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• Haylly Del Carpio Huillca

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1. DATOS DE FILIACIÓN a. NOMBRE: b. EDAD: c. NUMERO DE HERMANOS: d. LUGAR ENTRE HERMANOS: e. GRADO ESCOLAR: f. FECHA DE EVALUACION: g. EVALUADO POR:

Paula 26 1 Mayor Superior 11 de Octubre del 2016 Haylly Khalill Edison Del carpio

Huillca 2. ESTUDIO DE CASO Paula acude por primera vez a su médico de zona aquejada de fuertes dolores abdominales, náuseas y vómitos. Tiene 26 años de edad, está casada y es madre de dos hijos. Al no detectarse a través de las exploraciones médicas realizadas ningún problema orgánico, se solicita que la paciente sea evaluada por un especialista de la Unidad de Salud Mental, ya que también manifestaba pesadillas por la noche, lloraba fácilmente y con frecuencia se negaba a comer, alegando que no tenía apetito. Algún tiempo antes de asistir a la consulta del psicólogo había sido despedida de un trabajo que desempeñaba como autónoma y llevaba desempleada desde hacía 6 meses. Durante la primera entrevista clínica, Paula refirió que había estado triste y deprimida casi todos los días (prácticamente la mayor parte del día) durante los últimos tres meses. La depresión había aparecido bruscamente después de que ella diera por finalizado un asunto extramatrimonial que había durado 5 semanas. Mientras proseguía con esta relación, Paula empezó a tener flashbacks sobre sucesos ocurridos 12 años antes. Tales sucesos se centraban en torno a una serie de abusos (violaciones) repetidos que habían tenido lugar cuando Paula contaba con 14 años de edad. Además de las imágenes angustiosas de las violaciones que emergían en su mente como de la nada, los flashbacks llevaban también consigo los momentos en los que Paula sentía de pronto como si todo el pasado estuviera ocurriendo de nuevo. Por otra parte, la paciente rompió su relación extramatrimonial al darse cuenta de que esta coincidía con la época del año exacta en la que había sido violada. A partir de este momento, comenzó a sentirse cada vez más deprimida y agitada. Se sentía sola y se auto inculpaba continuamente a medida que los recuerdos del suceso traumático se hacían cada vez más patentes en su mente. Además, se veía así misma insignificante y despreciable. Así pues, Paula empezó a recordar más de 10 años después que aquello que le había sucedido entonces correspondía a una

violación. Durante la primera entrevista diagnóstica preliminar, la paciente indicó que había sido violada repetidamente por un primo suyo durante un periodo aproximado de dos meses. El chico, de 16 años, procedía de una familia maltratadora, y por esta razón la familia de Paula le había acogido como si fuera un hijo más. Era el mejor amigo de su hermano y, antes de ocurrir la violación, la relación con Paula y con su familia era excelente, por lo que pasaba mucho tiempo con ellos en su casa. En esta primera entrevista Paula relató un incidente de la violación muy poco detallado y el contacto ocular con el terapeuta fue bastante escaso (como si se avergonzara de contar a otra persona la situación que le había tocado vivir). Refirió que había sido virgen hasta el momento de la violación y que confiaba mucho en su agresor hasta el momento del ataque sexual. Durante los abusos únicamente recibía amenazas verbales por parte de su agresor y nunca llegó a producirle lesiones físicas ni utilizó ningún tipo de arma. Paula fue objeto de un amplio rango de actos sexuales incluyendo el sexo oral, anal y vaginal. En los momentos en los que era abusada experimentaba sentimientos de culpabilidad y vergüenza y permanecía paralizada de miedo. Aunque Paula señaló que las cuestiones relacionadas con la autoestima no representaban un problema importante en el presente, entonces había tenido en alguna ocasión una visión negativa de sí misma dado que se sentía responsable de lo que le había pasado. Los incidentes acontecidos en este caso no se pusieron en cono-cimiento de la policía y Paula nunca recibió atención médica ni psicológica. En la primera aproximación clínica a su problema, la paciente indicó que a menudo fumaba marihuana. Defendió su utilización y dejó muy claro que no tenía ningún deseo ni intención de abandonar su consumo. De hecho, Paula le comentó al terapeuta que estaba utilizando la marihuana como apoyo. Paula había buscado ayuda psicológica en dos ocasiones con anterioridad a la consulta actual, pero en ambas ocasiones había asistido únicamente a la primera sesión. A la hora de elaborar la historia clínica, la paciente nos confirmó que casi siempre había gozado de buena salud física con la excepción de algunos problemas diagnosticados en los últimos meses relacionados con una hernia discal ,cuya evolución le estaba produciendo problemas de espalda graves. También señaló la presencia de dificultades auditivas como consecuencia de una otitis media recurrente. Por lo demás, nunca habían existido antecedentes médicos y/o psicológicos relevantes personales ni familiares. Paula comentó que había tenido una infancia feliz. A raíz de un accidente que le había ocurrido en el

trabajo, su padre había desarrollado un trastorno de estrés postraumático que permanecía aún en remisión parcial. La paciente describía a su madre como una fanática delos métodos de auto-ayuda y tenía la casa plagada de libros relativos a este te-ma. Mantenía una relación muy estrecha con su madre. Estaba también muy unida a su hermano, mayor que ella, hasta el momento de la violación; después raras veces interactuaba el uno con el otro. Después de describir su infancia antes de la violación, Paula comentó al terapeuta que las cosas habían cambiado drásticamente después de los incidentes ocurridos. Hizo partícipe a su madre que su primo “la molestaba”; por ello, la madre de Paula terminó con el abuso después de pedir a su sobrino que dejara a su hija en paz. La paciente nunca comunicó a su madre que había sido violada por este, de ahí que su familia nunca pudiera entender los cambios negativos que habían tenido lugar en su conducta. Con posterioridad a la violación, comenzó a relacionarse con amigos poco recomendables, mentía a menudo y comenzó a beber. Discutía frecuentemente con su madre y se consideraba a sí misma como una rebelde. La paciente se había casado hacía 5 años y en la actualidad tenía dos hijos. Su marido era un apoyo importante en su vida y fue su principal motivador e inductor a la hora de solicitar ayuda psicológica para todos sus problemas. Aparte de su marido, la paciente manifiesta que su apoyo social es más bien escaso. De hecho, sus amigos reaccionaron de forma muy negativa contra ella cuando les reveló sus problemas de abuso sexual en el pasado. Por ejemplo, recordaba que en cierta ocasión le había comentado a una de sus mejores amigas que estaba atravesando un periodo difícil a causa de que los recuerdos de su violación estaban reapareciendo en su mente. Su amiga se había despreocupado de ella y le había respondido simplemente que ya se le pasaría ese malestar.

I.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Signos  No mantenía contacto ocular con el terapeuta

      

Síntomas Pesadillas Llanto Poco apetito Sentimientos de tristeza Depresión Imágenes de las violaciones Agitada

           II.

Sentimientos de culpa Recuerdos del suceso traumático Vergüenza Miedo Consumía sustancias psicoactivas(mariguana, alcohol) Problemas de la espalda Dificultades auditivas Discutía con la madre Se consideraba rebelde Escaso apoyo social Visión negativa de sí misma

EVALUACIÓN (Algunos hipotéticos que se podrían utilizar)  Entrevista (uso)  Auto registros  Test para evaluar estado de ánimo (Test de Depresión de Hamilton, Inventario de depresión de Beck, Escala de Desesperanza de Beck) Test para evaluar el impacto del suceso traumático (Escala de Impacto



Revisada, Escala para el Trastorno de Estrés Postraumático Administrada por el Clínico (CAPS1 y 2)) Apoyo Social o Reducida, solo la pareja como apoyo. Situación vital y estilo de vida o Desempleada. Evaluación Médica o Negativa en los resultados.

   III.

ANÁLISIS FUNCIONAL

ANTECEDENTES

CONDUCTA

CONSECUENTES

Acontecimiento Traumático

Fisiológico

 



Violación perpetrada por su  primo cuando la paciente  tenía 14 años.



Externos 

Amenazas parte

de

verbales su

por

Pesadillas. Dolores

abdominales,

 nauseas, vómitos. Alteración del sueño y apetito. 

