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• nestor soto peña

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REG-010-NOP-SAL-02/V01

FICHA MEDICA OCUPACIONAL ANEXO 16 Unidad:

MANTENIMIENTO MINA

Area:

N° Orden de Servicio/Contrato:

Empresa:

Contrata:

CAUSSO ALCANTARA ALBERTO HONORATO

FECHA DEL EXAMEN:

05/06/2018

MINERA LAS BAMBAS S.A.

DOMICILIO HABITUAL

22/02/1977

UCV 107 LT 42 ZONA G HUAYCAN ATE ATE LIMA LIMA

SEXO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

SUPERFICIE

41

M

AÑOS

F

X

Conviviente

Casado

TELEFONO 9979763977

3501 a 4000 m 4001 a 4500 m más de 4501 m

Hasta 3000 m 3001 a 3300 m

ESTADO CIVIL

DNI 10601068

Nº de Ficha: Cobre ALTURA DE LA LABOR

X

CONCENTRADORA

Soltero

X

RETIRO

SUBSUELO EDAD

PERIODICO

MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS:

Fecha de Nac.

ANCASH

PRE-OCUPACIONAL

Subcontratista:

Apellidos y Nombres:

Lugar de Nac.

EXAMEN MEDICO

X

GRADO DE INSTRUCCION X

Analfabeto

Viudo

Hasta 3° Prim.

Secund. Incomp.

Técnico

Divorciado

Más de 3° Prim.

Secund. Comp.

Universitario

X

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO A HISTORIA OCUPACIONAL) CARACTERISTICAS DEL PUESTO DE TRABAJO Ruido

Solventes

Posturas

Polvo

Metales pesados

Turnos

Cancerígenos

Temperatura

Carga

Mutagénicos

Biológicos

Mov. Repet.

Describir según corresponda

Otros: FATIGA Y SOMNOLENCIA, TRABAJO EN ALTURA MÉTRICA HASTA 15 METROS

Puesto al que postula: Puesto actual: TECNICO ELECTRICISTA MINA Reubicación:

ANTECEDENTES PERSONALES Y OCUPACIONALES (enfermedades y accidentes) HTA

( )

H. Tg.

( )

Alergias

( )

HBP

( )

DM

( )

H. Col.

( )

Artropatia

( )

Migraña

( )

ASMA

( )

Prob. CV.

( )

Pt. Columna

( )

Qx

( )

ANTECEDENTES FAMILIARES Mamá:

Viva : Sana

Hermanos:

Sanos : 6. Enfermos : 0 . Fallecidos : 0 .

Tabaco

Alcohol

Coca

X

X

X

Nada Poco

SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL

RC: INMUNIZACIONES:

Niega

TALLA:

MAC:

PESO:

1.66

NUMERO DE HIJOS

IMC

24.06

66.3

m.

Kg/m2

Kg.

PERIMETRO TORAXICO: Máxima Inspiración:

cm.

106

PERIMETRO ABDOMINAL:

85

Expiración forzada:

cm.

PERIMETRO CADERA:

VIVOS

MUERTOS

2

0

FUNCION RESPIRATORIA

Funciones Vitales

FVC (L): 6,12

PA

110/60 mmHg

FEV1 (L): 4,60

FC

59 lat/min

FEV1/FVC: 0,75

FR

18 resp/min

FEF 25% – 75%: 3,57

T°C

36.5 °C

CONCLUSIÓN: FUNCIÓN VENTILATORIA NORMAL

SO2

97 %

cm.

101 93 cm.

ICC:

0.91

EXAMEN FISICO REGIONAL BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE: CUELLO:

Normal

Normal

DENTADURA:

NARIZ:

Normal

Sin corregir: O.I

OJOS

O.D

VISION DE CERCA

20/70

20/30

VISION DE LEJOS

20/150

20/80

VISION DE COLORES

Normal

Corregida: O.I

TONOMETRIA

20/20 OI: 14 mmHg

Normal

Piezas en mal estado:

0

Piezas que faltan:

2 Otros Ojo Derecho: PINGUECULA AO

O.D

ENF. OCULARES

20/20

REFLEJOS PUPILARES

OD: 14 mmHg

Presentes

ECTOSCOPIA: Normal

Corazón: Normal

Derecha:

Izquierda: Normal

TORAX Mamas

Normal

Sistema Mio Osteo Articular FUERZA MUSCULAR: Conservada

X

Disminuida

Describir Observaciones:

Miembros Superiores:

Der.: Normal

Izq.: Normal

Miembros Inferiores:

Der.: Normal

Izq.: Normal

Reflejos Osteotendinosos: Presentes Columna vertebral:

Abdomen

Anillos Inguinales:

Genitales

Tacto Rectal No se hizo Normal

Normal

Diferido

SNC Normal Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad Normal

Marcha: Conservada

Normal

Cerrados

Hernias:

X FUR:

Habitual Excesivo

No ( X )

NIEGA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

SIN HIJOS

Fallecido : Problemas digestivos

Tiempo: 2 AÑOS 8

)

SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL

Papá:

HABITOS

Si (

No se evidencian ni palpan hernias

Várices: No

Ganglios

No Adenopatías

X

Anormal Describir en Observac.

CLINICAMENTE NORMALES

PULMONES

X

EVALUACIÓN RADIOLOGICA LECTURA DE PLACA Vértices

Libres

Hilios

No adenopatías

Senos

Libres

Mediastinos

No masas

Silueta Cardiaca

Dentro de límites normales

CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS TRACTOS FIBROTICOS INFRACLAVICULARES DERECHOS. PEQUEÑO TRACTO FIBROTICO INFRACLAVICULAR IZQUIERDO. 0/0

N° Rx:

247006

Fecha:

05/06/2018

Calidad:

1

Simbolos:

tb

;

1/1 0/1

1/2

2/1

UNO

SIN NEUMOCONIOSIS

; 2/2 ; 2/3

3/2

; 3/3 ; 3/+

A

; B

;

C

1/0

CERO

DOS

SOSPECHA

TRES

CUATRO

CON NEUMOCONIOSIS

CONCLUSIÓN LECTURA OIT TRACTOS FIBROTICOS INFRACLAVICULARES DERECHOS. PEQUEÑO TRACTO FIBROTICO INFRACLAVICULAR IZQUIERDO.

OÍDOS

Derecho

Izquierdo

Normal

Otoscopia

Normal

AUDIOMETRIA : OIDO DERECHO Hz Db(A)

125

250

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

15

10

15

10

15

10

10

15

0

125

250

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

20

15

20

5

10

15

20

25

25

Db(O)

AUDIOMETRIA : OIDO IZQUIERDO Hz Db(A) Db(O) OIDO DERECHO

Diagnostico Audiométrico

OIDO IZQUIERDO

NORMOACUSIA

NORMOACUSIA

Exámenes Auxiliares Grupo Sanguineo

Hemoglobina

O

A

Serie Blanca

B

AB

+

Segmentados

68.10 %

Monocitos

4.50 %

Linfocitos

23.40 %

Basófilos

0.30 %

Perfil Lipidico

Colesterol:

EKG

BRADICARDIA SINUSAL

HDL 49 mg/dl

188 mg/dl

LDL

128 mg/dl

Reacciones Serológicas a Lues

16.8

Abastonados

Trigliceridos

gr. % Eosinófilos

0.00 %

Riesgo Coronario:

141 mg/dl

Negativas

(X)

Positivo

(

3.70 %

3.9

PAP Cocaina

Sub Unidad Beta

NEGATIVO

Marihuana

NEGATIVO

Prueba de Esfuerzo (IMC > 35 / May-45 años)

PSA

Orina

Normal

Antígeno Australiano

NO REACTIVO

Glucosa

91 mg / dl

TGO

15 U/L

Ac. Urico

6.00 mg/dl

0.84 mg/dl

Creatinina

TGP

24 U/L

Exámenes Auxiliares Complementarios VALORACION GLOBAL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA: NORMAL PERFIL DE 10 DROGAS: NEGATIVO

Informe de Psicología: Apto

Informe de Psicosensometria:

APTO

X

NO APTO

Diagnosticos

CIE10

1.- Ametropía severa corregida 2.- Pinguecula bilateral 3.- Presbicia no corregida 4.- Radiografía anormal de tórax Interconsultas y Controles

(H52.7) (H11.1) (H52.4) (R91)

Descripción de la NO APTITUD:

Nombre y Apellidos del Técnologo Médico que realizo los exámenes de laboratorio - Colegiatura N°

APTITUD (

) APTO

Nombre y Apellidos del Médico - Colegiatura N°

( X ) NO APTO TEMPORAL (

Katherine Keiko Nakahodo Kohashigawa Tecnólogo Médico C.T.M.P. 9235

Katherine Keiko Nakahodo Kohashigawa C.T.M.P. 9235

Dr(a). CYNTHIA AMANDA PROCHAZKA GUARNIZ Medico Ocupacional C.M.P. 61397

) NO APTO DEFINITIVO Dr(a). CYNTHIA AMANDA PROCHAZKA GUARNIZ C.M.P. 61397

Tiempo de aptitud médica:

Fecha de Inicio:

Apellidos y Nombres del Pcte:

En caso de Accidente contactar a:

JORGE CAUSSO

Parentesco:

Hermano

Celular:

Fecha de Termino:

05/06/2018

CONTACTOS EN

979763977

CAUSSO ALCANTARA ALBERTO HONORATO Telefono: Dirección:

UCV 107 LT 42 ZONA G HUAYCAN - ATE

DNI

10601068

Huella digital del Pcte

)

REGISTRO DE ANTECEDENTES OCUPACIONALES REG -04- E43 APELLIDOS Y NOMBRES:

CAUSSO ALCANTARA ALBERTO HONORATO

EMPRESA:

MINERA LAS BAMBAS S.A.

