior se entiende porque en la guía canina participa sólo una pieza dentaria contra otra por lo tanto hay menor cantidad de mecanoreceptores involucrados que descargan para el reflejo, o sea una fuerza pequeña hace que se descarguen estos receptores y los músculos elevadores se inhiban, pero cuando tenemos función de grupo, participan otras piezas dentarias, sobretodo piezas posteriores, se van a estar distribuyendo las fuerzas en más piezas dentarias y ahí se necesitara mayor cantidad de fuerza para que esos mecanoreceptores descarguen e inhiban los músculos elevadores. Tenemos aquí una desoclusión canina (en rojo) y se ve la actividad electromiográfica de los músculos con guía canina, que es mucho menor con respecto a la función de grupo que es mucho mayor.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 121 Hay ocasiones en que los caninos no participan en las guías, ya sea por desgaste fisiológico o patológico o por una no llegada del canino al plano oclusal, por ejemplo en el caso del canino que no está en el plano y no está participando en la guía, tendrá implicancia en que se van a distribuir las fuerzas de lateralidad en piezas dentarias que no estaban diseñadas para recibir fuerzas de lateralidad, y por tanto se va a ejercer mayor fuerza en el sistema y se va a sobrecargar el sistema, y esto de que se sobrecarga se refiere a que, nosotros tenemos el sistema estomatognático visto desde el punto biomecánico, tenemos la ATM, la oclusión y la neuromusculatura, además en este sistema tenemos elementos que son activos y otros que son pasivos, los pasivos son la oclusión (porque no se mueve por sí sola) y la ATM, lo que producirá que se mueva el sistema estomatognático es la neuromusculatura, y en esta neuromusculatura hablamos de fuerzas, vectores de fuerza, dirección de las fuerzas, palancas, no fórmulas de palancas ni fórmulas de fuerzas si no que recordar que esto es una palanca de tercer tipo, donde la resistencia está en la oclusión (contacto de piezas dentarias), donde el punto de rotación o fulcro está en la ATM y la fuerza es la neuromusculatura. El componente activo de todo el sistema es la fuerza, es decir, la neuromusculatura que es la que se va a estar adaptando a todos los imput de los mecanoreceptores periodontales y de los mecanoreceptores mucosales para poder establecer la posición mandibular, o sea la fuerza de contracción de los músculos elevadores.

Cuando ustedes tienen piezas dentarias, como por ejemplo el canino que presenta desgaste, atrición dentaria (lesión no cariosa) se ha visto que la actividad electromiográfica de los músculos elevadores está aumentada cuando hay desgaste de las piezas dentarias, debido a que hay más superficie que se distribuye en la misma cantidad de fuerza, por lo tanto hay que ejercer más fuerza para que se activen los mecanoreceptores para el reflejo, entonces las piezas dentarias que presentan desgastes oclusales y/o desgastes incisales tienen que realizar mayor fuerza para activar los receptores y se produzca el reflejo de inhibición de músculos elevadores mandibulares, osea podemos sobrecargar el sistema con el componente activo, es decir la neuromusculatura.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 122 Cuando se tenga que rehabilitar pacientes se tienen que dejar guías caninas, funciones de grupos y guías incisivas para que se distribuyan mejor las fuerzas. Se puede restaurar por un ejemplo con un composite una guía canina, como es este caso en el cual se hizo un composite incisal y probablemente también palatino, se articularon los modelos y luego el paciente realizo lateroclusión (movimientos de lateralidad) hacia el lado izquierdo y ocurre una desoclusión de las piezas posteriores, esta desoclusión de las piezas posteriores es importante ya que la fuerza que se ejerce ahí es mucho menor que la fuerza que se está ejerciendo acá y esa pequeña fuerza esta descargando para que los músculos elevadores no se sigan contrayendo, en cambio en el contacto de todas estas fuerzas tiene que ser una fuerza mayor para que descargue. La implicancia que tiene esto a nivel de la ATM es que al momento de realizarse el contacto dentario, si se sigue aplicando una fuerza las piezas dentarias no pueden descender más por acción del ligamiento periodontal por lo que pasan a constituir un punto fijo y el único lugar donde existen estructuras blandas que se puedan mover es a nivel de la ATM, por lo tanto si se tiene las piezas dentarias en máxima intercuspidación y se sigue aplicando fuerza esta oclusión no va a cambiar por lo que se cambia el punto de rotación y el disco pasa a ser la resistencia, esto trae por consecuencia sobrecarga del disco por fuerzas excesivas produciendo perforaciones, deformaciones etc. La imagen es un ejemplo del esquema anterior que mencionaba de la actividad electromiográfica del masetero superficial y temporal anterior con desoclusión canina y función de grupo.

La guía incisiva pura es más saludable, ya que hay menos contacto y por lo tanto se están activando los reflejos con menor cantidad de fuerza. En el caso de los pacientes con desgaste de las piezas dentarias puede que partan de una guía incisiva y después terminen en una función de grupo total anterior porque las piezas se van desgastando y se van incorporando más piezas a los procesos de protrusión y retrusión. Lo importante es que las guias deben bilaterales y simétricas (a la misma altura) para que sea estable. En una ATM saludable se sabe que al realizar movimientos de lateralidad izquierda hay un cóndilo que gira en su eje vertical y otro que se desplaza, el cóndilo que se desplaza se mueve en relación a la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal, lo que se conoce como guía condilea o guía condilea sagital. En el caso cuando hay protrusión (cuando se lleva el mentón hacia anterior) esta guía condilea se sigue en ambas ATM desplazándose los dos cóndilos hacia anterior siguiendo la guía condilea anterior. Se dice que la guía condilea sagital en condiciones de salud debería coincidir con la guía incisiva, es decir, que tengan la misma inclinación o una inclinación similar, por lo tanto son estas dos guías las que guían los movimientos protrusivos.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 123 En un caso extremo de un paciente sin piezas anteriores (tanto superiores como inferiores) al realizar la posición de máxima intercuspidación y realizar protrusión máxima, el movimiento será un movimiento netamente anteroposterior, no habrá un movimiento de desoclusión posterior, por lo tanto el desplazamiento mandibular será recto, lo que implica que a nivel de la ATM tienda a realizarlo en el mismo sentido por lo que el disco articular va a ser presionado de sobre manera contra la eminencia articular del temporal, esto lo podemos ver en paciente que tengan un over-jet aumentado, o sea, las piezas anterosuperiores muy inclinadas hacia anterior y además de la compresión del disco se estaría realizando mayor cantidad de fuerza por estar participando las piezas posteriores y no la anteriores en esta protrusión. Hay una diferencia de 5° de la guía condilea con la incisiva en cuanto a sus inclinaciones. La relación canina puede ser 1:1 o 1:2. En la relación canina 1:2 (que son las más comunes) hay una relación mesial y otra distal, la relación canina 1:2 distal se dice que podría ser más perjudicial del punto de vista de la salud de los tejidos retrodiscales porque la mandíbula al cerrarse tiende a desplazarse hacia posterior por la inclinación de las vertientes del canino superior e inferior por lo tanto tendría una mayor incidencia de lesiones en los tejidos retrodiscales.

En el caso de las piezas dentarias posteriores, cuando son sometidas a fuerzas de tipo lateral (las cuales no están preparadas para resistir) se observaría la siguiente inclinación y distribución de fuerzas: el punto de rotación se encontraría cerca de las crestas óseas o a nivel de ellas y se produce una compresión a nivel cervical que lo compresiona a nivel apical (compresiones del ligamento periodontal), si estas compresiones son mantenidas en el tiempo se puede producir trauma oclusal (oclusiones traumáticas repetidas en el tiempo producen inflamación del ligamento periodontal), entonces, si esto es mantenido en el tiempo puede producirse migraciones dentarias y desgastes los cuales van a producir más alteraciones en los esquemas oclusales del paciente.

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También se ha comprobado que en los pacientes que tienen atrición y los bordes incisales cortados, al momento de producirse el contacto entre los bordes cortados se realizaba mayor cantidad de fuerza que cuando estaban indemnes (porque hay menor superficie que está en contacto) y se activan de mejor manera los mecanoreceptores.

Los pacientes al igual que las clases de angle pueden tener esquemas desoclusivos de lateralidad diferentes tanto en el lado derecho como en el izquierdo. La dimensión vertical oclusal la mantienen las piezas dentarias posteriores. Corresponde a la altura del tercio inferior de la cara cuando las piezas dentarias están en máxima intercuspidacion, son las que tienen la mayor cantidad de puntos de contacto y mantienen la dimensión vertical oclusal. Por lo tanto para disminuir la dimensión vertical se desgastan los molares haciendo que los movimientos extrusivos se realicen con mucha fuerza y esto se logra haciendo perder guias desoclusivas ya sea por ausencia o no de piezas dentarias.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 125 Ahora en el caso contrario, con ausencia de piezas posteriores y todo este sistema se sobrecarga en anterior, estas piezas pueden vestibularizarse los superiores y los inferiores apiñarse o pueden desgastarse dependiendo del biotipo periodontal. En algunos libros antiguos se pueden los biotipos faciales, como forma de clasificar a la gente: -

Biotipo pterigoideos Tienen predominio de la altura de la cara en relación al ancho. Caras muy delgadas. Estas personas tendrían una mayor sobremordida vertical que horizontal. La ATM de estas personas es más profunda, la guía condilea sagital es más vertical. Entonces, se sabe y se dice que las personas que tienen un over-bite muy aumentado, la guía condilea sagital también estaría en relación similar de inclinación con respecto a la guía incisiva. Hay un predominio de movimientos de apertura y cierre, por eso tenemos cúspides en la región posterior más altas y la desoclusion es vertical.

Se sabe que en condiciones de salud la guía incisiva es mayor en 5° (o puede ser hasta 10°) que la guía condilea sagital. Un over-jet aumentado no significa que tenga un over-bite disminuido y viceversa. -

Biotipo maseterino Tienen un predominio del ancho de la cara que de largo que tienen mayor tendencia a realizar movimientos de lateralidad. En un paciente que tiene un over-jet aumentado (las piezas están inclinadas hacia anterior) tenemos que las cúspides son más bajas.

