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• Pablo Novoa Fernández

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ECOE 2016 •

Bronquiolitis • Diarrea aguda • Diarrea cronica (E.celiaca) •

Pediatria

1.BRONQUIOLITIS

Bronquiolitis Aguda

- Primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias, de causa infecciosa, en un niño de menos de 2 años - Agente causal más frecuente: VRS

Caso Clínico: Anamnesis: 

Lactante con catarro de vías altas en las 24-72h previas;



Disnea progresiva;



Tos seca;



Febrícula o fiebre;



Rechazo de las tomas.

- Fuente de infección suele ser familiar: preguntar por contacto con personas con cuadros pseudogripales, catarrales o bronconeumonías.

Exploración Física: 

Taquipnea;



Signos de distrés



Cianosis



A. Pulmonar

Aleteo nasal Retracciones intercostales Retracciones subcostales Retracciones supraclaviculares

Sibilancias espiratorias (el dato más típico) Espiración alargada Roncus dispersos Hipoventilación

Pruebas Complementarias:

- No son necesarias para el diagnóstico. Solo para valorar gravedad, si aparecen complicaciones o si mala evolución. 

Rx de tórax (hipeinsuflación y áreas dispersas de condensación/atelectasia): para dudas diagnósticas, enf. cardiológica, paciente inmunodeprimido o empeoramiento brusco.



Detección de Ag virales en secreciones respiratorias( para dx etiológico/ necesita ingreso)



Gasometría: cuando hay disnea severa, somnolencia o hipoxemia mantenida.

Tratamiento: 

Hidratación y nutrición – parenteral si intolerancia oral grave, dificultad respiratoria o apnea.



Elevación cabecera de cama 30º y cabeza ligeramente en extensión.



Oxigenoterapia a demanda.



Adrenalina nebulizada.



En niños >6meses -salbutamol inhalado (suspender si no mejoría).

2.DIARREA AGUDA

ANAMNESIS 

¿Motivo de consulta? 

Diarrea aguda: disminución de la consistencia de las heces y aumento de la frecuencia (>3/24H) que dura generalmente menos de 7 días y nunca más de 14.



¿Cuándo comenzó? ¿Cómo son las heces: líquidas, acuosas de gran volumen (intestino delgado) o de pequeño volumen, gelatinosas de color oscuro (intestino grueso)?



¿Síntomas acompañantes como pérdida de peso, fiebre, vómitos o dolor abdominal?



¿Factores desencadenantes como la comida o empezó con la ingesta de leche de vaca? ¿Mejora con el ayuno?



¿Hay alguien más en la familia que presente diarrea en estos momentos, si es así comieron lo mismo?



La causa más frecuente de diarrea aguda es la infección vírica y después la bacteriana.

Etiología 



Gastroenteritis víricas (70% de la veces): 

Suele acompañarse de vómitos y fiebre.



Son diarreas osmóticas que ceden con el ayuno.



Normalmente es autolimitada a 1-3 días y no está indicado el tratamiento AB.

Relacionadas con la ingesta: 

Tras 1-2 horas de la comida: toxiinfección estafilocócica.



Tras 12-24 horas: toxiinfección por salmonella  también se suele acompañar de vómitos y fiebre.



Tras introducción de la leche  déficit de lactasa.

Exploración física 

Peso corporal, temperatura, tensión arterial, temperatura de las extremidades (calientes/frías), frecuencia cardíaca y respiratoria.



Estado general



Estado de hidratación: en lactantes 

Deshidratación leve: pérdida de peso de < 5% sin otros signos a la exploración.



Deshidratación moderada: perdida de peso de del 5-9% con mucosas secas, ojos hundidos, somnolencia o irritabilidad.



Deshidratación severa: pérdida de peso de >10% con hipoperfusión periférica y extremidades frías.

Exploraciones complementarias 

Si no hay signos de deshidratación deberíamos evitar la analítica.



Cuando muestra deshidratación pedir: hemograma y bioquímica (para ver los electrolitos en suero antes y después de una rehidratación endovenosa en una deshidratación severa).



Medición de la diuresis.



Coprocultivo y determinación de antígenos virales en heces en las siguientes circunstancias: 

Diarrea mucosanguinolenta.



En caso de ingreso hospitalario



Inmunodeficiencias



Niño recién llegado de países subdesarrollados.

Diagnóstico  clínico Tratamiento 

Hidratación es lo más importante. 

Soluciones de rehidratación oral



Rehidratación oral rápida en 3-4 horas.



Rehidratación precoz  reiniciar una dieta adecuada para la edad tan pronto como se corrija la deshidratación.



Mantenimiento de la lactancia materna.



En caso de alimentación con fórmula, no se aconseja su dilución ni la utilización de fórmulas especiales.



Evitar antieméticos y antidiarreicos.



No está indicado el uso de antibióticos de manera empírica.



