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GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Guía Clínica Tratamiento de Personas con Depresión

2006

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Ministerio de Salud de Chile

Guía Clínica para el tratamiento de Personas con Depresión

Equipo de Trabajo Redactores

: Dr Eduardo Illanes Dra. Evelina Chapman

Colaboradores

: Guía en proceso, se agregará listado final

Fecha de elaboración Fecha de revisión

Diciembre 2005 Diciembre 2008

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1. Indice Indice Metodología Antecedentes Definición Sospecha y Confirmación Diagnóstica Criterios de inclusión y exclusión de pacientes Componentes de la Guía Clínica con nivel de evidencia y de recomendación Intervenciones recomendadas para la Sospecha Diagnóstica Intervenciones recomendadas para la Confirmación diagnóstica Intervenciones recomendadas para el Tratamiento Financiamiento de la Guía Bibliografía Anexos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Identificación de las Prestaciones Efectividad de las Intervenciones Condiciones de Calidad de las Intervenciones Algoritmos de Manejo y Tratamiento de los Trastornos Depresivos

2 3 4 6 6 9 9 10 10 11 13 13 17 18 20 23 24

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1. Metodología 1.1 Búsqueda sistemática de la literatura: con los temas o preguntas identificados se procedió a la búsqueda sistemática por cada pregunta o tema establecido. Se establecieron los filtros y límites necesarios para cada pregunta: a. Bases de Datos: Medline; LILACS; DARE y Health Tecnology Assesment Database cuando sea necesario b. Idioma: Inglés y Español c. Con Resumen (Abstract) disponible d. Guías Clínicas: guías basadas en evidencias e. Relevancia del problema: estudios de corte transversal y cohorte(s) si existen f. Diagnóstico: estudios de corte transversal o cohorte si los hubiere (validación) que incluyan: sensibilidad y especificidad; o valores predictivos; o “likelihood ratios”; o los antecedentes que permitan hacer el cálculo. Se incluyeron aquellos métodos sancionados por el uso como “estándar g. Intervenciones: i. Primer corte: revisiones sistemáticas de ensayos clínicos con análisis estadístico agrupado (meta-análisis), sin análisis estadístico cuando no existan las anteriores. ii. Segundo corte: Ensayos clínicos aleatorizados iii. Tercer corte: estudios analíticos observacionales h. Seguimiento: cohortes y estudios experimentales si existen 1.2 Selección de los artículos para las intervenciones: se obtuvieron los resúmenes de los trabajos que aparecieron como resultado de la búsqueda sistemática, se procedió a la primera selección descartando aquellos que no pertinentes a la pregunta. Se seleccionaron aquellos pertinentes para la evaluación crítica de la literatura. En el caso de las intervenciones se procedió revisando en primer lugar los artículos de revisiones sistemáticas. Solo en caso de no existir artículos metodológicamente adecuados, se continuó con los ensayos clínicos. Se utilizaron informes de tecnología actualizados basados en revisiones de ensayos clínicos. 1.3 Lectura crítica y resumen de artículos: se procedió a la evaluación crítica de los artículos de acuerdo a normas internacionales (JAMA). Se completó una ficha por cada artículo revisado constituida por un listado de revisión del los aspectos metodológicos importantes; y un breve resumen con población blanco; desenlace principal y secundarios y las mediciones estadísticas incluyendo p y/o IC. Para las guías clínicas seleccionadas se utilizó como instrumento de análisis el AGREE. 1.4 Síntesis de la Evidencia: se utilizó el formato provisto por el ministerio para el listado de intervenciones incluidas en la revisión; para la síntesis de cada artículo; para síntesis de la evidencia para cada pregunta o intervención. En aquellos casos de conductas adecuadas aceptados por la práctica clínica se establecieron con “estándar de atención” (EA).

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1.5 Con motivo de llegar a consenso de los expertos nacionales; se mantuvieron reuniones de trabajo con integrantes de la sociedad Chilena de Neurología Neurocirugía y Psiquiatría; La Sociedad Chilena de Salud Mental y La Sociedad Chilena de Psicología Clínica Sociedad Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia. 1.6 Se construyeron algoritmos de Diagnóstico y de Conductas para los diferentes aspectos del problema de salud. 2. Antecedentes La Depresión es un trastorno frecuente distribuido en todo el mundo. Los estudios poblacionales en Estados Unidos de Norteamérica muestran un prevalencia de 15 días de síntomas depresivos de 10,8% para hombres y 20,8% para las mujeres (Estudio HANES muestra de 1975)5. De manera más reciente (2005), para el diagnóstico de depresión mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos3 utilizando la entrevista estructurada CIDI, encuentra una prevalencia de 9,5%. Otro estudio de prevalencia en población general que incluyó 10 países14 encontró prevalencias dispares con las mayores prevalencias en Europa y Líbano que van desde 19% en el Líbano hasta 1,5% en Taiwán (Tabla Nº 1). Tabla Nº 1 Prevalencia de Depresión Mayor en diferentes países (Entrevista estructurada CIDI)* Prev. País

Taiwán Corea Nueva Zelandia (Christchurch) Canadá (Edmonton) Estados Unidos** Francia (París) Alemania (Occidental) Italia (Florencia) Líbano (Beirut)

