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Caso de estudio El hospital escuela El doctor Robert Uric era el jefe de la Unidad de Nefrología de una importante escuela universitaria de medicina y un hospital de enseñanza. Éste, un centro médico regional, tenía alrededor de 1 000 camas, y se consideraba una institución médica más o menos prestigiosa. Existía hostilidad y competencia constantes entre el hospital y la escuela de medicina. Las dos instituciones, ambas estatales, tenían un solo alto funcionario en común, el director general. De éste hacia abajo, la organización se dividía en dos: la escuela de medicina con su profesorado médico y su plantel docente en enfermería, por un lado, y el administrador del hospital, los empleados no médicos del hospital y el personal de servicio auxiliar, por el otro (vea la figura 1). La planta física, diseñada en forma de H, semejaba y acentuaba la estructura organizacional. La escuela de medicina se ubicaba de este a oeste, con 10 pisos de altura en el lado norte, mientras que el hospital, también dispuesto de este a oeste, tenía 8 pisos de altura en el lado sur. Estaban conectados sólo por la barra de la H, un corredor sin oficinas que unía a ambas instituciones en cada uno de los seis primeros pisos. Gran parte del problema era la naturaleza inusual de las disposiciones financieras. Los médicos, como profesores académicos, recibían salarios, pero no honorarios por los servicios que proporcionaban a pacientes. A éstos se les cobraban servicios profesionales, pero los ingresos se depositaban en los fondos departamentales que los directores de cada departamento distribuían a discreción. Por otro lado, el hospital enviaba al Estado cada dólar de los ingresos que obtenía de los pacientes, y después debía pedir y justificar cada centavo de los ingresos operativos que obtenía. Los subsidios complicaban aún más la situación, sobre todo en el área de los salarios. Los empleados del hospital eran trabajadores del servicio civil, regulados estrictamente por clasificaciones de puestos y escalas salariales; no había ninguna excepción. Sin embargo, los profesores de la escuela de medicina usaban con frecuencia los subsidios para complementar la escala salarial estatal, contratar directamente personal con salarios más altos o proporcionar incentivos no salariales. Por la flexibilidad financiera, las condiciones laborales también eran mejores en la escuela de medicina, cuyo personal tenía dinero para más equipo, más viajes e incluso más fiestas. Las incongruencias entre las operaciones del hospital y las de la escuela de medicina se acentuaban por la integración del profesorado en las funciones del hospital. La situación se agravaba con los informes de técnicos, empleados del piso de pacientes y auxiliares clínicos. Este personal del hospital trabajaba directamente bajo las órdenes de médicos y enfermeras de la escuela de medicina, quienes también eran jefes administrativos de los departamentos clínicos del hospital y tenían una buena posición para observar y escuchar las diferencias entre el

Roberta P. Marquette y Michael H. Smith prepararon este caso, con la supervisión de Theodore T. Herbert. El caso no tiene la intención de reflejar prácticas administrativas o técnicas eficaces o ineficaces; se preparó para analizarlo en clase. © Theodore T. Herbert, Crummer Graduate School of Business, Rollins College, Winter Park, FL 32789. 447 

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hospital y la escuela de medicina (se pensaba que se necesitaban médicos calificados para dirigir los departamentos clínicos del hospital debido a la naturaleza técnica de las funciones de los departamentos y a la necesidad médica). Los directores adjuntos del hospital estaban a cargo de la mayor parte de los asuntos administrativos, entre los cuales se incluía la administración de sueldos y programas de prestaciones. No obstante, los jefes de departamento (médicos) eran responsables de supervisar las actividades departamentales, evaluar a los empleados y recomendar aumentos salariales y promociones. Esta relación de doble reporte ponía a los empleados en una situación de responsabilidades muy divididas. Además, el desdén general de los médicos hacia los administradores del hospital dejaba a los directores adjuntos en la posición de meras figuras carentes de autoridad en el área de servicios clínicos. El personal del hospital, aparentemente desde los administradores hasta los auxiliares clínicos, se quejaba de que los médicos eran divas, que se consideraban casi divinos. Por otro lado, el personal médico se quejaba de que el personal del hospital estaba integrado por empleados incompetentes que trabajaban en el servicio civil. Una excepción era el doctor Robert Uric, jefe de la unidad de nefrología. A pesar de la complejidad de su puesto y de que pertenecía al profesorado académico, el doctor Uric era muy apreciado por los empleados del hospital con quienes trabajaba. Una razón radicaba en que,