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Determinantes de la morfología oclusal Lla forma de las cúspides dentarias, sobre todo de las piezas posteriores está determinada por factores genéticos y epigenéticos. Los factores genéticos corresponden a características heredables en la progenie, es decir, la forma de las piezas dentales viene determinada genéticamente. En el contexto funcional lo que nos va a determinar la forma de las piezas dentarias, sobre todo de la cara oclusal de las piezas dentarias, van a ser determinantes anatómicos de los cuales va a depender la forma de estas cúspides, se describe que hay un determinante anatómico anterior y un determinante anatómico posterior de la morfología oclusal de las piezas dentarias. -

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El determinante anatómico anterior corresponde a la relación entre las piezas anterosuperiores y anteroinferiores, la guía de protusión, la guía de laterotrusión, guía incisiva, guía caninas, overjet y overbite, nosotros como dentistas lo vamos a estar modificando constantemente, al modificar la morfología de la cara oclusal de las piezas anteriores con incrustaciones, vamos a devolver surcos, vamos a devolver cúspides, vamos a realizar amalgamas, etc. Además, se va a ir modificando solo por el desgaste de las piezas dentales o por la pérdida de piezas dentales. El determinante anatómico posterior corresponde a la ATM, a su forma y sus características, menor modificación del punto de vista funcional a excepción de alteraciones en la ATM o de parafunciones que se prolonguen por mucho tiempo.

Mientras más cercana este una pieza dentaria de un determinante anatómico especifico, mayor influencia va a tener esta estructura sobre la morfología oclusal de la pieza dentaria, por ejemplo, pero si la pieza dentaria se encuentra más cercana al determinante anatómico anterior, la forma del determinante anatómico anterior va a influir mucho en la morfología oclusal de dicha pieza dentaria, pero si esta pieza dentaria se encuentra cerca del determinante anatómico posterior, la influencia va a ser mayor que el determinante anatómico anterior. En la cara oclusal podemos ver surcos, fosas, cúspides, bordes marginales, surcos primarios, surcos secundarios, fosas primarias, etc, pero si va a haber una mayor influencia en la morfología oclusal de dicha pieza dentaria, es decir, mayor influencia en la forma final de lacara oclusal (surcos, fosas, cúspides, aristas, facetas, etc.). Las piezas anterosuperior e inferior van a estar más influenciadas por el determinante anatómico anterior y las piezas posteriores van a estar más influenciadas por el determinante anatómico posterior. En términos generales a mayor desplazamiento, ya sea antero-posterior o lateral, más bajas serán las cúspides, en cambio a mayor desplazamiento vertical mayores serán las cúspides.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 127 Estamos viendo el sistema estomatognatico visto desde un punto de vista biomecánico, porque tenemos componentes como la ATM, oclusión y la neuromusculatura que van a formar una palanca, una palanca de tercer orden que protege al sistema estomatognatico, debido a que las fuerzas que produce son menos excesivas. Determinantes - Guía condilea - Guía anterior - Curva de Spee - Plano oclusal - Relación de contacto con los antagonistas Guía condílea Sagital Cuando realizamos un movimiento de lateralidad, por ejemplo hacia la derecha, hay un cóndilo que se desplaza hacia inferior y medial, en este caso el del lado izquierdo llamado el del lado de Balance, y otro cóndilo que rota, el del lado derecho, llamado el del lado de Trabajo. Cuando realizamos movimientos de lateralidad, el movimiento del cóndilo del lado de trabajo o cóndilo que rota, se llama movimiento de Bennett y el cóndilo del lado de balance o cóndilo que se desplaza va a generar un caminito que va a ser un ángulo con el plano sagital que llamaremos ángulo de Bennett.

Magnitud del movimiento de Bennett: promedio de 0,75 mm Magnitud del angulo de Bennett: fluctuaba entre 1,5 y 36ºC, con un valor medio de 12,8º Cuando se producen estos movimientos de lateralidad, por ejemplo lateralidad derecha, ahí vamos a tener que en el lado de balance el cóndilo va a seguir una guía que se la va a dar la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal o raíz transversa del cigoma o cóndilo del temporal, la inclinación que tenga esta vertiente posterior va a determinar la angulación del movimiento, si la vertiente posterior es mas horizontal, el movimiento será más horizontal, si la inclinación es vertical el movimiento va a ser mas vertical, esto llamaremos guía condilea sagital.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 128 La guía condilea sagital se encontrara en la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal y la inclinación de la guía condilea sagital va a depender de la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Guía condilea lateral Vamos a tener dos paredes que van a estar limitando los movimientos, una pared lateral de la ATM y otra pared medial de la ATM que van a estar limitando y guiando el movimiento, esto llamaremos guía condilea lateral. La guía condilea lateral va a ser dependiente de la forma de la inclinación y disposición que tenga la pared medial de la cavidad glenoidea (o fosa mandibular) y va a depender de cuan tenso este el ligamento temporomandibular.

Cóndilo de trabajo Visto desde superior e inferior, vamos a tener un desplazamiento hacia medial que va a ser determinado por la pared medial de la cavidad glenoidea Cóndilo de trabajo El movimiento hacia lateral del cóndilo va a estar determinado por el ligamento temporomandibular y cuando este sea capaz de tensarse.

La influencia de la guía condilea sagital en la morfología oclusal es que va a estar actuando directamente en la altura cúspides de las piezas dentarias posteriores. Mientras mayor sea el componente vertical más alta son las cúspides, si tengo una guía condilea sagital a la horizontal las cúspides van a ser mas planas porque tienen un mayor componente de lateralidad, si tenemos la guía condilea sagital cercana a la vertical las cúspides van a ser cúspides más altas. Mientras más alta sea la guía condilea sagital más altas van a ser las cúspides. El tamaño del Movimiento de Bennett también va a influenciar el tamaño de las cúspides. Si el movimiento de Bennett es muy pequeño significa que tenemos una cavidad glenoidea pequeña y que tiene las paredes de inmediato en contacto con el cóndilo (mayor limitantes del movimiento) por lo tanto habrá menor movimiento de lateralidad (se va a producir antes). Este movimiento de Bennett pequeño determinara que las cúspides sean mayores.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 129 Si nosotros realizamos un movimiento a la misma velocidad de desplazamiento en los dos casos, tendremos un movimiento de Bennett antes en el caso A y también será de menor magnitud (movimiento más pequeño) “Un menor grado de transmisión lateral de la mandíbula se relaciona con cúspides más altas” o sea un movimiento de Bennett pequeño dará cúspides más altas.

Dependiendo de la forma de la cavidad glenoidea se pueden producir 3 movimientos de Bennet en el cóndilo del lado de trabajo -

Lateral y superior: cúspides más bajas por mayor contacto. Va a tener un componente Lateral más limitado. Lateral: cúspides término medio Lateral e inferior: cúspides más altas por menor contacto.

Mientras más hacia lateral y superior sea el movimiento las cúspides van a ser más bajas. Este es el caso de las cavidades glenoideas profundas. Por el contrario si la porción lateral de la cavidad glenoidea determina que el movimiento de Bennett sea hacia lateral e inferior las cúspides serán más altas. Un movimiento de Bennett con una angulación transversal y hacia abajo vamos a tener cúspides mas altas o si es hacia lateral y superior, el momento de la aparición es algo arbitrario, que carece algo de lógica, en una cavidad glenoidea chica se produce antes el movimiento de Bennett, y si se produce antes el movimiento abran cúspides más bajas.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 130 Lo mismo hacia medial, mientras mayor sea el desplazamiento hacia medial más bajas van a ser las cúspides, por el componente lateral, mientras menor sea el desplazamiento hacia medial (mientras más este limitado) mayores serán las cúspides

La línea roja representa el desplazamiento de la mandibula hacia la izquierda y como se relacionan las cúspides de las piezas inferiores con las superiores.

Luego del desplazamiento en el lado de balance va a quedar solo 1 contacto y va a haber una guía del movimiento. El contacto que queda en el lado de balance se va a llamar Contacto de medio otrusión porque la pieza dental se dirige hacia medial (cercana a la línea media). En el lado de trabajo van a quedar 2 contactos, los cuales se van a llamar Contactos de Latero otrusión porque la pieza dental se moverá hacia lateral. Ahora los desplazamientos (líneas azules) que siguen las cúspides se van a llamar Guías de medio otrusión y de latero otrusión según su lado correspondiente. Esto se da en las piezas dentarias superiores sobre todo porque son las que van a girar los movimientos de las piezas dentarias inferiores.

Si el ángulo entre las guías de laterotrusión y mediotrusión es menor se relaciona con: - Cúspides altas: dirección más hacia lateral y hacia inferior del movimiento de Bennet - Menor magnitud del movimiento de Bennet: movimiento más limitado, menor movimiento lateral. - Fosas más profundas ¿Qué tiene que ver esto con la guía condílea lateral? Si el movimiento de Bennet es de mayor magnitud vamos a tener un ángulo entre las guías de laterotrusión y mediotrusión más amplio, o sea tenemos una mayor apertura y por ende cúspides más bajas. Si el movimiento de Bennet es de menor magnitud vamos a tener un ángulo entre las guías de laterotrusión y mediotrusión más pequeño por lo tanto lo vamos a relacionar con cúspides altas, fosas más profundas y todo lo mencionado anteriormente.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 131 Distancia intercondílea Es una de los factores que tiene implicancia pero de menor impacto en la morfología oclusal. A mayor distancia menor ángulo de mediotrusión y laterotrusión = Cúspides más altas.

Tenemos una paciente clase 2 subdivisón 1 con un overjet muy aumentado y con un overbite de 1, los movimientos que van a primar son los del componente lateral, es decir, un desplazamiento antero posterior más grande que el desplazamiento vertical lo cual desarrollara cúspides más planas Si nosotros tenemos una guía condílea sagital más horizontal, por ejemplo en un paciente clase 3 o con tendencia al bis a bis (contacto borde-borde), que no tienen guías protrusivas con un Overjet y un Overbite cero y que no tienen desoclusión de las piezas posteriores en protusión., esto va a producir que tenga unas cúspides más planas, porque tienen principalmente componente lateral en la guía de protusión.

En una Guía incisiva de mayor magnitud sobre todo en sentido vertical vamos a tener cúspides más altas. Si tenemos un movimiento o una guía protusiva de menor magnitud se va a relacionar con cúspides más bajas. Esta inclinación de la guía protusiva va a estar dada por la cara palatina de los incisivos superiores.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 132 Casos extremos hipotéticos: Un paciente con un overjet muy aumentado con una inclinación de la cara palatina muy antero posterior (no vertical) tendrá tendencia a las cúspides más bajas porque la guía incisiva será más antero-posterior. En una paciente clase 2 subdivisión 2, donde las piezas están más palanitizadas (componente más vertical) y el Overbite es más aumentado se relacionara con cúspides más altas. A mayor componente lateral, mayor desgaste y menor tamaño de cúspides. Entre más vertical la cara palatina más alta la cúspide.

