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Asma Bronquial

Asma Bronquial

Definición

El asma bronquial es una enfermedad crónica que afecta a las vías respiratorias. Las mucosas de las paredes que recubren el árbol respiratorio, en particular las de los bronquios, están inflamadas crónicamente. El árbol respiratorio comienza en la tráquea que se divide originado los bronquios principales, estos a su vez se ramifican en bronquios secundarios y bronquiolos. Los bronquios transportan el aire desde la tráquea hasta los alvéolos pulmonares. Ante determinados estímulos, las vías respiratorias se contraen y provocan con frecuencia disnea, especialmente por la noche y en las primeras horas de la mañana. Si el asma no se trata o no se trata de forma adecuada, la capacidad de funcionamiento de los pulmones será cada vez peor, ya que las vías respiratorias pueden estrecharse de forma permanente. El concepto de asma tiene origen griego y significa “asfixia” o “respiración dificultosa”. El médico romano Galeno (~129 - 199 d.C.) fue el primero en describir la enfermedad. Incidencia En la edad pediátrica el asma es la enfermedad crónica más frecuente. Afecta a 1 de cada 10 niños aproximadamente. En la edad pediátrica afecta más a los niños. Sin embargo, el riesgo de padecer asma en edad adulta es mayor en las mujeres. Al menos uno de cada tres niños con asma bronquial no padecerá asma en edad adulta, si la enfermedad se diagnostica y trata a tiempo. En alrededor del 70% de los niños afectados, el asma bronquial se inicia a partir del quinto año de vida. En edad adulta el asma está presente en un 5% de la población. El creciente número de pacientes de asma está relacionado con el aumento de casos de enfermedades alérgicas. Las alergias son un factor de riesgo fundamental para el desarrollo del asma.

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Clasificación El asma ha sido clasificada según los estímulos que promueven las crisis. Aunque la distinción entre diferentes tipos de asma puede ser artificial, ya que varios desencadenantes pueden asociarse en un paciente, su clasificación sigue siendo sumamente útil, por lo que una vez hecho el diagnóstico de asma, es conveniente clasificarlo según su probable etiología. Asma Extrínseco (o alérgico): Las crisis de broncoespasmo son inducidas por la inhalación de alérgenos a los cuales el paciente está sensibilizado (ácaros, pólenes, epitelios de animales, hongos, etc.). Los alérgenos no sólo actúan como desencadenantes, sino también como agentes etiológicos de la inflamación bronquial y por tanto de la hiperreactividad bronquial. Asma Intrínseco: Se desconoce la etiología aunque se discute el papel de las infecciones respiratorias, no hay evidencia de exoalergenicidad. Asma Mixto: Se aplica a aquellos pacientes en los que las crisis de broncoespasmo son inducidas tanto por factores alérgicos (neumoalergenos) como por infecciones respiratorias. Asma Asociado a Intolerancia a los AINE: Las crisis de asma se desencadenan tras la administración de antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, pirazolonas, indometacina, etc.). Asma Inducido por el Ejercicio: La obstrucción de las vías respiratorias se produce después de realizar ejercicio. Asma Inducido por Sulfitos: Estos pacientes presentan crisis de asma tras la ingesta de alimentos o bebidas que contienen conservantes del tipo del metabisulfito. Asma Ocupacional: El asma se origina por la exposición a sustancias que inhala durante el trabajo. El cese de la exposición laboral al agente productor, conlleva la remisión del asma, especialmente si éste es detectado al inicio de la enfermedad. Asma Asociado a RGE: Son pacientes asmáticos cuyo asma se ve agravado por la presencia de reflujo gastroesofágico.

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Etiología Multifactorial: Antecedente de atopia familiar en el 80% de casos interactúan varios factores para su expresión clínica, existen diversos mecanismos desencadenantes tanto alérgenos intra como extra domiciliarios y contaminantes ambientales, tabaquismo pasivo y activo, infecciones de la vía aérea superior predominantemente virales, ejercicio, sensibilización ocupacional, cambios climáticos, reflujo gastroesofágico, dieta, obesidad.

Signos y Síntomas Casi todas las personas con asma experimentan señales de advertencia, que les indican que su asma está empeorando. Estas señales le permiten saber que algo anda mal antes de que su asma se torne peor. Las señales de advertencia pueden incluir: • Cambios en la respiración • Aclaramiento de la garganta • Sibilancias • Tos • Presión en el pecho • Dolor de cabeza • Comezón en la barbilla • Comezón de garganta • Cansancio o fatiga • Ojeras • Dificultad para dormir • Valores de flujo máximo disminuidos