Anual (%)

0.8 2,3 5,8 5,2 3,0 4,5 5,0 -

Prevalencia de vida (%) Total Mujeres Hombres

1,5 2,9 11,6 9,6 5,2 16,4 9,2 12,4 19,0

1,8 3,8 15,5 12,3 7,4 21,9 13,5 18,1 23,1

1,1 1,9 7,5 6,6 2,8 10,5 4,4 6,1 14,7

* Waissman M, Bland MB, Canino G, Faravelli C et al Cross-National Epidemiology of Major Depression and Bipolar Disorder. JAMA 1996 276: 293-299 ** La muestra de Estados Unidos fue Obtenida del estudio ECA muy anterior y ha sido criticado por tener algunos problemas metodológicos que llevan a bajas prevalencias del trastorno

En Latinoamérica un estudio de prevalencia en población general en tres grandes ciudades de Brasil1; encontró prevalencia de vida para “estados depresivos” incluyendo depresión mayor entre 1,9 y 5,9 para hombres y 3,8 a 14,5 en mujeres. En Chile existen dos estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población general. El estudio de Trastornos Mentales comunes en Santiago2 que utiliza la entrevista estructurada CIS-R entrega prevalencia de una semana para “episodio depresivo” que incluye las principales categorías ICD-10 (F32.0, 01,10, 11 y F32.2). Este estudio muestra una prevalencia semanal total de 5,5%; (2,7% para hombres y 8,0% para mujeres). El otro estudio es el Estudio chileno de prevalencia 5

de patología psiquiátrica13 realizado en cuatro ciudades grandes de Chile incluida Santiago. Los principales resultados se encuentran en la Tabla Nº 2 Tabla Nº 2 Prevalencia de Vida y 6 meses de Trastornos Depresivos en Chile según DSM-III R (Entrevista estructurada CIDI)* Trastorno Depresivo

Hombres vida 6 ms.

Mujeres vida 6 ms.

Total vida 6 ms.

Trastorno Depresivo Mayor Distimia

6,4 3,5

11,3 12,1

6,0 4,8

9,0 8,0

chileno

de

3,0 1,5

*Vicente B, Rioseco P, Valdivia S, Kohn R, Torres S. Estudio de patología psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Rev Med Chile 2002; 130:527-536

4,6 3,2 prevalencia

Existen otros estudios en poblaciones específicas: prevalencia de Trastornos Depresivos (DSM III-R) en consultantes de un policlínico general con prevalencia puntual de 14,7% para hombres y 30,3% para mujeres12. Trastornos depresivos asociados al puerperio8 que revela una prevalencia de de “Depresión Posparto” que va entre 27,7% en mujeres de nivel económico alto hasta 41,3% en mujeres de nivel económico bajo. En estudiantes de enseñanza media4 (adolescentes) utilizando en Inventario de Beck se encontró un 13,9% de síntomas depresivos en hombres y 16,9% en mujeres de dos liceos del área sur de Santiago. En mujeres de mediana edad (45-55 años) de Temuco, tomadas de listados de centros de madres e Isapres la prevalencia de síntomas depresivos fue de 43,3% 11. En Chile se encuentra publicado el Estudio de Carga de Enfermedad6 que revela que los cuadros depresivos ocupan el 10º lugar entre las principales causas de discapacidad en población general medida a través de los AVISA (años de vida ajustados por discapacidad). Los trastornos depresivos ocupan el segundo lugar entre las mujeres. Por otra parte los suicidios ocupan el undécimo lugar entre las principales causas en los varones. Considerando los años de vida perdidos por discapacidad (AVPD) los trastornos depresivos ocupan el tercer lugar general y el primer lugar entre las mujeres. Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública en el mundo. A pesar de los progresos en el control de la morbilidad y mortalidad por diferentes enfermedades físicas, los trastornos mentales aumentan su frecuencia, siendo responsables de una parte importante del sufrimiento, discapacidad y deterioro de la calidad de vida de las personas. La mayoría de las personas que sufren Depresión consultan por primera vez a médicos no especialistas, o el nivel primario de atención. Sin embargo, este tipo de trastornos no es reconocido fácilmente por el médico o por el equipo de salud; y no siempre son tratados en la forma correcta. Esta situación debe ser revertida ya que cuando la depresión no es tratada adecuadamente y de manera oportuna, conduce a cuadros recurrentes o de evolución crónica. Los trastornos depresivos, y sus formas “encubiertas” por síntomas físicos o malestares diversos, frecuentemente producen confusión y frustración en el médico no especialista y en los equipos de salud ya que generan consultas médicas repetidas, exámenes, tratamientos inadecuados o interconsultas no resolutivas, que sin mejorar a las personas, elevan los costos de la atención médica. En una primera instancia; la depresión, puede ser detectada y tratada con éxito por médicos no especialistas del sector privado, y por