Entonces, lo que hemos estado hablando es la simple relación que existe entre las piezas dentales inferiores y superiores; y esta simple relación va a ser una guía del movimiento en apertura y en cierre. Nosotros lo podemos evidenciar este movimiento de cierre sobre todo en la fase de trituración del ciclo masticatorio: Fase de apertura, fase de aplastamiento, contacto de las piezas dentarias, fase de trituración y fase de cierre. Esa fase de trituración va a ser dependiente de la inclinación de las cúspides, sobre todo las cúspides del lado de trabajo. Entonces a mayor componente lateral, en el caso de las fuerzas masticatorias, mayor desgaste de las piezas dentarias en sentido lateral, lo que se traducirá en cúspides más bajas.

Vamos a tener pacientes que genéticamente van a tener cúspides más altas y fosas más profundas, que van a ser pacientes que tienen cavidades glenoideas con una inclinación más vertical de la vertiente posterior de la eminencia del temporal, un Overjet y un Overbite aumentados, pero principalmente el Overbite (componente vertical).

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 133 Guía anterior Se incluye la relación de las piezas anterosuperiores con las anteroinferiores, si abarcamos de canino a canino podemos decir que esta guía anterior va a estar en protrusión y en lateralidad, entonces, esta guía anterior va a ser dependiente de la inclinación de las caras palatinas de las piezas dentales anterosuperiores, según cuan inclinadas estén sus caras palatinas va a ser la dirección del movimiento protrusivo en relación a las piezas posteriores, si tenemos las caras palatinas de los incisivos anterosuperiores bien inclinadas u horizontal el movimiento va a ser mas horizontal con un componente más lateral, y las cúspides van a ser más bajas. Las piezas anteriores se relacionan entre sí con una sobre-mordida que puede ser vertical (over-bite) o una horizontal (over-jet), mientras mayor sea el over-bite más altas van a ser las cúspides, porque va a ser mas el componente vertical que el componente horizontal, por lo tanto tendremos mayor tendencia a la apertura y cierre y no a la lateralidad, menos over-bite vamos a tener cúspides mas bajar, esto se encuentra generalmente en los pacientes clase III o que poseen vis a vis. Guía condilea sagital: vertiente posterior de la eminencia articular del temporal Guía condilea lateral: inclinación de la pared medial de la cavidad glenoidea y al ligamento teporomandibular Si tenemos una guía condilea sagital vertical va a ser una cavidad glenoidea más profunda, si tenemos una guía condilea mas horizontal vamos a tener una cavidad glenoidea menos profunda. Un over-bite aumentado va a tender a observarse cúspides más altas, un over jet mayor cúspides más bajas. Plano oclusal Es una plano que pasa por todas las cúspides en las piezas dentarias inferiores, el plano oclusal visto desde lateral es una línea que pasa por todas las cúspides vestibulares de las piezas dentarias inferiores, tenemos una guía condilea sagital, mientras más paralelas sea el plano oclusal con la guía condilea sagital más bajos van a ser las cúspides. Mientras más vertical sea la guía condilea sagital o menos paralela con mas tendencia a las perpendicularidad vamos a tener cúspides más altas, porque al momento de realizar protrusión las piezas dentarias se van a separar de inmediato.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 134 Curva de Spee Hay curvas de Spee que van a ser más pronunciadas y curvas que van a ser menos pronunciadas, en las curvas de Spee menos pronunciada vamos a tener cúspides más altas, porque en este caso al realizar protrusión las piezas dentarias se van a separar de inmediato. En una curva de Spee menos pronunciada, al realizar protrusión va a haber desoclusión de las piezas dentarias de inmediato al momento de producirse la protrusión. Si hay una curva de Spee más pronunciada al momento de realizar protrusión se comienza a separar, pero la guatita que se forma puede topar con la otra guatita, entonces llega un momento donde se están rozando estas curvas antes que se realice una separación.

Plano sagital medio Si realismos un movimiento hacia el lado derecho, vamos a tener que un cóndilo que rota (lado de trabajo) y otro desplaza (lado de balance). A pesar de la forma del arco el movimiento va a ser mayor mientras más alejado se encuentre del cóndilo de trabajo. En el cóndilo del lado de trabajo podemos observar el movimiento de Bennett, en el cóndilo de balance podemos observar el ángulo de Bennett, entonces se entiende que la pieza más alejada del cóndilo de lado trabajo debería tener mayor componente lateral y por lo tanto cúspides más bajas. Las cúspides que están más alejadas del lado de trabajo presentarían un mayor grado de desgaste.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 135 Determinantes anatómicos Guía condílea sagital Guía condílea lateral Distancia intercondílea Guía anterior Curva de Spee Distancia al cóndilo de rotación Distancia al plano medio sagital Distancia entre el cóndilo de rotación y plano medio sagital

Altura cuspídea y profundidad de fosa Mientras más inclinada sea en relación a la horizontal, mayor altura cuspidea Mientras más verticales sean los movimientos de lateralidad, mayor serán las cúspides A mayor distancia intercondilea, cúspides más altas Mientras más inclinadas en relación a la horizontal, mas altas Mientras más curva o pronunciada sea, las curvas son más bajas Mientras más alejado del cóndilo de rotación, las cúspides deberían ser más bajas Mientras más alejado del plano medio, tienen una angulación mayor y así las cúspides serán más bajas Mientras más alejado del cóndilo de trabajo más bajas van a ser las cúspides y las fosa menos profunda.

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Conceptos Biomecánicamente podemos clasificar al sistema cráneo-cervico-mandibular como palancas, presiones musculares, rotaciones y articulaciones, luego tomamos al sistema estomatognatico y lo vimos desde un punto de vista también biomecánico, donde vimos que se formaba una palanca tipo III, tenía un punto de rotación en la ATM, había una fuerza que se formaba por los músculos elevadores y una resistencia dada por las piezas dentarias. Lo más importante para los odontólogos es la relación que existe entre las piezas dentarias, que puede ser dentro de la misma arcada o con la arcada contraria. Máxima intercuspidación El sistema estomatognático desde el punto de vista biomecánico es una triada, formada por ATM, neuromusculatura y oclusión. En general vamos a tener que las piezas mandibulares se relacionan con las piezas maxilares mediante la oclusión, el contacto de las piezas superiores con las inferiores se llama contacto céntrico, y para que estén en este contacto céntrico las piezas deben estar en máxima intercuspidación (MIC) , entonces, la máxima intercuspidación es una posición sana, estable y con funcionalidad. La estabilidad va a estar dada primero en forma transversal por la correcta relación de las cúspides de soporte y de corte, la funcionalidad va a estar dada por las piezas dentarias anteriores que protegen a las piezas posteriores y viceversa, fenómeno conocido como oclusión mutuamente protegida en máxima intercuspidacion, por eso en el dibujo hay signos + en las piezas posteriores y deberían haber signos - en las anteriores , por que las piezas posteriores son los que tienen mayor densidad de puntos de contacto y por ende soportan mayor fuerza. Otra característica de la MIC es el contacto de las piezas dentarias, que debe ser estable, deben de haber 3 puntos de contacto mínimo, en la MIC es donde encontramos el mayor número de contactos entre las piezas antagonistas. Por lo tanto la máxima intercuspidación es cuando las piezas se encuentran más estables tanto en oclusal como mesio-distal y es la posición en donde se puede realizar mayor fuerza masticatoria, por lo tanto si vamos a realizar mayor fuerza masticatoria y tenemos puntos pequeños pero en gran cantidad, va a ser más eficiente nuestra masticación. Lo que es necesario que se contraiga para realizar MIC es la neuromusculatura, la cual realiza una contracción contra la fuerza de gravedad, o sea, en contra del peso de la mandíbula y la lleva hacia superior para que contacten las piezas dentarias. La neuromusculatura tiene longitudes definidas que están dadas por receptores de longitud que son los usos neuromusculares y receptores de tensión que son los órganos tendinosos de Golgi que se encuentran en los tendones, esta posición en la que los músculos se encuentran en contracción está definido por control central, específicamente a nivel cerebelar en los ganglios basales.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 137 Posición miocentrica Cuando nosotros realizamos cierre mandibular, o sea la contracción de los músculos elevadores mandibulares, hay un punto en que las piezas dentarias contactan entre si y de manera estable, este punto de contacto entre las piezas dentarias estable al realizarse contracción de los músculos elevadores se llama posición muscular de contacto o posición miocentrica. Ésta posición muscular de contacto, en un paciente sano, debería coincidir con la máxima intercuspidacion, o sea, en un paciente sano la mayor cantidad de puntos de contacto deberían encontrarse al momento en que se contraen los músculos elevadores y contactan las piezas dentarias antagonistas, entonces, en condición de salud la posición miocentrica o posición muscular de contacto deberia coincidir con la MIC. Las piezas dentarias en forma general no se encuentran en contacto todo el tiempo, sino que se encuentran separadas en su mayoría, es decir, en inoclusion. Esta inoclusion se puede medir comúnmente entre los incisivos centrales antagonistas y se llama espacio de inoclusion fisiológica o espacio libre de inoclusion (la línea roja que se observa), y dependiendo del biotipo del paciente va a haber un espacio de inoclusion fisiológica específica. Para que esto se produzca es necesario que los músculos elevadores mandibulares se relajen un poco, que estén semicontraidos porque tienen que luchar contra la gravedad que tiende a llevar la mandíbula hacia abajo. La posición de la mandíbula que nosotros observamos al estar en espacio de inoclusion fisiológica se llama posición postural mandibular. Por lo tanto el espacio de inoclusion fisiológica la podemos observar cuando la mandíbula se encuentra en una posición postural mandibular, y que es dependiente de la contracción isotónica de los músculos elevadores mandibulares.

La posición postural mandibular se puede determinar realizando ciertos procedimientos clínicos, como por ejemplo, que el paciente pronuncie la letra M. La realización de la máxima intercuspidacion es un proceso fisiológico, pero solo por cierto periodo de tiempo, existen parafunciones en donde la MIC y la contracción muscular se mantienen por más tiempo, esto se observa especialmente en pacientes que bruxan. La posición más saludable de la ATM es - Primero, con la parte más delgada del disco interpuesto entre las superficies articulares - Segundo, el cóndilo articular ubicado en la zona más posterior de la cavidad glenoidea (recordar superficies articulares de la ATM son: la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal, la parte más posterior de la cavidad glenoidea y el cóndilo mandibular) - Tercero, el cóndilo debe posicionarse en la parte más superior y posterior de la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 138 Relación céntrica En resumen, la posición más saludable para la ATM es cuando el cóndilo se encuentra ubicado en la posición más posterior y superior en relación a la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal con el disco interpuesto entre ellos por su porción más delgada. Lo anterior se conoce como relación céntrica. Entonces podemos decir que la relación céntrica es la posición más saludable o fisiológica en que podemos encontrar nuestra ATM.

