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Elsa R. de Aisemberg (coord.) Beatriz Agrest Wainer / Estela L. Bichi / Teodoro Devoto / Isabel Eckell de Muscio / Nélida Gruemberg de Steren / Alicia Presas de Ginzo / Alberto Stisman

EL CUERPO EN ESCENA

Colección Tercer milenio

El cuerpo en escena / Beatriz Agrest Wainer ... [et.al.] ; coordinado por Elsa Rappoport de Aisemberg. - 1.a ed. - Buenos Aires : Lumen, 2012. 240 p. ; 22x15 cm. - (Tercer milenio / María Teresa Bollini) ISBN 978-987-00-1009-8 1. Trastornos Psicosomaticos. 2. Psicologia. I. Agrest Wainer, Beatriz II. Rappoport de Aisemberg, Elsa, coord. CDD 150.195

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LIBRO DE EDICIÓN ARGENTINA PRINTED IN ARGENTINA

Índice

Los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Primera Parte Trabajos Grupales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Capítulo I Sobre Psicosomática. Metapsicología y Clínica . . . . . . . . . . . . 27 Capítulo II Lorena: Acerca de un trauma temprano . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Capítulo III La instalación en el tratamiento: Mario . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Capítulo IV El sentido de la cura en dos pacientes con somatosis severas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

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Capítulo V El cuerpo en escena o la historia de Anna . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Capítulo VI La neurosis de angustia hoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Capítulo VII El encuadre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Capítulo VIII Revisitando el concepto de contratransferencia: de obstáculo a instrumento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Segunda Parte Trabajos individuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Capítulo IX Más allá de la representación, los afectos Elsa R. de Aisemberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Capítulo X La figurabilidad en la mente del analista y el campo intersubjetivo Beatriz Agrest Wainer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Capítulo XI Psicoanálisis y pacientes con afecciones psicosomáticas Estela L. Bichi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 6

Capítulo XII ¿Es posible el análisis de pacientes con trastornos somáticos? Teodoro Devoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Capítulo XIII El enigma de la reacción aniversario Isabel Eckell de Muscio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Capítulo XIV Los trastornos psicosomáticos en la infancia Alicia Presas de Ginzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Capítulo XV El encuadre y la presencia del analista como neutralizantes de la pulsión de muerte Alberto Stisman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

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Los autores

Dra. Elsa R. de Aisemberg. Médica psicoanalista. Miembro titular y didacta de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Exvicepresidenta de APA. Miembro del Comité de los Centros Aliados y de los Nuevos Grupos de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA). Excoordinadora de los Coloquios y asesora científica de APA. Autora de numerosos trabajos y publicaciones sobre psicosomática, entre otros temas. Coeditora y coautora de Psychosomatics Today (Karnac, 2010). Lic. Beatriz Agrest Wainer. Miembro titular didacta de APA. Miembro titular de IPA. Presentación de trabajos y talleres en congresos y simposios nacionales e internacionales sobre clínica psicoanalítica, psicosomática y homoparentalidad. Autora de artículos varios en la Revista de Psicoanálisis de APA. Miembro del Grupo de Investigación en Psicosomática de APA. Secretaria de la Comisión de Relaciones Internacionales y del capítulo “Adopción, homoparentalidad y diversidad sexual”, en APA. Coeditora y autora del capítulo 6 del libro Homoparentalidades. Nuevas familias, (Lugar, 20071 y 2010 2). Lic. Estela L. Bichi. Miembro titular didacta de APA. Miembro titular de IPA y de la Federación Psicoanalítica de América Latina (FEPAL). Miembro de la Association Groupe Européen et Régional de Psychanalyse. Autora de diversas comunicaciones científicas presentadas en congresos, coloquios y simposios nacionales e internacionales. Doctoranda de la Universidad de Ciencias Empresariales 9

y Sociales (UCES). Publicaciones en revistas especializadas de Europa, EE. UU. y América latina. Coordinadora de la Comisión de Relaciones Internacionales de APA. Miembro del Grupo de Investigación sobre Psicosomática de APA. Autora de varios escritos sobre teoría y técnica psicoanalítica, y sobre el tema del que se ocupa el presente volumen. Dr. Teodoro Devoto. Médico psicoanalista. Psiquiatra. Miembro titular didacta de APA. Miembro titular de IPA. Exsecretario del Departamento de Psicosomática y de la Comisión de Enseñanza de APA. Profesor titular de Psicopatología, Teoría y Técnica Psicoanalítica de la Universidad del Salvador (USAL). Profesor titular del seminario de Psicosomática de la maestría en Psicoanálisis APAUSAL. Exdocente autorizado de Psiquiatría (UBA). Autor de varios trabajos sobre psicosomática. Lic. Isabel Silvia Eckell de Muscio. Miembro titular didacta de APA. Miembro Titular de IPA y FEPAL. Miembro del Grupo de investigación sobre Psicosomática de APA. Actual secretaria del Departamento de Psicosomática de APA. Autora de diversos trabajos presentados en congresos nacionales e internacionales, luego publicados en revistas especializadas. Dra. Nélida Gruemberg de Steren. Médica psicoanalista. Miembro adherente de APA. Miembro asociado de FEPAL e IPA. Miembro del Grupo de Investigación sobre Psicosomática de APA. Concurrente al Departamento de Psicosomática de APA. Excoordinadora del Área de Familia del Servicio de Psicopatología del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Exintegrante del Área de Psicopatología de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Dr. Norberto Marucco. Médico psicoanalista. Miembro de la International Psychoanalytical Association. Expresidente de la Asociación Psicoanalítica Argentina y del comité editor para Latinoamérica del International Journal of Psychoanálysis. Coordinador de la Comisión de Educación de FEPAL. Relator Oficial por 10

América latina en los Congresos Internacionales de Barcelona (1997) y Berlín (2007). Premio Konex 2006 en Psicoanálisis. Conferencista en las principales sociedades psicoanalíticas latinoamericanas y europeas. Autor de Cura analítica y transferencia (AE, 1999), traducido al italiano. Coautor de diez libros, el último de ellos: On beginning the treatment (Karnac, 2012). Lic. Alicia Presas de Ginzo. Especialista en Clínica Psicoanalítica (C.º Psicólogos, Prov. de Buenos Aires). Miembro titular didacta de APA, FEPAL e IPA. Miembro fundador del Cep y Filial Junín de APA. Exdocente de grado y posgrado en la Universidad de Buenos Aires (UBA) y en la Universidad Nacional del Noroeste de la Provincia de Buenos Aires (UNNOBA). Expsicoterapeuta del Hospital Regional. Fundadora del Centro de Prevención de Adicciones, Junín. Asesora de la Dirección Provincial de Salud Mental de Buenos Aires. Miembro del Grupo de Investigación Psicosomática de APA. Participó con ponencias, y en Comité de Lectura de Trabajos Científicos, en congresos nacionales e internacionales. Coautora del libro El interior del psicoanálisis, el psicoanálisis en el interior (Topía, 2008). Dr. Alberto Stisman. Médico Psicoanalista. Psiquiatra. Miembro titular de APA e IPA. Exvocal de la Comisión Directiva de APA. Exsecretario del Departamento de Psicosomática e integrante de diversos departamentos de dicha institución. Expresidente y actual vicepresidente de la Sociedad Argentina de Psicología Médica, Psicoanálisis y Medicina Psicosomática, de la Asociación Médica Argentina (AMA). Autor de varios trabajos sobre psicosomática.

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Prefacio Norberto Marucco Aquí estamos, el lector y yo, convocados a presenciar y repensar con los autores la especial dramaturgia del cuerpo en psicoanálisis. Participaremos como espectadores de un juego alternante de imágenes y voces: las que delinean las siluetas encarnadas de sujetos que padecen trastornos psicosomáticos, somatosis severas, marcas en el cuerpo, las que surgen del encuentro clínico en el que hallan palabra los ecos silenciosos del trauma, y las que produce un grupo que investiga y trabaja, clínica y conceptualmente, al cuerpo en la escena analítica. El efecto será parecido al que se provoca al arrojar una piedra en un estanque: a partir de las ideas que los autores proponen, y la metodología de trabajo que utilizan, empezarán a desarrollarse círculos concéntricos que convocan al lector y lo invitan a participar del diálogo con el grupo, y a internarse junto a él en la investigación bibliográfica y en la reflexión sobre la clínica. Concurrirán a la cita de estos psicoanalistas, trabajando los aportes de autores fundamentales como el propio Sigmund Freud, cuya referencia es permanente, además de Donald Winnicott, Wilfred Bion, Piera Aulagnier, Andre Green, Joyce McDougall, etc. Se desandarán en este texto temas metapsicológicos como el de la representación y la pulsión, para luego, en otra vuelta de espiral, abordar los temas de la escisión y de la desmentida, los modos de funcionamiento neurótico y no neurótico, y la multiplicidad de métodos y la pluralidad de teorías que permiten acercarse a la problemática que intentan describir y resolver. 13

La propuesta es partir de la clínica para volver a repensar la teoría: zarpar desde las hipótesis que surgen de la experiencia analítica, para adentrarse en ese mar convulsionado donde confluyen, en una sola agua, la mente y el cuerpo. Quizás sirva aclarar al lector que, si bien estos autores muestran una gran solvencia en el tema que tratan y en el manejo clínico de los casos que presentan, en ningún momento se tiene la impresión de que se enuncian o se anuncian como “especialistas en psicosomática”. Son más bien, como dijera Green, psicoanalistas “de tiempo completo” o, podríamos decir nosotros, “para todo terreno”, ya que no sólo comprenden que la labor analítica implica transformar el aparato psíquico en aparato del lenguaje, sino que además van más allá del lenguaje: al enfrentamiento con el trauma temprano, con lo arcaico, con la relación madre/infans, a partir de un continuo trabajo sobre el marco interpretativo y sobre la transferencia y la contratransferencia. A través de esta “senda múltiple”, se intentará arribar a aquellos “huecos sin palabra” donde hubo actos o, más específicamente, descargas en el cuerpo, que mediante el trabajo analítico podrían encontrar algún tipo de representación. En este punto, los autores suscriben las ideas de Baranger, Baranger y Mom (1987), quienes se refieren al trauma puro —entendido como una “invasión tanática”— como una cantidad que en principio transita en forma muda, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombrable. Así conciben las neurosis actuales, a la manera de aquellos, “como agujeros en la trama psíquica, como efectos de la impronta de la pulsión de muerte, constituyendo huecos difíciles de historizar. Por ello, entienden el análisis desde una temporalidad retroactiva, como lo que dará lugar a la construcción de tejido psíquico”. Los desarrollos de El cuerpo en escena parten básicamente de una idea que yo comparto, que es la de coexistencia de “modos de funcionamiento psíquico”. Es por eso que en cada una de las

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historias que se cuentan puede verse la emergencia de distintos mecanismos y recursos del psiquismo. Así, por ejemplo, lo muestra la historia de Anna, en la que se hace referencia a “tres cuerpos”: el conversivo, el somático y el hipocondríaco. Merece una especial mención la jerarquía clínica que se le otorga en este texto al concepto de contratransferencia: las descargas de la pulsión no representada que llegan al soma hallarían una especial posibilidad de representación a través de la contratransferencia ampliada. Cabe subrayar, muy especialmente, la particular relevancia que el grupo de autores asigna a este concepto tras casi veinte años de investigaciones, al volver a subrayar su vigencia en el psicoanálisis de hoy. Tumultuoso presente que convoca a recrear las condiciones del encuadre, a construir un encuadre interno con convicción psicoanalítica, a recurrir a distintas modalidades de la técnica, a apelar a la propia “metapsicología de bolsillo” de cada analista (como la llamó Madeleine Baranger), pero, por sobre todo, a enfatizar la importancia del trabajo sobre la mente del analista. Especialmente en este punto, aparecen tributos a diversos autores tales como Racker, Willy y Madeleine Baranger, Winnicott, Green, etc. Es así que los autores dedican un capítulo especial a revisitar el concepto de contratransferencia, en su reconsideración de “obstáculo” a “instrumento fundamental”, para expresar afectos que sólo han podido descargarse en el cuerpo. Así, el libro bascula sobre dos temas centrales: el encuadre y la contratransferencia, articulados con la problemática de la instalación en el tratamiento, subrayándose que estos temas constituyen “una tríada nuclear en la exploración teórico-clínica de nuestros casos.” Por otra parte, este texto aporta una puesta al día de la concepción metapsicológica de la neurosis de angustia, del concepto clínico freudiano del “ataque de angustia”, no sólo para revisar lo que en la terminología psiquiátrica actual se denomina como “ataque de pánico”, sino especialmente para proponer abordarlo de manera distinta. 15

También cabe subrayar la actualización que los autores proponen del concepto de “neurosis actuales”, y la apoyatura que hacen en él para desarrollar, a partir de Freud, una teoría de la enfermedad psicosomática. Así lo dicen: “… consideramos que las neurosis actuales son el anclaje freudiano de las teorías que construimos para dar cuenta de los fenómenos somáticos.” Los trabajos individuales de los autores que aparecen en la segunda parte tienen una cualidad significativa: son textos que parten de aquel magma gestado por el trabajo grupal para luego alumbrar, desde la singularidad de cada uno, un amplio abanico de cuestiones de interés, con sus particulares modos de pensar, de escribir, de desarrollar ideas acerca del pasado, el presente y el futuro del psicoanálisis. Todos ellos constituyen aportes que enriquecerán profundamente a cualquier analista que quiera interiorizarse en los fenómenos de la práctica analítica actual, y que convocan a “ampliar nuestros criterios de analizabilidad y desafían nuestra capacidad para flexibilizar el encuadre analítico”. Podría decirse que el libro, en general, así como lo declaran los autores en el caso de Raúl, tiene la virtud de dejar abiertos muchos interrogantes sin pretender cerrarlos con certezas. Más bien propone caminos al lector-psicoanalista que podrá verse reflejado en las dificultades que presenta su clínica cotidiana al tiempo que ver reflejarse, como dicen los autores, “el clima de nuestros desafíos clínicos actuales”. Este texto, que nos invita a aceptar esos desafíos apelando a la creatividad. En ningún momento rehúye convocar a la polémica. Por ejemplo, dicen los autores en el capítulo 7: “Dadas las características de los pacientes a los que nos referimos necesitamos crear las mejores condiciones para generar la dependencia de transferencia.”*

* Las cursivas me pertenecen.

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Ofrecer la posibilidad de debatir cuestiones como éstas, es una de las propuestas más generosas de este escrito. Si el lector decide aceptar la invitación a la reflexión que se le propone, seguramente logrará conmoverse ante la encarnadura de esa escena analítica que toma cuerpo en el montaje que se revela a través de las páginas de este libro. Ciudad de Buenos Aires, septiembre de 2012

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Introducción

Los autores de esta obra, integrantes del “Grupo de investigación sobre psicosomática” y miembros de la Asociación Psicoanalítica Argentina, compartimos una larga trayectoria en común en nuestro interés por el psicoanálisis, tanto en su dimensión metapsicológica como clínica, que se hizo extensivo al estudio y la investigación de los trastornos psicosomáticos. Haciendo historia, en 1993 nos constituimos, con la coordinación de la doctora Elsa R. de Aisemberg, primero en un seminario de posgrado de nuestra Asociación, centrado en el estudio de los fenómenos somáticos, y luego de dos años nos transformamos en un grupo de investigación sobre estos temas,1 que utiliza material clínico y modelos teóricos. Esto nos llevó a la producción escrita grupal e individual y a presentar nuestras ideas en diversos foros, en la institución y en encuentros nacionales e internacionales. La buena repercusión que estas presentaciones tuvieron en los colegas nos estimuló a continuar en esta tarea, y a partir de nuestra progresiva investigación teórico-clínica fuimos construyendo piezas para armar un modelo metapsicológico propio, un esquema referencial grupal. Revisando la historia de la Asociación, se observa que ya desde sus comienzos se puso de manifiesto este interés respecto de la 1 El grupo se fue construyendo a lo largo de los años hasta que se consolidó con su composición actual. Nuestros colegas Silvia Chajud de Szwarc, Hilda D’Aniello de Calderoni, Claudia Galante de Ini y Héctor Manzotti participaron durante la primera etapa de nuestra investigación.

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psicosomática. De ello dan cuenta los numerosos trabajos de sus pioneros Arnaldo Rascovsky y Ángel Garma, así como las investigaciones de Fidias Cesio y David Liberman, pertenecientes a la segunda generación de analistas de APA. Sus ideas tan diversas acerca de este tema estimularon a las siguientes generaciones de colegas a interesarse en la comprensión de los fenómenos somáticos. Entendemos que los avances de la investigación aplicados a la clínica favorecieron la extensión de las fronteras del psicoanálisis y permitieron una amplia capacidad explicativa de dichos fenómenos. Aquello que históricamente sólo era escuchado como un eslabón más del discurso asociativo, o como expresión resistencial, se ha constituido en un aspecto de particular interés, lo que ha conducido al enriquecimiento de nuestra disciplina, especialmente en lo referente a las vicisitudes del desarrollo del psiquismo temprano. Esto ha posibilitado una mejor comprensión de las distintas manifestaciones somáticas y el correspondiente abordaje terapéutico de pacientes cuyo cuerpo es el escenario de sus dramas personales. La búsqueda de modelos teóricos que den cuenta de la práctica clínica en pacientes con somatosis severa nos llevó a una revisión bibliográfica de autores nacionales e internacionales, que se concretó en un primer trabajo acerca de la metapsicología, teniendo como objetivo lograr una fundamentación teórica de estos procesos. A posteriori, investigando material clínico e intentando encontrar hipótesis que dieran cuenta de nuestras observaciones, fuimos generando los conceptos faltantes, las extensiones teóricas capaces de explicar nuestras extensiones clínicas. Tal como lo hemos mencionado, ése ha sido el modo en que fuimos construyendo progresivamente, con cada caso, nuestro propio esquema referencial grupal. Este modelo, con fuertes raíces freudianas y con apoyaturas en autores como Mc Dougall, Green, entre otros, tiene características de esquema abierto con relación a los nuevos conocimientos y a la contrastación clínica. 20

Aquí debemos hacer una aclaración metodológica: dada la complejidad de nuestro objeto de estudio, pensamos que un solo modelo teórico no cubre las vicisitudes de los trastornos somáticos. Por lo tanto, nos hemos visto en la necesidad de un enfoque más amplio, donde tratamos de hacer dialogar, o que convivan, diversos modelos teóricos. Luego, nos centramos en dar cuenta de los casos clínicos abordados y de sus correlaciones teórico-técnicas. El estudio del caso de Lorena nos llevó a explorar diversas teorías: la relación entre narcisismo y psicosomática; las distintas hipótesis acerca del trauma en Willy Baranger, Madeleine Baranger y Jorge Mom, y especialmente el trauma de encuentro descripto por Piera Aulagnier, que nos pareció muy pertinente para entender la historia de Lorena. Además, pensamos que este caso es un ejemplo clínico paradigmático de la formulación winnicottiana de la escisión psique/soma. Las dificultades de instalación en el tratamiento que presentan los pacientes con fenómenos somáticos severos, así como las variantes técnicas que debemos ir generando, se ven reflejadas en el caso de Mario. Se trata de personas que no suelen venir a la consulta con una demanda neurótica tradicional, que nos exigen ampliar nuestros criterios de analizabilidad y que desafían nuestra capacidad para flexibilizar el encuadre analítico. En cambio, la exploración de los casos clínicos de Silvio y Ariel nos permitió ocuparnos del sentido de la cura, que entendemos va unido a las teorías que lo sustentan. Por otra parte, la historia de Anna nos posibilitó acceder a un caso paradigmático que pone en escena los tres cuerpos: el conversivo, el somático y el hipocondríaco. Los desafíos clínicos actuales nos enfrentan también con casos como el de Raúl, quien presenta un cuadro cuyos síntomas, denominado hoy “ataque de pánico”, constituyen para nosotros una neurosis de angustia, tal cual la enunció Freud en 1895. En tal sentido, consideramos que las neurosis actuales son el anclaje freu-

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diano de las teorías que construimos para dar cuenta de los fenómenos somáticos. Dos temas centrales, el encuadre y la contratransferencia, ocupan a continuación nuestro interés en la investigación. Ambos, articulados con la problemática de la instalación en el tratamiento, constituyeron una tríada nuclear en la exploración teórico-clínica de nuestros casos. Hemos ido transmitiendo nuestras ideas, expresadas en textos, en un orden cronológico, acompañando las experiencias clínicas, nuestra base empírica. Ello nos ha conducido, a lo largo de estos años, a ampliar nuestros referentes teóricos y a modificar en parte las hipótesis con las que tratamos de dar cuenta de nuestra praxis. A estos temas, que integran la primera parte del libro y que expresan el trabajo grupal, les sigue un segundo apartado en el que se incluyen trabajos individuales de diversos miembros del grupo. Estos trabajos fueron en parte estimulados por nuestra atmósfera de creatividad compartida durante muchos años. Cada uno de los autores se ha centrado en distintos desarrollos de la clínica y de la teoría. Así, Elsa Aisemberg ha enfatizado en su texto la importancia de la representación y de los afectos tanto en la construcción del psiquismo como en las perturbaciones que de éste devienen, y que pueden dar lugar, entre otros, a fenómenos somáticos. Beatriz Agrest Wainer se refiere a la figurabilidad en el campo intersubjetivo durante el análisis de una paciente con somatosis, abordando el trabajo de la mente del analista y la clínica con pacientes de frontera. Estela L. Bichi, quien describe las frecuentes condiciones de consulta de los pacientes afectados por psicosomatosis, construye una generalización acerca de las características del funcionamiento psíquico que ellos presentan y analiza la posibilidad que el uso del encuadre “cara a cara” ofrece en la clínica con los pacientes psicosomáticos para la aplicación del método analítico.

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Teodoro Devoto se pregunta sobre la analizabilidad de los pacientes somáticos, y destaca la importancia de los conceptos de campo analítico, transicionalidad y figurabilidad como instrumentos del analista. Por su lado, Isabel Eckell de Muscio se centra en un tema muy singular que se relaciona con las vicisitudes del duelo: la reacción de aniversario, que puede ser pensada como un peculiar modo de repetición vinculado a situaciones traumáticas tempranas. Alicia Presas de Ginzo se ocupa de distintas vicisitudes de los trastornos psicosomáticos de la infancia a partir de su rica experiencia clínica con niños y adolescentes, recomendando su abordaje precoz. A Alberto Stisman le interesa remarcar la importancia del encuadre y la presencia del analista como modo de procesar las manifestaciones de la pulsión de muerte. Para ello, nos ilustra con las vicisitudes de su experiencia analítica con Juan y las correspondientes correlaciones teóricas, clínicas y técnicas. Esperamos poder transmitir al lector nuestras experiencias compartidas, el clima de trabajo y la construcción de hipótesis, en constante revisión, con las que intentamos comprender estos desafíos de la clínica. Los autores

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Primera Parte

TRABAJOS GRUPALES

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Capítulo I

Sobre psicosomática. Metapsicología y clínica 1

Si bien Freud específicamente no abordó la problemática psicosomática como tal, pensamos —con otros autores— que el concepto de neurosis actual (Freud, 1895b y c, 1898) sería el anclaje de los desarrollos contemporáneos en este campo. Freud describe los síntomas corporales en la neurosis de angustia y en la neurastenia. Su modelo explicativo está centrado en la cantidad de excitación somática acumulada de origen sexual que no es tramitada psíquicamente, a diferencia de las psiconeurosis. Hoy podríamos reformularlo como cantidad no significada, con déficit de procesamiento psíquico, que deriva en angustia. Teniendo en cuenta las conceptualizaciones freudianas de 1926 frente al desamparo, en la problemática psicosomática habría un déficit de angustia señal, con emergencia de angustia automática. En el campo posfreudiano, ha habido numerosos aportes que son piezas para armar un modelo metapsicológico que dé cuenta de los fenómenos psicosomáticos.

1 Basado en el trabajo presentado en el XXIII Congreso Interno y XXXIII Symposium de la Asociación Psicoanalítica Argentina, 1995.

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Winnicott (1949a) ubica como eje patológico clave la disociación psique/soma, y la describe tanto a nivel clínico como teórico. El aporte de P. Marty (1963, 1966, 1990) y de la “escuela psicosomática de París” —con las descripciones del pensamiento operatorio, la depresión esencial, el poco espesor del preconsciente, el déficit de la representación de palabra y la regresión, apuntalados en la primera tópica y en la última teoría pulsional de Freud— trata de dar cuenta de esta dificultad de procesamiento psíquico, a partir de una rica empiria psicosomática. El pensamiento operatorio implica un proceso consciente sin conexión con una actividad fantasmática. La palabra duplica y ejemplifica la acción. La depresión esencial es una depresión sin objeto. Se establece como consecuencia de situaciones traumáticas que desbordan la capacidad de elaboración del aparato psíquico y producen una desorganización general en el sujeto, que va más allá de lo mental, como expresión de Tánatos. El acento puesto en el poco espesor y la escasa fluidez del preconsciente se manifiesta en un déficit de representación de palabra y, por lo tanto, en su limitada capacidad de ligadura. El concepto de regresión psicosomática a puntos de fijación preedípicos tempranos es descripto por Marty y compartido por otros autores. J. McDougall (1978, 1982, 1989), a partir de su experiencia con pacientes en tratamiento psicoanalítico, construye hipótesis que dan cuenta metapsicológicamente de los fenómenos psicosomáticos. Se basa fundamentalmente en Klein y Winnicott, aunque también transita por Freud, P. Aulagnier, Mahler, Marty y otros. Describe la unidad psicosomática madre-bebé como el universo original donde hay un cuerpo para dos, a partir del cual se irán diferenciando en el proceso de separación-individuación. La perturbación temprana de dicho proceso llevaría a la escisión mente/ cuerpo.

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Dicha autora enfatiza el déficit materno de decodificar emociones, lo que produciría en el infans un funcionamiento que ha sido descripto como alexitimia (Nemiah y Sifneos, 1970), es decir, la dificultad de nominar emociones o de diferenciarlas entre sí. Este déficit deja al niño en situación de desamparo psíquico frente a ansiedades primarias mortíferas, por lo que reacciona con defensas extremas: repudio y desafectación. El repudio de la representación, a la manera de la psicosis, lo utiliza ex profeso para describirnos la locura del cuerpo como equivalente a la locura de la mente. La desafectación remite al destino del afecto. Es una defensa primitiva que pulveriza la cantidad que el aparato no puede manejar y cuyo destino es el pasaje al soma o al acto. A este modo particular de funcionamiento mental, J. Mc Dougall lo denomina “psicosomatosis”. En este cuadro, a diferencia de lo que ocurre en las psicosis, está conservada la función simbólica del padre en la constelación edípica. Esta autora también establece las diferencias entre el cuerpo histérico y el cuerpo somático. El primero alude a la imagen corporal, las ansiedades edípicas y los niveles simbólicos; mientras que el segundo se refiere al cuerpo real, las ansiedades primarias y los niveles presimbólicos. En relación con la psicosomatosis, J. Mc Dougall nos describe una histeria arcaica, concepto límite en el que histeria remite al uso del cuerpo y arcaica, al orden preedípico; siendo las ansiedades primarias, como ya señalamos. Del mismo modo, utiliza la expresión psicosis actual a la manera de neurosis actual para dar cuenta de la gravedad de esta patología. Al mismo tiempo, nos recuerda que todos tenemos un registro o un funcionamiento psicosomático potencial al que podríamos recurrir cuando la cantidad sobrepasa la capacidad del aparato, como suele ser habitual en el niño. A. Green (1972/1986), con su rigor metodológico, nos hace riquísimos aportes sobre el funcionamiento de los pacientes de frontera, entre neurosis y psicosis, que oscilan entre la ansiedad de

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pérdida y la ansiedad de intrusión, patología narcisista en la que están incluidos los psicosomáticos. Green destaca las perturbaciones en el proceso de pensamiento y las cuatro defensas básicas: la desinvestidura y la escisión como mecanismos mentales primarios y dos cortocircuitos: el pasaje al acto y la exclusión somática. Las conceptualizaciones sobre la madre muerta se articulan con el modelo descripto para la madre de estos pacientes, como lo señalan varios autores. Se trata de una relación temprana madre-niño que transcurre sin grandes perturbaciones hasta que ocurre un corte brusco, a partir de una pérdida real sufrida por la madre, que conduce al desinvestimiento del hijo. Esto deja un agujero en la malla narcisista del niño y una consecuente doble identificación de éste tanto con la experiencia del vacío que deja la desinvestidura del objeto materno, como con la madre deprimida, siendo el padre poco auxiliador en esta situación. Meltzer (1981), basándose en Bion (1966), enfatiza cómo el fracaso de los procesos mentales en transformar la cantidad de estímulos en sueños, en pensamientos, en alucinaciones, puede favorecer la emergencia de patología psicosomática; es decir, plantea que el predominio de los elementos beta sobre los alfa conduce a dicha vulnerabilidad. D. Anzieu (1974), ocupándose de esta temática, señala que el desfallecimiento psíquico propicia la eclosión psicosomática. Su riquísimo aporte teórico-clínico sobre el yo-piel, yo temprano, yo preverbal, momento de construcción primitivo del aparato psíquico, anterior a la palabra, es punto de fijación de la patología narcisista y, dentro de ésta, de la patología que venimos describiendo. De Sami Alí (1987), destacamos la conceptualización también señalada por J. McDougall sobre la importancia de lo imaginario versus la somatización, nos referimos a la capacidad de fantasear, de soñar, como lo más opuesto a la irrupción de la somatización. En general, los autores mencionados coinciden en que el desencadenante o el antecedente de la aparición de un fenómeno psicosomático es un duelo por una pérdida real, ya sea del sujeto

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mismo o de alguno de sus objetos primarios de identificación, que no pudo ser procesado psíquicamente. Es una peculiar patología del duelo (Aisemberg, 1994) afín al concepto de depresión esencial de Marty (1966), o al de madre muerta de Green (1983), o a la dificultad de los procesos de separación-individuación y de enfrentar el dolor psíquico de J. McDougall (1982), o a la conceptualización de los sobreadaptados concebida como un subtipo de melancolía (Liberman y otros, 1982). Encontramos otro equivalente en la reacción de aniversario que describe Pollock (1970). Clínicamente, es consenso la importancia de la utilización de la contratransferencia y de las construcciones en el análisis de estos analizandos. Así observamos en Juan, un paciente de 30 años, soltero, con las características propias descriptas para los sobreadaptados, quien frente a situaciones de pérdida, difíciles de tramitar psíquicamente, presentaba en forma alternativa somatizaciones o pasajes al acto. La terapeuta era quien registraba en su contratransferencia la angustia señal, no percibida por el paciente. Por ello, la tarea analítica estuvo centrada en construcciones acerca de una infancia marcada por una madre deprimida atrapada en duelos no procesados y un padre parcialmente ausente. A modo de síntesis, hilvanando los conceptos destacados en este intento de armar un modelo metapsicológico, privilegiamos los siguientes ejes: • La cantidad no significada por déficit de procesamiento psíquico. • Déficit de angustia señal y de representación. • Disociación psique/soma. • Puntos de fijación preedípicos; fallas maternas en decodificar emociones. • Defensas predominantes: escisión, repudio, desafectación y cortocircuito al acto o al soma. 31

• Perturbaciones en el proceso de pensamiento, limitada capacidad de soñar y fantasear. • Patología narcisista; peculiar patología del duelo. Estos temas serán objeto de posterior desarrollo en los capítulos siguientes.

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Capítulo II

Lorena: acerca de un trauma temprano1

Nuestro punto de partida será el caso de una joven de 24 años, soltera, estudiante, quien vive con sus padres y dos hermanos en un hogar de clase media profesional. Se trata de Lorena, quien concurre a la consulta con una demanda relacionada con situaciones de desprendimiento y separación. Es diciembre, se acerca fin de año y le faltan pocas materias para graduarse en la universidad. La paciente despliega una historia en la que el cuerpo entra en escena desde el inicio: relata que nació con labio leporino y fisura palatina, por lo que fue intervenida a los doce meses de edad. Lorena manifiesta haber estado internada en el hospital a raíz de un cuadro de debilidad orgánica, secundario a esta patología corporal. Dice al respecto: No me calcificaba lo suficiente... Mi mamá me daba el pecho, pero a su vez no se sabía por dónde se iba el calcio. No obstante, la precoz cirugía dejó cierta secuela en el aspecto estético de su rostro.

1 Basado en los trabajos presentados en el XXIV Congreso Interno y XXXIV Symposium de la Asociación Psicoanalítica Argentina, 1996, como así también en el II Diálogo Interinstitucional en Psicosomática, 1997 y en el VIII Encuentro Latinoamericano de Winnicott en APA, 1999.

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La terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajar con este material) fuimos muy impactados con esta historia. Nuestras primeras reflexiones fueron acerca de la necesidad de discriminar lo orgánico, para luego formular hipótesis sobre los efectos que podrían corresponder al trauma de encuentro, dado que, además de asociar el material con el modelo de la desorganización somática infantil que describe Kreisler (1981) basado en Marty (1966), pensamos en el concepto de una madre deprimida en el encuentro traumático. Lorena manifiesta: Mi mamá me dijo que no le dieron ácido fólico en el hospital. El pediatra decía que a lo mejor tendría que haber estado en incubadora al nacer. Aparece aquí, apuntalada en un hecho real, una fantasía paranoide de no haber sido bien construida por la madre. A continuación, sigue describiendo manifestaciones corporales relacionadas con el alejamiento físico de sus objetos significativos y de su ámbito geográfico familiar. Frente a tales situaciones de separación, ya sea de su grupo familiar o de sus pares a fines de año, cuando está por terminar la tarea estudiantil, emergen una serie de somatizaciones que se van encadenando: gastralgias, amenorrea, que luego se transforman en metrorragias y anemia. Al respecto, Lorena dice: Todo lo que comía se me iba por la sangre… Se me iba el calcio. Desde nuestro enfoque psicoanalítico, esta formulación nos hizo pensar en un derrame libidinal, en un vaciamiento, en el sentido de un agujero que no contiene. A esta hipótesis de un “agujero” psíquico como rechazo o desmentida,2 volveremos más adelante. A modo de una historia médica, el relato de la paciente se remite a detallar sus visitas a numerosos especialistas que se ocupan en forma separada, aislada, de sus problemas corporales. 2 Originalmente, pensamos en la desmentida como mecanismo defensivo, teniendo en cuenta la dimensión de ver y no ver su marca corporal, y además porque entendimos que la problemática de Lorena estaba atravesada por la escisión. Actualmente, nos preguntamos si no deberíamos enfatizar también la importancia de la desestima o el repudio, como señalamos en el capítulo anterior, siguiendo la idea de Joyce McDougall (1982) o la formulación de Green (1998) de un equivalente de la forclusión.