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profesionales de la atención primaria en el sector público de salud debidamente capacitados. Del mismo modo, es necesario derivar al especialista a las personas con depresión severa e implementar esquemas de seguimiento que apoyen la resolutividad de las acciones y la satisfacción de las personas que reciben atención10. 3. Definición: La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor que termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos (definición operacional MINSAL). 4. Sospecha y Confirmación Diagnóstica 4.1 Sospecha Diagnóstica: Para sospecha diagnóstica se utilizan las preguntas incorporada en el examen de salud preventivo del adulto (ESPA) en Tabla 3 Tabla Nº 3 Preguntas relacionadas con Depresión ESPA ¿Se ha sentido cansada(o) o decaida(o), casi todos los días? ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los días? ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? 4.2 Diagnóstico de la Depresión: Actualmente existen dos clasificaciones que son ampliamente utilizadas. La clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS versión 10 (CIE 10) y la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (DSM IV). Para los efectos de esta guía será utilizada la clasificación internacional CIE 10. Ta bla Nº 4 Trast ornos c on Sínt omas Depresi vos según CIE 1 0 Código CIE 10 Trastorno Depresivo Trastorno Afectivo Bipolar con episodio Depresivo

Leve F31.3

Moderado F31.3

Grave F31.4 – 5*

Episodio Depresivo

F32.0

F32.1

F32.2 – 3*

Trastorno depresivo recurrente

F33.0

F33.1

F33.2 – 3*

Distimia

F34.1

Trastorno Mixto de ansiedad y depresión** Trastorno de Adaptación (con síntomas Depresivos)**

F41.2 F43.2

* F31.5; F32.3 y F33.3 corresponden a cuadros depresivos graves con síntomas psicóticos

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** Los trastornos de adaptación, y el Trastorno mixto de ansiedad y depresión a pesar de presentar síntomas depresivos no están incluidos en el capítulo de los trastornos depresivos

4.2.1 Episodio depresivo y Trastorno depresivo recurrente: en los episodios leves moderados o graves se presenta decaimiento del ánimo; reducción de la energía y disminución de la actividad. Además se presentan un deterioro de la capacidad de disfrutar (anhedonia). Habitualmente el sueño está perturbado, hay disminución del apetito. Casi siempre hay sentimientos de culpa y perdida de la autoestima y confianza en si mismo. El decaimiento del ánimo cambia poco día a día y es discordante con las circunstancias. Puede acompañarse de síntomas tales como insomnio de despertar precoz; empeoramiento matinal de los síntomas; retraso psicomotor; pérdida del apetito, peso y de la libido. La severidad de la depresión va a depender del número de síntomas y de la severidad de ellos. El trastorno depresivo recurrente presenta similar sintomatología pero la persona ha experimentado al menos un episodio previo El diagnóstico es clínico y debe hacerse en entrevista que utilice criterios diagnósticos como los criterios del CIE 10 para Episodio depresivo (Tabla 5). TABLA No 5 Criterios diagnósticos para Episodio Depresivo según CIE-10* 1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. 2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico. 3. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: a. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas. b. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. c. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. 4. Por lo menos cuatro de los siguientes síntomas adicionales: d. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad. e. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. f. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida. g. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones. h. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición. i. Alteraciones del sueño de cualquier tipo. j. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso. * Retamal y cols Documento MINSAL: ORIENTACIONES TECNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA. NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN 2004.

4.2.1.1 Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas de los descritos en 4.2.1. La persona con un episodio leve probablemente está apto par continuar la mayoría de sus actividades 8

4.2.1.2 Episodio depresivo moderado: están presentes cuatro o más de los síntomas descritos. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. 4.2.1.3 Episodio depresivo grave: las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. 4.2.2 Distimia: es una depresión crónica del humor que dura varios años, y no es suficientemente grave o con episodios que no son lo suficientemente prolongados para justificar el diagnóstico de un trastorno depresivo recurrente en cualquiera de sus formas. 4.2.3 Trastorno mixto de ansiedad y depresión: este diagnóstico debe ser considerado cuando la persona presenta síntomas ansiosos y síntomas depresivos sin clara predominancia de ninguno de ellos 4.2.4 Trastorno de adaptación: estado de angustia y perturbación emocional que habitualmente interfiere con el funcionamiento de la persona y que surge en la fase de adaptación de un cambio vital significativo, o un suceso estresante. Este factor estresante puede haber afectado la integridad de las relaciones sociales como por ejemplo una separación o un duelo; puede haber alteración de sus valores sociales; o representar una crisis importante en la vida como ingreso o egreso escolar; paternidad o maternidad, jubilación . las manifestaciones varían pero incluyen depresión del humor, ansiedad o preocupación sentimiento de incapacidad para arreglárselas, para planificar el futuro, cierrto grado de deterioro de las rutinas diarias.. El rasgo predominante puede consistir en una reacción depresiva breve o prolongada, entre otros. 5. Criterios de inclusión y exclusión de pacientes en el marco de la Guía Clínica Personas mayores de 15 años en las que se detectan síntomas presuntivos de depresión.

