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• Sebastian Aldama

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ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO

Bioq. Ma. Soledad Caldirola Bioq. Ma. Eugenia Rodríguez

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO Es la destrucción de los hematíes fetales producida por aloanticuerpos de la madre que atraviesan la placenta. Estos Ac’s reaccionan con un antígeno de origen paterno presente sobre los hematíes del feto y ausente de los eritrocitos maternos.

Causas de Sensibilización Transfusiones fetomaternas

1. • •

Procesos Patológicos

2. • • • •

Aborto Embarazo ectópico Traumatismo abdominal Desprendimiento de Placenta

Procedimientos Obstétricos

3. • •

4.

Anteparto En el parto

Biopsia vellocidades coriales Amniocentesis

Trasfusión de sangre incompatible (Raro)

Clasificación de las Anemias Hemolíticas Inmunes

“Medicina Interna”-Farreras/Rozman- Sección 14 – Ed.13*


Autoanticuerpos:

Ac contra Ag’s propios

reconocen Ag’s que no pertenecen al individuo


Aloanticuerpos:

– Naturales o Espontáneos – Adquiridos o Inmunes

Tipos de Anticuerpos


Anticuerpos Naturales:

1.

Regulares: -Presentes constantemente en todos los individuos

que NO poseen el Ag correspondiente

ej. aglutininas anti-A y anti-B tipo IgM (ppal) 2.

Irregulares: - los que no pertenecen al Sist. ABO -no presentes de manera constante (título muy bajo)

ej. aglutininas anti-Lewis


Anticuerpos

Adquiridos:

Como respuesta a estímulo antigénico – Transfusión – Embarazo – ej. Ag’s D, E y c, Kell

tipo IgG

ATRAVIESAN PLACENTA

Mecanismo de Hemólisis
IgM

- Aglutinan a los hematies - Lisis por activación del complemento

HEMÓLISIS INTRAVASCULAR
IgG

-No provocan aglutinación -Se fijan a membrana del glóbulo rojo

HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR

Bioquímica de los Ac´s IgG1 IgG2 IgG3 IgA

IgM

IgE

Fijación del Complemento

++

+

+++

-

+++

-

Pasaje Placentario

++

+

+

-

-

-

+

-

+

-

-

-

Afinidad del FcγR

Membrana del Glóbulo Rojo

“Biological and Clinical aspects of ABO blood group system” Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation –Vol.55 (2008)

Grupos Eritrocitarios Sistema ABO Rh MNSs Lewis Lutheran Kell Duffy Kidd

Antígenos A,B,AB,O D,C,c,E,e M,N,S,s Le(a),Le(b) Lu(a),Lu(b) K,k,Kp Fy(a),Fy(b) Jk(a),Jk(b)

Hemólisis SI SI SI Muy Raro Raro SI SI SI

Sistema ABO
1900

- Karl Landsteiner

– Aglutinación A B 0
1902

3 grupos

– K. Landsteiner y A. Stürli

– Descifran un 4 grupo : AB
Premio

Nobel en 1930

SISTEMA ABO
El

más importante de los Sist. sanguíneos


Cromosoma

9 : 7 exones – locus ABO : Genes A y B

DIFERENTES GLUCOSILTRANSFERASAS
Herencia

CODOMINANTE

Biosíntesis de los Ag’s ABO

“Biological and Clinical aspects of ABO blood group system” Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation –Vol.55 (2008)

“Grupos Sanguíneos A,B,0 y su frecuencia” MARTÍNEZ I. Código Glicano. Hypatia - Revista de Divulgación Científico

Anticuerpos naturales regulares
Hipótesis

Ambiental: BACTERIAS

– Ag’s similares que se exponen desde el

nacimiento – Intestino, alimentos, polvo ambiental
Aparecen
No

entre el 4º y 6º mes de vida

exclusivos del GR


SUERO,

SALIVA, SEMEN, ORINA, LECHE Y LÍQUIDO AMNIÓTICO

FRECUENCIA MUNDIAL GRUPOS SANGUÍNEOS

9%

3%

0 A B AB

41 %

47 %

Frecuencia de Grupos Sanguíneos en el Hosp. De Niños NºTotal de Donantes- Año 2008: 4691 4% 30% 0 A B AB

56%

10%

SISTEMA Rh








1940 : Landsteiner y Wiener Cromosoma 1: 2 genes – RHD → D – RHCE → C, c, E, e Aprox. 45 Ag’s: D, c, E, e, C (90% de la clínica) Herencia AUTOSOMICA DOMINANTE Proteínas de transporte y estructural

Sistema Kell


1946 Coombs y col. descubren el Ac’s Anti-K




Ubicado en el cromosoma 7




Incidencia del 9% en población caucásica




Ag Kell se encuentran en una glicoproteína de mb.




