DEJAVÙ CENTRO DE ESTÈTICA FICHA TÈCNICA COSMETOLOGICA PARA CORPORAL NO. DATOS DE IDENTIFICACIÒN FECHA: NO. IDENTIFIC
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DEJAVÙ CENTRO DE ESTÈTICA
FICHA TÈCNICA COSMETOLOGICA PARA CORPORAL
NO.
DATOS DE IDENTIFICACIÒN FECHA:
NO. IDENTIFICACIÒN:
NOMBRES Y APELLIDOS: SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: OCUPACIÒN: DIRECCIÒN: TELÈFONO:
RH: EDAD: HIJOS: LUGAR DE RESIDENCIA:
ACOMPAÑANTE:
PARENTESCO:
CELULAR:
EMAIL: DATOS GENERALES PESO:
TALLA : MOTIVO DE CONSULTA: TRATAMIENTOS PREVIOS: ESTADO ACTUAL: ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FARMACOLÒGICOS ALERGICOS QUIRURGICOS FAMILIARES OTROS
ESPACIO RESERVADO SOLO PARA MUJERES
EMBARAZO: ABORTOS : CESAREAS: PARTOS : PLANIFICA: FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÒN: CICLOS: HABITOS
ALIMENTARIOS
CONSUME AGUA
SI
NO
OCASIONALMENTE:
FUMA
SI
NO
CANTIDAD:
DEJAVÙ CENTRO DE ESTÈTICA
BEBIDAS OCURAS
SI
NO
CUALES:
CONSUME LICOR
SI
NO
FRECUENCIA:
ACTIVIDAD FISICA
SI
NO
FRECUENCIA:
COSMETOLOGICOS TIPO DE MASAJE A REALIZAR MASAJE DE REDUCCION O MOLDEO: MASAJE DE TONIFICACION: MASAJE DE RELAJACION: EXAMEN FISICO PIEL CUERPO P.E.F.E ESTRIAS
SI SI
NO NO
TIPO:
DESCRIPCIÒN DEL PROCEDIMIENTO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
DEJAVÙ CENTRO DE ESTÈTICA
RECOMENDACIONES ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
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COSMETÒLOGA C.C
USUARIO C.C
DEJAVÙ CENTRO DE ESTÈTICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: __________________ Yo __________________________________________________ identificado (a) con documento número _________________ de ____________________, manifiesto que he recibido información clara y segura acerca del procedimiento de ____________________________________________ ________________________________________________________________________________ Declaro que me encuentro satisfecho (a) con la información suministrada por el cosmetólogo (a), he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del tratamiento a realizarme, todas mis dudas han sido resueltas satisfactoriamente. Además entiendo y acepto los posibles riesgos que pueda sobre llevar este procedimiento, tales como: alergia a algún componente químico, cambios en la sensibilidad cutánea, reacciones alérgicas (picor que pueda durar días), eritema, edemas. He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarme el día de hoy y entiendo perfectamente los pasos: SI _____ NO _____ Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínicos, quirúrgicos, en los referidos (alergias, enfermedades, antecedentes familiares y personales) Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos alimenticios y realizando las recomendaciones dadas para mejores resultados: SI______ NO______ El profesional utilizó lenguaje claro para explicar el procedimiento: SI______ NO______ Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido: SI_____NO_____ Estoy satisfecho(a) con la información provista por el profesional y estoy seguro (a) que deseo realizarme este tratamiento sin ser presionado u obligado: SI_____ NO_____ Autorizo a que se me practiquen fotografías en las zonas intervenidas con fines educativos, quedando entendido que su uso no constituye una violación a la intimidad a la que tengo derecho: SI_____ NO_____
FIRMA USUARIO ________________________________ C.C. FIRMA COSMETOLOGA ___________________________________ C.C.