6. Componentes de la Guía Clínica con la especificación del nivel de evidencia y de recomendación: 6.1 Intervenciones recomendadas para la Sospecha Diagnóstica 9

-6.1.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas: Preguntas incluidas en el examen preventivo de Salud, realizada por profesional de salud. EA -6.1.2 Depresión y Distimia Severas: Preguntas incluidas en el examen preventivo de Salud, realizada por personal de salud. EA Pesquisa realizada por profesionales de salud durante intervenciones propias de su especialidad. EA 6.2 Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica 6.2.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas: Entrevista para diagnóstico clínico utilizando criterios diagnóstico CIE 10: Realizada por médico no especialista. EA Entrevista clinica para diagnóstico psicosocial: Realizada por profesional. EA Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos: Hemograma, T4 y TSH; Orina completa. Deben se solicitados de acuerdo a criterio médico para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos. EA -6.2.2 Depresión y Distimia Severas: Entrevista clínica utilizando criterios diagnóstico CIE 10. Realizada por Psiquiatra. EA Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos: Glicemia; Creatinina; Perfil Hepático; T4 y TSH; Orina con sedimento; Electrolitos plasmáticos; niveles plasmáticos de fármacos y drogas; Electroencefalograma (E.E.G.) standard y activado HV FE; TAC Cerebro; E.C.G. de reposo. EA Evaluación Psicológica, incluye psicodiagnóstico. Realizado por psicólogo clínico. EA Evaluación Integral por Equipo: que incluye evaluación por Terapeuta Ocupacional y evaluación de la situación social y familiar del paciente, realizada por Asistente Social. EA 6.3 Intervenciones recomendadas para el Tratamiento de casos confirmados 6.3.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas: 10

6.3.1.1 Tratamiento Farmacológico: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Dosis recomendadas: Fluoxetina 20 a 60 mgrs diarios; Sertralina 50 a 100 mgrs diarios; Paroxetina 20 a 40 mgrs diarios; Citalopram 20 a 40 mgrs diarios. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomedación A (Ref. 2,4,12,13). Antidepresivos Tricíclicos: se recomienda no usar Tricíclicos por mayor riesgo de complicaciones graves en sobredosis. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 13). Ansiolíticos: el uso de ansiolíticos de la familia de las benzodiacepinas se recomienda en pacientes con síntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del sueño. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 11). 6.3.1.2 Intervención psicosocial individual o grupal: Intervenciones psicosociales de orientación cognitiva conductual y conductual u orientada a la resolución de problemas incluida la consejería por medico general y enfermera han mostrado ser efectivas en el tratamiento de la depresión leve a moderada. Los resultados a largo plazo muestran similar respuesta que el uso de antidepresivos. Nivel de evidencia 2b, Grado de recomendación B (ref. 11) 6.3.1.2 Grupos de Autoayuda: Grupos de autoayuda guiados por voluntarios sin entrenamiento han mostrado ser efectivos en aumentar la tasa de remisión de los síntomas depresivos. No se encontraron diferencias significativas con grupos guiados por profesionales. Nivel de evidencia 1-a, Grado de recomendación A (ref. 10). 6.3.2 Depresión y Distimia Severas: 6.3.2.1 Tratamiento Farmacológico: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Dosis recomendadas: Fluoxetina 20 a 80 mgrs diarios; Paroxetina 20 a 80 mgrs diarios; Citalopram 20 a 60 mgrs diarios; sertralina 50 a 200 mgrs diarios. Nivel de evidencia 1a; Grado de recomedación A (Ref. 2,4,12,13). Antidepresivos Tricíclicos: similar efectividad que los ISRS, mayor cantidad de efectos adversos de origen anticolinérgico. Más efectivos que los ISRS en subgrupo de pacientes hospitalizados independiente de la severidad del cuadro depresivo. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 13). Venlafaxina: similar efecto que los antidepresivos tricíclicos excepto imipramina que presenta menor efecto que venlafaxina. Menor cantidad de efectos adversos a medicamentos que los tricíclicos. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A. 11

Ansiolíticos: el uso de ansiolíticos de la familia de las benzodiacepinas se recomienda en pacientes con síntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del sueño. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo. Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 11). Potenciación con Hormona Tiroidea: la liotironina o triyodotironina, ha probado que cuando se combina con antidepresivos mejora aquellos pacientes que no tienen un hipotiroidismo. La levotiroxina no parece tener el mismo efecto. Nivel de evidencia -1a, Grado de recomendación A (Ref. 3,17) 6.3.2.2 Psicoterapia e intervenciones psicosociales: Las terapias psicológicas son efectivas en el tratamiento de la depresión: la terapia cognitivo conductual es efectiva en el control de los síntomas de depresivos. La terapia interpersonal no tiene revision sistemática; aunque es catalogada como de efectividad bien establecida8. La terapia dinámica breve es categorizada dentro de las terapias “probablemente eficaces8. Nivel de evidencia 1a; Grado de recomedación A (Ref. 8). Tabla Nº6 Guía para la selección de una Psicoterapia apropiada* Objetivo Primario

Psicoterapia recomendada

Remoción de Síntomas

Restauración del funcionamiento psicológico y ocupacional

Psicoterapia Cognitivo-Conductual, Conductual y Psicoterapia Interpersonal normal

Manejo de caso; Psicoterapia CognitivoConductual; terapia ocupacional, conyugal o familiar; psicoeducación

Prevención de recaídas o recurrencia

Terapia de “mantención” (Terapia CognitivoConductual e Interpersonal)

Corrección de problemas psicológicos “causales” con resolución secundaria de síntomas

Terapia Cognitivo-Conductual, Interpersonal; dinámica breve, otras

Aumentar la adherencia a la medicación

Manejo de caso; Cognitivo-Conductual; otras técnicas psicoeducativas

Corrección de consecuencias secundarias al trastorno depresivo (ej. Problemas conyugales, baja autoestima etc)

Terapia ocupacional; terapia CognitivoConductual; familiar; interpersonal; otras terapias centradas en problemas específicos

12

7.

