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• CamilaFernanda

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Concepto de Evaluación perceptual de la voz Corresponden a la evaluación subjetiva de las características de la voz del sujeto en función de la experiencia previa y de los conocimientos del evaluador. Comienza desde el primer momento en que el paciente entra a la consulta y el clínico inicia la entrevista. (Casados, 2009).Esta evaluación se realiza mediante escalas de valoración, en donde las más idónea es la RASATI. Evaluación de parámetros no locutivos Los parámetros no locutivos son aquellos que participan de manera indirecta en la producción de la voz, en ellos podemos encontrar: Postura: una postura correcta es la alineación simétrica y proporcional de los segmentos corporales alrededor del eje de la gravedad. La postura ideal de una persona es la que no se exagera o aumenta la curva lumbar, dorsal o cervical; es decir, cuando se mantienen las curvas fisiológicas de la columna vertebral. 

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Evaluación postural: La evaluación de hace a través de líneas gravitatorias representada por una línea vertical y varias horizontales que recorre puntos específicos, a través de los ejes de las articulaciones. Se le solicita al usuario que se pare de manera habitual, con los brazos a los costados y lo más cómodamente posible. Vista anterior:  Eje de los ojos – hombros – caderas – rodillas Vista lateral:  Eje oído – hombro – cadera – rodilla – tobillo

Tonicidad: La tonicidad es el estado de semicontracción de los músculos del cuerpo. En la evaluación vocal se debe realizar la valoración de la tonicidad de varios músculos vinculados con la producción de la voz tales como músculos suprahioidea, infrahioidea, músculos cervicales y faciales. Además se valora la tensión laríngea y la altura laríngea en reposo y fonación. 

Evaluación de tonicidad: Todo lo anterior se realiza mediante palpación, movimientos del cuello, observación visual, durante la producción de voz y en reposo

Estática   

Tonicidad: general, supra e infra hioidea, cervical Tensión laríngea Altura laríngea en fonación

Consigna tono: adecuado, hipertónico o hipotónico Consigna Altura laríngea: adecuada o elevada

Dinámica: se le solicita al usuario que realice una serie de movimientos, preguntando con anterioridad si presenta algún dolor, o impedimento físico que limite la realización de estos. Estos movimientos deben ser realizados sin realizar esfuerzo adicional o que implique alguna molestia.     

Flexión: debe lleva el mentón hacia el pecho Extensión: debe llevar la cabeza hacia atrás Flexión lateral: debe llevar las orejas hacia los hombros, sin movimiento escapular Rotación: debe girar la cabeza, llevado el mentón hacia los hombros, sin movimiento escapular. Circunducción: debe realizar un círculo con su cabeza integrando los movimientos anteriores.

Consigna del movimiento puede ser: adecuado, insuficiente o nulo. Respiración Tipo respiratorio: es la zona del cuerpo (tórax y/o abdomen) que más de desplaza mueve al momento de la inspiración (entrada del aire). Movimiento de uno de los segmentos de la zona torácico – abdominal tras el ingreso de aire. Consigna: Puede ser clavicular, abdominal o costodiafragmático Modo respiratorio en reposo: es la vía por la cual ingresa el aire a los pulmones Consigna: oral, nasal o mixto. Coordinación fonorespiratoria: Es la coordinación o sincronización que existe entre la musculatura implicada en la fonación y la respiración. (Sincronía de la musculatura respiratoria y la emisión durante el habla o el canto). Consigna: adecuada o alterada. Apoyo respiratorio (es el buen control de los músculos de la región abdominal, o sea de la respiración costodiafragmático). Existen 3 tipos de apoyo respiratorio, el Belly in (empujar hacia adentro la pared abdominal durante el canto), el Belly out (expandir el abdomen durante el canto) y respiración natural (afuera + adentro, solo debe pensar en respirar). .  Evaluación apoyo respiratorio: Para realizar la evaluación del apoyo respiratorio podemos utilizar emisiones hablas o cantadas que presenten un nivel de exigencia fonatoria, tales como volumen aumentado, emisiones en extremos de la extensión tonal o tesitura, emisiones mantenidas y combinación de parámetros anteriores. Evaluación de parámetros locutivos Son aquellos que participan de manera directa en la producción de la voz. Para decir que una voz es eufónica se determina con estos cuatro parámetros (tono, intensidad, prosodia y timbre)