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En su precursor trabajo sobre la escisión psique/soma, Winnicott (1949a) nos describe el modo en que estos pacientes necesitan defensivamente disociar sus trastornos somáticos diversificando su consulta entre varios médicos. En efecto, pensamos que la escisión es uno de los ejes defensivos básicos en Lorena. Escisión entre psique y soma, y escisión del Yo, entre el funcionamiento neurótico y el funcionamiento narcisista. La paciente presenta un buen discurso neurótico —que ilustraremos más adelante— con sueños, fantasías y el deseo de investigar su historia, pero a la vez tiene un cuadro de somatosis diversas tal como lo hemos señalado. Su internación en los primeros meses de vida y sus posteriores somatizaciones nos recuerdan una vez más las ideas de Pierre Marty y, especialmente, los desarrollos de Kreisler, en sus comunicaciones sobre niños con cuadros de desorganización somática grave. No podemos descartar el factor orgánico biológico; pero por ahora, salvo el labio leporino y la fisura palatina congénita, no tenemos un diagnóstico clínico unificado, metáfora quizás de un cierto déficit en la integración yoica de Lorena. A propósito de la fisura, le adjudicamos dos sentidos posibles para organizar este material. El primero, como cantidad que desborda, a la que ya nos hemos referido con anterioridad; y el segundo, la fisura, como la desmentida o el rechazo parcial, escisión del Yo mediante, de la situación traumática inicial. Lorena relata que quiere mucho a sus hermanos y que sus padres los tratan igual a los tres. También agrega en otro contexto que nunca nadie le interrogó acerca de sus problemas del habla, pero que últimamente un chico le preguntó por ello, y cuando otro, en reacción a este comentario, lo agarró a piñas, ella no supo a qué atenerse. Lorena tiene inhibidos y disociados la agresión, el odio y la consiguiente angustia de muerte o de aniquilamiento que le genera esta situación; no puede enfrentar el dolor de ser diferente. 35

L.: Parece lógico que los padres se mueran antes que los hijos, pero no que los recién nacidos corran riesgos de muerte —asocia, con respecto a un sueño. Una fantasía que suele sumirla en un circuito repetitivo de ser sobreviviente de su discapacidad al nacer. Además, emergen fantasías neuróticas relacionadas con deseos femeninos de seducción hacia un varón, R., desplazamiento de la figura paterna, como así también anhelos maternales. Sexualidad y muerte se mezclan en sus fantasías y temores. Ilustraremos con un sueño reciente: L.: El jueves, antes de ir a buscar los análisis, soñé que estaba en el hospital. Había un hombre con guardapolvo que decía: “¿Quién va a ser el próximo muerto este año?” Yo me desperté angustiada, de un salto. Me impresionó, a lo mejor tengo..., no sé, la muerte como una pérdida; ¿qué más voy a perder? —Entonces, asocia con R., uno de los médicos que la atiende, y continúa…— Me fui enseguida a buscar los análisis; cuando los vi, me acordé del sueño. Para colmo, me dijeron que consultara por el hematocrito. Me asusté; ¿no tendré algo malo? Estoy medicada, como bien, hago lo que me indican; no sé... A.: ¿Algo malo? L.: Y..., cáncer, leucemia; no sé. En las sesiones siguientes, trae más sueños en los que se repiten las escenas de hospitales, radiografías y otras asociaciones de carácter erótico con el médico R. Una hipótesis que podríamos construir es que Lorena teme morirse sin conocer el amor y la seducción de un hombre. Teme no aprobar el examen de ser deseada como mujer, refugiándose en un funcionamiento somático primitivo, que remite a la situación traumática temprana. 36

Está atrapada en un estado que Merle-Beral (1994) denomina “enduelamiento”, a mitad de camino entre trauma y duelo, entre dolor y sufrimiento, entre soma y psique. Consideramos que el encuentro temprano de Lorena con sus padres tuvo características traumáticas, dando lugar a una doble inscripción. Suponemos que la madre por su dolor y afrenta narcisista fue un espejo contradictorio para la paciente, trató de valorizarla y confirmarla basándose en un ver y no ver la enfermedad, y a partir de intentos no totalmente exitosos de negar las diferencias con sus hermanos. Los conflictos con la individuación y la sexualidad parecen haber quedado aislados narcisísticamente. No obstante, la aparición de sueños en los que surgen representaciones relacionadas con la angustia de muerte nos parecen intentos psíquicos de ligadura y de elaboración de cantidades traumáticas, al ir nominando situaciones de sufrimiento. Siguiendo una formulación de J. McDougall (1995), nos preguntamos, cuánto de fate or destiny, de sino o de destino, hay en la historia de Lorena.

Del trauma a la historización - Epicrisis Alrededor de un año después, pudimos evaluar dentro del grupo junto con su terapeuta las vicisitudes del proceso analítico de Lorena. La paciente se refiere a sí misma como un caso, como un objeto raro, digno de estudio, de ser investigado, a la vez que manifiesta el anhelo de ser considerada como alguien muy especial, demandando la atención de todos, médicos, especialistas y analista. Sus temores de muerte unidos a la persistencia de sus síntomas corporales, promueven la preocupación de su analista y el intercambio de información con los distintos médicos especialistas que la atienden.

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Mientras tanto, en el espacio analítico Lorena comienza a desplegar aspectos más neuróticos. Se preocupa por su aspecto físico, por su vida social, y logra graduarse en la universidad, manifestando el placer que siente al triunfar sobre sus hermanos. Comienza a buscar trabajo, y expresa en sueños sus temores a ser rechazada por su defecto físico. Rescata proyectos de exogamia, viajes, separaciones transitorias del grupo familiar. Por primera vez, comienza a ir sola a la consulta médica e investiga sobre sus dolencias, tanto acerca del origen como del pronóstico de las mismas. Así va armando su historia, recuperando sus afectos. Lleva a una sesión algunas fotos de cuando era pequeña y sus padres la miraban arrobados. Rescatar esta visión de ellos contribuyó a construir su historia, hito fundamental en su proceso terapéutico. Ilustramos con el siguiente sueño y sus conmovedoras asociaciones: L.: … Lo que estuvimos hablando de la fisura, tuve un sueño. Soñé que estaba en una camilla, me despertaba y había un médico; así alto, con el equipo de quirófano, tenía una linda sonrisa, grande, linda. Yo miraba que en un frasco tenía el labio que estaba mal. Yo me impresioné tanto que me desperté. —Hace a continuación un gesto de desagrado y permanece en silencio. A.: ¿Cómo, quedaba sin el labio? L.: No, yo los tenía bien. A.: ¿Qué asocia con el médico? L.: No sé. A.: ¿Con la linda sonrisa? L.: No puedo asociar más. A.: Pudiera ser un hombre que la ayudara a una operación no quirúrgica sino mental, a no hacer del labio el centro de su vida. L.: Pienso en otro hombre que me operó.

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A.: ¿Qué recuerda de esa operación? —Ella fue sometida a una segunda intervención a los siete años de edad. L.: Me llevaron al sanatorio, me dijeron que tenía un agujerito que se llamaba fisura que me la tenían que curar. Creo que estaba un poco más cerrado, no me acuerdo bien. El otro día le pregunté a mi mamá si la operación de labio leporino hace que quede un agujero. Y si la segunda vez cuando me operaron se trató que quedara menos sobresalido. Cuando nací lo detectaron enseguida, no me pusieron en incubadora, no aumentaba de peso, a pesar que me daban la leche con una prótesis. Tuvimos que estar bastante tiempo internadas con mi mamá, mi papá nos acompañaba. Cuando recuperé peso, recién a los doce meses me operaron. Ahí quedó el labio más salido, defecto de la operación. Después me acuerdo (se refiere a la segunda intervención) que me durmieron en la misma habitación con mi mamá y mi papá… tenía miedo... Cuando me desperté, cuando me vendaron, pensé que me había quedado muda. Estuve como dos días con los labios vendados, con suero, estuvimos como un mes internadas. Primero me sacaron el vendaje, no podía hablar ni comer nada, tomaba con una pajita, después sí. Cuando me sacaron las vendas y empezamos a salir sentí que tan mal no la pasábamos. Creí que iba a poder hablar bien, pero eso sólo sucedió después, a los 11 años, por el tratamiento con la fonoaudióloga y la ortodoncia. Yo no era de preguntar mucho, ni protestaba, ni me oponía… yo iba... Como ya señalamos, este material muestra la emergencia de la historización, la transformación de la cantidad de estímulos traumáticos en una historia que puede ser contada, que adquiere representaciones y, por lo tanto, ligaduras. Ahora, el derrame es de palabras. Coincidentemente, en otro escenario sugerido por la analista, se reúnen los distintos médicos especialistas que atendían a Lorena, hasta esa oportunidad en forma disociada. Éstos llegan a la

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conclusión de que se trata de un problema psicosomático. Este diagnóstico confirma nuestras conjeturas pero impacta a la paciente, quien incrementa sus resistencias al análisis; y ahora la escisión se despliega en el espacio analítico, por lo que emergen transferencias negativas. Aparece material de cuestionamiento a la madre, como figura sobreprotectora y desesperada frente a su defecto físico. En las sesiones surge parte de la agresividad y el resentimiento disociados; lo que las hace difíciles, pero productivas. Sus síntomas clínicos mejoraron notablemente, aunque la terapeuta no se enteró en forma directa por la paciente sino por otros profesionales. Llegando a otro fin de año, Lorena decide interrumpir, dar por terminado el tratamiento; se despide con un proyecto exogámico, de separación de sus objetos primarios, y con actividades sublimatorias en curso. Evaluando este final, pensamos que en parte la paciente cumplió un ciclo, como suele ocurrir con los adolescentes. Llegó con problemas de dos órdenes: uno de separación-individuación, y otro de somatizaciones que se transformaron en el espacio transferencial-contratransferencial, adquiriendo dimensión psíquica y construyendo su historia. Por otra parte, las escisiones y la agresión que se manifestaban en el soma se trasladaron a la transferencia. Lorena necesitó interrumpir, poner distancia con su análisis. Nuestra tarea, imposible… Consideramos que la experiencia terapéutica dejó una inscripción positiva que favorece futuros encuentros analíticos.

Reacciones contratransferenciales Una vez más, la terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajar con el material clínico) fuimos muy impactados por esta historia. Suponemos que el trauma del encuentro madre-infans, entre Lorena y su madre, se repitió no sólo en el encuentro con la terapeuta en el curso de las entrevistas, sino que además se dramatizó 40

en nuestro grupo de investigación cuando la analista nos transmitía el material clínico. Nuestra hipótesis es que la cantidad de afectos, de angustias no procesadas, circuló a través del grupo, dando lugar a transferencias y contratransferencias; y en la medida en que fueron elaboradas y transformadas en representaciones útiles, pudimos colaborar con la terapeuta en su tarea clínica. Y en última instancia, inspiraron la presente comunicación del caso. Ya Baranger, Baranger y Mom (1982) enfatizaron el valor de la segunda mirada. También Liberman (1971) describía el circuito para reflexionar que se abre en ese otro espacio, fuera de la sesión analítica, que es la supervisión. Atravesamos nuestro propio narcisismo herido y elaboramos nuestras identificaciones con la paciente, lo que nos permitió tolerar y trabajar su fractura narcisista, y poder comprenderla en toda la profundidad de sus efectos y sus significados. La elaboración de las reacciones transferenciales y contratransferenciales nos condujo a hacer construcciones acerca del trauma de encuentro y a decodificar la angustia en términos de la angustia señal no registrada por la paciente. Este material dio lugar a reflexiones y articulaciones teóricoclínicas. Si bien utilizamos diversos modelos como teorías explicativas, pensamos que un eje central en la problemática de Lorena es la escisión psique/soma, descripta por Winnicott (1949a) en su precursor trabajo sobre el tema, y también las perturbaciones en la construcción del psiquismo basadas en la falla de la función especular del rostro de la madre, como también enuncia dicho autor (Winnicott, 1971). Su tratamiento transcurre en un clima en el que predomina un “holding” winnicottiano. Partimos de la base que un encuentro de la naturaleza descripta es en sí una situación traumática para la madre y, por lo tanto, para el infans. Como señala Winnicott, este trauma psíquico temprano, producto del desencuentro madre-infans, en el que esta madre desesperanzada no puede cumplir satisfactoriamente su rol, da lugar a reacciones que interrumpen la continuidad existen41

cial del bebé, quien entonces está expuesto a amenazas de aniquilamiento. Esta situación produciría coexistencia de actitudes maternas de aceptación y sobrecompensación, por un lado, y de decepción y rechazo, por el otro; lo que puede favorecer la emergencia de somatizaciones graves en el bebé.

Algunos aportes teóricos sobre el fenómeno somático Los trastornos psicosomáticos dan cuenta de una vulnerabilidad en la construcción del narcisismo. Los pacientes afectados, cuyo funcionamiento psíquico es a predominio narcisista, tienden a regresar a un funcionamiento somático primitivo, negando su dependencia del objeto. Una de las defensas primitivas que utilizan, a manera de un cortocircuito psíquico, es la exclusión somática. Es un acting-in dirigido al cuerpo somático, siendo éste lo más opuesto al cuerpo libidinal de la conversión histérica. Las formulaciones acerca de las locuras privadas (Green, 1972-1986), patologías intermedias entre neurosis y psicosis, entre ansiedad de pérdida y ansiedad de intrusión, describen este funcionamiento defensivo y brindan un modelo útil para su comprensión. Joyce Mc.Dougall (1989) entiende que en la aparición de los fenómenos psicosomáticos han intervenido situaciones traumáticas en la relación temprana madre-bebé, contribuyendo esto a la perturbación de los estados de fusión y separación. También le otorga importancia al déficit materno en su papel de escudo protector contra el exceso de estímulos y a la no decodificación de los estados emocionales del infans. Esto último es lo que dicha autora ha descripto como alexitimia en su dimensión psíquica e intersubjetiva. Los orígenes intersubjetivos de las patologías psicosomáticas pueden, en determinados casos, hallar su sustento teórico en la descripción de Piera Aulagnier (1986) acerca del primitivo encuentro entre la madre y el infans. Y particularmente en su noción 42

de traumatismo de encuentro, originado por el nacimiento de un bebé con alguna anomalía corporal que hiere y choca con las expectativas y el narcisismo de la madre. La autora remite su concepto de “traumatismo de encuentro” a ciertas situaciones que hacen que, al enfrentarse al niño, la madre no pueda establecer una relación entre la representación psíquica del niño que esperaba y la del niño real, que frustran sus genuinas expectativas de tener un hijo sano. Pensamos que, en estos casos, no es fácil investir plenamente a un bebé que hiere las expectativas narcisistas de la madre. A los efectos del caso clínico al que nos estamos refiriendo, enfocaremos nuestro interés en el accidente corporal del infans, cómo es decodificado por la madre, o no llega a serlo, y cómo se inscribiría en el psiquismo temprano. Partimos de que dicho encuentro es en sí una situación traumática para la madre que inevitablemente resonará en el infans. Tal como ya hemos señalado, dicha situación podría provocar en la madre actitudes ambivalentes en la relación con su bebé, que eventualmente devendrían en somatizaciones. En esas circunstancias, rige la cantidad sin ligar, sin procesar. Se trata de un trauma psíquico temprano de cuya problemática también dan cuenta otros autores a partir de un modelo intersubjetivo. Así, Michael Balint (1979) desarrolla una línea de pensamiento en la que el trauma es el producto de una situación de desajuste (misfit) entre la madre y su bebé. Esto dará lugar a una perturbación del desarrollo, conceptualizada por este autor como “falta básica”. En cambio, para Winnicott (1949a, 1964), en el trastorno psicosomático lo que constituye la verdadera enfermedad es la persistencia de una escisión en la organización yoica del paciente, o de disociaciones múltiples. Este estado es una “organización defensiva” que mantiene separados la disfunción somática del conflicto psíquico. Estas defensas se levantan ante los peligros que surgen de la integración y del logro de una personalidad unifica-

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da. Cuando la persona utiliza primordialmente la disociación como mecanismo defensivo, explota y utiliza inconscientemente las disociaciones del medio ambiente (la disputa de los padres, la desunión familiar, la posibilidad de escindir la atención médica de sus afecciones corporales, consultando en forma aislada a diferentes especialistas). Además, Winnicott describe una singular deficiencia materna en dosificar y regular estímulos. Por su lado, Masud Khan (1974) construye el concepto de trauma acumulativo a partir del estudio de un tipo particular de interacción patógena temprana en la díada madre e hijo. Denomina así a las fisuras reiteradas en los roles de la madre como protección contra las excitaciones del niño, con lo que retoma el concepto freudiano de “barrera contra las excitaciones”. En nuestro medio, Madeleine Baranger, Willy Baranger y Jorge Mom (1987) se refieren al trauma puro entendido como una “invasión tanática”, como una cantidad que en principio transita en forma muda, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombrable. Así, conciben las neurosis actuales como agujeros en la trama psíquica, como efectos de la impronta de la pulsión de muerte, constituyendo huecos difíciles de historizar. Por ello, entienden el análisis desde una temporalidad retroactiva, como lo que dará lugar a la construcción de tejido psíquico. Es importante rescatar la vigencia de tales conceptos, dado que las neurosis actuales constituyen, en Freud, los anclajes de muchos de los desarrollos contemporáneos sobre los trastornos psicosomáticos.

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Capítulo III

La instalación en el tratamiento analítico: Mario 1

Con el propósito de transmitir nuestras ideas acerca de la práctica psicoanalítica actual con pacientes que presentan fenómenos somáticos severos, nos centraremos en las dificultades de instalación en el tratamiento que presentan dichos pacientes y en las variantes técnicas que debemos ir generando dadas las singularidades de los mismos. Para ello, utilizaremos como base empírica un caso clínico que hemos procesado en nuestro grupo de investigación. Dado que estas personas no suelen venir a la consulta con una demanda neurótica tradicional, nos exigen ampliar nuestros criterios de analizabilidad, investigar en los bordes o fronteras del campo psicoanalítico y flexibilizar el encuadre, como modo de entender y ayudar a estos pacientes y seguir siendo analistas.

1 Basado en los trabajos presentados en el XXV Congreso interno y XXXV Symposium de la Asociación Psicoanalítica Argentina (Buenos Aires, 1997); como así también en el III Congreso Argentino de Psicoanálisis (Córdoba, 1998), y en el Tercer Encuentro APA-SPI (Bologna, 2002).

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La instalación Mario es un hombre de 40 años que llega a la consulta con una demanda familiar, el malhumor de su hijo de 10 años, quien se queja de él como padre: … que no juega, que no hace nada, que sólo duerme la siesta. Ésta es la segunda ocasión que solicita ayuda, ya que a los 5 años del niño Mario hizo algunas entrevistas por motivos similares. En esta oportunidad, él y su mujer agregan que están preocupados por la grave crisis económica que atraviesa la empresa familiar. En una de estas entrevistas, Mario llega con aspecto desorbitado y la tez grisácea. La analista teme una descompensación somática, por lo que le ofrece un vaso de agua y, además, llama a un servicio de urgencia hospitalaria. Dos días después, el paciente telefonea para demandar un análisis personal. Procesando en nuestro grupo este singular inicio de tratamiento, pensamos que la terapeuta pudo decodificar la señal de alarma, que el paciente no podía percibir psíquicamente, sino sólo descargar en el soma. En este caso, la exclusión somática es la salida (cortocircuito) frente al déficit de representación, que permitiría la ligadura y el procesamiento psíquico de los afectos en juego. Por ello, la escucha y la respuesta del analista, frente a esta escena que se desarrolla en este primer encuentro, constituyeron una experiencia positiva para la instalación en el tratamiento. Desde Winnicott, podemos entender esta situación como la capacidad de registrar la necesidad del paciente y proporcionarle un “holding” adecuado. En otra semántica, se trata de un sostén narcisista, lo que es un indicador de que está en juego el funcionamiento narcisista de Mario.

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Exilio y desmentida 2 Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de tres sesiones semanales. En el transcurso de éste, van emergiendo fragmentos de su historia. Alrededor de los 5 años de edad, Mario es internado pupilo en un colegio; al respecto comenta: No recuerdo momentos tristes o no me quedaron grabados. Los fines de semana, la mayoría de los chicos se iban; eran extranjeros, hijos de diplomáticos. Mi mamá iba una vez por mes. El primer día, mis padres me llevaron y yo me puse a jugar en el parque; cuando me di vuelta, no estaban más. Lo que sí recuerda es que tenía colitis a la hora de hacer los deberes, síntoma que persistió en el horario de iniciar su trabajo durante el curso del primer año de análisis. Mario continuó viviendo lejos de su hogar, “exiliado”, hasta los 23 años, época en la que hace un cuadro que es diagnosticado como necrosis aséptica de fémur. Es intervenido quirúrgicamente en ambas articulaciones, ya que se trata de una patología bilateral. A raíz de estas circunstancias, interrumpe sus estudios y se reintegra a la vida familiar. Sus padres son personas que están casi exclusivamente dedicados al trabajo y a la empresa; además, tiene un hermano menor, esquizofrénico, quien hace una descompensación severa en la época del inicio de la consulta.

2 Como ya señalamos en el capítulo anterior, actualmente pensamos en la coexistencia de la desmentida con un mecanismo más primitivo, con el repudio de la representación (como señala Joyce McDougall) o con un equivalente de la forclusión (según describe Green). También recordamos que, en el historial del “hombre de los lobos”, Freud (1918) describe tres corrientes que coexisten como desenlace en la problemática del paciente.

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En busca de un padre Cuando Mario tiene 25 años, se casa con Sara y luego tienen dos hijos. El mayor es quien motiva las entrevistas. Pensamos que este paciente, quien llega de la mano de su hijo de 10 años, nos trae a su sí mismo infantil, reclamando un padre. Los afectos escindidos y desmentidos 3 que se relacionan con el abandono temprano de sus padres comienzan a integrarse muy lentamente en el tratamiento, por lo que surgen el dolor y la tristeza. Ilustramos esto con algunos fragmentos del material clínico: P.: Cuando llego a mi casa después de trabajar, me derrumbo; si no fuera por los chicos... El otro día llevé a J. a jugar al tenis. Lo llamaron, y él agarró la raqueta y partió... Y me dio una ternura, pensé, le toca con tres desconocidos; y me dieron ganas de ir a decirles: No lo rigoreen, miren que es chico. A.: Como padre, puede sentir, crear… pues no tiene registro de esas actitudes en su propio padre; aún es ese chico que agarraba su bolso y partía para estar entre extraños. P.: Si no lo dice, yo ni me acuerdo; de más grande sí, le armaba lío a mi madre cuando me llevaban, pero ella permanecía imperturbable, bah, nunca me dijo quedate... ... Ahora estoy más emotivo, me emociono con las canciones, esa de Sabina, de San Telmo la escuché tantas veces! pero el otro día me dieron ganas de llorar! A.: ¿Qué de la canción lo conmueve? P.: Yo nunca me fui. A.: Estuvo tanto fuera de su casa… P.: ¡Eso no lo había pensado! Ahora que dice, los chicos el otro día con todos en la cama, veíamos tele; y yo esto no lo tuve

3 Véase la nota al pie de la página 47.

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nunca. y después mi padre nunca supo lo que es esto; me puse a llorar. A.: ¿Se animaría a tener más que su padre? P.: El sábado, después de jugar, me puse a ver el video de En el nombre del padre; ¿lo ha visto? En un momento, me puse a llorar desconsoladamente. Ya la había visto; no sé por qué me había olvidado de esa parte...

El mundo al revés Con el avance de su proceso analítico, Mario comienza a desplegar su dolor y su hostilidad, por el mundo al revés que le tocó vivir: ser un hijo que sostiene al padre. Ilustramos esto con un material que incluye un sueño y sus asociaciones, en el que emergen erotismo y hostilidad indiscriminados en la transferencia, a la manera de la sexualidad arcaica, descripta por Joyce McDougall (1989). P.: Hoy tuve un sueño a la siesta, me dejó mal, yo estaba explicando a alguien, como si yo tratara con un hombre, pero fuera una mujer, o al revés. Me preguntaba sobre los límites con Bolivia, pero yo le mostraba el mapa, pero al revés, mirando de abajo con Calafate, donde está el Perito Moreno, miraba para abajo pero decía arriba. Después iba en auto, y la tierra, los edificios todo como rojo sangre, más roja que la de Misiones. Eran... decía: cómo hacen estos edificios? eran construcciones grandes, con rejas como si fueran ministerios. Cuando me desperté pensé, esto es por lo que hablamos de la operación aquí... —Se refiere a una próxima cirugía de cadera que debiera realizar pero de la cual no quiere ocuparse. A.: ¿Al revés?

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P.: No sé, como mirando a un espejo, viéndolo al revés. Yo tengo una fantasía, una serie de viajes que quiero hacer mientras pueda manejar, o antes de morirme. A.: ¿Qué asocia con un hombre o una mujer? P.: La misma contradicción, como el mapa; había una incoherencia, no sabía si me dirigía a una mujer o un hombre. Lo que me sorprendió fue que inmediatamente lo asocié con lo que hablamos acá de la operación y el colorido, todo rojo, muy rojo, y los caminos abovedados, con árboles. A.: ¿Qué asocia con caminos abovedados? P.: Y…, con bóvedas; no estoy muy lúcido hoy. Los edificios enseguida los relacioné con el colegio; así, ese estilo. Me desperté pensando, “¿pero será que realmente yo le tengo miedo a esta operación?”. A.: ¿Ahora qué piensa? P.: No sé, es como si fuera dos personas diferentes. Lo normal es tener miedo; pero yo, si lo tengo, no me doy cuenta. Si no es por lo que dice, por lo que hablamos acá; yo... no sé, es como que a mí no me pasa. El sueño no era feo, me parece que terminaba bien; pasaba algo, pero terminaba bien. Era como de miedo y sexo por mi cabeza, un sueño sin pies ni cabeza. A.: ¿Eso que pasaba, tenía que ver con el sexo? P.: El Iunes vi un programa porno por t.v., muy desagradable. Yo sé que el tema del sexo es un quilombo para mí, ahora, por lo menos, puedo hablar de eso. ¿Sabe qué asocié? Miraba su colección de cortapapeles y pensé: “¿por qué lo tiene acá?”; éste sobre todo —saca uno de madera—, ¿no tiene miedo de que un paciente se lo clave? Del predominio del funcionamiento narcisista expresado en la escisión y la desmentida,4 en la exclusión somática, hay un pasa4 Véase la nota al pie de la página 47.

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je a un funcionamiento más neurótico, que se manifiesta en un sueño y sus asociaciones donde emergen angustias de muerte y deseos eróticos que conviven no muy diferenciados aún.

Algunas reflexiones a manera de conclusión Con este caso, tan de la práctica actual, hemos querido enfatizar la importancia de la instalación y cómo la flexibilidad y la pericia del analista pueden ayudar a construir un espacio analítico habitual, respondiendo a la demanda del paciente y sosteniendo, a la vez, nuestro lugar. Elegimos este caso porque nos interesa la investigación de los fenómenos psicosomáticos y porque en él encontramos puntos afines con otros pacientes que presentan somatizaciones graves. Para dar cuenta de dicho funcionamiento, iremos en un continuum desde la clínica a las hipótesis teóricas que utilizamos en nuestro grupo de investigación. En un nivel fenoménico, el paciente llega a la consulta con una demanda familiar: está preocupado por un hijo. También, como en otros casos que hemos tenido oportunidad de explorar, tiene un hermano menor esquizofrénico. Entendemos que la enfermedad somática funciona como señal de alarma, siendo decodificada por el otro. En este caso, es el terapeuta quien, con un buen uso de su resonancia contratransferencial, puede registrar las situaciones de riesgo que son mudas para el paciente. Este singular encuentro paciente-analista nos exige, para lograr la instalación en el tratamiento psicoanalítico, como ya señalamos, ampliar los criterios de analizabilidad, investigar en las fronteras de nuestro campo y ser creativos en el encuadre, utilizando adecuadamente la contratransferencia, las construcciones y el “baño de palabras”, como dice Anzieu (1974).

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Los conceptos teóricos que nos son útiles para entender estas problemáticas remiten a la contratransferencia, entendida en su relación con el destino de los afectos. Y éstos pueden ser de dos categorías: a) Afectos ligados al inconsciente reprimido, cuyos tres destinos describe Freud en la Metapsicología, que remiten al funcionamiento neurótico y pueden ser articulados con el discurso del paciente. b) Afectos relacionados con el inconsciente escindido,5 afectos expulsados o dispersos. Es el cuarto destino que describe Joyce McDougall (1982), la desafectación o el cortocircuito que señala Green (1972- 1986), con pasaje al acto o al soma, al que denomina “la exclusión somática”. Estos últimos afectos son los que percibimos contratransferencialmente, por lo que estamos expuestos a reacciones contratransferenciales que deben ser autoanalizadas y transformadas en representaciones útiles para el tratamiento del paciente. Estos afectos son mudos para él, probablemente debido a un déficit materno en decodificar y nominar las emociones del infans. Este déficit de representación expone al infans al desamparo, ya que no puede ligar la cantidad de excitación producto de situaciones traumáticas tempranas y duelos no procesados. Estos duelos patológicos suelen ser del sujeto mismo o de los objetos que lo han constituido. Al procesarlos, emergen identificaciones melancólicas con el objeto perdido. Por todo ello, el concepto de una peculiar patología del duelo (Aisemberg, 1994) es central en nuestras teorizaciones, para dar cuenta de los casos en que dicho duelo se tramita a través del cuerpo somático.

5 Para referirnos a este otro inconsciente no neurótico, hoy utilizamos la semántica freudiana de inconsciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010), tal como el creador del psicoanálisis lo enunciara en 1939.

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Esto nos lleva a recordar la importancia de la escisión en estas patologías: escisión psique-soma y escisión del yo y desmentida como defensas primitivas. La escisión del yo entre un funcionamiento neurótico que nos permite instalar un proceso analítico y un funcionamiento narcisista o no-neurótico que se expresa en la somatosis. Para este último, usamos las construcciones a partir de las cuales creamos representaciones para dar lugar a un proceso de historización. En síntesis, en el caso de Mario, paradigmático de otros similares que hemos estudiado, encontramos: • La consulta por un hijo. • Un hermano menor esquizofrénico. • La enfermedad somática como señal de alarma. • Los traumas tempranos. • Los duelos no procesados. • La escisión del yo y la desmentida. • La identificación patológica, melancólica, con el objeto perdido. Nos interrogamos acerca de la particular coexistencia, en una misma familia, de un hijo con patología psicótica y otro con patología somática grave. Para finalizar, pensamos que este caso clínico presentado nos enfrenta con los efectos de lo transgeneracional, devenido agujero en la trama psíquica, con hijos no registrados como personas con sus propias necesidades, violentados casi filicidamente, como lo advirtiera Arnaldo Rascovsky (1985).

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Capítulo IV

El sentido de la cura en dos pacientes con somatosis severas 1

Queremos contribuir a las discusiones acerca de las relaciones entre trauma, duelo y cuerpo, aportando las reflexiones que construimos en nuestro grupo de investigación al procesar el material clínico de dos pacientes con somatosis severas. Para ello, nos centramos en el sentido de la cura; lo que nos conduce a explicitar las hipótesis que constituyen nuestro bagaje teórico con el que intentamos dar cuenta de los fenómenos psicosomáticos. Así, pensamos que el sentido de la cura está unido a las teorías que lo sustentan. Uno de nosotros (Aisemberg, 1998-1999) ha descripto dos organizaciones que conviven en el aparato psíquico: Una estructurante, a partir de la vivencia de satisfacción, que dará lugar a la construcción de la sexualidad y el narcisismo trófico en el encuentro con el otro, al campo del deseo, del amor, del Edipo, del inconsciente reprimido: ésta es la que predomina en la psiconeurosis. Y la otra, desestructurante, a partir de la vivencia de dolor, que dará lugar a los fenómenos de desinvestidura, las escisiones (escisión psique-soma, escisión del yo y desmentida) y los cortocircuitos: des1 Basado en los trabajos presentados en el XXVI Congreso Interno y XXXVI Symposium de la Asociación Psicoanalítica Argentina, 1998, como así también en las Jornadas Conjuntas de Niños, Adolescentes y Psicosomática de la Asociación Psicoanalítica Argentina, 2000.

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carga por el acto o el soma. Pertenece al campo de la pulsión de muerte, la desobjetalización, el narcisismo fanático, el inconsciente propiamente dicho o genuino y es la que predomina en las patologías narcisistas, en las patologías fronterizas. Una de las expresiones de este último funcionamiento está representada por los fenómenos psicosomáticos o las somatosis. En estos casos, solemos encontrar, además, escisión del yo mediante, un funcionamiento neurótico. En la constelación edípica de estos pacientes, hay tanto una carencia de la función materna de continencia, de barrera de protección de estímulos, como de la transmisión de palabras que den cuenta de las emociones y del revestimiento libidinoso de la imagen corporal. En cuanto al padre, está presente pero lejos, más pendiente de la madre, como si fuera otro hijo. Esta dificultad de enfrentar el dolor y las emociones conlleva un singular problema para procesar duelos. Generalmente en la clínica encontramos, en los pacientes con somatosis severas, duelos no procesados ya sean propios o de sus objetos de identificación. En este último caso, se trata de identificaciones con padres que no pueden procesar psíquicamente los duelos; de ahí la tramitación somática. Tal como la hemos denominado, constituye una peculiar patología del duelo (Aisemberg, 1994). Estos pacientes exigen más de nuestro funcionamiento mental y de nuestra capacidad creativa, por ello la importancia del uso de la contratransferencia, de hacer construcciones, a fin de transformar los afectos escindidos, percibidos en la contratransferencia, en representaciones útiles para el paciente. Como ya lo hemos señalado, estamos trabajando en los bordes, en las fronteras del psicoanálisis, en las extensiones y flexibilizaciones de éste, pero siempre manteniendo nuestro encuadre interno de psicoanalistas.

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Silvio Es un hombre que llega a la consulta a los 33 años, casado, con dos hijos de 8 y 3 años, de profesión contador. Estando internado por un infarto de miocardio, una colega cercana a la familia detecta la urgencia de la situación y recomienda la presencia de un analista. La primera entrevista transcurre en la unidad coronaria. El paciente se expresa así: P.: Todos dicen que necesito ayuda psicológica por lo que me pasó”. “Tuve muchos abandonos en mi vida: mi madre murió cuando yo tenía 20 años, mi padre seis meses después se fue a vivir con una mujer y yo empecé a dar vueltas por distintas casas hasta que me casé a los 23 años. Mis dos hermanas mayores viven en el exterior desde que yo tenía 4 años. Silvio no demanda tratamiento; quien lo ha enviado es otro, y su discurso tiene un carácter mimético y desafectivizado: mera enumeración de una serie de hechos traumáticos que lo han marcado, pero que aún no han sido procesados. Cuando sale del sanatorio, continúa las entrevistas en la consulta de la analista. Se establece un encuadre cara a cara con una frecuencia de dos sesiones semanales. El padre de Silvio tiene 80 años; mientras que su madre falleció repentinamente a los 62 años de una afección cardíaca. Sus hermanas tienen 14 y 12 años más que él. El paciente transmite una historia acerca de una infancia vivida con muchas penurias económicas, con desalojos y embargos. Tiene un estilo hipomaníaco, tanto en su vida laboral como social, que constituye su modo de sobrevivir, de sobreadaptarse (Liberman y otros, 1982).

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Trabajar y ganar dinero en un clima de urgencia pareciera responder a un ideal del yo materno, que le exige realizaciones y reparaciones económicas. Está asociado en su trabajo con un exprofesor, una figura paterna con quien manifiesta tener conflictos. Suponemos que Silvio está identificado con la madre cardíaca, quien le exige las realizaciones que no le dio el marido; una figura denigrada. Así dice: P.: El tema laboral es lo que me llevó al infarto. Mi mujer tiene bronca con mi socio. Su discurso se caracteriza por el relato cronológico de los hechos, como señala Marty (1963, 1990) en sus conceptualizaciones sobre el pensamiento operatorio, la palabra duplica la acción. Quizás su verdadero self aún escindido está proyectado en Mario (su hijito), quien llora por su otitis y necesita un médico: P.: ¿Por dónde comenzamos? Bueno te cuento cronológicamente para ver como me fue cambiando el estado de ánimo desde el jueves. El jueves estaba bien, no? El viernes me levanté tarde y empecé a ponerme mal por el laburo, un cliente que tenía que pagar y no pagó. Ese viernes llegamos tarde al country, puse una película y no pude verla, me aburría, la invité a Lina (la mujer) a dormir, no vino, Mario estuvo llorando por otitis, lo llevé al médico. El sábado en el club me aburro, no tengo lo que hacer.

Angor en la contratransferencia La analista, preocupada en su contratransferencia por el paciente, que no mencionaba el episodio de su infarto ni la angustia de muerte concomitante, en una sesión de los primeros meses comenzó a sentir “angor”, dolor en el pecho. Además de examinar58

se clínicamente y comprobar el buen estado de sus coronarias, pensamos que este angor correspondía a su registro corporal de la amenaza de muerte disociada y rechazada por el paciente: sus afectos escindidos. Esto le permitió a la analista entender y ayudar al paciente, transformando la contratransferencia corporal en ideas para ser pensadas. Con la evolución del tratamiento, fueron emergiendo sentimientos de agresión y dolor no bien discriminados, hacia su socio Omar —desplazamiento de la figura paterna—, lo que dio lugar a un proceso de progresiva mentalización (Marty, 1990). Ilustramos con el siguiente material: P.: El jueves yo tenía bronca con Omar, vino, le enseñé, yo terminé de instalar la red, había que embalar las máquinas y yo enseñándole a instalar redes para que no siguiera diciendo que no sabe y me mande a mí. Omar descansa sobre mí, llegué a casa reventado, no puedo todo urgente. A.: Quizás pasa porque hacés cosas que no debieras hacer, metido en una cotidianeidad que te abruma, exigido a hacer algo que no te da placer. P.: Estoy furioso con Omar porque es de una inoperancia total. Estuve fantaseando todo el fin de semana con la separación de Omar. Ya pasó esto de querer cortar hace un año y medio, pero no pude, porque vivo la idea como una traición, pero me duele.

Estado de urgencia Ya en el segundo año de tratamiento, encontramos un material significativo acerca de la importancia de la cantidad y de la urgencia en el funcionamiento de este paciente, como así también sobre el tema del dinero y las deudas.