FIGURA 1  Organigrama del hospital de enseñanza y la escuela de medicina

Director general Hospital de enseñanza

Escuela de medicina

Administrador del hospital

Rector

No clínico

Clínico

Director adjunto de personal Personal Sueldos y prestaciones Director adjunto de servicios financieros Créditos y cobranzas Facturación de pacientes Facturación de seguros Director adjunto de servicios de apoyo Limpieza e intendencia Servicio de alimentos Lavandería Mantenimiento

Comité directivo

Director adjunto de servicios médicos

Jefes de departamentos médicos

Director del departamento clínico

Unidad de nefrología EEG (electroencefalografía) ECG (electrocardiografía) Radiología Otros departamentos Director adjunto de servicios auxiliares

Jefes de departamentos médicos Clínicas Quirófanos Jefes del departamento de enfermería Pisos de pacientes

Director del departamento de enfermería

Caso 2  El hospital de enseñanza  449 

siempre que era posible, compartía sus subsidios con los empleados del hospital que trabajaban en su unidad. Financiera y emocionalmente, la unidad de nefrología del hospital, no el departamento universitario de medicina, era el hogar e hijo predilecto del doctor Uric. La unidad de nefrología del hospital de enseñanza, al igual que muchas otras unidades de nefrología, recibía lo que se podía llamar un trato de “hijastra”, desterrada a un segundo sótano, donde la mayor parte del resto de los profesores y del personal podía evitar la realidad dolorosa de los pacientes con enfermedades renales crónicas. No obstante, la unidad de nefrología era un lugar alegre. El personal, bajo el liderazgo de Uric, mantenía una moral notablemente alta en vista de la desesperanza de muchos casos y las frecuentes defunciones de pacientes que visitaban durante años la unidad y se convertían, con el tiempo, en casi miembros de una extensa familia. Ellos y sus familias apreciaban sinceramente el trabajo del personal de la unidad de nefrología (residentes, internos y técnicos por igual), el cual era una fuente de admiración para el profesorado y personal externos que conocían las condiciones de la unidad de nefrología, semejante a una mazmorra. En realidad, el mismo doctor Uric era asombroso. Cuando las tardes eran agradables, se le veía recorrer los alrededores con un refresco y un sándwich en la mano, seguido por una docena de estudiantes, enseñando al estilo socrático entre los abedules y las ardillas. Cargar su almuerzo en una bolsa de papel no era la menor de las extravagancias de Uric; corrían muchas historias, como la de haber sido multado por descender a toda velocidad en su bicicleta una de las colinas escarpadas del campus. Además, se comenzaron a filtrar otras anécdotas a través de los que conocían a alguien de la unidad de nefrología: cuentos sobre fiestas de viernes por la tarde, animadas con alcohol y ponche de frutas, y, peor aún, rumores de que cada mes preparaban un asado de conejo o de animales experimentales cuyos trasplantes no tenían éxito, a los cuales se sacrificaba sin dolor y después se asaban sobre un par de mecheros de Bunsen. Otros profesores consideraban a Uric una fuente constante de vergüenza e incomodidad. Sus acciones eran “indignas”; para ser un médico investigador, se involucraba demasiado con sus pacientes. De hecho, lloraba abiertamente cuando sus pacientes morían, ¡algo muy poco profesional! Con todo, era un excelente director de nefrología y un extraordinario maestro; al fin y al cabo, era una broma interna. Todo eso cambió con Flower Life. El doctor Uric recibía varios subsidios federales de los Institutos Nacionales de Salud (INS) para realizar investigación en transplante de riñón. Comenzó a realizar investigación activa durante el primer año después de tomar el control de la unidad de nefrología. Uric, quien no era el tipo de hombre que se fascinaba con las cuestiones académicas, casi se había obsesionado con la necesidad de respuestas al ver sufrir y morir a sus pacientes porque no había tratamientos disponibles. Empezó a resolver pequeños problemas individuales para pacientes específicos y después a generalizar y publicar las soluciones. Al aumentar su confianza en sus éxitos iniciales, Uric solicitó y obtuvo un subsidio, y comenzó a trabajar en los problemas más graves que enfrentaban los pacientes con insuficiencia renal crónica. Un problema importante de los trasplantes es conservar el riñón adecuadamente (vivo y lleno de líquido) entre el donador y el receptor, y Uric trabajaba en este problema. En el transcurso de su trabajo, descubrió un líquido que se absorbía mucho más rápido que el agua en el nivel celular. Las pruebas mostraron que era una solución ineficaz para perfusión, pero a Uric se le ocurrió que si las plantas lo absorbían tan bien como lo hacían las células humanas, sería un buen líquido para flores cortadas, es decir, para prolongarles la vida. Después de encontrar la combinación adecuada del líquido y una sustancia ácida para evitar el cierre del extremo del tallo cortado, el doctor Uric decidió que tenía una sustancia superior a cualquiera otra que hubiese en el mercado en ese momento. Según lo requería el acuerdo de subsidio, Uric reportó su descubrimiento al INS, cuyos funcionarios dijeron que no deseaban el líquido. La propiedad correspondía a la universidad, pero, cuando Uric se lo ofreció, los directivos sonrieron con indulgencia y dijeron que podía conservarlo. Uric, que no era un hombre que se desanimara fácilmente, ofreció después su descubrimiento a un importante fabricante de suministros de enfermería. La empresa lo compró, le puso el nombre de Flower Life y comenzó a ganar millones. De repente, el INS cambió de opinión y presentó una demanda. La historia apareció en los periódicos, primero en la loca-

