• Author / Uploaded
• Gerard Vallespí

• Categories
• Riñón
• Sistema urinario
• Hemodinámica
• Arteria
• Ultrasonido médico

Citation preview

CURSO ONLINE DE ECOGRAFÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICO

Rafael González Cortés UCIP Hospital General Universitario Gregorio Marañón [email protected]

Objetivos • Papel de la evaluación ecográfica de la vía urinaria en pacientes críticos • Evaluación renal • Evaluación de la vejiga • Traumatismos del aparato urinario

Ecografía renal en el punto de cuidado • Point Of Care Renal Ultrasound • Médico responsable realiza la ecografía e interpreta las imágenes en tiempo real • Responder a preguntas concretas • American College of Emergency Physicians

Papel de la ecografía en la evaluación del sistema urinario del paciente pediátrico crítico • • • •

Monitorización de la perfusión renal Diagnóstico y seguimiento del daño renal agudo Determinar la existencia de obstrucción urinaria e hidronefrosis Evaluar evacuación urinaria

Evaluación ecográfica renal

Transductor • Sectorial (Phased array) o convexa: (2-5 MHz) – Baja frecuencia: Permite visión completa y medición

• Lineal (7-12 MHz) – Estudio detallado del parénquima – No es posible visión global del órgano

Abordaje • Desde ambos flancos • Si existe un riñón lesionado explorar primero el sano • Ventana hepática y esplénica

Abordaje: Riñón derecho • • • • • •

Decúbito supino Sonda en plano coronal en línea medio axilar a la altura del xifoides Centrar riñón y rotar 15-30º para obtener eje longitudinal real Bascular hacia anterior y posterior para explorar superficies anterior y posterior Corte transversal: rotar 90º en sentido antihorario Desplazar hacia arriba y abajo para explorar el riñón de superior a inferior.

Abordaje: Riñón Izquierdo • Más superior y posterior que el derecho • Decúbito lateral derecho si es posible. • Inspiración mantenida? 1. Identificar riñón con el transductor en plano coronal en línea axilar posterior 2. Rotar 15-30º (sentido horario) para eje longitudinal 3. Rotar 90º (antihorario) para corte transverso

Eco-anatomía renal 1. Reborde hiperecoico (capsula-fascia de Gerota) 2. Corteza renal homogénea menos ecogénica que hígado o bazo adyacente 3. Medula menos ecogénica por el contenido líquido de las pirámides 4. Seno renal hiperecogénico por la presencia de grasa • Uréter no suele ser visible por gas intestinal salvo dilatación

1

2 2

3

4

4 3

1

Exploración ecográfica renal • Variables a examinar – Medidas – Ecogenicidad (parénquima y corticomedular) – Presencia de hidronefrosis – Presencia de litiasis – Presencia de masas sólidas o quísticas – Estudio vascular renal

Dimensiones Renales

• Diámetro longitudinal: Variable según edad y sexo • Grosor del parénquima y de las pirámides renales

1. MODO 2D: ADQUIRIR IMAGEN Y CONGELAR 2. BOTON MEDICIONES: ELEGIR PUNTOS ENTRE LOS QUE SE QUIERE MEDIR LA DISTANCIA

Grosor del parénquima

Grosor de las pirámides medulares

Relación entre el grosor de las pirámides medulares y el grosor del parénquima

Longitud renal

Ecogenicidad

• • • •

Diferenciación corticomedular: difícil de distinguir según equipamiento técnico, edad etc. Ecogenicidad cortical IRA Arquata

Medición del Índice de Resistencia renal 1. 2. 3. 4. 5.

Sonda abdominal (2-5MHz) o phased array Imagen longitudinal (abordaje posterolateral) Identificar vasos intrarrenales (doppler color) Localizar arteria arquata o interlobar Cambiar a Doppler pulsado: a. b. c.

6. 7. 8. 9. 10.