FECHA CARGO O PUESTO DE LABOR INICIO

FIN

EMPRESA O CONTRATA

EDAD: 41 AÑOS

PROYECTO O EMPRESA DE DESTINO

RIESGOS

EX. DE RETIRO

ALTITUD (msnm) FÍSICOS

QUÍMICOS

BIOLÓGICOS

ERGONÓMICOS

AGENTE

Ruido

Polvo

Posturas

Hrs. DE EXP.

1

1

12

% USO DE EPP

100

100

AGENTE

Ruido

Polvo

Posturas

Hrs. DE EXP.

1

1

12

% USO DE EPP

100

100

OTROS

Fecha

Centro médico

Describir hallazgos

< 3000

TECNICO ELECTRICISTA 3001 - 4000

2015

2018

BAMBAS

BAMBAS 4001 - 4500

SUPERFICIE

X

SUBTERRANEO

> 4500 OBSERVACIONES

< 3000

EMPALMES/ ELECTRICISTA 3001 - 4000

2008

2015

KAMESA

ANTAMINA 4001 - 4500

SUPERFICIE

X

SUBTERRANEO

> 4500 OBSERVACIONES

AGENTE

Postura

Hrs. DE EXP.

8

% USO DE EPP

100

< 3000

LINEA DE TRANSMISION 3001 - 4000

2000

2007

VARIOS

VARIOS 4001 - 4500

SUPERFICIE

SUBTERRANEO

X

> 4500 OBSERVACIONES

1. Físicos: Ruido, Vibración, Radiación, Calor, etc.. 2. Químicos: Polvo, Metales pesados(plomo y cadmio),etc. 3. Biológicos. 4. Ergonómicos.

Dr(a). Liz Jackeline Sernaqué Ticona Medico Ocupacional C.M.P. 53107

FIRMA, DNI Y HUELLA DIGITAL DEL TRABAJADOR

DNI: 10601068

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

ISO 9001

FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:

ALBERTO HONORATO CAUSSO ALCANTARA

EMPRESA: MINERA LAS BAMBAS S.A.

FECHA: 05/06/2018

PUESTO DE TRABAJO: TECNICO ELECTRICISTA MINA APTITUD DE ESPALDA: 4

TIEMPO EN EL TRABAJO: 2 AÑOS 8 M

Excelente:1

Promedio:2

Regular:3

Pobre:4

Ptos.

Flexibilidad / Fuerza ABDOMEN

1

CADERA

1

MUSLO

1

ABDOMEN LATERAL

1

TOTAL:

RANGOS ARTICULARES

Óptimo: 1

Limitado: 2

Muy Limitado: 3

Abducción de hombro (Normal 0° - 180°)

OBSERVACIONES

4

Ptos.

Dolor contra resistencia Sí/No

1

No Abducción del hombro (Normal 0° - 80°)

1

Rotación externa (0°-90°)

1

No

1

No

Rotación externa de hombro interna

TOTAL:

4

OBSERVACIONES

* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente. * * Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor.

Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto) Actividades que realiza: TECNICO ELECTRICISTA MINA Tiempo de tarea

Tipo de tarea

8

N° de horas / día en el trabajo Esporádico

Movimientos de pronosupinación en codo y/o muñeca

Continuo: > 2h y 4h

Repetidas extensiones y flexiones de muñeca

X 48

Continuo: > 4h N° de horas / semana en el trabajo

X X

Movimientos de hombro y cintura escapular

Trabajos contra resistencia Otros (especificar)

Ciclo de trabajo

Manipulación manual de cargas

X

Largo: > 2 minutos

X

< de 1 Kg.

Moderado: > 30 segundos - 1 a 2 minutos

Entre 1 Kg. y 3 Kg.

Corto: hasta 30 segundos

> de 3 Kg.

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIONES DEL EJE LATERAL EVALUACIÓN ESTÁTICA

Concavidad Derecha

Normal

Concavidad izquierda

DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR Normal

X X X

Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar EVALUACIÓN DINÁMICA Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar EVAL. DINÁMICA DE ARTICULACIONES Hombro derecho Hombro izquierdo Codo derecho Codo izquierdo Muñeca derecha Muñeca izquierda Mano y Dedos derechos Mano y Dedos izquierdos Cadera derecha Cadera izquierda Rodilla derecha Rodilla izquierda Tobillo derecho Tobillo izquierdo

Aumentada

PALPACIÓN

Disminuida

Apófisis espinosas dolorosas

Contractura muscular

X X X MOVILIDAD - DOLOR

Flexión

Extensión

Lateralización izquierda

Lateralización derecha

Rotación izquierda

Rotación derecha

Irradiación

Alt.masa muscular

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

MOVILIDAD - DOLOR Abducción

Aducción

Flexión

Extensión

Rot. Externa

Rot.Interna

Irradiación

Alt.masa muscular

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) Grado 0

Ausencia de signos y síntomas

Grado 1

Contractura y/o dolor a la movilización

Grado 2

Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión

Grado 3

Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente

Grado 4

Dolor en reposo

DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS: SIN ALTERACIONES DIAGNÓSTICO: SANO