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lidad, luego en la región y después en todo el país; ni qué decir, el doctor Uric se burló de la situación. Uric y sus extravagancias ya no eran una broma privada, y el profesorado empezó a preocuparse por la reputación de la escuela. En la siguiente reunión del comité directivo, los jefes de los departamentos clínicos analizaron la situación con el rector y sugirieron colocar a Uric en un puesto menos visible hasta que la situación se calmara. El rector estuvo de acuerdo y el comité ejecutivo consideró que debía actuar con cautela; después de todo, Uric tenía un contrato fijo y era muy popular entre los estudiantes y el personal interno. No habría que permitir que esta acción pareciera una persecución. Al final, el comité decidió presentar al rector un plan para establecer una nueva dirección de investigación en medicina. Con el respaldo del rector y dinero donado por los fondos departamentales de los directores, el plan se aprobó y se le ofreció precipitadamente el puesto a Uric. Al principio lo rechazó, pero se le hizo saber sutilmente que si esperaba que la universidad lo respaldara en el inminente litigio, tendría que colaborar rodeándose de un aire de respeto. Uric aceptó, se le otorgó un aumento salarial y se le transfirió a un nuevo laboratorio bellamente equipado, en el décimo piso del edificio principal; se asignó al jefe de residentes de nefrología, doctor Conrad, el encargo de la unidad de diálisis. El jefe de residentes tenía reputación de ser inflexible. Asistió a la escuela de medicina de una universidad más pequeña y estaba muy contento de haber conseguido un internado y residencia en un importante hospital de enseñanza. Conrad, excelente estudiante, presentó su solicitud para ingresar a Bellevue, el hospital dependiente de la Universidad de Nueva York, y a algunos otros importantes hospitales de enseñanza. La única admisión provino de su empleador actual, y el comité de evaluación revisó minuciosamente su solicitud antes de aceptarlo. En tanto sus calificaciones y pruebas de aptitud lo presentaban como un joven extremadamente brillante y dedicado, sus cartas de recomendación lo mostraban como inflexible y más bien implacable. George Conrad, que nació y creció en un ambiente muy pobre, estaba decidido a convertirse en médico y a rodearse de esa aura segura y aparentemente impenetrable del médico, segura tanto financiera como social y profesionalmente. Tenía una imagen del médico sabio, distante, ecuánime y tan infalible como una persona podía llegar a ser. Además, un poco inseguro de sus orígenes, había adoptado desde mucho tiempo atrás la apariencia que él creía debía tener un médico; ahora era difícil, aun para él, decir si esta apariencia se había transformado en realidad. Con la remoción de Uric, los miembros del comité directivo consideraron que Conrad era la persona ideal para asumir la responsabilidad de la unidad de nefrología. Sentían que Conrad actuaría con mano dura. El director del departamento de anestesiología, un poderoso y respetado miembro del comité, le informó sobre la asignación. El director le dijo a Conrad que el comité tenía la certeza de que podría dirigir la unidad de nefrología y que no esperaban oír sobre ningún problema de la unidad bajo su capaz administración. También le sugirió que debía ser firme al solicitar a Uric que permaneciera lejos de la unidad, lo que permitiría que la transición de autoridad procediera rápidamente. El comité directivo esperaba un periodo de ajuste, pero las alteraciones de la rutina superaron cualquier cosa que los miembros hubiesen imaginado. Surgieron graves problemas de personal en la unidad de diálisis, en donde se incrementaron las inasistencias y quejas constantes por las condiciones imposibles para trabajar. En tanto estas quejas llegaban en gran número a las oficinas de personal del hospital por medio de procedimientos formales, pocos mensajes, o ninguno, llegaban al comité directivo o al rector. La administración del hospital, incapaz de cambiar la situación sin el consentimiento del jefe de departamento, en este caso el doctor Conrad, esperaba la autorización apropiada para investigar el asunto y mejorar las condiciones. Al final del primer mes comenzó la rotación de personal; después de tres meses, 90 de los antiguos empleados se habían ido. El doctor Conrad no creía útil establecer una relación personal con los pacientes, y parecía sentir lo mismo respecto de sus subordinados. Los internos que rotaban por nefrología se quejaban amargamente de la actitud de Conrad hacia ellos y del trato que les daba; la matrícula de residentes que solicitaba rotar por el servicio disminuyó drásticamente. Entre tanto, arriba, el trabajo de investigación de Uric era monótono y su disposición había decaído. No logró entregar un informe de avance a tiempo, y la institución que le otorgaba el subsidio tomó una postura más rígida y le canceló el resto de su financiamiento.