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Pensamos que la hipótesis del duelo no procesado por la muerte de la madre, la culpa y la fantasía de salvación ligados a éste, remiten también a situaciones traumáticas tempranas, a crisis y pérdidas afectivas, duelos no procesados por el paciente ni por su grupo familiar. Es así como entendemos el siguiente material clínico: P.: ¡Ay! ¡No puedo más! ¡Estoy fusilado! A.: ¿Por qué? P.: ¡Porque fue un día de esos! Esta semana fue una semana corta. Hoy todo en ráfagas, todos los clientes pidieron cosas nuevas, encima no tengo un sope, porque M. (empresa) no me paga. Todos protestan por la plata, no puedo cobrar porque mi trabajo no es tangible. En N. (otra empresa), me protestaron por lo que cobro, yo argumenté mis razones, después fuimos a G. (otra empresa). Con M. tengo los huevos en la garganta, antes el asunto era enojarme, ahora hubo dos o tres situaciones en la semana en las que me hervía la sangre y me pasé, pero traté de disolver la bronca. A.: Parecés un médico cardiólogo que vive con urgencias y construiste una organización donde todo es emergencia, ambulancia y movicom. Siempre estás actuando porque tenés miedo de llegar y encontrarte con el muerto, pero esos sentimientos legítimos corresponden a lo que debés haber sentido cuando murió tu madre, quizás la culpa por no haber estado a tiempo para salvarla. P.: Tenés razón, en general tengo una explosión violenta cuando me llaman porque ¡quiero tener la respuesta fácil y pronto! Surge en mí la necesidad de dar respuestas rápidas.

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El sentido de la cura Ya en el quinto año de tratamiento, surge un material que nos permite reflexionar sobre el sentido de la cura en este paciente. De un predominio de funcionamiento operatorio, de déficit de mentalización, de no procesamiento de duelos e identificaciones patológicas, pasa a iniciar un cierto cambio psíquico expresado en la posibilidad de soñar, de transformar elementos beta en alfa, en el sentido de Bion (1966). Es decir, pasa de la acción al pensamiento, de la cantidad sin ligar, que desborda en cortocircuitos o pasajes, al acto o el soma, a ligaduras, a representaciones. Así, también emergen sentimientos de dolor, agresión y amor frustrado hacia el padre. En una sesión, luego de describir el drama del incendio en una fiesta a la que concurrió, la analista interviene así: A.: ¿Qué te sugiere este suceso de la fiesta incendiada? P.: Por un momento pensé en la oficina de Tito, vida o muerte, el infarto, la muerte de mi padre, yo lo maté en vida. Mario preguntó si lo había llamado a mi papá por el día del padre. No, le contesté. Me miró con cara de reproche. Es cierto que yo no me siento cómodo matándolo en vida pero él me empujó a eso, por ahora no puedo, no pienso cambiarlo, hizo una unidad monolítica con mi hermana Paula que tampoco llamó más. Mi madre era contemporizadora, no creo que mi papá no tuviera razón en algunas cosas, porque para pelearse hacen falta dos. Lina después de este episodio dejó de contemporizar y dijo, en mi casa no entra más. Ah! tuve un sueño que te quiero contar antes de que termine la sesión, creo que fue el jueves a la noche, íbamos al country en una bicicleta donde yo pedaleaba y ellos iban atrás, como en Hong Kong, era la forma en la que íbamos al country siempre. En una punta del camino encuentro a Guido que me dice que no se puede pasar porque había un camión que obstaculizaba el camino y que él se vuelve, yo me bajaba, iba para adelante y me peleaba con el tipo del camión.

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A.: ¿Algo del jueves con lo que puedas relacionarlo? P.: El jueves fue un día larguísimo, rehinchapelotas, con mucho esfuerzo, me sugiere lo de todos los días, el pedaleo de todos los días. Ese carrito con bicicleta sí lo usó Guido en Hong Kong y siempre me contó de los tres tiempos del uso, el primer tiempo en el que rechazaba la sola idea de hacerse llevar, el segundo de disgusto pero por conveniencia lo usaba y un tercero en el que ya no le importa y lo usa (...) Guido era más frontal y lo fue cambiando, en cambio yo estoy peleado a muerte. Pensamos en la polisemia que nos transmite el sueño, donde se expresan tanto los sentimientos conflictivos de amor-odio hacia el padre —siendo éste un objeto más discriminado— como las diversas vicisitudes de la transferencia. Y quizás también una transformación en representaciones del obstáculo, del accidente coronario.

Ariel Es un paciente de 35 años, biólogo, casado, con dos hijos. Concurre a la consulta a instancias de su mujer. La demanda inicial fue de una terapia de pareja. Coincidiendo con el período de las entrevistas, le detectan al padre de Ariel un tumor maligno, motivo por el cual fallece al poco tiempo. A raíz de la pérdida del padre, tiene un episodio de crisis de angustia, que él decodifica como somático y peligroso para su vida, describiéndolo en estos términos: P.: Sentí primero como un mareo, pensé estoy deshidratado, tomé mucho agua, tenía sudoración fría, me dolía mucho la cabeza, no podía ni caminar, temblaba.

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Después de este episodio, y de común acuerdo con su esposa, Ariel solicita al analista un tratamiento individual. Ariel es hijo único, la madre perdió varios embarazos después de su nacimiento. El paciente es hipertenso desde los 22 años, desde entonces está medicado. Ha tenido picos hipertensivos importantes en tres oportunidades, siempre en situaciones relacionadas con la muerte de personas cercanas. Sus abuelos, que han sido figuras significativas en su crianza, fallecen en su adolescencia, salvo el abuelo paterno que murió poco antes de la primera consulta. A propósito de la muerte de su padre Ariel, solía decir que no lo conmovía demasiado, “es como si un mueble no estuviera más”. La analista pensaba que “un mueble” correspondía también a la visión que ella tenía de Ariel en ese contexto.

Del silencio a las palabras Nuestra hipótesis es que Ariel está identificado con el “padremueble”, es decir, con los aspectos operatorios, concretos o sin palabras del padre. Remite a una identificación transgeneracional, pues se trata del duelo patológico del padre de Ariel con su propio padre. Suponemos que es el eslabón de una cadena de duelos no procesados, de duelos en lo que también está la dimensión del objeto perdido; ese padre anhelado pero ausente como objeto de confirmación narcisista (Aisemberg, 1998-1999). Los síntomas que aparecen a partir de la muerte del abuelo materno nos inclinarían a pensar que se trata de una figura paterna sustituta. Ilustramos esto con el siguiente material: P.: Ahora me doy cuenta de cuándo me siento triste. Pienso en mi abuelo, todavía lo extraño, le pedía que no me dejara. Quería

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volverme loco; cuando estaba mal, fui a un psiquiatra, a los 18 años, y me medicó. A.: Sentiste que te dejaba solo, desvalido; preferías alejarte de la realidad antes que estar triste. P.: ¡Ah! Sí, a mí no me importaba nada de nada; le decía a mis padres: “¡Hablen con el psiquiatra que yo estoy loco!” Le hablaron por teléfono, y él los tranquilizó. Mi papá fue por primera vez al departamento en que yo vivía solo. Hizo un reconocimiento del edificio, de los ascensores y después habló con el administrador. Yo un día fui a casa y escuché que él le decía a mamá que el administrador creía que yo estaba muy triste, pero ninguno de los dos me dijo nada a mí. Yo creo que con mi papá fue todo así. Ahora digo que lo extraño; pero qué extraño… No sé, siempre estuve esperando un gesto, una palabra; pero él siempre estaba en sus cosas. A.: Parece que hacía falta que alguien como el administrador pudiera encontrar las palabras, para entender lo que te pasaba y, quizás, también para comprender a ese papá, que no encontraba la forma de acercarse a vos. P.: Un día como hoy, se hubiera vuelto loco. Cuando llovía, se ponía como loco pensando en los caminos; después se iba al escritorio y se quedaba encerrado. A.: No era que no quisiera hablarte a vos. P.: No, era como si le faltaran las palabras. Una vez, yo me pasé un mes sin hablarle y terminé yendo porque mi mamá me dijo. Me paré al lado, nomás, y él se puso a llorar y creía que yo no le hablaba porque quería que me comprara una moto, y yo lo único que quería era que me preguntara qué me pasaba...

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El sentido de la cura En este paciente, cuya somatosis convive con un notorio funcionamiento psiconeurótico, encontramos que inicia, ya al año de tratamiento individual, una elaboración del duelo por ese padre silente, amado y frustrante. Por ello, pensamos que el sentido de la cura, en este paciente, es la desidentificación de aspectos patológicos del “padre-operatorio”, quien suponemos hizo una tramitación somática de la pérdida de su propio padre, no pudiendo reconocer sus emociones ni las de su hijo, encerrándose en sí mismo. Así se expresa Ariel en otra sesión: P.: Me estoy despertando con sueños. Soñé con un compañero de trabajo que no está más. Era alcohólico. Yo sabía que tenía ese problema. Soñé que estaba con él en la clínica y, no sé por qué causa, se moría delante de mí y yo fui... Hice todo lo posible para reanimarlo y después estábamos charlando. Creo que él me comentaba sobre lo que le estaba pasando, y después tuvo otro episodio igual pero ya no recuerdo si trataba de reanimarlo. A él le gustaba hablar mucho. A.: Como el abuelo [...]. ¿Le encontrás algún parecido con tu papá? P.: Sí, siempre se estaba escapando; enseguida se iba, se escurría [...]. Ahora, estoy pudiendo pensar más en papá, en las cosas raras que hacía. A.: ¿Parecen raras ahora, o ya te parecían raras antes? P.: No, antes me daban bronca, pero ahora si lo pienso... Cuando murió el padre de él no se le cayó una lágrima. ¡Yo lo miraba y no lo podía creer! Después se sentaba y ponía la cabeza de una manera... Está bien, el abuelo tenía 90 años. El otro día entré por primera vez al dormitorio de mis padres después de que él falleció. Me estremecí, me quedé ahí parado; me recorrió como un temblor... A.: ¿Lloraste?

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P.: No, no lloré; se me caían las lágrimas. Ahora, Ariel ya puede ir transformando sus angustias, sus sentimientos de culpa inconsciente y sus fantasías de salvación, en sueños a partir de los que intenta tramitar sus duelos. Para concluir, hemos tratado de transmitir el sentido de la cura en dos pacientes con distintas estructuras psíquicas y con somatosis diversas. En Silvio, pensamos que en la transformación de la cantidad, sin ligar en representaciones, es un eje central en el desarrollo de la cura, dado el predominio del funcionamiento operatorio. En cambio en Ariel, el eje pasa por la desidentificación de los aspectos operatorios del padre, dado el predominio del funcionamiento psiconeurótico.

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Capítulo V

El cuerpo en escena o la historia de Anna1

Las vicisitudes de nuestra tarea clínica suelen llevarnos a compartir con nuestros pacientes un campo analítico, en el que suele aparecer el cuerpo en escena. A este eje central de nuestra presentación, se le agrega —como en otros casos— una dificultad de la instalación en el tratamiento, como ya hemos señalado en otros capítulos.

El cuerpo en escena El caso de Anna O. de Breuer (Breuer y Freud, 1893-1895) inaugura, de alguna forma, el psicoanálisis a fines del siglo XIX, a partir de la dramatización de su cuerpo conversivo o neurótico. Hoy, en los albores del siglo XXI, pensamos que la paciente que queremos presentar pone en escena de entrada los tres cuerpos: el conversivo, el hipocondríaco y el somático.

1 Basado en los trabajos presentados en el XXVII Congreso Interno y XXXVII Symposium de la Asociación Psicoanalítica Argentina, 1999, y en el XXXIII Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, Gramado, Brasil, 2000.

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Joyce McDougall (1982, 1989), tomando la idea de Anna O. de su teatro privado, formula la metáfora de los teatros de la mente o del cuerpo. En nuestra paciente Anna, se dramatizan dos teatros de la mente (conversión e hipocondría), y uno del cuerpo (somatosis). Esta capacidad de escenificar nos habla de un importante funcionamiento neurótico, histérico, que convive con otro funcionamiento no neurótico, expresado en la somatosis y en la hipocondría. Algunas puntualizaciones sobre los tres cuerpos son: a) El cuerpo conversivo o histérico remite a la representación psíquica del cuerpo erógeno o libidinal, a la problemática edípica, a la simbolización de dicho conflicto. b) El cuerpo somático es el cuerpo real, biológico, del cual no hay representación; es mundo externo, es presimbólico. Remite a patologías narcisistas y/o traumáticas. c) El cuerpo hipocondríaco evoca al enfermo imaginario de Moliére. Se caracteriza por una retracción narcisista y una consecuente sobreinvestidura del cuerpo orgánico y de sus representaciones, por la emergencia de angustia y de preocupaciones sobre el estado de salud, y las interpretaciones paranoides acerca del origen de los malestares corporales.

Anna Atractiva y elegante mujer, próxima a sus 50 años, consulta en un primer momento por sus hijos adolescentes, quienes presentan síntomas somáticos y son atendidos sucesivamente, durante un par de años, por la misma analista, que además le indica a Anna la necesidad de un tratamiento individual. Recién después de dos años la paciente acepta dicha indicación, a partir de la presencia de un cuadro somático, que es el detonante de la consulta que realiza con un colega cercano a la analista.

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En la primera entrevista, Anna centra su discurso en sus enfermedades. Relata que, pocos días antes, fue intervenida quirúrgicamente debido a un nódulo mamario que resultó ser benigno, situación que le generó intensa angustia. Continúa hablando acerca de su menopausia y del tratamiento con estrógenos, que aceptó a pesar de su temor a recibir hormonas, pues atribuye a esa medicación la caída del cabello y la aparición de una alergia en la piel “en forma de pequeñas monedas”. A raíz de ello, suspendió los estrógenos y al poco tiempo descubrió el nódulo en la mama, relatándolo así: P.: Estaba sola en mi casa; mi esposo estaba de viaje... Era como un maní duro, como un garbanzo. Este enunciado de Anna, a nuestro juicio, condensa: a) La capacidad de dramatización, como manifestación de su nivel histérico. b) Las angustias hipocondríacas que surgen frente a la soledad —al marido que “la abandona”— la llevan a buscar en su cuerpo la causa de su malestar. c) El reconocimiento de la existencia de una somatosis en una mama. Continúa describiendo las enfermedades padecidas últimamente. Hace dos años, después de tomar una medicación, tuvo un cuadro somático a partir del cual le descubrieron alteraciones en el sistema inmunitario. Ya un año antes, en un control oftalmológico, le diagnosticaron hipertensión ocular. Al colocarse las gotas que le prescribieron, tuvo una experiencia que relata así: P.: Una sensación rara, y miedo de salir a la calle... Miedo de quedarme sola, e impulsos de tirarme del auto. 69

Consideramos que, frente a sus vivencias de desamparo, Anna reacciona con defensas que oscilan entre la hipocondría y la somatosis. En este encuentro con el analista, emerge el fantasma paranoide de no ser bien escuchada y de recibir un tratamiento iatrogénico. Al final de esta entrevista, hace referencia a sus progenitores. Su padre, médico ginecólogo, falleció de cáncer de pulmón cuando Anna era adolescente. Diez años después, perdió a su madre por un cuadro de muerte súbita. En la segunda entrevista, surge la problemática familiar: uniones endogámicas y muertes precoces, como así también enunciados acerca de sus estados afectivos, lo que le permitió pensar al analista que Anna se podía instalar en un tratamiento psicoanalítico; así relata: P.: El año pasado, me sentía particularmente triste, aunque no sé el motivo. Mientras era joven y mi padre vivía, me sentía segura de que nunca me podría pasar nada. Mi marido no cumple con este rol protector. Las decisiones las tengo que tomar yo; además, tengo una fuerte necesidad de controlarlo todo, no quiero sorpresas.

La instalación Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de dos sesiones semanales. Anna es un ejemplo de las personas que llegan a la consulta con una demanda atípica de tratamiento: son enviadas por su médico o en otros casos, como éste, solicitan ayuda para sus hijos. Tienen dificultades de entrada para aceptar una alta frecuencia de sesiones y el uso del diván, por lo tanto exigen de nuestra pericia y creatividad para lograr la instalación en un tratamiento psicoanalítico, en el que pueda ir surgiendo una demanda más

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neurótica con cierta conciencia de conflicto psíquico. Pensamos que esto es posible desde la posición de un analista con un sólido encuadre interno.

Proceso analítico: la mente del analista Seis meses después, en una sesión paradigmática, Anna comienza con su habitual discurso hipocondríaco, producto del desvalimiento frente a su soledad. Durante el encuentro con el analista, Anna se va organizando y cambia su discurso. Es lo que uno de nosotros (Aisemberg, 1998) ha denominado como “la dimensión narcisista de la transferencia”: P. (entra frotándose los dedos de las manos): Yo no sé, hoy no hace mucho frío, pero estoy medio destemplada. Y me agarró esto en los dedos, se me ponen blancos, a veces pueden llegar a ponerse cianóticos. Es la enfermedad de Raynaud, es una herencia de mi mamá. Cuando consulté la primera vez, hace muchos años, no le dieron importancia, no quisieron medicarme. Los especialistas que me atienden por la enfermedad autoinmune sí le dieron importancia, si se repetía mucho me iban a medicar. Me miraron las uñas con un microscopio, creo que para ver los capilares... Hace unos días que no me encuentro bien, siento un desasosiego, una angustia, un dolor en la boca del estómago; no duermo bien. Alberto — su marido— me dijo que dos noches de la semana pasada no dormí bien. Pero no tengo ningún motivo para estar así; quizás la semana que viene se me pase. A.: Algún motivo debe haber, aunque usted no lo tenga consciente; y aunque quizás se le pase la semana que viene, vale la pena analizarlo. P.: Realmente no sé; anoche estaba intranquila por José —uno de sus hijos— que vino más tarde de lo que se le había permitido.

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Recién llegó a las tres. Pero eso fue ayer; los días anteriores no hubo motivo. (Mientras, el analista se pregunta si no será algún aniversario de la muerte o el cumpleaños de los padres; pero permanece en silencio.) P.: Hoy es el aniversario de mi papá; no creo que sea por eso. A.: ¿Qué aniversario? P.: Del día en que murió. A.: Justamente, por eso está así; intranquila, desasosegada, angustiada. P.: ¡Hace tantos años que falleció! Me acuerdo más del aniversario de él que del día que falleció mi mamá. Esto me hace sentir culpable hacia ella. Al proseguir la sesión, aparecen resistencias y fantasías relativas a escaparse viajando. Esa noche, el analista sueña con sus propios muertos, haciéndose cargo de los duelos no elaborados por la paciente, de los afectos escindidos, percibidos en la contratransferencia. Queremos remarcar este uso de la mente del analista, enfatizado por Winnicott (1949b, 1971) y Bion (1966), retomado por Green (1972-1986) y por los Botella (1997) cuando enuncian el fenómeno del trabajo en doble con el paciente. También L. Rascovsky, (1976) y Amati-Melher (1991), entre otros autores, describen sueños estimulados por el material del paciente. En el analista, esta elaboración pone en evidencia los duelos no procesados en Anna por la muerte de los padres, duelos que el crecimiento de los hijos adolescentes desata. Además, emerge la dimensión edípica, ya que aparece la culpa frente a la madre. Recordamos una expresión de la cultura actual, el filme Analízame (1999), donde se genera un campo transferencial-contratransferencial que da lugar a que el analista sueñe aquello que no puede soñar el paciente: el duelo y la culpa por la muerte del padre. 72

El cuerpo somático En una sesión posterior, se manifiesta el déficit de investidura materna en la construcción del cuerpo libidinal. Anna relata que tuvo varios accidentes en edad escolar, sufriendo fracturas, la primera vez en ambas muñecas, en otra oportunidad, en una pierna, y por último, una tercera en un brazo. De ésta recuerda que ocurrió al caerse de una escalera, cuando la madre jugaba al tenis con sus amigas: P.: Mi madre me preguntó qué había pasado y me dijo que me quedara sentada, que después que terminara el partido íbamos a ver. Cuando terminó de jugar, me miró y después me llevó al médico. Tenía una fractura en un brazo. Anna también agrega que padeció asma hasta la pubertad. Además, recuerda que cuando era pequeña y tenía crisis de asma nocturna, su madre nunca se levantaba a atenderla; su padre lo hacía en algunas oportunidades. Se recuerda en el piso de la habitación sola, esperando que se le pasara la crisis. Estos recuerdos sobre el déficit de investidura materna, si bien no están acompañados aún del afecto correspondiente, puesto que el odio todavía permanece escindido, constituyen un acercamiento a su problemática infantil, a su verdadero self de niña fracturada.

Sueños y transferencia En el transcurso del proceso analítico, Anna recuerda historias sobre suicidios y muertes tempranas tanto de familiares como de amigos, dentro de un contexto endogámico, lo que evoca el drama edípico. A ocho meses de iniciado el análisis, luego de varias sesiones que transcurren en un clima de angustia y transferencia 73

negativa, Anna trae sueños por primera vez. Es una sesión del día lunes: P.: Hoy estoy bien; el miércoles estaba muy angustiada, casi no hubiera venido. ¿Usted quería que soñara? Soñé tres noches seguidas. Soñé que estaba en el consultorio con usted, como estamos ahora, sentados frente a frente, y yo le decía que de eso no le iba a hablar. Usted me preguntaba por qué no quería hablar, y yo le decía que usted me iba a hacer llorar. De este sueño no hay asociaciones. No obstante, pensamos que es un indicador de que ahora Anna puede transformar el sufrimiento por la ausencia del objeto —en este caso, el analista— en representaciones que pueden ser soñadas. Ahora también puede usar su propia mente. Continúa la paciente relatando un segundo sueño: P.: Estaba con mi amiga Julia. Eramos jóvenes, creo. Las dos, vestidas con jeans y guardapolvo blanco desabrochado. Íbamos caminando por un pasillo ancho, cuando oímos que detrás nuestro alguien dice: “¿Con quién te quedás, con la rubia o con la morocha?” Julia me dice que no me de vuelta, que no le lleve el apunte. Seguimos caminando y salimos de ese lugar patinando, en rollers, muertas de risa. Anna asocia los pasillos anchos con los del Hospital X. Ella trabajaba de voluntaria en el hospital y recuerda que a algunos pacientes los tenía que acompañar. A los jeans y guardapolvos los asocia con médicos jóvenes. Siempre le llamó la atención que usaran el guardapolvo desabrochado, dejando la impresión de desprolijidad. Pensamos que en el sueño y en la transferencia se despliega la dimensión edípica de Anna y su deseo de ser una jovencita seductora. 74

Enduelamiento y transferencia Llegamos así al año de tratamiento, cuando comienza una incipiente elaboración de los duelos pero manteniendo el funcionamiento de la escisión del yo y de la desmentida: P.: Hoy es el cumpleaños de Lucía —la hija—. Cumple 18 años. Durante el día estuve un poco triste, con algo de saudade... Por supuesto que no dije nada, pero me sentí un poco triste. Me trajo recuerdos... Describe experiencias diversas, algunas placenteras y otras penosas, desde el nacimiento de la hija hasta el presente. Con respecto a las intervenciones del analista que apuntan al crecimiento de la hija, Anna expresa: P.: Basta, no me diga más. Cuando quiera viajar, no le voy a poder decir nada... Me acordé de mi hermano que tenía la edad de Lucía cuando falleció mi papá. Me acuerdo porque, cuando murió papá, hacía tres días que había cumplido años. Pensar que se murió papá siendo él tan chico. A.: Usted también era chica. P.: Pero para mí fue distinto. Yo creo que, si mi papá hubiese vivido, por lo menos mi hermano se hubiera recibido. A.: Quizás, el recuerdo de la muerte de su papá también contribuyó a su tristeza. P.: Sí, puede ser, pero ya está, ya pasó. Demos vuelta la hoja, hablemos de otra cosa. A usted le gusta revolver la herida. A.: Es como si tuviera miedo de ponerse demasiado triste. P.: Yo quiero arrancarme la tristeza; no sirve para nada ponerse triste.

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En este fragmento de sesión, vemos un cambio psíquico en Anna, ya que ahora es a la palabra del analista y no los medicamentos a lo que adjudica un efecto iatrogénico. También expresa estados afectivos, pero al mismo tiempo todavía toma contacto con el duelo a través de un otro. Si bien reconoce su tristeza, al mismo tiempo se la quiere arrancar como algo molesto. Oscila entre conectarse con el dolor de la pérdida o no hacerlo, utilizando la desmentida. Su dificultad para salir de este estado de enduelamiento (Merle Beral, 1994) es lo que no le permite tomar conciencia plena de sus afectos —sobre todo, de sus mociones de odio— para poder elaborarlos y de esta manera integrarlos en su psiquismo.

Adenda Tanto en el caso que aquí presentamos como en los que ilustraron nuestros anteriores trabajos, es de resaltar el modo en que transcurre la relación entre paciente y analista: desde una consulta recomendada por los médicos o inducida por las problemáticas de los hijos, hacia una instalación en un tratamiento psicoanalítico en el que va surgiendo una demanda más neurótica, con conciencia de conflicto psíquico. Pensamos que esto es posible desde la posición de un analista con un encuadre interno, con una convicción psicoanalítica. En este sentido, recordamos a Lorena a cuya demanda inicial, relacionada con situaciones de separación y desprendimiento, subyace un trauma de encuentro en el que el cuerpo somático tiene un marcado protagonismo. Con la instalación en el tratamiento, surge además en Lorena un discurso neurótico con sueños y fantasías que dan cuenta de sus deseos de investigar su historia, de deseos femeninos eróticos y maternales. Sexualidad y muerte constituyen el contenido latente de sus sueños. Estas representaciones evidencian también la ela76

boración de la cantidad traumática que se expresa en la mejoría de sus somatizaciones. En el caso de Mario, la analista —consultada en principio por un hijo— teme una descompensación somática del paciente, decodificando una señal de alarma no percibida por él. Esto da lugar a una demanda de tratamiento por parte de Mario, quien padece una somatosis severa. En el curso del proceso analítico, emergen afectos escindidos que remiten a una historia de abandonos paternos prematuros, develándose así dolor psíquico y tristeza. Por su parte, Silvio llega a la consulta enviado por otros, luego de haber sufrido un infarto de miocardio. Logra instalarse en el tratamiento cuando su angustia de muerte escindida es registrada corporalmente por la analista. Esto favorece el trabajo psíquico que conduce a la percepción de sus afectos escindidos y duelos no elaborados. En el quinto año de análisis, se hace evidente su cambio psíquico, su posibilidad de soñar, el pasaje del predominio de la acción a la posibilidad de pensar, como también la emergencia de sentimientos de dolor, odio y amor. A estos historiales, sumamos ahora la presentación del caso de Anna, con la intención de transmitir nuestra experiencia en el abordaje y la instalación de pacientes que constituyen un verdadero desafío para la clínica actual.

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Capítulo VI

La neurosis de angustia hoy 1

En Análisis terminable e interminable, una de sus obras fundamentales, Freud propone que reflexionemos acerca de los obstáculos que se oponen a la acción terapéutica del psicoanálisis. Dichas ideas mantienen su vigencia, ya que los desafíos clínicos actuales nos enfrentan, en algunas ocasiones, con análisis ora “incomenzables”, ora interminables. Por ello, nos parece pertinente seguir ocupándonos de ciertas problemáticas que ofrecen gran dificultad para la instalación en la cura. Dado el interés que generan los cuadros de crisis de angustia, tan comunes en la práctica actual, pero ya descriptos por Freud a fines del siglo XIX, deseamos transmitir algunas reflexiones teóricas acompañadas de un material clínico ilustrativo de nuestras ideas. En 1895, Freud describe la neurosis de angustia como un estado que puede ser permanente o presentarse como ataque de angustia. Antecedentes de estas ideas se encuentran en los Manuscritos B y E (1893, 1894). Es remarcable la aguda observación clínica con que Freud nos transmite la dimensión fenoménica de la polisintomatología del ataque de angustia: 1 Basado en los trabajos presentados en el XXVIII Congreso Interno y XXXVIII Symposium de la Asociación Psicoanalítica (2000), y en el IV Congreso Argentino de Psicoanálisis, Rosario, 2002.

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“… puede consistir en el sentimiento de angustia sólo, sin ninguna representación asociada, o bien mezclarse con la interpretación más espontánea, como la aniquilación de la vida, “caer fulminado por un síncope”, la amenaza de volverse loco […] o, por último, se conecta con la sensación de angustia una perturbación de una o varias funciones corporales —la respiración, la actividad cardíaca, la inervación vasomotriz, la actividad glandular—…” (Freud, 1895b, p. 94).

Así, incluye palpitaciones, taquicardia persistente, disnea nerviosa, oleadas de sudor, temblores y estremecimientos, hambre insaciable, diarreas, vértigo, parestesias, etc. Es notoria la coincidencia con la formulación del ataque de pánico que hace, en la actualidad, la psiquiatría biológica (Pichot, 1995). Desde un punto de vista teórico, Freud (1898) concibe las neurosis de angustia como otro funcionamiento diferente de la psiconeurosis, que incluye en las neurosis actuales junto con la neurastenia y luego con la hipocondría. Adscribe su origen a un exceso de cantidad, de excitación sexual somática que no es tramitada psíquicamente y que, cortocircuito mediante, se expresa también en el cuerpo. Se trata de trastornos somáticos de la angustia sin correlato psíquico. Es interesante hacer notar que ya Freud, en el Manuscrito E, afirma: “La tensión física crece, alcanza su valor de umbral con el que puede despertar afecto psíquico, pero por razones cualesquiera el anudamiento psíquico que se le ofrece permanece insuficiente, es imposible llegar a la formación de un afecto sexual porque faltan para ello las condiciones psíquicas: así, la tensión física no ligada psíquicamente se muda en… angustia” (1894, p. 232).

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Pero, como siempre, Freud nos recuerda que las cosas no son simples, sino que las neurosis son mixtas: las neurosis actuales facilitan la emergencia de las neurosis de transferencia; a su vez, éstas favorecen que en un momento determinado aparezcan en escena las primeras. Es decir que el concepto de neurosis mixta se refiere a la presencia simultánea de dos funcionamientos diversos: “… la diferencia reside meramente en que la excitación en cuyo desplazamiento se exterioriza la neurosis es puramente somática en la neurosis de angustia (la excitación sexual somática), mientras que en la histeria es psíquica (provocada por un conflicto)” (1895b, p. 114).

Pensamos que este concepto constituye un antecedente significativo de la idea desarrollada por uno de nosotros (Aisemberg, 1998-1999) de la coexistencia de diversos funcionamientos psíquicos. Así, conviven en un mismo sujeto una organización psiconeurótica y otra no neurótica o narcisista. Esta última puede expresarse tanto en angustia como en síntomas somáticos. Acordamos con los comentarios que hace Laplanche (1968) sobre las neurosis actuales. Este autor señala que éstas, a diferencia de las neurosis de transferencia, se originan en una supresión actual de la sexualidad. Lo actual remite tanto al acontecimiento como a los síntomas corporales. Por ello, compartimos otra idea, del mismo autor, referida a que las neurosis actuales son el anclaje en Freud de las teorías sobre los fenómenos psicosomáticos. También pensamos que no sólo se trata de la supresión de la excitación sexual, sino también de la supresión de la agresión, como señala Laplanche (1968), o mejor aún, de la sexualidad arcaica descripta por Joyce McDougall (1989), en la que conviven sexualidad y agresión en forma primitiva e indiscriminada. Esta autora, incluyendo el concepto de disociación psique/soma de Winnicott (1949a), enfatiza la tramitación somática de la angustia como una expresión de los fenómenos psicosomáticos.

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La excitación sexual somática que no llega a transformarse en libido, ni tiene elaboración psíquica, ni tiene representación, ni logra transformarse en pulsión —y ésta, a su vez, no alcanza a ser traducida en representante psíquico o representante de la pulsión, como señala uno de nosotros (Aisemberg, 1998-1999)—, queda en lo prepsíquico formulado por Green (1998). A su vez, ello daría lugar a inscripciones primitivas. Estas huellas han sido descriptas por Joyce McDougall como memoria del cuerpo (1989), por Cesar y Sara Botella, (1997) como huellas perceptivas y por Marucco (1998), como huellas ingobernables. Pensamos que todas ellas remiten a las imágenes mnémicas no domesticadas de naturaleza sensorial y con tendencia a la descarga que describe Freud en el Proyecto (1895a). Nos preguntamos si este anudamiento psíquico insuficiente, como lo describe Freud, se debe a que nunca llegó a construirse una representación, quedando la excitación en el camino entre el soma y la psique, o a que la representación fue repudiada por el sujeto como defensa para sobrevivir psíquicamente frente a intensas experiencias dolorosas. Este último camino es la tesis central de McDougall (1982) desde sus primeros trabajos sobre el tema.

Raúl: la neurosis de angustia Ilustraremos con el material clínico de un paciente de 30 años, en el que se hace manifiesta la aparición conjunta y simultánea de síntomas tanto de su neurosis actual como de su psiconeurosis ligada a la angustia de castración. Como ya hemos señalado, también conviven en este paciente los dos funcionamientos psíquicos. La entrevista fue solicitada por la mujer de Raúl, lo que implica una demanda atípica como en otros casos que hemos descripto. Ya en el primer encuentro es notorio el motivo de consulta: una crisis de angustia desatada por el diagnóstico de azoospermia, que determina al parecer una esterilidad definitiva. Así, Raúl manifies82

ta estar angustiado, con extrasístoles, taquicardia, ahogos, disnea, temblores y sensación de muerte. Interrogado por el analista, emerge también el nivel neurótico del paciente, especialmente la rivalidad con el padre. Conviven la angustia de castración y el desamparo. Se expresa de este modo: P.: Trabajo con mi viejo; en este momento no es tan difícil, hay épocas de crisis muy grandes. La relación laboral con la familia es complicada, es un nivel de exigencia muy grande, hay que tener éxito. Si mi viejo ha tenido éxito, por qué no tenerlo yo… El tema está más calmo ahora, pero hay etapas difíciles, no sólo por la responsabilidad; tengo muchos encontronazos con mi viejo. Además, el paciente proyecta el sentimiento de dolor y el clima de velorio en otros. Llega con una crisis de angustia, pues a pesar de utilizar ciertos mecanismos de defensa, éstos resultan insuficientes y dan lugar a su tramitación somática. Plantea también que su mujer está afectada, pero lo demuestra mejor que él. Si bien Raúl considera la posibilidad de adoptar o recurrir al banco de semen si quiere ser padre, agrega: P.: Me rompe las pelotas. No puedo manejar el velorio; mi mujer se pone a llorar, en casa hay un clima de velorio. Asimismo, comenta que lo habitual en él es meter todo en el cajón los recuerdos y olvidarse. Manifiesta estar estresado, angustiado, con taquicardia. Mientras hace este relato, se lo nota angustiado, con los ojos vidriosos. Luego, emerge un material que suponemos remite, en el nivel neurótico-edípico, a la angustia de castración. Además, en el nivel narcisista aparece un déficit de autoestima, de confirmación nar83

cisista por parte del padre y de la madre. Acerca de esta última, guarda silencio, lo que nos hace pensar en una identificación con ella. P.: Siempre tuve la fantasía de que no iba a poder tener hijos; nunca pude, nunca embaracé a nadie. Respondiendo a una pregunta del analista, aparece un material que confirma dicha hipótesis sobre una importante identificación materna: P: Me cuesta mucho relacionarme con mi vieja, no es de hablar mucho tampoco, es incondicional hacia mi viejo. Mamá está bastante bien, tiene taquicardia, está medicada, tuvimos un susto, estuvo internada en la unidad coronaria. En la segunda entrevista, se dibujan claramente las motivaciones de su neurosis actual: el dolor y el odio contenidos por la herida narcisista, producto del diagnóstico médico sobre su esterilidad; como así también se despliega una dimensión más concreta que remite a su angustia de castración y a su conflictiva de varón. Esto también se refleja en las dificultades actuales de su vida sexual. Inicia un tratamiento cara a cara, con una frecuencia de dos sesiones semanales.

Angustia de castración A los siete meses de iniciado el tratamiento, encontramos la dramatización de una escena edípica cuyo eje era la angustia de castración. Raúl comentó que estuvo conversando con un amigo, 84

casado, que le contaba con lujo de detalles la relación sexual con una mujer, y él le respondió que sólo lo haría con una empleada del laboratorio, que tenía unos pechos muy atractivos. Mientras mantenía esta conversación, advirtió que el teléfono celular había quedado encendido después de haber hablado con su esposa, quien por consiguiente había escuchado todo. Resolvió la situación aduciendo que eran temas que hablan los hombres. El amigo le dijo que si se acostaba con la empleada, después no la iba a querer ver más, a lo que él le respondió: Es así, si la tengo que ver, me pego un tiro en las bolas.