Asma Bronquial • Falta de aire

Los síntomas se presentan cuando su asma está empeorando. Es también importante conocer cuáles son sus síntomas de asma para poder crear un plan de tratamiento con su proveedor de salud, de manera que pueda cuidar de su asma antes de que ésta se salga de control. Los síntomas comunes del asma incluyen: • Sibilancias • Tos • Dificultad para respirar • Presión en el pecho Es importante que usted conozca las señales de advertencia y síntomas de asma suyos o de su niño. Recuerde que estas señales son distintas para cada persona y que de antemano debe desarrollar un plan de acción con su proveedor de salud para prevenir que un ataque de asma se vuelva peor. Sus síntomas o los de su niño podrían ser distintos a los mencionados anteriormente. SIGNOS DE UNA EMERGENCIA ASMATICA: • Dificultad para hablar (no es capaz de finalizar una oración) • Dificultad para caminar • Respiración muy rápida o muy lenta • Aleteo nasal (las narinas o agujeros de la nariz se hacen más grandes al respirar) • La piel del cuello o del área de las costillas se contrae (retracciones) • Palidez, o color gris o azul alrededor de los labios y el blanco de las uñas Cualquiera de estos signos indica que su asma es seria y que su vida corre peligro. Es importante que utilice su medicamento de alivio enseguida y que busque atención médica inmediatamente.

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FISIOPATOLOGIA La acción de un estímulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstrucción bronquial a través de: 

Espasmo del músculo liso bronquial

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Edema de la mucosa

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Infiltración celular de la mucosa



Hipersecreción con retención de secreciones

La magnitud del broncoespasmo depende del grado de hiperreactividad y de la intensidad del estímulo. Si se considera la gran variabilidad de cada uno de estos factores, se comprende que los trastornos funcionales que se encuentran en los asmáticos sean en extremo variables, desde períodos de completa normalidad a alteraciones que pueden provocar la muerte. La máxima expresión es el llamado mal asmático o status asmático, caracterizado por obstrucción grave que no responde al tratamiento habitual, debido a la presencia de extensos tapones de mucus y células masivamente descamadas. En los casos con obstrucción leve a moderada la capacidad vital es normal y, a medida que la intensidad de la obstrucción aumenta, se produce atrapamiento de aire con incremento del volumen residual y disminución de la CV. La CRF aumenta paralelamente con la gravedad, llegándose en los casos graves a respirar en niveles cercanos a la CPT. La hiperinsuflación pulmonar determina que los músculos inspiratorios empiecen su contracción ya acortados, lo que, de acuerdo a la ley de Starling, disminuye acentuadamente su capacidad de generar tensión. Además, estos músculos deben enfrentar un exceso de trabajo derivado del aumento de la resistencia de la vía aérea y del mayor trabajo elástico que significa respirar en niveles cercanos a CPT, donde el pulmón es menos distensible. Por estas razones, en las crisis intensas y prolongadas de asma existe riesgo de fatiga muscular respiratoria. La obstrucción de la vía aérea no es uniforme, ya que existen zonas del pulmón con mayor compromiso que otras. En las zonas más obstruidas disminuye la ventilación alveolar y aumenta la admisión venosa (V /Q < 0, 8). Las zonas menos obstruidas, en cambio, son hiperventiladas debido al aumento de la actividad del

Asma Bronquial centro respiratorio producido por reflejos propioceptivos y, en los casos graves, por hipoxemia. Estas zonas tienen una PAO2 elevada yPACO2 disminuida, por lo que la sangre que las atraviesa sale normalmente saturada y con una PaCO2 baja. Las presiones de los gases en sangre arterial dependen de la importancia relativa de las zonas hipo e hiperventiladas. En las crisis de moderada magnitud existe hipoxemia, cuya intensidad se acentúa a medida que se agrava la obstrucción

Valoración Durante la crisis asmática aguda el personal de Enfermería controla la ventilación y el esfuerzo requerido para respirar mediante la evaluación de los patrones respiratorios. Observaremos directamente la frecuencia y la profundidad de las respiraciones y uso de músculos accesorios. Auscultaremos los sonidos respiratorios y mediremos la frecuencia del pulso. Los patrones de respiración serán ineficaces y el trabajo de la respiración alto. Controlaremos estrechamente el intercambio gaseoso, mediante gasometría y pulsioximetría. Si la crisis es grave, se puede prever la necesidad de medir con frecuencia los gases sanguíneos e insertar un catéter arterial permanente para evitar las punciones repetidas. Evaluaremos la intensidad de la disnea y el esfuerzo necesario para respirar. Controlaremos también el equilibrio de líquidos durante una crisis prolongada, ya que estos pacientes suelen experimentar excesiva disnea para poder ingerir líquidos, que pierden en exceso a causa de la elevada ventilación por minuto. Una vez estabilizado el paciente, el personal de Enfermería intentará identificar la causa de la crisis, ya que esta información es necesaria para ayudar a controlar sus crisis. Durante el cuidado de los pacientes en el contexto comunitario, la valoración de Enfermería se centra en los patrones de síntomas, los métodos utilizados para prevenir las crisis y las técnicas de autocuidado, dirigidas a controlar los episodios agudos.

