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• Juan Luis Campos Cieza

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CURSO TALLER ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ Msc Ing. Víctor D. Manríquez, CMRP 2013

Programa

Víctor D. Manríquez

Día 1

Gestión del Riesgo Análisis de Causa Raíz Árbol de Fallas

Día 2

Diagrama de Ishikawa 5 Porqués Causa Efecto

Día 3

Método Apollo RealityCharting V6 RealityCharting Simplified

Día 4

Gestión de ACR Informe de ACR 2

GESTIÓN DEL RIESGO  COBIT

& ITIL : Riesgos Tecnológicos  ISO 27000: Seguridad de la Información  ISO 140001: Riesgos ambientales  OHSAS 18001: Riesgos laborales  PMBOK: Riesgos en proyectos

Víctor D. Manríquez

3

GESTIÓN DEL RIESGO  ISO

31000:2009 – Gestión del Riesgo – Principios y guías

 ISO/IEC

31010:2009 – Gestión del Riesgo – Técnicas de evaluación del riesgo

 ISO

73:2009 – Gestión del Riesgo – Vocabulario

Víctor D. Manríquez

4

Riesgo

Efecto de la incertidumbre sobre los objetivos. Víctor D. Manríquez

5

Riesgo

OPORTUNIDAD AMENAZA Riesgo Riesgo Positivo Negativo

Víctor D. Manríquez

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Víctor D. Manríquez

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Técnicas de Análisis de Riesgo Análisis Bayesiano

Análisis costo beneficio

Análisis de árbol de eventos

Análisis de árbol de fallos

Análisis de cadenas de Markov

Análisis de Capas de Protección (LOPA)

Análisis de Causa Raíz (RCA)

Análisis de causas y consecuencias

Análisis de circuitos de fugas

Análisis de decisión multicriterio (MCDA)

Análisis de escenarios

Análisis de Impacto de negocio (BIA)

Análisis de la confiabilidad humana

Análisis de modo y efecto de la falla (FMEA )

Análisis de peligros y puntos críticos de control (HACCP)

Análisis de riesgos preliminar (PHA)

Análisis Qué pasa si

Árbol de fallos y sucesos iniciadores (bow tie)

Curvas FN

Delphi

Entrevistas estructuradas o semiestructuradas

Estudio de Peligros y Operabilidad (HAZOP)

Evaluación del riesgo ambiental

Listas de ejemplo

Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad (RCM)

Matrices de probabilidad y consecuencia

Simulación de Monte Carlo

Árboles de decisión

Índices de riesgo

Víctor D. Manríquez

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Tormenta de ideas

Ciclo PHVA Calidad

Actuar Planear

Verificar Hacer

Tiempo

Víctor D. Manríquez

9

Ciclo PDCA Calidad

Act

Plan

Check

Do

Tiempo

Víctor D. Manríquez

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Mejora continua – Ciclo de Deming

PLAN 1. DESCUBRIR EL DESPILFARRO, ASUMIR EL FALLO 2. ESTUDIAR EL PROCESO 3. ESTABLECER LOS PUNTOS CRÍTICOS DEL PROCESO 4. ESTABLECER LOS PROCEDIMIENTOS DE CONTROL 5. OBTENER DATOS FIABLES 6. EMPLEAR HERRAMIENTAS DE CALIDAD PARA SU ANÁLISIS 7. EVALUAR LOS FALLOS/DESPILFARROS 8. INVESTIGAR LAS CAUSAS ÚLTIMAS DE LOS FALLOS ACT CHECK Víctor D. Manríquez

9. PROPONER SOLUCIONES PARA ELIMINARLOS DO 11

Mejora continua – Ciclo de DEMING

ACT 12. IMPLANTAR LA SOLUCIÓN DE FORMA DEFINITIVA PLAN

CHECK 11. COMPROBAR LOS RESULTADOS

Víctor D. Manríquez

DO 10. PROBAR LAS SOLUCIONES EN PEQUEÑA ESCALA

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Objetivos CALIDAD

SEGURIDAD

MANTENIMIENTO

CERO DEFECTOS

Víctor D. Manríquez

CERO ACCIDENTES

CERO EMERGENCIAS

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Navaja de Ockham Guillermo de Ockham (1280-1349) La complejidad no debe admirarse, debe evitarse.

Pluralitas non est ponenda sine necessitate. La pluralidad no se debe postular sin necesidad.

14

Víctor D. Manríquez

Ser consistente con los principios ¿DIETAS?