En pacientes en estado de salud (neutro oclusión, con puntos de contacto y no áreas, sin desgaste de piezas dentarias) debiéramos encontrar una coincidencia entre la MIC, la posición muscular de contacto y la relación céntrica, es decir cuando el paciente haga MIC la ATM debería encontrarse inmediatamente en relación céntrica. Se sabe que hay cambios en los contactos oclusales con el cambio de la posición de la cabeza y el cuello, si la cabeza se lleva hacia atrás, la mandíbula también se mueve hacia atrás y por ende los contactos oclusales se alteran, y lo mismo ocurre si la cabeza la llevamos hacia anterior y la mandíbula se mueve a anterior, como resultado tendríamos contactos oclusales mas anteriores. Entonces, cuando se tomen los registros de mordida en pacientes, estos tendrán que hacer con la cabeza erguida y con el paciente sentado, porque la posición de la cabeza cambia los contactos oclusales.

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Oclusión fisiológica y oclusión no fisiológica La oclusión ideal significa el hecho de que en el individuo la relación céntrica coincida con la Máxima intercuspidación. Se sabe que en individuos sanos la diferencia entre la relación céntrica y la máxima intercuspidación es de 1 a 1,5 mm. Se rehabilita en máxima intercuspidación cuando hay una indemnidad del componente anatómico anterior, cuando hay pérdida de este último se utiliza el determinante anatómico posterior como referente y se rehabilita en relación céntrica Relación céntrica: estado de posición fisiológica de la ATM, es decir el cóndilo dentro de su cavidad. En detalle la posición fisiológica de la ATM es cuando las superficies articulares se enfrentan entre sí con el disco interpuesta entre ellas en su parte más delgada, las superficies que se enfrentan son la vertiente anterior de la cabeza del cóndilo mandibular con la parte más alta y más posterior de la vertiente posterior de la eminencia articular. En algunos libros se define la relación céntrica como la relación del cóndilo con la parte más alta y anterior de la cavidad glenoidea. El disco articular se mantiene en su posición gracias a la compresión que existe de las superficies articulares entre sí, que es mantenida por los ligamentos y el componente anterosuperior de los músculos elevadores (semicontracción de estos músculos, permitiendo que el cóndilo mantenga en la posición que tiene que el disco articular) Componente antero posterior que mantiene la ATM en su posición: acción de los músculos elevadores, generando una dirección de las fuerzas de posterior a anterior y de inferior a superior, principalmente dada por la inclinación del masetero superficial, del pterigoideo medial y el temporal anterior. Para poder articular el paciente en Máxima intercuspidación tomamos un registro de la mordida del paciente en máxima intercuspidación, le decimos que realice el apriete máximo con las piezas posterior y anteriores, es decir el mayor numero de contactos puntiformes, el cual tiene que ser estable. A esto se le llama registro de mordida (realizando registros en cera o silicona con la galleta de mordida) que va a servir para poder articular los modelos en oclusión. En el caso hipotético de que queramos dejar este registro en relación céntrica llevamos la mandíbula a relación céntrica y tomamos los registros en cera para articular nuestro modelo. Para emular un modelo superior hay un dispositivo que se llama Arco facial que viene dentro del articulador. Su función es relacionar la base de cráneo con la inclinación que tienen las piezas dentales del arco maxilar. La gracia que tienen estos articuladores es emular en cierta medida la oclusión del paciente a través de los registros de mordida.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 140 Vamos a tener 3 conceptos: - Oclusión óptima o ideal - Oclusión fisiológica - Oclusión no fisiológica o patologica

Oclusión ideal Aquella oclusión que está dentro de los parámetros que nosotros consideramos de normalidad, clase 1 de angle, relación canina 1 es 2 mesial, overjet y overbite dentro de los 2- 5mm, entrecruzamiento de las piezas posteriores, sobrepaso de las cúspides vestibulares posterior a las cúspides vestibulares anteriores, contactos puntiformes, estabilidad oclusal, etc. En esta oclusión ideal vamos a tener guías protrusivas: guía canina pura y guía incisiva pura. En la oclusión ideal tenemos que tener oclusión mutuamente protegida, donde las piezas posteriores mantienen la dimensión vertical, mantienen las fuerzas oclusales, son capaces de proteger las piezas dentarias anteriores de la dimensión vertical, y las anteriores a su vez protegen a las posteriores de los movimientos protusivos y de lateralidad.

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Oclusion fisiológica Vamos a tener una adaptación del sistema, probablemente vamos a tener un cierto desequilibrio por mal posición dentaria, desgaste de piezas dentarias, abrasión, hay rehabilitaciones que probablemente cambiaron la manera de ocluir, etc.; pero el sistema propiamente tal es capaz de equilibrarse, de alcanzar un estado en el que no se ha pasado a la patología aún. En este estado es en el que se encuentra la mayoría de los pacientes. Sin embargo este estado no está acompañado de sintomatología (no hay dolor). Oclusión no fisiológica Estado patológico en el que se pierde el equilibrio producto de alguna alteración en alguno de los eslabones biomecánicos: periodonto, ATM, neuromusculatura y la oclusión. Por ejemplo una deformación permanente del disco articular o la ausencia de piezas dentarias por caries. En máxima intercuspidación las piezas dentarias anteriores y posteriores contactan, no hay una inoclusión de las piezas dentarias anteriores sino que la intensidad del contacto de las piezas posteriores es mayor. A diferencia de cuando hay laterotrusión y profusión que hay contacto de las piezas dentarias anteriores pero hay desoclusion de las piezas dentarias posteriores, porque esta desoclusión de las piezas posteriores hace que disminuya la actividad electromiografía de los músculos por activación de los mecanorreceptores periodontales de las piezas anteriores. En esta oclusión ideal la máxima intercuspidación debe coincidir con la relación céntrica y además debe coincidir con la Relación miocéntrica o Posición muscular de contacto la cual es la posición mandibular hasta llegar al primer contacto dentario. Si este primer contacto dentario es coincidente con la máxima intercuspidación y esta a su vez con la relación céntrica estamos hablando de un cierto de oclusión dental ideal. Overjet y Overbite dentro de los parámetros normales lo que permite este entrecruzamiento realizar desoclusión de las piezas posteriores en movimiento de lateralidad y protusión. En máxima intercuspidación no hay inoclusión pero la intensidad del contacto posterior es mayor. Visto desde lateral clase 1 de angle y clase canina 1:2 mesial, recuerden que la clase canina 1:2 distal tiene tendencia a sobrecargar los tejidos retrodiscales.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 142 De manera normal las piezas dentarias no siempre se encuentran en máxima intercuspidación sino que se encuentran levemente separadas, esta leve separación está dada por una posición normal que tiene la mandíbula de semi-contracción de sus músculos elevadores llamada Posición postural mandibular en ella los dientes están en inoclusión llamado espacio de inoclusión fisiológica o espacio libre de inoclusión que es de 1-3 mm. Todos los movimientos mandibulares que se describen el poliedro de Posen se inician con la mandíbula en Posición postural mandibular.

La trayectoria que se produce al momento de cierre mandibular está controlada por la acción de los músculos masticatorios (elevadores que están semi-contraidos) estos a su vez están controlados por el Núcleo motor del V, el cual está influenciado por el Centro generador de patrones masticatorios, por el Centro generador de patrones deglutorios, por algunas neuronas respiratorias; es decir el núcleo motor del trigémino nosotros lo podemos controlar consiente e inconscientemente. Es un movimiento único y es un engrama neuromuscular, el cual se graba a nivel central para que ustedes puedan ocluir de manera fisiológica en máxima intercuspidación. Guías: guía protusiva, guía incisiva pura, guía canina. La implicancia que tienen que participen las piezas anteriores en los movimientos excéntricos es hacer rol de fuerzas, presencia de mecanorreceptores y mayor densidad de mecanorreceptores. Todos los registros que ustedes hagan de protrusión, de laterotrusión, los van a hacer en máxima intercuspidación con el paciente en una posición ideal: sentado en el sillón, cabeza erguida, porque si usted hace una híperextensión o una hiperflexión de cabeza los contactos oclusales van a cambiar, debido a que se sabe que la máxima intercuspidación cambia con la posición de la cabeza. Una rotación hacia posterior hace que la mandíbula se retruya y una rotación hacia anterior hace que la mandíbula se protuya.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 143 La neuromusculatura, va a hacer la que va a determinar que la mandíbula ocluya en una posición o en otra, va a cambiar de longitud, va a acomodar las fuerzas para que estas estructuras hagan contactos entre sí, ya son el único componente activo de estos eslabones biomecánicos. Por ejemplo: un paciente le realizan una obturación oclusal en la pieza 3.6 la cual quedo con un contacto de mayor intensidad pero igual contacta con las piezas vecinas. El paciente al ocluir siente la obturación alta, en su casa continua sintiéndola alta, pero después en la tarde del segundo día ya no la siente alta porque el paciente cambio su engrama neuromuscular, es decir la manera de ocluir para que sistema este en equilibrio (se adapto) y pueda seguir realizando las funciones normales que generalmente realiza. Para que el sistema pueda adaptarse a los cambios lo único que puede cambiar es la neuromusculatura, cambiando el grado de contracción y la longitud de contracción con la información que llega de los husos neuromusculares, órganos tendinosos de Golgi y de los receptores articulares del ligamento periodontal. En el mismo ejemplo anterior (obturación alta pieza 3.6) se activan los Mecanorreceptores del ligamento periodontal de la misma pieza (3.6), de la pieza antagonista (2.6) y la no descarga de las demás piezas. No es saludable cambiar la máxima intercuspidacion de un paciente. En la imagen el paciente en relación centrica presenta un Contacto prematuro (primer contacto que se obtiene manipulando la mandíbula y llevándola a posición céntrica). Luego desde ese contacto prematuro hasta posición de máxima intercuspidación se llama Deslizamiento céntrico o área céntrica, en un paciente en condiciones de salud debe ser de 1 a 1.5mm de posterior a anterior (se mueve en el sentido del plano sagital)

Engramas neuromusculares El gran efector del sistema estomatognatico va a ser la neuromusculatura. La neuromusculatura tiene maneras simultáneas de contraerse que va a depender de la oclusión del paciente, esto es lo que llamamos Engramas neuromusculares que corresponden a “Mecanismos de adaptación neuromuscular o compensación”. Son contracciones estereotipadas que hacen que las piezas dentarias entre sí queden en MIC. Se pueden cambiar y también borrar. En el caso del paciente anterior con la obturación alta sabemos que el cambio la forma de ocluir porque cambio su engrama neuromuscular. Eje bisagra posterior es un eje transversal (de lateral a medial) que pasa por los 2 cóndilos cuando se están moviendo, al momento que en rotan en relación céntrica. Este eje de bisagra posterior, es el que ustedes van a restaurar cuando determinen relación céntrica de los dos cóndilos y realicen la articulación de su paciente en el modelo ajustable. Todas las rotaciones simultáneas del cóndilo que realice en relación céntrica son saludables, porque la relación céntrica es la posición más saludable del cóndilo dentro de la ATM.