Adaptado de Tabla 10. Major depressive Disorder in Primary care: volumen “ Treatment of Major Depressive Disorder. Agency fo Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, 1993

6.3.2.3 Tratamiento Electroconvulsivante: el tratamiento electroconvulsivante es superior al placebo y superior al tratamiento con fármacos para la depresión. También se recomiendo el uso de electrodos bilaterales sobre los electrodos unilaterales. No hay resultados concluyentes sobre la frecuencia recomendada para el procedimiento. Nivel de evidencia -1a, Grado de recomendación A (16,27,32,33)

Financiamiento Esta guía ha sido elaborada con fondos obtenidos en una licitación privada del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), y el apoyo de la Unidad de Salud Mental del MINSAL. Además la colaboración sin fines de lucro de representantes de las sociedades científicas enumeradas al inicio 7. Bibliografía 1. Altshuler LL, Bauer M, Frye MA, Gitlin MJ, Mintz J, Szuba MP, Leight KL, Whybrow PC.Does Thyroid Supplementation Acelérate Tricyclic Antidepressant Response? A Review and Meta-Analysis of the Literature. Am J Psychiatry. 2001 Oct;158(10):1617-22 2. Anderson I, Selective serotonine reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants:a meta-análysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord. 2000; 58:19-36 3. Aronson R, Offman HJ, Joffe Rt, Taylor CD. Triiodothyronine Augmentation in the treatment of Refractory Depression: A Metaanalysis. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:842-848 4. Bech P, Ciadella P, Haugh MC, Birkett MA, Hours A, Tollefson GD. Meta-analysis of randomised trials of fluoxetine v. placebo and tricyclic antidepressants in the short-term treatment of major depression. Br J Psychiatry 2000 May; 176:421-8 5. Bower, P; Rowland, N; Mellor Clark, J; Heywood, P; Godfrey, C; Hardy, R. Effectiveness and cost effectiveness of counselling in primary care [Review] The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration Volume (3), 2005. 6. Brown C, Schulberg HC. The efficacy of Psychosocial treatment in Primary Care. A Review of Randomized Clinical Trials. Gen Hosp Psychiatry 1995; 17: 414-424 7. Burgess, S; Geddes, J; Hawton, K; Townsend, E; Jamison, K; Goodwin, G. Lithium for maintenance treatment of mood disorders [Review]. The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration Volume (3), 2005. 8. Chambless D, Ollendick TH. Empirically Supported Psychological

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Tipo de Diseño de investigación Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi-experimental Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estudios comparativos, estudios de correlación y casos - controles Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas

(Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001)

Tabla Nº 2: Niveles de Recomendación de la Guía Clínica Grado A B C D

Fortaleza de las Recomendaciones Directamente basada en categoría I de evidencia Directamente basada en categoría II de evidencia Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II o III

8.2 Anexo Nº 2 Intervenciones Identificadas para el problema, evidencia de las intervenciones y condiciones de calidad

17

TABLA Nº 1: IDENTIFICACION DE PRESTACIONES VINCULADAS AL PROBLEMA DE SALUD

Tratamiento Depresión Unipolar y Distimia Leves y Moderadas Tipo

1

Ta Dg Dg Dg Dg

Tr Tr Tr Tr

Tr

Intervención

2

Observaciones

3

ESPA u otro Entrevista con criterios CIE 10 Evaluación psicológica Evaluación Psicosocial

médico atención primaria ó Médico tratante Psicólogo (Psicodiagnóstico) Enfermera(o) y/o Asistente Social y/o Psicologa (o) y/o Terapeuta Ocupacional Examenes: Para descartar otras enfermedades o Hemograma trastornos. MINSAL estima % de población Tiroestimulante (TSH) en que se aplican exámenes: Orina completa Hemograma 2%; TSH 10%; Orina 10% Control médico Hasta 6 controles por médico atención primaria ó médico tratante Intervención Psicosocial Grupal 8 sesiones por grupo de 4 a 8 Personas con depresión y/o familiares Grupo de Autoayuda Derivación y apoyo a grupo de autoayuda Antidepresivos: Fluoxetina. Dosis hasta 60 Mg/día Paroxetina Dosis hasta 40 Mg/día Sertralina Dosis hasta 100 Mg/día Ansiolíticos - Hipnóticos Diazepam 10 mg Dosis hasta 20 mg/día o su equivalente

Tratamiento Depresión Unipolar, Bipolar en etapa aguda y Distimia Severas Tipo Ta Dg Dg Dg

Intervención Evaluación diagnóstica primer nivel de atención Entrevista con criterios CIE 10 Evaluación Psicológica Evaluación Psicosocial

Observaciones médico atención primaria ó Médico tratante Medico Psiquiatra Psicólogo (Psicodiagnóstico) Enfermera y/o Asistente Social y/o Psicóloga (o) y/o Terapeuta Ocupacional

1

Diagnóstico (Dg), Tratamiento (Tr), Rehabilitación (Re), Prevención primaria (Pp), prevención secundaria (Ps), Tamizaje (Ta) 2 Descripción genérica de la prestación 3 Especificaciones de la intervención que se consideran relevantes para identificarla correctamente. Cuando una intervención genérica posee varias opciones posibles (ej. Distintas generaciones de fármacos o tecnologías), identificar cada opción por separado.