Sentimientos de culpa Pensamientos recurrentes

de

culpabilidad. Baja autoestima. Consumo de sustancias psicoactivas,

Cognitivo

 agresor, 

Depresión. Sentimientos

“ayuda 

al

como problema

que mantiene” Estrategias

de

repitiendo las violaciones 

durante 2 meses. Distanciamiento

con

el



acerca del suceso. Reexperimentación

afrontamiento de

inadecuadas

imágenes relacionadas (Flashbacks). Pensamientos de indefensión. Pensamientos de desaprecio

 hermano a raíz del suceso.  Juntas con personas no   convenientes por sí misma.  Consumo de sustancias  Visión negativa de sí misma. psicoactivas (Cannabis). Motor Internos  Llanto constante.  Sentimientos de Emocional culpabilidad y vergüenza.  Visión negativa de sí  Tristeza  Depresión misma.

IV.

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

Eje I: F43.10 Trastorno de estrés postraumático crónico [308.3], con expresión retardada. Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09]. Eje III: Hernia discal. Otitis media recurrente. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: (Abuso sexual infantil). Problemas laborales: (Desempleo laboral). Problemas relativos al ambiente social: (Bajo apoyo social). Eje V: EEAG = 51-60 (55) La puntuación de 55 en la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), sugiere la presencia de dificultades moderadas en el funcionamiento social, familiar y laboral de la paciente. V.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Trastornos de adaptación. En los trastornos de adaptación, el factor estresante puede ser de cualquier gravedad, y no solo de la requerida para el trastorno de estrés postraumático (Criterio A). El diagnóstico de un trastorno de adaptación se utiliza cuando la respuesta a un factor estresante, que cumpla con el Criterio A del TEPT, no cumple todos los demás criterios de TEPT (o criterios para otro trastorno mental). También se diagnostica trastorno de adaptación cuando el patrón de

síntomas del trastorno de estrés postraumático se produce como respuesta a un factor de estrés que no cumple con el Criterio A del TEPT (p. ej., el abandono por parte del cónyuge, ser despedido). Otros trastornos y afecciones postraumáticas. No toda la psicopatología que se produce en los individuos expuestos a un factor de estrés extremo necesariamente debe atribuirse al TEPT. El diagnostico requiere que la exposición al trauma preceda a la aparición o a la exacerbación de los síntomas pertinentes. Por otra parte, si el patrón sintomatológico de respuesta al factor estresante extremo cumple con los criterios para otro trastorno mental, se deberían aplicar estos diagnósticos en lugar o además del diagnóstico de trastorno de estrés postraumático. Se pueden excluir otros diagnósticos y afecciones cuando los síntomas se explican mejor por un trastorno de estrés postraumático (p. ej., los síntomas de trastorno de pánico que suceden solo después de la exposición a los recuerdos traumáticos). Si los patrones de respuesta a los estresantes extremos fueran muy graves, se podría justificar un diagnostico separado (p. ej., amnesia disociativa). Trastorno de estrés agudo. El trastorno de estrés agudo se distingue del trastorno de estrés postraumático debido a que el patrón de los síntomas en el trastorno de estrés agudo se limita a una duración de entre 3 días y 1 mes después de la exposición al evento traumático. Trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo. En el TOC hay pensamientos intrusivos recurrentes, pero estos cumplen la definición de obsesión. Además, los pensamientos intrusivos no están relacionados con un evento traumático experimentado, suelen existir compulsiones, y suelen estar ausentes los otros síntomas del trastorno de estrés postraumático o trastorno de estrés agudo. Ni la excitación y los síntomas disociativos del trastorno de pánico, ni la evitación, la irritabilidad y la ansiedad del trastorno de ansiedad generalizada se asocian con un evento traumático específico. Los síntomas del trastorno de ansiedad de separación están claramente relacionados con la separación del hogar o de la familia, en lugar de con un evento traumático. Trastorno depresivo mayor. La depresión mayor puede o no estar precedida de un evento traumático y se debería diagnosticar si no existen otros síntomas de TEPT. En concreto, los principales trastornos depresivos no tienen ningún síntoma de los criterios B o C del TEPT. Tampoco tienen una serie de síntomas de los Criterios D o E del trastorno de estrés postraumático. Trastornos disociativos. La amnesia disociativa, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de despersonalización - desrealización pueden o no estar precedidos por la exposición a un evento traumático o pueden o no producir conjuntamente los síntomas de TEPT. Cuando se manifiestan los criterios del TEPT completo, se debería considerar el trastorno de estrés postraumático subtipo "con síntomas disociativos". Trastornos psicóticos: Las memorias retrospectivas (flashbacks) en el TEPT se deben distinguir de las ilusiones, alucinaciones y de otros trastornos de la percepción que pueden aparecer en la esquizofrenia, el trastorno psicótico breve y en otros trastornos psicóticos, en los trastornos