Ventana de muestreo minima (2-5mm) Ajustar PRF para escala adecuada Aumentar la ganancia (evitando aliashing)

3-4 ciclos similares Pico sistólico y mínimo diastólico de cada onda Calcular el IR para cada onda Hacer media entre mediciones Comprobar en el riñón contralateral

Escotadura típica de la A. Renal y sus ramas principales

IR Patológico

El IR renal disminuye con la edad

Valores por encima de 0,7 pueden ser normales en los niños mas pequeños

Modificaciones del IR renal Por factores fisiológicos: – – – – – – –

Complianza vascular Resistencias vasculares Presión de pulso Flujo sanguíneo renal Frecuencia cardiaca Niveles de O2 y CO2 Edad

Por factores patológicos: – – – –

Presión intersticial renal Presión Ureteral Presión intraabdominal Ventilación mecánica con presión positiva

Implicaciones del IR en paciente crítico • La disminución de perfusión renal origina el daño renal transitorio y si esta se mantiene da lugar al daño renal permanente por necrosis tubular • Permite detectar daño renal agudo de manera precoz (quizá también su reversibilidad)

Implicaciones del IR • Enfermedades no obstructivas: – – – – –

ñ en nefropatías intersticiales, tubulares y vasculares NOñ en la patología glomerular Predice recuperación en SHU Evaluar progresión en IR crónica Trasplante renal: predecir rechazo y otras complicaciones

• Enfermedades obstructivas: – El aumento de IR se correlaciona con la obstrucción

Patrones ecográficos específicos en Daño Renal agudo Patología

Tamaño

Ecogenicidad

Mapa vascular

IR

Sepsis

Normal

Ecoestructura preservada

Poca visibilidad de los vasos (hipoperfusión del parénquima)

Bajos picos sistólicos, disminución de la diástole con posible desaparición (IR=1)

Postoperatorio Cirugía cardiaca

Normal Disminuido si función previa alterada

Parénquima hiperecoico

Pobre vascularización (grado 0-1)

Aumento del IR >0,90. Posible inversión diastólica

Trasplante hepático

Normal o aumentado

Papilas hipoecoicas con parénquima hiperecoico

Vascularización hasta las arterias interlobares (Arquatas e interlobulares vasoconstreñidas)

Picos sistólicos elevados y diástole disminuida. IR 0,8-0,9 en los vasos grandes. IR 1.0 en interlobares

Intoxicaciones

Normal inicialmente . Disminuido si crónico

Normal inicialmente

Mala vascularización

Aumento del IR

Rabdomiolisis

Normal

Normal o Hiperecogénicos

Postrenal

Aumentado

Dilatación, disminución del grosor del parénquima

IR normal o aumentado

Análisis del flujo venoso renal • Gran variabilidad (tamaño, volemia etc). • Valorar existencia de flujo en vena renal: Excluir trombosis – IR arterial intrarrenal elevado, diástole invertida – Ausencia de flujo en venas intrarrenales – Vena renal aumentada sin flujo

Ecografía vesical • Utilidad: – – – – –

Estimar volumen vesical Posición correcta de sonda vesical Punción suprapúbica Detectar litiasis intravesicales Evaluación de uropatía obstructiva

Exploración ecográfica vesical • • • • • •

Posición suprapúbica Plano longitudinal y transversal Paredes lisas y regulares. Contenido anecoico Uréteres no visibles en condiciones normales Chorros ureterales intermitentes (doppler)

Traumatismos del aparato urinario • Menos frecuentes que los de hígado o bazo. • 10% de los traumatismos pediátricos afectan aparato urogenital • Ante la sospecha siempre es necesaria exploración radiológica: ecografía suele ser insuficiente

Traumatismos Renales • Pérdida de diferenciación corticomedular • Presencia de colecciones • Rotura capsular y/o parenquimatosa • Valorar integridad pedículo renal (Doppler)

Ante la sospecha, la ecografía sola no es suficiente, siendo obligada la realización de otras pruebas radiológicas

Traumatismos del aparato urinario inferior • Traumatismo vesical y uretral: – Por hiperpresión, laceración directa o aplastamiento – Ecografía tiene poco valor: ¿colección liquido intraperitoneal?

Ante la sospecha, la ecografía sola no es suficiente, siendo obligada la realización de otras pruebas radiológicas

Conclusiones • La ecografía renal POC puede ayudarnos en la evaluación del paciente crítico, especialmente en relación con la evaluación de la perfusión renal a través del IR. • El IR decrece con la edad.