No se ha demostrado la eficacia de prebióticos.

Plan 

Si no tiene deshidratación ni factores de riesgo  manejo domiciliario, continuando con alimentación apropiada a la edad y dando aportes suplementarios de líquidos (10ml/kg por cada deposición diarreica y 2ml/kg por cada vómito). 



Sin deshidratación pero con factores de riesgo: mantener mismo plan pero dejando en observación hasta ingesta adecuada de líquidos.

Si deshidratación leve: 



Si presenta vómitos probar tolerancia oral con SRO en pequeñas cantidades (5ml cada 5 minutos durante una hora). 

Si no tolera pasar a rehidratación con SRO por sonda nasogástrica o i.v.



Si tolera pasar a 50ml/kg en 4 horas.

Tras completar hidratación reiniciar alimentación normal adecuada para su edad y suplementos de SRO. Esto se podría completar en el domicilio.



Deshidratación moderada: 





Si presenta vómitos igual que antes, probar tolerancia. 

Si tolera: rehidratación oral con SRO, reponiendo el déficit estimado (alrededor de 100 ml/kg) también en 4 horas.



Tras completar la rehidratación: la misma actitud que en la deshidratación leve (reiniciar alimentación normal, reponiendo las pérdidas mantenidas con SRO).

El proceso de rehidratación se completaría bajo supervisión médica, pudiendo dar el alta tras finalizar el mismo.

Deshidratación severa: rehidratación i.v. por protocolo de deshidratación.

3.DIARREA CRÓNICA (E.C)

E. Celíaca 

Enteropatía Ai por alteraciones de la absorción



Lesión histológica pero no patognómica



Cons: malabsorción de nutrientes que conduce a diversos estados carenciales



Dx precoce es prioritario



Etiopatogneia: genetica (HLA), ambiental (sens.gluten, gliadina…)



Manifestaciones clínicas: 

Clínica varia con la edad



Sintomas intestinales y retraso de crecimiento



Sintomas extra intestinales (post a la infancia)



Abdomen distendido y globuloso sin defensa

Caso clínico 

Motivo: Dolor abdominal y diarrea cronica



AP: Nacido a las 37 semanas de edad gestacional, por cesarea. Peso al



AF: padres sanos, un hermano mayor sano

nacimiento de 2570 grs. Cribados neonatales normales. No ingresos ni cirugías previas. Acude a la guardería. No aprecian alteraciones conductuales recientes. No alergias medicamentosas. Edad de introdución del gluten

(preguntar quien acompaña el niño, si es padre, madre…)



Enf. actual: paciente de 5 años, varón, que acude a consulta por dolor abdominal recurrente y diarrea desde hace X semanas. La madre refiere que ultimamente nota que el hijo tiene falta de apetito, que presenta irritabilidad y apatia. Las heces son voluminosas y brillantes. (Alteraciones GI, orina (color, olor))



Exploración física: Buen estado general. Decaído. Ligera palidez cutánea. Buena hidratación de piel y mucosas. Relleno capilar < 2 segundos. No exantemas. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos audibles. Auscultación Pulmonar: buena ventilación bilateral sin ruidos sobreañadidos. Abdomen distendido y globuloso sin defensa. ORL anodino. Resto de la exploración sin alteraciones significativas.

(Fontanelas, ojos, adenopatias, palpar clavicula para descartar fractura, AC, AP)



Datos Somatométricos: Peso: 17,6 Kg (P10-25) Talla 114 cm (P50)



Constantes Vitales: Pulso…, Tª…., TA…..



P.Compl: Bioquímica (malabs. Fe, B9, K)  Rx

(edad osea)

 Pruebas

inmunoligicas o determ marcadores seriocs: (Ac. Antigliadina, antiendomisio, antitransglutaminasa)

 Biopsia



ID (gold standard)

Tto: dieta sin gluten y correción de los déficits de micronutrientes (Fe, B9, K)

(no comer:trigo, cebada, centeno, avena. Alguna duda? No dude en volver. Despedida)



Lactancia materna exclusiva: 6 meses



La leche entera de vaca no debe darse antes de los 12 meses de edad.



La introducción del gluten en general se recomienda antes de los 7 meses de edad, pero debe ser individualizada según los casos.



4 meses: Verdura (zanahoria, judías verdes, patata). Fruta( manzana, plátano, pera, naranja). Cereales sin gluten



6 meses: Verdura cocida. Carne (pollo, pavo, ternera y cordero).



8 meses: Sigue con la leche materna o leche de continuación, y los productos lácteos para niños de corta edad. Yema de huevo • Fruta (Cereza, fresa), Pescado blanco (lupina, rape, merluza)



12 meses: Productos lácteos (alimento lácteo infantil, quesos suaves. Fruta(kiwi, frutas tropicales) Ya puede tomar el huevo entero siempre bien cocinado. El pescado azul no introducirlo hasta los 18 meses.