depresivos y bipolares con características psicóticas, en el delirium, en los trastornos inducidos por sustanciad medicamentos, y en los trastornos psicóticos debidos a otra afección médica. Lesión cerebral traumática. Cuando se produce una lesión cerebral en el contexto de un evento traumático

(p. ej., un accidente traumático, la explosión de una bomba, un trauma de

aceleración/deceleración pueden aparecer los síntomas del trastorno de estrés postraumático. Un traumatismo craneal también puede constituir un acontecimiento traumático psicológico, y los síntomas neurocognitivos relacionados con la lesión cerebral traumática no son mutuamente excluyentes y pueden aparecer al mismo tiempo. Los anteriormente denominados síntomas posteriores a una conmoción (p. ej., dolores de cabeza, mareos, visibilidad a la luz o al sonido, irritabilidad, déficit de concentración) pueden aparecer en los individuos con daños cerebrales, pero también pueden hacerlo en aquellos que no presentan lesiones cerebrales, incluido las personas con trastorno de estrés postraumático. Debido a que los síntomas del trastorno de estrés postraumático y los síntomas neurocognitivos relacionados con las lesiones cerebrales, traumáticas pueden superponerse, es posible que se tenga que realizar un diagnóstico diferencial, entre el TEPT y los síntomas del trastorno neurocognitivo atribuibles a la lesión cerebral traumática, basándose en la presencia de los síntomas, que son característicos de cada presentación. Así, la reexperimentacion y la evitación son característicos del TEPT y no de la lesión cerebral traumática, y la desorientación persistente y la confusión son más específicos de la lesión cerebral traumática que del trastorno de estrés postraumático.

VI.

HIPÓTESIS EXPLICATIVA

El evento desencadenante del TEPT es la coincidencia de las visitas con su pareja extramatrimonial y como esta encajaba justo en la época del año que había sufrido del abuso de parte de su primo cuando Paula tenía 14 años, lo cual origina los flashbacks y los pensamientos recurrentes en torno al evento traumatizante, síntomas que cumplen actualmente, con todos los criterios descritos en el DSM – V para el TEPT, anteriormente las conductas que presentaban, tales como el consumo de drogas, alcohol y “la rebeldía” si bien habían sido desencadenadas por el evento traumático, esta no refiere otro tipo de síntomas para cumplir a cabalidad los criterios que están descritos dentro del DSM – V, sin embargo no por ello las secuelas dejadas por este evento, no dejaban de tener un malestar clínicamente significativo. Todo lo que sentía Paula, se veía acusada por este último evento que término por desencadenar el TEPT.

VII.



OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Objetivos Hacer frente a los síntomas más



Técnicas Psicoeducación







urgentes; alteraciones del sueño, abuso de alcohol y marihuana: -Mejorar el patrón de sueño. -Disminuir la frecuencia del consumo de sustancias psicoactivas (marihuana, alcohol) Abordar el núcleo del trauma, re experimentación del suceso ocurrido: -Disminuir la frecuencia y malestar de las imágenes y pensamientos automáticos negativos. Regulación de las emociones, mejora de la autoestima y recuperación de la confianza en las demás personas: -Mejorar la calidad de las relaciones sociales. -Mejorar la autoestima. -Prevención de recaídas

Entrenar en modos de afrontamiento frente a problemas inmediatos.



Medidas de higiene del sueño

 

Exposición simbólica. Reestructuración cognitiva

 

Entrenamiento en autoinstrucciones. Entrenamiento en técnicas de



respiración (respiración profunda). Entrenamiento en Relajación



Autógena. Entrenamiento en toma de decisiones



y solución de problemas. Entrenamiento en habilidades

 

sociales. Ensayos conductuales. Terapia en solución de problemas.

