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• José Martínez

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IMSS-OPORTUNIDADES ZONA LAGUNA SUR HISTORIA CLINICA Directo ( X )

Indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN JEFE DE FAMILIA: FELIZ SARZOZA RIOS NOMBRE: ESTELA HURTADO NUÑEZ EDAD: 43 AÑOS SEXO: FEMENINO EDO. CIVIL: CASADA

OCUPACIÓN: AMA DE CASA

LUGAR DE ORIGEN:TORREON, COAH LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO TEJABAN DEL ESFUERZO , VIESCA, COAH RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PRIMARIA COMPLETA FECHA DE ELABORACIÓN: 04 DICIEMBRE 2013

HORA: 08:12 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Tuberculosis, Diabetes Hipertensión, Cáncer, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf.endocrinas, mentales, hematológicas, Epilepsia, Asma,

PAPA: FINADO, APARENTEMENTE SANO MADRE: FINADA, POR NEUMONIA HERMANOS: 11; 3 FINADOS, UNO EN PERIODO NEONATAL, DOS CAUSA INESPECIFICA; 8 VIVEN, 1 CON DM2 HIJOS: 2,APARENTEMENTE SANOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS VIVIENDA RURAL DE BLOCK Y ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, SIN DRENAJE. CON LETRINA ZOONOSIS: MARRANOS, AVES PROMISCUIDAD: NEGATIVA HACINAMIENTO: NEGADO ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO CON CARTILLA PARA COMPROBARLO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enf. de la infancia, venéreas, neumonías, tuberculosis, parasitosis, hospitalizaciones cirugías, traumatismos, alergia a medicamentos, transfusiones, alcohol, tabaco, drogas

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA CON PREDIABETES DE RECIEN DIAGNOSTICO CIRUGIAS: DOS CESAREAS HOSPITALIZACIONES DURANTE CESAREAS TRANSFUSIONES NEGADAS TABAQUISMO NEGADO ALCOHOLISMO NEGADO ALERGICOS: NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CRONICODEGENERATIVOS. REFIERE CEFALEA ABARCANDO DESDE REGION OCCIPITAL HASTA PARIETAL BILATERAL

SÍNTOMAS GENERALES 1. 2. 3. 4. 5.

Astenia Adinamia anorexia fiebre pérdida de peso

NIGUNO

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación,

INTERROGADO Y NEGADO

Aparato

INTERROGADO Y NEGADO

disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

cardiovascular. Disnea, tos (seca. productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.) Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz. Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia) características de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal. Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación, vigilia/sueño, parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio, sensibilidad. Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias, Raynaud. Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

INTERROGADO Y NEGADO INTERROGADO Y NEGADO

INTERROGADO Y NEGADO INTERROGADO Y NEGADO

CEFALEA

MIALGIAS, ARTRALGIAS INTERROGADO Y NEGADO

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES

PREDIABETES TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE MEDIDAS HIGIENICODIETETICAS ALIMENTACION BALANCEADA

EXPLORACIÓN FISICA

Signos Vitales FC: 76 lpm IMC: 28

TA:

120/60 mmHg

FR: 20 rpm

Temperatura: 36°C

Peso: 64 kg

Talla :1.50 mts

Exploración general (hábitus) FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, CON OBESIDAD GRADO II REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS.

Exploración regional Cabeza

SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello

SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax

SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen

SIN DATOS PATOLOGICOS

Genitales

SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad es Columna

SIN DATOS PATOLOGICOS SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE DxTx 99 mg/dL en ayuno

PLAN DE MANEJO 1.- DIETA HIPOCALORICA, NAJA EN AZUCARES 2.- EJERCICIO DIARIO

DIAGNÓSTICO ACTUAL PREDIABETES EN CONTROL TRATAMIENTO 1.- DIETA BALANCEADA 2.- PARACETAMOL 500 MG VO CADA 8 HORAS 3.- NAPROXENO 250 MG CADA 12 HORAS 4,. CITA EN 60 DIAS

PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE) SE INDICA LA NECESIDAD DE IMPLEMENTAR DIETA BALANCEADA, ADEMAS DE REALIZAR EJERCICIO DIARIO Y ACUDIR A GRUPO DE AYUDA MUTUA PARA CRONICOS.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ 98054122 _____________________________ Nombre, Matricula y Firma