Caso 2  El hospital de enseñanza  451 

El rector y el comité directivo no estaban satisfechos, pero todos pensaban que la situación se corregiría. Sin embargo, nadie creía que el problema fuera lo bastante grave para investigar sus efectos sobre los pacientes renales que se encontraban en el segundo sótano. El rector y el comité incluso tal vez olvidaron que la unidad de diálisis se encontraba ahí abajo. Cuando las noticias salieron a la luz, revelaron que los efectos eran mucho más dañinos que cualquier cuento sobre los hábitos extraños del doctor Uric. Una paciente que acudió a diálisis tres veces por semana durante varios años renunció a su lugar y se fue a su casa a morir. Como tenía un tipo raro de sangre y tejidos, la mujer estuvo mucho tiempo en la lista de espera de trasplante. Había visto a muchos otros pacientes morir en la espera e incluso a más pacientes obtener trasplantes, mientras sus probabilidades se reducían cada día más. Poco tiempo después de que Uric dejó la unidad, tomó su decisión; la historia se filtró después de su muerte. Impresionados por la pésima situación que imperaba, el rector y el comité ejecutivo reintegraron de inmediato a Uric como jefe de la unidad de nefrología; después comenzaron a analizar lo sucedido y qué se podía hacer para restablecer la unidad y la reputación del hospital.