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Pruebas diagnosticas Para diagnosticar el asma o su gravedad, es necesario realizar ciertas pruebas médicas. En primer lugar, es habitual que se pregunte por los antecedentes personales (sibilancias, tos...) y familiares (asma, rinitis...). Tras esto, se suele realizar una espirometría. ¿Y en qué consiste? Pues básicamente se trata de medir cuanto aire inspiras y expiras, con ayuda de un espirómetro (imagen lateral) Es un procedimiento sencillo que no lleva ningún tipo de complicación. A veces se realiza también una medición del flujo espiratorio máximo. Suena raro, pero es únicamente mirar cuanto aire puedes llegar a espirar después de coger todo el aire posible. Para esto, se utiliza un aparato llamado "medidor del flujo espiratorio máximo" que tampoco tiene problemas.

Otras veces, se hacen pruebas de esfuerzo que son hacer ejercicio (por ejemplo, correr en cinta) y comprobar los ruidos respiratorios y el aire inspirado y expirado; lo cual no causa perjuicios. El médico utilizará un estetoscopio (en el lateral) para auscultar los pulmones, con lo cual se pueden escuchar los sonidos relacionados con el asma. Sin embargo, los ruidos pulmonares generalmente son normales entre episodios de asma.

Asma Bronquial Como el asma está relacionada con la alergia, las pruebas para alergias pueden ayudar a identificar los alérgenos (partículas que provocan ataques) en personas con asma persistente. Suelen utilizarse las llamadas "pruebas cutáneas", que consisten en poner unas pequeñas gotas con el alérgeno en la cara interna del antebrazo y luego se pincha la piel. Para que entre en contacto con tus defensas. No duele casi nada: para haceros una idea, es como si te dieran un pellizquito. Después, el médico valora si hay hinchazón para conocer tus alergias.

A parte, hay otros exámenes que no son tan frecuentes. Pueden ser: Gasometría arterial: consiste en sacar un poco de sangre de una arteria, generalmente del brazo. Análisis de sangre para medir un tipo de glóbulo blanco y de una proteína del sistema inmune llamada inmunoglobulina. Radiografía de tórax: una "foto" del interior de nuestro pecho. OTROS EXAMENES Radiografía de tórax. Como ya se dijo, es útil para descartar otras lesiones pulmonares que pudieran causar obstrucción de vías aéreas o complicar un asma. Pruebas cutáneas. Dado que la atopia se observa en aproximadamente un 30% de la población general, su sola presencia no constituye una información suficiente para el diagnóstico. Un prick test negativo tampoco permite descartar asma, ya que en un 30% de los asmáticos no se demuestra la atopia. Medición de Ig E global y específicas: son necesarias cuando hay lesiones dérmicas que dificultan los tests cutáneos. Deben interpretarse a la luz de los datos clínicos porque su especificidad y sensibilidad no son absolutas.

Asma Bronquial Recuento de eosinófilos. La demostración de eosinofilia en expectoración (>20%) o en sangre (>300/mm3) puede ser útil en pacientes seleccionados, como se detalla más adelante. Pruebas de provocación. Las pruebas de provocación con alérgenos, alimentos, aspirina o colorantes tienen riesgos y una utilidad restringida, por lo que sólo deben ser empleadas en centros especializados. Gases en sangre arterial. No se justifica con fines diagnósticos, ya que sus resultados no son específicos, pero sí son necesarios en la evaluación de crisis graves. Identificación de estímulos La identificación de estímulos específicos e inespecíficos es importante para su eliminación, reducción o uso de premedicación antes de exponerse a ellos cuando esto es inevitable.

Diagnóstico Clínico El diagnóstico de la enfermedad es generalmente clínico el cual es fuertemente sugerido si hay combinación de tos, sibilancias, dificultad respiratoria, de forma episódica y recurrente en un paciente con antecedente familiar de atopia padres atopicos,así mismo la posibilidad aumenta en un niño con otras enfermedades de origen atópico (Rinitis Alérgica, Dermatitis Atópica) Se clasifica como Intermitente, Leve Persistente, Moderada Persistente, y Grave Persistente basados en la frecuencia y gravedad de signos y síntomas, y espirómetro en niños > de 5 años; en niños < 5 años no es valorable la espirómetro. Actualmente se encuentra la clasificación por niveles de control en asma controlada, parcialmente controlada y no controlada

Tratamiento El tratamiento del asma exige diseñar una estrategia destinada no sólo a aliviar las crisis cuando se presenten, sino que a corregir el sustrato fisiopatológico que las origina. Por lo tanto, deben distinguirse las acciones relacionadas con el manejo del asma en fase estable de las relacionadas con la resolución de las crisis. Objetivos del Tratamiento

Asma Bronquial El tratamiento debe permitir al paciente realizar una vida lo más normal posible. El tratamiento debe ser orientado para conseguir: 

Disminuir (idealmente abolir) los síntomas.

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Restaurar a la normalidad (dentro de lo posible) la función pulmonar.



Reducir el riesgo de ataques graves.



Prevenir el deterioro progresivo de la función pulmonar.



Prevenir la mortalidad.

Es importante recordar que el asma grave está asociado con una alta morbilidad y mortalidad, de tal manera que un cierto grado de efectos colaterales terapéuticos debe ser asumido para conseguir un control aceptable de la enfermedad. Estrategia del Tratamiento El tratamiento del asma depende de la severidad de los síntomas y debe ser flexible, ya que la gravedad del asma puede cambiar con el paso del tiempo. Por ejemplo, algunos asmáticos pueden requerir sólo tratamiento durante la estación de polinización. El tratamiento del asma debe realizarse siguiendo una guía en escalera hasta conseguir un buen control del asma, tanto por el día como por la noche y con un mantenimiento de la función pulmonar lo mejor posible. Evaluación Inicial Es preciso establecer un diagnóstico correcto. La historia clínica es muy importante siendo necesario identificar todos los posibles factores desencadenantes, incluyendo neumoalergenos, alimentos, posibles agentes ocupacionales y fármacos. En el examen físico puede encontrarse sibilancias, pero no siempre. Es necesario excluir otras enfermedades tales como insuficiencia cardiaca. Raramente el asma puede estar asociado con otras enfermedades (como el síndrome carcinoide) o vasculitis (como el síndrome de Churg-Strauss).

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Es esencial medir la función pulmonar para establecer el diagnóstico. Medir el volumen espirado máximo en el primer segundo VEMS y la capacidad vital, puede demostrar una obstrucción de las vías aéreas, la cual mejora después de inhalar un broncodilatador ß-2 agonista (más de un 12% de incremento en el VEMS establece el diagnóstico). El test objetivo de función pulmonar más útil en el asma consiste en las mediciones seriadas de PEF (peak expiratory flow) en el domicilio, las cuales nos permiten documentar la variabilidad en el calibre de las vías aéreas (variaciones de más de un 20%) y su respuesta al tratamiento. La monitorización del PEF en casa se ha convertido en una parte muy importante para el control del asma, particularmente en aquellos pacientes con una enfermedad escasamente controlada. Es importante distinguir si la obstrucción bronquial es reversible o irreversible, y puede ser necesario dar un curso de glucocorticoides orales (prednisolona 40 mg/día, 1-3 semanas) en aquellos pacientes con una aparente enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC y monitorizar su peak flow durante un período de 2-4 semanas (para descartar si se trata de un asma). La realización de tests cutáneos en prick para alergenos inhalantes comunes y la IgE sérica pueden establecer si el paciente es atópico. Los tests cutáneos son importantes para diagnosticar alergenos que puedan actuar como desencadenantes tales como los ácaros, pólenes, epitelios, cucarachas y hongos(ver neumoalergenos), ciertos asmas ocupacionales y Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Igualmente, la medición de la hiperreactividad de las vías aéreas puede determinarse mediante la provocación con metacolina o histamina; no obstante, no es útil hacerlo de forma rutinaria, excepto en aquellos casos de pacientes que presentan solamente tos, sin obstrucción de la vía aérea, como único síntoma. Una radiografía de tórax es útil para excluir otras enfermedades. El examen del esputo no es necesario realizarlo rutinariamente; no obstante, el hallazgo de eosinófilos en el esputo es sugestivo de asma. La determinación del FENOnos permite detectar de una forma rápida si existe una inflamación de las vías aéreas, lo que ayuda para confirmar el asma, diferenciarlo de otras enfermedades que pueden simularlo así como para ajustar las dosis de corticoides inhalados.

Evitación Todos los agentes potencialmente dañinos deben ser evitados siempre que esto sea posible. Estos incluyen alérgenos habituales, antígenos ocupacionales (asma ocupacional) y ciertos medicamentos,

Asma Bronquial tales como Beta-bloqueantes e inhibidores oxigenasa (AINE) (en asmáticos sensibles a la aspirina). Estos agentes están asociados con un incremento de la inflamación de la vía aérea o de exacerbaciones severas.

de

la

vía

de

la

ciclo

Otros desencadenantes que pueden aumentar las agudizaciones transitorias incluyen el ejercicio y la exposición al aire frío, los cuales probablemente no están asociados con un incremento de la inflamación. Estos últimos desencadenantes no deben ser necesariamente evitados sino, por el contrario, el asma debe estar lo suficientemente controlado como para evitar que estos desencadenantes produzcan exacerbaciones. Debe evitarse el humo del tabaco. Determinadas medidas tales como un cambio de ocupación pueden ser suficientes para controlar el asma, pero es muy difícil y complejo evitar la exposición a alérgenos e inhalantes comunes tales como los ácaros del polvo doméstico y los pólenes. Las medidas deben ser tomadas para reducir la exposición a los ácaros del polvo doméstico en el dormitorio, colchones sintéticos, cubiertas para los colchones, al quitar las alfombras, etc., pero esto es raramente suficiente por sí solo para controlar el asma. Los acaricidas para reducir la población de ácaros en el polvo doméstico están bajo investigación pero es poco probable que éstos tengan un impacto importante en el tratamiento. Inmunoterapia La inmunoterapia raramente es útil en los asmas graves de los adultos (en la mayoría asmas intrínsecos); no obstante, ésta sí resulta útil en los pacientes con asmas extrínsecos, especialmente los sensibilizados a ácaros, epitelio de gato y pólenes. Con la inmunoterapia se consigue reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas y los requerimientos diarios de medicación. A diferencia del tratamiento sintomático, en que los síntomas recidivan a las pocas semanas o meses de suspender los corticoides inhalados, con la inmunoterapia (3-5 años de tratamiento) la mejoría persiste durante al menos los 5 años siguientes, siendo por tanto el único tratamiento medicamentoso que puede alterar el curso natural del asma extrínseco. Tratamiento Medicamentoso

Asma Bronquial El asma crónico, como mejor se maneja, es mediante un tratamiento en escalera, incrementando el escalón de tratamiento en función del control de la enfermedad. Eso implica una monitorización diaria de los síntomas y de la función respiratoria (diario de síntomas y series de PEF) para objetivar el adecuado control del asma y no subestimar la gravedad del mismo. La monitorización debe realizarse sobre todo en los pacientes más gravemente afectados mediante el uso de un peak flow en la casa. En todo enfermo se debe monitorizar la frecuencia con que usa su inhalador ß-2 agonista; el uso de más de un cartucho (generalmente 200 dosis) de un inhalador dosificador cada mes es un dato de alarma que nos advierte que el asma no está siendo suficientemente controlado. Paso 1º: Inhalación de un ß-2 agonista cuando sea requerido. Para los pacientes con síntomas infrecuentes, la inhalación de un ß-2 agonista, por ej.: salbutamol 100 ó 200 µg debe ser usado cuando sea requerido por el enfermo, más que de una forma regular. Existe en la actualidad la evidencia de que el uso regular de un inhalador ß-2 agonista puede controlar el asma menos efectivamente que cuando es usado solamente para el autocontrol de los síntomas (según necesidad). Además, la frecuencia con que se usa el inhalador es una buena guía para el control del asma. Para los pacientes con una función pulmonar normal que tienen solamente síntomas infrecuentes y no interrupciones del sueño, ésta puede ser la única forma de tratamiento requerido. Paso 2º: Agentes antiinflamatorios inhalados. En pacientes que necesitan utilizar su inhalador (ventolin) más de dos veces a la semana (es decir más de 4 puff en 7 días), o que tienen síntomas nocturnos más de dos veces al mes, debe introducirse un tratamiento con un agente antiinflamatorio de forma regular; éste puede ser cromoglicato disódico (CGDS) (20 mg 3-4 veces al día o nedocromil sódico, 3-4 veces al día) o lo que es más eficaz un corticoide inhalado. Los glucocorticoides inhalados deben ser utilizados en la menor dosis requerida para controlar los síntomas y pueden incluir beclometasona, budesonida (200-800 mcg/día) o fluticasona (100 a 500 µg/día adultos 100-250 µg niños) 2 veces al día. En pacientes con síntomas persistentes y peak flow subóptimo, es admisible el comenzar con las dosis más altas hasta que el control se haya conseguido y entonces reducir la dosis lentamente. Es conveniente que sean aplicados con un espaciador que facilita la penetración intrapulmoar y disminuye el depósito faríngeo (candidiasis) y aporte sistémico.

Asma Bronquial Es importante recordar que las cromomas (CGDS o nedocromil) y los corticoides inhalados actúan para controlar la inflamación y que la respuesta clínica puede tardar en comenzar a apreciarse hasta 4 semanas. La dosis diaria de glucocorticoides inhalados puede ser alterada de tiempo en tiempo en función de los cambios en los síntomas y valores de peak flow. Por ello, las dosis de glucocorticoides inhalados deben ser duplicadas durante la semana siguiente al comienzo de una infección de las vías aéreas respiratorias. El CGDS y nedocromil son solamente efectivos en algunos pacientes con asma leve o moderado, especialmente en los más jóvenes (aunque en ocasiones se obtienen respuestas extraordinarias). El CGDS en general no ofrece ningún beneficio cuando se añade a un corticoide inhalado. Paso 3º : ß-2 agonistas inhalados de acción prolongada. Incremento de corticoides inhalados. Si el control no se ha conseguido antes de incrementar la medicación, debe cuestionarse si se están aplicando correctamente los inhaladores y el cumplimiento del tratamiento. Muchos pacientes no usan los inhaladores correctamente (30-70% según algunos estudios) y frecuentemente reducen o suspenden sus dosis de glucocorticoides inhalados (es esencial que el paciente comprenda los diferentes objetivos que se persiguen con un tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio y la respuesta que debe esperar de cada uno de ellos). Una vez comprobado el correcto cumplimiento del tratamiento, el siguiente paso, es que si con dosis moderadas de corticoides (por ejemplo propionato de fluticasona 500 µg/día en adultos o 250 mcg en niños) no se consigue un adecuado control, entonces se puede añadir salmeterol o montelukast (singulair) 

En el 70% de los pacientes la opción más eficaz es añadir al tratamiento un ß agonista inhalado de acción prolongada tal como el salmeterol 50 µg cada 12 horas, en este caso es esencial usar inhaladores mixtos que contienen ambos medicamentos, por ejemplo el seretide (fluticasona más salmeterol), lo que mejora su cumplimentación y seguridad.

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Por el contrario en el 30% restante es más eficaz añadir al corticoide inhalado un antileucotrieno, tal como el montelukast 10 mg/día. En ambos casos, siempre debe verificarse de forma individual su eficacia (lo que es eficaz para un paciente puede que no lo sea para otro).

Asma Bronquial 

El montelukast no conveniente asociarlo a la inmunoterapia, en un estudio se observó que disminuía su eficacia.

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El montelukast no parece ofrecer más mejoría cuando se añade al seretide.

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El salmeterol puede incrementar el riesgo de mortalidad por asma, que aunque es pequeño, obliga a discontinuar el salmeterol tan pronto como sea posible.

Si la respuesta sigue siendo insuficiente, pueden aumentarse los corticoides inhalados, por ejemplo fluticasona hasta un máximo de 1000 µg/día (adultos) o 500 µg/día (niños), repartidos en 2 tomas. Debe usarse siempre un espaciador con el fin de reducir el depósito de fármaco en la orofaringe (deglución y absorción intestinal). Las mujeres > 45 años y los hombres >60 años deben de recibir suplementos de calcio y vitamina D. Paso 4º: Broncodilatadores adicionales. Si no se logra un control adecuado, debe ensayarse un broncodilatador adicional. Es importante que el beneficio objetivo de este tratamiento adicional sea registrado con un peak flow en casa y continuarlo sólo si el beneficio ha sido comprobado. ► Anticolinérgicos inhalados: El bromuro de tiotropio (18 mcg 1 vez/día) ha sido recientemente descrito en un estudio, de ser al menos tan eficaz como el salmeterol, cuando se añade al tratamiento, en paciente con asmas no controlados con dosis moderadas de corticoides inhalados. ► Teofilina oral de liberación sostenida: Es particularmente útil en el asma nocturna persistente; a veces incluso a pesar de medicarse con altas dosis de glucocorticoides inhalados. La teofilina puede tomarse como una única dosis en la noche. Las teofilinas deben ensayarse en asmas difíciles de controlar. Las concentraciones plasmáticas deben ser monitorizadas inicialmente para evitar que los niveles sean demasiado altos y éstos produzcan efectos secundarios indeseables. El mantenimiento de unos niveles plasmáticos entre 5 a 15 µg/ml son correctos, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse con niveles incluso por < 5 µg/ml. También es posible la monitorización del fármaco mediante la determinación de teofilina en saliva. Para los tratamientos crónicos deben evitarse

Asma Bronquial las teofilinas de liberación rápida. Las teofilinas de liberación lenta deben darse 2 veces al día, aunque algunos se controlan con sólo una dosis en la noche. ► ß-2 agonistas orales: A veces la adición de un ß-2 agonista oral de liberación lenta puede ser útil particularmente en pacientes con síntomas nocturnos persistentes.

Paso 5º : Tratamiento de mantenimiento con corticoides orales. Si el control no se consigue con altas dosis de glucocorticoides inhalados y broncodilatadores adicionales, puede ser necesario entonces un glucocorticoide oral (generalmente prednisona o prednisolona). Debe ser usada la menor dosis de glucocorticoides oral necesaria para mantener el control del asma (tanto como sea necesario y tan poco como sea preciso). Para evitar la depresión del eje hipotálamohipofisario-atrofia suprarrenal, éstos deben darse en una única dosis en la mañana y en días alternos, aunque a veces el régimen alterno es insuficiente para mantener un buen control. La dosis días alternos no previene la osteoporosis, cataratas subcapsulares, facies cushingoide y atrofia-equimosis cutánea que son los efectos secundarios más comunes tras la administración crónica de esta medicación en los adultos. En los niños por el contrario es el retraso del crecimiento, por lo que se debe monitorizar la altura y peso en todos los niños con asma que reciban corticoides sistémicos (recomendable también si usan corticoides inhalados, aunque con estos últimos es mucho más raro observar retrasos en el crecimiento). Paso Atrás: El régimen de tratamiento no debe ser fijo ya que el requerimiento de fármacos puede cambiar de tiempo en tiempo; así, si los síntomas son mínimos, el uso de ß2 agonistas (a demanda) es bajo y el peak flow es óptimo, todo esto sugiere un

buen control del asma y por tanto puede intentarse una reducción en el tratamiento antiinflamatorio (preferiblemente con monitorización del peak flow). El objetivo es conseguir un control óptimo de los síntomas y función respiratoria con el mínimo de tratamiento necesario.

