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• Felipe Pacheco Granda

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ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO (M-F)

N° HOJA

F

1

1 MOTIVO DE CONSULTA

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

Cirugia programa para colecistecomia y esplenectomia

A

N° HISTORIA CLÍNICA

C

B

D

2 ANTECEDENTES PERSONALES 1. VACUNAS

5. ENF. ALÉRGICA

2. ENF. PERINATAL

6. ENF. CARDIACA 7. ENF. RESPIRATORI A 8. ENF. DIGESTIVA

3. ENF. INFANCIA 4. ENF. ADOLESCENT E

9. ENF. NEUROLÓGIC A 10. ENF. METABÓLICA

DESCRIBIR ABAJO, CON EL NUMERO RESPECTIVO

FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

13. ENF. TRAUMATOL.

17. TENDENCIA SEXUAL

21. ACTIVIDAD FÍSICA

MENARQUIA -EDAD-

14. ENF. QUIRÚRGICA

18. RIESGO SOCIAL

22. DIETA Y HÁBITOS

11. ENF. HEMO LINF.

15. ENF. MENTAL

19. RIESGO LABORAL

23. RELIGIÓN Y CULTURA

FUM

12. ENF. URINARIA

16. ENF. T. SEXUAL

20. RIESGO FAMILIAR

24. OTRO

MÉTODO DE P. FAMILIAR

GESTA

MENOPAUSIA -EDAD-

2

PARTOS

0

43 ABORTOS

VIDA SEXUAL ACTIVA

CICLOS

0

FUP

CESÁREAS FUC

ligadura de trompas

HIJOS VIVOS

2

BIOPSIA COLPOS COPIA

TERAPIA HORMONAL

2

MAMO GRAFÍA

APP: Purpura trombocitopenica idiopatica diagnosticada hace 1 año 6 meses, refiere que recibio tratamiento a base de corticoides por la misma, actualmente dice estar sin tratamiento APQx: hernia umbilical hace 12 años, rinoplastia hace 4 años, cesareas:2 la ultima hace 12 años, este este mismo tiempo quirurgico se realiza ligadura de trompas, histerectomia hace 1 año por miomas segun refiere la paciente alergias: niega

3 ANTECEDENTES FAMILIARES 1. CARDIOPATÍA

3. ENF. C. VASCULAR

2. DIABETES

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

4. HIPER TENSIÓN

6.TUBERCUL OSIS

5. CÁNCER

7. ENF. MENTAL

8. ENF. INFECCIOSA

9. MAL FORMACIÓN

10. OTRO

niega

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Paciente acude por cirugia programada, refiere que hace 5 años presenta dolor en hipocondrio derecho catalogado como colico biliar, como causa aparente del cuadro ingesta de comida grasa, posterior a lo cual acude a facultativo quien diagnostica de colelitiasis, se intenta planificar la cirugia pero la paciente no la autoriza, hace 1 mes el dolor abdominal reaparece en cuadrante superior derecho y que reaparece esporadicamente, tipo colico, que se irradia a la espalda ipsilateral, niega sintomas acompañantes, acude a esta casa de salud para resolucion quirurgica

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS CP

SP

CP

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP

CP

SP

CP

1

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

3

CARDIO VASCULAR

5

GENITAL

7

MÚSCULO ESQUELÉTICO

2

RESPIRATORIO

4

DIGESTIVO

6

URINARIO

8

ENDOCRINO

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP

x

CP

SP

9 HEMO LINFÁTICO 10

NERVIOSO

lesion dolorosas en repliegue abdominal segun refiere por rascado, en donde coloca garamicina

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES PRESIÓN ARTERIAL

132

79

FRECUENCIA CARDIACA min

FRECUENCIA RESPIRA. min

88

TEMPERATUR BUCAL °C

R= REGIONAL S= SISTÉMICO

7 EXAMEN FÍSICO CP

22

SP

CP

TEMPERATUR

36.4

PESO

AXILAR °C

Kg

64.3

TALLA m

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES SP

CP

SP

CP

PERÍMETRO CEFÁLIC cm

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP

CP

1-R

PIEL - FANERAS

6-R

BOCA

11-R

ABDOMEN

1-S

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

6-S

URINARIO

2-R

CABEZA

7-R

ORO FARINGE

12-R

COLUMNA VERTEBRAL

2-S

RESPIRATORIO

7-S

MÚSCULO ESQUELÉTICO

3-R

OJOS

8-R

CUELLO

13-R

INGLE-PERINÉ

3-S

CARDIO VASCULAR

8-S

ENDOCRINO

14--R

MIEMBROS SUPERIORES

4-S

DIGESTIVO

9-S

HEMO LINFÁTICO

15--R

MIEMBROS INFERIORES

5-S

GENITAL

10-S

NEUROLÓGICO

4-R 5-R

OÍDOS

9-R

NARIZ

AXILAS - MAMAS

10-R

TÓRAX

s: 93%

SP

Paciente ambulatorio, consciente, orientado, afebril, mucosas orales humedas, pulmones ventilados con murmullo vesicular presente bilateral, ruidos cardiacos ritmicos, abdomen suave, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y en epigastrio a la palpacion superficial, murphy (-), en repliegue abdominal bajo se observa lesion tipo excoriacion cubierta por una capa de crema que corresponde a la garamicina, lesiones petequiales en ambos miembros inferiores en region pretibial.

8

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

DIAGNOSTICO

1

Colelitiasis sintomatica

2

purpura trombocitopenica idiopatico

CIE

K80

3

PRE

DEF

x x

CIE

PRE

DEF

4 5 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO

DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

Control de signos vitales cada turno paciente ambulatorio control ingesta/excreta, cuidado de enfermeria dieta blanda hipograsa omeprazol 20 mg PO QD paracetamol 1 gr PO por razones necesarias incentivo respiratorio Cirugia viernes 08 de abril 2016

CODIGO FECHA

3/6/2016

HORA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

15:00

NOMBRE DEL PROFESIONAL

FIRMA

NUMERO DE HOJA

EXAMEN FÍSICO