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• Marisol Garcia Lopez

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EDUCACIÓN, ENFERMERÍA COMUNITARIA Y PARADIGMAS CIENTÍFICOS I.-INTRODUCCIÓN La necesidad de convertir la Enfermería Comunitaria en objeto de estudio supone un reto nada fácil de afrontar, más aún, si tratamos de clarificar su papel en la educación. Un concepto esencial de educación sería aquel que pone el énfasis en colocar al individuo-paciente-cliente-usuario, en las mejores condiciones para que desarrolle su capacidad crítica y autocrítica mediante el desarrollo progresivo del criterio. Para conocer el presente, resulta indispensable valorar la evolución de lo que ha sido la Enfermería Comunitaria a lo largo del tiempo. El problema básico consiste en identificar en cada coyuntura histórica aquellos factores y elementos que, de una u otra forma, con significados distintos han constituido los antecedentes de lo que hoy entendemos por “Enfermería Comunitaria”. Aunque es cierto que se han dado a lo largo de la historia diversas formas de acercamiento de diferentes profesionales de Enfermería a la comunidad (enfermeras de dispensarios, visitadoras puericultoras, matronas visitadoras, inspectoras sanitarias, visitadoras especializadas en campos diversos como lucha antivenérea, tuberculosis; y, a otro nivel: enfermeras y practicantes de los servicios ambulatorios, practicante de Atención Pública Domiciliaria, etc.), sin embargo, no se puede hablar de Enfermería Comunitaria hasta la arribada de los sistemas democráticos, el estado del bienestar, y las políticas sociales y educativas que se derivan de la acción combinada de todos ellos. En consecuencia, se parte del OBJETIVO de analizar las actividades educativas en el contexto de las coyunturas científicas (los paradigmas), valorando en cada momento la influencia de los factores políticos, sociales y económicos. En primer lugar, es preciso clarificar el concepto de nuestro objeto (la Enfermería Comunitaria), dado que la ambigüedad y las interpretaciones erróneas del mismo han contribuido a la desorientación y a interpretaciones incorrectas tales como: - La interpretación de la A.P.S. exclusivamente teniendo en cuenta su ubicación en el Sistema Nacional de Salud (como un primer escalón del mismo). - La que identifica la A.P.S. con la aplicación en la práctica de funciones y actividades de tipo preventivo. En ambos casos se soslaya el contenido, la extensión, la metodología y sobre todo lo más esencial de la A.P.S, el Objeto-Sujeto de la misma: LA COMUNIDAD ( ). La característica básica de la Enfermería Comunitaria es el reconocimiento del potencial del individuo, la familia y la comunidad; la elaboración de un proceso de atención de salud mediante la responsabilidad compartida de todos los elementos que forman parte de la comunidad y la consideración del usuario no como mero consumidor, sino como participante (OMS, 1978). II.-DESARROLLO DEL TEMA. II.1 Coyunturas científicas y Enfermería. En consecuencia, para aclarar la vinculación formas de pensamiento-formas de hacer y pensar enfermería, es preciso abordar un tema tan peliagudo como la evolución histórica de las mentalidades, dado que resulta imposible la existencia de la Enfermería Comunitaria sin que predominen formas de pensamiento democrático en l@s enfermeras@s ( ), en el resto de los profesionales que componen el Sistema de Salud, en los políticos y, por supuesto, en la propia comunidad. Esto es así porque sólo con la llegada de los gobiernos democráticos resulta esencial la apreciación de la comunidad como algo más que un mero objeto al que hay que aplicar políticas sanitarias, programas educativos de salud, actividades y tareas relacionadas con terapéuticas determinadas al estilo del despotismo ilustrado y/o toda una amplia variedad de paternalismos, sin contar para nada con los destinatarios de las mismas.

