HOJA DE CONTRAREFERENCIA 3543-00001 N° 1.- DATOS GENERALES Día Mes Año FECHA HORA Código IPRESS 3543 3770-00001
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HOJA DE CONTRAREFERENCIA
3543-00001
N°
1.- DATOS GENERALES Día
Mes
Año
FECHA
HORA
Código IPRESS 3543
3770-00001
N° HOJA DE REFERENCIA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD ORIGEN
Código IPRESS
HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO "MIGUEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DESTINO
3770
SERVICIO ORIGEN DE LA REFERENCIA (UPS)
APOYO SIVIA
SERVICIO DESTINO DE LA REFERENCIA (UPS)
EMERGENCIA
EMERGENCIA 2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
DNI
TIPO DOC.
N° DOC.
RN
APELLIDO MATERNO
FEMENINO
S.I.S
FINANCIADOR
GAMBOA
APELLIDO PATERNO SEXO
40879207
FECHA NACIMIENTO
GUTIERREZ
29/04/1979
NOMBRE(S) EDAD
COMUNIDAD DE CCANOBANBA
DOMICILIO
2-40879207
N° AFILIACION
689666
N° HCL
YANI
39 año(s) 9 mes(es) 20 día(s)
DPTO./PROV./DIST.
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA DX 1
O141 - PREECLAMPSIA SEVERA
TIPO:
DEFINITIVO
DX 1
O141 - PREECLAMPSIA SEVERA
TIPO:
DEFINITIVO
DX 1
O908 - OTRAS COMPLICACIONES PUERPERALES, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
TIPO:
DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO DE ORIGEN
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
DIAGNÓSTICO DE EGRESO
MEDICAMENTO
CONCENTRACIÓN
FF
CANTIDAD
FRECUENCIA
PERIODO
VANCOMICINA (COMO CLORHIDRATO)
500 mg
INY
9.00
cada 8 hrs
3 DÍA
TRATAMIENTO REALIZADO
4.- DATOS DE LA CONTRAREFERENCIA ORIGEN DE LA REFERENCIA
APOYO SIVIA
SERVICIO QUE CONTRAREFIERE
CALIFICACION DE LA REFERENCIA
JUSTIFICADA
EMERGENCIA
ESPECIALIDAD QUE ORDENA LA CONTRAREFERENCIA
MEDICINA GENERAL INTEGRAL
RECOMENDACIONES E INDICACIONES PARA EL SEGUIMIENTO
CONDICIÓN DEL USUARIO
RESPONSABLE DE LA CONTRAREFERENCIA NOMBRE(S) Y APELLIDOS
CURADO MEJORADO EN TRATAMIENTO
X
SANCHEZ SANTOS, LILIANA YOBANA
ATENDIDO POR APOYO AL DX
PROFESIÓN
DESERSIÓN
MEDICO CIRUJANO GENERAL
RETIRO VOLUNTARIO
COLEGIO PROF.
FALLECIDO
COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO