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ASMA BRONQUIAL 1. DEFINICIÓN El asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características:  



Obstrucción de la vía aérea total o parcialmente reversible, bien espontáneamente o con tratamiento. Inflamación bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltración de la mucosa por eosinófilos y otras células, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, aún en ausencia de síntomas. Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la vía aérea frente a distintos estímulos, peor no específica de esta enfermedad.

De estas características, la inflamación de la mucosa bronquial debe existir siempre para poder hacer un diagnóstico de asma, las demás pueden pasar por periodos de mayor o menor actividad y presencia. 2. SÍNTOMAS Al producirse esta inflamación de la mucosa bronquial aparecen los siguientes síntomas:    

Tos Silbidos en el pecho Secreciones (flemas) Disnea o fatiga

Pueden no aparecer ninguno de ellos y ser asintomático. Estos síntomas suelen cursar en crisis, durando los síntomas unos días y cediendo, o bien cursar con síntomas de forma continua con agudizaciones ocasionales más intensas. De forma atípica, puede existir exclusivamente tos persistente, opresión torácica sin otros síntomas acompañantes, o bien estar oculto como bronquitis de repetición en niños, siendo solo un proceso de tos y flemas, sin fatiga al respirar. En todas las formas es característico el predominio nocturno de los síntomas. 3. SIGNOS  

Fiebre Espiración prolongada



Obstrucción bronquial

4. ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL ASMA El origen del asma bronquial es la inflamación de predominio eosinófilo producida, en origen, por la alergia a productos conocidos o desconocidos. Es por ello que en una mayoría de los casos se acompaña de una rinitis con estornudos aguilla nasal, picor y obstrucción. Esta asociación es en la que se basa la teoría hoy en día aceptada de que el asma es una parte de una enfermedad alérgica y no un problema orgánico exclusivo pulmonar. Sobre esta inflamación alérgica actúan otros mecanismos que desencadenan síntomas:       

Las infecciones Olores fuertes Cambios bruscos de temperatura Esfuerzo Estrés, nerviosismo Alteraciones de la digestión, reflujo gastroesofágico Otros

La evolución esperada es hacia la curación en un gran porcentaje de los niños con asma ya que la prevalencia en la infancia es del 11% y en el adulto oscila entre el 4 y 6 %. Por ello más de la mitad de los niños con asma dejan de padecer esta enfermedad después de la pubertad. 5. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para mantenerse con asma son:    

Comienzo del asma antes de los 2 años Madre con asma Pruebas de alergia positivas, atopia Alteración de función ventilatoria pulmonar persistente

6. DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico de asma bronquial tiene que estar presentes dos elementos.

7. TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL. 1) Tratamiento Inhalados (el dispositivo de inhalación y/o su envase habitualmente son de un color que facilita su reconocimiento) a continuación los mencionamos:    

inhaladores preventivos (cromonas) AMARILLOS. Inhaladores broncodilatadores (betamineticos) de acción rápida azul, de acción prolongada verde. Inhaladores antiflamatorios (corticosteroides) MARRON O NARANJA. Inhaladores con combinación de varios fármacos (corticosteroides y betamimetico)

2) Tratamientos orales: tenemos:   

antileucotrinos corticosteroides broncodilatadores

2.1.

Inhaladores preventivos (cromonas): Tenemos el CROMOGLICAYO y NEDOCROMIL los cuales inhiben la de granulación del mastocito activado por la unión del alérgeno y su ingestión especifica, sus efectos son esenciales preventivos estando indicados en el asma alérgico leve, sobre toda en la infancia de forma continua para evitar aparición de síntomas. También están indicados para prevenir el asma inducido por el ejercicio al reducir la respuesta asmática frente al esfuerzo.

2.2.

broncodilatadores (beta miméticos) son aquellos que “dilatan los bronquios” al relajar el músculo de la pared bronquial que en la crisis de asama se contrae o sea (bronco espasmo) originando los silbidos y/o dificultad respiratoria. En estas broncodilatadores hay varios grupos disponibles: como los. DE ACCIÓN RAPIDA: tenemos el SALBUTAMOL y TERBUTALINA. Son aquellos que abren el bronquio de forma inmediata tras su administración manteniéndose su efecto aproximadamente 6 horas. Son potentes broncodilatadores de elección en las crisis de asma.



