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• Luis R. Sanchez

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EVOLUCION HISTORICA DE LA SALUD PUBLICA EN EL ECUADOR  Introduccion: La OMS define a la salud pública como el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de carácter colectivo. Desde este abordaje la presente investigación pretende describir los rasgos más destacados de la salud publica en Ecuador a través del tiempo, abarca temas importantes acerca de los diferentes cambios que ha sufrido el sistema de salud ecuatoriano en

diferentes ámbitos como estructurales,

éticos, sociales,

económicos y

políticos.   El sistema de salud del Ecuador ha sufrido graves impactos a causa de las múltiples crisis que han golpeado al país, siendo estas las principales causantes de los diferentes cambios en este sistema. Desde su creación en junio de 1967, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador ha sido el encargado de administrar y atender las diferentes ramas de sanidad y asistencia social del país, coordinando cada una de las instituciones de salud del país, con el fin de brindar un mayor beneficio y atención a cada una de las personas.   Antes del 2006 el Sector Salud en el Ecuador era fragmentado, desarticulado y sobrepuesto; se estimaba que en 2005 alrededor de 35% de la población ecuatoriana no accedía a los servicios de salud y a la atención médica, la calidad y los altos costos de la salud pesaban en la población más pobre. El Ministerio de Salud Pública (MSP) mantuvo centrado su quehacer en funciones esenciales de la salud pública como la vigilancia de la salud, la atención a emergencias y desastres, un sistema regulatorio sanitario, acciones desarrolladas acorde a escasos presupuestos asignados a la salud en aquellos años. Con altos y bajos, el MSP mantuvo acciones continúas y crecientes en calidad y cantidad como el incremento progresivo de vacunas del programa ampliado de inmunizaciones (PAI) que lograron la interrupción de la transmisión de varias enfermedades a nivel nacional.  En el 2007 se inicia un proceso de priorización social, con la decisión política de posicionar la Salud como "derecho, lo cual, a partir del 2013 con la caída del precio del petróleo, a fin de no poner en riesgo la sostenibilidad de la gratuidad de la salud, se incrementaron nuevos

impuestos para la asignación a la salud. Aun así, en la actualidad  se han venido haciendo recortes del personal sanitario en función de una meta basada en un presupuesto.  El MSP se consagra como rector del sector salud, a partir de la Constitución del 2008, sin embargo, esa rectoría no fue sostenida en el tiempo y sufre un revés a partir del 2010, percibiendo que la rectoría de salud la asume el Presidente de la República, por lo cual la salud se la ha venido involucrando más a un ámbito político que a un ámbito social en busca del bienestar de todos los ciudadanos, donde se logra evidenciar que el Estado ejerce la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional y es el responsable de formular la política nacional de salud, y normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud.  Desarrollo: El sistema nacional de salud del Ecuador (SNS) es un sistema mixto, segmentado y fragmentado. El sector público está conformado por el Ministerio de Salud Pública (MSP) que es el principal prestador de servicios, por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) que cotiza a los trabajadores formales y por los Institutos de Seguridad de las Fuerzas Armadas (ISFA) y Policía Nacional (ISPOL), además de las redes de salud de gobiernos autónomos descentralizados como municipios y prefecturas, la Junta de Beneficencia de Guayaquil (JB), la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana.  (1) El 16 de junio de 1967 fue creado el ministerio de salud se publicó en el Registro Oficial y entra en vigencia el decreto promulgado por la Asamblea Nacional Constituyente, a través del cual se creó el Ministerio de salud Pública la misma que se encargaría de Atender las ramas de sanidad y asistencia social que se relacionan con la salud en general. Inicialmente estuvo estructurado en tres niveles básicos directivo, operativo y asesor, constituyéndose en el organismo que en representación de la función ejecutiva formularía y ejecutaría la política integral de salud en el país. Uno de los principales objetivos del Ministerio de salud fue coordinar con las instituciones autónomas o semi-autónomas y crear un sistema administrativo a nivel nacional. En 1968 El Congreso acepta el Código de Salud y el Plan de Medicina Rural. Su ejecución inicia en 1970.