En búsqueda del padre A posteriori, aparece este material: P.: Con el cuerpo estoy más tranquilo desde que tuve la explosión con mi papá —se refiere a una fuerte discusión que tuvo con el padre—. Es inversamente proporcional a la carga emocional que tengo...; y no, directamente proporcional. A.: ¿Inversamente proporcional? P.: Del cuerpo me siento más aliviado, pero estoy triste. Es por lo que yo le reclamé a mi papá que no estuvo —se refiere al momento en que le hicieron la biopsia que derivó en el diagnóstico de azoospermia—. Y esto que le contaba no sé si tiene relación. En una sesión posterior, aparece otro material en relación con el deseo de ser confirmado por el padre como varón y como objeto de amor, o por sustitutos, el analista en la transferencia: P.: Pude hablar con mi papá y tuve un reconocimiento, hay cosas con las que está de acuerdo y otras no. En el laboratorio, varias 85

personas me dijeron que no me fuera, más que por lo humano, por el trabajo que estábamos haciendo; y no porque soy el hijo del dueño. Papá no es así...

Lo que no termina de comenzar Raúl es un paciente que no termina aún de instalarse en el tratamiento; y su esterilidad se transfiere a éste: P.: Quería hablar de... Quiero venir una vez por semana. No hago el esfuerzo para venir. Quiero decir que es un esfuerzo venir… Voy a casa y no se qué hacer. ¿Hay algo más en la vida? Yo hago siempre lo mismo, es una rutina, no tengo ganas de salir, empiezo a temblar, me falta el aire… Estoy dejado, sin ganas. Dejé de hacer deportes; estoy paralizado. En un restaurante me ahogo. A.: ¿Qué más en la vida? Estaba el proyecto de un hijo que quedó postergado. P.: El otro día escuché una conversación. La mamá de mi cuñado decía que S., por la edad que tiene, no podía tener esa hija, debía de ser adoptada porque él es grande. Opinan así nomás. Me sentí mal, sentí vergüenza, no sé si es vergüenza. Es interesante la semántica corporal del paciente al inicio de la sesión. Así pensamos que vocablos que expresan esfuerzo, desgano y parálisis sugieren una depresión tramitada en el cuerpo, mientras que los temblores y el ahogo remiten a las descripciones de la neurosis de angustia. Con la evolución de la sesión, con el encuentro con el analista, emergen sentimientos o emociones nominadas que organizan la cantidad. Así, la vergüenza que ahora siente frente al ideal del yo, por no poder cumplir con la exigencia de ser un varón fértil.

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Comentarios Acerca de este paciente, tenemos más interrogantes que respuestas a transmitir. Como ya señalamos, Raúl no termina de instalarse en el tratamiento, haciéndose evidente, en este último material, su evitación fóbica y su depresión, ya transferidas al vínculo terapéutico que tiene un carácter inestable. Nos preguntamos cuánto de su fobia corresponde a una construcción sustitutiva como salida a la conflictiva neurótica de su angustia de castración y cuánto proviene de las fobias que acompañan a las neurosis de angustia descriptas por Freud (1895b y c) y que hoy tal vez podríamos pensarlas como del orden del desamparo. También nos cuestionamos de qué depresión se trata. Por un lado pareciera coherente una depresión producto de su herida narcisística actual, pero además suponemos en este paciente una depresión primaria, a la manera de la descripción de Green (19721986). Quizás una identificación con la madre deprimida. De todos modos, suponemos que conviven los dos funcionamientos psíquicos ya señalados. Con esta viñeta clínica sobre Raúl, hemos querido transmitir algo del clima de nuestros desafíos clínicos actuales.

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Capítulo VII

El encuadre 1

Sabemos que el encuadre es el marco que permite el buen desarrollo de un análisis, es a la vez un continente y un tercero, tanto en sus dimensiones formales externas (frecuencia, horarios, diván) como en las internas básicas a sostener (abstinencia, regla fundamental, búsqueda de los derivados del inconciente). La posibilidad de instalar desde los inicios un paciente en la transferencia con un encuadre clásico es un indicio de predominio de funcionamiento psiconeurótico, de capacidad de interrogarse, de cierto contacto con su inconciente, lo que suele facilitar nuestra tarea de analistas. En estos casos, el encuadre no presenta generalmente inconvenientes durante la cura, salvo, como lo afirma Bleger (1967), cuando permanece mudo a ultranza. En la actualidad, la ampliación del territorio del psicoanálisis y su aplicación a patologías consideradas hace un tiempo inanalizables nos han llevado a extender el psicoanálisis a pacientes que, de entrada, no se instalan bien en la transferencia y, por lo tanto, requieren una cierta creatividad por parte del analista para lograr que se pueda iniciar un proceso terapéutico.

1 Basado en la presentación realizada en la Jornada Científica sobre Encuadre y Psicosomática, APA, 2003.

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Esta tarea en las fronteras, en los bordes, nos ha exigido un mayor trabajo de nuestra contratransferencia. Dadas las características de los pacientes a los que nos referimos, necesitamos crear las mejores condiciones para generar la dependencia de transferencia. Una adecuada flexibilidad nos permitirá conformar un encuadre que posibilite lograr este objetivo y favorecer, de este modo, el proceso analítico. Estas extensiones clínicas, que han devenido en extensiones teóricas, enriquecen la teoría básica psicoanalítica y expresan, a nuestro juicio, el funcionamiento no neurótico o narcisista de una persona. A la manera de Freud, intentamos convertir los obstáculos en fuente de nuevos conocimientos. Pensamos que las hipótesis que construimos para dar cuenta de estas extensiones clínicas —“nuestra metapsicología de bolsillo”, como la denomina Madeleine Baranger (1998)—, si se articulan con la metapsicología básica freudiana, enriquecen nuestro bagaje teórico y nuestra comprensión de la tarea analítica en todas sus dimensiones, ya que lo que aprendemos con los pacientes más difíciles también nos es útil para determinados momentos del tratamiento de pacientes aparentemente más neuróticos. Así viene ocurriendo con las extensiones del psicoanálisis a niños, adolescentes, psicóticos, borderline y psicosomáticos. Este último es un campo objeto de nuestra investigación clínica.

¿Qué entendemos por la creatividad del encuadre? Apoyándonos en ideas de Madeleine Baranger, pensamos que cada análisis tiene su encuadre, el que se va creando entre analista y paciente. En cada momento, vamos inventando los ajustes del encuadre y las modificaciones necesarias que permiten “preservar el mínimo de condiciones exigidas para el desarrollo máximo de la simbolización” (Green, 1995, p. 249).

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Queremos ser más específicos en la transmisión de lo que entendemos como cierta flexibilidad en el encuadre: 1. Acerca de la frecuencia Estos pacientes que son difíciles de crear una dependencia de transferencia o instalación temprana nos exigen iniciar tratamientos con menor frecuencia: uno o dos encuentros semanales, que luego se suelen incrementar a tres y cuatro sesiones semanales si la tarea es exitosa. Para ello, debemos trabajar en las dificultades que tienen estos pacientes para confiar y depender de un objeto. 2. El tratamiento cara a cara Como ya hemos formulado algunos de nosotros (Aisemberg y otros, 2000) al tratar de darle estatus teórico a este tratamiento, la modalidad cara a cara es un espacio donde se despliega la dimensión narcisista de la transferencia, la búsqueda por parte del paciente de la mirada del analista que sostenga. Lo hemos descripto como un intento de construir o reconstruir una imagen unificada de sí mismo a la manera de un autorretrato, como “otro nuevo acto psíquico” que recuerda el acto mítico original que formulara Freud en 1914. También encontramos, en un trabajo relativamente reciente de Green (2000), formulaciones coincidentes acerca del tratamiento cara a cara: la importancia de la presencia real del objeto analista; la realización —en ocasiones— de “actos verbales” por parte de este último, y la necesidad del paciente de ser tocado por la mirada del analista, o de tocar a éste con su propia mirada. 3. El uso de la mente del analista Se trata de pacientes que exigen mayor esfuerzo por parte del analista, quien necesita utilizar la contratransferencia, utilizar sus emociones y sus sensaciones corporales, transformándolas en representaciones que den cuenta de los afectos escindidos del paciente, pudiendo devolverle ese aspecto disociado de él mismo. 91

En el capítulo IV, describimos el caso de Silvio. Se trata de un joven de 33 años que, habiendo sufrido un infarto de miocardio, no registra angustia ni dolor al respecto. En tanto es la analista quien, en una sesión paradigmática, experimenta “angor” o dolor en el pecho, como percepción inconsciente de estos afectos clivados. La teoría del campo descripta por W. y M. Baranger (19611962) nos es útil para tratar de entender este particular encuentro entre paciente y analista. Del mismo modo, entendemos la problemática de otra paciente, Anna, descripta en el capítulo V, quien presenta dificultades para enfrentar los duelos por sus muertos. Es entonces el analista quien, al soñar con sus propios muertos, abre el campo de la figurabilidad, que dará lugar a la puesta en marcha del trabajo de duelo en la paciente. 4. Puesta en acto Una pequeña ruptura de la regla de abstinencia tuvo lugar en el caso de Mario, al que nos referimos en el capítulo III. Este paciente solicitó una entrevista para su hijo pequeño, a la que concurrió presentando un aspecto desorbitado y la tez grisácea. Frente a esto, la analista temió una descompensación somática, por lo que le ofreció un vaso de agua y, si fuera necesario, recurrir a un servicio de urgencia. Dos días después, Mario telefoneó para solicitar un tratamiento personal. Consideramos que este “acto verbal” de la analista se transformó en un acto terapéutico que facilitó la instalación en el tratamiento.

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Capítulo VIII

Revisitando el concepto de contratransferencia: de obstáculo a instrumento1

… pueden diferenciarse tres significados de la contratransferencia. Puede ser el máximo peligro y, al mismo tiempo, un instrumento para la comprensión, es decir, para función de intérprete del analista. Además interviene en la manera de ser y en la conducta del analista, o sea, en cuanto es el objeto de la revivencia... E. Racker

¿Qué pensamos hoy de la contratransferencia? Hace ya más de cien años, durante el Congreso de Nuremberg de 1910, Freud la enunció en estos términos: “Otras innovaciones de la técnica atañen a la persona del propio médico. Nos hemos visto llevados a prestar atención a la ‘con1 Basado en el trabajo presentado en el XXV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, Gualadajara, México, 2004.

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tratransferencia’ que se instala en el médico por el influjo que el paciente ejerce sobre su sentir inconsciente…” (p. 136).

Es decir que el encuentro con el otro genera transferencias no sólo del paciente hacia el analista, sino de éste hacia el paciente. ¿Transferencia recíproca? ¿Contratransferencia? ¿Reacción contratransferencial? Intentaremos dilucidarlo. Y continúa Freud en ese texto: “… y no estamos lejos de exigirle que la discierna dentro de sí y la domine” (p. 136).

Está planteada como obstáculo que debe ser superado. La metáfora del espejo y la neutralidad analítica aparecen entonces como ideales a los que aspiramos, para lo cual debemos atravesar los obstáculos de nuestras reacciones contratransferenciales. ¿Cómo hacerlo? Continúa Freud: “Desde que un número mayor de personas ejerce el psicoanálisis e intercambian sus experiencias, hemos notado que cada psicoanalista sólo llega hasta donde se lo permiten sus propios complejos y resistencias interiores, y por eso exigimos que inicie su actividad con un autoanálisis y lo profundice de manera ininterrumpida a medida que hace sus experiencias en los enfermos. Quien no consigue nada con ese autoanálisis puede considerar que carece de la aptitud para analizar enfermos” (p 136).

Sabemos, desde las advertencias de Freud en el trabajo citado de 1910 y especialmente luego, en Amor de transferencia (1915c), que el riesgo de la contratransferencia es su actuación. Por ello, en 1912 agregó la necesidad del análisis realizado con otra persona, y recomendó más adelante el reanálisis con determinada frecuencia. 94

El intento de dominar este obstáculo dio origen a la instalación del análisis didáctico, como lo recuerda Racker (1957); pero también con ello sobrevinieron cuarenta años de silencio acerca de este tema. Dentro del silencio, quizás tengamos que incluir los aportes de Ferenczi (1932), rescatados en los últimos años por la comunidad analítica, como así también las ideas de Reik (1933) y Reich (1933) que insistieron sobre la importancia de la intuición para comprender la transferencia del paciente. Tendrán que llegar Racker y Heimann para entender la intuición del analista como producto de la elaboración de su contratransferencia. Pensamos que seguramente necesidades de la clínica y de la teoría dieron lugar a que, en una misma época —fines de la década del cuarenta y comienzos de la del cincuenta— simultáneamente aparecieran, en diversas latitudes psicoanalíticas, nuevas formulaciones acerca de la contratransferencia. Así, Paula Heimann en Londres y Enrique Racker en Buenos Aires. En 1948, este último presentó, en la Asociación Psicoanalítica Argentina, el trabajo titulado “La neurosis de contratransferencia”. Lo hizo en una reunión restringida a los miembros didactas de entonces, siendo luego publicado en el International Journal of Psychoanalysis (1953). En el ínterin, produjo otras presentaciones en la APA, que en 1952 devinieron en el artículo: “Observaciones sobre la contratransferencia como instrumento técnico. Comunicación preliminar.” Paralelamente, Paula Heimann producía en 1950 su célebre trabajo “On countertransference”. En tanto, Racker (1957) continúa con sus investigaciones sobre el tema, diferenciando dos categorías de contratransferencia: una, la complementaria, o neurosis de contratransferencia, la que hace obstáculo a la cura como fue descripta por Freíd; y otra, la concordante, que deviene de la contratransferencia positiva sublimada, que puede ser utilizada como instrumento para la comprensión del paciente.

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La historia en la APA La obra de Racker, con la influencia de la escuela inglesa, desde el mencionado trabajo de Heimann, las contribuciones de Cesio (1974-2000), la importancia del concepto de identificación proyectiva, que dio lugar a las ideas de Grimberg (1956) sobre contraidentificación proyectiva, y los aportes de Winnicott (1949b) —especialmente, su trabajo sobre el odio en la contratransferencia—, configuraron una época marcada por un uso excesivo de esta última, como así también de la explicitación de la transferencia. Luego, con el “retorno a Freud”, como con la influencia de las ideas de Lacan (1966), con el énfasis en el discurso, sobrevino un período de olvido teórico o pasaje a un rol secundario del concepto, en los aportes científicos de muchos miembros de la institución.

La contratransferencia hoy Volviendo al planteo inicial, pensamos que puede ser útil tratar de delimitar, si es posible, qué entendemos por contratransferencia hoy. Utilizamos la definición de Laplanche y Pontalis (1967): “Contratransferencia es el conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a las reacciones del analizando, y especialmente frente a la transferencia de éste” (p. 83).

Dentro del conjunto, diferenciaríamos: a) La transferencia recíproca del analista, como algo que depende más de la singularidad de éste; pero que —por supuesto— es despertado en el encuentro intersubjetivo con el paciente. 96

b) La reacción contratransferencial, entendida más específicamente como respuesta a la transferencia del paciente. Otra forma de entender este encuentro paciente-analista es a partir del concepto de campo que han descripto Madeleine y Willy Baranger (1961-62). En esta formulación, confluyen ideas de prominentes pensadores de la época: Kurt Lewin, Merleau-Ponty, Pichon Rivière, Susan Isaacs, Melanie Klein y Bion. En un principio, los Baranger lo enunciaron como un cruce de identificaciones proyectivas entre ambos participantes. Con la evolución de sus ideas, lo conciben más como una estructura singular que se produce en el encuentro entre el paciente y el analista, que da lugar a una fantasía inconsciente común, deduciendo la transferencia-contratransferencia a partir del campo así constituido. Esta relación intersubjetiva hace que sea diferente cada campo que se crea entre un paciente y distintos analistas. De ahí, la singularidad que implica el reanálisis con otro terapeuta. La personalidad del analista, su historia, sus series complementarias, su formación, sus ideologías científicas y de vida, deben ser objeto de análisis para poder acompañar bien a un paciente, si aspiramos a una neutralidad benévola como la denomina Green (1972-86). Por eso, pensamos que el autoanálisis, el análisis y la supervisión constituyen esa segunda mirada que describen los Baranger, que nos permite ser analistas y enfrentar el desafío que implica sostener la neutralidad y la alteridad.

Tres modelos El primer modelo de contratransferencia es el enunciado por Freud en 1910 y 1912. Se trata de un obstáculo al proceso analítico de las psiconeurosis.

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El segundo modelo instaurado con los aportes de Heimann y Racker amplía el concepto de contratransferencia. Ya no se trata sólo de un obstáculo, sino que además puede ser un instrumento para la comprensión del paciente. Con el desarrollo clínico y el abordaje a nuevas patologías, también se fue ampliando el concepto de transferencia, tal como fue enunciado por Freud. Así, surgieron la transferencia psicótica, la transferencia narcisista, la transferencia a la palabra, la transferencia al objeto, etc. Con la aparición, en las décadas del sesenta y del setenta, del concepto de “campo transferencial-contratransferencial” de Willy y Madeleine Baranger, así como su equivalente en Francia, la quimera enunciada por Michel de M’Uzan (1976), adquiere una nueva dimensión la importancia del funcionamiento mental del analista. Al mismo tiempo, Winnicott (1971), Bion (1966), Bollas (1987) y Green (1972-86, 2002) continúan desarrollando la concepción y uso de la contratransferencia. Todos estos autores dan lugar al tercer modelo, es la contratransferencia ampliada que incluye el uso de la mente y del cuerpo del psicoanalista, de su persona. Michel de M’Uzan ha descripto bellamente esta dimensión en “Contratransferencia y sistema paradójico” (1976). Plantea un fenómeno singular que se produce en la mente del analista, una actividad psíquica diferente de lo habitual: representaciones, afectos, imágenes, sonidos, que no se corresponden con el discurso del paciente. Podemos suponer que la mente del analista es receptora de una “potencialidad fantasmática inaccesible” del analizando “que encuentra su plena figuración gracias a la labor de un aparato psíquico que se ha anexionado” (p. 192). Asimismo, César y Sara Botella (1997) describen momentos de figurabilidad en el analista, entendiéndola como el producto de un trabajo psíquico diurno comparable al del sueño con su recorrido regrediente, que desemboca en una percepción interna cercana a la alucinación del soñante. La vía regrediente se manifiesta en su máxima expresión a modo de “accidentes” en el trabajo psíquico habitual del analista. Estos momentos regresivos “accidentales”, 98

seguidos de un trabajo de transformación, de figurabilidad por parte del analista, provocan una inteligibilidad, una “puesta en representación” de lo irrepresentable del paciente. Éste es el trabajo en doble que opera entre dos psiquismos. El del analista, gracias a una plasticidad momentánea, refleja en sí lo que es potencial en el otro. Volviendo a otras ideas de M. de M’Uzan (1994), en su libro La boca del inconsciente replantea estos fenómenos acerca de lo que ocurre en la mente tanto del analista como del paciente y de su interpretación en sesión. Acuña el concepto de “quimera” para estos fenómenos, como una organización nueva surgida del encuentro e interpenetración de los inconscientes de analista y analizando, que dependerá de la estructura de ambos y cuyo funcionamiento mental está más allá de la vigilia, más semejante al sueño. Este concepto de “quimera” es muy cercano al de la fantasía inconsciente común entre paciente y analista que se crea en el campo analítico, enunciado por M. & W. Baranger. Y también tiene puntos de contacto con el funcionamiento regrediente del analista descripto por C. y S. Botella. El analista puede tener acceso a este modo de funcionamiento cuando está en condiciones de tolerar cierta vacilación en su identidad y puede sostenerse en esa zona en que las fronteras entre el yo y el no yo son más inciertas, fronteras también entre preconsciente e inconsciente. Este funcionamiento mental del analista también puede ser entendido como la capacidad de rêverie materna descripta por Bion, necesaria para la transformación de los procesos mentales de elementos beta en alfa.

Obstáculos y usos El uso instrumental de la contratransferencia no debe hacernos olvidar de la importancia de detectar su carácter de posible obstáculo para la cura o la patología del campo analítico. Así, dentro de 99

éste W. y M. Baranger (1961-1962) han descripto la colusión transferencial-contratransferencial, los pactos perversos o narcisistas, la creación de baluartes inconscientes y la iatrogenia. La inmovilidad del campo y del proceso analítico y la sensación de que “no pasa nada” serán los claros indicios de la conformación de un baluarte, sostenido por la participación conjunta de la resistencia del paciente y la contrarresistencia del analista. Así, la experiencia clínica nos confronta con distintas expresiones del baluarte tales como el impasse analítico o la reacción terapéutica negativa. De ahí la jerarquía del análisis o del autoanálisis, de la supervisión o de la segunda mirada del analista, para reducir los efectos nocivos de la resonancia contratransferencial. Por otro lado, es cierto que debemos aceptar la paradoja: dicha resonancia es también la que nos permite la empatía con el paciente, nuestra atención flotante, siendo en ese aspecto una contratransferencia sublimada, la contraparte de la transferencia positiva sublimada del paciente que hace posible que se instale el tratamiento. Por ello, los Baranger hablan de un campo asimétrico, donde el analista oscila entre la empatía y la segunda mirada. Pero estos beneficios tienen sus riesgos, y ya nos hemos ocupado de ellos. Nos centraremos ahora en los usos de la contratransferencia. Pensamos que las consideraciones anteriores acerca de los riesgos y su deseable reducción mediante el autoanálisis son valederas para pacientes cuyo funcionamiento es predominantemente psiconeurótico. Los desarrollos teóricos y técnicos que ya nos auguraba Freud en 1910, la relevancia que ha adquirido la patología de las fallas narcisistas y de las identificaciones desestructurantes y las extensiones a los bordes de la clínica nos han conducido a investigar en las fronteras del psicoanálisis, y un instrumento útil es el uso de las reacciones contratransferenciales debidamente transformadas. Pensamos que se trata de pacientes que exigen más de nuestro funcionamiento mental, de nuestra creatividad. Estamos ante un predominio de funcionamiento narcisista, de expresiones de inconsciente escindido, de cantidad no significada. 100

Esto último remite especialmente a nuestra experiencia con pacientes que presentan fenómenos psicosomáticos. En estos casos, solemos ser nosotros los que percibimos la angustia señal o las fantasías de muerte, que circulan en la sesión y también en el contexto de la supervisión. Muchas veces, el analista necesita de un tercero frente a la cantidad de afectos angustiosos en juego. Tanto el autoanálisis como la supervisión nos permiten desglosar lo que es nuestro para poder tramitar lo que es del paciente, pudiendo entonces transformar la cantidad de afectos no significados en representaciones que puedan ser pensables por el paciente. Incluiremos una viñeta ilustrativa de estas ideas…

Anna Retomamos el material clínico presentado en el capítulo V, material que consideramos un caso paradigmático del uso de la mente del analista y que ilustra adecuadamente las ideas expuestas. Se trata de Anna, mujer de 50 años, en quien habíamos encontrado una capacidad de dramatización que hablaba de sus recursos histéricos y, simultáneamente, un funcionamiento no neurótico expresado en angustias hipocondríacas y trastornos somáticos. La dimensión histérica hizo pensar al analista en la posibilidad de instalar un tratamiento psicoanalítico aunque con un encuadre inicial cara a cara y una frecuencia de dos sesiones semanales, dadas sus resistencias a la instalación. A los seis meses de iniciado su análisis, comienza una sesión con su habitual parlamento hipocondríaco. Como hemos señalado, en el encuentro con el analista Anna va organizando su discurso en función de la dimensión narcisista de la transferencia; es así como, en determinado momento de la sesión, Anna reconoce experimentar un nivel de angustia cuya motivación no puede definir.

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El analista piensa si no se tratará de algún aniversario de sus duelos congelados; no obstante, decide permanecer en silencio. Como emergente de esta situación, la paciente recuerda que es el aniversario de la muerte de su padre y, al mismo tiempo, niega la importancia de dicho acontecimiento. Nos interesa destacar que el analista sueña esa noche con sus propios muertos. Trabajando este material en el grupo de investigación, llegamos a la conclusión de que el analista se había hecho cargo de los duelos no elaborados por la paciente, de los afectos escindidos, percibidos en la contratransferencia. Pensamos que, a la manera de lo que describe M. de M’Uzan (1976), el analista presta su mente a la paciente, quien aún no está en condiciones de transformar sus duelos no procesados en sueños. Como ya hemos mencionado, Anna va adquiriendo, con el desarrollo del proceso analítico, la posibilidad de producir sus propios sueños, lo que es un indicador de su cambio psíquico. Queremos remarcar el uso de la mente del analista ya enfatizado por Winnicott (1949b), Bion (1966), y retomado por Green (1972-86), M. Baranger (1992) y por C. y S. Botella (1997), quienes enuncian tanto la figurabilidad como el fenómeno del trabajo en doble en la sesión. En nuestro medio, L. Rascovsky, ya en 1976, también describe un sueño en doble, estimulado por el material del paciente.

Para finalizar Nos preguntamos de qué materia está hecha la contratransferencia. Creemos que sería interesante estudiar la tercera identificación con la que Freud (1921) nos explica la empatía en Psicología de las masas; asimismo, también el destino de los afectos puede ser un camino para encontrar una respuesta. Consideramos que existen tres categorías de afectos, como ha señalado uno de nosotros (Aisemberg, 1998-99): 102

a) Afectos ligados al inconciente reprimido, cuyos tres destinos describe Freud en la metapsicología; remiten al funcionamiento neurótico y pueden ser articulados con el discurso del paciente. b) La transformación en angustia en las neurosis actuales. c) Afectos ligados al inconciente no-reprimido, afectos no incluidos en la psique. El cuarto destino que describe Joyce Mc Dougall (1982) o el cortocircuito que señala Green (1972-86), como pasaje al acto o al soma. Estos últimos son los que dan lugar a nuestras reacciones contratransferenciales, que deben ser autoanalizadas y transformadas en representaciones útiles para el paciente. A modo de síntesis, hemos intentado, en este breve recorrido, abarcar la multiplicidad del concepto de contratransferencia, que hoy nos parece enriquecido con el uso de la mente del analista; lo que sugiere que está en juego un funcionamiento no neurótico y afectos que necesitan ser representados. El trabajo de M. Baranger (1992) y una paradigmática frase de Green (1972/1986) dan cuenta de ello: “La respuesta por la contratransferencia es lo que habría debido sobrevenir por parte del objeto” (p.76).

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Segunda Parte

TRABAJOS INDIVIDUALES

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Capítulo IX

Más allá de la representación: los afectos1 Elsa Rappoport de Aisemberg

Este enunciado da lugar, obviamente, a una penumbra de asociaciones con Más allá del principio del placer (Freud, 1920). Más allá de las representaciones, apunta a lo representable y lo no representable, y a su relación con los afectos. Pero antes de ir “más allá” de las representaciones, está el “más acá” de éstas. Con la pulsión y el inconciente, ellas son elementos básicos en la construcción del modelo más acabado de aparato psíquico que Freud formula para dar cuenta de las psiconeurosis, en la Metapsicología de 1915. Sus antecedentes históricos los encontramos en el trabajo sobre las afasias de 1891, citado en el apéndice C de “Lo inconciente” (Freud, 1915b) En su Diccionario, Laplanche y Pontalis (1968) puntualizan seis formulaciones sobre representación, a las que podemos agregar dos más:

1 Trabajo basado en el texto publicado, con el mismo título, en la Revista de Psicoanálisis, Número Especial Internacional 6, 1998-1999.

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1. La representación (Vorstellung) “Término utilizado clásicamente en filosofía y psicología para designar ‘lo que uno se representa, lo que forma el contenido concreto de un acto de pensamiento’ y ‘especialmente la reproducción de una percepción anterior’. Freud contrapone la representación al afecto, siguiendo cada uno de estos elementos, en los procesos psíquicos, un diferente destino.” 2. Representación-cosa, representación-palabra (Shachvorstellung o Dingvorstellung, Wortvorstellung) “Términos utilizados por Freud en sus textos metapsicológicos para distinguir dos tipos de ‘representaciones’, uno (esencialmente visual) que deriva de la cosa y otro (esencialmente acústico) que deriva de la palabra. Esta distinción tiene para él un alcance metapsicológico, caracterizándose el sistema preconciente-conciente por la ligazón de la representación de cosa a la representación de palabra correspondiente, a diferencia del sistema inconciente que sólo comprende representaciones de cosa.” Esta última es así definida por Freud (1915b, pág. 198): “... la representación-cosa, que consiste en la investidura, sino de la imagen mnémica de la cosa, al menos de huellas mnémicas más distanciadas, derivadas de ella.” Es decir, la representación-cosa es la investidura de la huella mnémica; siendo esta última la inscripción de la experiencia con el objeto. Continúa Freud, en el mismo texto: “El sistema Icc contiene las investiduras de cosa de los objetos, que son las investiduras de objeto primeras y genuinas; el sistema Prec nace cuando esa representación-cosa es sobreinvestida por el enlace con la representación-palabra que le corresponde.”

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3. Representación-objeto (Objektvorstellung) En 1915, es la representación-cosa más la representación-palabra; en cambio, en el trabajo de las afasias ya citado de 1891, representación-objeto remite a la representación-cosa. 4. Representación-fin o meta (Zielvorstellung) “Término creado por Freud para designar lo que orienta el curso de los pensamientos tanto concientes como preconcientes e inconcientes.” En el nivel inconciente, estas representaciones son los fantasmas inconcientes. 5. Representación de deseo (Wunschvorstellung) Deriva de la anterior y es la búsqueda de reencontrar la experiencia de satisfacción. 6. Representante de la pulsión (Triebrepräsentanz) “Término utilizado por Freud para designar los elementos o procesos en los que la pulsión encuentra su expresión psíquica. Unas veces el término es sinónimo de representante-representativo, otras tiene un sentido más amplio, incluyendo también el afecto.” El significado de esta formulación se superpone en gran parte con las dos siguientes… 7. Representante psíquico (Psychische Repräsentanz) “Término utilizado por Freud para designar, la expresión psíquica de las excitaciones endosomáticas.” 8. Representante representativo (Vorstellungsrepräsentanz) “Representación o grupo de representaciones a las que se fija la pulsión en el curso de la historia del sujeto y por medio de las cuales se inscribe en el psiquismo.” 121

Hemos visto que la representación conciente-preconciente corresponde a la representación-cosa más la representación-palabra; en cambio, la representación inconciente es la representación-cosa.

La pulsión Es incognocible, sólo puede ser conocida por sus representantes. El representante psíquico o el representante de la pulsión comprende el representante-representativo más el “quantum de afecto”. La pulsión definida por Freud como un concepto límite, como una frontera entre soma y psique, ella misma es representante de las excitaciones endosomáticas. Y a su vez, como dice Laplanche (1987): por delegación, la pulsión tiene su representante psíquico o representante de la pulsión. La delegación del soma en la psique o la “traducción” de las excitaciones somáticas en lenguaje psíquico es un camino intrapsíquico, que se articula con otro camino intersubjetivo que pasa por la relación infans-madre u objeto, que sostiene en el desamparo inicial. La necesidad o pulsión de autoconservación pone en movimiento este circuito, la percepción de la experiencia de satisfacción, que será fundante del placer y de la sexualidad, y se inscribirá como huella mnémica. Huella que, a su vez, será investida por el representante psíquico de las excitaciones endosomáticas, dando lugar a la representación-cosa. Por apuntalamiento, se ha puesto en funcionamiento la pulsión sexual parcial y la estructura del deseo. Ahora, el representante psíquico está expuesto a la represión: el representante-representativo, por un lado, y el quantum de afecto, por el otro, tendrán destinos diferentes. Se va construyendo el inconciente reprimido.

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Las representaciones-cosa son el nódulo del inconciente son las imágenes, los recuerdos, los sueños, las fantasías, los pensamientos. Se articulan, por un lado, con las pulsiones, y por el otro, con el lenguaje, dando lugar a las representaciones-palabra correspondientes. Nuestra tarea, la cura psicoanalítica, es lograr la articulación de la representación-cosa con la representación-palabra, cuando éstas han sido desligadas. Estamos en el campo de las psiconeurosis.

Más allá de la representación: los afectos Título convocante, más allá de la representación, más allá de la psiconeurosis, más allá del inconciente reprimido. Pienso en lo irrepresentable o parcialmente representable, en lo no neurótico, en el inconciente no reprimido, en el más allá del principio del placer, en el trauma, en el dolor, en la cantidad, en la compulsión a la repetición, en Tánatos. Estos enunciados apuntan a otro funcionamiento mental, estamos en los bordes, en las fronteras, tanto en la práctica como en la teoría. Está puesta a prueba nuestra creatividad. Considero, además, que las conceptualizaciones de Freud acerca de las neurosis actuales nos pueden ser útiles en este campo. Retomando el camino intrapsíquico de la excitación endosomática que se expresará en la pulsión —y ésta, a su vez, en el representante psíquico—, en las neurosis actuales hay una perturbación en este camino, hay un déficit de tramitación psíquica de la excitación somática. Ésta no tiene representación psíquica, emerge como una cantidad, más cercana a lo pulsional. Cantidad que nos conduce al tema de los afectos, afectos que invaden la escena cuando no hay representación para ligarlos.

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De los afectos Entendemos que “afecto”, siguiendo a Laplanche y Pontalis (1968), es la: “Palabra tomada por el psicoanálisis de la terminología psicológica alemana y que designa todo estado afectivo, penoso o agradable, vago o preciso, ya se presente en forma de una descarga masiva, ya como una tonalidad general. Según Freud, toda pulsión se manifiesta en los dos registros del afecto y de la representación. El afecto es la expresión cualitativa de la cantidad de energía pulsional y de sus variaciones.” En cuanto al monto o “quantum de afecto”, también según Laplanche y Pontalis (1968), es el: “Factor cuantitativo postulado como substracto del afecto vivido subjetivamente, para designar lo que permanece invariable en las diversas modificaciones de éste: desplazamiento, desprendimiento de la representación, transformaciones cualitativas.” Como Freud (1915a, p.147) plantea: “En las elucidaciones anteriores consideramos la represión de una agencia representante de pulsión, entendiendo por aquella a una representación o un grupo de representaciones investidas desde la pulsión con un determinado monto de energía psíquica (libido, interés). Ahora bien, la observación clínica nos constriñe a descomponer lo que hasta aquí concebimos como unitario, pues nos muestra que junto a la representación interviene algo diverso, algo que representa a la pulsión y puede experimentar un destino de represión totalmente diferente del de la representación. Para este otro elemento de la agencia representante psíquica ha adquirido carta de ciudadanía el nombre de monto de afecto; corresponde a la pulsión en la medida que ésta se ha desasido de la representación y ha encontrado una expresión proporcional a su cantidad en procesos que devienen registrables para la sensación como afectos.” O sea que “monto de afecto” remite a la cantidad, mientras que “afectos” da cuenta de la sensación; siendo los sentimientos y las emociones sinónimos de estos últimos.

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Freud (1915b, p. 174) señala que: “Las representaciones son investiduras —en el fondo, de huellas mnémicas—, mientras que los afectos y sentimientos corresponden a procesos de descarga cuyas exteriorizaciones últimas se perciben como sensaciones.” Es decir que las representaciones son producto de las huellas mnémicas de las vivencias de satisfacción, mientras que los afectos, que son tanto procesos de descarga como percepción de sensaciones, son repeticiones de situaciones traumáticas tempranas. El origen de los afectos es todo un tema lleno de interrogantes. Clásicamente, recordamos la idea freudiana de un origen filogenético de traumas ancestrales, no obstante, resulta más afín a mis ideas remarcar el factor postnatal, intersubjetivo, la importancia de la inducción por el otro, como lo señala Green (1995), o la idea de Laplanche (1987) de objeto-fuente de estímulos. La discusión de estas ideas trasciende el objetivo de esta presentación.