VALORACIÓN

APTO

X

NO APTO

EN OBSERVACIÓN

RECOMENDACIONES:

Dr(a). Liz Jackeline Sernaqué Ticona Medico Ocupacional C.M.P. 53107

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

REG-02-NOP-SEG-14/00

Certificado de Suficiencia para Trabajo en Altura Mayor a 1.80 metros

(Complemento del Perfil Las Bambas y Contratistas) Apellidos y Nombres: Puesto de Trabajo: TIempo. Servicio Empresa: Puesto al que Postula: Peso:

1.- Identificación de la persona CAUSSO ALCANTARA ALBERTO HONORATO TECNICO ELECTRICISTA MINA Área: 2 años Tiempo Cargo: 66.3 Kg.

2 AÑOS 8 M 1.66 m.

Talla: 2.- Antecedentes Personales Si No X X X X X X

Antecedentes Psiconeurológicos 1 TEC moderado a grave Convulsiones Mareos, mioclonías, acatisia Problemas de la audición Problemas del Equilibrio (Menier, laberintitis) Problemas de Síncope, Desmayos

41 Años

Edad: Empresa: Tiempo Área:

MANTENIMIENTO MINA

MINERA LAS BAMBAS S.A.

2 AÑOS 8 MESES 24.06 Kg/m2.

IMC:

Descripción

Fobias: Acrofobia Agorafobia

X X X X

Enfermedad Psiquiátrica Cefalea / Migraña Enfermedad Cardiovascular: Insuficiencia Cardiaca, HTA no Controlada, Arritmias Cardiacas

X

Diabetes no controlada: Alteraciones de visión: Ametropía, Alterac. Estereopsia Enfermedades respiratorias crónicas: Asma, SOB Hipoacusia severa Tratamiento endrocrinológico Tratamiento neurológico

X X X X X X

Drogas Alcohol Café

Tipo

3.- Antecedentes de Alcohol y Drogas 2 Cantidad Frecuencia Drogas Niega Tabaco Niega Drogas

Tipo

Cantidad Niega Niega

Frecuencia

3.- Test de Cage 3 Preguntas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

¿Le gusta salir a divertirse? ¿Se molesta si llega tarde a algún compromiso? ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber? ¿Ha sentido que estar en una reunión divirtiéndose lo reanima? ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos? ¿Duerme bien? ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? ¿Se pone nervioso a menudo? ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar? ¿Sufre de dolores en la espalda al levantarse?

Si X

No

Puntaje 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

X X X X X X X X X

4.- Examen Medico Dirigido 4 4.1 Evaluación Ocular Nistagmus Espontáneo Nistagmus Provocado 4.2 ¿Recibió entrenamiento en Primeros Auxilios? 5

Si

No X X

X

1 Datos referenciales que no son limitantes para ejecutar el trabajo; pero si son importantes al momento de evaluar y depende del criterio médico y la altura sobre la cual se ejecutará el trabajo. 2

Tienen el mismo concepto que los antecedentes psiconeurológicos.

3 Los criterios de este test, es limitante. Sí uno de tópicos o más es positivo (SI), no prodrá realizar el trabajo hasta que no presente un certificado (APTO) emitido por un especialista. 4 Se aplicará el mismo concepto que el Test de CAGE. 5 No es limitante pero por exigencia del DS-024-2016-EM; el trabajador debe contar con éste entrenamiento.

1

REG-02-NOP-SEG-14/00

Certificado de Suficiencia para Trabajo en Altura Mayor a 1.80 metros 4.3 ¿Recibió entrenamiento para trabajo sobre nivel/altura métrica mayores a 1.8 m? 6

X

4.3 Cuantificar los Siguientes Ìtems 7 Items 1. Tímpanos 2. Audición Equilibrio 3. Sustentación en un pie por 15 segundos 4. Caminar libre sobre una recta 3m sin desvío 5. Caminar libre con los ojos vendados 3m sin desvío 6. Caminar libre con los ojos vendados en punta talón 3 m sin desvío 7. Rotar sobre una silla y luego verificar equilibrio de pie 8. Adiadocoquinesia directa 9. Adiadocoquinesia cruzada 10. Limitación en fuerza o movilidad de extremidades

Normal X X Normal X X X X X X X X

Anormal

No realizado

4.4 Trastornos del Pie 8 Items Pie Plano Usa Plantillas Trabajos para Altura mayor a 15m Electroencefalograma

Si

No X X

Normal

Alterado

Conclusiones y Recomendaciones APTO

Nombre del médico: Fecha de Examen:

Liz Jackeline Sernaqué Ticona 05/06/2018

Válido hasta:

05/06/2019

Dr(a). Liz Jackeline Sernaqué Ticona Medico Ocupacional C.M.P. 53107

Firma y Sello del Médico Evaluador NOTA:

Este certificado es válido por 01 año, contabilizado a partir de fecha de emisión. Si en el examen ocupacional o de rutina, algunos de los valores establecidos en el protocolo invalidarán la vigencia de este documento, hasta que se levante las observaciones. El servicio de Salud Ocupacional las bambas es el ÚNICO autorizado para calificar la APTITUD para el puesto de trabajo. Por tal razón es necesario que este documento y todos los resultados de los exámenes adjuntos, se envíen por medio electrónico en formaro PDF a las siguientes direcciones electrónicas, si es para Las Bambas: [email protected]; [email protected]; gen-bam-emo@mmg. com; [email protected] en documento físico que deberá remitirse a los respectivos servicios médicos de Las Bambas.

6 Criterio limitante y obligatorio. Debe mostrar haber recibido capacitación, entrenamiento y contar con una autorización de parte de su Supervisor inmediato. 7 Criterios limitantes y determinantes para que pueda obtener la Aptitud. Todos deben ser "Normal". 8 Lo recomendable es que no sea pie plano; pero si los resultados son positivos debe pasar por interconsulta con especialista.

2

CUESTIONARIO DAE Y DANE NOMBRE

:

EMPRESA

: MINERA LAS BAMBAS S.A.

PUESTO

: TECNICO ELECTRICISTA MINA

EDAD

: 41 años

FECHA

: 05/06/2018

CAUSSO ALCANTARA ALBERTO HONORATO

Estas preguntas deben ser formuladas por el médico durante la entrevista clínica y no debe ser entregada al paciente para que lo llene.

Cuestionario DAE SI

1.- Ud. ha nacido o vivido en zonas rurales de algunos de los siguientes lugares:

b. Provincias de Apurimac c. Provincias de Madre de Dios

X X

d. Provincias de Puno e. Provincias de Ayacucho

SI

2.- Durante alguna etapa de su vida en su domicilio hubo crianza de:

NO X X X

a. Cerdos b. Perros c. Gatos

SI

3.- Algún integrante de la familia ha sufrido de lo siguiente:

NO X X X X

a. Epilepsia o Convulsiones b. Trastornos neurológicos c. Enfermedades pulmonares crónicas d. Enfermedades hepáticas

Pregunta 1

NO X X X

a. Provincias del Cuzco

Pregunta 2

Pregunta 3

SI : 1 Punto

SI : 2 Puntos

SI : 3 Puntos

NO : 0 Puntos

NO : 0 Puntos

NO : 0 Puntos

Puntaje:

0 - 2 No hay riesgo de Neurocisticercosis

APTO

3 - 4 Bajo riesgo de Neurocisticercosis

OBSERVADO

5 - 6 Alto riesgo de Neurocisticercosis

NO APTO

Para marcar SI o No en los recuadros Cuestionario DANE

1.- ¿Sufre Ud. Alguna de las siguientes enfermedades?

SI

b. Epilepsia o Convulsiones c. Enfermedades Neurológicas d. Enfermedades de la Tiroides e. Enfermedades de Depresión o Ansiedad

2.- ¿Consume Ud. Alguna de las siguientes sustancias o medicamentos?

NO X X X X X

a. Diabetes Mellitus

SI

NO X X X X X

a. Antihistamínicos b. Benzodiacepinas c. Antidepresivos d. Antieméticos e. Antitusivos

3.- ¿Cuáles son sus hábitos durante la noche?

SI

b. Se levanta con tos en medio de la noche

X X

c. Amanece cansado con dolor de garganta d. Tiene problemas para conciliar el sueño 4.- ¿Cuáles son sus hábitos durante el dia?

SI

b. Duerme Se levanta durante con tos el en díamedio de la noche c. En ocasiones, manejando no supo cómo avanzó el vehículo d. Tiene que prender la radio para mantenerse despierto

a. El diámetro de su cuello se ha ensanchado b. Sufre Se levanta de rinitis con alérgica tos en medio de la noche c. Sufre de obesidad d. Sufre de faringitis recurrente

NO X X X X

a. Fuma y toma café

5.- ¿En su organismo se ha dado cuenta de lo siguiente?

NO X X

a. Alguien le ha dicho que ronca durante la noche

SI

NO X X X X

En las preguntas 1 y 2 al marcar SI en cualquiera de ellas, el postulante es NO APTO Las preguntas 3 a 5 sirven para determinar riesgo de Apnea - Sueño, si marca en más de una el Postulante es OBSERVADO y en recomendaciones se sugiere el estudio correspondiente. Dr(a). Liz Jackeline Sernaqué Ticona Medico Ocupacional C.M.P. 53107

FIRMA DEL TRABAJADOR

HUELLA INDICE DERECHO

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

REG-01-NOP-SAL-01 EVALUACIÓN DE TRASTORNOS DEL SUEÑO Fecha de Evaluación:

05/06/2018

Apellidos y Nombres:

CAUSSO ALCANTARA, ALBERTO HONORATO

CUESTIONARIO DE PITTSBURGH Calidad de Sueño Instrucciones: Las siguientes cuestiones solo tienen que ver con sus hábitos de sueño durante el último mes. En sus respuestas debe reflejar cual ha sido su comportamiento durante la mayoría de tiempo en dos situaciones: Por favor, conteste a TODAS las preguntas EN LA CARTILLA DE RESPUESTAS proporcionada por el instructor. A. Durante el último mes, ¿cuál ha sido, normalmente, su hora de acostarse?