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Emisión: es la sumatoria de todos los parámetros, cuando hablamos de disfonía significa que existe una alteración en la calidad de emisión o alteración de uno o más parámetros. o Tono: que sea acorde a la edad del usuario y al genero o Intensidad: esta debe ser audible al contexto o Prosodia: Son las variaciones de frecuencia fundamental producto de la vibración de las cuerdas vocales las que determinan la melodía de la voz. La prosodia puede estar adecuada, exagerada o monótona. (flexibilidad) o Timbre: que sea acorde a la ubicación geográfica del usuario y al estrato social o La emisión puede ser adecuada, disfónico en caso de existir una alteración en el producto vocal audible, diplofónica, cuando aparecen dos tonos de manera simultánea o afónica cuando hay ausencia de voz.

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Volumen de voz conversacional: El volumen es definido como el grado de fuerza con que se emite la voz. Consigna: si es audible o no, normal, fuerte, débil

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Extensión tonal: Rango de tonos que una persona puede emitir, sin importar el grado de comodidad ni la calidad del sonido. Evaluación: Se evalúa mediante un Glissando ascendente. Consigna: adecuada o reducida

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Ataque vocal: Forma en la que ocurre el contacto de los pliegues vocales en el momento inicial de la emisión. Evaluación: Se pide a la persona que realice la emisión de 5 palabras que comiencen con la letra /a/ o 5 palabras con cualquier vocal, también se puede evaluar en habla espontánea. Consigna: Ataque vocal normal, duro (hay un sobre esfuerzo al contactarse las C.V) o soplado/blando (hay escape de aire en la emisión por la falta de fuerza para contactar las C.V). Filatura: Se refiere a las características que tienen los finales de las emisiones. Consigna: debe consignarse el predominio en la emisión, es decir, normal, cadencias o anticadencias. Cadencia: entonación final descendente, anticadencia: entonación final ascendente

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Quiebres tonales: Cambio abrupto e involuntario del tono (cambio de 100 Hz/ o 1/8 de tono) “generalmente” hacia los agudos, hay menor porcentaje de casos hacia los graves. Evaluación: voz hablada Consigna: ausentes, variables, al agudo o al grave.

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Colocación: Es el punto donde se va a focalizar esa resonancia (o el punto de máxima concentración sonora) Regulación óptima en relación al acoplamiento acústico de las cavidades de resonancia con el generador glótico. Consignación: La voz se puede ubicar en la zona anterior o posterior (hipo-hiper-faríngea).

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Resonancia: Son todas las cavidades que permiten la amplificación de la voz y darle características propias Existe a cavidad oral, nasal y faríngea. Evaluación: Para evaluar Hipernasalidad se le pide a la persona que emita una /a/ sostenida y se le coloca el espejo de glatzel para ver si lo empaña, o también durante la emisión de una /a/ prolongada se le va tapando la nariz durante la emisión para ver si varía la cualidad del sonido. Para evaluar hiponasalidad se le pide que repita fonemas nasales /ma-me-mi-mo-mu/. La resonancia faríngea se evalúa descartando parámetros como la apertura bucal, la posición de la lengua y la discriminación auditiva. Consigna: normal, Hipernasal, Hiponasal y faringea.

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Mordiente: grado de brillo de la voz .Depende principalmente de tres factores fisiológicos: el grado de aducción de los pliegues vocales, la velocidad de cierre de los pliegues vocales y características resonanciales de cada persona. Se puede evaluar como mordiente adecuado, opaco o estridente. Consigna: adecuado, opaco o estridente.

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Apertura bucal: Apertura de la cavidad oral que realiza el sujeto durante la fonación, es decir cuánto abre su boca en la producción del sonido, repercutiendo sobre los parámetros vocales. Evaluación: Se evalúa durante el habla espontánea Consigna: apertura adecuada (1,5 cm), aumentada o escasa.

