• Author / Uploaded
• Javier Zentner G

Citation preview

N

FARMACOTERAPIA DEL ASMA BRONQUIAL

ASIGNATURA:

SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA

DOCTOR:

Dr. JUAN LUIS MONDRAGÓN VILLALOBOS

INTEGRANTES:

Huaman Diaz, Harlind Huaman Diaz, Yeyson Villegas Tello, Rosa Zentner Guevara Javier ”

Chiclayo, Noviembre 2016

I.

OBJETIVOS  Conocer acerca del mecanismo de acción del asma, que debemos tener en cuenta para el tratamiento y que estrategias debemos manejar.  Estudiar las características farmacocinéticas de los diferentes grupos de fármacos utilizados en el tratamiento del Asma Bronquial.  Describir los criterios para la indicación de fármacos en el tratamiento del Asma Bronquial.

II.

CASO CLÍNICO:

Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad, natural y procedente de Lima (San Martín de Porres). Es llevado al médico, por sus padres, por presentar una crisis asmática. Sus padres refieren que sufre de asma desde los 8 años de edad. Resto del examen, normal. Podemos tomar como primera línea de sus tratamientos ante todo deben sus padres tener algunas medidas para que ayude a su niño como:  Eliminando, dentro de lo posible, los desencadenantes  No fumar en la casa, y no permitir fumar a las visitas  No usar colchones de lana, almohadas y cubrecamas de plumas, y en lo posible eliminando los muñecos de peluche de la habitación  Los niños con asma no deben dormir en su habitación con perros o gatos  No se debe impedir a los chicos hacer ejercicios. En algunos es necesario administrarles alguna medicación antes del ejercicio. De todas maneras si un asmático no se siente bien NO debe obligárselo a hacer ejercicios.  No se conocen tratamientos alternativos para el asma, como la acupuntura o la hipnosis, que den resultados.  En algunos pacientes se ha comprobado que ciertos alimentos y bebidas pueden desencadenar asma, en ese caso se debe consultar con el médico las medidas a tomar. Y como primera línea de su tratamiento se le receta Agonistas β2 de acción corta inhalados ya que son más eficaces. Tienen un inicio rápido de acción y sin efectos secundarios sistémicos significativos. Los Agonistas β2 inhalados de acción corta, como Salbutamol, pueden utilizarse “por razón necesaria” con base en los síntomas y no con un tratamiento regular en casos de asma leve como es el caso de este paciente.

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL El asma es una enfermedad infamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por activación de las células cebadas, infiltración de eosinóflos y linfocitos T auxiliado- res 2 (T las células cebadas por alérgenos y estímulos físicos libera mediadores de broncoconstricción como histamina, leuco- trienos D y prostaglandina D , que causan broncoconstricción, fuga microvascular y exudación de plasma. El incremento en el número de células cebadas en el músculo liso de las vías respiratorias es una característica del asma. Muchos de los síntomas de este trastorno se deben a contracción del músculo liso de las vías respiratorias, y por tanto los broncodilatadores son importantes para aliviar los síntomas. No está claro si en el asma el músculo liso de las vías respiratorias tiene una anomalía intrínseca, pero el incremento en la contractilidad de éste en las vías respiratorias puede contribuir a la respuesta excesiva de las mismas, una característica fisiológica distintiva del asma. El mecanismo de la infamación crónica en el asma no se comprende por completo. Tal vez el estímulo inicial sea la exposición a alérgenos, pero parece volverse autónomo, de forma que el asma es en esencia incurable. Es posible que las células dendríticas inicien la infamación, pues son las que regulan a los Th2 que dan origen a la infamación eosinofílica y también a la formación de IgE por los linfocitos B. El epitelio de las vías respiratorias también desempeña una función importante a través de la liberación de varios media- dores infamatorios y a través de la liberación de factores de crecimiento en un intento por reparar el daño causado por la infamación. El proceso infamatorio en el asma es mediado por la liberación de más de 100 mediadores infamatorios (Barnes et al., 1998a). Una red compleja de citocinas, lo que incluye quimiocinas y factores de crecimiento, desempeña funciones importantes en organizar el proceso infamatorio (Barnes, 2008a). 2, T helper 2). La infamación crónica puede ocasionar cambios estructurales en las vías respiratorias, lo que incluye incremento en el número y tamaño de las células de músculo liso en tales vías, en los vasos sanguíneos y las células secreto- ras de moco. Una característica histológica del asma es el depósito de colágena (fbrosis) por debajo de la membrana basal del epitelio respiratorio

a. CRITERIOS PARA LA INDICACIÓN DE FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO. Clínicamente, el Asma Bronquial se caracteriza por la aparición de crisis intermitentes y reversibles (espontáneas o con tratamiento) de disnea espiratoria que se acompaña de tos, incremento de las secreciones mucosas bronquiales y sibilantes. La clasificación de la enfermedad por la frecuencia y severidad de los síntomas puede verse en la tabla:

Entre los avances más significativos en el tratamiento del AB, en los últimos años, se encuentra la identificación de la importancia del papel activo del paciente en la evolución satisfactoria de su enfermedad. Para que esto ocurra es necesario que el equipo de salud tenga un adecuado conocimiento de la enfermedad, de los objetivos de su tratamiento y en particular, de los fármacos que se emplean para su terapéutica. Claro, esto siempre teniendo en cuenta la responsabilidad que cada cual ocupa en el equipo de salud. Objetivos del tratamiento: - Mejorar los síntomas y la función pulmonar. - Reducir la asistencia a cuerpo de guardia e ingresos hospitalarios. - Disminuir el consumo de broncodilatadores de corta duración. Actualmente, en la terapéutica del asma bronquial se identifican 2 grupos de medicamentos.

Los broncodilatadores son efectivos en revertir el broncoespasmo de la fase temprana. Primera parte de la respuesta en el paciente asmático al ponerse en contacto con el estímulo nocivo. Es decir, su uso es en el tratamiento de los síntomas agudos. Los antiinflamatorios inhiben o previenen la respuesta inflamatoria. Algunos, como los glucocorticoides, lo hacen tanto en la fase temprana como tardía y son útiles en el tratamiento del ataque agudo y en la prevención de los síntomas. El resto de los fármacos de este grupo son para prevenir los síntomas.

1. ¿CUÁL ES EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DEL ASMA? La patogenia del asma es compleja, pero incluye tres componentes fundamentales:  Inflamación de la vía aérea.  Obstrucción intermitente al flujo aéreo.  Hiperreactividad bronquial.

INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA Aunque se conoce que el asma es una condición causada por una inflamación (del latín, inflamativo, encender, hacer fuego) aguda, subaguda o crónica de las vías aéreas, la presencia de edema o secreciones contribuye tanto con la obstrucción como con la hiperreactividad.

Muchas

células

inflamatorias

inflamación: mastocitos, eosinófilos, células

están

implicadas

en

esta

epiteliales, macrófagos y linfocitos

T

activados. La activación de estas células y la subsecuente producción de mediadores inflamatorios puede que sean de mayor relevancia que la sola presencia de estas células en las vías aéreas. Este proceso de inflamación crónica puede que conduzca a cambios estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del músculo liso bronquial, hipertrofia de las glándulas y la angiogénesis lo que puede dar lugar a una obstrucción irreversible de la vía aérea. INMUNIDAD CELULAR Estudios

iniciales

en

pacientes

que

fallecían

de status

asmaticus reveló

una

marcada inflamación del árbol bronquial con estudios histológicos de las vías afectadas confirman la presencia de células inflamatorias de larga data. El uso del lavado bronquioalveolar ha demostrado que los mastocitos juegan un importante papel como mediadores de la respuesta inmediata al alérgeno, la inflamación de las vías aéreas y la hiperreactividad inducida por el esfuerzo y el relacionado con alimentos. Otras

células responsables de la inflamación crónica que provocan la hiperreactividad bronquial son los macrófagos, los eosinófilos y linfocitos T, todos ellos aparecen activados en el asma, incluso en pacientes asintomáticos. Una línea de linfocitos T, las células TH2, están programadas para producir ciertas citoquinas que conducen a la característica inflamación eosinofílica.19 Esta programación comprende a células, tales como las células dendríticas en el epitelio de las vías aéreas. Otros mediadores de la inflamación producen reacciones tales como congestión vascular, edema, aumento de la producción de moco, etc. Sobre el epitelio bronquial se demuestra una expresión aumentada del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II y otras células infiltrantes como los monocitos. La severidad clínica del asma tiene una cercana correlación con la severidad de la respuesta inflamatoria, lo que sugiere una complicada interacción entre estas células y los mediadores que generan, como la IL-3, IL-5 y el GM-CSF. Por ejemplo, los macrófagos alveolares de pacientes asmáticos producen dos veces más GM-CSF que en sujetos no asmáticos. La IL4 y el Interferón gamma son elementales en la biosíntesis de IgE.

OBSTRUCCIÓN INTERMITENTE AL FLUJO AÉREO La obstrucción al flujo aéreo se produce por varios factores: broncoconstricción aguda, edema de la vía aérea, formación de tapones mucosos crónicos y remodelamiento de la vía aérea. La broncoconstricción se produce por la liberación de mediadores dependientes de la inmunoglobulina E al exponerse a un alérgeno aéreo y es el primer componente de la respuesta asmática temprana. El edema se produce entre 6 a 24 horas después del contacto con el alérgeno, y su aparición se corresponde con la respuesta asmática tardía. La formación de tapones mucosos ocurre por la acumulación de exudado rico en proteínas y residuos celulares, y toma semanas en desarrollarse. La remodelación de la vía aérea se asocia con cambios estructurales del árbol bronquial debido a la inflamación mantenida en el tiempo y afecta en forma muy importante la reversibilidad de la obstrucción.

