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• jorge salvatierra

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Paciente varón de 36 años, que ingresa el 05/02/2020 al Establecimiento de Salud Pública de Nivel III-1 por el servicio de emergencia, por presentar dolor abdominal de 3 días de evolución, de inicio difuso que posteriormente migra a FID, por lo cual fue operado de emergencia el día 06/02/2020, con Dx Apendicitis Aguda. Posteriormente es reoperado el 11/02/20 con Dx Peritonitis Generalizada + PO6 apendicitis + drenaje.

05/02/2020 (21:12 h) MI1

Emergencia Prioridad III moderado PA: 110/70 FC: 118x´ FR: 19 T: 38.5 STO2: 98 Dolor abdominal tipo cólico, Dep. líquidas s/m s/s 4veces. Nauseas, Malestar general. Ex Físico: AREG, REH, REN Abdomen: RHA +, B/D dolor a la palpación en FID MI: medico internista CG: Cirujano General ME: medico emergencista

1) Sd. Doloro abdominal: • D/C EDA • D/C Apendicitis SS: hemograma completo, ecografía abdominal, I/C Cirugia General Nacl 9 x 1000 Omeprazol 40 mg vo Dimenhidrinato 50 mg ev CFV

(…) hrs CG1

1) Apendicitis aguda

06/02/2020 (01:52 hrs)

Emergencia Hem: L 18.900 A:3% Hb:12.7 gr/dl Hto:38.9 Pla: 197 000

NaCl 9 x 1000 Omeprazol 40 mg 1 amp Dimenhidrinato 50 mg 1 amp Hioscina 20 mg 1 amp

(…) hrs ME1 CG1 SS: Solicitud de operación (1º)

22:18 hrs Ecografia Abdomiinal: • Proceso inflamatorio en FID, se sugiere correlacionar con datos de laboratorio e HC • Resto de exámenes dentro de limites normales

03:10 hrs MI1 SS: I/C Cirugia

06:30 hrs CG2 Responde Interconsulta: McBurney +, Rovsing +, no signos peritoneales 1) Apendicitis Aguda Complicada Pasa a Cirugía

Hospitalización Cirugía EMG

Hospitalización Cirugía EMG

1) Apendicitis aguda

MC: medico cirujano MRA: medico residente anestesiología ME: medico emergencista

SS: hemograma completo, grupo y factor, perfil coa, U, G, C, I/C cardiología y anestesiología

1) Apendicitis aguda 2) Rqx Anestesio II • • • •

Tipo de anestesia: General Se deja receta de anestesiología Se deja CI firmado Pendiente completar análisis prequirúrgicos y RQ Coordinar con SOP Reevaluación con los resultados

• •

12:45 h ME2

09:45 hrs

Riesgo Quirúrgico: IIE

MC2

(...)hrs

Hospitalización Cirugía EMG NPO NaCl 9x1000 a 45 gts x min Ciprofloxacion 400 mg ev c/12 hrs Metronidazol 500 mg ev c/8hrs Ketoprofeno 100 mg ev c/8hrs Omeprazol 40 mg ev c/24hrs Metamizol 1.5 gr ev PRN Tº > o = 38ºC CFV

¿?

MRA1

MC1

PA: 100/60 FC: 100x´ FR: 18 T: 38.2ºC STO2: 98% Abd: RHA↑ Dolor a la palpación superficial. McBurney+, Blumberg+ , Rovsing+. Escala de Alvarado: 10 pts

20:00 h

11:00h

06/02/2020 (08:15 hrs)

MRA2 1. • • •

ASA II 2. RQ IIE Se verifica receta de anestesia Se verifica consentimiento informado firmado Coordinar con SOP

Hospitalización Cirugía EMG PA: 100/60 FC: 80x´ FR: 20 T: 37 STO2: 94 Abdomen: RHA + B/D no dolor a la palpación profunda y superficial McBurney + Blumberg + 1.

•

Apendicitis aguda

Programar para SOP

NPO NaCl 9x1000 a 45 gotas x min Ciprofloxacion 400 mg ev c/12 hrs Metronidazol 500 mg ev c/8hrs Ketoprofeno 100 mg ev c/8hrs Omeprazol 40 mg ev c/24hrs Metamizol 1.5 gr ev PRN Tº > o = 38ºC CFV

20:02 hrs MI2 CG3 SS: Solicitud de operación (2º)

06/02/2020 Inicio operación 22:15 hrs CG 3

Sala de operaciones -Dx. Preoperatorio: Apendicitis aguda -Operación: Apendicectomía abierta -Dx Post Operatorio: Apendicitis aguda necrosada, plastronada y abscedada + drenaje

Hallazgo: apéndice cecal de ± 10x1,5cm necrosado en toda su extensión, plastronada, con pus abscedada, base friable, meso corto, ciego móvil. Pus aprox 10cc” Técnica: 1)AA+CCE, 2)Incisión infraumbilical transversa derecha...4) Aspiraciones de pus y liberación de plastrón,5) Identificación de base apendicular y ligadura de la misma con seda negra “0”... 7)Exéresis de apéndice cecal con bisturí frío previa coprostasia.

06/02/2020 Termino operación 23:50 hrs

07/02/2020 (8:50 h)

08/02/2020 (09:10 h)

CG4 CG5 MR1 MR2

CG5 CG6 MR2

Hospitalizacion PO 9h

Hospitalizacion PO 2

PA: 110/70 FC: 76x´ FR: 22 T: ? STO2: 94 Abdomen: dolor en zona op 2/10 pal. Superficial y profunda. Dren T/L derecho : 66 cc contenido seroso y turbio 1) PO Apendicitis aguda necrosada, plastronada, absedada y drenaje

NPO Dextrosa 5% 1000cc Hipersodio 20% 45 gts x’ Kalium 20% Ciprofloxacino 400 mg ev c/12hrs Metronidazol 500 mg ev c/8hrs Ketoprofeno 100 mg ev c/8hrs Tramadol 100 mg PRN dolor intenso Omeprazol 40 mg ev c/24 hrs Ambulacion obligatoria, Control de drenaje, CFV, BHE

PA: 120/75 FC: 64x´ FR: 17 T: 36°.6

STO2: 96, sensación de alza térmica, dolor e mod intensidad Dren T/L 40 cc secreción serohemática Abdomen: globuloso, dolor a la palpación profunda 3/10 hemiabdomen D 1) PO Apendicitis aguda necrosada, pastronada, absedada y drenaje NPO Dextrosa 5% 1000cc Hipersodio 20% 45 gts x’ Kalium 20% Ciprofloxacino 400 mg ev c/12hrs Metronidazol 500 mg ev c/8hrs Ketoprofeno 100 mg ev c/8hrs Tramadol 100 mg PRN dolor intenso Omeprazol 40 mg ev c/24 hrs Ambulacion obligatoria, Control de drenaje, CFV, BHE

09/02/2020 (7:45 h) CG7 MR2

Hospitalización PO3 PA: 100/70 FC: 98x´ FR: 17 T: 38.2 ºC STO2: 96, dolor en herida operatoria y zona adyacente, elimina flatos y realiza deposiciones, Dren T/L 90 cc secreción fecaloide Abdomen: levemente distendido, dolor a la palpación profunda en herida operatoria 6/10 1) PO Apendicitis aguda necrosada, pastronada, absedada y drenaje SS: hemograma completo, PCR y ecografía abdominal Se comunica a equipo de guardia entrante para evaluación y decisión quirúrgica NPO Dextrosa 5% 1000 cc Hipersodio 20% 45 gts x’ Kalium 20% Ciprofloxacino 400 mg ev c/12hrs Metronidazol 500 mg ev c/8hrs Ketoprofeno 100 mg ev c/8hrs Tramadol 100 mg PRN dolor intenso Omeprazol 40 mg ev c/24 hrs Ambulacion, Control de drenaje, CFV, BHE

08:37 hrs CG4 CG8 MR2

(...) hr CG4 CG8 MR2

Hospitalización PO3 Cirugía de guardia diurna: PA: 110/70 FC: 78x´ FR: 18 T: ? STO2: 96, Dolor abdominal y sensación de alza térmica AREG, abdomen no distendido, Dren T/L: 90 cc secreción fecaloide, resistencia a nivel de CID 1)Post operado de Apendicitis aguda complicada, con fistula de bajo gasto, clínicamente con signos de sepsis

