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Apuntes de clase sobre la anatomía radiológica de las extremidades. Una visión general, con el objeto de demostrar que los conceptos anatómicos son visiles mediante diferentes métodos de imagen, con los cuales se pueden identificar anormalidades de diferente índole. Sin un conocimiento anatómico, es imposible detectar las alteraciones morfológicas o aventurar un diagnóstico en caso de desviaciones de la normalidad.

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Las extremidades están conformadas por estructuras óseas, rodeadas de grupos musculares. Tienen además un sistema arterial y venoso. Cada uno de los componentes de las extremidades puede estudiarse en forma aislada, siempre teniendo en cuenta que cada extremidad comparte algunas funciones. Las estructuras neurales se pueden usar para estudiar las extremidades en forma integral. En las articulaciones se usan cortes en los planos transversal, coronal y sagital, en algunos casos con oblicuidad que compensa la orientación de una articulación dada. En esta presentación, todas las imágenes de cortes estarán delimitadas por una línea de color, amarilla para los cortes transversales, roja para los coronales y azul para los sagitales. Para entender la orientación de los cortes hay que recordar que se visualizan como si tuviéramos al paciente al frente. En los cortes transversales siempre se observan «desde abajo», es decir, el lado derecho del paciente a nuestra izquierda. Los cortes coronales tienen orientación similar. En general, los cortes sagitales muestran la parte anterior del paciente a la izquierda. Las imágenes radiográficas simples, las reconstrucciones 3D y los esquemas no se delimitan con color en esta presentación.

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La extremidad superior consta de varias estructuras óseas, rodeadas de grupos musculares que le dan funcionalidad. Tiene su propio sistema de arterias y venas. Cada una de estas estructuras puede estudiarse de manera individual en forma muy detallada, pero también se puede analizar toda la extremidad como una estructura funcional armónica. Las estructuras neurales de la extremidad superior pueden servir para estudiarla como un todo. En la imagen radiográfica se demuestra una fractura subcapital del húmero (flechas). La reconstrucción tridimensional del hombro mediante tomografía computarizada (vista inferior, abajo a la derecha) demuestra una deformidad de la cabeza humeral luego de ser impactada por la cavidad glenoidea durante una luxación (flecha amarilla).

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El plexo braquial es un espacio triangular que se extiende desde la médula espinal hasta la región axilar. Contiene elementos de tejido conectivo y neural, en una proporción de 2:1, respectivamente. En promedio, se considera que la longitud de estos componentes es de 15 cm, a partir de los agujeros de conjugación en la columna cervical, hasta la región axilar. Corte coronal de RM, delimitado en rojo.

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Los cortes coronales demuestran parte de los componentes del plexo braquial, que se visualizan como estructuras lineales de curso oblicuo, siguiendo aproximadamente el recorrido de los vasos subclavios y axilares, y en estrecha relación con éstos.

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Quizá la división más práctica del plexo braquial es la representada por las regiones clínicamente relevantes. Dicha división es sumamente útil, pues permite ubicar las lesiones desde el punto de vista del compromiso funcional por compresión neural. La división clínica es regional, y comprende el área supraclavicular, la región retroclavicular y la infraclavicular. En cada punto de esta división no anatómica se pueden encontrar lesiones típicas que se asocian a compromiso del plexo braquial. Cortes coronales delimitados con rojo, corte sagital con azul.

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Se ilustra parte de un trabajo realizado en el Departamento de Imágenes Diagnósticas del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, en el cual se demuestra la utilidad de los estudios de imágenes en la evaluación del arrancamiento traumático de las raíces del plexo braquial. Las estrellas señalan la distensión de la vaina neural. En la imagen de la izquierda, una mielografía, el medio de contraste inyectado en el canal espinal mediante una punción lumbar, se sale de los límites de la dura por ruptura de las vainas neurales. La escanografía complementaria muestra lesión de las raíces (flechas rojas), en comparación con un corte superior, donde las raíces están íntegras (flechas amarillas). Los cortes trasnversales se delimitan con línea amarilla. El corte coronal de resonancia magnética (RM) muestra la salida de líquido cefalorraquídeo en el sitio de la ruptura dural al lado izquierdo del paciente (estrella). Este es un ejemplo de una aplicación de los conocimientos anatómicos a la solución de problemas clínicos en la práctica diaria.