CUADRO CLÍNICO Los síntomas más característicos del asma bronquial son la disnea o dificultad respiratoria de intensidad y duración variable y con la presencia de espasmos bronquiales, habitualmente acompañados de tos, secreciones mucosas y respiración sibilante. También se caracteriza por la rigidez torácica en el paciente y su respiración sibilante. En algunos pacientes estos síntomas persisten a un nivel bajo, mientras que en otros, los síntomas pueden ser severos y durar varios días o semanas. Bajo condiciones más graves, las funciones ventilatorias pulmonares pueden verse alteradas y causar cianosis e incluso la muerte

EVOLUCIÓN La evolución de la reacción asmática constituye un proceso cuyas principales fases son: 

Fase temprana. Tiene lugar como reacción de los mecanismos inmunológicos o no inmunológicos frente a agentes alérgenos, microbianos, etc. y se caracteriza por constricción de la luz (abertura en el conducto) de los bronquiolos.



Fase tardía. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una acentuación de la misma caracterizada por edema e hiperreactividad bronquial, es decir, una fácil predisposición a la broncoconstricción.



Fase crónica. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye después del tratamiento habitual y, con frecuencia, la tos, acentúa la irritación bronquial. Ello conlleva a daño del revestimiento epitelial del bronquio, persistencia de la hiperreactividad bronquial y de moco bloqueante de las vías aéreas.

Cuando el asma o sus síntomas, como la tos, no mejoran, es posible que se deba a: 

Algún desencadenante en el entorno del paciente, como en la casa, colegio o trabajo: polvo, animales, cucarachas, moho y el polen, aire frío, humo de tabaco, entre otros.



Algún desencadenante ocupacional, en el cual es característico que el paciente mejore durante los fines de semana o cuando esté en vacaciones.



El paciente no está tomando algún medicamento, incluyendo el inhalador, de la manera correcta. En algunos casos será necesario cambiar de medicamento por alguno más efectivo para el control a largo plazo.



Puede que el asma sea más grave de lo que se piensa, por lo que los casos de asma recurrentes deben ser consultados con especialistas en asma.



Es posible que no sea asma, sino otra enfermedad la que afecte al paciente.

2. ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL? El tratamiento debe permitir al paciente realizar una vida lo más normal posible. El tratamiento debe ser orientado para conseguir: 

Disminuir (idealmente abolir) los síntomas.



Restaurar a la normalidad (dentro de lo posible) la función pulmonar.



Reducir el riesgo de ataques graves.



Prevenir el deterioro progresivo de la función pulmonar.



Prevenir la mortalidad.

Es importante recordar que el asma grave está asociado con una alta morbilidad y mortalidad, de tal manera que un cierto grado de efectos colaterales terapéuticos debe ser asumido para conseguir un control aceptable de la enfermedad. 3. ¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL? Para lograr y mantener el control del asma por periodos prolongados la estrategia para el manejo del asma y prevención incluye cinco componente interrelacionados: (1) Desarrollar de una sociedad entre Doctor y Paciente/Pariente/Tutor; (2) Identificar y Reducir la Exposición de los factores de riesgo; (3) Evaluar, tratar, y monitorear el asma; (4) Manejar las exacerbaciones del asma; y (5) Consideraciones especiales. COMPONENTE 1 Desarrollar sociedad entre Paciente y Doctor: La educación debe ser una parte integral de todas las interacciones entre profesionales de la salud y los pacientes. A pesar de que el enfoque de la educación de los niños pequeños va estar en manos de los padres o sus cuidadores, a los niños de 3 años de edad se les pueden enseñar destrezas simples del manejo del asma. COMPONENTE 2 Identificar y Reducir la Exposición al Riesgo Factores: A pesar de que las intervenciones farmacológicas para tratar el asma establecida son bastante efectivas para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida, las medidas para prevenir el desarrollo del asma, síntomas del asma, y las exacerbaciones del asma evitando y reduciendo la exposición al factores de riesgo – en particular al humo del tabaco- deben ser implementados en la medida de lo posible. Niños mayores de 3 años con asma severa deben ser vacunados contra la influenza todos los años, o por lo menos cuando la vacunación de toda la población es recomendada. Sin embargo, la vacunación rutinaria

contra la influenza en niños con asma no parece protegerlos de las exacerbaciones del asma o mejorar el control de ésta. COMPONENTE 3 Evaluar, Tratar, y Monitorear el Asma: El objetivo del tratamiento del asma, que es, lograr y mantener el control clínico, puede ser alcanzado por la mayoría de los pacientes con una estrategia de intervención farmacológica desarrollada en conjunto con el paciente o su familia y su doctor. La literatura disponible sobre el tratamiento del asma en niños menores de 5 años excluye recomendaciones detalladas para el tratamiento. El tratamiento mejor documentado para controlar el asma en estos grupos de edades en la segunda etapa son los glucocorticosteroides inhalados en baja dosis, los cuales son recomendados como el tratamiento controlador inicial. Dosis equivalentes de glucocorticosteroides inhalados, los cuales pueden ser suministrados como una sola dosis diaria. Si las dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados no controlan los síntomas, un aumento en la dosis de estos puede ser la mejor opción. Las técnicas inhalatorias deben ser monitoreadas cuidadosamente, ya que, pueden ser mal practicadas en este grupo de edad. La terapia combinada, o la suma de beta dos agonistas de acción prolonga o un modificador leucotrienos, o teofilina cuando el asma de un paciente no está controlada con dosis moderadas de glucocorticoesteroides inhalados, no ha sido estudiada en niños de 5 años o menores. COMPONENTE 4 Manejar las Exacerbaciones del Asma: Las exacerbaciones del asma (ataques de asma o asma aguda) son episodios de un aumento progresivo de falta de aire, tos, sibilancias, o pecho apretado, o la combinación de algunos de estos síntomas. Las exacerbaciones severas amenazan la vida potencialmente, y su tratamiento requiere de una supervisión continua. Los pacientes con exacerbaciones severas deben ser alentados a ver a su doctor inmediatamente, o dependiendo de la organización de los servicios de salud local, proceder a la clínica más cercana o al hospital que brinde acceso de emergencia a los pacientes con asma aguda. Evaluación: Varias diferencias en la anatomía pulmonar y en la fisiología ubica a los niños en un riesgo teóricamente mayor que niños mayores para fallos respiratorios. A pesar de esto, los fallos respiratorios son raros en la infancia. Un monitoreo de cerca, usando la combinación de los parámetros otros que PEF permitirían una evaluación bastante certera. La falta de aire suficientemente severa que le impide al paciente alimentarse es un síntoma

importante de fallo respiratorio inminente La saturación de oxígeno, la cual debe ser medida en los niños con oxímetro, es normalmente, mayor del 95%. La medición del gas en la sangre capilar en las arterias debe ser considerada en niños con saturación de oxígeno menor del 90%, con un flujo alto de oxígeno cuya condición se está deteriorando. Los rayos X de tórax rutinarios no son recomendados a menos de que los signos físicos sugieran enfermedad parenquimatosa. 4. ¿CÓMO ESTABLECE SU GRUPO P Y FÁRMACO P, PARA TRATAR EL ASMA? Para la elección de la terapia, se recomienda un acercamiento escalonado según nivel de severidad de la afección, como se define en la Tabla 1. El comenzar con una dosis alta de medicación y luego ajustar la dosis según su resultado, no ha demostrado ventajas sobre el inicio empleando una dosis determinada según la severidad del asma.

Debe destacarse, que sólo el asma intermitente no requiere de medicación controladora, situación que se está revisando internacionalmente, de acuerdo con la recomendación de introducir los corticoesteroides inhalados lo más precozmente posible, para evitar la remodelación de las vías aéreas. Publicaciones recientes han demostrado que el seguimiento por 12 meses del asma intermitente, han revelado que el 40% de ellos pasan en un período corto de observación a asmas persistentes.

MELIXANTINAS Las 2 principales metilxantinas utilizadas como fármacos son la teofilina y la cafeína. Se hará referencia exclusivamente a ellas en el texto que sigue. Mecanismo de acción Bloqueo de receptores para adenosina. Los receptores purinérgicos se clasifican en receptores A y P. La adenosina es agonista selectivo de los A, mientras que el ATP lo es de los P. Los receptores A se subdividen en Al y A2; el primero está acoplado a una proteína Gi (ligadora de toxina pertussis), mientras el segundo lo está a una proteína Gs (ligadora de toxina colérica) .

Las metilxantinas son bloqueantes competitivos no selectivos de los receptores Al y A2. De éste último se han descripto subtipos, pero que no pueden diferenciarse mediante las metilxantinas. La estimulación del receptor Al va seguida de inhibición de la adenililciclasa y (por lo menos en algunos tejidos) de otros efectos como la apertura de canales de potasio o estimulación de la fosfolipasa C. El aumento de AMPc produce relajación del músculo liso, mientras que la estimulación de la fosfolipasa C resulta en liberación de inositol trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG) con contracción del músculo liso. Cuando la adenosina estimula el receptor Al se inhibe la adenililciclasa (disminuye la concentración de AMPc) mientras que aumenta la de IP3/DAG, todo lo cual contribuye a la contracción del mismo. Las metilxantinas, al bloquear estos receptores, pueden relajar el músculo liso cuando la adenosina endógena juega algún papel en su contracción. La apertura de canales de potasio tiende a acelerar la repolarización y a disminuir la pendiente de la despolarización diastólica espontánea en las fibras automáticas del miocardio. Dado que