Se reevaluará con resultados

Hem: L:11.200 A:03% Pla:330000 PCR: 23.4mg/dl Ecografía Abdominal: colección en fosa iliaca derecha de 59x23x17 mm, volumen de 12cc, extendiéndose hacia hipogastrio y fosa iliaca izquierda. Colección suprafascial del músculo recto abdominal de 91x22x24 mm, volumen de 47 cc. Se realiza exploración de herida operatoria. Se retira un punto de sutura de Nylon se evacua +/- 50 cc de liq claro amarillento y turbio, se hace limpieza con gasa húmeda, se cambia bolsa de colostomía con 20 cc aprox. De liquido fecaloideo 1) Paciente al momento NO tributario de cirugía de emergencia, se mantiene observacion

10/02/2020 (9:00 am) CG1 CG4 CG5 CG8

Hospitalización PO4 PA: 110/70 FC: 93x´ FR: 17 T: 36.8ºC STO2: 97%, dolor en HD en zona de herida operatoria y zona de colocación de drenes, Dren T/L: 150 cc secreción fecaloide Abdomen: levemente distendido, RHA disminuidos en HD, Resistencia en zona quirúrgica, dolor a la palpación profunda en FID 5/10, no signos peritoneales 1)PO Apendicitis aguda necrosada, plastronada y abscedada 2)Fistula estercoracea de bajo flujo

NPO Dextrosa 5% Hipersodio 20% 45 gts x’ Kalium 20% Ciprofloxacino 400 mg ev c/12hrs Metronidazol 500 mg ev c/8hrs Ketoprofeno 100 mg ev c/8hrs Tramadol 100 mg PRN dolor intenso Omeprazol 40 mg ev c/24 hrs Ambulacion obligatoria, Control de drenaje, CFV

10/02/2020 (22:00 h)

11/02/2020 (06:35 h)

CG6

MR1 MR2

Hospitalizacion PO 4 Paciente presenta Tº: 38.5 ºC, FC: 90, al examen abdomen B/D, ligeramente doloroso, drenaje fecaloide mal oliente, en bolsa de colostomia

1) Post operado de apendicitis gangrenada, necrosada 2) Fitula estercoracea

Hospitalizacion PO 5 PA: 120/70 FC: 88 FR: 18 Sat: 97% Tº: 37.4 (pero con pico febril de 38.5ºC a las 06:00h) Dolor en HD, en zona de herida operatoria y zona de colocación de drenes, sensación de alza termina por la noche. Dren T/L : 470 cc, Abdomen: levemente distendido , RHA aumentados en intensidad HD, doloroso a la palpación profunda en FID 5/10 no signos peritoneales 1) PO apendicitis aguda necrosada, plastronada y absedada 2) Fitula estercoracea

(09:40 h) CG9 CG10

Metamizol 1 gr ev condicional a Tº 38.5 ºC

Evaluacion por cirugía de guardia Paciente con Dren de 470 cc fecal, dolor abdominal y fiebre. Se decide programar para cirugía de emergencia. 1. Fistula estercoracea de alto flujo 2. Peritonitis fecal 3. PO Apendicitis Aguda necrosada y perforada

11/02/2020 (09:45 h) CG9 CG10

11/02/2020 Inicio operación 15:30 hrs

19:00 hrs CG 10 MR1

CG9 CG10 NPO Dextrosa 5% 1000cc Hipersodio 20% 45 gts x’ Kalium 20% Ciprofloxacino 400 mg ev c/12hrs Metronidazol 500 mg ev c/8hrs Ketoprofeno 100 mg ev c/8hrs Tramadol 100 mg PRN dolor intenso Omeprazol 40 mg ev c/24 hrs Control de drenaje, CFV, BHE Preparar para SOP hoy

SOP

CG: Cirujano General MR: Médico Residente

Cirugía Clínica Diagnóstico Plan de trabajo Tratamiento

Sala de operaciones Dx. Preoperatorio: Peritonitis Generalizada + PO 6 Apendicitis + Drenaje Dx Operatorio: laparatomía exploratoria + rafía cecal + Rafía de dehiscencia de herida operatoria + Lavado + Drenaje Dx Post Operatorio: Peritonitis fecal generalizada + Dehiscencia de herida operatoria + Dehiscencia de muñón apendicular

Hallazgos Operatorios: Secreción fecal franca, Restos en FID, flanco derecho, fosa pélvica e Hipocondrio derecho aprox 200cc Muñón apendicular con ligadura dehiscente y tejido desvitalizado con fibrina abundante. Dehiscencia completa de Herida Operatoria, con plano peritoneo aponeurótico con tejido desvitalizado y restos de secreción Fecaloideo purulento a ese nivel