18

Dg

Tr Tr Tr Tr Tr Tr Tr Tr

Tr

Tr Tr Tr Tr

Examenes: Glucosa Creatinina Perfil Hepático TSH y Tiroxina o tetrayodotironina (T4) Orina, sedimento Electrolitos plasmáticos niveles plasmáticos de fármacos y drogas

Examenes realizados de acuerdo a las condiciones individuales de la persona. MINSAL estima % población: Hemograma 70% Glicemia 70% Creatinininemia 5% Pruebas hepáticas 5% TSH 70% T4 20% Orina con sedimento 70% ELP 20% Niveles plasmaticos 15% Electroencefalograma (E.E.G.) Dosaje de drogas 2% standard y activado HV FE EEG st y activado 5% TAC Cerebro TAC cerebral 2% E.C.G. de reposo ECG de reposo 5% Consulta psiquiatrica Hasta 6 controles por médico Psiquiatra Psicoterapia individual Hasta 12 sesiones Psicoterapia grupal Hasta 12 sesiones en grupos de 4 a 8 personas con depresión Intervención Psicosocial Grupal Hasta 8 sesiones por grupo de 4 a 8 personas con depresión y/o familiares Grupo de Autoayuda Derivación y apoyo a grupo de autoayuda Día cama integral psiquiátrico Hasta 30 días diurno Día cama hosp. integral Hasta 20 días psiquiatría corta estadía Antidepresivos: Fluoxetina Dosis hasta 80 mg/día Imipramina Dosis hasta 300 mg/día Amitriptilina Dosis hasta 300 mg/día Paroxetina Dosis hasta 50 mg/día Bupropion Dosis hasta 450 mg/día Venlafaxina Dosis hasta 375 mg/día Estabilizadores del ánimo: Carbonato de Litio Dosis hasta 1200 mg/día Acido Valproico Dosis hasta 1500 mg/día Carbamazepina Dosis hasta 1600 mg/día Lamotrigina Dosis hasta 500 mg/día Antipsicóticos: Risperidona Dosis hasta 6 mg/día Haloperidol Dosis hasta 20 mg/día Ansiolíticos - Hipnóticos: Diazepam Dosis hasta 20 mg/día o su equivalente Alprazolam Dosis hasta 1,5 mg/día o su equivalente Hormona Tiroidea: Liotironina Dosis hasta 50 ug Terapia electroconvulsiva Norma MINSAL

19

Tr

Examenes: Niveles plasmáticos de estabilizadores del ánimo

TABLA Nº 2: EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES Tratamiento Depresión Unipolar y Distimia Leves y Moderadas Tecnología

Población / Clasificación Evidencia Magnitud Seguridad Referencias Subgrupos 10 5 6 7 8 efectividad efecto 9

4

ESPA U otro Entrevista criterios CIE 10 Evaluación psicológica Evaluación Psicosocial Examenes: Hemograma Tiroestimulante (TSH) Orina completa

Incierta con

ST

NA

ST

Segura Segura

Efectiva

ST

NA

Segura

Efectiva

ST

NA

Segura

Efectiva

ST

NA

Segura

NA

Segura

18- 65 años 15- 65 años 15- 65 años 15-65 años 15-65 años porcentaje de población estimado 15- 65 años

NA

NA (MINSAL)

Control médico

Efectiva

ST

NA

Intervención Psicosocial Grupal Grupo de Autoayuda Antidepresivos: Fluoxetina u otro ISRS Ansiolíticos Hipnóticos Diazepam, otros

Efectiva

ECC

segura

6

Efectiva Efectiva

MA MA

segura

10 2,4,12,13

Efectiva

MA

11

4

Debe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1 Efectiva / Incierta / Inefectiva (según indicaciones en protocolo del estudio) 6 según corresponda: Estandar de atención (ST), meta-análisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros ensayos controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinión de expertos (OP). 7 Expresada en RR, OR, NNT, VP, Sens, Esp, otras. Seleccionar variables clínicas relevantes. 8 Segura / EA- / EA+ / SI (según indicaciones en protocolo del estudio) 9 Identificar subgrupos de pacientes a los que se refiere la evidencia encontrada, y subgrupos con respuesta distinta a la intervención. 10 Números correspondientes del listado de referencias 5

20

Tratamiento Depresión Unipolar; Bipolar en etapa Aguda y Distimia Severas Tecnología

4

Clasificación Evidencia Magnitud Seguridad Población / 10 5 7 9 Referencias 6 8 efectividad efecto Subgrupos