Destinos y transformaciones La represión actúa sobre el representante-representativo de la pulsión, mientras que la supresión lo hace sobre el monto de afecto. El destino de la representación es volverse o permanecer inconciente; en tanto que: “El factor cuantitativo de la agencia representante de pulsión tiene tres destinos posibles, como nos lo enseña una ojeada panorámica a las experiencias que nos ha brindado el psicoanálisis: la pulsión es sofocada por completo, de suerte que nada se descubre de ella, o sale a la luz como un afecto coloreado cualitativamente de algún modo, o se muda en angustia” (Freud, 1915a, p. 148). Estos tres destinos ya Freud los había anticipado en su carta a Fliess del 21 de mayo de 1894. Agrega, con relación a esto: “De ahí se sigue que el destino del monto de afecto de la agencia representante importa mucho más que el de la representación” (ibíd). 125

Enfatiza así la importancia de la cantidad y de sus vicisitudes. Pienso, teniendo en cuenta el destino de los afectos, que podemos agruparlos en tres categorías: a) Afectos ligados al inconciente reprimido, cuyos tres destinos, como ya señalé, describe Freud en la metapsicología. Remiten al funcionamiento neurótico y pueden ser articulados con el discurso del paciente. Son afectos integrados en la cadena de las representaciones y tienen valor de angustia señal (Freud, 1926). Se trata de la inervación motriz de la conversión histérica, del desplazamiento de la neurosis obsesiva y, por último, de la transformación en angustia, en las fobias y en la depresión. b) La transformación en angustia en las neurosis actuales (Freud,1895b y c), donde hay un funcionamiento psíquico en el que predomina la cantidad con déficit de ligadura y de representación, me parece una situación de transición entre las categorías a y c. Por eso, considero las neurosis actuales como el anclaje en Freud de las teorías sobre psicosomática. Así lo han señalado numerosos autores: Green (1972/1986), Laplanche (1970/1973), Marty (1990), Mc Dougall (1982), y también yo misma en otros trabajos (1998/1999, 2001, 2003). c) Afectos relacionados con el inconciente no neurótico que originalmente denominé escindido (Aisemberg, 1998/1999); pero que, con la evolución de mis ideas, me pareció más adecuado utilizar la semántica freudiana de inconsciente genuino o propiamente dicho, como lo describe en “El Moisés” (Aisemberg, 2007, 2008, 2010). Son afectos no incluidos en la psique. Es el cuarto destino que describe McDougall (1989) como la desafectación, o el cortocircuito que señala Green (1972/1986, 1995), con pasaje al acto o al soma, que denomina “la exclusión somática”. Estos afectos son un factor de desorganización traumática; hay angustia automática. Son afectos escindidos. Este último es un concepto que tomo de 126

Green (1972/1986, 1973, 1980, 1995), para construir algunas hipótesis acerca de los fenómenos psicosomáticos.

Un otro funcionamiento Desde Más allá del principio del placer, retorno al Proyecto (1895a), al concepto de vivencia de dolor, que dará lugar a la huella mnémica hostil. Es el origen de otro funcionamiento del aparato psíquico, dominado por el trauma, el dolor, la compulsión a la repetición y las defensas primitivas, la desinvestidura de dicha huella dolorosa, las escisiones y los cortocircuitos: descarga por el acto o el soma. Estas defensas son las que describe Green (1972/1986) para dar cuenta de la patología de frontera: las locuras privadas. Todo esto impide la investidura de la huella mnémica hostil por el representante psíquico o representante de la pulsión, que constituiría la representación-cosa. Si este más allá de la representación se debe a que nunca pudo acceder a ser representable o porque actuó la desmentida o la desestima, es uno de los tantos interrogantes a plantearse. Lacan (1966) utiliza la desestima o repudio para dar cuenta del funcionamiento psicótico dentro de su teoría. Con otras formulaciones, M. de M’Uzan (1994) y J. McDougall (1989) se refieren al repudio de la representación en los dominios de la cantidad y del funcionamiento psicosomático, respectivamente. Por su lado, en 1998 Green agrega que se trata de un equivalente de la forclusión, posición que comparto. En cuanto a la desmentida, ligada a la escisión del yo, en el enfrentamiento con la diferencia de los sexos, Freud inaugura un modelo que da cuenta a mi entender de una tercera tópica, donde conviven clivados un funcionamiento neurótico y otro no-neurótico o narcisista. Esto lo he desarrollado en mis trabajos a partir de 1980. Es también una formulación teórica fuerte en Marucco (1998).

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Partí del dolor y del trauma. Son necesarias algunas puntualizaciones. Entiendo por “trauma”: la cantidad de excitaciones que el aparato psíquico no puede ligar, no puede ligar con representaciones. La vivencia de dolor, descripta en el Proyecto, tiene las mismas características, prima el orden económico. Es una dimensión intrapsíquica, su articulación con lo intersubjetivo, con el objeto que sostiene, me lleva a remarcar la importancia de la madre en su rol de barrera protectora del exceso de estímulos. También me pregunto si estas inscripciones de huellas traumáticas que no han podido ser ligadas, estos irrepresentables, tal vez tengan que ver con los significantes enigmáticos de Laplanche (1987), o con los significantes preverbales de McDougall (1995), o con el trauma puro que describen Madeleine y Willy Baranger y Mom (1987); esos huecos sin historia, sin la ligadura de la representación, pero que pueden ser investidos y descargarse en acto o en el soma, en una compulsión a la repetición como un intento fallido de ligadura. Aquí es donde podemos intentar trabajar en los bordes, en las fronteras, y usar nuestra resonancia contratransferencial de los afectos escindidos, transformándola en construcciones, construyendo representaciones o historizaciones. Tratando de “zurcir los agujeros” en la malla psíquica del paciente, metáfora que me ha sido útil alguna vez en mi tarea de analista. De todos modos, aunque queremos correr el lecho de roca, siempre hay un más allá incognoscible.

Afectos y psicosomática En un intento por ir más allá de la representación, en el dominio de los afectos, me ocuparé ahora de los trastornos somáticos en la cura psicoanalítica. Para ello, trataré de dibujar un modelo que dé cuenta de dichos trastornos; partiré de la construcción tem128

prana del psiquismo, tanto en su vertiente estructurante como en sus perturbaciones o carencias que dan lugar a los fenómenos somáticos o “somatosis”. Ante todo pienso que para que haya un niño se necesita de una madre y de un padre, como lo señala Green (1972-1986), parafraseando a Winnicott. De un sostén, por parte de la madre —función materna—, y de un padre que introduce la terceridad. De un padre presente en la realidad y/o en la mente de la madre; es decir, como el niño y luego el sujeto se construyen con el otro, como se articula lo intrapsíquico con lo intersubjetivo. A partir de este marco conceptual, entraré en la exposición de mis hipótesis sobre dos funcionamientos psíquicos: el pulsional y el narcisista. En el encuentro inaugural, madre-infans es la necesidad —o sea, la pulsión de autoconservación— la que inicia el movimiento. El bebé, desde su desamparo y su desconocimiento inicial, necesita (sin tener conciencia de ello) de otro que lo asista —la madre— y satisfaga sus urgencias vitales, la acción específica. Si este encuentro es positivo, dará lugar a la experiencia de satisfacción, vivencia que se inscribirá como huella mnémica del objeto y del placer así obtenido y que será fundante de la sexualidad y del placer. En un segundo tiempo, será la pulsión sexual parcial la que investirá la huella, alucinando el placer de dicha experiencia. Cuando la satisfacción alucinatoria no alcanza, es la necesidad la que marca el camino de la discriminación, ausencia-presencia del objeto, primera diferencia yo-no yo. Se crea el deseo de reencontrar al objeto que reproduzca el placer experimentado. La pulsión sexual aspira al placer de órgano, siendo el objeto intercambiable. Si todo este encuentro madre-infans va acompañado, además, de estímulos corporales placenteros y de palabras, serán elementos que luego contribuirán a la construcción de la imagen corporal, que es la representación psíquica libidinal del cuerpo. Al mismo tiempo, se organiza el otro funcionamiento psíquico: el narcisismo, campo del amor y del odio, de la relación con el ob-

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jeto. El narcisismo, por supuesto secundario, es el nuevo acto psíquico que va a organizar las pulsiones parciales en una imagen unitaria de sí mismo, deviniendo en identificación. Aquí importa cómo el infans es mirado o no es mirado por la madre. Winnicott (1967) y Lacan (1949) se han ocupado de esto. Narcisismo es la libido que inviste al objeto que sostiene, y a su vez, la libido del objeto sostén investirá o no al infans. La sexualidad y el narcisismo se construyen en el encuentro con el otro. Es decir, las disposiciones del infans, lo intrapsíquico, se desarrollarán positiva o negativamente en función de la respuesta del otro, debido al desvalimiento primitivo. La libido narcisista inviste al objeto fuente de placer. Es el origen del amor. Uno ama sus fuentes de placer y odia lo displacentero, ya lo señala Freud en Pulsiones y destinos de pulsión (1915c). Ahora, quiero introducir mis ideas (1988, 1997) acerca de la confirmación narcisista, idea que desarrollé a partir de conceptualizaciones de Bela Grumberger (1975). La confirmación narcisista en el infans es el revestimiento libidinoso de la imagen corporal que se construye al ser aceptado, amado y deseado por la madre, en primer término, y a posteriori por el padre, quienes reconocen a dicho infans como un proyecto de sujeto diferenciado y con su sexo biológico. Esta investidura es la que va a contribuir a organizar al sujeto, así como a constituir la representación de su imagen corporal y a articular con la huella mnémica de la experiencia de satisfacción, fundante de la sexualidad, y de la capacidad de placer en el campo de la pulsión. Es la perturbación de la construcción de la imagen corporal, al quedarnos en el soma, lo que dará lugar a los fenómenos psicosomáticos, tema sobre el ya volveré. Continuando con mi exposición de la construcción del psiquismo, este funcionamiento estructurante descripto deviene luego en ligaduras, representaciones-cosa, representaciones-palabra, identificaciones, elecciones de objeto, Edipo e inconsciente reprimido. Con este funcionamiento convive otra organización, como ya 130

señalé anteriormente, no tan agradable ni estructurante a partir de la vivencia de dolor, que da lugar a la huella mnémica hostil y a la no investidura o desinvestidura de esta huella dolorosa u hostil, siendo la desinvestidura una defensa primaria que unida a otra defensa básica, la escisión, pertenecen a los dominios del inconsciente no reprimido que, como ya señalé anteriormente, primero denominé inconsciente escindido (Aisemberg, 1998-1999), pero que con el desarrollo de mis ideas, lo fui transformando en inconsciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010). El dolor, desde Freud en el Proyecto, se plantea en términos de cantidad, de una cantidad que no se puede ligar. El psiquismo primitivo recurre a la descarga, al cortocircuito: el pasaje al acto o al soma. Ya es momento que defina el soma. Es el cuerpo real, el cuerpo biológico, que aún no tiene representación mental. En la escisión vertical entre adentro y afuera, entre mundo interno y mundo externo, el soma está fuera del psiquismo; es mundo externo (Green, 1972/1986). El soma es el cuerpo aún no investido y/o escindido, debido a una perturbación de la construcción de la representación de la imagen corporal (cuerpo libidinal o cuerpo erógeno). Pienso que esta perturbación puede deberse a traumas tempranos o a déficit materno. Como ya he explicitado, entiendo por trauma la cantidad de excitación que el aparato no puede manejar, no puede ligar con representaciones. En el desamparo inicial, prima el orden económico pero remite al déficit del objeto sostén, aún no discriminado, la madre que no puede cumplir satisfactoriamente, su rol de barrera protectora contra el exceso de estímulos, ya sea por carencia materna y/o por situaciones externas agregadas. Piera Aulagnier (1986) ha escrito sobre el trauma de encuentro, sobre las vicisitudes del encuentro madre-infans, cuando algún defecto físico o alguna enfermedad del bebé choca con la expectativa narcisista de la madre. 131

Retomando mis ideas, este funcionamiento psíquico en el que predomina la cantidad con déficit de ligadura tiene su anclaje en Freud, en el modelo de las neurosis actuales, donde hay un déficit de tramitación psíquica de la excitación sexual somática. Articulando lo intrapsíquico con lo intersubjetivo, este exceso de cantidad que no se puede ligar remite al déficit materno no sólo del rol de barrera protectora contra el exceso de estímulos, sino también de decodificar y nominar las emociones del infans. Esta es la dimensión intersubjetiva del concepto neurobiológico de alexitimia (Nemiah y Sifneos, 1970). Este déficit de representación expone al infans al desamparo, ya que no puede ligar la cantidad de excitación producto de los traumas tempranos. Como ya señalé, estos traumas impedirían la investidura de la huella mnémica hostil por el representante psíquico o representante de la pulsión, que constituiría la representación-cosa. En términos de Joyce McDougall (1989), esta autora postula que, frente a las vivencias mortíferas (ansiedades, emociones intensas y dolor psíquico no discriminados), el psiquismo temprano reacciona con defensas extremas: el repudio de la representación y la desafectación. Por lo tanto, favorece la vulnerabilidad somática, tan característica del niño, ya que el infans y el niño son normalmente alexitímicos. Con el crecimiento, habitualmente adquirimos más funcionamientos psíquicos, pero —en mayor o menor grado— todos tenemos un registro potencial, una disposición a la vulnerabilidad somática, a la que podemos regresar si la cantidad nos invade.

Somatosis y duelo He descripto dos organizaciones que conviven en el aparato psíquico. Una estructurante a partir de la vivencia de satisfacción, que dará lugar a la construcción de la sexualidad y del narcisismo tró132

fico —en el encuentro con el otro—, al campo del deseo, del amor, del Edipo, del inconsciente reprimido. Es la que predomina en las psiconeurosis. Otra desestructurante a partir de la vivencia de dolor, que dará lugar a los fenómenos de desinvestidura, las escisiones y los cortocircuitos: descarga por el acto o el soma. Pertenecen al campo de la pulsión de muerte, la desobjetalización, el narcisismo tanático, el inconsciente no reprimido o inconsciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010). Es la que predomina en las patologías narcisistas, en las patologías de frontera. Una de las expresiones de este último funcionamiento son los trastornos somáticos o “somatosis”. En estos casos, solemos encontrar, además —escisión del yo mediante—, un funcionamiento neurótico edípico. En la constelación edípica de estos pacientes, hay una carencia en la función materna de continencia (de barrera de protección de estímulos), en la transmisión de palabras que den cuenta de las emociones y en el revestimiento libidinoso de la imagen corporal. En cuanto al padre, está presente pero lejos, más pendiente de la madre, como otro hijo. Esta dificultad de enfrentar el dolor y las emociones conlleva la dificultad de procesar duelos. En la clínica generalmente encontramos, en los pacientes con somatosis severas, duelos no procesados de ellos mismos o de sus objetos de identificación. Es decir, identificaciones con padres que no pueden procesar psíquicamente los duelos, de ahí la tramitación somática. La he denominado “una peculiar patología del duelo” (1994). Son pacientes que exigen más de nuestro funcionamiento mental, de nuestra capacidad creativa, de ahí la importancia del uso de la contratransferencia, de hacer construcciones, transformando los afectos percibidos en la contratransferencia, afectos escindidos, en representaciones útiles para el paciente.

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El paciente con trastornos somáticos En la clínica nos encontramos con pacientes que presentan trastornos somáticos tanto en el curso del tratamiento como en el inicio del mismo. Que el cuerpo ocupe la escena desde el comienzo, se ha vuelto frecuente en la consulta actual. Tendremos que deslindar si se trata de un cuerpo conversivo o hipocondríaco o somático. Si el síntoma es somático, puede ser una señal de angustia útil, si es decodificada por un otro, el médico o el psicoanalista. Esto puede dar lugar a una demanda atípica de tratamiento, es el paciente que envía el médico o la familia a la consulta. A veces somos nosotros, los psicoanalistas, quienes tenemos que funcionar de decodificadores de la angustia señal, indicando una consulta médica, lo que me ha ocurrido en algunas oportunidades. Esto es un índice de una deficitaria estructuración narcisista en el paciente. No obstante, se mantuvo un clivaje útil entre el tratamiento psicoanalítico y el tratamiento médico, como expresión de un aparato psíquico con escisión del yo, con una parte neurótica capaz de analizarse y una parte narcisista-psicosomática que pasa al acto-síntoma. Clivaje que, a su vez, será objeto de la tarea analítica. La escisión más perturbadora se da cuando el paciente divide sus tratamientos entre diversos especialistas médicos. Es la expresión de defensas primarias de esta patología, escisión psique-soma, ya descripta por Winnicott (1949). En esta búsqueda de descifrar el enigma del trastorno somático, coincido con la mayoría de los autores que cuestionan un criterio holístico y sostienen un enfoque multifactorial que comparto. Nuestro objeto específico de estudio es el funcionamiento psíquico a través del discurso verbal y no-verbal en la relación transferencial y contratransferencial. Como Freud, pienso que la pulsión tiene su origen en el cuerpo biológico; pero este último no es nuestro objeto de estudio. Pero tenemos que recordar que hablamos de pacientes que están 134

atravesados por la amenaza de muerte, que suele estar disociada y captada por el otro; en este caso, por el analista en su contratransferencia. En los casos de somatosis severa es el analista el que percibe la angustia señal o las fantasías de muerte que circulan tanto en la sesión como en el contexto de la supervisión. El autoanálisis o la supervisión nos permite desglosar dentro de esta especial configuración del campo analítico (Baranger, Baranger, 1961-62) lo que es nuestro, para poder tramitar lo que es del paciente, transformando la cantidad de afectos no significados en representaciones útiles. “La respuesta por la contratransferencia es lo que habría debido sobrevenir de parte del objeto”, como señala Green (1972/1986, p. 76). Enunciado fuerte, que marca el déficit de sostén por parte del objeto como causa importante de patología y que, a la vez, convive con el anhelo de un reencuentro dramatizado en la transferencia. En esta dimensión narcisista de la transferencia y contratransferencia, se construye el espacio intermedio potencial que dará lugar a la simbolización y a la representación de la ausencia del objeto. Para concluir, entiendo el trastorno somático como la regresión que hace una persona frente al dolor psíquico intolerable o a ansiedades que lo desbordan, utilizando un código somático habitual en la infancia. Hay un déficit de tramitación psíquica, debido a una falta de representación para ligar la cantidad. Hay una deficitaria estructura narcisista por fallas en el modelo intersubjetivo de construcción por el otro. Se trata de una patología narcisista. A modo de síntesis final, he partido del “más acá” de las representaciones, de la metapsicología de 1915, con sus formulaciones de las representaciones, afectos y pulsión, que constituyen el modelo más acabado de Freud sobre el funcionamiento psiconeurótico y la construcción del inconciente reprimido. He pasado, luego, al “más allá” de las representaciones, al dominio de los afectos, a otro funcionamiento del aparato psíquico, más allá del inconciente reprimido, más allá de las psiconeurosis,

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que remite a la vivencia de dolor, a la cantidad, al trauma, a la compulsión a la repetición, a Tánatos y al inconciente genuino o propiamente dicho. He tratado de articular lo intrapsíquico, la cantidad, con la dimensión intersubjetiva, la construcción por el otro. He transitado desde el funcionamiento neurótico reprimido hasta el funcionamiento narcisista no-neurótico, tratando de correr, un poco, el lecho de rocas, pero aceptando los límites de lo incognocible.

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Capítulo X

La figurabilidad en la mente del analista y el campo intersubjetivo1 Beatriz Agrest Wainer

Introducción Las originales conceptualizaciones presentadas por J. Bleger en Psicoanálisis del encuadre (1961) fueron continuadas por los sucesivos avances teóricos y técnicos de otros psicoanalistas. Entre nosotros, W. y M. Baranger (1961-1962) complejizan las ideas anteriores sobre encuadre y, junto con el concepto de campo, introducen la dinámica de la situación analítica, en la que proceso, campo y encuadre entran en una relación dialéctica. A partir dichas ideas, el analista pasa a ser un integrante más comprometido e involucrado con el paciente en la situación bipersonal y junto con su asimetría. Las fuerzas en juego en el campo tránsfero/contratransferencial y en el intersubjetivo requieren un mayor trabajo sobre sí mismo, y la segunda mirada propia o la de otro colega (Baranger, M., 1993), para el análisis y la comprensión de los fenómenos que allí se producen. 1 Basado en “Las fronteras del psicoanálisis. Vicisitudes del encuadre en un caso clínico”, Revista de Psicoanálisis, LXI, T 1, 2004.

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Con los aportes de varios autores, la clínica contemporánea expandió sus objetivos en las últimas décadas. Desde el tratamiento clásico de adultos, extendido luego a adolescentes, niños, psicóticos, parejas y familias, fue ampliado posteriormente a las estructuras de frontera: border, psicosomatosis, prepsicosis y otros (Green, 1986; Green y otros, 2000). La investigación clínica con estas estructuras ha permitido estudiar en profundidad la constitución del psiquismo: las relaciones objetales primitivas, los narcisismos, los traumas, las escisiones y lo negativo, entre otras cuestiones. De la clínica y las renovadas conceptualizaciones, emergen algunas diferencias técnicas en el análisis con pacientes de frontera. Deriva de aquéllas un mayor descentramiento del encuadre hacia el analista y su propia mente, considerando que el límite para la analizabilidad estaría situado en él mismo (Green, 1986) y dado por su propio análisis y personalidad, siendo el encuadre internalizado por el analista, el que le permitiría y autorizaría su práctica. La extensión de los límites de analizabilidad trajo consigo debates en torno al encuadre psicoanalítico y la flexibilidad en juego, que permitieron el acceso a las estructuras no neuróticas, sin sustituirlo por otro. De allí, la importancia dada al encuadre interno del analista en el campo intersubjetivo, donde su experiencia de análisis clásico está incorporada como un horizonte que, con sus experiencias personales de análisis y formación, preservaría los topes de la variabilidad del encuadre y el proceso, con funciones de protección de la neutralidad y del uso de la regla fundamental. Desde esa posición, un analista escucha la demanda de un consultante singular y de inferencias elaboradas luego de los primeros encuentros, acerca de los dinamismos psíquicos en juego y su capacidad empática, surgirán sus primeras hipótesis y la decisión de proponer el inicio de un análisis.

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Un caso singular Algunos años atrás me fue derivada María, de treinta años de edad. Desde las primeras entrevistas, habló de sus depresiones y se mostró necesitada, indefensa y con escepticismo luego de dos análisis previos. Manifestaba un intenso dolor psíquico, cierto déficit en la verbalización interrumpida por llantos, que eran acompañados de expresivas miradas de tristeza. Desde su primera infancia, había atravesado diversas situaciones traumáticas; evocaba sufrimientos, aunque con escasos recuerdos. A poco de nacer, le detectan una afección cardiopulmonar congénita; y a los ocho años es sometida a una intervención quirúrgica, “la operación”, centro de su presentación. Luego de la cirugía quedó —según sus palabras— con “continuas infecciones pulmonares y respiratorias, y sinusitis crónicas, entre otros males”. Era una muchacha inmadura, apegada a una familia endogámica, seguramente en lucha entre ser la débil enfermita, o crecer y salir de ese lugar. Tras un breve matrimonio muy joven para satisfacer a los padres, se separa tiempo después y retorna al hogar paterno. Para esa época vivía sola, cerca de sus padres, y trabajaba en las oficinas de la fábrica familiar. A partir de datos y conjeturas de las entrevistas —el sentimiento de desvalimiento, los aspectos regresivos de M., su verbalización y simbolización empobrecida—, se planteó inicialmente un tratamiento cara a cara, con tres sesiones semanales.

Fragmento de sesión - “La escena” En una sesión de finales del segundo año de análisis, María plantea, con voz casi inaudible, la necesidad de un cambio de hora, pues tenía que pagar una de las últimas cuotas de una propiedad, y que sólo deseaba que llegara el verano, que los padres se fueran de vacaciones… 143

Continúa refiriéndose a los padres —quienes seguían tratándola siempre como a una nena, harta de los almuerzos dominicales con ella sola—, manifestando una gran angustia porque el tiempo pasaba y, de todas formas, todo seguía igual para ella. Las hermanas, casadas y con sus familias; y ella siempre igual, siempre sola. Relata que en una oportunidad, después del almuerzo de los sábados con los padres, había ido con una amiga al cine y luego a un café, donde suelen encontrarse con algunos hombres amigos y otros recién conocidos. Al poco rato, la amiga tenía que irse y ella trataba de retenerla; le pedía que esperara un poco más; pero se fue enseguida. Quedó ella sola en ese bar, donde se veía como una nena pequeña frente a esos cuatro hombres. Y como no le eran todos familiares, se sentía rara; por lo que decidió irse al poco tiempo, cosa que luego también lamentó. Le señalo que más bien se escapó. Responde que sí, que había hecho todo el esfuerzo por quedarse, pero sólo permaneció un poquito más. Le pregunto si le sucedió algo quedándose ese rato adicional. Contesta que no, pero le dio susto, como si estuviera rindiendo una prueba; además, pensó que la mirarían y observarían, que era tonta, no era linda, etc. Simultáneamente con la escucha de los últimos fragmentos de la narración de M., surgió en mi mente, de manera sorpresiva, una imagen nítida que, como telón de fondo de mi escucha y mis asociaciones, había aparecido con el relato del café y la huida. La imagen, que se sostenía, era la escena de “La lección de anatomía” de Rembrandt. Impactada en mi contratransferencia por la irrupción de esta siniestra imagen, le pregunto —luego de un silencio— quiénes eran y si conocía a esos hombres del bar. Responde quien era uno, otro, algunos conocidos más recientes. Lo que más le chocó fue que uno de ellos le había dicho que ella no se daba tanto a conocer como su amiga S. Luego de ese comentario, no responde y enseguida se retira del lugar. Luego de otra pausa, la interrogo sobre qué pensaba que tenía que mostrar delante de esos hombres, al sentirse como en una prueba o examen, y por ello marcharse. Asocia que mi mención de 144

la palabra “examen” le recuerda que días atrás se había encontrado con un médico enterado de su operación y problemas de salud, quien daba una conferencia en un instituto. En una charla posterior con él, recuerda que éste le dijo: “Seguramente, cuando tuviste la operación, debió haber sido un examen muy difícil para vos.” Y ella asiente, asociando luego que solía sentir eso, que la estaban examinando. Prosiguieron otras asociaciones de similar tenor; en tanto yo autoanalizaba y asociaba en mi mente, tratando de comprender el sentido de esta sorpresiva imagen en esa secuencia de la sesión. Luego de otro momento de silencio, y dada la evidencia contratransferencial de la angustia de M., consideré que debía intervenir en ese momento y comunicar algunas de mis conjeturas mediante una construcción. Le expresé que seguramente siendo una niña, cuando la operaron debió sentirse muy solita en el quirófano, en una mesa de cirugía, como en una terrible situación de examen, sin saber nada, mientras los médicos se situaban alrededor de ella, mirando su cuerpo, sus órganos… Y que podía imaginarme su angustia aterradora y sus muchas ganas de escaparse, de huir si hubiera podido. Como le había sucedido días atrás con los hombres en el café, alrededor de la mesa, examinándola; cuando ella se encontraba sola y angustiada frente a tantas miradas, aunque ya no era una niña”. M. manifestó que no se acordaba de casi nada; pero sí de la resignación que la dejó allí inmóvil. Estas asociaciones me permitieron agregar que seguramente no recordaba las vivencias de horror y de muerte; distintas sensaciones y recuerdos previos a la operación, que no pudo memorizar. Ella asiente, envuelta en lágrimas, y ambas nos quedamos muy conmovidas. M. se preguntaba porque no se quedó más, por qué no pudo; en esas ocasiones se pone muy nerviosa, transpira, se le hielan las manos; y otra vez, qué tonteras estaría diciendo. Y ésas eran las cosas sobre las que sentía que no podía cambiar.

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Con estas asociaciones, pude agregar a la construcción anterior que el querer escapar, el miedo, seguramente también repetían esas sensaciones de transpiración, de helarse del tiempo de su operación. Luego de esa sesión y otras subsiguientes, pude realizar otras construcciones a partir de sus asociaciones, en las cuales introduje el tiempo de hoy, frente al “siempre igual” que ella repetía continuamente y con el que había comenzado aquella sesión.

Trauma y vicisitudes de la pulsión Los traumas introducen distintas distorsiones en la vida pulsional, en las relaciones interestructurales (Baranger, Baranger y Mom, 1987), y los efectos en las identificaciones y el narcisismo, como en las relaciones tópicas y en el preconciente. En los primeros años del proceso analítico de M., se pudo inferir la fijación a las situaciones traumáticas. Frente a alguna situación que reactive el trauma, se producen pasajes al soma o actos con cortocircuitos en el soma, o en actos o nuevas escisiones, agregándose a zonas clivadas previas. Tanto María como su familia habían quedado inermes frente al diagnóstico de la anomalía congénita, la enfermedad y la posterior cirugía de M, quien se encontraba inmersa en dicha trama parental y familiar con duelos no procesados y temores y angustias sin sostén mutuo posible. La “operación” es el trauma visible del denominado “trauma acumulativo”, según plantea M. Khan (1980). Tras éste, se hallarían las diversas situaciones traumáticas, traumas previos y posteriores de los que no quedan casi recuerdos: la enfermedad, el aislamiento y la depresión, desde su primera infancia, junto con las ansiedades de la madre, temas nunca hablados en familia. La madre deprimida fue un objeto incapaz de actuar como escudo protector frente a las angustias catastróficas ni de decodificar

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sus emociones, por lo cual M. quedó en situación de desvalimiento (Freud, 1895), sin un yo que pudiera reaccionar frente a la cantidad traumática y la desintrincación pulsional postraumática (Freud, 1920). Con el fallo de las barreras antiestímulo, y dada la regresión, su personalidad fue organizándose a partir de un estado traumático y de desobjetalización (Fain, 1970), quedando a merced de los signos perceptivos, las huellas de vivencia de dolor, huellas “no domeñadas de naturaleza sensorial y con tendencia a la descarga”, según formula Freud (1895, 1896). Las representaciones son repudiadas junto con sus afectos intolerables (McDougall, 1991), quedando por fuera de la cadena representacional. Pierre Marty (1992) se refiere a lagunas en el preconciente como uno de los orígenes de la vida operatoria característica —según este autor— de algunos pacientes psicosomáticos. La sexualidad infantil y el Edipo también son atravesados por el trauma, desencadenando un abanico defensivo, las evitaciones, las inhibiciones y los actos fóbicos, así como los estados depresivos; la depresión esencial, definida por P Marty (1966). La imposibilidad de elaboración psíquica frente a las irrupciones traumáticas impulsa a una escisión psique/soma, generando la denominada potencialidad psicosomática, según J. McDougall. Estas distorsiones marcan la estructuración psíquica de M.; y coexisten, en ésta, el funcionamiento neurótico y el narcisista (Aisemberg, 1998), así como prevalece la fragilidad narcisista, para el tiempo de la consulta. Dada la vulnerabilidad pre– y postquirúrgica de M., se reiteran las infecciones o las crisis agudas, que van instalándose como fenómenos psicosomáticos, verdaderas defensas utilizadas por su yo, desde edad temprana, para sobrevivir a aquellas angustias que no puede verbalizar. Las depresiones y las somatosis prosiguen en la adolescencia y adultez —a veces con internaciones—, en coincidencia con intentos de separación o de cambio en la vida de M., que son evidenciados en las primeras etapas del análisis.

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En la transferencia, M. se muestra —como seguramente, también en su infancia—, como una niña pasiva, llorosa y dependiente, con las fijaciones tanáticas características de “los pacientes adictos a la muerte”, según B. Joseph (1987), aquéllos que impulsan en el campo a l analista a un rol mas activo.

La escucha del analista Considero que, cuando la pulsión no sigue únicamente el camino progresivo hacia la palabra a causa de carencias en el nivel representacional del paciente, se hace necesario, por parte del analista, amplificar la escucha de la contratransferencia en el campo analítico, con la teorización flotante incorporada en su encuadre interno (Baranger, 1993). Una escucha empática, con una mente imaginativa y permeable, y con una disposición a las vías progredientes y regredientes, para registrar y percibir, más allá del discurso verbal, formas preverbales o sensoriales de comunicación del paciente, sobre la psique, el soma o la sensorialidad del analista (McDougall, 1982; Jacobs, 1997). Con la presencia concreta del analista, el encuadre cara a cara favorece un mayor contacto, crea un adecuado espacio sonoro y de intercambio de miradas, y posibilita una transferencia más operativa. El campo adquiere cualidades transicionales a partir de las que el analista puede tener funciones y variaciones especulares: el rostro de la madre que contiene (Winnicott, 1967), o como un registro imaginario (Lacan, 1949).

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La figurabilidad en la mente del analista y el campo intersubjetivo La lección de anatomía (ver p. 158) La aparición sorpresiva de la imagen clara y nítida de una escena pictórica en la mente del analista solicita, en primer término, una puesta en palabras interiores para “un grupo de médicos, alrededor de una muerta en la camilla, examinando y tocando los órganos en su cuerpo abierto”: La lección de anatomía, de Rembrandt. Esta imagen provendría de una búsqueda inconciente desde la contratransferencia del analista en el campo, de dar figurabilidad a angustias no ligadas de la paciente y a una cantidad no significada. La imagen va siendo analizada de manera simultánea al discurso de la paciente, con las resonancias contratransferenciales del analista, e interpretada desde su yo observador, atento a sí mismo y al paciente en el campo de la sesión, y continuado en el autoanálisis de la contratransferencia, con su propia segunda mirada o la de un colega (Baranger, 1993). La figurabilidad de La lección de anatomía puede comprenderse a la luz de las ideas de M. y W. Baranger (1962), como la fantasía básica surgida en una sesión y la creación de dicha imagen en un momento singular del campo intersubjetivo, enraizada en los respectivos inconcientes de cada participante de la díada. En 1976, M. de M’Uzan se refirió a este fenómeno de permeabilidad especial en la escucha del analista, a causa de la modificación de investiduras en un momento del campo, siendo inducido por el paciente a un estado emotivo; y sobrevienen, en forma brusca, imágenes extrañas en su mente así como se percibe una actividad psíquica diferente. Se trata de un préstamo de la mente del analista para potencialidades fantasmáticas no representadas del paciente, que él denomina “pensamiento paradójico”, constitutivo de un sistema ubicado en los confines del inconciente y el pre149

conciente .Y formaliza posteriormente el concepto de “quimera” (1995), como efecto, en dichos confines, de la interpenetración y la combinación de los inconcientes del analizando y el analista, considerando la tolerancia de la mente del analista frente las oscilaciones que se producen en las fronteras yoicas, y ante a los elementos mortíferos no significados e inducidos del paciente. Según los desarrollos posteriores de S. y C. Botella (1997,2000), la figurabilidad, (primera mención del término; Freud,1900) es un fenómeno singular de la mente del analista, que irrumpe en el pensamiento y sus asociaciones en una instancia particularmente emotiva del campo. Es un momento intersubjetivo en el que se estimula el movimiento de regresión formal del pensamiento, o estado de regrediencia hacia la percepción, y emerge la figurabilidad, que resulta, al mismo tiempo, el tope a la regresión. Según estos autores, es una repetición; como un trabajo en doble de la mente del analista al discurso del paciente, aquello del orden de lo impensable y siniestro respecto del trauma que había sido repudiado y no recordado, como se puede comprender con La lección de anatomía, de naturaleza ominosa como el doble (Freud, 1918) El fenómeno de la figurabilidad y el trabajo en la situación analítica relatada constituyeron un punto de inflexión en el proceso; y paulatinamente, M. dio comienzo a unir su cuerpo escindido con su mente (Winniccott, 1964), así como a las representaciones y los afectos. Tiempo después, un amigo cercano de M. tuvo un grave accidente, y sus visitas al hospital y la sala de terapia intensiva fueron de gran movilización para ella. El estado de gravedad del otro fue un impacto que disparó su identificación e imaginación. Fue ésta una etapa con momentos muy dolorosos en el proceso, durante la cual fue asociando sobre otros aspectos de su internación y cirugía, con reviviscencias traumáticas del desvalimiento, de las vivencias de dolor, de muerte, desesperanza y soledad, y de sensaciones corporales, sed, frío, y huellas visuales de lo blanco circundante de aquella época.