Desarrollo de las técnicas a utilizar en este caso Primer objetivo: Hacer frente a los síntomas más urgentes; alteraciones del sueño, abuso de alcohol y mariguana. 

Disminuir la frecuencia del consumo de sustancias psicoactivas (marihuana, alcohol) Técnica

Picoeducacion

Desarrollo Esta técnica consiste en proporcionar al paciente/familia información sobre su problema psicológico, síntomas y diversas estrategias de afrontamiento, mediante libros, artículos, etc. La psicoeducación es una técnica que consiste en la entrega de información al

paciente en aspectos referidos a su problemática, de manera de capacitarlo en el desarrollo de estrategias que le permitan afrontar situaciones conflictivas. Se ha elegido esta técnica, ya que combina la educación sobre la problemática a enfrentar con la entrega de estrategias de resolución de problemas (Belloso, García y De Prado, 2000). En este caso también se dará información sobre las consecuencias del consumo de sustancias psicoactivas, se le hace ver al paciente que estas sustancias pueden interferir negativamente en su salud calidad de vida. 

Mejorar el patrón de sueño.

Técnica Medidas de higiene del sueño

Desarrollo Se establece un plan basado en el control de estímulos, para que de esa manera la paciente pueda dormir mejor y conseguir un sueño reparador.

Actividad Normalización del sueño o Mantener horarios de sueño similares todos los días (acostarse y levantarse a la misma hora). Tratar de acostarse con los primeros síntomas de somnolencia. o No dormir la siesta. o No trasnochar. o No desplazarse más de una hora al momento de levantarse los fines de semana. Alimentación adecuada o Evitar el café, el alcohol. o Tomar una cena escasa y exenta de grasas al menos dos horas antes d acostarse, sin demasiados líquidos.

Acondicionamiento del ambiente o Mantener una temperatura suave en la habitación, sin mucha ropa de cama. o Dormir a oscuras, sin radio, televisión en la habitación. Conductas facilitadoras del sueño o Hacer deporte moderadamente o pasear por la tarde (al menos tres horas antes de dormir). o Evitar situaciones que le activen o impliquen emocionalmente (por ejemplo, discusiones con la pareja). o No realizar tareas por la noche que requieran mucha activación o concentración. o Tomar un baño templado antes de acostarse, así como escuchar música suave o una lectura. o Irse a la cama solo cuando se tenga sueño. o Si esta 20 minutos sin dormir, levantarse de la cama e ir al salón. Si se despierta y no se puede dormir, no hay que intentar forzar el sueño. o Utilizar las mismas rutinas antes de acostarse: leer un poco, escuchar música suave, etc. Segundo objetivo: Abordar el núcleo del trauma, re experimentación del suceso ocurrido. 

Disminuir la frecuencia y malestar de las imágenes y pensamientos automáticos negativos.

Técnica Exposición simbólica

Desarrollo La exposición simbólica es decir la revisión del hecho traumático mediante la imaginación, es un procedimiento en el que el paciente debe visualizar y conectar emocionalmente con el trauma mientras cuenta esa experiencia en vos alta y en tiempo restante. El procedimiento pretende: 

Incrementar la habilidad del paciente para acceder a los aspectos más relevantes del recuerdo del trauma.

Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la primera vez que el paciente se enfrenta a la revisión de este recuerdo en la imaginación, el terapeuta

deberá no ser muy directivo con la descripción que el paciente realice. Como los pacientes pueden ser resistentes a confrontarse con los aspectos emocionales del recuerdo traumático, al principio debería ser el propio paciente quien establezca el nivel de detalle con el que va revisar el material traumático. En posteriores exposiciones el terapeuta irá alentando al paciente a que se enfrente a un mayor nivel de detalle. En aquellos pacientes que han estado sometidos a un trauma prolongado (tortura, secuestro, violencia doméstica, etc.) o a traumas múltiples (asaltos o abusos repetidos, incidentes en combate, etc.) se necesita establecer previamente cuál será el foco de la exposición en imaginación. En general, se escogerá aquellos recuerdos que resultan más molestos e intrusivos para el paciente en el momento actual. Se espera que la exposición a los recuerdos más traumáticos tenga un efecto de generalización sobre aquellos menos impactantes. Si el paciente se muestra inseguro acerca de cuál es el peor recuerdo, se le indicará que escoja el recuerdo traumático que considere que puede manejar con mayor facilidad, para después confrontar aquellos más estresantes. A medida que el tratamiento avanza el terapeuta debe ir tratando de aumentar el nivel de detalle de la descripción. Para ello es útil hacer preguntas cada vez más durante el suceso traumático. Durante el relato del paciente se harán preguntas muy breves dirigidas a promover la confrontación con señales evocadoras de ansiedad durante la exposición en imaginación. Algunas de estas preguntas pueden ser: ¿Qué está sintiendo? ¿Qué está pensando? ¿Qué puede oler?