21:30 PM

B. ¿Cuánto tiempo ha demorado en quedarse dormido, normalmente, durante el último mes? 1) Menos de 15 min

2) Entre 16-30 min

3) Entre 31-60 min

4) Más de 60 min

C. Durante el último mes, C-1 ¿A qué hora se ha levantado normalmente?

05:00 AM

C-2 ¿A qué hora empieza sus actividades?

07:00 AM

D. ¿Cuántas horas calcula que habrá dormido en promedio por noche durante el último mes? Más de 7 horas E. Durante el último mes, cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir debido a que: E-1) No pudo quedarse dormido en la primera media hora: 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

E-3) Se tuvo que levantar para ir la baño: 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

E-5) Tosía o roncaba fuertemente: 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

E-2) Se despertó durante la noche o de madrugada: 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

E-4) No podía respirar bien: 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

E-6) Sentía frío: 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

E-7) Sentía demasiado calor: 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

E-9) Tenía dolores: 1. 2. 3. 4.

E-8) Tenía pesadillas o malos sueños: 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

E-10) Otras razones: Por favor descríbalas:

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

F) Durante el último mes, ¿cuál cree que es la calidad de su sueño en general? 1. 2. 3. 4.

Muy buena Buena Mala Muy mala

G. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tomado medicinas (por su cuenta o recetadas por el médico) para dormir? 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

H. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia / sueño mientras conducía, comía o hacía alguna otra actividad social? 1. 2. 3. 4.

Ninguna vez en el último mes Menos de una vez a la semana Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana

I. Durante el último mes, ¿su estado de ánimo le ha dificultado hacer alguna actividad? 1. No 2. Sí, algo 3. Sí, regular 4. Sí, mucho J. ¿Usted duerme solo o comparte cuarto con otra persona? 1. 2. 3. 4.

Solo Solo, pero hay alguien en la habitación de al lado Con otra persona en el mismo cuarto Con 2 o más personas en el mismo cuarto

CUESTIONARIO DE BERLIN Probabilidad de SAHOS Fecha de Evaluación: Apellidos y Nombres:

05/06/2018 CAUSSO ALCANTARA, ALBERTO HONORATO

Instrucciones: Por favor marque la respuesta correcta a cada pregunta en la cartilla proporcionada por el instructor: A. ¿Su peso ha cambiado en los últimos 5 años? 1) Aumentado 2) Disminuido 3) No ha cambiado B. ¿Usted ronca? 1) Sí 2) No 3) No lo sé C. ¿Cuán intenso es su ronquido? 1) 2) 3) 4)

No ronco o es tan intenso como la respiración Tanto como el volumen al hablar Más fuerte que el volumen al hablar Muy fuerte (se podría escuchar en la habitación de al lado)

D. ¿Con qué frecuencia ronca? 1) 2) 3) 4) 5)

Casi todos los días 3-4 veces por semana 1-2 veces por semana 1-2 veces por mes Nunca o casi nunca

E. ¿Alguna vez su ronquido ha molestado a otras personas? 1) Sí 2) No han molestado / No ronco 3) No lo sé F. ¿Con qué frecuencia le han dicho que Ud. hace pausas en la respiración mientras duerme?(deja de respirar

1) 2) 3) 4) 5)

Casi todos los días 3-4 veces por semana 1-2 veces por semana 1-2 veces por mes Nunca o casi nunca

G. ¿Se siente cansado al levantarse después de dormir? 1) 2) 3) 4) 5)

Casi todos los días 3-4 veces por semana 1-2 veces por semana 1-2 veces por mes Nunca o casi nunca

H. ¿Se siente cansado durante el día? 1) 2) 3) 4) 5)

Casi todos los días 3-4 veces por semana 1-2 veces por semana 1-2 veces por mes Nunca o casi nunca

I. ¿Alguna vez se ha quedado dormido o cabeceado mientras manejaba o iba de pasajero? 1) Si 2) No Si la repuesta anterior es afirmativa, conteste lo siguiente: ¿Con qué frecuencia ocurre esto? 1) 2) 3) 4) 5)

Casi todos los días 3-4 veces por semana 1-2 veces por semana 1-2 veces por mes Nunca o casi nunca

10. EXAMEN FÍSICO (para ser llenado por el médico) 05/06/2018 CAUSSO ALCANTARA, ALBERTO HONORATO

Fecha de Evaluación: Apellidos y Nombres: 10A. Hipertensión Arterial a.