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En este período, mi contratransferencia adquirió una cualidad sensorial y perceptual en la escucha del surgimiento de sus recuerdos y de su llanto cuasi “infantil,” lo que posibilitó sucesivas reconstrucciones. Y en el análisis de niveles más profundos, emergieron en mi mente, en el campo, antiguas escenas personales; y en la transferencia, M. vivenció las angustias catastróficas de “la operación” (Winnicottt, 1982). La lección de anatomía, con sus posteriores reverberaciones en mi mente, engrosó la historia del proceso y la relación analítica, con los aportes continuos a lo largo de ésta. En distintos momentos del campo, acudían a mi mente asociaciones o figurabilidades, que parecían productivas para dar formas visuales que M. podía entender con emoción, dando la posibilidad de unir la percepción, el afecto y la representación que conducen al pensamiento. “La escena” continuó siendo objeto de mis reflexiones, pues condensaba distintas situaciones traumáticas que, en apretados planos y dimensiones, se fueron analizando y fecundando el proceso. Dicha imagen también pondría en escena la fijación a una perpetua amenaza de muerte, que M. no había podido representar. Se infiere la pregnancia de la pulsión de muerte en las fantasías violatorias de su masoquismo mortífero (Rosenberg, 1991), que acompañan la imagen negativa de sí misma, así como hallan un espacio en mi mente. La comprensión de dicha imagen narcisista tanática y su fantasmática subyacente en la escena del cuadro derivó en un trabajo sobre el narcisismo negativo (Green, 1995), de análisis y deconstrucción de los aspectos autodestructivos y mortíferos. Éstos fueron evidenciados también en las autoimágenes narcisistas que surgían en el transcurso de la cura, con sus sentimientos de vergüenza, fealdad e inferioridad, y el consiguiente sufrimiento psíquico (Kancyper, 1989); Agrest, 1998). En el diálogo analítico, fueron abordadas con lenguaje gráfico, nombrándolas como sus fotos, sus documentos de identidad o sus autorretratos distorsionados, en la dimensión narcisista de la transferencia (Aisemberg y otros, 151

2000). Asimismo, el rêverie contratransferencial permitió colegir la ausencia de un objeto que no pudo contener las angustias de la niña, ni corregir dichas autoimágenes, sino confirmarlas en negativo. El trabajo sobre su narcisismo negativo fue denotando sus efectos en un mayor insight, que osciló en un gradual giro hacia un narcisismo trófico (Green, 1983; Agrest, 1998), de una vida con búsquedas propias y más vitales, e invistió su cuerpo y sus cuidados en forma más positiva y realista. En un proceso en espiral (Baranger, Baranger y Mom, 1987), como en un segundo tiempo del trauma, de un trabajo de religazón y reelaboración psíquica, se avanzó en la tarea conjunta del par analista/paciente, en contra del presente inmóvil en el psiquismo y en la vida de M. Tiempo después, se evidenció el fortalecimiento de los límites tópicos, lo que dio como resultado un mayor espacio a la actividad onírica: sueños con simbolizaciones relacionados a distintos momentos de su vida; juntamente con el trabajo sobre los duelos, que la fueron llevando a una mayor actividad en su vida y evidenciaron el funcionamiento neurótico de su psiquismo y su capacidad simbólica. Este proceso tuvo sus avances, retrocesos e impasses. Las somatosis fueron siendo más leves y esporádicas. La lucha contra las manifestaciones tanáticas y el trabajo de resignificación e historizaciones hicieron posible superar la repetición traumática y la ahistoricidad, proyectándose la paciente en un futuro propio. Por último, quisiera referirme al aspecto objetivo de la mente del analista en momentos de emotividad intensa, en el campo intersubjetivo en un análisis. Vale citar a E. Racker (1957), quien, en uno de sus estudios sobre técnica, plantea que la objetividad del analista radica en la posición que toma frente a su propia subjetividad, la contratransferencia. La verdadera objetividad es posible a partir de su desdoblamiento interno, que capacita al analista a tomarse a sí mismo como objeto de observación y análisis continuos; una posición que hoy consideramos incorporada en el encuadre interno del analista.

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A modo de conclusión Pienso que el fenómeno de la figurabilidad en mi mente y el posterior trabajo de contratransferencia permitieron confirmar que en este proceso analítico resultó ser un instrumento fructífero, en complemento con la construcción como tarea preliminar, rectificadora y retroactiva (Freud, 1937). La disposición a la regresión de la mente del analista y las posibles imágenes visuales o sensoriales que emergen en su mente constituyen herramientas útiles en la técnica con ciertos pacientes que, en singulares momentos del campo intersubjetivo, posibilitan ingresar en sus zonas psíquicas, de otro modo inaccesibles. Aun en las fronteras de la palabra, sólo a través del lenguaje (Baranger, 1993; Green, 1983) será posible acceder a lo preverbal, a los actos. Son las representaciones del analista las que permiten construir ligaduras o encontrar, junto con el paciente, palabras y afectos para lo no representado y actuado, tratando de dar sentido y significación a la cantidad traumática y a la compulsión repetitiva. Retornando a la mencionada extensión de la clínica y la práctica que desarrollamos con pacientes con somatosis, entre los pacientes de frontera, nos preguntamos acerca de las influencias sobre el método psicoanalítico clásico, a partir de la jerarquización del trabajo de la mente del analista en el campo y las posibles variabilidades del encuadre . Pienso que estamos tratando de crear, con el avance de las conceptualizaciones psicoanalíticas, una mayor adecuación y un mayor movimiento entre la clínica y la teoría, desde la permeable y creativa escucha del analista, así como por la evidencia de los efectos terapéuticos de nuestra práctica analítica.

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La lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp, pintado por Rembrandt en 1632; óleo sobre lienzo; 169,5 x 216,5 cm.

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Capítulo XI

Psicoanálisis y pacientes con afecciones psicosomáticas. Puntualizaciones teórico/técnicas 1 Estela L. Bichi

Introducción El frecuente desafío de la clínica psicoanalitica contemporánea es el de enfrentarnos a las vicisitudes teórico/técnicas que se nos presentan durante el tratamiento de los pacientes denominados “difíciles”, con quienes solemos implementar recursos creativos que se traducen en variaciones técnicas. Éste es el tema sobre el que reflexionaremos, centrándonos particularmente en aquellos pacientes afectados por patologías psicosomáticas. Pondremos a trabajar algunos conceptos teórico/técnicos en relación con las dificultades que estos casos presentan.

1 Basado en los siguientes trabajos: “La ‘fase de anidamiento’ —Proceso o no proceso en el trabajo psicoanalítico”, publicado en Rev. de Psicoanálisis, LX, 4, Bs. As., Revue Francaise de Psychanalyse 2, 2005, Paris y The Psychoanalytic Review, 95, 2, 2008 —N.Y. “De Soma a Psyché— Una aventura psicoanalítica”, publicado en Cuadernos de Psicoanálisis 2005— México y en Rev. Actualidad Psicológica, XXIX, 324, Bs. As.

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En primer término, describiremos las condiciones de consulta así como una generalización acerca de las características del funcionamiento psíquico de tales pacientes. A continuación, mediante un detenido análisis de la instrumentación de la variación del encuadre denominado “cara a cara”, argumentaremos sobre la posibilidad que su uso ofrece en la clínica con los pacientes psicosomáticos para la aplicación del método analítico, teniendo en cuenta las condiciones en las que en estos casos deberá “anidar” (Bichi 2002a,c) y evolucionar el proceso de análisis. A tal fin, haremos referencia, entre otros, a los procesos de regresión, simbolización y transferencia/contratransferencia, nodales para la definición de un trayecto analítico, reflexionando sobre su desarrollo durante el transcurso de un proceso cuya evolución se halla amparada por un encuadre no-clásico.

A) El cuerpo en la clínica Es frecuente que en nuestra tarea clínica nos enfrentemos hoy con pacientes cuyas características se hallan lejos de coincidir con lo que usualmente describiríamos como: “las condiciones para iniciar y sostener un proceso de análisis clásico”. Se trata de personas que suelen llegar a nuestra consulta derivadas por un profesional médico, por algún amigo bien intencionado que percibe el beneficio que la persona afectada de una enfermedad somática podría extraer de un proceso psicoterapéutico, o aun en ciertos casos, presionadas por familiares que reconocen la imperiosa necesidad de iniciar tal proceso. Basándonos en nuestra experiencia clínica, nuestra hipótesis es que estos “pacientes por encargo” (Bichi, Eckell, 2002) presentan algunas definidas características en común (Bichi 2002d), que a grandes rasgos podemos abarcar en los siguientes puntos:

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1. Un doble y alternante funcionamiento psíquico a predominio narcisista (Freud, 1895 a y b, 1898) (Aisemberg, E.R.,1998). 2. La primacía de una “desconfianza básica” en sus relaciones con los otros. 3. Un consecuente temor a la dependencia fundado en sus tan primitivas como frustrantes experiencias en la relación con sus objetos primarios, el que, junto a... 4. … Una marcada vulnerabilidad yoica perturban el establecimiento de la dependencia de transferencia (Winnicott, 1963) (Bichi 2002c). 5. La prevalencia del desarrollo de una transferencia de tipo narcisista. 6. La predominancia de mecanismos de escisión; en particular, la escisión psique/soma. 7. Las fallas en su capacidad para registrar y reconocer sus conflictos y la concomitante angustia que a este reconocimiento, en menor o mayor grado, le seguiría. Sus dificultades para registrar la angustia señal. 8. Las perturbaciones que podemos hipotetizar en los primitivos procesos de narcisización. 9. Las dificultades en su capacidad de simbolización y el déficit representacional, relacionados con situaciones traumáticas —con frecuencia, duelos tempranos no elaborados— reflejadas en... 10. … Las dificultades para procesar duelos en el presente, que perturban el desarrollo de un fértil trabajo asociativo. Damos además por descontado un factor esencial, tal como lo es la “vulnerabilidad somática”, que intervendrá de manera relevante en el tipo de patología somática que afecte a estos pacientes.

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Dentro de este particular panorama clínico que se nos presenta, la tarea más inmediata será lograr el “anidamiento del proceso analítico” (Bichi,2002a,c), tomando siempre en consideración el riesgo somático en que cada una de estas personas se encuentra. Este último será el primer índice que guiará nuestras decisiones acerca de la técnica adecuada para el inicio de cada singular proceso analítico con estos pacientes. En cuanto a nuestro lugar de analistas, nos veremos requeridos por el desafío de un particular esfuerzo psíquico asociativo y de percepción y elaboración contratransferencial así como de agudeza y permanente control por medio de una suerte de “autoanálisis-lupa” (Bichi, 2003). No sólo ante nuestras propias reacciones afectivas o emocionales sino también ante aquellas primitivas y corporales que nos permitiremos experimentar y utilizar en favor del tratamiento analítico. Ciertas variaciones del encuadre y un uso particular y total de la contratransferencia, más allá de la exigencia a nuestro funcionamiento mental (Green, 1974), nos llevarán a menudo a “dar la cara” y “poner el cuerpo”, otorgando un sesgo particular a nuestra labor clínica, claramente diferenciada de lo que podríamos calificar como un análisis clásico.

B) Una variación técnica: el encuadre “cara a cara” a) Algunos procesos y estructuras en juego: El modo en que se estructurará el espacio analítico se halla en íntima relación con los procesos psíquicos regresivos de ambos, analista y analizando. El encuadre clásico, pensado para el modelo de la psiconeurosis, promueve la estructuración de un campo (Baranger M.y W.,1961-62) caracterizado por la prevalencia de regresiones tópicas, al punto que dan lugar a sesiones comparadas a

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menudo con los procesos oníricos. En cambio, la aplicación de la variación del encuadre denominado “cara a cara” —instrumentado en el tratamiento de “pacientes difíciles”, entre ellos los pacientes psicosomáticos— promueve la organización de un campo en el que prima en los analizandos la regresión temporal por sobre otras modalidades regresivas. Es dable aquí mencionar que en el tratamiento de pacientes psicosomáticos, y contrariamente a lo deseado, el uso de la clásica posición diván-sillón, en lugar de favorecer un más fluido flujo asociativo, suele promover situaciones de distancia y retraimiento. Ahora bien, que el paciente recuerde en lugar de repetir es condición y meta de la asociación libre, nuestra regla fundamental. ¿Pero cómo es posible recordar de tal modo aquello que no fue registrado a nivel representacional, a pesar de haber sido intensamente vivenciado? En estos casos, debemos construir ya sea una historia o gajos de una historia de carácter amnésico. Paradójicamente, debemos “construir un recuerdo” (Bichi, 2006), partiendo a menudo de una materia prima en estado arcaico: el material que surge de las transferencias narcisistas del paciente. Para ello, contaremos con el valor creativo, generativo e inductivo de nuestros propios procesos contratransferenciales. En efecto, el proceso transfero/contratransferencial se ubica, en estos casos, en un lugar crucial entre lo intrapsíquico y lo intersubjetivo (Bichi, 1997, 2010). Los contenidos mismos del proceso transferencial traducen con frecuencia un intento de elaboración relacionado con lo traumático por ausente, en tanto huella mnémica, siendo, en estos casos, la repetición en el vínculo la única posibilidad de recordar lo que ha quedado registrado como marcas, huellas de impresiones y sensaciones sin organización alguna. Será el primer paso de un proceso de traducción que eventualmente llevará a un progreso en la capacidad de simbolización del paciente, quien esperamos logre integrar las situaciones traumáticas y su significado historizante a su bagaje representacional.

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Los procesos regresivos no son, naturalmente, exclusivos del analizando. Aun si la labor analítica se desarrolla en el marco de un encuadre “no clásico”, el analista pondrá en juego sus capacidades identificatorias y regresivas que se hallan implicadas en el proceso contratransferencial. En este sentido, la exigencia planteada a su funcionamiento psíquico es, en gran parte, la de permitir flotar su atención, aceptar sus propios movimientos psíquicos regresivos, tanto de carácter tópico como formal (Botella, C. y S., 2001), y a la vez, sostener la mirada que, en algunos pacientes, se vuelve intensamente auscultante. Accederá así a experimentar por momentos los afectos, las emociones y las sensaciones corporales que más allá del discurso o del silencio de sus analizandos lo pondrán en contacto con sus contenidos psíquicos primitivos, situados en el borde con lo somático, para los que aún no tienen palabras. Dar sentido a lo sin-sentido conducirá eventualmente a un mayor grado de integración psíquica y a la adquisición de un mayor nivel simbólico, que conllevarán el debilitamiento de los mecanismos de escisión; entre ellos, la escisión psique/soma. Lo que fue, aún si fue ausente, retorna en el presente mediante la regresión en el vínculo. A una intensa labor de autoanálisis de las vivencias contratransferenciales, le seguirá el intento de reconstrucción histórica y de elaboración psíquica de la temprana y traumática falla vincular —por presencia o por ausencia—, que con frecuencia se manifiesta como repetición en la relación de estos analizandos con el objeto/analista. En cuanto a los procesos de simbolización, recordemos el modelo de la relación materno-filial, al que recurrimos como referente de aquella otra que se despliega entre los componentes de la díada analítica dentro del encuadre. Pensamos en la función continente/interpretativa del psiquismo materno (Bion 1962a, b, 1963) y en los primeros intercambios entre la madre y el infans, en los que se realiza el pasaje de lo económico a lo psíquico. La huella interiorizada de estos intercambios se constituirá en matriz de la función simbólica que interviene durante el desarrollo psíquico en los procesos de reco164

nocimiento de la alteridad y de elaboración de las angustias concomitantes a la pérdida del objeto. Por su parte, el padre, objeto tercero y diferente de la madre, reconocido como tal, se convierte en garante último de la función simbólica. Volviendo al tema de nuestro interés, diremos que la trama simbólica urdida entre paciente y analista recorrerá esa misma vía de nominación y cualificación de lo sensorial y afectivo, así como de elaboración de duelos. Todo ello, amparados por el tercero, encuadre externo consensuado, reconocido por ambos. En el caso de ¨pacientes difíciles¨, el encuadre permanece vivo y elocuente, objeto de frecuente interpretación y sujeto a las modificaciones que el analista considere necesarias a efectos de crear las mejores condiciones posibles para el buen desarrollo del proceso analítico. Tales modificaciones no serán naturalmente arbitrarias sino fruto de una detenida reflexión y evaluación de cada caso singular, prevaleciendo siempre como salvaguarda del proceso aquello que no deberá ser cambiante ni ambiguo: nuestro encuadre interno, nuestra actitud analítica. No obstante ello, toda variación a la técnica analítica deberá sustentarse en una validación teórica que justifique su instrumentación en pos de optimizar el ¨anidamiento¨ (Bichi,2002 a/c) y el desarrollo de los procesos psicoanalíticos compartidos con los pacientes a los que aquí nos referimos. b) La posición “cara a cara”: aplicación del método y “anidamiento” del proceso analítico Si bien se trata de un recurso técnico de uso frecuente en nuestra clínica con determinados pacientes, tales como los psicosomáticos, la variación del encuadre denominada “cara a cara” no ha logrado obtener plena carta de ciudadanía dentro del corpus psicoanalítico. En el ámbito de nuestra disciplina, las discusiones se centran en su cualidad o en su defecto para favorecer los procesos de regresión y 165

de simbolización, su eficacia para la aplicación del método analítico. Por cuestiones de espacio, sólo me ocuparé aquí de los aspectos que conciernen a las capacidades o disposciones de los analizandos. No obstante, como he detallado en otros trabajos (Bichi, 2002c, 2003), resulta importante que en tales discusiones reflexionemos también acerca de las disposiciones personales, la experiencia teórico/clínica y las capacidades creativas de cada analista para llevar adelante un proceso que deberá ¨anidar¨ (Bichi 2002 a,c), teniendo en cuenta esta innovación técnica. Nuestra experiencia clínica nos indica que la posición “cara a cara” es una variación del encuadre consensuadamente instrumentada en algunos casos a fin de evitar indeseadas regresiones masivas. En otros —pacientes psicosomáticos, sobreadaptados, con un funcionamiento de tipo operatorio—, el apoyo perceptivo/motor ocuparía el lugar de una regresión deficitaria o fallida. A nuestro criterio, la posición frente a frente tiende a promover un movimiento regresivo hacia una antigua relación de objeto, a identificaciones y vivencias primarias, en las que el vínculo con el objeto se establecía a través de su presencia y de su mirada (Winnicott, 1967). Presencia y mirada que actúan, en estos casos, como sostén del psiquismo que de otro modo se perdería en sus límites estructurales, dando lugar a actings, ya sean de orden somático o volcados en el mundo externo. Nos hemos referido anteriormente al modelo bioniano aplicado a la función del analista, que remite al vínculo primitivo con el objeto y al inicio de los procesos de simbolización en el infans. Tales procesos comienzan mucho antes de la aparición del lenguaje en un vínculo que se construye en función de una comunicación no-verbal, siendo lo visual uno de los principales aportes sensoriales para la creación de la representación. La presencia del objeto real, el rostro/pecho materno, es la primera pantalla en la que el infans proyectará sus deseos y frustraciones. Punto de partida para el posterior desarrollo del “aparato para pensar pensamientos” (Bion,1962b), que será luego capaz de representar y de elaborar estados de angustia y de enduelamiento. 166

Los pacientes que no han llegado a elaborar sus angustias arcaicas, sus situaciones traumáticas de duelo, de ausencia o de vacío psíquico, se encuentran a menudo en riesgo de desintegración yoica, o de exclusiones defensivas ya sea en el cuerpo —tal como mencionamos más arriba en el caso de los psicosomáticos— o en el mundo externo. En tales casos, la función continente del objeto/analista será ejercida mediante su presencia real, de su cuerpo y de su mirada. Ella proveerá un holding, una envoltura visual que permitirá al paciente experimentar un “estado de unidad y de solidez” (Anzieu, 1974), y que será interiorizada como “una suerte de _yo-piel’ visual”(Bichi, 2002c), sostén y matriz de la representación que de sí mismo, y de su relación con el objeto, construirá/reconstruirá el analizando¨ (Bichi, 2002c). Apoyada en lo perceptivo/motor, la internalización del vínculo con el analista, y con su función analizante, reproduce la de aquel vínculo primitivo que, apoyado también en lo sensorial, debió ser portador de los contenidos presimbólicos del psiquismo, precursores del sentido. En esta otra oportunidad, el intento será el de modificar los efectos deficitarios de tal vínculo original. Por otra parte, sabemos también que con estas personas, al menos en los comienzos del tratamiento, no será posible un trabajo analítico sustentado en una fértil relación transferencial. Su rechazo a la dependencia oculta un fuerte sentimiento de desconfianza, pero al mismo tiempo una necesidad del objeto externo real, que indica una marcada fragilidad narcisística. Tal como lo hemos señalado anteriormente, una de sus manifestaciones es, en efecto, su tendencia a desarrollar transferencias de tipo narcisista. Con referencia a este punto y ubicados en otra vertiente teórica, es dable señalar que la posición “cara a cara” favorece la elaboración de la transferencia en espejo y de la transferencia idealizada (Kohut, 1968). Encarnado en la persona del analista, el otro está allí presente por la vía ampliada de lo sensorial que incluye lo visual, prestando su funcionamiento psíquico así como su realidad corporal, y a la vez confirmando su inaccesibilidad, su imperfección. 167

Pensemos, por otra parte, que en tanto la presencia/ausencia del analista fuera del campo visual en el encuadre clásico provoca, en determinados pacientes, una marcada intensificación de los mecanismos de proyección e idealización que perturban en principio el buen “anidamiento” (Bichi, 2002c) del proceso, la presencia total del analista dentro del campo perceptivo/motor tiende, por el contrario, a desalentar su intensidad. Se halla favorecido entonces el trabajo elaborativo sobre dichos mecanismos, facilitándose el proceso de internalización tanto del objeto como del vínculo analítico, sin que por ello se vea trabada la captación contratransferencial por parte del analista (factor que dependerá de su habilidad, conocimiento y experiencia en el tratamiento de estos casos). Mediante este trabajo elaborativo intentaremos que el analizando acceda gradualmente a diferentes y progresivos niveles de simbolización y de integración yoica y psico/somática en detrimento - entre otros - de sus primitivos mecanismos de escisión. El avance del funcionamiento neurótico a expensas del narcisista en estos analizandos podrá eventualmente conducirnos desde esta “fase de anidamiento” (Bichi, 2002c) a la estructuración de un campo analítico amparado en un encuadre clásico. Los casos de pacientes llamados “difíciles”, tales como los psicosomáticos, ponen en evidencia la necesidad de ampliar los límites de la teoría para poder entonces ser abarcados y contenidos por ella. Las innovaciones técnicas que acompañan a la evolución teórica del psicoanálisis, y que surgen de la clínica a la que intentan comprender y explicar, se centran particularmente en dos ejes vertebrales que analizamos desde nuestra teoría de la técnica. Se trata del encuadre a la vez tercero y continente, y del uso de la contratransferencia, ambos en su carácter tanto de holding como de ambiente facilitador (Winnicott, 1963, 67) de la relación analista-analizando, así como de factores para la puesta en cauce del proceso analítico mismo. En dichos casos, paciente y analista, a lo largo de su aventura psicoanalítica, intentarán transitar un difícil trayecto: desde el bor168

de con lo somático hacia la representabilidad psíquica. Desde la pura cantidad de excitación aún no tramitada psíquicamente, hacia el sentido y su posible elaboración..

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Capítulo XII

¿Es posible el análisis de pacientes con trastornos somáticos? Teodoro Devoto

Si bien Freud no se ocupó de tratar pacientes con trastornos psicosomáticos, el análisis de éstos se inició muy precozmente en la historia del psicoanálisis. A los pioneros de la APA, les corresponde el privilegio de contarse entre los primeros analistas en el mundo que se ocuparon de la medicina psicosomática desde una perspectiva psicoanalítica. Angel Garma, Arnaldo Rascovsky, Teodoro Schlossberg y un numeroso grupo de psicoanalistas que los acompañaban publicaron, ya en 1948 (Rascovsky y col.), un tratado de Patología psicosomática con interesantes aportes e investigaciones clínicas, pensados en función de las teorías psicoanalíticas de ese entonces. Con el correr de los años, se hicieron más evidentes las dificultades que presentaba el análisis de estos pacientes. Las investigaciones de Pierre Marty y Michel de M’Uzan (1963) fueron seguidas por los aportes de otros autores, como la descripción del “anti-analizando” que hizo Joyce McDougall

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(1982), o del sobreadaptado (Liberman y otros, 1982), destacando las diferencias existentes entre el análisis de pacientes neuróticos y el de pacientes con alteraciones somáticas. No obstante, Liberman y su grupo pensaron que era posible el análisis de éstos, y Joyce McDougall consideró que una buena parte de ellos era analizable. La escuela de Marty dio lugar, en un primer momento, a la aparición de una nueva especialidad en psicoanálisis: la del psicosomatólogo (Parat, 1993). Sin embargo, la transformación del pensamiento martiniano ha llevado a Elsa Aisemberg (2003) y a prestigiosos analistas franceses, como Marilia Aisenstein y L’Heureux-Le Boeuf (2003), en un panel del Congreso de Nueva Orleans (Aisemberg y Aisenstein, 2004), a preguntarse si el trabajo con pacientes somáticos es una tarea en las fronteras o en el corazón del psicoanálisis. Siguiendo las ideas de Elsa Aisemberg —y creo estar expresando un pensamiento de todo nuestro grupo de investigación—, considero que es un trabajo, al mismo tiempo, en las fronteras y en el corazón del psicoanálisis. Es decir, se trata del analista trabajando en las fronteras y, simultáneamente, enriqueciendo el corpus teórico, clínico y técnico de nuestra disciplina. En busca de aclarar mi posición, comenzaré por lo que es de observación común entre los analistas: muchos de los pacientes con trastornos somáticos presentan restricciones para un tratamiento analítico tradicional. En una sumaria revisión de los obstáculos, señalaré —en primer lugar— su escasa percepción de sufrimiento psíquico que no los lleva a una demanda genuina de análisis, ya que llegan a éste a partir de una indicación de sus médicos tratantes o de sus familiares que, como ya decían Liberman y otros (1981), son los que perciben la señal de alarma que ellos ignoran. Otras dificultad tiene que ver con la tendencia a un pensamiento concreto con escasa capacidad metafórica, la pobreza de su vida fantasmática y las dificultades en su capacidad de representa-

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bilidad, que hacen que no sueñen y que sus asociaciones queden muy referidas al proceso secundario y al principio de realidad. Ya Winnicott (1964) había destacado que la verdadera enfermedad, en estos casos, está dada por una acentuada escisión psique/soma y había hecho la interesante observación clínica de que las fuerzas que operan en el paciente son de una enorme importancia, pues solamente un intensivo y prolongado análisis puede desembocar en una situación en la que el paciente no necesite más esa defensa, previniéndonos de los peligros de la intelectualización y de la seducción al paciente, para que acepte nuestras interpretaciones. Otro aspecto significativo está dado por una fuerte resistencia a establecer una dependencia de transferencia. Joyce McDougall (1982), cuando escribe sobre el anti-analizando en análisis, nos habla de la “sensación de vacío” en la transferencia, y señala que las emociones transferenciales y la agresión son de muy rara expresión, hasta el punto de que no vacila en hablar de “transferencia operatoria”, puntualizando las diferencias con las resistencias transferenciales que se pueden ver en los pacientes obsesivos. Desde un punto de vista amplio, estamos en presencia de problemas técnicos singulares de orden similar a los que existen en los pacientes que Green (1972-1986) denominó “estados fronterizos de la analizabilidad”. En uno de los extremos de estos estados, ubicará las situaciones en las que el proceso analítico no se desencadena, la transferencia no aparece, el analista queda en estado de exclusión objetal, las tentativas de interpretación son entendidas por el paciente como la “locura del analista”. En el otro extremo, encontramos pacientes cuya expresión clínica es muy diferente ya que tienden a la regresión fusional y la dependencia del objeto. Joyce McDougall (1989), al ocuparse del problema de la analizabilidad de los pacientes somáticos, decide considerarla en forma independiente de los síntomas que presente el paciente,

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psicosomáticos u otros, y considera que el análisis será posible en la medida que el mismo pueda cumplir con lo que ella denomina “imperativos categóricos”. Entre éstos, considera en primer lugar la posibilidad de que el futuro analizando pueda percibir el sufrimiento psíquico. Retomando lo ya expresado, casi todos los autores señalan la típica dificultad de los pacientes somáticos para percibir el sufrimiento y el hecho concreto de que frecuentemente no llegan al análisis por decisión propia, situación que hemos referido en varios capítulos anteriores. El segundo punto que considera esta autora es que exista un auténtico interés por la búsqueda del conocimiento de sí mismo. Aquí, las limitaciones pasan por la pobre disposición que presentan los pacientes psicosomáticos por este tipo de conocimiento y por una fuerte tendencia a valorizar la eficacia de las soluciones prácticas. La fuerte escisión psique/soma, la tendencia al pensamiento concreto y su escasa capacidad simbólica significan una importante dificultad para acceder al conocimiento de su subjetividad. El tercer imperativo que toma en cuenta es que puedan tolerar bien la situación analítica, con su encuadre clásico, con el paciente en asociación libre, recostado en el diván, y en situación de privación visual de la persona del analista. La experiencia clínica muestra que estos pacientes toleran mal el silencio analítico y que la presencia y la mirada del analista tienen un lugar importante en el análisis, por motivos que enseguida voy a exponer. Por otra parte, la asociación libre y el relato de sueños necesitan de cierto estímulo de parte del analista, actividad innecesaria e incluso inconveniente en el terreno de las psiconeurosis clásicas. Por último, Joyce referirá la analizabilidad al hecho de que puedan instalarse en la dependencia habitual del análisis sin que esto despierte grandes temores. Si recordamos que estamos en presencia de una patología narcisista que hemos vinculado fuertemente con traumas tempranos, es entendible que la dependencia que genera la situación analítica puede ser vista como 176

peligrosa en personas cuyos objetos primarios fueron poco o erráticamente confiables. Tomando en cuenta todo lo expuesto, podemos señalar una serie de peculiaridades a considerar en el análisis de pacientes con trastornos somáticos. En primer lugar, consideraremos la importancia de un encuadre flexible. Si bien esto fue especificado por muchos autores, es Green (2002) quien lo expresa con una excelente metáfora al hablar de la “matriz activa” y del “estuche”. La matriz activa es lo que este autor llama la parte dinámica o constante del encuadre, consistente en ese particular funcionamiento de la pareja analítica a partir de la asociación libre del paciente y de la escucha en atención flotante del analista. El estuche (o cofre) es la fracción variable, constituida por el uso del diván o el “cara a cara”, la frecuencia de las sesiones y la duración de éstas. La flexibilidad está dada por las diferentes formas del estuche, sin que se vea afectada la matriz activa. Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad continente del analista. Los pacientes con trastornos somáticos tienen una muy fina sensibilidad para detectar esta capacidad de continencia y la presencia de ella se vuelve imprescindible para desencadenar un proceso analítico. Los referentes teóricos que sostienen este recurso técnico son indudablemente los conceptos de holding en Winnicott y de rêverie en Bion. En varios de los capítulos, nos hemos ya ocupado de la necesidad de realizar un “trabajo de instalación” de estos pacientes en el análisis. Por trabajo de instalación, entendemos la posibilidad de que el analista pueda brindar un adecuado sostén narcisista y la flexibilidad necesaria en el encuadre para que el proceso analítico se vaya desarrollando. En los casos en que esta instalación se logra, hemos mostrado, a partir del material clínico, cómo a lo largo del tratamiento va desplegándose una mejor calidad de vida fantasmática. Lo hemos pensado como un desarrollo del funcionamiento neurótico con aparición de sueños y reactivación de trabajos de

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duelo que habían quedado congelados cuando el tratamiento analítico era llevado con la profundidad y duración suficiente. Conceptualizamos estos hechos con la teoría de los dos funcionamientos psíquicos (Aisemberg, 2001), un funcionamiento pulsional neurótico y un funcionamiento narcisista (no neurótico) coexistentes. Hemos hablado en su oportunidad del encuadre “cara a cara” en lugar del diván y explicado la importancia de la mirada del analista para el adecuado sostén de la transferencia narcisista que se irá desplegando. Elsa R. de Aisemberg (1998) ha desarrollado este concepto de la dimensión narcisista de la transferencia, vinculada con la demanda del paciente de que el analista funcione como un espejo que le permita “reconstruir o construir la imagen de sí mismo”, siguiendo el modelo de la confirmación narcisista en la mirada de la madre. Relacionado con este punto, pienso que hay dos caminos posibles que se recorren en simultáneo en el análisis de los pacientes con trastornos somáticos. Por un lado, el mejoramiento del funcionamiento neurótico que favorece los procesos de simbolización. Pero al mismo tiempo, hay un trabajo analítico referido concretamente al funcionamiento narcisista que tiene que ver con el sostén narcisista de la transferencia, con el trabajo de contratransferencia y con la posibilidad de realizar construcciones tempranas, temas que paso a considerar. En varios capítulos, nos hemos referidos extensamente a lo que denominamos “el trabajo de contratransferencia”, para poder construir aquellos aspectos de la historia del paciente que no han alcanzado un nivel pleno de representación psíquica y que incluyen los traumas tempranos y los duelos no elaborados. Como parte de este trabajo de contratransferencia y de la exigencia de creatividad de parte del analista, me voy a referir a la importancia del desarrollo del espacio transicional en el tratamiento de estos pacientes. A partir del reconocimiento de los objetos transicionales, Winnicott (1971) desarrolla los conceptos de fenómenos transiciona-

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les y espacio transicional. En opinión del autor, una exposición de la naturaleza humana en términos de relaciones interpersonales y de reconocimiento de la realidad interna resulta insuficiente. Es necesario concebir además, en cada sujeto, la existencia de una zona intermedia de la experiencia a la cual contribuyen la realidad interior y la vida exterior. A partir de la observación de que los objetos transicionales no se olvidan ni se lloran, sino que simplemente pierden significación, el autor propone que esto se debe a que: “…los fenómenos transicionales se han vuelto difusos, se han extendido a todo el territorio intermedio entre la ‘realidad psíquica interna’ y ‘el mundo exterior tal como lo perciben dos personas en común’, es decir a todo el campo cultural” (Winnicott 1971, p. 22). Este campo abarca los juegos, los sueños, las creaciones y apreciaciones artísticas, los sentimientos religiosos, etc. Es así que el objeto transicional está en el origen del simbolismo. El infans necesita de “una madre suficientemente buena” que permita que los procesos de ilusión/desilusión se desarrollen de manera adecuada, para dar inicio a una zona neutral de experiencia que nunca será atacada. Para Winnicott, la tarea de aceptación de la realidad nunca queda terminada. El ser humano se encuentra siempre en la tensión de vincular la realidad interna con la externa, y el alivio está constituido por una zona de experiencia (espacio transicional, fenómenos transicionales) que no es objeto de ataque. Esta espacio transicional, intermedio entre el mundo interno y externo, permitirá el desarrollo del pensamiento simbólico. Como ya he referido, muchas de las dificultades técnicas en el análisis de pacientes psicosomáticos están constituidas por el déficit representacional, por un déficit en su capacidad de procesamiento simbólico y, en términos de Winnicott, por un insuficiente desarrollo del espacio transicional, que les permita representar, simbolizar, refugiarse en esta área intermedia entre la realidad externa e interna constituida por el juego, los sueños, la fantasía, el arte, etc. 179

La técnica analítica, para Winnicott, está estrechamente unida a la capacidad de juego y a los fenómenos transicionales. Es así que piensa el análisis como un “juego” entre paciente y analista, más precisamente en la superposición de dos zonas de juego, la del paciente y la del analista. Y nos dirá que, si el paciente no sabe jugar, el analista tendrá que orientarlo para llevarlo a un estado en el que le sea posible hacerlo (1971). Desarrollando estas ideas, Green (1996) elabora el concepto de “objeto analítico”. Plantea la hipótesis de que “la comunicación entre analizante y analista es un objeto formado por dos partes una de ellas constituida por el doble del analizante y la otra por el doble del analista” (p. 239). El significante entre está subrayado por el autor para referirse al espacio transicional entre analista y paciente. “El objeto analítico no es interno (del analizante o del analista) ni externo (del uno o del otro) sino que está entre ellos. Responde, pues, con toda exactitud a la definición de objeto transicional de Winnicott y a su localización en el espacio potencial entre ellos, que es el espacio delimitado por el marco analítico” (p. 239). Si bien el concepto de objeto analítico es aplicable a cualquier situación analítica, no es casual que el mismo surja cuando Green se está ocupando de los estados fronterizos de la analizabilidad y del futuro del psicoanálisis (1972-1986, 1996). Desde otra concepción teórica, César y Sara Botella (1997) necesitan recurrir al concepto de figurabilidad en el tratamiento analítico de pacientes con déficit representacional. El trabajo de figurabilidad será definido por C. y S. Botella (2003) como el producto de una regresión formal del pensamiento del analista, desarrollado durante la sesión. Este trabajo sería revelador de aquello que existe en el analizante en estado de no-representable, y que puede acceder, de este modo, a algún tipo de representación. En algunos de los ejemplos propuestos por los autores, se puede ver que los fenómenos de figurabilidad exceden a la persona del analista e incluyen la participación del analizado. En el capítulo 4 (Botella y Botella, 2003, p. 143), justamente titulado “Una comunidad en la regresión del pensamiento”, los autores nos ha180

blan del análisis de Jasmine, una niña vietnamita cuyos padres fueron muertos por soldados en la guerra de Vietnam. Esta niña tenía dos años cuando la encuentran junto al cadáver de su madre y es adoptada por una pareja de franceses. Esta situación traumática la condenó a vivir en el presente inmediato y a realizar una desmentida radical de su historia: su pasado, su raza, su color quedaron incluidos en esta desmentida. A partir de las representaciones pictóricas que se producen en el curso del análisis, los autores afirman que “un rico trabajo de figurabilidad compartido con el analista conduce gradualmente al nacimiento de la imagen del pueblo natal” (p. 144). En mi opinión, el trabajo de figurabilidad, si bien corresponde a una regresión formal del analista, está en estrecha relación con lo que acontece en el campo transferencial-contratransferencial. Por este motivo, me parece interesante articular la concepción de campo analítico de los Baranger con el concepto de figurabilidad de los Botella. Mi propuesta es la de pensar que este trabajo de figurabilidad surge como una vicisitud del campo analítico, ya que se inscribe en una fantasía inconciente común entre analista y paciente. Es decir, surgen de la situación analítica concebida como una estructura “… producto de los dos integrantes de la relación, pero que a su vez los involucra en un proceso dinámico y eventualmente creativo” (Baranger, 1992, p. 225). Propongo, entonces, entender la figurabilidad como un fenómeno transicional encontradocreado entre paciente y analista en el campo analítico. Tema también teorizado por los Botella a partir de la vía de investigación abierta por Freud en Construcciones (1937) sobre la regresión formal del pensamiento en la sesión “tanto por parte del analista como del paciente; regresión de la que podrá surgir una figurabilidad portadora del mismo indicio de verdad que un recuerdo recuperado” (Botella y Botella, 1997, p. 85) Siguiendo con esta línea, el “fort-da” o juego del carretel descripto por Freud (1920) es un intento de figurabilidad espontáneo. El juego sería entonces una vía de acceso a la figurabilidad y, a