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El concepto de tumor del surco superior se refiere a la invasión de la pared torácica por un tumor pulmonar. La neoplasia más comúnmente responsable de este síndrome clínico es el carcinoma pulmonar de células pequeñas. La extensión a la pared torácica de este tipo de lesiones cambia su pronóstico. El corte sagital de la izquierda muestra una masa de señal intermedia que se extiende por el ápice pulmonar e invade los tejidos paravertebrales. En el corte coronal de la derecha, la masa se extiende hasta la región por donde cursan las estructuras neurales del plexo braquial (flechas) de la derecha del paciente. Otras lesiones que pueden encontrarse en esta región incluyen las metástasis (con frecuencia de carcinoma de mama), el mesotelioma, hemangiopericitoma, sarcomas, tumores neurales, linfomas y algunas masas benignas.

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Ejemplos de lesiones benignas que pueden asociarse a compresión del plexo braquial. Un lipoma supraclavicular izquierdo a la izquierda (valga la redundancia), señalado por flechas azules. A la derecha, un schwanoma izquierdo, tumor originado en el recubrimiento celular de los nervios (células de Schwann) se demuestra como una masa nodular relacionada con las raíces del plexo braquial (flechas rojas) al lado izquierdo de este paciente.

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Además del rodete glenoideo, una estructura cartilaginosa anular que ayuda a mantener la cabeza humeral en posición durante su movimiento, el principal mecanismo de estabilidad del hombro está dado por cuatro músculos que rodean el hombro, cuyos tendones confluyen y configuran el manguito de los rotadores. Estos músculos, de adelante atrás, son: el subescapular(s), supraespinoso(se), infraespinoso (ie) y redondo menor (rm). Otras estructuras importantes en la estabilidad del hombro incluyen la clavícula (cl) y la apófisis coracoides (co). El músculo deltoides (d) también logra estabilizar al hombro en posición. Justo por encima del supraespinoso, hay una bolsa de líquido que sirve para lubricar el movimiento del hombro. Esta bursa es laminar, en el corte sagital se señala con (*) un quiste o ganglión por encima del supraespinoso (se).

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Un ejemplo de denervación del músculo supraespinoso (se), y de la manera cómo la RM puede demostrar esta lesión, originada en una compresión neural. Además de la atrofia con disminución en el volumen de este músculo, en el corte coronal oblicuo se demuestra alteración difusa en la señal del músculo supraespinoso.

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Ejemplos de causas diversas de compresión del nervio supraescapular. Excepto por el antecedente traumático, pueden ser difíciles de diferenciar clínicamente entre sí, por la sintomatología dolorosa similar para todas. El uso de las imágenes y el conocimiento de la anatomía permite hacer el diagnóstico correcto en cada caso. Se demuestra un ganglión, una fractura escapular, una neuritis supraescapular y un tumor, en cada caso con dolor por compresión del nervio supraescapular.

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El brazo puede estar comprometido por lesiones tumorales y traumáticas, entre otras. Las imágenes diagnósticas demuestran adecuadamente la extensión y localización de estas lesiones, además de dar información útil para su tratamiento. A la izquierda, una RM que muestra la extensión de la lesión hasta la línea de crecimiento o fisis en sentido cefálico, con un componente caudal en la diáfisis humeral. Las radiografías de la derecha muestran la fractura desplazada del húmero proximal. Por tratarse de una fractura en el sitio donde hay un tumor, se le cnoce como fractura patológica, se presenta usualmente con un traumatismo menor, en el cal no se espera que haya una fractura en un hueso sano.

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A la altura del tercio medio del húmero, las fracturas y tumores pueden comprometer el nervio radial. Al hacer tratamientos quirúrgicos, también es importante este detalle anatómico para evitar lesiones del nervio radial, el cual rodea al húmero, durante la inserción de los clavos o la placa para la fijación de la fractura.