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Científico En consecuencia, para aquilatar la influencia de las mentalidades en las formas de hacer ciencia y practicar tanto la Enfermería como la Educación, se ha de prestar atención a algo más que a la evolución política, económica y social: es fundamental para entender el origen de la Enfermería Comunitaria observar la evolución de los paradigmas científicos que han determinado la existencia de un tipo u otro de profesional (Siles, 1997) en una coyuntura científica determinada ( ). Si obviamos la fundamentación teológica en la interpretación y tratamiento de los problemas de salud, se pueden señalar tres grandes paradigmas ( ) que han influido de forma determinante en la manera de pensar y practicar las ciencias y las profesiones y en la forma de interpretar tanto el papel de la Enfermería en la comunidad como el rol de la propia comunidad en el proceso de atención de salud: el racional tecnológico, el hermenéutico y el sociocrítico (Siles, 1996). II.2 Educación y Enfermería Comunitaria en el marco del Paradigma Racional Tecnológico. El paradigma racional tecnológico, es el más veterano, dado que es heredero directo del neopositivismo. Desde sus presupuestos se consagra la objetividad y neutralidad de la ciencia. La enfermera es una mera dispensadora de técnicas, que ejerce su profesión de forma totalmente subordinada a la figura del médico con categoría de auxiliar del mismo. El papel de la enfermera se reduce al control del proceso como manipuladora externa respecto al estado de salud y necesidades de la comunidad. El paciente, un objeto pasivo que se transforma en un simple receptor de procedimientos, tratamientos y, a lo sumo, consejos que son lanzados en forma estandarizada y unidireccional desde las instituciones. El concepto de salud es vacío y negativo, dado que se concibe como la ausencia de manifestaciones clínicas y su elaboración corresponde exclusivamente a las autoridades sanitarias. La forma de entender la ciencia es totalmente neopositivista y se construye mediante investigación experimental y pruebas estandarizadas. La Enfermería no puede desarrollar su conocimiento más que como una subdisciplina o apéndice auxiliar de otras ciencias de las que depende para renovar sus conocimientos y técnicas. Este período se corresponde históricamente con el comprendido entre la Ley Moyano (1857) y la inclusión de la Enfermería en la Universidad en 1977. El período propiamente técnico de la Enfermería se inicia con la instauración de un sistema hospitalario autoritario y tecnologizado mediante la ley de Hospitales de 1962 ( ) que supone el inicio de una nueva era marcada por la impronta de un nuevo mito: la tecnología. En los servicios hospitalarios la enfermera va a ver reducido su papel a mera ayudante del médico, pasando a formar parte de sus recursos por encima de las necesidades de los pacientes. El hospital se va a organizar, asimismo, en función de los intereses de los médicos quedando la Enfermería y los pacientes prácticamente al margen. Es ésta la era en la que el nacimiento y la muerte se institucionalizan convirtiéndose en dos procesos desposeídos de sus rasgos culturales más profundos y reduciendo el papel de la madre, el niño recién nacido y el moribundo a objetos pasivos receptores de técnicas de forma totalmente despersonalizada y aséptica. Sin embargo, la mencionada normativa establecía que los establecimientos hospitalarios estaban destinados a proporcionar asistencia médico clínica, sin perjuicio de que se pudiera realizar, siempre que fuera posible, medicina preventiva y de recuperación, así como tratamiento ambulatorio. Sin duda este tipo de Sistema Sanitario respondía a un régimen autoritario y paternalista donde resultaba impensable la participación de los pacientes para la organización de los servicios hospitalarios, ambulatorios y comunitarios, y donde los propios pacientes no tenían capacidad legal para reunirse y defender colectivamente sus intereses. II.3 Educación y Enfermería Comunitaria en el marco del Paradigma Hermenéutico. El paradigma hermenéutico se origina en un entramado de influencias entre las que destaca el existencialismo, el interaccionismo simbólico y la fenomenología (Blumer, 1982; Riehl Sisca, 1992) que supone el comienzo de un proceso de cambio cualitativo en el que la enfermera puede actuar como agente de comunicación comprensiva con el individuo, la familia y la comunidad. El papel de la enfermera no se reduce a la mera aplicación de procedimientos, sino que toma en consideración la situación del paciente, el cual le transmite sus percepciones, inquietudes y expectativas. El rol del paciente adquiere categoría de sujeto comunicador subjetivo de su situación y el concepto de salud es elaborado interactivamente (individuo, familia, comunidad/ enfermera). Cuidar y Educar . Mayo-06

