• Author / Uploaded
• yanina

Citation preview

INTRODUCCIÓN El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicación interpersonal! entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud. En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva, no

sistematizada, pero

con

Florencia Nightingale

se inició una nueva etapa

profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de Enfermería (PAE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea ef icient e y eficaz; el P AE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases de! proceso están relacionadas entre sí y afecten a! todo y se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

PROCESO DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ENFERMERIA I.

Valoración: A. Datos generales de identificación:           

Nombres y apellidos: Mendez Montañez Teodora Edad: 86 Etapa del ciclo vital: Adulto Mayor Sexo: Femenino Estado civil: conviviente Lugar de Nacimiento: casma Fecha de ingreso: 11\06\17 Información proporcionada: Primaria Modo de ingreso al servicio: emergencia Rol que desempeña: mama Fecha de inicio del proceso: 11/06/17

B. Causa o motivo de consulta: El paciente acude al hospital regional (EGB) por emergencia debido a una caída que produjo que se golpeara la zona de la cabeza y ocasionó la pérdida de conciencia

C. Problema actual: C.1. Ampliación de la causa de consulta: o El paciente refiere que hace tres días tuvo una caída que produjo que se golpeara la zona de la cabeza y ocasionó la pérdida de conciencia y sensación de náuseas y vértigo .y fue a emergencia donde el médico le DX TEC(El traumatismo craneoencefálico)

C.2. Estado presente de consulta: 

Evidenciamos que el paciente, tiene dificultad para levantarse, se encuentra soñolienta, presenta hematoma frontal izquierda en el rostro, se encuentra en OTEP.

PROCESO DE ENFERMERÍA

G.

EXAMEN FISICO: 1. SIGNOS VITALES: o Temperatura: 36.2° bien o Pulso: 88¨ bien o Respiración: 22xmin bien o Presión Arterial: 130/90 mm Hg elevado

I.

VALORACION SEGÚN PATRONES DE RESPUESTA HUMANA:

o Sentimiento:  DOLOR CRONONICO: refiere tener dolor por el impacto de la caída que tubo

o Intercambio:  Riesgo de infección: porque tiene una herida abierta en la parte occipital  Alteración de la actividad cutánea: hay presencia de hematomas por el impacto del golpe.  Disminución izquierda

de

la

perfusión

cerebral:

hematoma

frontal

o Sentimientos  Ansiedad: Presenta sentimientos de preocupación o Movimiento;  Deterioro de la ambulación: por disminución de movimiento de miembros inferiores

PROCESO DE ENFERMERÍA

J.

 

DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO: Diagnóstico: TEC moderado (traumatismo encéfalo craneano) Tratamiento:

     

Reposo Cloruro de sodio al 9 *100 cc Cloruro de potasio( 1amp) Ranitidina 50 mg ev cada 8h Veterolaco 60 mg amp ev cada 12h Diminidrato 50mg ev

PROCESO DE ENFERMERÍA

SE LE VALORO SEGÚN LA ESCALA DE GLASGOW:

A p e r t u r a o ocular: responde a estímulos verbales:3 Respuesta verbal: confundido:4 Respuesta motora: localiza :5

 S e g ú n



Escala de Glasgow valorada al paciente está en un trauma moderado porque su puntaje es 12.

PROCESO DE ENFERMERÍA

IDENTIFICACION DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS K.

Datos subjetivos  Refiere el día 2 a las 14 horas se tropezó en la zona de la cabeza con la pérdida de conciencia y sensación de náuseas y vértigos.

Datos objetivos    

 Refiere cefalea  Se le observa en el estado general regular, ventilando espontáneamente.



 Aparato respiratorio no ruidos  Cardiovascular no soplos.

       

OBJETIVOS PROCESO DE ENFERMERÍA

Nombre: Méndez Montañez Teodorica. Edad: 86 años. Sexo: femenino Signos vitales.  P/A: 130/90 mmHg  Pulso: 88 X´  Respiración: 22 X´  Temperatura: 36.2 °C. Tratamiento:  Cloruro de sodio 9 x 1000 cc, cloruro de potasio más una ampolla de kalium 20% x 35 gotas X´  Ranitidina 50 mg ev c /8h  Veterelaco 60 mg 1 ampolla ev c/12h  Diminhidrato 50 mg ev PRN A febril. (sin fiebre) Se le observa piel pálida, lisa y turgente pupilas pocos reactivos. Escala de Glasgow 12 puntos. TAC cerebral contraste más ventana ósea Se observa edema cerebral difuso Se le observa hematoma frontal izquierdo Se le observa disminución en movimientos de miembros inferiores Abdomen blando despresible no dolor a la palpación

SUBJETIVOS



Respiración: 22xmin



Presión Arterial: 130/90 mm Hg



Se le observo un hematoma en la parte frontal lado izquierdo



Se le observo piel ,pálida ,pupilas poco reactivas y febril



Escala de Glasgow



En informe del TEC (La tomografía axial computarizada ) se informó y se observó edema cerebral



Se observó al paciente soñolienta ojos cerrados



Disminución en movimiento de miembros inferior



Tratamiento: Cloruro de sodio 9 x 1000 cc, cloruro de potasio más una ampolla de kalium 20% x 35 gotas X´ Ranitidina 50 mg ev c /8h Veterelaco 60 mg 1 ampolla ev c/12h Diminhidrato 50 mg ev PRN

PROCESO DE ENFERMERÍA

El paciente  Refiere llamarse Méndez Montañez Teodora

 Refiere tener 86 años  

Refiere que hace 3 días se tropezó se golpeó en la cabeza Refiere pérdida de conocimiento, sensación de náuseas y vértigos.



Refiere cefalea



Refiere dolor por el golpe que causo un hematoma



Refiere tener preocupación por su estado de salud

ENUNCIADO DIAGNOSTICO (REAL Y/O POTENCIAL) POR PRIORIDAD NECESIDADES DE EVITACIÓN DEL DOLOR: 

CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA: Dolor agudo R/C el impacto del accidente

NECESIDAD DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES: CONCLUSIÓN DIAGNOSTICO; Disminución de la perfusión cerebral R\C aumento de volumen sanguíneo M\P hematoma frontal izquierda NECESIDADES DE SEGURIDAD Y AUTOESTIMA  CONCLUSION DIAGNOSTICA: Ansiedad R/C su estado de salud

NECESIDAD DE LA ACTIVIDAD DE MOVIMIENTO



CONCLUSIÓN DISGNOSTICO: Deterioro de la ambulación R\C deterioro de estado físico M\P por disminución de movimiento de miembros inferiores

PROCESO DE ENFERMERÍA