Preguntar al trabajador si tiene Dx. De HTA, si toma medicación antihipertensiva ó está incluído en el programa de HTA. a. Si b. No

b.

Toma de la PA. ¿El trabajador presenta valores anormales? Sí PA sistólica: PA diastólica:

110 60

66.3 1.66 24.06

X

mmHg mmHg

10B. IMC. ¿El trabajador presenta obesidad? Peso: Talla: IMC:

No

Sí

No

X

Kg. m. Kg/m2.

10C. a.

Circunferencia del cuello.¿El trabajador presenta valores de alto riesgo?

Sí

No

Hombre: > 42cm: riesgo alto Mujer: > 32cm: riesgo alto Circunferencia: b.

37

cm.

Clasificación de Mallampati. ¿El trabajador presenta una Clase 3 o 4? Sí Clase 1

Clase 2

Clase 3

No

X

Clase 4

Clase 1: Visibilidad total de las amígdalas, úvula y paladar suave. Clase 2: Visibilidad del paladar suave y del rígido, porción superior de las amígdalas y de la úvula. Clase 3: El paladar suave y el rígido junto con la base de la úvula son visibles. Clase 4: Sólo el paladar rígido es visible.

X

ESCALA DE EPWORTH Valoración de Somnolencia Fecha de Evaluación:

05/06/2018

Apellidos y Nombres:

CAUSSO ALCANTARA, ALBERTO HONORATO

Instrucciones: Este cuestionario pretende valorar la facilidad para quedarse dormido en cada una de las diferentes situaciones. Por favor marque la respuesta correcta a cada pregunta EN LA CARTILLA proporcionada por el instructor: A. Sentado y leyendo 1) Nunca tengo sueño 2) Ligera probabilidad de tener sueño 3) Moderada probabilidad de tener sueño 4) Alta probabilidad de tener sueño B. Viendo la TV 1) Nunca tengo sueño 2) Ligera probabilidad de tener sueño 3) Moderada probabilidad de tener sueño 4) Alta probabilidad de tener sueño C. Sentado, inactivo en un lugar público (ej: cine, teatro, conferencia, etc.) 1) Nunca tengo sueño 2) Ligera probabilidad de tener sueño 3) Moderada probabilidad de tener sueño 4) Alta probabilidad de tener sueño D. Como pasajero de un coche en un viaje de 1 hora sin paradas 1) Nunca tengo sueño 2) Ligera probabilidad de tener sueño 3) Moderada probabilidad de tener sueño 4) Alta probabilidad de tener sueño E. Estirado para descansar al mediodía cuando las circunstancias lo permiten 1) Nunca tengo sueño 2) Ligera probabilidad de tener sueño 3) Moderada probabilidad de tener sueño 4) Alta probabilidad de tener sueño F. Sentado y hablando con otra persona 1) Nunca tengo sueño 2) Ligera probabilidad de tener sueño 3) Moderada probabilidad de tener sueño 4) Alta probabilidad de tener sueño G. Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol 1) Nunca tengo sueño 2) Ligera probabilidad de tener sueño 3) Moderada probabilidad de tener sueño 4) Alta probabilidad de tener sueño H. En un coche, estando parado por el tránsito unos minutos (ej: semáforo en rojo, tráfico, etc) 1) 2) 3) 4)

Nunca tengo sueño Ligera probabilidad de tener sueño Moderada probabilidad de tener sueño Alta probabilidad de tener sueño

EVALUACION DE DESCARTE DE FATIGA Y SOMNOLENCIA FECHA

05/06/2018

TURNO DE TRABAJO

APELLIDOS

CAUSSO ALCANTARA

NOMBRE

DNI

10601068

CONTRATA

MINERA LAS BAMBAS S.A.

EDAD

41 años

A

RESPUESTAS 1

2

3

C

C-1

D

Más de 7 horas

E-1 E-2 E-3 E-4 E-5 E-6 E-7 E-8 E-9 E-10

E

PUESTO DE TRABAJO

05:00 AM

4 C-2

TECNICO ELECTRICISTA MINA MANTENIMIENTO MINA

CUESTIONARIO DE PITTSBURG TURNO NOCHE PREGUNTA A

21:30 PM

B

ALBERTO HONORATO

AREA

CUESTIONARIO DE PITTSBURG TURNO DÍA PREGUNTA

DIA

07:00 AM

RESPUESTAS

B

1

C

C-1

2

3

4 C-2

D

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

E

E-1 E-2 E-3 E-4 E-5 E-6 E-7 E-8 E-9 E-10

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1

2

3

1

2

3

F

1

2

3

4

F

1

2

3

4

G

1

2

3

4

G

1

2

3

4

H

1

2

3

4

H

1

2

3

4

I

1

2

3

4

I

1

2

3

4

J

1

2

3

4

J

1

2

3

4

CUESTIONARIO DE BERLIN PREGUNTA A

1

2

RESPUESTAS 3

B

1

2

3

C

1

2

3

4

D

1

2

3

4

E

1

2

3

F

1

2

3

4

G

1

2

3

H

1

2

I

1

2

1

2

ESCALA DE EPWORTH PREGUNTA

RESPUESTAS

A

1

2

3

4

B

1

2

3

4

C

1

2

3

4

D

1

2

3

4

E

1

2

3

4

5

F

1

2

3

4

4

5

G

1

2

3

4

3

4

5

H

1

2

3

4

3

4

5

5

VALORACIÓN GLOBAL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA PITTSBURG TURNO DIA