DE ACCIÓN PROLONGADA: tenemos el SALMETEROL y FORMOTEROL. Son broncodilatadores caracterizados por la duración prolongada de su acción (12 horas) diferenciándose según el inicio de la bronco dilatación, que en el caso del salmeterol es lento (una hora) y el fermeterol es rápido (minutos) a las dosis recomendadas; la frecuencia de presentación e intensidad de los efectos secundarios descritos con estos beta mime ticos con reducidas por lo que se pueden emplear con seguridad de forma mantenida para el control del asma moderado grave.

 8. PATOGENIA. La hiperactividad bronquial de asma se acompaña de inflamación crónica de las vías respiratorias en la que participan muchas clases de células y de mediadores de la inflamación. Con todo, la relación exacta entre células inflamatorias y sus mediadores por un lado, y la Perreactividad de las vías respiratorias, por otro, no se conoce bien. Los detalles patogénicos se han estudiado mejor en el asma alérgica y se expondrá en primer lugar.

Tabla 15-5 CLASES DE ASMA CLASES DE ASMA

FACTORES PRECIPITANTES

MECANISMO O REACCIÓN INMUNITARIA

Extrínseca atopica (alérgico)

Alergenos específicos

Reacción inmunitaria de tipo I (lgE)

Ocupacional

Estímulos químicos

Reacción inmunitaria de tipo I

Aspergilosis alérgica bronco pulmonar

Estimulo atingenico (esparas)

Reacciones inmunitarias de tipos I y III

Intrínseca No reaginica

Infección respiratoria

Desconocido: hiperreactivida de las vías respiratorias

Farmacológica (p. ej. Sensible a las aspirina)

aspirina

Disminución de prostaglandinas. Aumento de leucotriendo.

Todas las clases pueden ser precipitadas por el frió. El estrés y ejercicio en todas hay hiperreactividad de las vías respiratorias.

SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO 1. DEFINICIÓN Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos. También se utiliza el término “bronquiolitis” para referirse al primer episodio de obstrucción bronquial en el lactante, secundaria a infección viral, pero esta denominación no determina diferencias para su manejo ambulatorio. 2. Signo y síntomas -

Tos Espiración prolongada Sibiloncios

3. AGENTE ETIOLÓGICO VRS (el más frecuente). Además, Parainfluenza, Adenovirus ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma. 4. CUADRO CLÍNICO -

ANAMNESIS: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea o aumento de la frecuencia respiratoria, sibilancias audibles en los casos más severos y dificultad respiratoria con para alimentarse, según el grado de obstrucción. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de cese de la respiración o de apnea.

-

EXAMEN FÍSICO: La signología depende del grado de obstrucción: Aumento de la frecuencia respiratoria o taquipnea, retracción torácica, palidez, color azulado de labios o cianosis, hipersonoridad a la percusión, cuesta sacar la respiración o espiración prolongada, sibilancias, o ruidos de flemas (roncus). En los casos más severos un verdadero silencio en que hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora.

5. LABORATORIO No requiere. Considerar radiografía de tórax en sospecha de neumonía. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAS   

Neumonía Insuficiencia cardiaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopatía congénita, ruidos cardíacos apagados, ritmo de galope. Cuerpo extraño endobronquial: inicio brusco con antecedente de síndrome de penetración.

7. TRATAMIENTO • MEDIDAS GENERALES: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar). • MEDICAMENTOS: El fármaco de elección es el aerosol tipo beta2 agonista con aerocámara. La frecuencia de administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial. 8. INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO 1. Indicaciones para la administración del beta2 adrenérgico en aerosol presurizado en dosis medida, con aerocámara a) Aerocámara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud b) Aplicar la aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado c) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posición que señala el dibujo. d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocámara, esperar 3 minuto y repetir la operación. 9. Indicación de corticoides •

•

Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral en dosis única o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona). Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona dividida cada 12 horas o en dosis única matinal, hasta el control al día siguiente. Usar la prednisona por 5 días.

•

Los corticoides inhalatorios no tienen indicación en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el niño los está recibiendo en forma profiláctica. 10. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones: • •

Lactante con signología de hipersecreción. Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7. • Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiración. • Están expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping", pues pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial. 11. Instrucciones a la madre o cuidador (KTR) : • • •

Los pacientes que se traten según su grado de severidad y se envíen a su domicilio deberán controlarse al día siguiente. Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por más de 24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retracción torácica).

12. COMPLICACIONES • •

Neumonía entre las más frecuentes Insuficiencia respiratoria

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA 1. El EPOC o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de una obstrucción crónica y poco reversible del flujo aéreo pulmonar, causada fundamentalmente por una respuesta de crónica al humo del tabaco.

Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposición al desarrollo, aunque puede que sea un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales como susceptibilidad individual. 

Dentro del término EPOC se incluyen dos enfermedades fundamentalmente: o Enfisema: Un enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta y que se suele evidenciar en la clínica por polipnea y taquipnea pero con disminución del murmullo vesicular a la auscultación y por aumento del espacio retroesternal en la radiografía lateral izquierda de torax o Bronquitis crónica:definida en términos clínicos y cronológicoa como tos y expectoración en la mayor parte de los días durante 3 meses al año, en al menos 2 años consecutivos.

2. SIGNOS  Murmullo vesicular 3. TRATAMIENTO La terapia con oxígeno es de uso obligatorio en caso de disminución en la concentración de la saturación de oxígeno, bien sea esta medida con unos gases arteriales o con un oximetría de pulso. Los casos de enfermedad crónica se tratan además de los beta 2 agonistas con esteroides inhalados como la Beclometasona; además se usa el Bromuro de ipratropio. No se recomienda el uso de esteroides orales superior a 14 días como la Prednisona porque después de este tiempo no hay un efecto demostrado; se han usado esquemas de 5 días de tratamiento oral con buenos resultados los esteroides parenterales como la Hidrocortisona o

Metilprednisolona se indican en el caso de que durante la enfermedad se presente broncoespasmo, de esta manera se reduce la obstrucción al flujo. El uso de Teofilina no es contradictorio. 4. Oxigenoterapia En general, la administración de oxígeno de forma crónica está indicada en pacientes con EPOC que tienen hipoxemia (PaO2 menor de 55 mm Hg), o una PaO2 entre 55 y 60 mm Hg asociado a hipertensión pulmonar, cor pulmonale, o poliglobulia secundaria (hematocrito >55%). En estos pacientes la oxigenoterapia continua al menos > de 15 horas al día ha demostrado mejorar la supervivencia.45 Puede ser necesario bajos flujos de oxígeno dado que en pacientes con EPOC, el control de la respiración está controlado fundamentalmente por los niveles de oxígeno más que por los de carbónico, aumentos de la entrega de oxígeno puede disminuir esta respuesta y causar insuficiencia respiratoria con retención carbónica. 5. METAS DEL TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Aliviar los síntomas respiratorios. Prevenir agudizaciones. Aumentar la tolerancia a los esfuerzos. Mejorar la calidad de vida. Mejorar la obstrucción de las vías aéreas. Reducir la pérdida funcional acelerada de los pulmones. Evitar efectos secundarios de los medicamentos.

6. PLAN TERAPÉUTICO 1. 2. 3. 4. 5.

Abandonar el hábito de fumar. Evitar ambientes de alta polución. Evitar las infecciones respiratorias. Mantener una adecuada nutrición. Inmunización contra la influenza y uso de la vacuna antineumocócica.

El paso más importante en el tratamiento de la EPOC es abandonar el hábito de fumar que está asociado con una caída acelerada de la función pulmonar. Los programas contra este hábito desempeñan un papel importante en pacientes motivados.

7. Antinflamatorios (corticosteroides): BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FLUTICASONA. Actúan reduciendo la inflamación de la mucosa bronquial que caracteriza al asma. De este modo reducen la hiperreactividad (respuesta a estímulos) del bronquio y el riesgo de broncoespasmo. Están indicados en el control del asma persistente, en distinta dosis según se trate de asma leve, moderado o grave. Desde su introducción hace 20 años en el manejo del asma, han mejorado significativamente su control y la calidad de vida de los pacientes. No tienen ningún efecto broncodilatador, por lo que su beneficio no se percibe directamente al inhalarlos sino trascurridos 2-3 días de su utilización. Por ello erróneamente muchos pacientes no los emplean aunque los tengan prescritos, usándolos solo de forma irregular y sustituyéndolos por broncodilatadores, los cuales controlan temporalmente los síntomas pero no evitan la progresión de la inflamación del bronquio y el consiguiente empeoramiento clínico. Su reducida absorción limita la posibilidad de efectos secundarios, que habitualmente son sólo locales a nivel orofaringeo (micosis o infección por hongos, disfonía, irritación faringea) en tratamientos prolongados a altas dosis. Para evitarlos es aconsejable la realización de enjuagues (mejor con agua bicarbonatada) tras cada inhalación. Pueden emplearse con tranquilidad también en la infancia, siempre con vigilancia médica. A pesar del avance que han supuesto en el control del asma, no curan la enfermedad, siendo preciso emplearlos de forma mantenida o en ciclos, de acuerdo con la prescripción del especialista. Por ello cuando el asma es de origen alérgico, sigue siendo imprescindible actuar sobre el mismo con medidas ambientales y/o inmunoterapia, para reducir progresivamente el empleo de corticosteroides e intentar una curación real de la enfermedad. 8. Combinación de diferentes fármacos inhalados: La combinación en un mismo inhalador de un corticosteroide y un broncodilatador de acción prolongada, se ha convertido en una alternativa para pacientes con asma moderado o grave que necesitan ambos fármacos para el control de la enfermedad, bien de forma persistente o temporal. Actualmente existe una combinación con fluticasona y salmeterol, y en las próximas semanas se prevee la comercialización de una combinación de budesonida y formoterol. Estas combinaciones pueden reducir costes y sobre todo facilitar la cumplimentación del tratamiento por parte del paciente, que puede reducir así su "ramillete" habitual de inhaladores.

Otras combinaciones disponibles, aunque menos empleadas por su indicación reducida, son las de broncodilatadores de acción corta con corticosteroides y con cromonas. 9. Tratamiento oral a- Antileucotrienos: MONTELUKAST y ZAFIRLUKAST Los leucotrienos son potentes mediadores proinflamatorios y broncoconstrictores, que también son liberados por el mastocito en la reacción alérgica. Para bloquearlos recientemente se han comercializado un nuevo grupo terapéutico antiasmático como son los antileucotrienos. Estos se unen a los receptores de los leucotrienos situados en las células de las vías respiratorias, impidiendo su unión y bloqueando así todas sus acciones. Se utilizan en el asma persistente leve y moderado, como medicamento complementario de los inhaladores y posible ahorrador de corticosteroides. Este último efecto es discutido por numerosos especialistas, siendo todavía necesario definir mejor cual es el papel real que pueden jugar los antileucotrienos en el tratamiento del asma. Su administración es sólo vía oral (dosis única en el caso del montelukast y cada 12 horas el zafirlukast) y los efectos secundarios comunicados afectan a un porcentaje reducido de pacientes. 10. Corticoides orales: DEFLAZACORT, PREDNISONA, PREDNISOLONA, ETAMETASONA, etc. Están indicados en algunos pacientes con asma grave, muchos de los cuales precisan obligatoriamente una dosis diaria de corticosteroide para controlar la enfermedad (asma corticodependiente). También se utilizan en ciclos, de días o semanas, para controlar la exacerbación del asma cuando los inhaladores no lo consiguen. Deben ser empleados bajo estricta supervisión médica, puesto que su uso inadecuado en periodos prolongados puede condicionar el desarrollo de efectos secundarios, entre los que destacan la elevación de la glucosa sérica y/o de la tensión arterial (por lo que hay que tener especial precaución en pacientes diabéticos e hipertensos), alteración del metabolismo cálcico (que favorecen la osteoporosis y el retraso del crecimiento en los niños), acción gastroerosiva, debilidad muscular y cambios en la masa corporal, y alteraciones de conducta con nerviosismo o insomnio. Excepto en tratamiento cortos (2-3 días), no deben ser retirados de modo brusco porque la administración exógena de corticosteroides inhibe la capacidad natural del organismo para sintetizar esteroides

endógenos, lo que hace necesaria una retirada gradual del tratamiento a fin de lograr una recuperación progresiva de la respuesta orgánica y su papel fisiológico. 11. Broncodilatadores orales: Actualmente es excepcional su indicación, aunque es preciso conocerlos. Se dividen en: *Metilxantinas: TEOFILINA, SOLUFILINA, etc. Son fármacos broncodilatadores cuyo efecto es complementario al de los antinflamatorios y otros broncodilatadores. Su uso actual está restringido sólo al asma grave de mal control, siempre tras prescripción de un especialista. También se pueden emplear vía parenteral en crisis de asma refractarias a otros tratamientos. Sus efectos secundarios son numerosos y es necesario realizar controles periódicos de sus niveles en sangre por la posibilidad de intoxicación. *Betamiméticos orales: SALBUTAMOL, TERBUTALINA, etc. Aunque se siguen prescribiendo con frecuencia, sobre todo en niños en forma de jarabes, actualmente no están indicados casi en ningún caso, por sus importantes efectos secundarios (palpitaciones, nerviosismo, insomnio, temblor) y la existencia de alternativas inhaladas más eficaces y seguras.