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Volumen intenso: Volumen más intenso (más fuerte) que puede ser emitido por un sujeto, este parámetro mide la resistencia glótica. Evaluación: pedirle al usuario que cuente del 1 al 30 e ir aumentando la velocidad. Consigna: logrado, logrado con esfuerzo, logrado con aumento de tono y no logrado

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Altura tonal/TMH/Tono de voz: Cuan alto (agudo), medio o bajo (grave) me parece la voz de una persona (mi percepción) es el tono en el cual se habla normalmente. Tono más usado por el sujeto durante la conversación diaria o espontánea. Evaluación: pedir a la persona que cuente del 1 al 5 y en el 5 alargue la voz con un /o/, luego se le pide que lo realice del 1 al 10 (para comprobar si en habla espontanea se mantiene el mismo tono), y finalmente se le pide a la persona mediante una pregunta abierta que nos cuente de “x” tema para que ella se explaye y volver a comprobar el tono Consigna: normal, desviada a los agudos, desviada a los graves.

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Temblor de voz: Variaciones constantes e involuntarias de intensidad y/o del tono de rápida velocidad, que se producen en la emisión de la voz. Evaluación: habla espontanea o se le pide que realice una emisión de una vocal sostenida. Consigna: ausente o presente.

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TMF /TME: Tiempo máximo posible de emisión sostenida posterior a una inspiración. Este parámetro nos da información sobre la eficiencia del cierre glótico y el control respiratorio.

Evaluación: Se evalúa pidiéndole al paciente que realice la emisión de una /o/ o una /z/ sonora sostenida, mediante el previo ingreso de aire y que prolongue el aire lo más que pueda, sin importar el volumen y el tono en que lo haga solo la duración. (H=15-20 seg y M=12-15 seg). Cuando se le pide que realice una /a/ (TMF) se está midiendo la eficiencia glótica y el control respiratorio (la capacidad de mantener el cierre de la C.V en el tiempo). Cuando se le pide la emisión de una /z/ (TME) las C.V se acercan pero no se cierran, y solo se está midiendo la capacidad respiratoria. Consigna: adecuado o disminuido (Tiempo) 

Índice s/o: Se dividen el mayor tiempo de espiración y el mayor tiempo máximo de fonación. Los valores normales fluctúan entre 0,8 y 1.4

Evaluación de la autopercepción La demanda vocal de una persona puede llevarle a tener una patología vocal. Para el cuidado de las voces de las personas no solo debemos evaluar como suenan, sino también como estas personas perciben su propia voz. Se busca analizar los cambios físicos, mentales y sociales que vivencian las personas. Algunas escalas utilizadas para evaluar la autopercepción de la voz son: Voice Handicap Index (VHI, Jacobson 1997) Mide los efectos físicos, funcionales y emocionales. Son 30 preguntas que reflejan las experiencias que una persona con problemas vocales puede tener. Los individuos puntúan la frecuencia de cada experiencia. 0= nunca; 1= casi nunca; 2= a veces; 3= casi siempre; 4= siempre (puntaje total=120; cada ítem 40 ptos) Resultados: 30 puntos= severa < 30 puntos= leve; 30 a 60= moderada; 91 a 120= severa Existe la versión resumida (VHI-10). 5 preguntas de función, 3 físicas y 2 emocionales. También existe una reformulación desde el punto de vista de las personas que conviven con el paciente disfónico. (Voice Handicap Index Parthner). Voice Simptom Escale (VOISS) Consta de 30 preguntas que exploran 3 arenas: incapacidad, emoción y síntomas físicos relacionados. Es considerada una herramienta de autovaloración más completa. Voice Activity and Participation Profile (VAPP) Cuestionario de 28 ítems que evalúa la percepción de la alteración vocal, la limitación de la actividad y la restricción en la participación.

Anamnesis: Serie de preguntas que nos permite recabar información acerca del problema que presenta el paciente, la historia cronológica de su disfonía y la situación actual, sus necesidades vocales y dificultades y como vive su problema. Pero también es el primer contacto en donde establecemos una relación de respeto y confianza para crear un vínculo adecuado sobre el cual vamos a basar nuestra intervención.        