Asma Bronquial Otros tratamientos En el asma crónico pueden utilizarse otros tratamientos tales como: ► Troleandomicina (TAO): Este antibiótico administrado en bajas dosis (250 mg/día) junto con la metilprednisolona es capaz de reducir las necesidades de esta última en los asmáticos cortico dependientes. Su mecanismo de acción se debe a que produce una disminución del aclaramiento hepático de la metilprednisolona pero no de la prednisona. La combinación TAOmetilprednisolona puede reducir la severidad del asma y disminuir los efectos colaterales de los esteroides. Es necesario monitorizar la función hepática (inicialmente 1 vez por semana) y los niveles de teofilina (el TAO puede incrementar la teofilinemia en un 25-50%) El tratamiento actual con altas dosis de corticoides inhalados ha disminuido mucho la necesidad de este medicamento. ► Los antihistamínicos son decepcionantes para el control del asma crónico a pesar del efecto protector descrito en algunas publicaciones. Estos no pueden ser recomendados para el control del asma, pero sí son útiles para el control de la rinitis concomitante. ► El ketotifeno tiene un leve efecto antiasmático, el cual puede derivar de su actividad contra la histamina y factor de activación plaquetaria. ► El metrotexate tiene un efecto "ahorrador" de glucocorticoides y puede ser posible reducir la dosis de prednisolona oral en un término medio de 7 mg. Esto debe ser considerado cuando la dosis de glucocorticoides orales requerida para controlar el asma está produciendo inaceptables efectos secundarios (osteoporosis, úlcera gástrica). No obstante, sus frecuentes efectos colaterales: náuseas, vómitos, hepatitis, discrasias sanguíneas, fibrosis pulmonar, desaconsejan su uso de forma rutinaria. ► El oro es corrientemente utilizado en Japón, pero su uso no debe hacerse rutinario hasta que estudios controlados demuestren sus beneficios. ► La ciclosporina tiene un efecto beneficioso en aquellos pacientes que requieren dosis altas de corticoides orales (asma resistente a los glucocorticoides) pero sus efectos colaterales y precio limitan su aplicación sólo para los pacientes más severamente afectados.

► Los anticuerpos monoclonales contra la IgE (omalizumab comercializado Como Xolair) son muy eficaces e incrementa la mejoría de los pacientes que

Asma Bronquial no responden a altas dosis de seretide (fluticasona más salmeterol), sin embargo su alto precio limita su uso para sólo los asma más graves (ver asma extrínseco perenne). ► Los anticuerpos monoclonales contra la IL-5 (mepolizumab) se han mostrado eficaces en el asma eosinofílico refractario. ► La termoplastia bronquial es un procedimiento broncoscópico con el que se reduce la masa de músculo liso de la vía aérea y se atenúa la bronco constricción. Estaría indicado para los asma graves que no se controlan con la medicación habitual. Se realiza a nivel ambulatorio, y ha demostrado mejorar la calidad de vida y reducir el consumo de medicación de rescate. Aunque este procedimiento desarrollado por la compañía Asthmatx ha sido aprobado por la FDA en abril de 2010, este organismo avisa que es necesario esperar al menos 5 años para observar posibles efectos secundarios a largo plazo. Nebulizadores en Casa 

Los ß-2 agonistas nebulizados pueden ser administrados en casa en aquellos raros pacientes con historia de deterioros bruscos de su asma.

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Sin embargo, el uso de nebulizadores en casa no debe ser aconsejado para la mayoría de los pacientes con asma, aunque pueden ser útiles para aquéllos que requieren altas dosis de broncodilatadores y en los cuales el deterioro del asma no es apropiadamente controlado con glucocorticoides.

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Los pacientes con EPOC y asmáticos con un componente de obstrucción no reversible pueden requerir un broncodilatador nebulizado en orden a conseguir una suficiente penetración del fármaco en el interior del tracto respiratorio severamente obstruido.

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Los corticoides nebulizados pueden ser una opción para los niños < 5 años que no se controlan mediante su administración con cámara de inhalación.