1. NEBULIZACIONES Las nebulizaciones son de suma importancia antes una crisis asmática moderado a grave es fundamental la administración rápida u eficaz de broncodilatadores, es te sistema de administración tiene una especial importancia a nivel hospitalario y de urgencias. El tratamiento del asma con nebulizadores es el método inhalatorio ideal pero el tratamiento inicial y precoz de las crisis asmáticas infantiles; debe valorarse para el tratamiento domiciliario de niños esmalticos de 2 años o menores y para aquellos paciente de cualquier edad que no puedan usar, los inhaladores manuales con zeracamoros. En los casos de estatus asmáticos de nebulizaciones frecuentes y repetidos de b2 agonistas con esta situación ha supuesto una avance terapéutico importante en el asma aguda. 2. Futuro del tratamiento nebulizado. El empleo de nebulizadores a nivel hospitalario se encuentra cada vez más extendido, especialmente en el tratamiento de las crisis de asma. En algunos países de Europa y en Norteamérica la terapia broncodilatadora nebulizada a nivel domiciliario está siendo cada vez más aceptada en comparación con nuestros países. En países como el Reino Unido existen 40.000 nebulizadores prescritos al domicilio lo cual equivale a 70 nebulizadores por cada 100000 habitantes mientras que países como /" Suiza tienen prescritos 215 nebulizadores por cada 100000 habitantes. 3. Recomendaciones para el correcto uso del nebulizador  La respuesta broncodilatadora es la misma, independientemente si se usa máscara tipo venturi o cánula bucal; las máscaras están más indicadas en crisis de asma y SI el niño es suficientemente mayor es preferible cánula bucal.  La correcta respiración tiene una especial importancia en los niños, preferiblemente con frecuencias respiratorias lentas.  El nebulizador puede conectarse a una fuente de oxígeno lo cual es especialmente útil en crisis asmáticas Debe realizarse con flujos entre 6 y 9 it/min.  Para un correcto cumplimiento del tratamiento el tiempo de nebulización debe ser mínimo; se recomienda entre 5 a 10 minutos.  El Volumen de líquido administrado debe ser entre 2 y 4 mi para que dure aprox. 10 minutos.  Para la nebulización debe emplearse solución isotónica (0.9% NaCI) otras soluciones pueden inducir broncoespasmo.

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Puede mezclarse diferentes fármacos, los más usados son salbutamol e ipratropio y salbutamol y budesonida. El uso de bromuro de ipratropio y 82 agonistas simultáneamente potenClaliza el efecto del segundo. Los pacientes que usan el nebulizador regularmente deben lavarlo tras cada nebulización

4. Fármacos disponibles en el mercado para nebulización en asma  Bromuro de ipratropio (atrovent) monodosis 250 y 500 mcgr. Dosis 250 mcgr c/6h  Salbutamol solución para nebulización x 5 mgs. Dosis: 5 mgs o O 15mgsxKg  Terbutalina solución para nebulización x 10 mgs. Dosis: 0.075 mgs x Kg c/8h  Budesonida suspensión para nebulización 0.5 y 1.0 mgs. Dosis: 025-10 mgs/día  B. de Ipratropio y 8 de fenoterol (berodual) Dosis O 1-05 mi c/4-8 h.  Cromoglicato sódico 20 mgs/amp Dosis: 1 amp cl4-6 horas. 5. Uso del inhalador en aerosol:

a) Sacar la tapa del Inhalador vigorosamente b) Ponerse de pie y botar todo el aire de los pulmones c) Poner el inhalador en la aerocámara y esta en la boca. En el momento de inspirar aire hacia adentro de los pulmones, administre un puff presionando hacia abajo el extremo superior del inhalador, esperar 10 segundos sin retirar la aerocamara y respirar lentamente. d) Si va a aplicar un segundo puff esperar 3 a 5 minutos, retirando la aerocámara y volver a realizar el mismo procedimiento. 6. ¿Cómo usar la aerocámara en niños menores?

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En el caso de niños pequeños se debe utilizar una aerocámara facial como se muestra en la figura

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Debe utilizarse una aerocamara de aproximadamente 450 mi de volumen. Retire la tapa del inhalador y agitelo con fuerza varias veces. Aplique la aerocámara sobre la boca con el niño sentado.

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Ponga el inhalador detrás de la aerocámara. Administre un puff y espere 10 segundos sin retira la aerocámara. Si va a aplicar un segundo puff espere entre 3 a 5 minutos, retirando la aerocámara y vuelva a realizar el procedimiento.