¿Qué puede ver en este momento? ¿A quién puede ver en la escena? ¿Cuál es la sensación en su cuerpo?

Técnica Entrenamiento en autoinstrucciones.

Preparar

al

Desarrollo individuo para

utilizar

autoinstrucciones específicas que, según el momento o situación, sean más adecuadas Focalizar la atención (concéntrate en lo que vas a hacer, no pienses en nada más) en la tarea que es objetivo de la ejecución. Guiar la conducta Proporcionar refuerzo y retroalimentación sobre la ejecución (por ahora todo va bien, sigue así, lo vas a conseguir). Evaluar los resultados la ejecución ( de momento voy bien) Reducir la ansiedad (mantén la calma, tranquilo, respira. Lo estoy haciendo bien).

Técnica Autorregistros

Desarrollo Se utilizan para recoger información sobre el estado emocional del paciente a lo largo del día y conocer ante que situaciones, personas o conductas se incrementa o disminuye el malestar.

Tercer objetivo: Regulación de las emociones, mejora de la autoestima y recuperación de la confianza en las demás personas.

Técnica Técnicas respiración (Entrenamiento respiración profunda)

Desarrollo de Se trata de un proceso que se desarrolla en las siguientes fases: a) Inspiración: El aire penetra por las fosas nasales y llega a los en pulmones a través de los bronquios hasta llegar a los alveolos donde se difunde al torrente sanguíneo. b) Pausa inspiratoria: Tras la inspiración se produce una pequeña pausa durante la cual los pulmones se mantienen en un estado de inflamación que facilita el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2). c) Espiración: El CO2 penetra en los alveolos y es expulsado al exterior. d) Pausa espiratoria: A la espiración le sigue una pausa durante la cual los pulmones permanecen en reposo. Respiración profunda Se trata de un ejercicio útil para la reducción del nivel de activación general. Las indicaciones son las siguientes: 

Sentarse cómodamente, colocar la mano izquierda sobre



el abdomen y la derecha sobre la izquierda. Imaginar una bolsa vacía dentro del abdomen, debajo de



donde apoyan las manos. Comenzar a respirar y notar cómo se va llenando de aire la bolsa y cómo la onda asciende hasta los hombros.



Inspirar durante 3-5 segundos. Mantener la respiración. Repetirse interiormente “mi



cuerpo está relajado” Exhalar el aire despacio, al mismo tiempo que uno mismo se da indicaciones o sugestiones de relajación.

El entrenamiento mediante este ejercicio consiste, en general, en realizar 4 o 5 ejercicios de respiración seguidos y repetir los ejercicios entre diez y quince veces al día, por la mañana, tarde, noche, y especialmente en situaciones estresantes.

Técnica Entrenamiento en Relajación Autógena.

Desarrollo La práctica del entrenamiento en relajación autógena consta de varios ejercicios

de concentración pasiva en las sensaciones de:    

Peso en brazos y piernas, Calor en brazos y piernas, Movimiento del corazón, La autonomía del



respiratorio, El calor abdominal interno (plexo



solar), La diferencia de temperatura entre la

proceso

frente y el aire circundante. Los ejercicios consisten en centrar la mente en fórmulas cortas y repetitivas y, al mismo tiempo, intentar imaginar de forma intensa lo que sugieren. Es importante cuidar la forma

de

acabar

terminación

los

estándar

ejercicios.

para

regresar

La al

estiramiento de brazos y piernas y abrir los ojos.



Mejorar la autoestima.