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partir de allí, a la representación. Creo, por lo tanto, que el concepto de figurabilidad engarza adecuadamente y enriquece la teoría de los fenómenos transicionales de Winnicott (1971), que permite articular estos fenómenos con el origen del simbolismo, del arte y, en suma, del mundo cultural. Se podría esbozar un camino teórico que enlaza el trauma temprano (Baranger, Baranger y Mom, 1987) con la figurabilidad, el juego, los fenómenos transicionales y la creatividad artística. En este sentido, varios autores han señalado la estrecha relación entre creatividad artística y situaciones traumáticas que no han logrado acceder al campo representacional. (Aisemberg y otros., 2000a; Melgar, 2005). Siguiendo las ideas de Joyce McDougall (1989), pienso que deben considerarse como psicosomáticas todas las enfermedades con participación del cuerpo real (a diferencia del cuerpo erógeno) en las que intervienen factores psicológicos y déficit de representación. Esta concepción incluye los accidentes, la vulnerabilidad del escudo inmunitario de un sujeto y, también, las adicciones. Estas últimas pueden ser pensadas como un intento de acabar con el dolor mental recurriendo a sustancias exteriores que provisoriamente diluyen la angustia. En concordancia con el pensamiento de esta autora, considero los fenómenos de anorexia y bulimia como psicosomáticos, ya que se tramitan en el cuerpo real, no hay representación del conflicto y ponen en peligro la vida. Para ilustrar estas ideas, voy a presentar una viñeta clínica de una paciente que es probablemente todo lo opuesto a un paciente típicamente psicosomático. Se trata, sí, de una paciente que tiene síntomas psicosomáticos, y creo que tiene el interés de mostrar el funcionamiento de esta economía psicosomática y sus estrechas vinculaciones con una patología límite. Cuando empecé a ver a María, a los 29 años, ya contaba ella con una nutrida historia psiquiátrica y de diferentes tratamientos psicoanalíticos. Había tenido varios intentos suicidas y, a conse-

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cuencia del último, había estado internada durante tres meses en una clínica psiquiátrica. Entre los múltiples síntomas característicos de una paciente límite muy grave, presentaba un cuadro de anorexia-bulimia. Cuando empezó su tratamiento, mi principal preocupación recayó en la curva descendente de su peso, ya que había adelgazado cinco kilos en los últimos doce meses. En ese momento, pesaba 39 kilos (con una altura de 1,60 metros). Habitualmente, ejercía una severa restricción en los alimentos: comía una sola vez por día alimentos dietéticos. Cada 7 ó 10 días presentaba un episodio bulímico, durante el cual ingería dulces y golosinas de manera compulsiva. Tenía un colon irritable importante, cuyo comienzo se remontaba a la época de separación de sus padres y que se agravaba después de cada episodio bulímico. El vínculo con sus padres me recordaba el descripto por André Green (1972-1986) en la psicosis blanca. La madre era el objeto malo, intrusivo e invasor. El padre era el objeto bueno, idealizado, siempre fuera del alcance o insuficientemente presente. Green acuña la expresión “bitriangulación” para explicar esta triangulación entre el sujeto y dos objetos simétricamente opuestos que no son sino uno. El sujeto nos muestra relaciones triangulares: la madre y el padre están representados en la estructura edípica, pero su distinción pasa por el carácter de objetos buenos o malos, ausentes o intrusivos. También señala las consecuencias sobre el pensamiento: el objeto intrusivo no puede ser pensado, ya que nunca está ausente. El objeto inaccesible nunca puede ser traído al espacio personal, por lo menos nunca de manera suficiente; por lo tanto, tampoco puede ser metaforizado. Inicié con María un tratamiento de alta frecuencia de sesiones. En el curso de éste, el registro transferencial- contratransferencial recorrió rápidamente, y en inestable sucesión, momentos de transferencia erótica y otros de intensa hostilidad transferencial, reemplazado en oportunidades por una transferencia tierna e idealizada. Las breves separaciones, de un par de días, motivadas por algún 183

curso que dicto en el interior del país, desencadenaron tormentas transferenciales con intenso odio, fuertes sentimiento de abandono, negativa de María a concurrir a las sesiones previas a mi partida. En la contratransferencia, yo vivía el correspondiente contrapunto, desde fantasías omnipotentes de ser el analista salvador, hasta sentimientos de impotencia, de incapacidad, de inutilidad e imposibilidad. El modelo implícito en la patología límite, dado por el par angustia de separación-angustia de intrusión se actualizaba en el vínculo transferencial. En el curso de las separaciones, se fueron haciendo presentes ciertos fenómenos cada vez más significativos que propongo entender como objetos o fenómenos transicionales, con los cuales María intentaba elaborar la intensa angustia de abandono originada por mis breves ausencias. El primer día que la vi, me entrega un gato recortado con el siguiente mensaje: “Para Teodoro, de María.” La aceptación de éste inauguraría un particular estilo de comunicación al que se agregarían dibujos, escritos, tarjetas, que jugaron un importante papel para expresar las angustias de abandono, pero también las angustias de intrusión. Al mismo tiempo, los mensajes le permitieron expresar cada vez más una transferencia erótica, tendría que decir erotizada en el sentido que le da Bolognini (1994), ya que funcionaba como una defensa frente a la angustia de separación y como un intento de restauración narcisista con un objeto preedípico. Poco antes del primero de mis viajes, me entregó tres mensajes que decían lo siguiente: 1) Teodoro: ¡Te voy a extrañar mucho! 2) Estoy muy triste porque te vas y 3) Volvé rápido. Con el transcurso del tratamiento, los mensajes continuaron y las expresiones de ternura se fueron incrementando: 1) Teodoro: quiero decirte que te quiero mucho y valoro un montón lo que hacés por mí 2) ¡¡¡Te quiero mucho, mucho, mucho!!! ¿Sabés hasta dónde? ¡Hasta el cielo! Besotes grandotes 3) Teodoro: ¡me gustaría que seas mi papá! Te quiero con todo mi corazón. Siempre vinculados a momentos de separación y escritos en papeles adornados con dibujos y stickers típicos de una niñita en edad escolar. Se trataba de un ti184

po particular de transferencia erotizada que hace pensar en el vínculo tierno de una niñita en edad escolar con su padre. Y en el que, en el anhelo de la presencia del padre, se advierten las dificultades de simbolización, la dificultad del como si. Propongo entender estos “mensajes” como un intento de elaboración, a través de objetos concretos (que los pienso del orden de los fenómenos transicionales) y a través de la erotización de la transferencia, de las angustias de abandono y de intrusión movilizadas en el proceso terapéutico. Testimonios del déficit de simbolización; pero al mismo tiempo, punto de partida de la posibilidad de encontrar figurabilidad y palabras que permitan trabajar con estas angustias primitivas. Traigo esta viñeta como un intento de figurabilidad surgida en el particular campo analítico establecido con esta paciente, expresado a través del juego con mensajes escritos y dibujados que le permitían cierto acceso a una simbolización que era francamente deficitaria en ella. Paralelamente, en estos primeros momentos de su análisis, pude advertir una disminución de sus síntomas somáticos (recuperación del peso, disminución de sus episodios bulímicos) y un incremento de los síntomas expresados a nivel psíquico (fobias). Esta noción de la importancia del desarrollo del espacio transicional en los pacientes psicosomáticas se puede vincular con las ideas del trauma puro de Baranger, Baranger, y Mom, (1987) y del análisis pensado como historización. El trauma puro es un concepto fundamentado en la segunda teoría de la angustia de Freud y en la hipótesis de la pulsión de muerte, y se explicita en su concepción de las neurosis actuales. Los autores consideran al trauma puro una forma extrema de angustia. Cito textualmente. “… forma extrema de angustia, tan primitiva que sólo la podemos describir en términos económicos: ruptura de barrera, inundación por magnitudes inmanejables, desamparo total. A esta forma de angustia ‘automática’ podríamos caracterizarla como el trauma inicial, el trauma puro, sin sentido, totalmente disruptivo” (p.766). Se constituyen así agujeros no historizados y difícilmente historizables. Articulándolo con la pulsión de muerte, se puede enten185

der al trauma como una invasión tanática, anudada a intentos más o menos fallidos de ligarla a través de la repetición. El proceso analítico consistirá en la transformación del trauma en una historización temporal abierta. Es por esto que los autores afirman que “El psicoanálisis se instaura en contra del trauma puro” y que “El análisis se podría definir como historización (nachträglichkeit) versus pulsión de muerte”. En los pacientes con trastornos somáticos, este proceso de historización se hace particularmente difícil y, muchas veces, sucumbe a partir de la interrupción del análisis; interrupción que, en el mejor de los casos, será temporaria y con posterior reanudación. En otros casos, gracias a la mediación de los procesos de figurabilidad y a la instalación de un espacio transicional en el campo analítico, adquiere representaciones suficientes para abrirse a una adecuada historicidad; que hace de su pasado historia y no repetición, y que abre su futuro a nuevas posibilidades. En la primera parte de este libro, hemos acentuado que la instalación de un proceso analítico en pacientes con trastornos somáticos constituye una particular exigencia al funcionamiento mental y a la capacidad creativa del analista. La experiencia que hemos expuesto en los casos clínicos presentados demuestra que es posible el desarrollo de esta capacidad transicional en los pacientes a través del análisis. Concluyendo con este punto, es evidente la necesidad un analista que pueda mantener una investidura sostenida de su paciente en análisis y con una particular creatividad para lograr el inicio y el desarrollo del proceso analítico en pacientes somáticos. Esta creatividad (del orden de la transicionalidad) en el encuadre está regulada por la idea de “preservar el mínimo de condiciones exigidas para el desarrollo máximo de la simbolización” (Green, 1995, p. 249). Considero que el concepto de transicionalidad winnicottiano proporciona un fundamento teórico a las modificaciones técnicas necesarias para el abordaje de pacientes psicosomáticos. Lo que está en juego en estos pacientes es un insuficiente desarrollo de la 186

transicionalidad y del simbolismo, que se traduce en un déficit representacional. Llevar adelante un proceso psicoanalítico en estas circunstancias implica poner en juego la capacidad transicional del analista para procesar su registro contratransferencial: jugando, fantaseando, soñando, simbolizando, creando. Y este recurso técnico posibilita un acceso del paciente a la transicionalidad, al simbolismo y a un enriquecimiento representacional.

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Capítulo XIII

El enigma de la reacción de aniversario1 Isabel Eckell de Muscio

Introducción Con motivo del trabajo analítico llevado a cabo con un paciente a quien haré referencia más adelante, comencé a plantearme la hipótesis de que lo que se ha dado en llamar “la reacción de aniversario” (Pollock, 1970) podía ser pensada como un peculiar modo de repetición, manifestada en el soma y vinculada con situaciones traumáticas tempranas. En la actualidad, resulta bastante frecuente que a nuestros consultorios concurran personas que llegan con demandas atípicas de ayuda terapéutica, si las consideramos en relación con las primeras entrevistas que realizamos en los tratamientos clásicos habituales. Se trata de los casos difíciles de la práctica psicoanalítica actual, entre los cuales se encuentran las manifestaciones somáticas. Los pacientes que presentan este tipo de trastorno, así

1 Trabajo presentado en el 46.° Congreso de IPA, Chicago, 2009, y publicado en Rev. de Psicoanálisis, LXVI, 1.

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como muchos otros, nos plantean desafíos, ya que es difícil lograr que se instale, desde el inicio del tratamiento, la dependencia de transferencia; la posibilidad de dicha instalación dependerá, entre otros factores, de cierta creatividad técnica por parte del analista. Estos peculiares encuentros entre consultante y analista fueron en un momento concebidos como extensiones del método psicoanalítico. Sin embargo, hoy podemos pensar que caracterizan a una nueva escucha que permite y contribuye a aceptar en tratamiento a personas que en otra época hubiéramos calificado de inanalizables. Esta es una manera de responder a la singular demanda de estos pacientes pero manteniendo al mismo tiempo un sólido encuadre interno producto de nuestras convicciones como analistas.

Reacción de aniversario y duelo no elaborado Me referiré a un paciente que llegó a mi consulta hace ya muchos años. Cursaba lo que en aquel momento se denominaba la edad media de la vida (36 años), estaba casado, tenía tres pequeñas hijas y su mujer estaba por tener un hijo varón. Se presentó expresando: “Me dijeron que necesito tratarme, por eso estoy acá”, luego de lo cual comenzó a relatarme sus padecimientos físicos que consistían en cólicos en el abdomen, que se debían aparentemente a cálculos en la vesícula, y era posible que padeciera también de una úlcera de duodeno. Relató que había tenido problemas de asma desde niño, que habían desaparecido durante un viaje al exterior, realizado al recibirse de contador. Agregó que, desde un par de meses atrás, estaba muy deprimido, sin ganas de ir a su estudio, y que se veía rutinario y poco creativo. Se definió por su ser contador y por su dedicación al trabajo en forma total y exclusiva, habiéndose iniciado en su actividad profesional en el estudio de un contador mayor y con más experien192

cia que él que lo había asociado rápidamente por su apego y dedicación al trabajo. Este hombre, muy importante en su vida, falleció joven, a los 45 años, heredando él su clientela. Enrique es hijo de un matrimonio de inmigrantes judío-polacos. Su padre, con quien siempre tuvo poco contacto y a quien recordaba vagamente, falleció también a los 45 años, de “algo así como de una hemorragia intestinal”. Esto sucedió a sus 12 años. La madre, a la que siempre sintió distante y frágil, en el momento de la consulta estaba viva. Enrique es el primer hijo varón. Tiene una hermana mayor y, luego de él, siguen tres hermanas menores. Cuando murió su padre, estaba por nacer otro varón. Durante el transcurso de las entrevistas dijo que, a causa de su probable operación de cálculos y de la cesárea de su mujer (la cuarta), que estaba indicada, temía que alguno de los dos se muriera. Dijo que motivaba este pensamiento el hecho de haber mirado en el diccionario la palabra “gastritis” y haber visto que un tipo de ella era mortal. También mencionó, como al pasar, que unos días previos al nacimiento de su hija mayor había chocado con el auto y que, poco antes de que naciera la segunda hija, había volcado, sin que ninguno de los accidentes tuviera consecuencias para su integridad física. Desde las primeras entrevistas con Enrique, tuve la sensación de que me consultaba en una situación crítica, de riesgo inminente, pero sin tener registro de ello. La angustia señal que sólo podía expresar en su cuerpo, ya que psíquicamente estaba ausente en él, era captada por mí produciéndome un fuerte impacto contratransferencial (Heimann, 1950). En ese clima de inquietud, recibí el llamado de su mujer comunicándome que Enrique había sido internado a raíz de una ictericia. Se sucedieron una cantidad de días con diagnósticos confusos y erróneos, hasta que finalmente, al cabo de un mes, lo intervinieron quirúrgicamente de urgencia de una litiasis biliar, siendo su estado clínico sumamente grave y habiendo perdido 20 kilos de peso. Casi simultáneamente, nació su hijo varón. 193

No es mi intención en este trabajo desplegar las alternativas de este proceso analítico que lleva muchos años de evolución y que fue ampliamente expuesto con motivo de una presentación anterior (Eckell, 1997). Por lo tanto, me voy a referir sólo a un eje fundamental del tratamiento de este paciente, que fue el duelo no elaborado por la muerte precoz del padre y, relacionado con éste, las reacciones de aniversario que expresaba corporalmente. En efecto, una de éstas fue la que dramatizó al llegar a mi consulta; su imposibilidad de elaborar el duelo quedó expresada en un accidente psicosomático que lo llevó casi a “reventar” del mismo modo que el padre, muerto de una hemorragia intestinal justo cuando su mujer estaba por dar a luz a su hijo varón. Enrique repetía así, en su cuerpo, una historia similar sin tener la menor conciencia de ello. Con el trabajo analítico, fuimos descubriendo no sólo que repetía a través de este pasaje al cuerpo la historia de un duelo imposible, sino que todos estos hechos, incluida la consulta terapéutica, habían sucedido en el mismo mes del aniversario de la muerte del padre, como lo comprobó la posterior reconstrucción analítica. Hasta el tercer año de análisis, su modo de “recordar” era a través del cuerpo por medio de crisis somáticas, aunque de menor gravedad, como reacciones de aniversario. Recién a partir de ese momento, pudimos comenzar a hablar del duelo en palabras. A pesar de la forma atípica en que había comenzado este tratamiento, se fue generando de a poco un espacio que posibilitó la instalación de un encuadre clásico de cuatro sesiones semanales con diván.

Reacción de aniversario y repetición Las circunstancias de vida de este paciente, tan particulares, me llevaron a pensar en algo así como una tragedia griega de destino, en la cual Enrique parecía estar condenado a repetir la his194

toria de su padre a través de ciertos aspectos vinculados, en particular, a la identificación con él respecto de la incapacidad de tramitar duelos. Desde este punto de vista, me resultaron interesantes los aportes que hace Pollock en un trabajo denominado: “Reacciones de aniversario, trauma y duelo” (1970), donde relaciona dichas reacciones de aniversario con consideraciones sobre el trauma, que a su vez conecta con situaciones de duelo irresueltas que resultan de pérdidas significativas. Este autor habla sobre la identificación del paciente con el padre muerto, que revive en determinado momento durante la adultez, y que adquiere forma sintomática en la fecha del aniversario, convirtiéndose así en disparador de crisis. Pollock cita en este trabajo a varios autores que, dentro de estas formas sintomáticas, describen diversas manifestaciones somáticas como reacciones de aniversario, vinculándolas con situaciones traumáticas precoces que, en algunos casos, pueden estar relacionadas con la muerte de una figura clave con la que el paciente había establecido una relación compleja y ambivalente.

Surgimiento de un recuerdo en el proceso analítico Pacientes difíciles, como Enrique, que sufrieron situaciones traumáticas tempranas, no sólo debido a muertes precoces de figuras significativas, sino también por haber sido poco investidos narcisísticamente por sus madres, como en este caso, quedan expuestos a situaciones de desamparo. Producto de dichas situaciones se genera un déficit de procesamiento psíquico que conduce a que las emociones dolorosas —y entre ellas, especialmente los duelos— se tramiten somáticamente, lo que da cuenta de un modo arcaico de funcionamiento mental.

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Estos casos, en los cuales el funcionamiento no neurótico o narcisista es predominante, requieren un abordaje en el que el uso de las construcciones (Freud, 1937) adquiere un valor fundamental, ya que al proponérselas oportunamente al paciente aportan figurabilidad, permitiendo la creación de una escena. Se trata de la posibilidad de transformar inscripciones tempranas no rememorables en una trama psíquica imaginable y pensable. Dichas construcciones, que se llevan a cabo en la mente del analista y que son producto de la implementación de la contratransferencia ampliada, aportan una fuerza de convicción que tiene un valor equivalente al de la rememoración. Como resultado de la ‘verdad’ de la construcción por parte del analista, aunque se trate siempre de una conjetura, observamos cambios psíquicos en el paciente. En relación con este tema, y continuando con el material clínico, a medida que el proceso analítico avanzaba y el paciente pudo empezar a emplear la palabra, antes que el cuerpo, como vehículo privilegiado para expresar emociones, me llamó especialmente la atención un recuerdo que trajo, el primero, en el cual se condensaba el conflicto de ambivalencia en el seno del complejo paterno. En efecto, por medio de esta escena que ahora podía relatar, aparecía en el escenario analítico un manojo de afectos explosivos que por primera vez podían ser dichos e interpretados. En este recuerdo encubridor Enrique, que tendría unos 6 ó 7 años, se veía caminando de la mano de su papá por el pueblo donde vivían. En la otra mano, él llevaba una lata de tomates. Tenían que cruzar las vías del ferrocarril y estaban esperando que pasara el tren. En ese momento, se le cae la lata y el tren la revienta. Dice que recuerda muy bien como quedó “todo desparramado”. El recuerdo invita a pensar en dos aspectos de Enrique: uno, un momento tierno de él caminando de la mano de su papá en amoroso encuentro. El otro incluye la fantasía de ‘reventar’ al padre. Al morir el padre seis años más tarde, Enrique quedaba así acorrala196

do por dos dramas internos: que él pudiera ser una persona muy peligrosa y que no pudiera sostener a la gente viva. En la medida en que los afectos, ahogados hasta ese momento, tuvieron la posibilidad de ligarse a una representación de palabra, me pareció posible pesquisar, a través de este recuerdo, una suerte de puesta en escena de la relación culposa con el padre por el deseo de ‘reventarlo’ y, al mismo tiempo, la identificación con él; identificación que lo llevaba, en el aniversario de su muerte, y cuando él mismo se iba a convertir en padre de su primer hijo varón, a casi ‘reventar’ de la misma manera y en las mismas circunstancias que su padre. Estas situaciones de intensa culpa le habían impedido durante mucho tiempo vivir con más placer su vida; lo que equivaldría a superar, finalmente, al padre y a cortar la historia de la repetición. Por este motivo, había llevado siempre la vida de un sobreviviente.

Algunas conceptualizaciones teóricas El concepto de sobreviviente es trabajado por Lefebvre (1987), en referencia al ‘pacto faustiano’, como manifestación de una fantasía relativa a que la supervivencia depende de un trueque con los objetos primarios del sujeto y que cualquier transgresión a éste supone una amenaza de retribución letal. El mensaje implícito es “puedes sobrevivir pero no vivir en su sentido pleno”. Del mismo modo, Engel (1975), citado por Lefebvre, propone una fantasía de pacto faustiano referida a una crisis somática grave como reacción de aniversario que también relaciona con la transgresión del mandato implícito en el pacto, que dice: “puedes vivir, pero no sobrevivir más allá de una cierta fecha, es decir, la fecha de mi propia enfermedad y muerte”. Engel también escribió un interesante trabajo que gira en torno a fragmentos de su autoanálisis realizado con los sueños de aniversario y los actos fallidos que le ocurrieron durante el período de 197

diez años que siguió a la muerte repentina e inesperada de su hermano gemelo. Más adelante, al percatarse el autor de que se aproximaba a la edad en que había muerto su padre (cuando los gemelos tenían 15 años), fueron sometidos a autoanálisis también los sueños, los síntomas y las ocurrencias vinculadas a él. A propósito de esto, Joyce McDougall (1998) se ha referido al “calendario secreto” que cada cual lleva consigo en las profundidades de su psiquismo. Lo vincula con fechas, edades, o épocas del año en las que aparecen o vuelven a manifestarse ciertas enfermedades somáticas, relacionando así la memoria del cuerpo con este ‘calendario secreto’. La autora agrega que el cuerpo y su funcionamiento somático están en alguna medida sometidos a la compulsión de repetición. Explica ciertas formas de explosiones somáticas como manifestaciones de “histeria arcaica”, citando el caso de un paciente que tuvo la misma crisis cardíaca que su padre a la misma edad que él, aunque su paciente logró sobrevivir. Se trata del caso Tim, tan bien descripto en Teatros del cuerpo (1989). Fue justamente en ocasión de la supervisión del caso de Enrique que realicé con Joyce McDougall en la institución a la que pertenezco (APA), que señaló una analogía entre la problemática del paciente que presento aquí, aunque de modo fragmentario, y Tim. Se trata de la aparición en el cuerpo de una historia que requirió de un largo proceso analítico para que lograra adquirir palabras, enlaces y sentido.

Temporalidad y memoria Hay situaciones en la vida de algunos sujetos que, al no lograr ser psíquicamente elaboradas como para quedar inscriptas en una trama de memoria que pueda ser transmitida por medio de un mensaje explícito al modo de un recuerdo, como es el caso de

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Enrique, poseen entonces escasas alternativas de expresión, una de las cuales puede ser el ‘cortocircuito’ en el cuerpo (Green, 1972-1986). Esto nos conduce a pensar en las diferencias entre memoria y recuerdo, así como entre los diferentes tipos de memoria. En este sentido, me resultaron interesantes las formulaciones acerca de la memoria que hace Micheline Enriquez en un trabajo titulado “La envoltura de la memoria y sus huecos” (1987). La autora señala la importancia que tiene la rememoración y la investigación del pasado para todo ser humano que se pregunte sobre su singularidad; es la forma de darle un sentido a la propia existencia, de acceder a una historicidad que garantice la continuidad del sí mismo a través del tiempo. Enriquez habla de dos tipos de memoria: la ‘memoria olvidosa y rememorable’ y la ‘memoria no-rememorable e inolvidable’. Describe a la primera como determinada por el conflicto psíquico y obedeciendo a la acción de los procesos secundarios; se trata de un proceso de transformación que se escribe y se reescribe en una temporalidad abierta que da origen tanto a la continuidad de sí como a la diferencia de uno con uno mismo en el tiempo. Este pasado rememorable siempre sufre deformaciones, debido a que se entreteje también con los productos de su olvido. Señala a la represión secundaria como el único mecanismo que provoca una forma de olvido constructiva, diferente del que produciría la desmentida y la forclusión. Esta forma de olvido, producto de la represión, es constructiva porque permite conservar en el interior del psiquismo los elementos que participaron en su elaboración. La represión es el único mecanismo que da la posibilidad de recuperar el pasado a través de una memoria historizante. En cambio, califica a la ‘memoria no rememorable e inolvidable’, en tanto que prehistórica, de inmutable, repetitiva e inalterable en relación con el paso del tiempo. Es una memoria constituida por huellas psíquicas muy precoces que perdura durante toda la vida y que, si bien puede ser elaborada con posterioridad, pertenece al pasado y, por lo tanto, es en gran parte incog199

noscible, pues sólo se puede saber de ella a través de indicios; como por ejemplo, ciertas repeticiones que darían cuenta de sus marcas. Estas formulaciones sobre los dos tipos de memoria me recuerdan a las que construye Michel de M’Uzan en su trabajo Lo mismo y lo idéntico (1969), en el que diferencia estos dos tipos de repeticiones. En la repetición de lo mismo, la categoría de pasado está sólidamente elaborada. El autor entiende al pasado “no como la suma de acontecimientos vividos, sino su reescritura interior” (p. 103). Desde esta perspectiva, se puede pensar que los hechos reales, en cierto modo, pierden importancia en relación con la que toma, en cambio, el relato interior que el sujeto hace y rehace a lo largo de su vida. De esta manera, vemos que el valor de la rememoración está conservado. Estos son procesos que caracterizan al funcionamiento neurótico. Al contrario, en la repetición de lo idéntico, la categoría de pasado no se ha podido elaborar y, debido a esta imposibilidad, la rememoración es reemplazada por una reproducción sin modificaciones. Estos procesos son los que caracterizan al funcionamiento no neurótico, o a patologías del narcisismo. “Memoria olvidosa y rememorable”, producto de la represión; ‘memoria no rememorable e inolvidable’ en la que la escisión y la desmentida dejaron su huella. Si bien podemos pensar que en el proceso analítico puede haber un interjuego permanente entre ambas, la memoria olvidosa y rememorable se expresará a través de sus deformaciones y transformaciones, pero siempre dando cuenta de la energía psíquica ligada, que se manifiesta a través del retorno de lo reprimido, como síntoma. En cambio, la ‘memoria no rememorable e inolvidable’ surgiría como una ‘memoria sin recuerdo’ que, al quedar sin ligadura, retorna inolvidable e insistentemente a través de “cortocircuitos” expresados mediante actos en el mundo externo o en el cuerpo.

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Esto último es lo que Green (2000) ha formulado como una memoria paradójica a la que denomina “memoria amnésica”.

El enigma de la reacción de aniversario. Algunas reflexiones La puesta en escena en el soma que desplegó Enrique al llegar a mi consulta estimuló mi interés por el estudio de los trastornos psicosomáticos y, vinculado con éstos, en particular, de las reacciones de aniversario, que fuimos descubriendo en el transcurso del análisis de este paciente. En función de los interrogantes que se me generaron en relación con el caso, me pregunto: ¿cómo se puede pensar la reacción de aniversario?; ¿qué ocasionaría que surja en determinada fecha un hecho somático? Una primera aproximación sería reflexionar acerca de las diferencias entre el trauma psíquico y el trauma prepsíquico o temprano. El primero es, como sabemos, un trauma constitutivo, sexual. La huella de dicho trauma no se constituye en trauma hasta que, en un segundo tiempo, se produce otro acontecimiento que lo resignifica. Se trata de una atribución de sentido, otorgada apréscoup a la primera experiencia. El trauma prepsíquico o temprano, en cambio, está vinculado con la cantidad en exceso que no se puede ligar, en el que predomina el sufrimiento y la repetición de experiencias dolorosas.* Esta falta de ligadura o fracaso del psiquismo para transformar dichas huellas dolorosas traumáticas en huellas estructurantes produce una vivencia de desamparo para el yo y una incapacidad para producir el efecto de aprés-coup. * A estas vicisitudes se refieren Baranger, Baranger y Mom (1987) como “trauma puro”. El tema ha sido también extensamente trabajado por Elsa Rappoport de Aisemberg (2005, 2007).

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Se podría aventurar la hipótesis de que las marcas sensoriales propias del trauma temprano, que no lograron convertirse en huellas mnémicas y que, por lo tanto, no se pudieron elaborar psíquicamente, al ser investidas darían lugar al hecho somático. Sin embargo, pienso —en razón del análisis llevado a cabo de la reacción de aniversario en Enrique— que estas huellas primitivas, expresadas como una “memoria amnésica” corporal, que pueden ser pensadas como un peculiar modo de repetición, también podrían concebirse, por efecto del proceso analítico, como un intento de ligadura en busca de un objeto apropiado que pueda ayudar a dar lugar a una transformación de dichas huellas traumáticas y adquirir así, por primera vez, un sentido en una suerte de aprés-coup. Por lo tanto, quisiera resaltar la importancia de considerar dos tipos de aprés-coup. El primero, que corresponde al funcionamiento neurótico que se organiza en dos tiempos y se genera “espontáneamente” en la mente del paciente, mecanismo ya descripto por Freud para el trauma sexual. Y el segundo tipo de aprés-coup, que es el que podemos atribuir al trauma prepsíquico o temprano, se construye en cambio en la mente del analista o en ese espacio intermedio creado entre paciente y analista que, al dar sentido por primera vez a las huellas primitivas traumáticas, permite salir del campo de la repetición. Podemos pensar que la fecha, o “calendario secreto”, como lo denomina McDougall (1998), en que se desencadenó la reacción de aniversario de Enrique, correspondería tal vez a una situación que sólo pudo ser “percibida” por él a través de una “memoria corporal”, que encubría el duelo no elaborado por la muerte del padre y que, como expresé más arriba, fue un eje fundamental en torno al cual giró este proceso analítico.

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Capítulo XIV

Los trastornos psicosomáticos en la infancia1 Alicia Presas de Ginzo

“Padre, si vos me has explicado que las mujeres son las que tienen los niños, por qué me dices que soy tu hijo?” Hans, primer paciente infantil del psicoanálisis. S.Freud

Se plantea en este trabajo la necesidad de ampliar la denominación “menores madres” a “menores padres”, dado que a partir de la concepción, ya sea que se aborte o se lleve a término el embarazo, ambos quedan marcados por la experiencia. Una forma de acercarnos a la comprensión, en tiempos de iniciación sexual prematura, pero también de un amplio y accesible espectro de métodos anticonceptivos, fue indagar acerca de las particularidades de la estructura familiar que da origen a los adolescentes pro1 Trabajo basado sobre “Una firme determinación: el ingreso en la adolescencia” capítulo publicado en “Psicoanálisis de niños y adolescentes”, 1994, Edición FEPAL, Tomo 1.

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genitores. Reconocimos las consecuencias de la inmadurez de los padres en el hijo y la alta frecuencia de accidentes y sintomatología psicosomática, que presentan los niños. El estudio fue realizado en el Servicio de Salud Mental Infantojuvenil de un hospital, y se contó con el aporte de ginecólogos y pediatras. Trabajé durante dos años sobre una muestra aleatoria de 15 niños, hijos de madres adolescentes, con seguimiento a través de las historias clínicas. El 50 %de los niños ha tenido tres internaciones; el 60 % presentó trastornos bronquiales; el 35 %, asma; el 30 %, traumatismos craneales y caídas múltiples. Estas causales de internación presentaban sintomatología agregada: micosis, eczemas, vómitos, colitis, llanto nocturno. De los quince casos, cuatro niñas llevaban, como primero o segundo nombre, Soledad. La pregunta del epígrafe reeditada por cada niño y las estadísticas resultantes nos interrogan profundamente, en estos tiempos, acerca de qué es una madre, qué es un padre, qué es un hijo. Intentando ingresar en esas historias mudas de menores puestos en el lugar de padres e hijos, nos encontramos con el despliegue dramático del cuerpo embarazado, enfermo o ausente, relatando en sí mismo los vacíos que lo no hablado inscribe en lo somático. En las exploraciones de la antropológía estructural, se confirmó la reflexión de Freud: la familia se funda en la exogamia. Así, nuestra sociedad se ha dado la ley implícita de prohibición del incesto, impidiendo que el hombre y la mujer retornen al lugar de donde salieron. Maternidad y paternidad no son atributos biológicos; por eso, con Winnicott preferimos hablar de funciones maternas y paternas, incluyendo también las filiales, que sólo pueden desarrollarse en un contexto familiar y social adecuado a la humanización personalizada de la crianza.