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Científico El conocimiento se construye subjetivamente mediante la sociología interaccionista, la fenomenología, la antropología, la observación participante, etc. Este período se corresponde con el espacio histórico comprendido entre el proceso de integración de la Enfermería en la Universidad y la Ley General de Sanidad de 1986. La doble transición (democrática para el país y de ingreso en la Universidad para las enfermeras) supone el inicio de una nueva fase llena de esperanzas y dificultades. Las nuevas enfermeras se dotan de un cuerpo de conocimientos teóricos que las convierte en potenciales agentes de salud de la comunidad, pero, resulta imposible aplicar sus conocimientos dada la ausencia de medios legales y materiales. En consecuencia, pueden interactuar con los individuos, la familia y la comunidad y comprender sus situaciones respectivas; pero no pueden trabajar con la comunidad para cambiar esas situaciones porque no están capacitadas legalmente para hacerlo (Vilar, 1983). Esto generó una gran frustración que, poco a poco, se fue transformando en un proceso de toma de conciencia histórica respecto a la necesidad de cambio de la práctica enfermera, cambio en el sentido de facilitar la aplicación de una nueva forma de hacer Enfermería, donde resonaban conceptos tales como holismo, investigación, interacción, participación, responsabilización, etc. En consecuencia, se apostó por la descolonización intelectual y la liberación de la larga ristra de complejos que la historia había depositado en la mentalidad de los nuevos enfermeros. En esta fase comienza el desarrollo de la A,P. En 1978 nace la especialidad de Atención Médica Familiar y Comunitaria ( ). En 1984 se establecen los criterios para desarrollar las estructuras básicas de salud estableciendo la zona básica de salud mediante indicadores demográficos, geográficos y sociales (5.000-25.000 habitantes) ( ). Sin duda todo este desarrollo normativo estuvo influenciado por el espíritu de Alma-Ata (1978). II.4 Educación y Enfermería Comunitaria en el marco del Paradigma Sociocrítico. En el contexto del paradigma sociocrítico, la enfermera se considera un agente educativo de cambio sociosanitario en cuyo proceso implica al individuo/la comunidad, mientras que el paciente es un sujeto implicado en su propio proceso educativo de cambio sociosanitario. El concepto de salud es positivo y se reelabora interactivamente (sujeto-enfermera) de forma dinámica conforme evoluciona la situación. El tipo de conocimiento es el propio de una Enfermería social inmersa en un proceso dialéctico y subjetivo cuyo objetivo es la construcción de nuevas realidades sociosanitarias. Este conocimiento se construye mediante la investigación crítica, la antropología de la educación y la pedagogía activa y participativa. Este período se inicia a partir de la promulgación de la Ley General de Sanidad de 1986. A partir de la ley General de Sanidad de 1986 ( ), el derecho consagra la competencia de los enfermeros para trabajar en la comunidad como agentes educativos de salud y se marcan los principios para el establecimiento de una red de servicios de Enfermería Comunitaria. Esta misma ley establece cierto tipo de actividad comunitaria mencionando los mecanismos de enlace con la misma: educación para la salud, hospitales de día, trabajo coordinado con atención primaria, etc. En este período la enfermera se convierte en un agente educativo de cambio participativo donde la educación para la salud se revela como una actividad pedagógica dirigida a potenciar la reflexión crítica de los ciudadanos sobre sus problemas de salud y la forma de planificar sus estilos de vida de forma tan libre como responsable. Pero la propia Enfermería también se responsabiliza en su propio proceso de cambio: - Aumento de la actividad asociacionista del colectivo, que se traduce en un incremento inusitado de actividades científicas y culturales: convocatorias de congresos, premios de investigación, culturales (narrativa, fotografía, pintura, etc.), publicaciones, etc. - La especialidad de Enfermería Comunitaria que se establece en 1987, conjuntamente con otras especialidades: Pediatría, Salud Mental, Matrona, Cuidados Especiales, Geriatría, Gerencia y Administración. - La licenciatura (cambia la condición del enfermero que adquiere más y mejores medios para su trabajo en la comunidad, lo cual supone enfatizar el interés emancipatorio característico de este paradigma).