la estimulación Al puede abrir estos canales, el bloqueo de estos receptores puede explicar en parte la capacidad arritmógena de las metilxantinas. La estimulación A2 va seguida. de estimulación de la adenililciclasa. No está claro qué efectos de las metilxantinas podrían explicarse por el bloqueo de estos receptores, pero puede especularse que juegan algún papel en los efectos sobre SNC o en la vasoconstricción cefálica. Las metilxantinas son inhibidores poco selectivos de todos los subtipos de las fosfodiesterasas, las enzimas que degradan al AMPc y al GMPc con el consiguiente aumento de estos segundos mensajeros que llevan a la relajación del músculo liso bronquial. Algunos estudios sugieren que la inhibición de las fosfodiesterasas produce un efecto antiinflamatorio que podría ser relevante en la su acción terapéutica pero esto todavía debe confirmarse. Acciones farmacológicas Efectos sobre músculo liso Las metilxantinas re1ajan la mayoría de los músculos lisos no vasculares. Sin embargo, solamente se usa en terapéutica como broncodilatador. Si este es, o no, el único efecto que explica su eficacia en el tratamiento del asma bronquial, es un aspecto que sigue en investigación. Para este efecto, la teofilina es más eficaz que la cafeína. Aparentemente, la teofilina no aumenta el máximo efecto terapéutico de la asociación agonistas B2-beclometasona (ver más adelante) y su rol en el tratamiento del asma bronquial (al igual que el de las otras drogas) se encuentra actualmente en activa revisión. In vitro las metilxantinas relajan el músculo liso vascular. In vivo, este efecto es casi inexistente a concentraciones terapéuticas, lo que indicar la ausencia de estímulo tónico de adenosina en el árbol vascular periférico, o la existencia simultánea de efectos Al y A2 que se antagonizan mutuamente. Si bien aumenta el flujo coronario, el gran aumento de consumo de oxígeno que inducen en miocardio hace que no sean útiles como drogas antianginosas. Las metilxantinas tienen un efecto diurético,depoca eficacia clínica, motivo por el cual ya no se utilizan con este objetivo. Este efecto podría estar relacionado con un aumento del flujo glomerular, pero las evidencias experimentales son contradictorias. Las metilxantinas disminuyen el flujo sanguíneo cerebral y aumentan la resistencia vascular en ese territorio. Para este efecto es más potente la cafeína y se la utiliza, asociada a ergotamina, para el tratamiento de las migrañas.

Efectos sobre miocardio Con niveles terapéuticos, pueden producir una moderada taquicardia. Por otro lado, su efecto inotrópico positivo no tiene consecuencias hemodinámicas en individuos sanos, pero resulta en aumento del débito cardíaco en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, este efecto es de corta duración y las metilxantinas no son drogas útiles en el tratamiento de esta enfermedad. Con concentraciones séricas superiores a los 20 ug/mL de teofilina, se observa mayor taquicardia y aparecen arritmias. La suma del aumento de frecuencia cardiaca y del efecto inotrópico positivo, determinan un aumento importante en elconsumo de oxígeno delmiocardio. Efectos sobre SNC Las metilxantinas son psicoestimulantes. Con dosis bajas, se observa (igual que con otros psicoestimulantes) menor fatiga intelectual pero con mayor dificultad para realizar tareas delicadas o cálculos matemáticos. También son estimulantes del centro respiratorio. Con concentraciones séricas superiores a los 20 ug/mL de teofilina, se observa ansiedad, inquietud, insomnio, hiperestesia y temblores. Ya con 30 ug/mL comienzan a observarse convulsiones. Hay evidencias de tolerancia, dependencia psíquica y dependencia física a las metilxantinas. Hasta qué punto estas sustancias son importantes como drogas de adicción, no está establecido. Es un aspecto difícil de investigar, si se toma en cuenta que el café, el té, el mate, el chocolate y muchas gaseosas (entre ellas todas las colas) contienen cafeína y otras metilxantinas, con lo cual se hace muy difícil conseguir un buen grupo control (individuos que no tomen ninguna de esas bebidas). Otros efectos - Aumentan la capacidad contráctil del músculo esquelético, disminuyendo la fatiga muscular. - Inhiben ladegranulaci6n de los mastocitos. Esta acción podría jugar algún papel en el efecto antiasmático. - Estimulan la secreción clorhídrica en estómago (la adenosina antagoniza la secreción inducida por histamina, lo que explicaría el efectode las metilxantinas). - Aumentan la concentraci6n de ácidos grasas libres en plasma. - Incrementan el metabolismo basal. Farmacocinética La biodisponibilidad oral es prácticamente del 100%. El volumen de distribución es del orden del agua del organismo: (0,6 L/kq en los adultos, mayor en los neonatos, menor en los ancianos). La unión a proteínas es intermedia y sin relevancia clínica. Se eliminan fundamentalmente por biotransformación hepática y la vida media de eliminación es en el adulto joven del orden de las 10 horas para la teofilina yde las 5 horas para la cafeína. En los adultos la cafeína prácticamente no aparece como tal en orina y menos del 20 de la teofilina administrada se excreta sin biotransformación previa. En los prematuros y neonatos, una fracción importante de ambas se excretan por orina sin biotransformarse. Las principales vías metabólicas están representadas en la figura 4. Merecen destacarse 2 hechos:

- En los prematuros una parte clínicamente significativa de teofilina se metila a cafeína. - Las metilxantinas NO originan ácido úrico. La supresión de bebidas conteniendo Xantinas que muchas veces se hace a los gotosos o hiperuricémicos, carece desentido; más aún cuando se suspenden el café yel té, pero no las gaseosas que contienen cafeína. Los inductores enzimáticos (tabaco, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, etc.) aceleran la eliminación de las metilxantinas. Esta interacción tiene muchas veces importancia clínica. Los inhibidores del metabolismo microsomal (cimetidina, bloqueantes de los canales del calcio tipo L -ver Farmacología Cardiovascular-, eritromicina, etc.) enlentecen la eliminación de las metilxantinas. En las hepatopatías puede aumentar la vida media de las metilxantinas, mientras que en la insuficiencia renal prácticamente no se modifica (esto último puede no ser aplicable a niños). Efectos adversos Todos los efectos adversos importantes de las metilxantinas son dosis dependientes. Se consideran como terapéuticos niveles séricos de 10 a 20 ug/mL (8-20 ug/mL según algunos autores), pero ya por encima de 15 ug/mL algunos pacientes presentan efectos adversos . Los más importantes son náuseas y vómitos, temblor muscular y los efectos cardiovasculares y sobre SNC arriba descriptos.

ANTILEUCOTRIENOS -

-

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LEUCOTRIENOS: Bloquean a la 5lipooxigenasam de modo que impiden la síntesis tanto de cisteinil-leucotrieno como de LTB4; el único inhibidor conocido es “Zileutón ANTAGONISTAS DE LO RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS (ARLT): Bloquean de forma competitiva a los receptores de leucotrienos tipo 1 (Cys-LTR1), que es el único que se a demostrado que es importanto en la patogenia del asma; por este mecanismo limitan tanto la respuesta local en la vía aérea alta o baja como la respuesta alérgica general, sus representantes son: “Zafirlukast, Pranlukast, Montelukast”

Características de cada fármaco:  ZILEUTON: . Mecanismo de acción: Inhibidor de la 5-LO mejor estudiado .Vía de administración: VO . Absorción: casi completa. Se alcana niveles picos en 1,7 horas, puede administrarse con o sin alimentos. . Distribución: ligada a proteínas en 93% junto a las albuminas . Metabolismo: T1/2 es de 2,5 horas, se metaboliza a nivel hepático, por acción de CYP1A2, 3ª4 y 2C9 . Excreción renal (87-95%) en forma de glucorónico. . Dosis usual: 600 mg c/6h . RAMS: Hepatotoxicidad, cefalea, astenia, insomnio, etc.  PRANLUKAST . Mecanismo de acción: Antagoniza los receptores de leucotrienos tipo 1 . Vía de administración: VO . Absorción: se abs bien, se obtiene picos máximos a las 5 horas . Distribución: unida a proteínas en un 99% . Metabolismo hepático: por CYP3A4 . Utilidad: Profilaxis y tratamiento de asma bronquial en adultos y niños mayores de 2 años. .RAMS: Cefalea, erupció cutánea, somnolencia, insomnio, mareos, etc

 ZAFIRLUKAST Fue el primer antagonista del recpetor de leucotrienos. . Vía: VO . Absorción: rápida, biodisponibilidad del 90%, no se recomienda tomarlo junto con los alimentos. . Distribución: ligada a proteínas en 99% . Metabolismo hepático a travez de CYP2C9 . Excreción: T1/2 de 10 horas. . RAMS: Mayor tendencia a infecciones respiratorias especialmente en ancianos, osteomalacias, dolo abdominal, etc.  MONTELUKAST . Es el mas reciente de ARLT que ha sido probado, y es el único cuyo uso ha sido autorizado en niños desde los 2 años de edad . Administración VO en una sola dosis diaria; los comprimidos recubiertos puede tomarse con o sin alimentos, los comprimidos masticables debe tomarse sin alimentos y 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. . Absorción: Rápido, biodisponibilidad de 64% . Distribución: Alcanza picos máximos a las 2-4 horas. Unión a proteínas en un 99% . Excreción: T1/2 de 2,7 – 5 horas, se elimina principalmente por la vía biliar (86%). . Utilidad: en tratamiento crónico del asma bronquial persistente leve o moderado, tratamiento para la rinitis alérgica estacional. . RAMS: Sed, hipercinesia, cefalea, somnolencia, dolor abdominal, etc.