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A. Eje transversal intercondileo con rotación de ambos cóndilos B. Eje de bisagra en relación céntrica instrumental Triada en centrica Cuando hay coincidencia entre la relación céntrica, la máxima intercuspidación y la posición muscular de contacto se llama Oclusión céntrica (triada céntrica). Recordar que entre relación céntrica y máxima intercuspidacion puede haber una variación de 1 a 1,5 mm que son considerados normales. Nosotros como odontólogos vamos a ser capaces de restablecer y mantener el determinante anatómico anterior para que el paciente ocluya en máxima intercuspidación.

Relación céntrica

Máxima Intercuspidación

Posición muscular de contacto

La mayoría de los pacientes tiene alteraciones que se van solventando en el tiempo alterando el equilibrio del sistema. Un ejemplo: tenemos un paciente con una necrosis pulpar (pulpitis) en la pieza 3.6 y en la radiografía ustedes van a observar una periodontitis apical aguda, además el paciente siente dolor al ocluir por lo que va a tender a no contactar con esta pieza, a esto se le llama reflejo nociceptivo de evitación (la neuromusculatura evita ocluir con esa pieza) donde hay una contracción de unas cadenas musculares y relajación de otras. Van a estar todos los reflejos que nosotros ya hemos visto interfiriendo en estos engramas musculares: el reflejo miotatico, el reflejo antimiotatico, reflejo flexor, etc. Estos engramas musculares los podemos encontrar en todo nuestro organismo.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 145 El manejo de estos engramas neuromusculares es dependiente de la información periférica de los mecanorreceptores y las áreas reflexogenicas, por lo tanto también dependerá de la posición de las piezas dentarias, de la descarga de estos mecanorreceptores, de la descarga de los mecanorreceptores mucosales, de la descarga de los husos neuromusculares, de la descarga de los órganos tendinosos de Golgi. Por lo tanto es un feedback muy importante que les va a estar entregando la posición de los músculos. La oclusión no fisiológica se asocia con pérdida del equilibrio, inestabilidad oclusal, sintomatología articular, presencia de ruido y dolor articular, pérdida de tejido dentario, sintomatología dentaria, trauma oclusal, pulpitis, sintomatología periodontal, marcado desgaste dentario asociado a bruxofacetas. La mayoría de nosotros tenemos desgaste del grupo 5 (piezas anteroinferiores de canino a canino) que están asociados a la presencia de retracciones gigivales y Abfracción cervicales (perdida del tejido dentario con forma de cuña en el límite amelocementario, asociado a una excesiva fuerza oclusal). Entonces la abfracción cervical pertenece al grupo de las lesiones clase 5 que se son lesiones no cariosas, las cuales son de carácter multifactoriales, por ejemplo: si un paciente ejecuta un cepillado traumático no va a presentar una lesión clase 5, sin embargo si a eso le sumamos que una abfracción dentaria (contactos oclusales excesivos) o se somete la pieza dentaria a ácido vamos a tener una lesión clase 5.

Grupos: 2 y 5  Piezas anteriores superior e inferior respectivamente. 1 y 3  Piezas posterosuperiores derecha e izquierda 4 y 6  Piezas posteroinferiores izquierda y derecha.

Hay actividad funcional normal de las estructuras del sistema estomatognático, hay que evaluar antes de rehabilitar a un paciente si las funciones del sistema estomatognático están funcionando de manera correcta. El sistema estomatognatico se puede evaluar con pruebas funcionales: análisis de saliva, realizar fonemas específicos, espacio de inoclusión fisiológica (hay técnicas para poder determinar el espacio de oclusión fisiológica). Hay una relativa estabilidad oclusal, se decía que la oclusión fisiológica está en términos de ambigüedad porque si un paciente por ejemplo que tiene las características de una oclusión fisiológica pero presenta sintomatología no se habla de oclusión fisiológica. La sintomatología nos referimos a dolor, edema (aumentos de volumen), asociado a alteraciones en la oclusión Pero hay momentos en que este equilibrio no pude ser recuperado u oclusión no fisiológica, cuando hay deformación de las estructuras, pérdida de tejidos. Por ejemplo, una perforación del disco o deformación, ausencia de piezas dentarias que provocan migraciones patológicas, traumatismos. En el caso de los paciente politraumatizados donde hay fracturas mandibulares de ambos cóndilos o cuerpo mandibular se tiene que fijar la mandíbula en la posición en que estaba antes porque si no se hace eso, cambia toda la dinámica mandibular (MIC, relación céntrica, etc). Si tenemos un paciente A con todas las características de una oclusión fisiológica y luego un paciente B con estas mismas características, pero el B presenta sonido y dolor articular por lo tanto este presenta patología y es dependiente de la capacidad de resiliencia que tengan los tejidos o capacidad de respuesta que tengan los tejidos.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 146 Porque la capacidad de respuesta frente a estímulos de una persona es diferente al de otra. Por ejemplo el periodonto, hay periodontos que son gruesos (reaccionan con hiperplasia o inflamación) y otros que son delgados (reaccionan con resorción) y hay maneras diferentes de reaccionar de un individuo con otro y esa es la capacidad que tienen de mantener el equilibrio. El trauma oclusal se defina como una inflamación del ligamento periodontal producto de una sobrecarga oclusal (producto del aumento de una fuerza normal) que no es capaz de equilibrar el sistema, el engrama neuromuscular y la posición mandibular para poder contrarrestar. Podemos observarlos en los casos de un paciente que tenga un gran contacto prematuro (obturación alta) y el ligamento es tanto lo que se traumatiza al realizar la masticación que se produce una inflamación, por lo que también tenemos una pérdida del equilibrio. En la oclusión no fisiologica también tenemos inestabilidad oclusal en céntrica, tiene mucha MIC no estables por lo que el engrama neuromuscular empiezan a cambiar entre una apertura y cierre, y se empiezan a generar fuerzas anormales que se transmiten a todas las estructuras, porque esta es la que cambia los movimientos para poder evitar el dolor. En la oclusión no fisiológica también encontramos presencia de bruxofacetas en céntrica y excéntrica, las bruxofacetas son desgastes producto de la hiperfunción de los músculos elevadores llamado bruxismo. Si este apriete anormal se produce en céntrica las cúspides más desgastadas son la de los molares de soporte porque tienen mayor cantidad de contacto en céntrica y también encontramos fracturas llamadas crack. Crack: Cuando se observa un paciente, hay una técnica que se llama transluminación, en que se usa unos lentes especiales para poder trabajar con la luz halógena (lámparas de fotocurado) porque se pueden utilizar como método de diagnóstico en contra de las piezas dentarias donde se pueden ver lesiones incipientes que se pueden ver fracturas de esmalte, donde no hay perdida de tejido sino que es como una especie de falla. En los bruximos en excéntricas podemos observar la presencia de crack por una sobrecarga oclusal, porque hay mucha fuerza en un solo sentido y la pieza empieza a realizar fuerza y se hace este tipo de fractura. Este tipo de bruxismo son en los movimientos de lateralidad que provocan flexiones de las piezas dentarias y esas flexiones provocan lesiones en el cuello llamadas abfracciones (es una lesión no cariosa clase V asociada a sobrecarga oclusal producto de las flexiones de las piezas dentarias). La definición de abfracción es una lesión en forma de cuña ubicada en el límite amelocementario asociada a una pieza por sobrecarga oclusal. El eje de bisagra posterior es el eje transversal posterior que pasa por los dos cóndilos cuando ambos realizan rotación en relación céntrica, es el más importante de los registros que podemos pasar desde el paciente hacia el articulador. El articulador es el instrumento en el cual podemos remedar las características intraorales del paciente y podemos proyectar las restauraciones viendo si pueden fallar o no, si la rehabilitación es correcta o no. Si se toma correctamente los registros se proyecta como que da el plan de tratamiento ideal de acuerdo a las características del paciente de acuerdo a su eje de bisagra posterior. En un paciente con un determinante anatómico anterior de condiciones ideales, clase I, correcto entrecruzamiento, overjet, guías etc. Tenemos que coincide la MIC con la relación céntrica, esta coincidencia nos sirve si queremos articular los modelos de este paciente que tiene este componente anatómico anterior dispuesto de manera ideal, se puede hacer en MIC y se puede estar seguro de que la relación céntrica coincide con esta. El registro de relación céntrica se toma en MIC pero esto no es así cuando el componente anterior no sea fisiológico, ósea no tomamos registro de relación céntrica en MIC cuando el componente anterior no sea el ideal u oclusión no fisiológica (bruxofacetas, ausencia de piezas dentarias, sintomatología, etc).

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 147 Una oclusión no fisiológica no sirve para tomar el registro, probablemente no coincide MIC con la relación céntrica. Entonces lo que se hace es: determinamos manualmente la relación céntrica en los pacientes con una oclusión no fisiológica, por ejemplo vamos a ver la ATM del lado derecho en MIC, el cóndilo queda en esa posición para poder tomar la relación céntrica, se manipula la mandíbula por el mentón o de los bordes mandibulares y se lleva el cóndilo hacia la región más posterior y alta de la cavidad articular, es decir hacia una posición más retruída pero que no se encuentre presionando los tejidos retrodiscales (porque una posición extremadamente forzada al momento de presionar los ligamentos retrodiscales se produce dolor) y el hueso timpánico limita los movimientos hacia más posterior. Si llevamos la mandíbula hacia una posición más alta y posterior y no se produce dolor en una posición no forzada, se llega a la relación céntrica y en esta posición le pedimos al paciente que cierre y traspasamos al articulador.