Atención o Cuidados de Enfermería

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CUIDADO DE ENFERMERÍA: · -Colocar al niño en posición de Fowler alta para permitir la máxima expansión pulmonar. · -Colocar una mesa acojinada con una almohada enfrente del niño; permitirle que extienda los brazos sobre la mesa; esta es una posición cómoda para utilizar al máximo los músculos accesorios de la respiración. · -Administrar oxígeno antes que aparezca la cianosis. · -Se puede emplear humidificación, con oxígeno o sin él, para reducir la viscosidad de las secreciones y disminuir el edema y la inflamación de la mucosa. · -Usar broncodilatadores en aerosol o en inhalaciones. · -Vigilar signos de deshidratación: falta de turgencia en la piel, ausencia de lágrimas, zonas resecas en los labios, fontanela deprimida, reducción de la excreción urinaria; orina con densidad elevada, aspecto concentrado. · -Administrar líquidos por vía parenteral. · -Alentar la ingestión de líquidos. · -Evitar bebidas gaseosas cuando la respiración sea jadeante. 1. – Instrucción a cerca del asma: El asma es una enfermedad crónica, que requiere atención para toda la vida, que afecta al aparato respiratorio. En ella se produce una inflamación de los bronquios que llevan el aire a los pulmones, debido a la irritación que produce ciertos estímulos como el polen, la contaminación, el humo, las emociones, la risa, el ejercicio , algunas medicinas etc. ... Esta inflamación hace que los conductos sean más sensibles y respondan con una contracción provocando un mayor estrechamiento . Este bloqueo del paso del aire que puede ser más o menos importante dependiendo de la sensibilidad del individuo, de la intensidad del estímulo o de cómo se encuentre antes del “contacto”, hace que la persona con asma tenga ahogo , tos , sensación de presión en el pecho y pitos al respirar es importante que el asma esté bien controlada para intentar eliminar o reducir el número y la intensidad de las crisis y seguir una vida lo más normal posible .

Asma Bronquial

2.- Información sobre el tratamiento: Para que el paciente lleve a cabo la correcta utilización del tratamiento deberá de distinguir entre medicamentos que alivian y los que reducen la inflamación. Sabrá que tendrá que tomar la medicación diariamente aunque se encuentre bien .Conocerá cuales son los efectos secundarios y sus soluciones para reducir la ansiedad del paciente. Se le informará cuales son las directrices para seguir el tratamiento .Incidir sobre los efectos positivos de la medicación. También deberemos de comprobar la compresión del paciente. 3.-Informar sobre los factores desencadenantes 1º - Infecciones víricas. 2º - Alérgenos inhalados: pólenes, ácaros y animales domésticos. 3º - Exposición a irritantes inespecíficos: tabaco, humos, olores de pinturas, perfumes, barnices, spray de limpieza ambientadores e insecticidas. 4º - Emociones: risas, llanto, miedo, nerviosismo y estrés. 5º - Medicamentos: aspirina, AINES, betabloqueantes y otros. 6º - Cambio de tiempo: frío, calor, tormentas, lluvias. 7º - Ejercicio. 4.- Informar sobre las medidas preventivas Polvo de la casa: ácaros: Los materiales que están hechos muchos objetos atraen poderosamente al polvo, elemento donde se encuentran los ácaros, este constituye uno de los alérgenos. Se pueden tomar medidas sencillas que pueden disminuir el número de ácaros en el polvo: 1º - Limpiar el polvo con un paño húmedo o con la aspiradora. El paciente no entrará a la habitación durante la limpieza. 2º - Limpiar los filtros, rejillas de calefacción y aire acondicionado al menos una vez al mes. 3º - Evitar las alfombras, moquetas y sillas tapizadas.

Asma Bronquial 4º - Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera o material antialérgico. 5º - Las cortinas deberán de ser de algodón lavable o de plástico. 6º - Evitar edredones o almohadas de pluma o lana y emplear almohadas de gomaespuma y edredones de tejido acrílico. 7º - Sabanas o pijamas de lino o tergal. 8º - No guardar mantas o tejido de lana en el armario. 9º - La ropa de cama se lavará con agua a 60 ºC. 10º - Reducir la humedad al menos un 50%. 11º - No utilizar zapatillas o guantes de piel forrados. Polen: 1º - Durante la época de polinización evitar cortar el césped y salir al campo y jardines. 2º - Mantener cerradas ventanas y puertas. 3º - Evitar tener plantas que florezcan. 4º - No montar en moto, bicicleta y en el coche hacerlo con las ventanillas cerradas. 5º - Evitar las salidas a la calle en las horas de máxima polinización y utilizar gafas de sol y mascarilla. 6º - Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitación. Animales domésticos: 1º - Mantener los animales fuera de casa. 2º - Lavar a perros y a gatos una vez a la semana. 3º - Evitar acercarse a ellos. Hongos: 1º - Evitar las manchas de humedad en la casa. 2º - Airear y limpiar con lejía la cocina y el cuarto de baño. 3º - Guardar la ropa limpia asegurándose que está seca. 4º - Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitación. Exposición a irritantes inespecíficos: 1º - No fumar y evitar fumar en los lugares donde se encuentre el asmático. 2º - No utilizar desodorantes ambientales ni insecticida en aerosol. 3º - Evitar toallitas perfumadas y perfumes. 4º - No usar polvo de talco. 5º - Evitar la presencia del asmático en los lugares donde existan pinturas, barnices y disolventes. 6º - No utilizar productos se limpieza que desprendan un gran olor como amoniaco o agua fuerte, 7º - Evitar presencia de humos y utilizar extractores de humos. Infecciones: 1º - Vacunaciones.

Asma Bronquial 2º - Medidas higiénicas. 3º - Evitar el contacto con personas infectadas.