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Sin embargo, aun nuestra cultura tiende a biologizar estas funciones al anular la intermediación cultural. Se usa el modelo del embarazo para extenderlo a toda la relación madre-hijo. Como durante éste la madre nutre, alberga y protege, se deduce que ésta capacidad se mantiene automáticamente después del parto para toda la vida. Esta concepción desvaloriza las funciones parentales como logros psíquicos, y desconoce el complejo proceso biopsicosocial de convertirse en madre y padre, que durará mientras vivan; lo que pone constantemente a prueba su propia estructura psíquica, pues el hijo requiere de ellos cada vez de manera distinta. Este vínculo se complejiza aún más en nuestros tiempos, cuando la adolescencia se ha extendido “desconsideradamente”, al resultar muy trabajoso lograr a los jóvenes las condiciones que les permiten superar la dependencia tanto como la inclusión en un proyecto personal, la autonomía económica y la elección de objeto amoroso. Incluyo en estas consideraciones las dificultades actuales para contener, propiciar, proteger y acompañar, en este proceso, no sólo en los padres, sino también en las instituciones socioculturales. Pensamos que la función del padre condiciona, determina y oficia de soporte a la función materna: posibilita la desimbiotización madre-hijo y contribuye a su reconexión con la realidad, en tanto pueda garantizar el ejercicio de su legalidad. La actual adolescentización narcisista de los adultos intenta borrar las diferencias de género, etarias, de funciones…, lo que genera confusión y sensación de desamparo tanto en ellos como en los jóvenes. En estas familias, la llegada de un niño suele ser desconcertante. La historia de cada progenitor, la del vínculo entre ambos, anteceden a la concepción, que se produce en un momento determinado y significativo en la historia de los padres. Así, el hijo es buscado, es esperado, con esperanza o temor, o se impone “accidentalmente”. Forma parte de una trama de mitos, historias, compromisos y esperanzas que, manifiestas o encubiertas, le preceden, y de los cuales tendrá que apropiarse o desprenderse en un futuro proceso de desinvestidura de identificaciones. 209

Este lugar, que desde el lenguaje se dirige al que adviene, tiene como función identificar al sujeto e integrarlo al mundo simbólico de la cultura. Desde allí, la primera palabra que lo signifique será el nombre, expresión consciente e inconsciente del vínculo entre el dador y el niño. El nombre propio es un signo de la circunstancia histórica, transformada en estructura actual, que identifica a una persona y al grupo familiar. En tanto demarca la identidad de las personas, definirá sus relaciones interpersonales. La denominación surge del interjuego entre el apellido, el nombre y el sobre-nombre. El nombre es opcional, se refiere a un sujeto; connota creencias, modas, actitudes de los padres, fantasías, expectativas. El apellido es fijo, remite a una clase, y representa el mensaje: “hijo del padre”. Preexiste al sujeto, y podríamos decir que lo espera hasta que el niño pueda sostenerlo. La pertenencia del nombre y apellido a la rama materna o paterna revela la estructura familiar. Piera Aulagnier lo reafirma, “en el origen de la vida se encuentra el deseo de la pareja parental, a la que el nacimiento del niño causa placer” (1997, p. 198). En el caso de la madre soltera, en el lugar del padre ha quedado un vacío. La función del padre no se ha constituido en padre simbólico, en tanto no es un hombre deseado y elegido por la madre como tal, no podrá intervenir simbólicamente en la dupla madre-hijo. El abuelo, si es el dador del apellido, no representa la ley, la encarna, y frente a él, madre e hijo serán considerados como propios. Las fantasías incestuosas del padre, a veces manifiestas en el hipercontrol sexual, son un ejercicio de poder que coarta a los hijos y los somete a la endogamia, lo que les impide vivenciar la propiedad privadísima del propio cuerpo, descubrir el mundo y madurar. La ambivalencia y el pánico de los hijos suelen traducirse así en actuaciones sexuales desafectivizadas, accidentales. En los niveles más primitivos, que no necesariamente coinciden con el nivel sociocultural o económico, las hijas intentan emanciparse del padre a través de un desprendimiento doloroso y traumá210

tico que interfiere en las posibilidades exogámicas, acentuándolas. El inicio sexual compulsivo y el consecuente embarazo imprevisto interfieren en los procesos críticos que demanda la adolescencia, con sus particulares duelos y elaboraciones, del cuerpo infantil, de los padres de la infancia, y la dependencia de éstos. Los niños suelen ser objeto de encubiertas tendencias sexuales de los padres: ciertas prácticas higiénicas se transforman en seducción, gestos de aparente ternura que producen excitación, complicidad erótica en las informaciones sexuales, la exhibición genital de los padres ignorando la percepción del niño, la desmentida de los efectos que produce la desnudez, suelen ser actitudes que someten al menor a la erotización confusionante. Ésta se acentúa cuando la mujer aún no pudo separar su ternura del erotismo, pues no tiene vivencia de un vínculo sosteniendo sus aspectos deseantes. La inermidad y el desamparo inicial del infans humano requieren cierta rítmica regularidad espacio-temporal en las pautas necesarias para la estructuración psíquica. Los niños que presentan afecciones psicosomáticas surgen de hogares cuyos padres no pueden atender estas necesidades. Entrampados en su narcisismo adolescente, no llegan a registrar las necesidades del niño, lo que es vivido por éste como un ataque más a su indefensión. En la adolescencia, al reinstalarse la conflictiva edípica —que incluye tanto a los hijos como a los padres y la resignificación de las teorías sexuales infantiles— se presentan un conjunto de síntomas que, si se analizan en forma aislada, pueden parecer patológicos. En esta etapa, procurarse una salida exogámica implica resignificar las concepciones sexuales infantiles. Éstas han surgido, a lo largo del desarrollo, como verdaderas teorías que ha ido elaborando el niño, para dar respuesta a sus interrogantes acerca de la sexualidad, el origen de los niños, la diferencia de los sexos. Así refieren, de acuerdo a ellas, que la diferencia entre varones y mujeres es ocasional, los niños nacerían por el ano, el coito sería un encuentro sádico entre los padres…el embarazo se produce por un beso en la boca, las relaciones sexuales no producen embarazos. 211

Estas concepciones perduran en aquellos adolescentes que manifiestan exageradas preocupaciones corporales, desconocimientos anatómicos, temores inhibitorios, compulsiones eróticas, etc. La fantasía de los niños relacionada con tener un hijo con su padre/madre (“Cuando sea grande, me casaré con vos”) suele reprimirse en la adolescencia ante la posibilidad biológica de concretarse. Si este deseo no accede a la simbolización y es actuado por los adolescentes que embarazan o se embarazan, para la mujer representará un hijo que lleve el apellido del abuelo-padre. Ese hijo escenifica así el fracaso del fugaz intento de exogamia. Aunque el incesto haya sido fantaseado, el sentimiento de culpa se traduce en la desatención del bebé, que suele ser entregado al cuidado de la abuela en un intento de reparación y apaciguamiento. En la mayoría de los casos, se evidencia la repetición de historias familiares, que no han podido ser “noveladas”. El problema para los hijos es que no se acepte ningún hombre como padre; el aborto o el desconocimiento del hijo, por parte del padre, con frecuencia también menor, implica para él no ser reconocido como hombre. De allí que, aunque culturalmente haya sido tomado con ligereza, también se constituye para los varones en un hecho traumático que reclama ser considerado. En los distritos que se ha implementado, la exigencia judicial de revelar el nombre del progenitor para resguardar la biogenética a través de los estudios de ADN somete a familias enteras a situaciones comprometidas. La menor madre no sabe con certeza quién es el progenitor, el supuesto menor padre debe someterse a las interpelaciones familiares, judiciales, sociales. Es alto el porcentaje de recién nacidos en que no puede comprobarse la paternidad, lo cual lo expone a mayor inermidad, con riesgosos desapegos vinculares. La decisión de abortar es sobrellevada por la mujer en su propio cuerpo, pero subsistirá para ambos como una marca traumática en el psiquismo.

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Desde las concepciones psicoanalíticas princeps y las posteriores investigaciones, la tendencia a la repetición ha quedado establecida como un aspecto constitucional del psiquismo. El ser humano tiende a hacer activo aquello que ha sufrido pasivamente, o a ligar compulsivamente el vacío de lo que no encuentra representación. La frecuencia de afecciones psicosomáticas y accidentes múltiples en los hijos de menores padres, tales como politraumatismos, quemaduras, bronqueopatías, desnutrición, cólicos intestinales, vacunaciones fuera de término, la violencia corporal o verbal, etc., evidencian los conflictos anteriormente señalados, lo cual advierte acerca de la imprescindible interconsulta interdisciplinaria a los fines terapéuticos y preventivos. La difusión de las concepciones psicoanalíticas acerca de los trastornos psicosomáticos quizás logre la detección oportuna que se ha logrado con el autismo, la celiaquía, los trastornos alimenticios, sólo por citar algunos fenómenos que alertan a los profesionales sobre los riesgos de la vida psíquica o biológica. Si el embarazo no ha sido el fruto de una pareja que ha concretado el “enlace” de sus deseos y proyectos de vida, el desconocimiento de éste como consecuencia de las relaciones sexuales, la sorpresa, el secreto compartido con la madre, el ocultamiento al padre y al abuelo, la negativa a la propuesta del aborto (en tanto no se registra aún al niño como persona), evidencian que el embarazo no ha surgido de la relación con un hombre, y el hijo se transformaría así en un apéndice que completaría a la mujer-adolescente. El yo corporal del bebé, su particular desarrollo psíquico, se va estructurando en el mutuo reconocimiento madre-hijo. Si los padres no han podido proseguir su madurez psíquica, no pueden transmitir a sus hijos aquello de lo que carecen. En sus síntomas, el niño expresa aquello que no recibe o ha recibido en exceso. Particularmente en los trastornos psicosomáticos, la madre no puede actuar como plácido soporte de las necesidades del hijo. Al no satisfacer sus demandas, el niño se angustia más e incrementa a su vez la angustia de la madre. Los requerimientos del hijo resul213

tan intolerables para el frágil yo materno, lo que transforma así el bebé en una fuente de demandas terrorífica y provoca un creciente alejamiento de la madre y en él una dependencia patológica de ella. El niño se siente desamparado; y éste vacío vincular, que no puede ser significado desde la madre, habilita la sobreactuación corporal hacia los trastornos somáticos. Cuando, por ausencia del padre, el infans no puede aprender a separarse de la madre con el propio logro motriz (reptar, gatear, caminar), las crisis de angustia y el temor a la separación se manifiestan somáticamente (contracturas bronquiales, distonías neurovegetativas, insomnio, trastornos en la alimentación-evacuación, etc.). La disociación corporal y la fusión con la madre muestran la “enajenación” del paciente psicosomático; su propio cuerpo le es ajeno. La madre lo atiende “administrativamente”, según las propias demandas corporales, y estimula así la desconexión afectiva y la pseudoadaptación. Asiste pasivamente a lo que el infans le impone desde sus demandas primarias y mudas de repetición automática, autodestructiva; el psiquismo de ambos es rebasado e imposibilitado de desarrollar sus procesos de elaboración psíquica. Los estados de tensión materna no son percibidos adecuadamente, por lo que no puede cuidar/se o pedir ayuda, resolviéndose en la acción: accidentes, caídas, quemaduras, fracturas, lastimaduras. En caso de haber iniciado una cura analítica, ante los primeros cambios psíquicos, con el trabajoso logro del vínculo transferencial, cuando el juego-acting comienza a ser puesto en palabras y se registran los afectos y las fantasías, y los trastornos psicosomáticos comienzan a espaciarse, los padres suelen interrumpir los tratamientos, exponiendo a sus hijos a nuevas repeticiones traumáticas. Estos mecanismos se instalan en el psiquismo infantil en huellas facilitadas como vías de descarga repetitiva y estereotipada. El hijo convoca los aspectos más narcisistas de los padres, ya

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sean éstos sanguíneos o adoptivos. Todo proceso de paternidad requiere el deseo de “adoptar” un hijo, quien a su vez, en la adolescencia, deberá trabajar el desafío de adoptar a sus padres, con frecuencia muy a su pesar, como propios. El niño que ha vivenciado un proceso analítico, aunque limitado, tratará de propiciar nuevas experiencias en la etapa adolescente. Las vicisitudes inconscientes del ser humano le imprimen la marca de poder vivir, sólo si ha sido deseado. Según los informes de la Organización Mundial de la Salud, existen serias amenazas para la salud de los jóvenes tanto en países desarrollados como en los que están en vías de serlo. Los accidentes, el alcohol, la drogadicción, las relaciones sexuales prematuras, los embarazos, los abortos, las enfermedades venéreas, el VIH y el HPV van en ascenso alarmante en todo el mundo. El porcentaje de jóvenes de 15 años sexualmente activos aumentó considerablemente, ignorando conceptos básicos sobre la sexualidad, la concepción y los efectivos anticonceptivos. La OMS afirma que la información clara alerta a los jóvenes. Las consecuencias adversas derivan tanto de la ignorancia, como de la falta de servicios prenatales y de anticonceptivos. Incluyo el posible destino psíquico de éstos, la negación, la desmentida y la desestima. Los programas de información sobre “la reproducción saludable” ponen de relieve la participación del varón en las decisiones relativas a la fecundidad, fomentan la participación del padre en la crianza del niño y estimulan la finalización de los estudios de los padres. Los que resultaron más favorables son los que tratan de lograr la participación de los jóvenes en la formulación y la ejecución de los proyectos, permitiendo que éstos respondan a las propias necesidades de los adolescentes y no a las expectativas de los adultos o encargados de la planificación, quienes en ocasiones los manipulan ideológicamente. “Los jóvenes disponen de la energía y la imaginación necesarias para abordar sus problemas en sentido positivo si se les ofre-

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cen los medios .Los riesgos no necesariamente conducen a la destrucción; la atención de la salud puede convertirse también en una aventura, con la orientación y el apoyo necesarios, reformulando la legislación y concepción de la salud mental, asegurando los servicios asistenciales, la capacitación y la protección de los derechos humanos” (OMS, 1983, p. 76). Las leyes pueden influir sobre la crianza, así como la calidad de atención a los niños y las familias, reflejando los conocimientos logrados acerca del desarrollo psicosocial y las necesidades infantiles, humanizando los procedimientos de la sociedad para proteger los derechos y la integridad de los menores. La reconceptualización, la valorización y el fortalecimiento de las funciones de la familia a través de la intervención ética de las instituciones que brinden amparo efectivo a los menores —padres e hijos— requieren medidas enfocadas a prevenir y asistir en situaciones de riesgo, como las que implican la procreación biológica escindida del deseo de tener un hijo.

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Capítulo XV

El encuadre y la presencia del analista como neutralizantes de la pulsión de muerte 1 Alberto Stisman

“... Un analista no puede practicar el psicoanálisis y mantenerlo vivo con sólo aplicar un saber. También tiene que dar muestras de creatividad en la medida de sus posibilidades.” A. Green

Clásicamente, tratamos de rescatar la eficacia propia del método analítico. No obstante, el encuadre, en principio silencioso, asociado indudablemente a la presencia del analista, produce efectos. Ubicarse con relación a otro semejante genera consecuencias de diverso alcance. Dice Freud: “... no ha de tenerse en poco la ganancia que resulta del vínculo anímico duradero que suele establecerse entre el analizado y la persona que lo guía.” (Freud, 1912, p. 116). 1 Este capítulo está basado en versiones del mismo presentadas en la Asociación Psicoanalítica Argentina en 2003 y en el XXVII Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis. FEPAL 2008. Santiago de Chile.

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Sabemos ya de la función continente del encuadre y su operancia en cuanto a terceridad. También, el “trabajo del espejo” (Green, 1972, p. 76) implícito en éste. Simultáneamente, no podemos dejar de considerar que el analista como objeto, aun sin que medien sus palabras, funciona, como revelador de las pulsiones, como estímulo libidinizante, que contrarresta la acción destructiva de la pulsión de muerte. ¿Qué es lo que transcurre en medio de las palabras? ¿Cuánto opera como objeto auxiliar sin que se haya propuesto hacerlo? ¿Cuánto, como barrera protectora antiestímulo? ¿Cuánto, como cobertura de lo faltante, ya por el sólo hecho de estar y escuchar? ¿Cuánto, como objeto libidinizante del vínculo y, a la vez, del paciente mismo? Estas consideraciones, claramente válidas en los llamados “casos difíciles”, neurosis graves, neurosis de carácter, estructuras narcisistas, fronterizos y psicosomáticos, se pueden aplicar también a ciertos momentos críticos de los análisis clásicos. En tanto la estructuración psíquica lograda por el paciente en estas circunstancias es más bien precaria, es el analista quien necesita realizar un trabajo de elaboración. La activación de su funcionamiento mental allana el camino para que el trabajo de simbolización pueda ir realizándose paulatinamente. Este espacio terapéutico se corresponde con aspectos primarios del psiquismo, con etapas preverbales, con las características del objeto en la temprana infancia y la consecuente complementariedad del analista como objeto externo. El analista se vale de diversos recursos técnicos que hacen posible que esto pueda materializarse en el proceso analítico. Así, apelará: al cara a cara activador del “trabajo en espejo” que contribuirá en “la lucha contra la desorganización psíquica y contra la angustia de muerte” y al logro de una mejor configuración yoica del paciente, en tanto se le devuelve a éste “una imagen unificada de sí mismo a la manera de un autorretrato”, algo que se despliega en “la dimensión narcisista de la transferencia” (Aisemberg, E. R. y col., 2000, pp. 499, 500). 220

Asimismo, sus interpretaciones y construcciones surgirán con el aporte de su mente, de sus representaciones, de su contratransferencia y, a veces, hasta de sus propios sueños. Obrando de este modo, puede generar la apariencia de que su accionar se da más per via di porre que per via di levare. Se trata más bien del producto derivado del trabajo analítico compartido entre analista y paciente, que posibilita la emergencia de lo propio de éste último. También recurrirá a una línea interpretativa en la que puedan prevalecer los aspectos libidinizantes, todos ellos recursos neutralizantes de la pulsión de muerte. Se generan así las condiciones necesarias para acceder a la simbolización. No se trata del tan cuestionado maternaje, sino de un posible equivalente psíquico o de una expresión metafórica de los cuidados maternos, vehiculizado a través del encuadre y la actitud del analista, quien entre otras funciones logra atenuar con su propio aparato psíquico las tensiones que el paciente no tolera. Es ahí donde tiene lugar nuestro acompañar, “más allá de las interpretaciones...” (Stisman, 1981), para intentar que el yo adquiera más solidez, que las experiencias de dolor psíquico, que las invasiones de cantidad, que la desorganización, que el más allá del principio del placer, devengan elaboración, cualidad psíquica, organización “más acá del principio del placer”, y poder acceder “al más acá de las interpretaciones.” Entendido, no como un devenir cronológico, sino como un acontecer continuo en diferentes momentos del análisis. La actitud analítica asociada a la actitud del analista configura “el ser y el hacer del analista” (Green, 2000, p. 301). La pulsión de muerte, con sus distintos niveles de intrincación, puede derivar en lo que Green refiere en términos de muerte psíquica. El analista allí presente se va a ver obligado a aportar de sí un quantum de Eros vitalizador de esa psique. Si bien el encuadre es silencioso, no es conveniente que el analista lo sea, porque es factible que, de ese modo, perpetúe la vigencia de la pulsión de muerte. En cambio, la implementación del encuadre como espacio transicional, asociado a un analista con 221

una actitud vital, motivado e interesado por su paciente, favorece el curso del proceso analítico. Tanto más serán necesarias estas intervenciones cuanto menos se haya configurado en el paciente una adecuada estructuración yoica, cuanto más perturbado haya sido el ligamen con el objeto primario y más traumática la separación de éste. De modo tal que podemos considerar que se trata de una neocreación y desarrollo de una relación de objeto, más que de una recreación. Es frecuente encontrar, de modo prevalente en la clínica de las patologías arriba mencionadas, duelos difíciles de elaborar. En este punto, el analista, como revelador de las pulsiones, puede jugar un papel protagónico significativo en la lucha con la pulsión de muerte; una de cuyas expresiones más devastadoras es no sólo la desobjetalización o la desinvestidura objetal, sino el ataque al mismo proceso de investidura que conduce a la objetalización, lo cual incidirá notoriamente respecto a una adecuada elaboración del duelo. La relación del objeto (analista) con el yo (paciente) propicia y favorece la actividad de ligadura y hace posible su internalización. Se generan así las condiciones que hacen más factible neutralizar el predominio de la pulsión de muerte, y la consecuente liberación de la pulsión de vida que facilitará el progresivo acceso a la simbolización. Se hará posible así, como resultado conjunto del vínculo analítico y de la experiencia subjetiva, el derivado de la relación con el otro semejante y el desvelamiento del inconsciente. (Green, 1995). Cabe también considerar hasta qué punto estas apreciaciones contribuyen a fundamentar que la reacción terapéutica negativa se relativiza en función de la persona del analista, su actitud y su modo de concebir el encuadre.

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La clínica Acerca de un adolescente encoprético 2 El análisis de un joven de 14 años, se constituyó desde su comienzo en un desafío terapéutico. Las características de sus manifestaciones patológicas, especialmente su encopresis, en una edad avanzada para esta expresión sintomática, le otorgan una singularidad, que da cuenta de esta particular motivación. Juan llegó a la consulta por padecer encopresis, dificultades escolares y mala relación con su madre. Decía estar bien: La paso común. No tengo nada. Reconocía luego que el único problema que tenía era que no se llevaba bien con su madre. Su apariencia no denotaba nada que pudiera destacarse. De facciones agradables, alto, delgado, de dorso algo encorvado, vestido de acuerdo a su edad, aunque sin adecuación con los cambios climáticos. Sentía que no había sido ayudado en los intentos terapéuticos anteriores, uno de corta duración y otro que se prolongó durante un año y medio. Consecuentemente, asumió desde el comienzo una actitud de oposición. El análisis transitó durante los primeros años entre sesiones individuales y vinculares con la madre. Fue ella quien solicitó tratamiento para Juan, y quien ayudó a sostener el proceso terapéutico. Pedro —su padre, quien vive en el interior del país—, en la única entrevista a la que pudo asistir, manifestó claramente su desacuerdo con el tratamiento. Este encuentro recién se pudo concretar después de tres años, a pesar de que mi propósito fue incluirlo desde el comienzo del vínculo terapéutico. 2 Esta referencia clínica está basada en el trabajo “Una situación clínica atípica. Un adolescente encoprético”, presentado en la Asociación Psicoanalítica Argentina en 1998. Recibió el premio “Dr. Céles Ernesto Cárcamo” como mejor trabajo de promoción del año; y fue publicado en la Revista de Psicoanálisis, LVI, N.º 2.

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Los abuelos paternos también cuestionaron la terapia previa, y accedieron a la actual en función del progresivo deterioro en su desempeño en el colegio, tanto en cuanto a su concurrencia, como en lo que a su rendimiento se refiere. Mónica, la madre, decía respecto de Pedro: No quiere hablar de Juan, nunca tomó una posición de responsabilidad con Juan ni con nada, ni con los chicos ni con la casa, es un tema complicado, no se quiere enterar. Luego del nacimiento de un hermano, cuando Juan tenía 7 años, los padres se separaron. Pedro se radicó en una provincia. Trabajaba allí, pero no sabíamos dónde estaba, el abuelo paterno tenía un teléfono para ubicarlo, comentó Mónica. Posteriormente, Pedro se relacionó en pareja y tiempo después se casó. Las vicisitudes de Juan en su temprana infancia nos remiten a una estructuración perturbada de su psiquismo con marcadas carencias. De los planteos de Juan y los de su madre, se desprende que sus primeros años fueron difíciles. En principio, el embarazo no fue deseado, y como no tuve dilatación de ningún tipo, nació por cesárea. Posteriormente, su madre no podía ocuparse de atenderlo en forma adecuada porque se ausentaba durante muchas horas. Le dio pecho con continuidad sólo un mes; luego lo hacía una vez por día, al retornar de su trabajo. Llegaba cansada, él chupaba y yo dormía, hasta el octavo mes. Dije basta, ya era gigante, ya tenía dientes. Jamás usó chupete, se chupaba el dedo y dejó de hacerlo antes del año. Su padre se encontraba alejado geográficamente por razones laborales. Pedro no vivía en casa, debido a su actividad profesional en una empresa, estaba ausente del hogar familiar y sólo retornaba los fines de semana. Cuando a Mónica le fue posible trabajar en la casa, como estaba ocupada en demasía, no podía atender a Juan. Fue catastrófico, gritaba y pateaba detrás de una puerta, sin tener respuesta. Tenía tres años, y es entonces cuando pierde el control esfinteriano tanto uretral como anal, control que había logrado diez meses antes. Mónica recuerda que lo apuraba de chico para hacer caca. 224

Desde entonces, salvo algunos períodos breves de remisión, Juan se ha mantenido encoprético, no obstante haber recuperado el control urinario. Negaba su encopresis, a pesar de la evidencia que representaba la aparición, en distintos lugares de su casa, de la ropa interior sucia de materia fecal, a veces encontrada después de mucho tiempo. También negaba que la ocultara. Respecto de la escolaridad, decía Mónica: Salvo la primaria, siempre ha estado al borde de la navaja. Me producía ataques de angustia, me iba a pedir más cosas de las que yo le podía dar, no había forma de conformarlo, se me erizaban los pelos. Me angustiaba también cuando no quería ir al colegio. Posteriormente, se hicieron evidentes los períodos de depresión de la madre. La abuela materna padecía la enfermedad de Alzheimer desde hacía 6 ó 7 años aproximadamente. El abuelo materno había sido secuestrado y asesinado hacía 18 años; sin que aparentemente mediaran móviles políticos. La familia quedó muy debilitada y desmembrada, mucho tiempo no tuvimos contacto, recién ahora empezamos a vernos más, básicamente con mi hermano. Según Mónica: Juan está interiorizado de lo que le sucedió al abuelo. Juan le planteó a su madre, desde el inicio de su atención, que no pensaba venir bajo ningún punto de vista, a lo que ella le respondió que, si no se analizaba, no podía seguir viviendo en su casa. El análisis pasó a ser el motivo de discordia entre ellos. Estaba en el medio de la pelea. Esta situación determinó que necesitara aclarar, en distintos momentos del tratamiento, que estaba dispuesto a brindar mi ayuda terapéutica, en la medida que Juan se comprometiera a colaborar con el trabajo analítico. Aun así, se mantenía silencioso y daba la impresión de que podía permanecer del mismo modo largo tiempo. Esta actitud me obligaba a hacerle preguntas con cierta frecuencia, tratando de que tuvieran la neutralidad suficiente para no sugerirle los temas. Solía permanecer frente a mí, con la cabeza apoyada sobre el escritorio, o sobre sus brazos. En algunas sesiones, se quedaba dormido. En las sesiones vinculares, se ubicaba frente al escritorio de modo tal que yo veía su perfil derecho, y él no me miraba y 225

prácticamente me daba su espalda. En las sesiones individuales, a veces miraba hacia afuera, hacia la calle, en dirección opuesta hacia donde estaba yo. Próximo a cumplir cuatro años de tratamiento, su síntoma (encopresis) remitió y, sin abandonar su actitud desafiante y su modalidad de estudio (estuvo al borde de quedarse libre, de la expulsión y de repetir un año), logró concluir su secundario en un colegio de reconocido nivel. Dentro de este panorama, su rendimiento fue mejorando progresivamente año tras año. Comenzó a cursar el ciclo básico de la universidad. También se modificó favorablemente, y en modo significativo, la relación con su madre.

Algunas vicisitudes del proceso terapéutico Así como a él le había costado tener a sus padres, a mí me tenía que costar contar con él como paciente. Si sentía que la mamá no lo había comprendido, por qué me iba a facilitar el intento de comprenderlo. El oposicionismo de Juan tenía plena vigencia: permanente desafío de él que promovía un desafío en mí. Estábamos en pleno terreno de la analidad. En contraposición, con su encopresis regulaba muy bien si hablaba o no. Descontrol por un lado y control extremo por el otro, encopresis anal y constipación oral. Sus palabras podían tener valor en sí mismas como actos, o por su contenido. Hablar podía ser desprenderse de contenidos intestinales, heces valiosas o despreciadas, retenidas o expulsadas, posibles portadoras de agresión. Juan negaba que sus evacuaciones encopréticas estuvieran ligadas a sentimientos agresivos. En su primer dibujo, figuraba su sufrimiento aunque sin aludir directamente al cuerpo. Aparecía una persona sola en medio de un camino, y en uno y otro extremo había dos vehículos que habían

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pasado y se alejaban cada uno en dirección contraria; la persona tenía una expresión triste y apesadumbrada. Juan decía que siempre hacía dibujos con tipos sonrientes, lo cual quedó desmentido al solicitarle que marcara la sonrisa en el dibujo mencionado. Paralelamente, y a medida que la encopresis fue atenuándose hasta desaparecer, su actitud se tornó encoprética. Me cagaba a través de su actitud retentiva, silenciosa y de retiro de colaboración. Como si su problemática se hubiera canalizado en una modalidad caracterológica. Hablando acerca de un trabajo que había conseguido poco tiempo antes y que dejó transitoriamente para ocuparse de sus exámenes en la Facultad, develó, preguntas mediante, uno de sus placeres ocultos. Manifestó que lo habían llamado, y que, si bien estaba interesado en trabajar, no llamaba, porque así los tenía a sus pies. Una sonrisa sobradora acompañaba su planteo. Esta actitud con sus empleadores se constituyó en uno de los pilares de su modalidad transferencial. En relación con una actividad escolar, tanteaba el nombre de una empresa de comunicación, y terminó anotando: monólogo. ¿De quién?, ¿Interno de él en las sesiones?, ¿Mío, porque yo hablaba y él no respondía?, ¿De él, en el pasado, respecto de sus padres? Una situación que tuvo un alcance simbólico. Mónica se fue de viaje durante tres semanas. Para asegurarse de que Juan vendría a las sesiones, me propuso que yo le entregara el dinero que ella le daba semanalmente. Es decir, que me hiciera cargo de darle un sobre cerrado cada semana con el monto de dinero que ella le había asignado e incorporado previamente. Acepté el desafío, entendiendo que, a través de este hecho concreto, se volvía a establecer una terceridad y una posibilidad de ayudar a Juan a administrar el dinero. También, dentro de lo que fuera posible, permitía aprovechar el dinero como significante privilegiado. Diversos son los recursos defensivos que se han hecho evidentes en Juan durante el transcurso del tratamiento. Así, entre otros, observamos una marcada disociación y desmentida de su encopresis.

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Simultáneamente, era notoria su desafectación, particularmente respecto de la presencia o ausencia de sus padres, como si la alegría o la tristeza no formaran parte de sus afectos. Bloqueaba sus posibles expresiones emocionales con una notoria indiferencia, todo quedaba igualado, nada se destacaba, quedaba como anestesiado. Como expresión extrema, se dormía y así intentaba una solución posible ante las dificultades de la vida. Evidente negación y desmentida de sus duelos, no sólo relacionados con la modalidad vincular de sus padres con él, sino también con el desmembramiento familiar que implicó el secuestro y muerte del abuelo y su incidencia transgeneracional en Juan. Además de dormirse, su modalidad de respuesta habitual —no sé — y su indiferencia se constituyeron en medios para alcanzar su deseada invulnerabilidad en el análisis. Desbilidinizaba así su vínculo conmigo, y generaba una situación análoga a la que él pudo haber sentido cuando fue poco investido por su madre, quien se dormía mientras él mamaba, y por su padre, habitualmente ausente. Se configuraba de este modo una resistencia a la transferencia. Contratransferencialmente, me generaba rabia, sensación de impotencia, deseos de suspender el tratamiento o convocar a la madre para realizar sesiones vinculares. Me impedía ejercer la función analítica dada su rivalidad conmigo, sus reiterados no sé y su adormecimiento durante las sesiones. Acorde con lo que refería respecto de un partido de fútbol —si un equipo juega mal, no deja jugar bien al otro—, con su actitud no me permitía realizar un buen juego analítico. De todos modos, mi presencia podía ser por sí misma significativa. Tolerar sus silencios, tolerarlo a él, podía ser la manera de contenerlo, de obrar como un esfínter continente. Una actitud diferente u opuesta implicaba el riesgo de una reintroyección prematura, casi como un descontrol en la intervención analítica. Era necesario contener también su identificación proyectiva que ubicaba en el analista el sentimiento de ser alguien pesado, de quien él quería liberarse.

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Su indiferencia habitual promovía que la preocupación por su sintomatología quedara a cargo de los otros, o de su analista. Superada su encopresis, Juan insistía en su propósito de dejar el análisis. El objetivo estaba logrado, pero no aparecía ninguna proyección de futuro. Fue necesario aclararle que él no era un intestino o un esfínter, y que el propósito era analizarlo a él como persona.

Algunas consideraciones teórico técnicas Las características de Juan y de su cuadro psicopatológico implicaron una demanda tal, que me vi obligado a ser suficientemente flexible y a implementar variantes en la técnica, sin que ello me hiciera perder mi condición de analista. Un eje conductor respecto de las variantes ha sido el nivel de funcionamiento psíquico. El predominio de un funcionamiento más primario, más narcisístico, más regresivo, nos lleva a considerar las características del Yo, del Ideal del Yo, y las factibles modificaciones a realizar con relación al encuadre o a la modalidad de intervención analítica o los recursos técnicos a implementar. Ofrecerle al paciente un holding adecuado, que le permita regresionar hasta los niveles más primarios de su vida psíquica, con la posibilidad de exteriorizar sus emociones, o de manifestarse con síntomas somáticos, y responderle no sólo con interpretaciones y construcciones, u otras intervenciones verbales, sino también con actos analíticos que a posteriori se resignifican como terapéuticos —actos que de algún modo representan la recreación vívida, dramatizada, positiva de una situación infantil pregnada de desamparo, negativa—, son otros de los aspectos técnicos a considerar. Lo que puede ser interpretado como una transgresión a la regla de abstinencia se constituye más bien en un recurso terapéutico

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no programado, pero eficaz. Siguiendo los postulados freudianos, lo importante es que tengamos claro qué estamos haciendo y cuál es la fundamentación que lo sustenta. Es indispensable el registro contratransferencial, que permite rescatar los sentimientos que en el paciente quedaron desafectados. La mente del analista, su disposición afectiva y empática son necesarias para otorgarle sentido a aquello a lo que el paciente no puede acceder dado su limitada capacidad psicoafectiva. El analista realizará, con su aporte representacional fantasmático, un intenso esfuerzo para tratar de sobreponerse al vacío, a la muerte psíquica. (Green, 1972). Nos recuerda a lo que Tustin plantea con relación al trabajo analítico cuando se refiere a los estados psicóticos de los niños neuróticos, la necesidad de “ser una persona viva, activa y perceptiva” (Tustin, 1987, p. 278).

La encopresis de Juan a la luz del cuerpo teórico psicoanalítico Juan, como vimos, presenta manifestaciones que pueden ser entendidas como expresiones de la analidad, ya sea en un nivel neurótico o caracterológico. Además, podemos pensarla como una patología narcisista que no llega a la psicosis porque el síntoma está circunscrito a un funcionamiento corporal. Las angustias de separación y aniquilación subyacen a la expresión sintomática, que tiende a mantener el ligamen materno-filial. También podemos considerar la conjunción de ambas modalidades de funcionamiento, neurótica y narcisista. Así, su negativa a colaborar respondía a un placer sádico, ligado a una actitud desafiante y o a un funcionamiento deficitario de su psique que así quedaba encubierto. 230

La escisión del Yo constituye un mecanismo básico que hace posible la coexistencia de los distintos niveles. No se excluye la posibilidad de una expresión directa de fantasías muy primitivas a las que un Yo, desigualmente desarrollado, presta su motricidad. Se configura así una manifestación que podríamos ubicar en términos de perversidad. Avalan estas diferentes hipótesis las limitaciones que podemos observar en Juan: para pensar, para registrar sus sentimientos, para percibir adecuadamente con sus sentidos. Si consideramos la perspectiva vincular, Mónica parece no haber podido acompañar adecuadamente a Juan en el aprendizaje del control esfinteriano, no sólo en cuanto a los tiempos se refiere, sino respecto a la posibilidad de darle la continencia necesaria. Su propia angustia, que ella misma devela, se lo impedía. Entendemos que esto perturbó la posibilidad de libidinizar “las distintas funciones en sentido fisiológico vital”, y reforzó la estructuración de las angustias arcaicas en lugar de ayudar para que Juan pudiera sobreponerse progresivamente a ellas (Soulé y Lauzanne, 1990, p. 260).

Un lugar posible como analista de Juan Ante su actitud desafiante y de franca oposición, claramente resistencial, he intentado encontrar un lugar posible: interpretando su discurso, más bien acotado, sus dibujos, escasos y con pocas o ninguna asociación, y también acompañándolo en las actividades escolares que realizaba en sesión. El esfuerzo realizado para analizar a Juan incluye los más diversos sentimientos contratransferenciales: rabia, impotencia, desánimo, desesperanza, renuncia. Contener y analizar a Juan me llevó a tener que funcionar como una especie de esfínter receptor de sus manifestaciones anales. Una paciencia extrema, la elaboración de

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esos sentimientos, una presencia viva, intentando libidinizar con una postura activa lo desinvestido, desmotivado, desvitalizado en él, y un obstinado y desafiante deseo de ayudarlo, junto a los recursos habituales de la técnica psicoanalítica, conformaron mi arsenal terapéutico para tratar a Juan. El odio contratransferencial, derivado de la identificación con su propio odio y con el de sus padres, fue motivo de una atenta autoobservación y elaboración. Las sesiones vinculares se caracterizaron, en muchas ocasiones, por el trabajo analítico compartido entre la madre y yo, y la presencia silenciosa y somnolienta de Juan, generando así el símil de una pareja parental que se ocupaba de él, contrarrestando de ese modo la carencia que había padecido en ese aspecto. En distintas circunstancias, quedamos pendientes de sus movimientos mentales o intestinales. La tarea analítica implicó, por lo tanto, entre otros aspectos, la instauración de un padre en un sentido simbólico y “real” a la vez. Para concluir, una breve pero significativa apreciación de M. Soulé y K. Lauzanne (1990, p. 265) acerca del niño encoprético: “... experimenta un sentimiento de poder incomparable, ya que destruye todo el edificio terapéutico parental, médico y psicoterapéutico por medio de una sola retención seguida de una defecación fuera de los horarios cotidianos.” Si bien es un recurso defensivo extremo que encubre su sentimiento de indefensión y desamparo, se constituyó para mí en un escollo fundamental para el trabajo analítico con Juan y en un desafío para no dejarme ganar por esa “muerte psíquica” 3

3 Algunos años después de concluido su análisis, recibí un e-mail de la madre, muy contenta y agradecida. Juan había conformado una familia, era padre de una nena y, según lo que refería Mónica, desarrollaba normalmente su vida. Asimismo, me envió una dirección de Internet en la que pude observar fotografías de Juan unido a su hija. El rostro de Juan, su mirada en particular, reflejaba claramente un cariño hacia su hija, que contrastaba notoriamente con la desafectación que evidenciaba durante su tratamiento.

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