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Ejemplo de cortes transversales y correlación anatómica que demuestra el curso del nervio radial y una compresión por un tumor muscular, señalado con flechas rojas. Las dos imágenes transversales superiores muestran el cambio con la administración de medio de contraste. Se demuesran zonas de señal alta (blancas) luego de la inyección de medio de contraste (arriba, derecha). La ausencia de realce en la porción central del tumor sugiere necrosis, la periferia es la que realza, es la zona de mayor actividad tumoral y es la zona que debería biopsiarse en caso de requerir una muestra de tejido, pues es donde están las células biológicamente activas. En la porción central sólo se verán cambios de necrosis, que no podrían diferenciar entre un foco de infarto o de muerte celular infecciosa o tumoral.

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La anatomía ósea, muscular y ligamentaria del codo puede demostrarse con facilidad mediante los estudios de imágenes. Las radiografías convencionales muestran las estructuras óseas. La RM demuestra las estructuras óseas, cartilaginosas, musculares, tendinosas, vasculares y nerviosas del codo y otras articulaciones. La proyección lateral de la izquierda demuestra la articulación del codo en flexión. La imagen superior de la derecha representa un corte coronal mediante RM, a la altura del plano de la fosa olecraniana en un niño, cuyos núcleos de osificación no se han fusionado por completo. El corte sagital (abajo, centro) muestra claramente la inserción del músculo tríceps en el olécranon (flecha).

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Las lesiones traumáticas pueden afectar el nervio cubital directamente o por extensión de edema o hematoma. La fosa del nervio cubital está señalada con una flecha roja en el corte transversal de la izquierda. Las flechas azules y naranja muestran la extensión del edema. Con RM, se utiliza una técnica muy sensible al acúmulo anormal de líquido, que hace más notorio el edema, visualizado como de alta señal o blanco.

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La radiografía simple nos permite detectar fracturas sutiles como las denominadas «plásticas», que se presentan en los niños y se asocian a curvatura ósea anormal, señaladas con flechas blancas en la imagen de la izquierda. Además de la sutil curvatura de estos huesos, se demuestra asimetría en el espesor de las corticales medial y lateral del radio y del cúbito. La detección de fracturas múltiples en niños, en diferentes estados de reparación y que no puedan explicarse muy fácilmente, debe hacer sospechar maltrato infantil. La imagen de la derecha, en un paciente adulto, muestra fracturas extensas que no hace falta señalar con flechas. Por tener dos huesos, cada vez que se presenta una fractura angulada de uno de los huesos del antebrazo, el otro debe estar comprometido, ya sea con fractura o con luxación. La excepción a esta regla es una fractura que no produzca acortamiento o angulación, pues en ese caso es posible que el hueso no fracturado mantenga su posición normal.

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El tercio medio del antebrazo es uno de los dos sitios posibles de compresión del nervio mediano, el cual se encuentra en la profundidad de la superficie flexora del antebrazo. Lesiones como los hemangiomas, de origen vascular, producen gran infiltración de los tejidos musculares y de los planos grasos, con infiltración del curso del nervio mediano. El estudio de flebografía (inyección de medio de contraste en las venas) confirma además la naturaleza vascular de la lesión, mediante el llenado de vasos anormales.

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Ejemplos de otras lesiones neurales en el antebrazo, por tumores originados en los nervios, como un neurofibroma del cubital y neurofibromas de los nervios cubital y radial.

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El extremo distal del antebrazo corresponde a la muñeca, una compleja articulación en la cual se encuentran 15 huesos. Los estudios radiográficos demuestran las lesiones óseas. La resonancia magnética nos permite hacer cortes finos de alta resolución y reconstrucciones multiplanares que pueden ayudar a una mejor comprensión de esta articulación. Hueso grande (g), semilunar (s), radio (r). Las superficies correspondientes son songruentes y se encuentran normalmente alineadas en el mismo eje. Además de las lesiones deportivas, hay otros tipos de actividades o de lesiones traumáticas que comprometen los huesos de la muñeca.

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Uso de las imágenes diagnósticas para la evaluación de los huesos de la muñeca. La RM coronal (arriba, izquierda) muestra una fractura transversa del hueso escafoides. La escanografía muestra una reconstrucción coronal con un tornillo para la fijación de la fractura de este hueso. Una reconstrucción tridimensional con escanografía demuestra una fractura del hueso trapecio.