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Científico III.-CONCLUSIONES Se distinguen tres grandes períodos del rol educativo de la Enfermería Comunitaria, cuyas características obedecen a la existencia de tres paradigmas que han ido evolucionando históricamente desde mediados del siglo XIX hasta la actualidad, constituyendo el paradigma tecnológico el que más ha influido y durante más tiempo a la enfermería española. En el contexto del paradigma racional tecnológico no tiene cabida la educación para la salud sino más bien una forma de adoctrinamiento formativo en el que ni los profesionales de Enfermería ni los pacientes tienen voz en el control y desarrollo de su proceso de salud. No se puede hablar de la existencia de un sistema de educación para la salud en el marco de la Enfermería Comunitaria "sensu estricto" (OMS, 1978) hasta la aparición de los gobiernos democráticos y los cambios que implica dicha situación a nivel educativo, social, económico y cultural, constituyendo el paradigma sociocrítico el soporte científico más adecuado. Los antecedentes históricos de la Enfermería Comunitaria, especialmente en materia educativa, deben interpretarse como tales en función de que representan ensayos de acercamiento de la actividad enfermera a la comunidad. Lo esencial de la aportación de Alma Ata, a pesar del relativo fracaso que supone estar aún tan lejos de las expectativas generadas en dicha reunión, estriba en la vigencia de los principios básicos que desde entonces han orientado la evolución de la Atención Primaria a escala internacional. NOTAS 1 "Grupo humano concentrado o disperso, con asentamiento fijo o migratorio y con diversas formas de organización social. Sus integrantes comparten con distinta intensidad características socioculturales, socioeconómicas y sociopolíticas, e intereses, aspiraciones y problemas comunes entre los que se incluyen los referentes a la salud" (Revilla et al, 1988) 2 "El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud" (OMS, 1978) 3 "Un paradigma es un convencionalismo histórico (…) El tiempo de vigencia, más o menos estable de un determinado tipo de codificación científica es lo que determina las coyunturas científicas en las que son posibles los paradigmas" (Siles, 1996) 4 "(…) Un paradigma es aquello que une a una comunidad de científicos (…) Referencia para aglutinar los ejemplares compartidos que caracterizan una rama particular de la ciencia (…) Kuhn, introduce, asimismo el concepto colegio invisible para aludir al paradigma como un sistema de citas mutuas (…)" (Siles, 1996) 5 Ley de Hospitales del 21 de Julio de 1962 (37/1962: BOE 23 de Agosto de 1962). 6 Real Decreto 29 de Diciembre de 1978 (BOE 22.12.19), que se complementa con la OM 19 de Diciembre de 1983 que contempla la especialidad de medicina de familia. 7 Real Decreto 11 Enero de 1984 (BOE 1-Febrero-1984) regula los centros de salud. 8 Ley del 25 de Abril de 1986.

José Siles González. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante.

BIBLIOGRAFIA Alvárez Dardet, C. (et al) (1988) Los orígenes de la enfermería de salud pública. Gaceta Sanitaria, 9/2: 290-293. De La Revilla, L. (1996) Atención Primaria orientada a la comunidad. Análisis de la situación de salud. Martín Zurro, A. y Cano, J.F. (ed.) Manual de Atención Primaria. Doyma, Barcelona. OMS (1978) Primary Health Care: Report of the International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata (URSS), Ginebra. Palazón, F. (1991) El educador ¿Tecnólogo o investigador. Anales de Pedagogía, 9: 197-241. Riehl Sisca, J. (1992) Modelos conceptuales de enfermería. Doyma, Barcelona. Siles, J. (1997) Epistemología y Enfermería: por una fundamentación científica y profesional de la disciplina. Enfermería Clínica. 7/4: 188-194 Siles, J. (1999) Historia de la enfermería comunitaria en España. Un enfoque social, político, científico e ideológico de la evolución de los cuidados comunitarios. Index de Enfermería, VIII/24-25: 25-31. Vilar, P. (1983) Economía, Derecho e Historia. Ariel, Barcelona.

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