Broncodilatadores: Entre los fármacos utilizados para el correcto tratamiento del asma bronquial tenemos tres grupos:    I.

Agonistas beta-2 adrenergicos selectivos Bromuro de ipratropio Metilxantinas (teofilina) Agonistas beta-2 adrenergicos selectivos:

Son considerados los broncodilatadores mas efectivos debido a: -

Estudios funconales en el musculo liso de las vías aéreas y en mastcitos humanos solo revelan receptores adrenérgicos beta 2. Los agonistas beta no selectivos presentan como inconveniente la estimulación cardiaca, y producir arritmias cardiacas o exaerbacion e la insuficiencia coronaria en pacientes predispuestos.

Por todo esto los fármacos beta 2 agonistas son los fármacos de eleccio de primera línea para el tratamiento de rescate de las crisis asmáticas, y son útiles para tratar o prevenir el broncoespasmo de forma rápida. También son útiles en el asma crónica, mayormente asociados a teofilina o solos, y administrados en forma de aerosol. Clasificaciones:  Agonistas beta-2 de acción breve (t ½ de 3 – 6 h) - Terbutalina - Salbutamol (albuterol)  Agonistas beta-2 de acción prolongada (t ½ 12h) - Formoterol - Salmeterol - Bambuterol

Farmacocinética: No son sustratos de la COMT, por lo que ofrece una mayor disponibilidad y se puede administrar por VO, parenteral e inhalatoria, siendo esta ultima la ams segura y por tanto la mas usada: -

La via inhalatoria es la preferida en las crisis asmáticas puesto que el efecto tiene un inicio rápido. Por VO se necesita de dosis mayores, por lo que pueden aparecer mas RAMS.

-

Por via parenteral (SC, IM o EV) se reserva para situaciones graves, por esta via los agonistas beta 2 ya no son tan específicos lo que puede dar lugar a posibles RAMs cardiacas y presoras.

Via de administracion Periodo de latencia Efecto máximo Duración efecto

VO 40 min. 1-2 h 2 – 4h

Via inhalatoria 3 – 6 min. 1-2 min 4h

Farmacodinamia:  Mecanismo de acción: La unión e los reeptores beta 2 provoca la activación de una proteína Gs, que estimula la adenilciclasa, enzima que convierte el ATP en AMPc, el cual media los siguientes efectos: - disminución del calcio intracelula - Inhibicion de la hidrolisis de fosfolípido inositol - Alteraion de la sensibilidad del sistema contráctil al calcio - Estimulacion de la Na-K-ATPasa

 Efectos farmacológicos: - Broncodilatacion, por la relajación de la musculatura lisa bronquial - Incremento de la actividad ciliar, favorecienco la movilización de las secreciones traqueobronquiales. - Disminucion de las secreciones traqueobronquiales por acion inhibitoria sobre la liberación de ACh en las terminaciones colinérgicas postganglionars de las vías respiratorias. - Accion antiinflamatoria inespecífica, por inhibición de la liberación de mediadores inflamatorios por las células cebadas y mastocitos. - Disminucion de la permeabilidad microvascular, lo que disminuye la congestion y el edema de la mucosa bronquial. - Aumento de la sensibilidad de los receptores esteroideos a la ccion de los corticoides.

Farmacologia clínica:  Las principales ventajas del uso de la via inhalaroria en el tratamiento de asma en niños es que los medicamentos entran en contacto directo con las vías aéreas, permitiendo asi que haya mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistémicos.

 Dispositivos para aplicar medicamentos por via inahatoria: - Microdosificador inhalatorio (MDI): con recipientes presurizados en donde el fármaco esta contenido junto con hidrofluoroalcanos, que les sirve como propelente, y en donde cada disparo asegura la liberación de una dosis exacta, que al ser inhalada favorece el deposito del medicamentos a nivel pulmonal: Ventajas Economico Portatil-comodo No requiere preparación Dificil de contaminarse

Desventajas Requiere coordinación Provoca deposito faríngeo Posibilidad de abuso No permit administrar dosis altas

- Nebulizadores: son dispositivos para administrar soluciones o suspensiones de medicamentos en forma de una niebla fina, para que puedan ser inhalados a través de una mascarilla facial o boquilla. Estos no ofrecen ventajas sobre el MDI con cámara espaciadora, por lo cual su uso prácticamente esta limitado a los servicios de Emergencia y ámbito hospitalario en caso de exacerbación asmática moderada o grave que requiera nebulización continua.

Eleccion de dispositivo inhalador en niños: Edad < 4 años 4 – 6 años > 6 años

II.