Identificación personal (profesión y actividades en que utiliza la voz) Motivo de consulta Síntomas (se trata de conocer todo lo que el paciente siente y percibe de su voz) Cronología de la disfonía (preguntar sobre el momento en el día de aparición de los síntomas) Hábitos inadecuados y antecedentes de abuso vocal (pautas de higiene vocal, uso adecuado de fármacos, ambiente, alcohol, tabaco etc.) Antecedentes familiares (Sulcus, hipoacusia, etc.) Otras alteraciones que influyen en el aparto fonador Tratamientos anteriores (fonoaudiológicos, médicos, quirúrgicos).

Lo más relevante de una anamnesis el preguntar sobre el motivo de consulta, actividad actual en caso de que esta involucre el uso profesional de la voz (profesores, actores, etc.) y antecedentes psiquiátricos, dado que la mayoría de las disfonías son de origen psicógeno.

Valoración perceptual de la disfonía Se han descrito varios métodos para realizar la evaluación perceptiva de la voz. Los 2 métodos más empleados que proporcionan un método estándar son el método GRBAS y CAPE-V. GRBAS: esta escala puntúa 5 parámetros o ítems. Califica cada uno de los siguientes ítems de 0 a 3 (0: normal, 1: leve, 2: moderado, 3: severo): - G (Grado): el grado global de afectación vocal. - R (Roughness, Aspereza): la calidad de la voz relacionada con la impresión de pulsos glóticos irregulares, de un componente de ruido de baja frecuencia o de aspereza vocal - B (Breathiness, voz aérea): la calidad de voz relacionada con el ruido originado por las turbulencias creadas por una insuficiencia glótica. - A (Astenia): la impresión auditiva de debilidad en la fonación espontánea o de voz Hipocinética o hipofuncional - S (Strain, tensión vocal): la impresión auditiva de esfuerzo excesivo y de tensión asociada a la fonación espontánea. o

CAPE- V: similar al GRBAS pero se ha estructurado perfectamente en un protocolo metodológico que escribe con detalle los pasos a seguir para llevarlo a cabo. Los atributos vocales a clasificar son: severidad global, ronquera, soplo, tensión, tono e intensidad

explicando cómo ha grabarse la voz y con qué tareas (vocales sostenidas, frases diseñadas en las que aparezcan todas las vocales con ataque vocal suave y duro, sonidos nasales y consonantes explosivas y sordas y finalmente en habla espontanea).

RASATI: Es una escala adaptada del GRBAS. Sugiere los mismos parámetros de la escala GRBAS solo haciendo distinción entre ronquera y aspereza) R Ronquera (aspereza+soplo) irregularidad vibratoria de la mucosa de las CV durante la fonación. A  Aspereza (percepción de ruido irregularidad vibratoria producto de rigidez mucosa) S Soplo. Presencia de ruido debido a un aumento en la turbulencia de aire producto de una deficiente abducción glótica. A Astenia (Debilidad o fatiga de las CV producto de una hipofunción de las mismas) T Tensión (percepción de esfuerzo al fonar debido a un incremento en la aducción glótica) I  Inestabilidad (percepción de fluctuaciones en la emisión)

PROTOCOLO VOCAL Protocolo de evaluación de la voz hablada (PEVOH) Condiciones Generales: 

La evaluación debe ser realizada en un lugar tranquilo, libre de estímulos distractores excesivos (ruido, movimiento de personas, etc.)

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Materiales mínimos necesarios son: Protocolo de Evaluación (anexo 1), lápiz, grabador, espejo de Glatzel, texto “El Abuelo” lista de palabras que se inicien con vocal, lista de oraciones de distinta Metría, baja lengua, linterna y algún software para realizar análisis fonético acústico.

Materiales:

Entrevista anamnesica Evaluación clínica de la voz:  Evaluación de los parámetros locutivos y no locutivos. Análisis acústico de la voz Además se sugiere, complementar la información con otros elementos como:  Habla ( fluidez, articulación y velocidad) , órganos fonoarticulatorios y valores fono acústicos (software praat) http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/rasat.pdf https://futurofonoaudiologo.files.wordpress.com/2014/03/evaluacion-funcional-de-la-voz.pdf