El hueso timpánico y los tejidos retrodiscales constituyen una pared vertical. Cuando se llega a relación céntrica, al realizar apertura y cierre de la mandíbula en relación al eje de bisagra terminal y nosotros podemos traspasar este eje al articulador. Pero el paciente generalmente va a tener un contacto prematuro (en céntrico y esto es en condiciones de salud) por la discrepancia de 1 a 1.5 mm entre la relacion centrica y MIC. Y luego lo que se desplaza se llama área céntrica o deslizamiento céntrico, es lo que se desplazó la mandíbula para llegar a MIC

En una paciente que tiene oclusión fisiológica no tenemos que hacer el proceso anterior, le pedimos que realice MIC tomando registro de mordida y traspasamos al articulador. Entonces, la última finalidad de lo que se quiere hacer en el articulador es trasmitir las características orales del paciente llevando el eje de bisagra terminal al articulador. Primero articulamos el modelo superior con el arco facial. Si el paciente está dentro de la oclusión fisiológica se puede traspasar al articulador con MIC. Video 1 En rotación, la apertura y cierre mandibular son los primeros 10 a 15 mm, en condiciones de normalidad se realiza en relación al eje de bisagra, luego se produce el deslizamiento del disco y ese deslizamiento se produce sin rotación en el eje, sino que este se desplaza completo hacia adelante. En condiciones normales de apertura y cierre los movimientos bordeantes de la mandíbula no son los realicemos siempre, sino que los movimientos fisiológicos se realizan dentro de esa área de los bordeantes.

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“Lo que es azul (en el video), son los movimientos bordeantes, lo que está en verde es considerado los movimientos fisiológicos normales. Se realiza una apertura y luego en el cierre hay un contacto más hacia anterior de las piezas dentarias para llegar a una posición final, contacto y se va hacia posterior. Apertura en posterior, cierre y contacta hacia posterior, esto es así porque el componente de fuerza de la neuromusculatura es de anterosuperior y al momento de abrir la mandíbula se desplaza levemente hacia anterior”

Cuando suena la ATM es producto de algunas incongruencias que existe entre algunas estructuras articulares, por ejemplo si tenemos el disco que no concuerda con la cavidad articular, se empieza a realizar la apertura con rotación y llega un momento en que el disco se empieza a meter entre el cóndilo y la eminencia articular, y el momento en que el cóndilo capta el disco y queda como en la segunda imagen, pero en el caso de que suene es porque el disco se encuentra más hacia anterior y es cuando capta el disco la ATM cuando este está deformado se producen los ruidos. La neuromusculatura influye en que un cóndilo avance primero que otro si ocurre. La apertura que se realiza en la primera porción se hace en relación céntrica, tenemos movimientos bordeantes en el sector anterior y posterior. MIC  máxima protrusión  apertura  cierre en máxima retrusion. O al revés, las piezas en MIC  apertura (los primeros 15 mm) rotación y esta rotación se realiza en el eje de bisagra terminal en relación céntrica.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 149 Entonces podemos determinar la relación céntrica como parte del movimiento bordeante posterior de la parte inicial de los movimientos bordeantes posteriores en condiciones de salud. Deberíamos tener un registro de la relación céntrica de esta parte del movimiento bordeante. Si se necesita llegar a relación céntrica y no se tiene un referente dentario se manipula la mandíbula.

En los movimientos mandibulares fisiológicos en apertura, el arco de rotación de la apertura se encuentra más posterior que el arco de cierre (apertura, cierre, contactaban las piezas hacia posterior), ese movimiento o desplazamiento hacia anterior de la mandibula es producto de la tensión de los músculos elevadores mandibulares que tienen un componente anterosuperior (mantención de la estabilidad de la ATM). En condiciones normales podríamos decir que la MIC mantenida por la neuromusculatura está levemente anterior a la relación céntrica, entonces al manipular la mandíbula y ocluir las piezas dentarias va a haber un contacto más hacia posterior y ese contacto se llama posición retruida de contacto, al momento de cerrar las piezas dentarias en relación céntrica vamos a hablar de una relación más posterior antes de llegar a MIC que no es un contacto prematuro. Posición retruida de contacto: manipulamos la mandibula llevándola a RC  realizamos cierre mandibular en esa posición - MIC, hay un adelantamiento mandibular. Entonces tenemos esta PRC antes de llegar a MIC. Entonces si NO tenemos determinantes anatómicos anteriores o está considerado como no fisiológico, tenemos que necesariamente basarnos en el determinante anatómico posterior para poder proyectar el plan de tratamiento en un articulador, que se realiza en RC (por el eje de bisagra). Se toma la mandíbula del paciente por posterior del sillón, se pone el primer dedo en el mentón y el resto de los dedos en el borde basilar y se genera un movimiento hacia posterior y superior para que el cóndilo llegue a su posición. Cuando hay una subluxación se baja el cóndilo y se lleva a posterior. Le puede pasar a cualquier persona, sobre todo en los hiperlaxos o en pacientes que tienen los discos deformados, etc. El modelo superior lo registramos utilizando un arco facial y el modelo inferior lo podemos articular en MIC o buscando eje de bisagra terminal. Todos los modelos inferiores se articulan en RC. Los registros se pueden tomar en cera o en silicona pesada (el problema de estos es que son muy flexibles y a veces pueden falsear la articulación del paciente pero la gracia es que duran mucho tiempo y tienen una gran elasticidad).

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 150 Video 2 y 3 Paciente donde se realizo manipulación mandibular y se llevo a la posición más posterior sin dañar tejidos retrodiscales que coincide con RC, esto se llama posición mandibular no forzada, que coincide con el eje de bisagra y este a su vez con la RC. Si se fuerza se llama posición mandibular o condilar forzada o retruida ligamentosa. La neuromusculatura trabaja en base a engramas neuromusculares eso significa que son movimientos estereotipados controlados a nivel central que permiten realizar una función adecuada del sistema estomatognático por ejemplo el apriete mandibular, si por ejemplo lo hacemos en dos tiempos, se realiza máxima fuerza y apriete en el lado izquierdo y derecho, se produce un desequilibrio del sistema y se pueden dañar las ATM. El movimiento que se tiene que realizar debe ser único y con mayor cantidad de puntos de contacto para que sea estable. La musculatura es lo único que se está adaptando en el tiempo generando un nuevo engrama.

Si el paciente tiene los músculos muy tensos y no se puede manipular la ATM a una posición retruida, por lo que tenemos que relajarlos masajeándolos. El control de los engramas esta dado por receptores periféricos, ósea tiene la posición que tiene porque estos receptores le entregan información a nivel central para que tenga tal posición, son mecanorreceptores ubicados en el ligamento periodontal y también están los husos neuromusculares y órganos tendinosos de Golgi y también receptores en la ATM. Entonces, es necesario borrar el engrama neuromuscular porque no se puede manipular la mandíbula del paciente y lo hacemos inhibiendo la vía aferente y que los mecanorreceptores no descarguen a nivel central impidiendo que llegue información y así pacificamos la musculatura (podemos anestesiar). Para hacer que los mecanorreceptores de las piezas dentarias no descarguen, se impide que ocluyan para que no lleven información. Las separamos con dispositivos que separen las piezas dentarias muy sofisticados enviados exclusivamente por la NASA, tórulas de algodón (por 20 a 30 min). El nivel de efectividad en los estudios es similar a los de programadores hechos con acrílicos por laboratoritos.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 151 Las piezas dentarias posteriores son las que entregan mayor información en relación a la porción mandibular, al separar las piezas posteriores dejamos que entre información a nivel central y podemos decir que los engramas neuromusculares dejan de tener información de la periferia. Si dejamos de llevar información del ligamento periodontal, ahora llega información de la posición mandibular por parte de la ATM. En la ATM estos receptores articulares tienen un reflejo que al momento en que no hay inervación y no llegue información de la periferia hace que la ATM quede en la posición más fisiológica que podría estar, ósea en RC. Y ahora realizamos el arco de cierre del paciente.

Pacificamos la musculatura para tomar un registro de RC adecuado, porque no lo podemos realizar con la manipulación. La manipulación mandibular, la única función que tiene es llevar los cóndilos a una posición retruida no forzada. Hay dispositivos intermaxilares de deprogramacion neuromuscular, que lo que hacen es separar las piezas dentarias anteriores por lo tanto las posteriores impiden que se produzca el feed-back y hace que la información periférica a nivel central y se borra el engrama neuromuscular. Los engramas neuromusculares se borran rápido porque no hay descarga y sobre todo porque tienen capacidad de adaptación, permite que el sistema estomatognático se adapte a los cambios de la periferia. Si estamos realizando cualquier procedimiento, por ejemplo un marisco y sale una perla y se fracturo una pieza dentaria en exposición pulpar, la neuromusculatura de inmediato evita el dolor y cambia la posición neuromuscular. Y mientras más rápido se adapte mayor es la capacidad de poder responder. O sea el engrama neuromuscular va a ser determinante en que se pase de una oclusión fisiológica a una NO fisiológica y la capacidad que tenga el engrama de poder responder a los cambios que hagamos en la oclusión y los cambios que tenga la ATM sin provocar daño va a marcar el paso al umbral de oclusión fisiológica a una no fisiológica.

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Bruxismo Contacto de las piezas dentarias por un tiempo prolongado y sin función fisiológica o sea va a haber apriete de las piezas dentarias, acción de los músculos elevadores mandibulares, las piezas dentarias se van a juntar pero no tiene ninguna finalidad funcional, no así como es en las etapas de deglución, masticación y fonoarticulación que sí tiene función fisiológica el contacto de las piezas dentarias.

Se creía antiguamente que uno de los factores que explicaban la presencia de bruxismo en los pacientes era la oclusión, se creía también que los pacientes clase 2 o 3 tenían mas tendencia a bruxar, sin embargo actualmente no hay una manera de explicar el bruxismo desde un punto de vista oclusal. Los pacientes con bruxismo tienen contactos prematuros, además de desgaste de piezas dentarias (por ende ausencia de guías) y mayor tendencia a realizar movimientos de lateralidad (ya que las cúspides van a ser bajas). Luego de esto, vienen los problemas a nivel de la ATM, dolor o ruidos producto de la deformación del disco, de la hiperlaxitud de los tejidos retrodiscales. De forma simple se puede describir el bruxismo como el habito parafuncional de rechinar los dientes. Los movimientos en el bruxismo son involuntarios, rítmicos y espasmódicos que producen apriete de las piezas dentarias y son movimientos distintos a los movimientos fisiológicos. El apriete de los dientes corresponde a una hiperfunción de los músculos, pero no solo de los elevadores mandibulares, sino de los músculos en general. Y se dice que esa respuesta muscular hiperactiva es una reacción ante un estresor proveniente del medio ambiente. Por ejemplo en el caso de los animales de experimentación, estos se ven afectados por estresantes como la separación de las crías. Las características principales en las personas que bruxan o que tienen una hiperactividad de los músculos masticadores que lleva a un contacto mayor en el tiempo de las piezas dentarias es que tienen un desgaste de las piezas dentarias, desgaste de los bordes incisales, perdida del tejido dentario.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 153 Este paciente tiene desgaste de las piezas dentarias, perdida de los bordes oclusales, disminución del tercio inferior de la cara o sea de la dimensión vertical probablemente, oclusión poco estable, perdida de las guías laterotrusivas y protrusivas lo que habla de una sobrecarga general del sistema. Y como hay una mayor sobrecarga de fuerza, el sistema trata de equilibrarse mediante el desgaste de las piezas.

