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• Dur Monroy

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DEJAVÙ CENTRO DE ESTÈTICA

FICHA TÈCNICA COSMETOLOGICA PARA CORPORAL

NO.

DATOS DE IDENTIFICACIÒN FECHA:

NO. IDENTIFICACIÒN:

NOMBRES Y APELLIDOS: SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: OCUPACIÒN: DIRECCIÒN: TELÈFONO:

RH: EDAD: HIJOS: LUGAR DE RESIDENCIA:

ACOMPAÑANTE:

PARENTESCO:

CELULAR:

EMAIL: DATOS GENERALES PESO:

TALLA : MOTIVO DE CONSULTA: TRATAMIENTOS PREVIOS: ESTADO ACTUAL: ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FARMACOLÒGICOS ALERGICOS QUIRURGICOS FAMILIARES OTROS

ESPACIO RESERVADO SOLO PARA MUJERES

EMBARAZO: ABORTOS : CESAREAS: PARTOS : PLANIFICA: FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÒN: CICLOS: HABITOS

ALIMENTARIOS

CONSUME AGUA

SI

NO

OCASIONALMENTE:

FUMA

SI

NO

CANTIDAD:

DEJAVÙ CENTRO DE ESTÈTICA

BEBIDAS OCURAS

SI

NO

CUALES:

CONSUME LICOR

SI

NO

FRECUENCIA:

ACTIVIDAD FISICA

SI

NO

FRECUENCIA:

COSMETOLOGICOS TIPO DE MASAJE A REALIZAR MASAJE DE REDUCCION O MOLDEO: MASAJE DE TONIFICACION: MASAJE DE RELAJACION: EXAMEN FISICO PIEL CUERPO P.E.F.E ESTRIAS

SI SI

NO NO

TIPO:

DESCRIPCIÒN DEL PROCEDIMIENTO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

DEJAVÙ CENTRO DE ESTÈTICA

RECOMENDACIONES ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________

_________________________________

COSMETÒLOGA C.C

USUARIO C.C

DEJAVÙ CENTRO DE ESTÈTICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: __________________ Yo __________________________________________________ identificado (a) con documento número _________________ de ____________________, manifiesto que he recibido información clara y segura acerca del procedimiento de ____________________________________________ ________________________________________________________________________________ Declaro que me encuentro satisfecho (a) con la información suministrada por el cosmetólogo (a), he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del tratamiento a realizarme, todas mis dudas han sido resueltas satisfactoriamente. Además entiendo y acepto los posibles riesgos que pueda sobre llevar este procedimiento, tales como: alergia a algún componente químico, cambios en la sensibilidad cutánea, reacciones alérgicas (picor que pueda durar días), eritema, edemas. He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarme el día de hoy y entiendo perfectamente los pasos: SI _____ NO _____ Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínicos, quirúrgicos, en los referidos (alergias, enfermedades, antecedentes familiares y personales) Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos alimenticios y realizando las recomendaciones dadas para mejores resultados: SI______ NO______ El profesional utilizó lenguaje claro para explicar el procedimiento: SI______ NO______ Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido: SI_____NO_____ Estoy satisfecho(a) con la información provista por el profesional y estoy seguro (a) que deseo realizarme este tratamiento sin ser presionado u obligado: SI_____ NO_____ Autorizo a que se me practiquen fotografías en las zonas intervenidas con fines educativos, quedando entendido que su uso no constituye una violación a la intimidad a la que tengo derecho: SI_____ NO_____

FIRMA USUARIO ________________________________ C.C. FIRMA COSMETOLOGA ___________________________________ C.C.