Pertenece a la flia. endopeptidasas fijadores de Zn




Posee más de 30 Ag’s: K, k, Kpa, Kpb, Jsa y Jsb




Alto poder inmunogénico ppal: Kell (K)

EHRN Incompatibilidad ABO

Incompatibilidad Kell

Incompatibilidad Rh

EH por Incompatibilidad ABO Madre grupo “0” y feto grupo “A” o “B”
Es

la más frecuente de las EH
Se debe a Ac’s Naturales (Anti-A y/o Anti B)
No depende de una isoinmunización previa
Puede afectarse al primer embarazo
Generalmente moderada

EH por Incompatibilidad ABO
Ac’s

Naturales son principalmente IgM
Poca cantidad de IgG atraviesa placenta
GR incompatibles barridos rápidamente Poco contacto con SI materno Baja Inmunización materna
Poco

desarrollo de Ag’s A y B al nacer
Ag’s A y B NO son exclusivos del GR

EH por Incompatibilidad Rh Madre factor “Rh -” y feto “Rh +”


Madre se sensibiliza en la primer gesta Rh+

Segunda gesta: pasaje transplacentario de IgG anti Rh+


Es la más severa Ag’s Rh son exclusivos del GR

EH por Incompatibilidad Otros Sistemas: Kell Madre factor “Kell -” y feto “Kell +”



Gran cantidad de Ag’s en el GR fetal (10ma sem.) Ac’s anti-Kell son principalmente IgG

Son capaces de causar una profunda anemia en el feto debido a la inhibición de la eritropoyesis por sobre la hemólisis eritrocitaria

Fisiopatología de EHRN

Prevención Inmunoglobulina G anti Rh (D) humana
Desde

1960: sensibilización : 14 % al 1-2%
La mujer NO debe estar sensibilizada
Dentro de las 72 hs del nacimiento o procedimiento
Administración: IM o EV
Dosis según Hemorragia Feto Materna

Mecanismo de Acción – IgG anti D

Tratamiento Según sea Leve, Moderada o Severa:
Luminoterapia
Terapia

Farmacológica:

- Fenobarbital : inductor enzimático - Mesoporfirina : inhibe el catabol. del Hemo
Exanguineotransfusión
Transfusión

postnatal
Transfusión Intrauterina
Interrupción anticipada del embarazo

LUMINOTERAPIA


La LMT disminuye las concentraciones séricas de la bilirrubina indirecta




Es una reacción de fotooxidación y fotoisomerización




Los productos resultantes de estas reacciones son solubles Se excretan en la orina o en la bilis.




Exanguineotransfusión


Elimina la Bb circulante y de los tejidos




Extrae Ac’s maternos




Eliminación de productos tóxicos derivados de la hemólisis




Extrae GR con PCD +




Se puede normalizar el Hto en RN anémicos




Reemplazo por Hb adulta con < afinidad por el O2 GR desplasmatizados, irradiados y filtrados, ABO compatible

PRUEBA DE COOMBS PCD

PCI

-

Bebé

Madre

-

•PCD se realiza sobre los hematíes del bebé •PCI se realiza con el suero de la madre

PCD (Prueba de Coombs Directa)

PCI (Prueba de Coombs indirecta)

MEDICINA TRANSFUSIONAL (HNRG) NEONATAL < de 4 meses •Fase Globular •Tipificación ABO y Rh •PAD (Coombs Directa) •Elución de Ac’s •Fase Sérica: •DAI frente a panel globular comercial (suero de la madre ó del RN) HABILITA A TRANSFUNDIR h/4 meses sin repetir

PEDIATRICA > de 4 meses •Fase Globular •Tipificación ABO y Rh •Fase Sérica: •DAI frente a panel globular comercial

Placas de Gel para PCD

Grupo: 0 Rh +

EHRN por incompatibilidad Rh

Historia previa de inmunización ?

Embarazada

Grupo, Rh y DAI Rh -

Rh + Grupo y Rh del padre

Coombs Ind – Coombs Ind +

Rh -

Control Habitual

Coombs Ind

Rh +

-

+

DAI Control habitual

♀ no sensibilizada

♀ sensibilizada

Manejo según Ac identificado

IgG anti D Control * c/ 21 días

CASO CLINICO





Paciente masculino derivado del Htal.Luján F.N: 27/06/2008 (NT) Peso al nacer: 2.810 gr Talla: 49 cm Ictericia desde el 2do. ddv 29/06/8

30/06/08

08/07/08

11/07/08

13/07/08

HB g/dl

-

-

-

7,7

-

HTO %

-

-

28,0

22,6

25,0

Reti %

-

-

-

7,5

-

BT mg/dl

16,00

20,36

11,0

13,15

14,20

BD mg/dl

-

-

-

0,09

0,83

Comienza LMT por 7 días

Derivación al HNRG

Caso Clínico (cont.)
Al ingreso a nuestro Hospital:
-

Peso: 3,390 Kg Talla: 50 cm Piel: Patológica – Ictericia hasta raíz de los muslos Mucosas: Patológicas - Ictericia Antec de la madre: N° de gestas: 2 N° de cesáreas: 2 Serología de rutina: (-) Negativa Grupo y Factor: 0 Rh +

14/07/08

21/07/08

6/08/08

HB g/dl

7,1

8,3

7,9

HTO %

21,3

24,0

23,3

HCM

34,5

31,2

-

VCM

103

90,7

-

Reti %

7,5 (3,2)

2,6

-

Obs

Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Esq, acan

Pol

BT mg/dl

12,20

-

-

BD mg/dl

0,79

-

-

LDH U/L

545

-

-

TGRD Irrad. 30 TGRD Irrad. ml 30 ml Ac.FólicoAlta p/control Vit.ADC

TGRD Irrad. 30 ml

7/08/08 33

Alta Definitiva

Diagnósticos diferenciales


-

Anemia Hemolítica por: Reticulocitos, Bilirrubina formas de hemólisis en el frotis

Incompat. Grupo (-) Incompat. Factor (?) - D : No - Resto (?) - PDC +

Otras : - Membranopatías DG6PD, PK - Hemoglobinopatía - Infecciosas

Laboratorio de Hemoterapia e Inmunohematología


Protocolo Inmunohematologico del Paciente:

-

Grupo Sanguineo: 0 Rh + (POSITIVO) Genotipo más probable: CDe/cDE

-

Se realiza la elución por PDC +

-

El eluado muestra la presencia de Alo-Ac Irregular perteneciente al sistema de grupo sanguíneo Rh-Hr, de especificiad Anti-c, y posible presencia de Anti-E

Laboratorio de Hemoterapia e Inmunohematología
Madre: -

Grupo y factor: 0 Rh + (POSITIVO) Genotipo: DCe/DCe Inversa: anti A + anti B + Anticuerpos Irregulares: anti-c + anti-E +

Laboratorio de Hemoterapia e Inmunohematología
Paciente:

O + genotipo CDe/cDE


Madre:

O + genotipo CDe/CDe

La madre está sensibilizada para los Ag que estan presentes en el GR del RN: - c - E

14/07/08

21/07/08

6/08/08

HB g/dl

7,1

8,3

7,9

HTO %

21,3

24,0

23,3

HCM

34,5

31,2

-

VCM

103

90,7

-

Reti %

7,5 (3,2)

2,6

-

Obs

Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Esq, acan

Pol

BT

12,20

-

-

BD

0,79

-

-

LDH

545

-

-

TGRD Irrad. 30 TGRD Irrad. ml 30 ml Ac.FólicoAlta p/control Vit.ADC

TGRD Irrad. 30 ml

7/08/08 33

Alta Definitiva

Conclusiones
Seguimiento

Inmunohematológico a toda

mujer embarazada
Suministrar

inmunoprofilaxis a toda mujer

Rh negativo
Manejo

multidisciplinario: Obstetra,

Neonatólogo y Médico Inmunohematólogo

Agradecimientos: Al servicio de Hemoterapia del HNRG Dr. Oscar Canle Dr. Daniel Díaz Dra. Victoria Milano

Muchas Gracias…..

Prevalencia de Hemorragia Feto-Materna Momento del Embarazo Primer Trimestre

Mujeres Sensibilizadas 3%

Segundo Trimestre

12 %

Tercer Trimestre

45 %

Post-Parto

64 %

Momento no detectado

76 %

“Hematología Neonatal”-Hugo Donato y col.- (SAP)-Cap.5- Pág.91- Ed.2007

Progresión céfalo -caudal de la Ictericia

Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl.

Parodi y col. Revista Cátedra de Medicina. N° 151 – 2005