La neuromusculatura es el componente dinámico, es el que le da dirección, fuerza y le entrega movimiento al sistema además de estabilidad. Si somos de capaces de controlar la neuromusculatura y de entregar ciertas posiciones mandibulares que sean más saludables para el sistema estomatognatico, vamos a ser capaces de rehabilitar a estos pacientes. Por eso se han diseñado dispositivos que son capaces de poder pacificar la musculatura elevadora. Estos dispositivos se basan en el aumento de la dimensión vertical, en una separación de las piezas dentarias, y esta separación va acompañada de un estiramiento muscular, si el estiramiento es de 4-8 mm la actividad electromiografica de estos músculos se ve disminuida.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 154 Entonces una hiperactividad de estas fibras musculares está enfocada a un aumento de la liberación de acetilcolina en la placa motora. Si nosotros liberamos mas acetilcolina a la placa motora, que son canales de Na+, potasio dependientes, vamos a despolarizar las fibras nerviosas y se va a contraer la musculatura, si esto se ve repetido en el tiempo va a llegar un momento en que la bomba que recapta el calcio se inactiva, por lo tanto el calcio se va a quedar ahí produciendo una contracción mantenida (calambre). En el caso de los músculos masticadores pasa algo parecido, hay una hiperactividad de las motoneuronas que hace que se descargue mayor cantidad de acetilcolina, contrayéndose más el musculo y hace que se consuma mayor cantidad de ATP y se produzca acido láctico. Entonces esta hiperfunción de las motoneuronas está asociada a daño tisular. Este daño tisular es percibido por receptores llamados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres, es decir son receptores no encapsulados cuyas proteínas de membrana diferencian una terminación nerviosa de otra, hay terminaciones nerviosas libres para temperatura, para pH, etc., or lo tanto este daño tisular produce liberación de mediadores de la inflamación lo que provoca el dolor. Yo les hable que esta neuromusculatura era la hiperactiva, si esta hiperactividad se mantiene en el tiempo podemos tener una sobrecarga de la musculatura asociada a dolor muscular, y este dolor es producto de la descarga de nociceptores ubicados entre las fibras musculares y la disminución del pH (por el acido láctico). Hay una hipótesis que trata de explicar el por qué de estos dolores musculares asociado a puntos gatillo. En algunos casos los pacientes que presentan hiperfunción de los músculos elevadores tienen los denominados puntos gatillos musculares, los puntos gatillos son zonas especificas de la musculatura que al palparse irradian dolor a una zona lejana. Por ejemplo una hiperfunción masticatoria, músculo masetero, punto gatillo cerca del plano del gatillo, lo palpamos y se percibe dolor proyectado. La teoría de cómo se forman estos puntos gatillo sigue siendo la hiperactividad de las motoneuronas, pero ahora esta hiperactividad provoca una excesiva salida de acetilcolina que provoca una excesiva contracción de la musculatura, y esta contracción mantenida hace que se compriman vasos sanguíneos periféricos promoviendo una isquemia en ese lugar, produciendo falta de riesgo sanguínes, lo cual baja la energía, hay mal intercambio de gases y se acumulan los metabolitos provocando una vía ascendente del dolor que descarga a este punto gatillo. Si esta isquemia se mantiene puede provocar dolor referido por entrecruzamiento de las vías ascendentes o por la excesiva salida de neurotrasmisores. Aporte de Wikipedia- isquemia: sufrimiento celular causado por la disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo y consecuente disminución del aporte de oxígeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminación de productos del metabolismo de un tejido biológico Entonces, podríamos decir que esta vía ascendente del dolor provocada por estos puntos gatillo, producto de la contracción de los vasos periféricos va a provocar la descarga de una vía aferente de fibras tipo c o amielinicas, y como está sobre estimulada esta región a nivel central liberan mas glutamato y este puede difundir a otras vías, esto explicaría como un dolor descargado en este punto gatillo puede percibirse a otro nivel, porque se está estimulando la vía a un nivel mas superior en donde se entrecruzan las fibras en el núcleo espinal del trigémino, a este nivel va a haber una mayor liberación de neurotransmisores exitatorios diferida, ya que este dolor es referido, los puntos gatillos son zonas isquémicas producto de la compresión de los vasos periféricos donde se encuentra ese nivel.

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Cuando veamos a los pacientes en clínica y estemos viendo la palpación muscular, a este paciente le decimos que cuando sienta dolor avise levante la mano, entonces, cuando estemos realizando la palpando del masetero y este levanta la mano y le duele la región temporal anterior, de inmediato podemos decir que puede ser un dolor proyectado por este cliver point o punto gatillo. Esta hiperactividad de estas motoneuronas, mayor descarga de la vía piramidal, en este caso corticonuclear en el caso de los músculos de la cara que impide o que provoca un exceso de metabolitos a nivel de la cara.

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La bibliografía más actualizada tiene dos maneras de clasificar el bruxismo, bruxismo diurno (DB) y bruxismo del sueño (SB, cuando el paciente duerme), hay personas que duermen todo el día, por lo tanto bruxan todo el día y seria bruxismo diurno, entonces lo que se trata de hacer y de describir el bruxismo del sueño es cuando el paciente duerme (bruxismo del sueño). El bruxismo del sueño es el que se ha estudiado más y por ende el que tiene mayor cantidad de información disponible para que nosotros podamos entender como estas vías descendentes pueden controlar la musculatura masticatoria. El bruxismo diurno tiene maneras de explicarse, una de ellas es poco convincente en el punto de vista de los resultados, es el estrés diario, se ha visto que hay episodios del bruxismo diurno asociado a episodios estresantes durante el día, por ejemplo pensar en una prueba que va a tener, ahí hay una vía descendente que aumenta la sensibilidad de las motoneuronas hasta que el tono muscular aumente, como una reacción refleja, y que este aumento del tono muscular se puede asociar al bruxismo. El bruxismo diurno se ha visto que está cercano al 20% de la población, el bruxismo del sueño está asociado al 8-16%, entonces, hay una alta incidencia de esta patología en la población. Bruxismo diurno El bruxismo diurno se puede asociar a episodios de estrés, se han hecho estudios en donde los pacientes incluso han estado un mes con electromiografos portátiles, y se ha visto que los pacientes cuando están sometidos a un tipo de estrés, ya sea emocional o laboral aumentaba la actividad electromiografíca, estos estudios tienen grandes problemas porque al realizar un estudio se tiene que hacer una gran cantidad de gente, y por eso es que se dice que no hay evidencia que nosotros podamos relacionar con la producción de bruxismo diurno, pero hay estudios no concluyentes que dice que se asocia con episodios de estrés.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 157 Bruxismo del sueño El bruxismo del sueño en general está asociado a periodos de despertar en el sueño, cuando el paciente está sometido a un sueño profundo y de ese sueño profundo comienza a perder la profundidad y despertar hasta el sueño REM, se asocia a movimientos musculares en general, es por eso que en estos procesos en donde nosotros estamos despertando hay una mayor cantidad electromiografica de los músculos elevadores, es una de las cosas que se ha podido explicar mejor, el porqué de esta hiperactividad de estos músculos al dormir, sobre todo cuando se pierde la profundidad del sueño. El sueño REM o movimientos musculares rápidos es un sueño poco profundo y un sueño intermedio entre el sueño profundo y el no REM, el sueño no REM es un sueño totalmente profundo donde se consolida la memoria, se considera “el sueño reparador”. La cantidad de sueño no REM va disminuyendo con la edad. La primera mitad del ciclo de sueño es en donde uno tiene los episodios más profundos de sueño, hay menor nivel de sueño REM. La segunda mitad del ciclo de sueño, tiende a disminuir la profundidad del sueño, por lo tanto hay mayor nivel de ciclo REM.

En el momento en que se pasa de sueño profundo (no REM) a superficial (REM) hay un momento en el que se activa la musculatura que en algunos libros lo llaman como un cambio posicional. Este cambio de posición, cambio principalmente de las piernas, está asociado a una hiperactividad de los músculos elevadores, y esta es una manera de explicar porque se produce el apriete dentario durante la noche, algunos personas hacen ruidos extraños con la boca, por lo tanto, esto puedo influenciar en los cambios posicionales. Hay un sonido característico de los pacientes que bruxan, hay un crujir dental, este crujido lleva a un gran desgaste dental. Entonces, el bruxismo del sueño, lo podemos asociar a ciclos del despertar, a ciclo de pérdida de profundidad de sueño. El bruxismo también se puede presentar en niños (14-20%), sobre todo en aquellos que han sido abusados sexualmente que como ha manera de reflejo tienden a cerrar la boca. A medida que los dientes de los niños van erupcionando, y van haciendo contacto entre ellos, y va realizando una función cercana al 20% (de bruxismo) y se considera dentro de la normalidad. No olvidar que hay niños que si necesitan tratamiento, porque pueden tener problemas psicológicos, o asociados a ansiedad. En el caso de los adultos mayores, baja mucho el porcentaje de incidencia de bruxismo (3%), es decir, que podemos decir, que el bruxismo va disminuyendo a través de la vida en conjunto con la profundidad del sueño.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 158 Etiología En cuanto a la etiología del bruxismo, se habla de que hay un bruxismo del sueño, y bruxismo diurno. Y se habla de la etiología del bruxismo como multifactorial, es decir, es una suma de factores que se puede asumir que pasan para producir el bruxismo. Para poder ver el bruxismo necesitamos características orales que nos puedan manifestar este, entonces, cuando determinamos que hay bruxismo, es porque hay un desequilibrio, pérdida de tejido dental, el paciente siente dolor, dolor muscular, puntos gatillo. Ahora, indistintamente el bruxismo del sueño, y diurno. Tenemos 3 grandes categorías en donde se puede clasificar la etiología del bruxismo -

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Factores periféricos que son dependientes de la oclusión y de las características del paciente, de la cavidad oral. De estos factores periféricos no hay estudios concluyentes que diga que de los factores oclusales depende el bruxismo del paciente. Influencias psicológicas tales como el estrés o la ansiedad y la central, hay estudios que pueden relacionar esto. Causas fisiopatologicos que implican neurotransmisores cerebrales o los ganglios basales, entonces, hay una forma de explicar el bruxismo a partir de una alteración de la vía indirecta y directa de los ganglios basales. Hay una manera neurofisiológica, neuroanatómica para poder explicar.