En 1973 Surgió el llamado Plan País, se pone en marcha el Primer Plan Quinquenal de Salud que creó la Subsecretaría de Saneamiento Ambiental 1974-1979, se crean programas como: 

Programa ampliado de Inmunizaciones Control de Diarreas



Respiratorias Agudas, Materno-Infantil



Lucha operacional contra el Bocio Endémico.



Complementación alimentaria



Reequipamiento hospitalario, entre otros.

En 1979-1988 Se crea el Consejo Nacional de Salud, órgano coordinador de acciones, de asesorías políticas, y estrategias de Salud. Se elabora el Plan nacional de salud en 1991-2000; que obligará a priorizar actividades y a optimizar recursos disponibles, en una época de crisis nacional. Se establece un nuevo modelo de atención para la familia y la comunidad. El Sector Salud quedó de esta manera integrado sobre la base del Subsector Público y del Subsector Privado, el primero formado por: 

Gobierno, entidades descentralizadas y Seguro Social;

El segundo por el: 

Subsector Privado organizado con fines de lucro en otros, por el Subsector Liberal. (2)

Reformas del Sistema de Salud  El 26 de Noviembre 2003, mediante acuerdo ministerial promulgado en el registro oficial Nº 219, se denomina al Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM) como Servicio Nacional de Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores Artrópodos. En el 2005 se impulsó desde la presidencia de Alfredo Palacios el programa de Aseguramiento Universal en Salud (PROAUS) que promovió una política nacional en aseguramiento en salud a través de mecanismos de compra de servicios. El objetivo de PRO-AUS fue brindar un sistema de aseguramiento que comprendía prestaciones integrales

con calidad, eficiencia y equidad, bajo una concepción de protección social y una lógica de aseguramiento público, priorizando a la población que vive en condiciones de extrema pobreza. El AUS impulsó la descentralización de los servicios de salud a los municipios desarrollando en Guayaquil, Quito y Cuenca programas de aseguramiento en salud.  En la primera fase del AUS se preveía alcanzar para 2010 la cobertura universal para las poblaciones de los quintiles 1 y 2 de menores ingresos a través del Programa de extensión de cobertura en salud (PROECOS) impulsado por el Ministerio de Protección Social (MPS) mediante la tarjeta de salud gratuita. El financiamiento del PROECOS y la tarjeta de salud provenía el 80 % de los costos del presupuesto regular del MSP. En el 2005 se creó la Secretaría de los Objetivos del Milenio (SODEM) para administrar el AUS, la misma que fue cerrada en el 2007 en el gobierno del Presidente Rafael Correa debido al cambio de visión en salud.  El Gobierno del Presidente Correa propuso transformar el sistema de salud en un "sistema de acceso universal, gratuito y de excelente calidad", propuesta que puso en marcha desde el inicio de su período mediante la gratuidad progresiva y la declaración de emergencia para mejorar la infraestructura e incrementar el equipamiento, medicinas y recursos humanos en salud.   En abril del 2008, el MSP presentó al ejecutivo la propuesta de transformación sectorial de salud en el Ecuador trabajada en conjunto con el Consejo Nacional de Salud (CONASA), Secretaria Nacional de Planificación (SENPLADES), IESS, FFAA y Policía Nacional, Ministerio Coordinador de Desarrollo Social (MCDS) y el apoyo técnico de la OPS/OMS, UNFPA y UNICEF Los ejes de la transformación sectorial de salud en el Ecuador (TSSE) en función del Sistema Nacional de Salud (SNS) son: 1. Fortalecimiento de la autoridad sanitaria nacional, 2. Administración y Gestión del SNS 3. Modelo de Atención integral y red de servicios públicos de salud 4. Financiamiento del SNS 5. Control y Monitoreo del SNS. 6. Sistemas de Gestión de Información en Salud