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En la muñeca se puede producir el segundo sitio de compresión del nervio cubital (el primer sitio de potencial compresión es a la altura del codo), el cual cursa a través de un canal fibro óseo conocido como el canal de Guyon. Se encuentra entre el hueso pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. En el corte transversal se demuestra el gancho del hueso ganchoso (g). La imagen puntiforme que se encuentra hacia el aspecto palmar y cubital del gancho corresponde al nervio cubital ( c ), señalado con una flecha azul.

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En un corte coronal y un esquema anatómico, se demuestra el curso del nervio cubital (línea verde punteada) en su paso por el canal de Guyon. Se señalan los huesos pisiforme (pi) y el gancho del hueso ganchoso (g). Ejemplos de quistes sinoviales o gangliones que comprimen el nervio cubital, señalados con una estrella.

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El nervio mediano (m), en su curso distal, viaja por dentro de un túnel delimitado por el ligamento transverso del carpo o retináculo flexor (flechas). Este túnel contiene además estructuras tendinosas y se conoce como el túnel del carpo, sitio frecuente de lesiones compresivas de dicho nervio. Los estudios de RM de alta resolución permiten demostrar el nervio mediano, adyacente a los tendones flexores de los dedos.

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El nervio mediano (m) se visualiza directamente en el plano transversal, como una estructura ovoide gris o blanca, que contrasta con la baja señal de los tendones flexores. En algunos pacientes, el nervio mediano se encuentra interpuesto a estos tendones flexores (flecha roja). Se demuestra un ejemplo de una tuberculosis del túnel del carpo, que distorsiona el contenido del túnel y produce compresión neural. Como en otros niveles de la extremidad superior, la compresión neural puede asociarse a cambios por denervación de los músculos, la cual se demuestra por aumento en la señal del músculo denervado con algunas técnicas de RM. Una de las maneras de tratar el síndrome del túnel del carpo es la liberación quirúrgica, mediante la sección del ligamento transverso. Estos procedimientos quirúrgicos tienen manifestaciones en las imágenes de RM, con irregularidad de los contornos del retináculo flexor y aumento en la amplitud del espacio del túnel, que se observa como un aumento en los planos grasos profundos del túnel (*).

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Podemos evaluar las estructuras óseas y de tejidos blandos de la mano mediante radiografías convencionales o estudios de resonancia magnética. Este último nos demuestra mejor los tejidos blandos. La radiografía simple de la izquierda muestra una deformidad del meñique, el cual está curvo, deformidad conocida como clinodactilia. La falange media de este meñique es corta y de forma trapezoidal.

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Ejemplos de lesiones tumorales en dos niñas de 2 años de edad. A la izquierda, un tumor de origen vascular (hemangioma), a la derecha uno de origen neural (neurofibroma).

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Ejemplos de diversas lesiones de los dedos. Un hemangioma de los tejidos interóseos palmares en un corte transversal de RM (izquierda, arriba) con su respectivo estudio angiográfico (izquierda, abajo), que muestra cómo los tendones flexores no están involucrados. En el centro, una artrosis metacarpofalángica del pulgar, con alteración en el ángulo y cambios en la apariencia o señal de los huesos que componente esta articulción. Abajo, a la derecha, una fractura de la base de la falange distal, que involucra la placa de crecimiento. Arriba, a la derecha, una artrografía de la articulación metacarpofalángica del pulgar, la cual se logra mediante la inyección directa de medio de contraste en la articulación correspondiente.

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Un ejemplo de extensas fracturas múltiples de los dedos y de los metacarpianos con luxaciones, que deben hacer considerar, además del compromiso óseo, el de los tejidos blandos y neurovasculares.

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La extremidad inferior está conformada por varios segmentos articulados, que incluyen las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo.

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El plexo lumbosacro esta conformado por tejido conectivo de soporte y por estructuras de tejido nervioso, que cursan junto a los vasos sanguíneos desde la región de la columna lumbar hacia la pelvis. Consta de ramas nerviosas lumbares, sacras y coccígeas. Las raíces L4 y L5 conforman el tronco lumbosacro. Este último, junto con las raíces de L1 a L4, forman el plexo nervioso sacro.