Dispositivo de eleccion MDI con espaiador con mascara facial MDI con inhalador con pieza bucal MDI con espaciador y pieza bucal

Dispositivo alterno Nebuliador con mascara facial Nebulizador con pieza bucal Nebulizador con pieza bucal

Anticolinergicos

El uso de anticolinérgicos (atropina) para tratar el asma bronquial a sido abandonado pues aunque produce broncodilatacion, también disminuye las secreciones de las vías aéreas, fomentando su taponamiento con moco, y ocasiona multiples RAMs. La introducción del bromuro de ipratropio posee una actividad anticolinérgica, pero tiene menos absorción sistema y, además, no afecta a la producción de moco ni la actividad ciliar de las vías respiratorias. Farmacocinetia

 Vía de adinistracion: se administra por via inhalatoria, por una mejor selectividad del órgano blanco.  Absorcion y distribución: se presenta bajo la forma de aerosol, al ser inhalado menos de 1% de la dosis se absorbe sistémicamente, y un 90% de la dosis se deglute. Menos del 20% del fármaco circula ligado a proteínas plasmáticas, no atraviesa la BHE.  Metabolismo y excreción: la pequeña fraccion absorbida se metaboliza a nivel hepático y e elimina del plasma con un t ½ de 3 – 4 horas. La excreción se realiza principalmente por via fecal. Luego de la inhalación el efecto se inica en 5 – 15 minutos, y dura 4 – 6 horas, obteniéndose respuestas máximas en 40 – 120 minutos. Farmacodinamia:  Mecanismo de acción: el ipratropio actua como antagonista competitivo de la ACh en los receptores muscarinicos presinapticos y postsinapticos de la via aérea. En la via aérea se han identificdo receptores muscarinicos M1, M2, M3; y son los M1 y M3 los que se ubican básicamente en la musculatura lisa bronquial y en las glándulas submucosas cuya estimulación provoca broncoconstriccion e hipersecreción bronquial.

 Efectos farmacologicos: Por via inhalatoria las acciones del ipratropio se limitan a la boca y vías aéreas: - broncodilataciion e inhibición del broncoespasm - ipratropio carece de efectos sobre la depuración mucociliar y de este modo, evita la acumulación de secreciones en la via aerea inferior.

 Utilidad terapéutica: - Por via inhalatoria esta indicado en el asma crónico, tanto para el tratamiento como agente profiláctico. - también como medicamento de rescate en caso de crisis asmatia, pero siempre asociado a otros broncodilatadores como beta – 2 agonistas. - no se considera fármaco de primera línea debido a que, a pesar de posee un efecto mas prolongado que la mayoría de lo agonistas beta 2, su efecto broncodilatador es 3 – 4 veces inferior que estos.

III.

CONCLUSIONES

 El asma bronquial puede por tres componentes fundamentales Inflamación de la vía aérea, obstrucción intermitente al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial. Para su tratamiento se debe tener en cuenta: 

Disminuir (idealmente abolir) los síntomas.



Restaurar a la normalidad (dentro de lo posible) la función pulmonar.



Reducir el riesgo de ataques graves.



Prevenir el deterioro progresivo de la función pulmonar.



Prevenir la mortalidad.

Y se deben tener en cuenta 5 estrategias ya anteriormente mencionadas.

 Los fármacos broncodilatadores, son capaces de relajar el músculo liso de las vías aéreas. Su uso clínico se basa en los supuestos de que en la patología a tratar el componente motor o broncoconstricción tiene un papel significativo y de que este fenómeno es de naturaleza reversible e influenciable por fármacos relajantes.  Los agonistas de los receptores beta-2 adrenérgicos son broncodilatadores seguros y eficaces cuando se administran adecuadamente, especialmente por vía inhaladora.

IV.

BIBLIOGRAFÍA  II Meeting of the International Clinical Respiratory Group. Es posible enseñar a los pacientes asmáticos a percibir mejor sus síntomas. Pulmón y Respiración. Nueva Edición. Año 2. Nº 3. ISSN 0326-8691.  5. Perruchoud, A.: Mediciones del pico flujo proporcionan un modo simple para determinar el tratamiento antiasmático. Pulmón y respiración. Nueva Edición. Año 2. Nº 3. ISSN 0326-8691.  1.- Barnes PJ. Airway pharmacology. En: Textbook of respiratory medicine. Murray JF, Nadel JA, editores. 1994, Saunders Company, Philadelphia, págs.: 285-296.  FARMACOLOGIA interacción medicamentosa [Internet]. [citado 17 de octubre de 2015].

Recuperado

a

partir

de:

https://www.uam.es/departamentos/medicina/farmacologia/especifica/Enfermeria/E nf_T25.pdf  Broncodilatadores [Internet]. [citado 17 de octubre de 2015]. Recuperado a partir de:http://www.monografias.com/trabajos81/farmacos-broncodilatadores/farmacosbroncodilatadores2.shtml#ixzz3opcAXwFe 

Efectos secundarios e interacciones de los diferentes fármacos [Internet]. [citado 17

de

octubre

de

2015].

Recuperado

a

partir

de:

http://www.uam.es/departamentos/medicina/farmacologia/especifica/F_General/FG _T46.pdf