7. Participación ciudadana y control social. Los ejes se vieron respaldados y fortalecidos con la aprobación de la nueva constitución, y en armonía con el modelo de gestión, la reforma democrática del Estado y las competencias del MSP, al nivel central le corresponde la formulación de la política pública de salud, regulación, planificación y control, ejerciendo de esta manera la rectoría sobre el SNS. Una de las propuestas centrales de la TSSE fue el desarrollo y consolidación de la "Red Pública Integral de Salud", también definió el Régimen del Derecho a la Salud, que consiste en identificar las prestaciones garantizadas de salud. Factores Políticos, Sociales y Económicos El escenario político del Ecuador en el 2000-2007 se caracterizó por una gran inestabilidad política. El sistema de salud no fue la excepción (9 ministros de salud en 2001-2005). La tendencia general de las gestiones ministeriales fue la falta de presupuesto para los programas regulares e inversión en salud, generando préstamos a organismos internacionales para cumplir con los programas de inmunizaciones, atención materna infantil, entre otros. En 2004 el mercado farmacéutico ecuatoriano alcanzó ventas por un valor aproximado de 556 millones de dólares, lo que representó casi 2% del PIB.31 La participación del sector privado fue de 88.2% mientras que el sector público sólo participó con 11.8% del total. El valor del gasto en medicamentos per cápita fue de alrededor de 18 dólares por año. En el año 2007 el ingreso del sector farmacéutico ascendió a 930.3 millones de dólares, que representan 2.03% del PIB. En el 2007 se inicia un proceso de priorización social, con la decisión política de posicionar la Salud como "derecho". La estabilidad política y gestión continua de los ministros de salud (3 en 2007-2014) fue un factor decisivo para lograr avances en la universalidad y estructura del SNS. El alto nivel de aceptación y popularidad, el capital político y liderazgo del presidente Correa sumado a la deslegitimación de los partidos políticos tradicionales y el apoyo ciudadano permitió que la Salud sea uno de los ejes centrales de las propuestas constitucionales en el marco de los derechos y que fuese aceptada y aprobada por la ciudadanía en el Referéndum del 2008.

En el año 2012; en el marco de la Reforma institucional la coordinación y seguimiento está a cargo de la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control, de acuerdo a la nueva estructura del Ministerio de Salud Pública A partir del 2013 con la caída del precio del petróleo se evidencian dificultades para el financiamiento de insumos, medicamentos y contratación de personal, el Gobierno Nacional a fin de no poner en riesgo la sostenibilidad de la gratuidad, incrementó nuevos impuestos para asignación a salud a gran variedad de productos. En 2016, se aprobó una ley que exigía a los turistas extranjeros y residentes comprar y mantener algún tipo de seguro de salud ecuatoriano. El gobierno anunció que este requisito se verificará al entrar y salir de Ecuador(3) El proceso de reforma institucional del Estado, según el Plan Nacional del Buen Vivir 2013 - 2017, Se encontraba orientado a recuperar las capacidades de rectoría, regulación y control del gobierno central sobre el conjunto de la agenda pública; a incrementar los niveles de presencia estatal en los territorios (desconcentración y descentralización); a racionalizar el aparato administrativo; y regular la implantación de ciertos arreglos corporativos al interior de las instituciones públicas. Más allá de la especificidad de la nueva arquitectura institucional en cuya reconstrucción se puso bastante énfasis, esa reforma implicó también un ajuste en la comunidad de quienes tomaban las decisiones y en las REDES de política pública que formaba a la agenda gubernativa.”(4) Durante el año 2017 se llevó a cabo planes del gobierno anterior al selecto durante dicho año y se creó nuevos proyectos en torno al plan Nacional del Buen Vivir 2017-2020. Durante el año 2018 aumentó el presupuesto destinado a salud y educación comparado a otros años.

Ilustración 1 Incremento de presupuesto detallado por el Ministerio de Finanzas en el año 2018

Desde finales del 2019 y principios de 2020, a propósito de la aplicación del Acuerdo Interinstitucional entre la Secretaria Nacional de Planificación y Desarrollo (Senplades), Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y el Ministerio del Trabajo (MDT), que emite las “Directrices para la reorganización de la presencia institucional en territorio y la reestructura orgánica de la administración pública central” se han venido haciendo recortes del personal sanitario en función de una meta basada en un presupuesto. (5) Durante el año 2019 el Ministerio de Salud Pública realizó el primer Workshop para dar inicio al proceso de implementación del nuevo Sistema Integrado de Gestión de las Finanzas Públicas (SINAFIP) a nivel nacional en el sector público con el objetivo de fortalecer el Sistema Nacional de las Finanzas Públicas e incrementar las capacidades organizacionales y tecnológicas de las instituciones que conforman el Presupuesto General del Estado.(6) En la actualidad, año 2020, la pandemia de COVID-19 ha desafiado a todos los sistemas de salud del mundo. Aún los más robustos, han tenido una débil capacidad de respuesta ante un evento completamente previsible, considerando que las pandemias han sido un riesgo inminente conocido, a lo largo de la historia de la humanidad. Los sistemas de salud de los