11/02/2020 Termino operación 18:50 hrs

PO INMEDIATO NPO Dextrosa 5% Hipersodio 20% 45 gts x’ Kalium 20% Ciprofloxacino 400 mg ev c/12hrs Metronidazol 500 mg ev c/8hrs Metamizol 2gr ev c/8hrs Tramadol 100 mg SC c/12 hrs Metoclopramida 10 mg ev c/8 hrs Omeprazol 40 mg ev c/24 hrs Sonda Foley permeable CFV, BHE Control de drenaje D e I

12/02/20 (8:40 h) CG3 CG8 Hospitalización PO 11h Dolor abd 6/10 en flanco y FID RHA:↓ H.O seca. Dren T/L der: 9cc seroturbio, Dren laminar izq: 8cc seroso. 1) PO apendicitis aguda necrosada, plastronada y abscedada 2) PO Peritonitis Fecal Generalizada

NPO+SNG a Gravedad Dextrosa 5%+NaCl 20%+KCl 20%→45 gts x’ Ciprofloxacino 400mg EV c/12h Metronidazol 500 mg ev c/8hrs Ketoprofeno 100mg EV c/8h Omeprazol 40mg EV c/24h Metoclopramida 10mg Ev c/8h Tramadol 100mg SC c/12h Metamizol 1gr EV PRNT°>38°c

22:30 h MC3 Analgésicos (Tramadol)

13/02/20 (10:00 h) CG10 MR1 MR2 Hospitalización PO 36h Dolor intenso hemiabdomen sup y FID, Nauseas. No flato ni deposiciones. Dren T/L Der: 14cc seroso turbio, Izq: 58cc seroso, SNG: 500cc bilioso 1) PO apendicitis aguda necrosada, plastronada y abscedada 2) PO Peritonitis Fecal Generalizada 3) Ileo Post Operatorio

CFV, control de drenaje HMG, PCR, AGA, electrolitos Eco abdominal Cambio a Ceftriaxona y clindamicina NPO+SNG a Gravedad Dextrosa 5%+NaCl 20%+KCl 20%→45 gts x’ Ceftriaxona 2gr EV c/24h (Susp) Clindamicina 600 mg EV c/8h Ketoprofeno 100mg EV c/8h Omeprazol 40mg EV c/24h Metoclopramida 10mg Ev c/8h Tramadol 100mg SC c/12h Metamizol 1gr EV PRNT°>38°c

18:00 h CG10 MR1 Leuco: 19400 AGA: Ph: 7.44 Lactato: 1.4, PCR: 30.5 Suspende indica CEFTAZIDIMA (en vez de ceftriaxona)

14/02/20 (8:00 h) CG5 MR2 Hospitalización PO 3 Dolor abd P. Profunda flanco y FID. RHA: ↓. H.O. secreción serosa. Dren T/L Der: 200cc seroso purulento, Izq: 40cc seroso, SNG: 350cc bilioso No flatos, 1 deposición semilíquida 1) PO apendicitis aguda necrosada, plastronada y abscedada 2) PO Peritonitis Fecal Generalizada 3) Ileo Post Operatorio 4) Infección de Sitio Operatorio

NPO+SNG a Gravedad Dextrosa 5%+NaCl 20%+KCl 20%→45 gts x’ Ceftazidima 2gr EV c/8h Clindamicina 600 mg EV c/8h Ketoprofeno 100mg EV c/8h Omeprazol 40mg EV c/24h Metoclopramida 10mg Ev c/8h

15/02 al 17/02 Evolución estacionaria

18/02/20 (8:30 h) CG1 CG5 MR1 Hospitalización PO 7 PA: 120/70 mmHg, FC: 105 lpm, FR: 19 rpm, T:36.8ºC. Vomito Bilioso 100cc. Dolor abd P. Profunda flanco derecho. RHA: ↓. Gasas secas Dren T/L Der: 80cc Fecaloideo, Izq: 27cc serohemático, SNG: 50cc bilioso 1) PO apendicitis aguda necrosada, plastronada y abscedada 2) PO Peritonitis Fecal Generalizada 3) Ileo Post Operatorio 4) Infección de Sitio Operatorio 5) Fístula Estercorácea de bajo flujo

CFV Control de drenaje Ecografía abdominal Hemograma, PCR Tolerancia oral con SNG clampada Dextrosa 5%+NaCl 20%+KCl 20%→45 gts x’ Ceftazidima 2gr EV c/8h Clindamicina 600 mg EV c/8h Ketoprofeno 100mg EV c/8h Omeprazol 40mg EV c/24h Curación de herida con rifozina

19/02/20 (11:42h) Ecografía abd: no signos en relación a colecciones, líquido libre escaso interasas.