BUENA CALIDAD DE SUEÑO

PITTSBURG TURNO NOCHE CUESTIONARIO DE BERLIN ESCALA DE EPWORTH

SIN PROBABILIDAD DE SAHOS RIESGO BAJO DE SOMNOLENCIA

COMENTARIOS

Dr(a). CYNTHIA AMANDA PROCHAZKA Medico Ocupacional C.M.P. 61397

Firma Medico Calificador

FIRMA DEL TRABAJADOR DNI: 10601068

ISO 9001 EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR APELLIDOS Y NOMBRES: CAUSSO ALCANTARA, ALBERTO HONORATO EDAD:

41

EMPRESA:

FECHA:

Años

DESTINO:

MINERA LAS BAMBAS S.A.

05/06/2018 LAS BAMBAS

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES: (Marque con un aspa)

SI

NO X

SI

NO X

ESPECIFICAR:

SÍNTOMAS: (Marque con un aspa) ESPECIFICAR:

EXAMEN CARDIOLÓGICO:

FC:

50

Lat / Min

PA:

90

/

60

mmHg

- Ingurgitación yugular ausente - Reflujo hepatoyugular ausente

Cuello:

- Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad - No soplos

Corazón:

- No edemas -Pulsos periféricos normales.

Extremidades: RITMO:

Sinusal

FC:

50

X'

INT. PR:

0.18 ''

INT QRS:

0.08 ''

INT. QT:

0.40 ''

ONDA P:

Normal

ONDA Q:

Normal

ONDA R:

Normal

ONDA S:

Normal

ONDA T:

Normal

ONDA U:

Normal

SEGM. ST:

Normal

EJE QRS:

0

CONCLUSIONES: BRADICARDIA SINUSAL

DIAGNÓSTICO (S): NO EVIDENCIA CLINICA DE ENFERMEDAD CARDIACA

RECOMENDACIONES: CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

APTO

X

APTO CON INDICACIONES

NO APTO

Dr(a). Jose Otoniel Garayar Lopez Cardiólogo C.M.P. 28692 R.N.E. 13232 LCQA-RS-03-01-26 Rev.00

Int.PR: 111 mSeg Int.QRS: 80 mSeg Int.QT/QTc: 409 / 371 mSeg Pend. ST: --PA: - / -

Filtro: notch50hz- con línea de base

Conclusiones

---

25 mm/seg - 10 mm/mV

CardioVex ©

Fecha del estudio 05/06/2018 N° historia clínica --Doc. Nº --Paciente: ALBERTO HONORATO CAUSSO ALCANTARA Edad --Peso --Estatura --Referido por ---

ISO 9001

FICHA DE EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA FECHA: 05/06/2018

HORA DE PRUEBA: 3.26 PM

APELLIDOS Y NOMBRES:

CAUSSO ALCANTARA ALBERTO HONORATO EDAD:

DNI: 10601068

SEXO:

41 años

Masculino

FECHA DE CHEQUEO ANTERIOR: EMPRESA: MINERA LAS BAMBAS S.A.

DESTINO:

LAS BAMBAS

ANTECEDENTES O.R.L. SI NO Otitis Crónica: Ototoxicidad: T.E.C. Meningitis:

X X X X

SI NO Parotiditis: Sarampión: Walkman: Trauma Auditivo

Tampones Orejeras Algodones Otros

X X X X

Ocupación: TÉCNICO ELECTRICISTA MINA Tiempo en el puesto(años): 10

A A C C

Nivel de ruido:

Alto

Horas de exposición:

4

SINTOMATOLOGÍA ACTUAL SI NO Acúfenos X Vértigo X Exposición reciente a Ruido 14 HORAS Previas

Tiempo de Uso Siempre (A) En ocasiones (B) Nunca (C)

Protección Auricular personal en áreas de ruido

Medio X

Bajo

EXAMEN O.R.L. SI Hipoacusia Otalgia

Prácticas Ruidosas: Tiro, Frecuencia de discotecas

NO X X

Nariz: Normal Garganta: Normal Oido: Normal

X

Otoscopía Oído Der. Normal

X

Otoscopía Oído Izq.. Normal FREC. HZ

AUDIOMETRÍA DECIBELES

V.A.

V.O.

Rojo=O.D.

0