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Los cortes coronales oblicuos, que se hacen siguiendo el curso aproximado del hueso sacro sobre un plano sagital, muestran adecuadamente el curso de las porciones más centrales o proximales del plexo lumbar. Las raíces que lo conforman se visualizan en este plano como estructuras lineales de curso predecible (flechas azules). Los cortes más posteriores, en los cuales se observa el canal espinal, permiten demostrar las emergencias radiculares (flechas amarillas). El conocimiento de las relaciones anatómicas es útil para la realización de infiltraciones, destinadas al control del dolor.

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La aplicación de los conceptos anatómicos es de gran utilidad en la práctica diaria. Diversas lesiones pueden producir compresión de las estructuras del plexo lumbar. De acuerdo a la sintomatología, es decir, a las molestias referidas por el paciente, junto con un examen clínico que tienda a examinar las raíces espinales, los estudios de imágenes diagnósticas ayudan a detectar lesiones que afectan su morfología y función. Entre los tipos de lesiones que pueden involucrar el plexo lumbosacro, se encuentran la fibrosis, demostrada a la derecha como una banda de tejido que rodea la bifurcación iliaca (flechas) y un aneurisma de la aorta, que se demuestra en el corte transversal (abajo) como una gran lesión redondeada llena de medio de contraste, que no parece necesario señalar con flechas. El diámetro usual de la aorta abdominal en un corte transversal es mucho menor que el diámetro de una vértebra lumbar. En este caso, la aorta es varias veces mayor que la vértebra.

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Los sarcomas, originados en los tejidos musculares y otros tejidos, pueden comprimir las estructuras nerviosas, con sintomatología que corresponde al nervio involucrado. En general, los síntomas son la paresia, las parestesias y el dolor. El caso mostrado es de una gran masa sarcomatosa, las flechas señalan la posición de las estructuras neurales. Otras manifestaciones clínicas posiles son la debilidad muscular, por denervación yatrofia.

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En el caso de los hematomas y abscesos, las imágenes diagnósticas no sólo permiten identificar el sitio exacto de la lesión, sino que demuestran la extensión de las lesones. En muchos casos, se puede recurrir a un procedimiento guiado por un método de imagen, para llevar a cabo un tratamiento de radiología intervencionista, es decir, una punción percutánea al interior de la lesión, que puede complementarse con el paso de un catéter para drenarla por completo.

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La plexopatía sacra, caracterizada por síntomas de compresión de las raíces espinales de este segmento de la columna, se puede deber a causas óseas, vasculares o inflamatorias. Las imágenes en los planos coronal y transversal son muy útiles para comprender las relaciones anatómicas y planear una vía de acceso percutáneo o un abordaje quirúrgico.

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Se ilustran algunos ejemplos de compromiso del nervio femoral. Las que se originan en la pelvis pueden ser secundarias a un gran componente ganglionar; algunos tumores malignos se extienden a lo largo del curso de estos nervios.

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Se enumeran algunas de las causas de compresión del nervio femoral: Lesiones traumáticas, inflamatorias, vasculares, etc.

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En un ejemplo de la cintura pélvica, se demuestra una gran luxación de la cadera izquierda, la cual se encuentra articulada por encima del acetábulo correspondiente.

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En los niños se pueden detectar las secuelas de la displasia congénita de la cadera, con irregularidades y alteraciones en la señal del cartílago de la epífisis en formación. La cadera izquierda en la imagen de la izquierda muestra fragmentación e irregularidad epifisiaria. A la derecha, un ejemplo de una lesión bilateral, que corresponde a la necrosis avascular u osteonecrosis, en la cual se produce un infarto la cavidad medular ósea. Hay muchas causas posibles para esta alteración, como el alcoholismo.

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La imaginología nos brinda una adecuada visualización de las estructuras óseas de la cadera. La radiografía convencional puede ayudar a evaluar la posición de clavos y otros cambios postquirúrgicos.

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Algunos de los músculos evaluados mediante RM son: psoas, iliaco, glúteos, aductores.