países Latinoamericanos, incluido el del Ecuador, son sin duda más vulnerables a este tipo de embates sanitarios. Limitaciones que, durante la actual crisis sanitaria, han dejado a millones de personas vulnerables, sin la atención necesaria. Adicionalmente, la pérdida de empleo, de ingresos y de aseguramiento social, a causa de la pandemia exacerbará la desatención médica a la población (7) Rectoría En la Constitución del 2008, el MSP se consagra como rector del sector salud, pero el ejercicio de esa rectoría involucra el liderazgo y desarrollo de políticas, normativas, leyes que requieren ser legitimadas con la participación sectorial y social. El MSP no ejercía la rectoría o era muy débil antes del 2007 y es a partir de ese año que se recupera o fortalece; consideraron que factores como la planificación de la TSSE en coordinación con el CONASA, la formulación de políticas y control epidemiológico en emergencias y pandemias y la paz laboral, fueron estratégicos para el reconocimiento y conducción de la rectoría del MSP; sin embargo, esa rectoría no fue sostenida en el tiempo y sufre un revés a partir del 2010, percibiendo que la rectoría de salud la asume el Presidente de la República, que es quien empieza a tomar decisiones técnicas y políticas en salud. La gobernanza se la ha abordado como hecho más burocrático y regulatorio que como el hecho de conseguir consensos y trabajar esos consensos, ese es quizás una de las debilidades que ocurren en el 2015 que no se ha podido avanzar o fortalecer la rectoría. El Estado ejerce la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional y es el responsable de formular la política nacional de salud, y normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector.   Bibliografía: 1.

Caroline J. Chang Campos1. Evolución del sistema de salud de Ecuador. Buenas prácticas y desafíos en su construcción en la última década 2005-2014 [Internet]. 2018 [cited 2020 Nov 4]. Available from: http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v78n4/a15v78n4.pdf

2.

Silvia Castillo. UN IVERSIDAD DE MURCIA “DESARROLLO HISTORICO DEL SISTEMA SANITARIO DE ECUADOR” [Internet]. 2015 [cited 2020 Nov 4]. Available from: https://digitum.um.es/digitum/bitstream/10201/46021/1/TESIS DOCTORAL 2015....pdf

3.

David Morill, Greg Medeiros. Health care and health insurance in Ecuador [Internet]. 2016 [cited 2020 Nov 4]. Available from: https://cuencahighlife.com/health-care-and-health-insurance-for-ecuador-expats-bigimprovements-and-big-changes-change-the-landscape/

4.

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA SUBSECRETARÍA NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL SERVICIO NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES ARTRÓPODOS INSTRUCTIVO PARA LA TRANSFERENCIA DEL TALENTO HUMANO, ACTIVOS FIJOS Y METODOLOGIA TÉCNICA DEL SNEM A LAS ENTIDADES OPERATIVAS DESCONCENTRADAS DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA [Internet]. Quito; 2015 Jan [cited 2020 Nov 4]. Available from: https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/sigobito/tareas_seguimiento/ 1756/instructivo_26_de_enero_2015.pdf

5.

Daniel Ruiz. CORONAVIRUS: ASÍ ESTÁ EL SISTEMA DE SALUD DEL ECUADOR - Periodismo de Investigación [Internet]. 20200 [cited 2020 Nov 4]. Available from: https://periodismodeinvestigacion.com/2020/03/16/coronavirus/

6.

Ministerio de Salud. El MPS forma parte del proyecto más grande a nivel de Sociedades Financieras [Internet]. [cited 2020 Nov 4]. Available from: http://instituciones.msp.gob.ec/somossalud/index.php/info-salud

7.

King 2020.

JS.

Covid-19

and

the

Need for

Health Care

Reform.