Evaluación diagnóstica Incierta primer nivel de atención Entrevista con criterios Efectiva CIE 10 Evaluación Psicológica Efectiva Evaluación Psicosocial Efectiva Examenes: Glucosa Creatinina Perfil Hepático Triyodotironina (T3) y Tiroxina o tetrayodotironina (T4) Orina, sedimento Efectivas Electrolitos plasmáticos niveles plasmáticos de fármacos y drogas Electroencefalograma (E.E.G.) standard y activado TAC Cerebro E.C.G. de reposo Consulta psiquiatrica Efectiva Psicoterapia individual Efectiva

Psicoterapia grupal

Efectiva

Intervención Psicosocial Grupal Grupo de Autoayuda Efectiva Día cama integral Efectiva psiquiátrico diurno Día cama hosp. Efectiva integral psiquiatría corta estadía Antidepresivos: Efectiva ISRS Efectiva Fluoxetina Paroxetina Otros

ST ST

NA

15-65 años NA

ST

NA

15-65 años NA

NA

15-65 años porcentaje NA de (MINSAL) población estimado

ST

Segura

ST RS no MA

Segura Segura

RS no MA

Segura

MA MA*

segura Segura

MA* ST MA MA

15-65 años Cognitiva 6,8** Solv. Prob. Dinámica breve Cognitiva 6,8** Solv. Prob. Dinámica breve 10 23

Paciente refractario a tto Segura Paciente 23 refractario a tto Revisar por grupo abajo Fluoxetina 2,4,12,13 15-65 años otros ISRS

21

TCAs Amitriptilina u otros Venlafaxina

Mayores de18 años Mayores de18 años Mayores de18 años Mayores de18 años Mayores de18 años

Efectiva

MA

Efectiva

MA

Efectiva

MA

Efectiva

MA

15-65 años 11

Efectiva

MA

Efectiva

MA

Efectiva

ST

Mayores de18 años Mayores de18 años 15-65 años porcentaje de población estimado

Bupropion Estabilizadores del ánimo: Carbonato de Litio Acido Valproico Carbamazepina Lamotrigina Antipsicóticos: Risperidona Haloperidol Ansiolíticos Hipnóticos: Diazepam Alprazolam, otros Hormona Tiroidea: Liotironina Terapia electroconvulsiva Examenes: Niveles plasmáticos de estabilizadores del ánimo

NA

Segura

2,13 30

3,17 16,32,33 NA (FONASA MINSAL)

4

ebe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1 fectiva / Incierta / Inefectiva (según indicaciones en protocolo del estudio) 6 egún corresponda: Estandar de atención (ST), meta-análisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros ensayos controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinión de expertos (OP). 7 presada en RR, OR, NNT, VP, Sens, Esp, otras. Seleccionar variables clínicas relevantes. 8 Segura / EA- / EA+ / SI (según indicaciones en protocolo del estudio) 9 dentificar subgrupos de pacientes a los que se refiere la evidencia encontrada, y subgrupos con respuesta distinta a la intervención. 10 meros correspondientes del listado de referencias 5

22

Tabla 3 Condiciones de calidad de las Intervenciones Tecnología

11

Condiciones de calidad relevantes para la estimación del costo de la 12 prestación

Hemograma

Incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, fórmula leucocitaria, características de los elementos figurados y velocidad de eritrosedimentación Perfil Hepático Incluye tiempo de protrombina, bilirrubina total y conjugada, fosfatasas alcalinas totales, GGT, transaminasas GOT/AST y GPT/ALT Electrolitos plasmáticos Sodio, potasio, cloro niveles plasmáticos de fármacos y drogas EEG St y activado TAC Cerebro E.C.G. de reposo Consulta Psiquiátrica Evaluación psicológica Psicoterapia individual Psicoterapia grupal Grupo de Autoayuda Intervención Psicosocial Grupal Terapia electroconvulsiva

Alcohol, anorexígenos, antiarrítmicos, antibióticos, antidepresivos, antiepilépticos, antihistamínicos, antiinflamatorios y analgésicos, estimulantes respiratorios, tranquilizantes mayores y menores, etc. Incluye derivaciones mono y bipolares, hiperventilación, c/s reactividad auditiva; fotoestimulación. Equipo de 8 canales; sin privación de sueño 30 cortes 8-10 mm incluye mínimo 12 derivaciones y 4 complejos por derivación Profesional acreditado Psicólogo(a) Clinico, Evaluación de personalidad Rorchach y/o MMPI Evaluación de CI y organicidad (WAIS y Bender) Psicólogo(a) Clínico, orientación cognitivo conductual, conductual, interpersonal u orientación analítica breve Psicólogo(a) Clínico, orientación cognitivo conductual Apoyado por personal con nivel básico de formación en grupos de autoayuda Profesional del equipo de salud: Psicólogo(a); Asistente Social; Enfermera(o) con formación en salud mental Norma MINSAL

11

Debe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1 Ejemplo: equipamiento médico o instalaciones especiales, insumos de alto costo, internación / cuidados intensivos. 12

23

8.3 Anexo Nº 3 Algoritmos de Tratamiento y Manejo de Pacientes con Depresión

24

ALGORITMO 1: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN Y DISTIMIA LEVE A MODERADA Pesquisa por profesional de Salud