Técnica Desarrollo Entrenamiento en toma de decisiones y Una vez generado un grupo de soluciones solución de problemas.

se

procede

a

valorar

las

diferentes

alternativas. Es útil analizar si es posible combinar algunas opciones que lleven a una solución

más

adaptativa,

y

descartar

haciendo un análisis somero de ventajas inconvenientes aquellas que no son realistas o que resultan inviables. La idea es hacer una primera criba que lleve a escoger 3 o 4 alternativas

que

serán

analizadas

en

términos de ventajas/inconvenientes con más detalle. Para ello, se analizará cada alternativa anticipando las consecuencias positivas y negativas de su implantación, y valorando en una escala subjetiva entre 0 (no tiene ningún valor para mí) y 10 (tiene mucho valor

para

mí)

cada

una

de

las

consecuencias positivas y negativas. La idea es obtener para cada opción un valor cuantitativo

para

las

consecuencias

positivas y otro para las negativas, que resuma

la

información

y

facilite

la

comparación entre opciones. Una vez realizado este proceso se procederá a tomar la decisión. Una vez elegida la solución es útil que el individuo conteste a algunas preguntas que le pueden dar una idea sobre si ha optado por una buena opción. Algunas de estas preguntas pueden ser: ¿La idea es práctica y se puede llevar a cabo? ¿Es realista? o ¿Es muy costosa? ¿Cuánto tiempo requiere? ¿Puede ser implementada por ti o requiere que otras personas se impliquen? Las consecuencias que se anticipan de su puesta en práctica ¿llevan a resolver el problema?



Prevención de recaídas

Técnica Entrenamiento

Desarrollo en El ensayo de conducta podría considerarse el elemento

habilidades sociales.

fundamental del EHS ya que permite a los clientes tomar un

(Ensayos conductuales).

papel activo en el proceso de adquisición de habilidades. Cuando las conductas apropiadas han sido claramente modeladas, el cliente ha de llevar a cabo la conducta inicialmente mediante role-playing. El objetivo del ensayo conductual es que el cliente practique las conductas adecuadas en un contexto controlado donde pueda ser observado y recibir feedback y reforzamiento. El ensayo conductual facilita la retención de las técnicas que se están entrenando y favorece un mayor rendimiento que proporcionar únicamente información o demostrar cómo se lleva a cabo la conducta. El ensayo conductual se realiza inicialmente en las sesiones individuales o en grupo mediante role-playing donde el entrenador o los miembros del grupo ensayan la conducta concreta en una situación especifica Algunos de los aspectos que hay que tener presentes cuando se lleva a cabo el ensayo de conducta han sido recogidos por Caballo (1997, 2010). 

Se debe realizar con una conducta en una determinada



situación y no trabajar con varios problemas a la vez. En las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de la sesión o en la sesión anterior,



no ir variando continuamente. Se debe escoger una situación reciente o que sea



probable que vaya a ocurrir en un futuro cercano. Se debe evitar prolongar el ensayo de la conducta más



de uno o tres minutos. Las respuestas deberían ser tan cortas como sea posible.

Técnica Desensibilización

Desarrollo La sesión de desensibilización comienza con el paciente

sistemática

reclinado en un sillón y desarrollando la respuesta de relajación que ha sido entrenada. Se le indica que realice la señal acordada cuando se encuentre en estado de relajación. En ese momento, estando el paciente relajado, se presenta el primer ítem de la jerarquía y se le pide que lo imagine con la mayor nitidez y autenticidad posible. Si ante la presentación del ítem el paciente indicase la existencia de ansiedad (la ansiedad se evalúa mediante una escala de 0 a 100 “USAs” –la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad– y se considera que un valor mayor que 25 en USAs equivale a ansiedad),se le daría la indicación de dejar de imaginar y volver a centrarse en la relajación. En caso de que no se produzca ansiedad el ítem se mantendrá en la imaginación durante unos 15 o 20 segundos, después de los cuales se le pedirá al individuo que se vuelva a centrarse unos segundos en la relajación.

Cuarto objetivo: Entrenar en modos de afrontamiento frente a problemas inmediatos. Técnica Terapia en solución de problemas.

Desarrollo El objetivo de esta terapia es incrementar la habilidad de la paciente para afrontar las experiencias

estresantes

cotidianas

y

promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas situaciones. Las fases de entrenamiento en esta terapia que se utilizaran son los siguientes: Orientación hacia el problema; en esta fase se desarrollara una actitud positiva hacia la

situación problema y la propia capacidad de afrontarlo y resolverlo. Definición y formulación del problema; en esta

fase

se

recopilara

información

relevante sobre el problema a partir de los hechos, se establecerá objetivos y metas de solución de problemas realistas. Generación de alternativas de solución; en esta fase se deberá poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para el problema, también se facilitara la habilidad creativa de la paciente para

generar

un

rango

de

posibles

soluciones. Toma de decisiones; una vez generado un grupo de soluciones se procede a valorar las diferentes alternativas, se identificara las posibles consecuencias de una acción. Implementación

de

la

solución

y

verificación; en esta última fase se planifica la puesta en marcha de la solución, se monitorizara el resultado y seguidamente se auto reforzara.

VIII. APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO Primera y segunda sesión El proceso completo de evaluación se llevó a cabo en diez sesiones. En las primeras dos sesiones se realizaron una entrevista y evaluación para llegar al diagnóstico principal,

seguidamente de la alianza terapéutica, En esta fase inicial es de crucial importancia que el terapeuta establezca una buena relación terapéutica: empatía, autencidad y aceptación positiva. Tercera sesión Se dedicó a la explicación del análisis funcional y las hipótesis planteadas para el origen y mantenimiento del problema. Habiendo sido todo esto contrastado, comprendido y aceptado por la paciente, se acordaron los objetivos del tratamiento que una vez alcanzados daría por finalizado el tratamiento de forma exitosa. Cuarta sesión Consistió básicamente en explicar a la paciente. La relación entre su sintomatología y los acontecimientos traumáticos ocurridos en su infancia, cómo ha influido en su auto concepto, y en la forma de relacionarse con los demás, se utilizó la psicoeducación. En este caso también se dará información sobre las consecuencias del consumo de sustancias psicoactivas, se le hace ver al paciente que estas sustancias pueden interferir negativamente en su salud calidad de vida. También Se estableció un plan basado en el control de estímulos, para que de esa manera la paciente pueda dormir mejor y conseguir un sueño reparador mediante pautas de higiene del sueño que se le explico y brindo a la paciente. Quinta sesión En esta sesión, se le enseñara a la paciente a reducir su nivel de activación psicofisiológica y emocional, por lo cual se hace imprescindible ayudar al paciente a controlar sus reacciones fisiológicas excesivas. Para ello entrenamos a la paciente en sencillas técnicas de reducción de la activación: respiración profunda y relajación autógena y también se utilizó el entrenamiento en autoinstrucciones. Sexta sesión

En esta sesión se utilizara la técnica de exposición simbólica, la revisión del hecho traumático mediante la imaginación, es un procedimiento en el que el paciente debe visualizar y conectar emocionalmente con el trauma mientras cuenta esa experiencia. Séptima sesión En esta sesión se utilizó la

restructuración cognitiva de los esquemas disfuncionales

relacionados con el trauma. Para llevar a cabo cambios cognitivos, empleamos el esquema A-B-C (Ellis, 1962) donde A es la experiencia activadora, B los pensamientos y C es el resultado emocional y conductual de B. como tarea para la casa se le dieron los autorregistros.

Octava sesión En esta sesión se utilizó el Entrenamiento en toma de decisiones y solución de problemas. Novena sesión En esta sesión se utilizara la técnica de Entrenamiento en habilidades sociales. (Ensayos conductuales). El ensayo de conducta permitirá a la paciente a tomar un papel activo en el proceso de adquisición de habilidades. Cuando las conductas apropiadas han sido claramente modeladas, el cliente ha de llevar a cabo la conducta inicialmente mediante role-playing. También se dedicó la última sesión a revisar los cambios, las estrategias aprendidas y la forma de proceder en caso de presentarse situaciones problemáticas futuras Décima y doceava sesión En estas sesiones realizara la terapia en solución de problemas, El objetivo de esta terapia es incrementar la habilidad de la paciente para afrontar las experiencias estresantes cotidianas y promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas situaciones. Treceava sesión

En esta última sesión se realizaron entrevistas de seguimiento después de una semana, después de dos semanas y después de un mes de concluido el tratamiento. Posteriormente se realizara seguimiento a los seis meses y a los dos años luego de concluido el tratamiento.