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El trauma afecta los tejidos óseos y blandos, como en el caso de un hematoma de los tejidos subcutáneos, una lesión de Morel-Lavallée, señalada con flechas.

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Las lesiones óseas primarias y secundarias son otro ejemplo de lesiones fácilmente detectables mediante RM. Se requiere una importante pérdida de trabécula ósea para detectar este tipo de lesiones. En la radiografía de la izquierda, no se demuestran las lesiones (metástasis) que se observan en la RM, técnica más sensible para su detección.

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Varias imágenes en el plano transversal, que muestran el curso de las raíces del plexo lumbosacro.

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Algunos ejemplos de compresión del ciático, por rabdomiosarcoma (izquierda) y cambios inflamatorios (derecha).

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Un ejemplo de compromiso de grupo muscular flexor por miositis. El uso de medio de contraste delimita una zona oscura que no realza en el plano sagital y que corresponde a la colección de pus que debe ser drenada.

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Lesión focal femoral, con extensión a los tejidos adyacentes. Este compromiso indica un comportamiento agresivo, como el de un tumor, pero también el de algunos procesos infecciosos.

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Las imágenes diagnósticas nos permiten evaluar las articulaciones con gran precisión. Un ejemplo de la rodilla.

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Los meniscos hacen las veces de «amortiguadores». Su configuración en el plano transversal recuerda a una letra “C”. Al hacer cortes sobre los meniscos, éstos deben verse como estructuras triangulares, sin lesiones en su interior.

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Las lesiones de los meniscos pueden extenderse a las superficies articulares y no articulares. También pueden asociarse a lesiones osteocondrales (zona de señal alterada en el cóndilo femoral en el plano coronal) o a aumento en la cantidad de líquido articular.

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La estabilidad de la rodilla se mantiene, entre otras, por los ligamentos cruzados. En la posición de extensión, el ligamento cruzado anterior tiene un curso oblicuo; si se traza una línea tangencial al mismo (roja), y otra que va por la corteza femoral a la altura de la fosa intercondílea (amarilla), en la situación normal ambas se cruzan por encima de la línea que corresponde al espacio articular (izquierda). La inserción más proximal del ligamento cruzado anterior es más débil que la distal. Cuando este ligamento se rompe, es común que se desinserte su extremo femoral, lo cual hace que se «caiga», es decir, que cambie su inclinación normal. Adicionalmente, se pueden observar otras secuelas del trauma.

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En diferentes deportes es posible que se rompa el ligamento cruzado anterior. La flexión leve de las rodillas, asociada a fuerzas rotacionales, puede llevar a una ruptura de los ligamentos cruzados. El mejor deporte para lograr una ruptura del ligamento cruzado anterior es el esquí. Sin embargo, el trauma rotacional de dos contrincantes pateando el mismo balón puede tener el mismo efecto.La reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior se hace utilizando una porción (la más medial) del tendón rotuliano. Un filete de este grueso tendón se desinserta de la rótula y se hace pasar por un túnel que se taladra en forma oblicua, desde la cara anterior de la tibia hasta llegar al espacio articular. El tendón reconstruido entra al espacio articular de abajo arriba, y se inserta en el fémur , donde se fija con un clavo. Una vez reconstruido, el ligamento nuevo le da suficiente estabilidad a la rodilla como para seguir practicando el mismo deporte que lo rompió. De hecho, la imagen de la izquierda muestra un ligamento cruzado anterior ya reconstruido, que se ha roto nuevamente.

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La curvatura normal del ligamento cruzado posterior se pierde cuando éste se rompe. Una linea tangencial a su borde posterior (blanca) cruza el fémur cuando el ligamento está íntegro, pero no cruza al fémur cuando se ha roto el ligamento (línea roja).

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Lesiones que pueden producir ruptura de los ligamentos cruzados. Una posible moraleja es que el deporte es nocivo para la salud.

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Otro ejemplo de un mecanismo de trauma no deportivo que produce ruptura del ligamento cruzado posterior.

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Una fuerza excesiva en valgo lleva a ruptura del complejo ligamentario colateral medial, con contusión ósea asociada. En la imagen coronal de arriba a la derecha, un complejo ligamentario normal, con una línea oscura bien delimitada. En la imagen inferior, con una técnica de RM que realza la presencia de edema, se demuestra un abombamiento de los tejidos mediales por edema. El cóndilo femoral que ha sufrido contusión también muestra alta señal con esta técnica (flechas).

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Un ejemplo de un mecanismo de trauma que lleva a luxación rotuliana. La escanografía demuestra que la rótula ha perdido su relación con el surco troclear del fémur.

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El nervio peroneo puede afectarse por trauma en la cabeza del peroné, procesos inflamatorios y tumores.

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Un ejemplo de una neurofibromatosis que sigue el curso del nervio peroneo.

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Un tumor de la cabeza del peroné que comprime el nervio peroneo.

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Un tumor maligno de la cabeza del peroné, con invasión hacia los tejidos blandos adyacentes y compromiso neural en un niño.

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El tobillo puede presentar lesiones degenerativas por artrosis tibiotalar (zonas redondeadas de aspecto quístico en la TC de la izquierda). Edema del peroné por trauma (RM con importante aumento en la señal de la cavidad medular ósea de este hueso, que normalmente debe ser oscuro, muy oscuro, como la tibia). El astrágalo también muestra edema, con un foco de lesión degenerativa osteocondral en su domo externo.

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Más ejemplos de lesiones osteocondrales del astrágalo. A la izquierda, plano coronal, la flecha señala la lesión en el domo talar. A la derecha, plano sagital, dos flechas indican la lesión osteocondral. El astrágalo muestra importante edema, mucho más extenso que la lesión que lo causa.

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Reconstrucción 3D de los tendones extensores y flexores.

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Esquema anatómico de los tendones extensores y flexores.

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Corte transversal del tobillo que muestra la posición de los tendones extensores y flexores.

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Ejemplo de tendinosis del tibial posterior, principal estabilizador del arco plantar. Engrosamiento y líquido peritendinoso. El tendón tibial posterior es de mayor tamaño que el siguiente tendón en sentido postero medial, el flexor de los dedos. Sin embargo, si su tamaño es más del doble que el del flexor de los dedos, se hace el diagnóstico de tendinosis.

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El conocimiento de la anatomía permite diagnosticar una extensa lesión del tendón de Aquiles. Las flechas muestran la extensión de la lesión. El tendón aquileano normal debe ser plano y completamente negro, hasta su inserción en el calcáneo (como en la imagen de la página 65). La zona gris que se extiende hasta el calcáneo corresponde a la fibrosis y cicatriz del tendón roto.

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Un desgarro del flexor del hallux, con hematoma. Las flechas señalan el importante engrosamiento alrededor de este tendón.

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Los pies infantiles pueden tener anormalidades en su alineación.

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Reconstrucción 3D de los pies en vista plantar, y un caso de polidactilia.

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Fracturas de los metatarsianos y de la falange proximal del dedo gordo.

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Flebolitos (pequeñas calcificaciones venosas) en una radiografía de un hemangioma y corte de RM del pie que muestra la extensión del compromiso de tejidos blandos profundos (flechas)

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Hay varias causas de dolor del talón. El ejemplo muestra el efecto del trauma repetitivo, fractura por estrés del calcáneo, que se puede observar luego de ejercicio prolongado.

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Otra causa de dolor plantar está dada por masas plantares.

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Los cambios degenerativos e inflamatorios son otra de las causas de dolor plantar.

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Esta presentación pretendió demostrar, de manera sucinta, una visión de la anatomía de las extremidades superior e inferior, con énfasis en la aplicación de los conocimientos anatómicos en la solución de problemas clínicos. Mediante la presentación de diversas lesiones óseas, musculares o ligamentarias y sus efectos sobre las estructuras neurales del plexo braquial y del miembro superior, así como del plexo lumbar y miembro inferior, se demuestra cómo es posible visualizar, mediante imágenes diagnósticas, las lesiones y sus secuelas. El diagnóstico de dichas lesiones implica un conocimiento claro de las estructuras y relaciones anatómicas, que permite identificar las desviaciones de la normalidad.

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