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FICHA TECNICA DE DEPILACION Datos Personales Nombre: _________________________ Apellidos: ________________________ Edad: ___ Fecha de Nacimiento: _____________________

Motivo de Consulta

Día de la Iniciación: ___________________ Tipos de cera: ________________________ Fototipo de Piel: _______________ Sensibilidad: Crónica: __ Normal:___ Suave: ___ Fragilidad Capilar: ___________________ Alergias a Algún Producto: SI___ NO___ Cuales: ________________________________ Áreas a No Tocar: __________________

Análisis de la Piel

Se Observan. Telangestacia: ___

Dermatitis:___

Heridas Abiertas: ___ Quemaduras Recientes: __

Textura : Fina ( ) Mediano ( ) Gruesa ( ) Poros: Visibles ( ) Dilatado ( ) Obstruido ( ) Aspecto: Opaco ( ) Marchito ( ) Luminoso ( ) Impurezas: Comedones ( ) Quistes ( ) Pápula ( )

Fecha Cejas

Bozo

Zona Umbligal

Brazos

Bikini

B. Completo Espalda

Piernas

Consentimiento Informado Nombre del Paciente ___________________ C.c __________________ Edad_____ Sexo _____ Fecha _____________________ Autorizo a _________________ y/o la esteticista que atienden pacientes en sus instalaciones, para que practiquen cualquier tipo de procedimiento que, en su opinión sea necesario. Se me explico claramente y entendí que se requieren varias secciones según los protocolos definidos en un intervalo mínimo de tiempo para obtener mejores resultados. Durante los procedimientos se permite la aplicación de otro tipo de técnica de estética según el criterio del especialista. El tratamiento esta dirigido a toda persona que goce de buena salud, que no presente contra indicaciones y que desee retirar sus vellos no deseados. No requiere hospitalización, ni ningún tipo de anestesia por que el procedimiento no es invasivo ni doloroso. Autorizo a realizar registros fotográficos para usarlos con fines científicos reservando la confidencialidad del paciente. Me comprometo asistir a las fechas fijadas con mi consentimiento. Teniendo en cuenta que la falta de asistencia a estas citas retrasara o anulara el éxito del tratamiento y absuelvo de responsabilidad a la entidad me comprometo a cumplir las recomendaciones dadas por escrito por el especialista. Hago constar que se me informo detalladamente la naturaleza, el propósito del tratamiento y lo que debo esperar de este. Acepto que no se ha garantizado nada respecto de los resultados finales que se obtendrán con el tratamiento. Entiendo que mi problema es únicamente de tipo cosmético y que el tratamiento se llevara a cabo porque así lo deseo, se me dio la oportunidad de preguntar y resolver mis dudas y hago constar que, antes de firmar este documento, leí, entendí el contenido de esta hoja de autorización.

Firma Paciente ________________ CC._____________

Firma esteticista __________________ CC. _______________