En los pacientes con bruxismo podríamos encontrar alteraciones en la oclusión, vamos a encontrar alteraciones a nivel central, como alteraciones psicológicas como ansiedad, depresión, son pacientes que los podemos asociar a esta vía descendente piramidal que está siendo regulada tanto por el cerebelo como por los ganglios basales. Entonces tenemos los ganglios basales, que son acúmulos de somas ubicados en la base del cerebro, que son circuitos neuronales que están asociados a una secreción de un NT llamado dopamina. Hay dos vías: - Directa: más simple que pasa directamente a la parte más interna y luego a la corteza a estimularla. - Indirecta: que pasa por todos lados primero, por todos los ganglios, y luego sube a la corteza. Ambas vías están asociadas a la secreción de dopamina, pero, como actúa cada vía con otra, va a depender de los receptores de cada una. Entonces, tenemos una vía descendente, que podemos controlar que conecta la base con el cerebro, y que controla los músculos masticadores, la neuromusculatura, sus engramas neuromusculares, si hay contacto prematuros, etc., todo va a estar controlado por esta vía.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 159 El núcleo motor del trigémino tiene un imput inhibitorio que es insinérgico y otro exitatorio que es glutamatérgico. El imput insinergico se puede estimular con la presencia de calor, la neurotransmisión inhibitoria insinergica esta potenciada por etanol, cuando nosotros tomamos alcohol esta inhibición insinergica hace entrar iones cloruro dentro de sus células nerviosas y hace que actúen más lento, incluido el sistema motor. Se ha visto en estudios de la UTAL de hace 5 años que el consumo de alcohol moderado disminuía la actividad electromiografica de los músculos elevadores. Factores oclusales o fisiopatológicos Habían maneras de tener bruxismo, se sabe que el bruxismo durante el sueño está asociado a cambios de profundidad de este, si de estado más profundo se pasa de manera súbita a tener un sueño superficial se asocia a movimientos de los músculos que generalmente están asociados a otros músculos, cuando uno bruxa, bruxa con todo el cuerpo. 86% de los episodios de bruxismo se asocian con movimientos involuntarios de piernas. Se sabe que un desequilibrio en la neurotransmisión dopaminergica se asocia a episodios de bruxismo. Vía directa e indirecta de los núcleos de la base o ganglios basales

Factores Psicosociales Hay factores psicosociales que nosotros podríamos utilizarlos también como factores etiológicos. Una vida altamente estresante, hay estudios que asocian una vida altamente estresante con el bruxismo, como los cambios de trabajo bruscos, cambios de ciudad, también, como se menciono antes, se han comprobado en experimentos con animales donde la actividad miografica alta al someter los animales a estrés (miedo o separación de crías con la madre).

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 160 Factores periféricos No existe evidencia concluyente que diga que los pacientes clase 3 o clase 2 (con malas oclusiones) tienen mayor tendencia al bruxismo, pero la clínica se puede decir lo contrario, sin embargo lo que la clínica diga si no lo demuestra no se puede asumir como una verdad. No existe información concluyente para poder decir que los factores oclusales promueven la ocurrencia o aparición de episodios de bruxismo, sin embargo, hay estudios concluyentes que confirman que los pacientes que no tienen bruxismo poseen una gran coincidencia entre máxima intercuspidacion y relación céntrica, pero el hecho de no tener coincidencia no quiere decir que sean bruxomanos. Que el paciente apriete los dientes más de lo normal no significa que vamos a tener una patología, sino que vamos a tener que fijarnos en una serie de alteraciones más como alteraciones en la ATM y en las piezas dentaria, recordar que es una patología multifactorial, que depende de factores psicosociales, a nivel central y fisiopatologicos, entre los 3 son capaces de generar un bruxismo. Aunque el bruxismo no es una patología mortal, influye en la calidad de vida humana. Los movimientos mandibulares tienen que ver con la apariencia del individuo, con las funciones del individuo (como se comunica), con la alimentación del individuo, por lo tanto sus rehabilitaciones no solamente van a ser estéticas sino que además el paciente tiene que poder volver a masticar y a poder comunicarse.

Tenemos dentro de las características el desgaste dentario, hay desgaste dentario severo donde hay exposición de la dentina, en el caso donde se ha perdido la continuidad del esmalte y se ha producido como un socavado en dentina, el cual puede estar asociado a sensibilidad.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 161 El desgaste continua hasta llegar a un punto en que la oclusión ya no tiene estabilidad ni en el sentido transversal ni en el sentido posterior, porque no hay cúspides ni guías protusivas ni laterotrusivas.

Dependiendo de la capacidad del periodonto del paciente se puede dar un periodonto lábil (crestas óseas y mucosas muy delgadas que ocasiona recesiones gingivales y las piezas dentarias comienzan a soltar). Pero en general el bruxismo no se asocia a perdida ósea. Microfracturas de esmalte son fracturas que vamos a observar por la combinación o en algún sector de caries, que son pérdidas de la continuidad del esmalte pero no asociado a la perdida de tejido de la pieza dentaria, en la microfotografía electrónica podemos ver que es como una especie de fallo, el cual es producto de que en la dentina, que es más flexible que el esmalte y estos cambios de modulo de yang que tienen ambos hacen que probablemente la dentina se tensiono, pero el esmalte no (porque es mas rígido) y provoco fractura en reacción a estos cambios de forma del diente. En los pacientes que bruxan podemos ver estas microfracturas o cracks sobre todo en los pacientes que bruxan excéntrico. Hay fracciones de esmalte en que estos cracks pasan a ser totalmente severos al haber una fractura de la pieza dentaria, los cuales pueden llegar a producir dolor (sintomatología)

Paciente llega a la consulta por dolor de muela, la cual tiene una amalgama, se sacan las radiografías pertinente no se observa reincidencia de caries, periodonto normal, la obturación estaba ok, la pulpa estaba vital, no tenía el ligamento periodontal ensanchado; pero al quitar la amalgama se observa una fractura en sentido horizontal que abarcaba toda la pieza dentaria, no se puede arreglar, ahí simplemente se realiza una evaluación en el tiempo y si es severo este dolor se tiene que hacer exámenes. Esto es producto de la sobrecarga oclusal.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 162 La amalgama no se adhiere a la pieza dentaria, por lo que produce un efecto cuña (queda convergente) si nosotros la sobrecargamos con la fuerza de la oclusión genera un efecto cuña que provoca la micro fractura, es decir, si realizamos fuerza sobre esta amalgama va a comenzar a generar tensión sobre la superficie donde está ubicada porque no está adherida, esta tensión puede ser tanta que genera una cuña (~). En cambio los composite se adhieren micro mecánicamente a la superficie, teniendo un comportamiento de bloque, por lo que no va a generar tanta tensión sobre la pieza dentaria como la amalgama (no se va a fracturar la pieza).

A la palpación van a encontrar puntos dolorosos, vías doloras, puntos gatillos. Los puntos gatillo pueden tener un largo de milímetros y se pueden palpar fácilmente. La palpación se realiza intra y extra oral, vamos a palpar intraroral los pterigoideos medial y lateral y por extraoral vamos a palpar el masetero y el temporal anterior, los músculos del cuello en la región anterior y la región posterior. No solamente vamos a encontrar dolor en cabeza y cuello, a lo mejor podemos encontrar en otras regiones también. En la ATM vamos a tener estructuras que son el cóndilo, el disco y la eminencia articular en relación a los movimientos mandibulares. Cuando tenemos una sobrecarga articular la ATM no es capaz de responder y se deformar el disco y presiona los tejido retrodiscales. Hay veces en que el disco se deforma tanto que en los movimientos iníciales de rotación no participan, como es el caso cuando tenemos una luxacion discal con o sin reducción. La luxacion discal es una pérdida de la posición normal que tiene que tener el disco. Con reducción es cuando en la oclusión esta desgastado el disco y sin reducción es cuando en ningún momento el disco está actuando. Los sonidos de la ATM se llaman click (puede ser en apertura y/o en cierre), cuando el click es reciproco, o sea en apertura y en cierre, es porque el disco se capta en apertura y se pierde en el cierre. Hay movimientos mandibulares donde no hay recaptación de este disco, luxacion distal sin retrusión, en que el disco en apertura y en cierre se encuentra en una posición que no es la correcta, en general se encuentra más anterior y va a estar actuando como disco los tejidos retrodiscal.

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Dispositivos de desprogramación neuromuscular Desprogramación neuromuscular Procedimiento clínico que borra la información mecanosensitiva periodontal de las piezas dentarias que entran en contacto prematuro en el cierre mandibular en posición retruida de contacto no forzado y que determinan un deslizamiento en céntrica hacia una posición intercuspal de acomodo. Eliminación de la alteración en la programación neuromuscular de cierre oclusal de la mandibula, por medio de la supresión de la información mecanosensitiva periodontal de los dientes que entran en contacto prematuro y que desvían la mandíbula a una posición intercuspal de acomodo. Relevancia clínica Obtener una posición mandibular respecto al maxilar superior confiable, estable, reproducible y centrada Relación céntrica Posición articular independiente de los arcos dentarios. Se determina en condiciones de salud a nivel de las ATMs y neuromusculatura. Importancia clínica Posición terapéutica inicial. Examinar la oclusión dentaria con ayuda de modelos en el articulador dentario: análisis funcional oclusal. Rehabilitación extensa (uno o ambos arcos dentarios) Técnicas de registro de relación céntrica 1. Inducidas por manipulación mandibular 2. Electroinducidas 3. Autoinducidas por desprogramación neuromuscular Autoinducidas por desprogramación neuromuscular 1. Laminas de Long 2. Jig incisal 3. Plano incisal 4. Céntrica en fuerza Láminas de Long Cintas de acetato interpuestas entre incisivos centrales superiores e inferiores para desocluir las piezas restantes. Acción de tope anterior para llevar a los cóndilos a una posición centrada en las cavidades articulares. Uso limitado a 15 minutos Jig incisal Dispositivos intraoral fijo a las piezas incisivas anterosuperiores. Solo permite contacto con los incisivos centrales inferiores con desoclusion del resto de las piezas dentarias. Uso transitorio, 2-3 horas. Plano interoclusal Dispositivo de cobertura total. Remisión de sintomatología disfuncional. Uso prolongado en el tiempo.

J o r g e P e ñ a P a r e d e s | 164 Plano de estabilización Indicación clínica: Pacientes dentados totales/parciales en el arco superior y/o inferior. Perdida de la estabilidad oclusal. Perdida del soporte posterior