Consulta Espontánea

Diagnóstico por Médico No Especialista

Depresión Severa

Depresión o Distimia Leve a Moderada

Tratamiento Farmacológico

Intervención Mixta

Intervención Psicosocial

Respuesta a Tratamiento

Intervención Psicosocial Individual

(+)

( -)

Intervención Psicosocial Grupal Grupo de autoayuda

Derivación a Psiquiatra

Alta Médica y/o Psicológica Duración de Tratamiento: 6 a 12 meses

ALGORITMO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN Y DISTIMIA LEVE A MODERADA

Pesquisa por profesional de Salud

Consulta Espontánea

Diagnóstico por Médico No Especialista

Depresión o Distimia Leve a Moderada

Inicio de Tratamiento ISRS (3 a 4 semanas )

Depresión Severa

(+)

3a4 semanas

(-)

Aumento de dosis ISRS (3 a 4 semanas )

(+)

3a4 semanas

(-)

Dosis Máxima ISRS (3 a 4 semanas )

(+)

Alta Médica y/o Psicológica

Duración de Tratamiento: 6 a 12 meses

Derivación a Psiquiatra

(-)

ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA visión general Derivación

Diagnóstico de Especialidad

ALGORITMO 4

ALGORITMO 5

ALGORITMOS 6 Y 7

ALGORITMO 8

DEPRESIÓN REFRACTARIA

DEPRESIÓN PSICÓTICA

Riesgo/ Intento Suicida

DEPRESIÓN BIPOLAR

CONTRA REFERENCIA

T RA T A MIENT O ESP EC IA LIZA DO A MBULA T O RIO

H O SP IT A LIZA C I Ó N DIURNA

H O SP IT A LIZA C I Ó N C ERRA DA

Farmacoterapia + psicoterapia e Intervenciones psicosociales

ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN REFERIDA Y REFRACTARIA TRATAMIENTO

¿DEPRESIÓN REFRACTARIA?

¿PSEUDOREFRACTARIEDAD?

Si OPTIMIZAR DOSIS de AD (-) CAMBIO DE AD (ISRS, NA, “Dual” o ATC) (-)

Contra

POTENCIACIÓN CON LITIO o T3

Referencia

(-) COMBINACIÓN DOS AD

(+)

(-) POTENCIACIÓN CON LITIO o T3 (-) ANTIPSICOTICOS ATIPICOS (-) TEC (Norma Minsal)

Mantener Tratamiento

ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS

DIAGNÓSTICO Determinacion de riesgo suicida

HOSPITALIZACIÓN CERRADA HOSPIT. DIURNA O AMBULATORIA Evaluación riesgo suicidio - Comorbilidad

INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico

BUENA RESPUESTA

SIN RESPUESTA

Ajustar dosis AD + Antipsic, Típico (Haloperidol) (-) CONTROL AMBULATORIO PSIQUIATRA Farmacología - Psicoterapia

(+)

TEC

NO

(Norma Minsal)

ACEPTA TEC

ALGORITMO 6: CONDUCTA A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA

Severa

IDEACION SUICIDA

HOSPITALIZACIÓN CERRADA

Leve

¿Enf. psiquiátrica de base descompensada?

(+) OBSERVAR y /o TRATAR en HOSPITAL de DÍA

(-)

Considerar suicidalidad previa y respuesta a medidas terapéuticas

¿apoyo social y/o de contención familiar?

(-)

(+)

CONTROL AMBULATORIO

ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO

(+)

PERSONA menor de 45 años

Hombre ≥ de 45 años o Intento severo ant.

(+)

Enf. psiquiátrica de base descompensada

HOSPITALIZACIÓN CERRADA

(-) (+) Intento leve

Intento severo

(+)

¿Abuso de alcohol? HOSPITAL. DIURNA

(-)

Ideación suicida post-intento, Decepción ante la sobrevida, Reafirma intención suicida

(+)

(-)

Ausencia de apoyo social Ausencia de contención Intento de suicidio previo

(+) CONTROL AMBULATORIO (-)

ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR

Depresión BP leve o moderada

Depresión BP severa sin psicosis

1 ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO Litio o Valproato o Carbamazepina

(+)

(-) ADICIONAR 1 ANTIDEPRESIVO (+) (-) CAMBIAR A OTRO ANTIDREPESIVO Otro mecanismo de acción

(+)

(-) CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Litio o Valproato o Carbamazepina

(+)

(-) ANTIDREPESIVO + ESTABILIZADOR ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR

(+)

Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina

(-)

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Mantener Tratamiento

ALGORITMO 8 cont. : TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR

(-) 2 ESTABILIZADORES +

(+)

1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3 (-)

ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO

(+)

(-)

Terapia Electroconvulsiva

(+)

(Norma Minsal)

Mantener Tratamiento

ALGORITMO 9: TRATMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR CON PSICOSIS

1 ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO (con el que viene) + 1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) +

(+)

1 ANTIPSICÓTICO ATÍPICO (ej. Risperidona)

(-) CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO De mecanismo de acción diferente al anterior

(+)

(-) CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Lamotrigina Valproato o Carbamazepina

(+)

(-) ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR (Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato,

(+)

o Litio + Carbamazepina) (-) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)

(+)

Mantener Tratamiento