20/02/20 (8:00 h) GC5 MR1 MR2 Hospitalización PO 9 PA: 110/70 mmHg, FC: 86 lpm, FR: 17 rpm, T:36.4ºC. TyP: MV↓ en base de HTI Abd: distendido, gasa secreción serohemática. RHA: ↓ en CSI, dolor 2/10 en FID Dren T/L Der: 25cc fecaloideo, Dren T/L izq:10cc serohemático 1) PO apendicitis aguda necrosada, plastronada y abscedada 2) PO Peritonitis Fecal Generalizada 3) Infección de Sitio Operatorio 4) Fístula Estercorácea de bajo flujo CFV, Control de drenaje HMG (19/02): Hb: 12.8, Leucocitos: 7.73, plaqueta: 669 PCR:3.37 Dieta seca hiperproteica Dextrosa 5%+NaCl 20%+KCl 20%→30 gts x min Clindamicina 600mg EV c/ 8h Ceftazidima 2gr EV c/8h Dimenhidrinato 50mg EV PRN nauseas Metamizol 1gr EV PRN T°>38°c

23/02/20 (6:45 h) CG10 MR1 Hospitalización PO 12 Dolor abd 2/10 en FID. HO: secreción serohemática. RHA:↓ Dren T/L der: 14cc fecaloideo Dren T Izq: 4cc serohemático 1) PO apendicitis aguda necrosada, plastronada y abscedada 2) PO Peritonitis Fecal Generalizada 3) Infección de Sitio Operatorio 4) Fístula Estercorácea de bajo flujo

CFV Control de drenaje Retiro dren tubular izquierdo

26/02/20 (6:45 h) CG1 CG8 MR2 Hospitalización PO 15

Clínica Diagnóstico Plan de trabajo Tratamiento

CG: Cirujano General MR: Médico Residente

Dolor abd 2/10 en hipocondrio izq. HO: secreción serohemática. Dren T/L derecho: fecaloideo

1) PO apendicitis aguda necrosada, plastronada y abscedada 2) PO Peritonitis Fecal Generalizada 3) Infección de Sitio Operatorio 4) Fístula Estercorácea de bajo flujo

CFV Control de drenaje Alta médica

A L T A M É D I C A

Curva de la temperatura

temperatura 38.5

5-Feb

38.8

38.2

6-Feb

37.2

37

7-Feb

8-Feb

Operación 06/02/2020

38.6

38.4 37.4

9-Feb

10-Feb

11-Feb

37.2

12-Feb

Reoperación 11/02/2020

36.6

36.8

36.8

13-Feb

14-Feb

15-Feb

37.4

16-Feb

37.2

37

37.2

37

17-Feb

18-Feb

19-Feb

20-Feb

36.6

21-Feb

37

22-Feb

23-Feb

37

36.8

36.6

24-Feb

25-Feb

26-Feb

Dren Derecho 470

Operación 06/02/2020

Reoperación 11/02/2020 165

66

7-Feb

90 40 8-Feb

9-Feb

10-Feb

11-Feb

DRENES 80

72

75

58 52 40

40

30

30

35 27

20 9 8 12-Feb

14

13-Feb

15

12

14-Feb

15-Feb

16-Feb

17-Feb

18-Feb

Derecho

19-Feb

20 10 20-Feb

Izquierdo

10 21-Feb

15 10 22-Feb

14 4

5 0

6 0

23-Feb

24-Feb

25-Feb

TRABAJO INDIVIDUAL – RESPONSABILIDAD MÉDICA 1. Realizar un análisis retrospectivo de la Historia Clínica según la linea del tiempo presente y determinar Si existe o no responsabilidad médica y si la hubiera ¿de que tipo? 2.En caso determine que existe mala responsabilidad médica, ¿Que recomendaciones daría para evitar mala praxis médica en este caso? 3. elaborar la presentacion en Power point.