INGRESO CALORÍAS

SALIDA CALORÍAS

Víctor D. Manríquez

SISTEMA

CALORÍAS ALMACENADAS

PRIMERA LEY DE LA TERMODINÁMICA 15

Uso de jerga

16

CAUSA VERDADERA

CAUSA PRINCIPAL

CAUSA PRIMARIA

CAUSA RAÍZ

CAUSA SECUNDARIA

CAUSA REAL

CAUSA ESPECIAL

CAUSA LATENTE

CAUSA INMEDIATA

CAUSA BÁSICA

CAUSA DIRECTA

CUASA INDIRECTA

CAUSA AMBIENTAL

CAUSA INTERMEDIA

CAUSA CONTRIBUYENTE

CAUSA CONDICIONAL

CAUSA FÍSICA

CAUSA PREDOMINANTE

CAUSA ESENCIAL

CAUSA FINAL

CAUSA ASOCIADA

CASUA GLOBAL

CAUSA SISTÉMICA

CAUS OBVIA

CAUSA GENERAL

CAUSA PROGRAMÁTICA

CAUSA ORGANIZACIONAL

CAUSA INFORMAL

CAUSA PRÓXIMA

CAUSA PRELIMINAR

CAUSA PARCIAL

CAUSA HUMANA

CAUSA PRIMA

CAUSA ELEMENTAL

CAUSA RAÍZ REAL

CAUSA ÚLTIMA

Víctor D. Manríquez

Hagámoslo simple

CAUSA

FALTA EVIDENCIA

17

LO QUE PRODUCE UN EFECTO. SOPORTADA CON EVIDENCIAS

CAUSA POSIBLE Víctor D. Manríquez

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ Fallas críticas en equipos críticos = Emergencias = 0

Todo correctivo debe tener un RCA.

Definir técnicas para cada nivel. Víctor D. Manríquez

18

El Análisis de Causa Raíz (Root Cause Analysis – RCA) El análisis de causa raíz (RCA por sus siglas en inglés) agrupa diferentes métodos de solución de problemas dirigidos a identificar las causas raíz de problemas o eventos. Víctor D. Manríquez

19

El Análisis de Causa Raíz (Root Cause Analysis – RCA)

Es un proceso estructural empleado para comprender las causas de eventos pasados con el fin de evitar su recurrencia.

Víctor D. Manríquez

20

MARS CLIMATE ORBITER (MCO)

MARS POLAR LANDER (MPL)

US $327,6 MILLONES Víctor D. Manríquez

21

Lb – f = 4,45 N

Software: Fuerza en lb - f

MCO esperaba un valor en N Víctor D. Manríquez

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TIPOS COMUNES DE PROBLEMAS DE DISEÑO DE CREACIÓN DIARIOS BASADOS EN REGLAS BASADOS EN EVENTOS Víctor D. Manríquez

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REGLAS VS. EVENTOS

NUESTRA MANERA DE RESOLVER PROBLEMAS ES BASADA EN REGLAS

Víctor D. Manríquez

NUESTRO MUNDO ESTA BASADO EN EVENTOS

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CAUSA EFECTO

EN EL MUNDO DE EVENTOS HAY POCAS REGLAS

ÚNICA REGLA: PRINCIPIO CAUSA EFECTO 25

Víctor D. Manríquez

CAUSAS

CONTROLAR LAS CAUSAS

DEJAR VIEJAS CREENCIAS Víctor D. Manríquez

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REALIDAD SINGULAR

CREENCIA QUE CAUSA LA MAYORÍA DE ARGUMENTOS ES UNA ILUSIÓN SENTIDO COMÚN ES UNA ILUSIÓN Víctor D. Manríquez

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RESOLUCIÓN PROBLEMAS BASADOS EN EVENTOS ENTENDIMIENTO APRECIATIVO

SABER LO QUÉ ESTAMOS RESOLVIENDO

CREAR UNA REALIDAD COMÚN

SOLUCIONES BASADAS EN RELACIONES COMUNES DE CAUSA EFECTO

Víctor D. Manríquez

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RESOLUCIÓN EFECTIVA DE PROBLEMAS

PROBLEMA

Víctor D. Manríquez

RELACIÓN CAUSA EFECTO

SOLUCIONES

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PRINCIPIO CAUSA Y EFECTO SON PARTE DE UN CONTINUO INFINITO

SON LA MISMA COSA

CAUSA EFECTO CADA EFECTO TIENE POR LO MENOS DOS CAUSAS; 1 ACCION & 1 CONDICION Víctor D. Manríquez

EFECTO Y CAUSA EXISTEN EN EL MISMO ESPACIO Y TIEMPO 30

CAUSA & EFECTO

CAUSA DE ACCIÓN

CAUSA DE CONDICIÓN Víctor D. Manríquez

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OBSTÁCULOS ACTITUD INQUISIDORA FALTA DE CONOCIMIENTO FALTA DE INTERÉS FALTA DE TIEMPO PREDISPOSICIÓN A SOLUCIÓN FAVORITA LIMITACIONES DE LA MENTE

CONTAR CUENTOS Víctor D. Manríquez

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DIAGRAMA DE CAUSA & EFECTO ELEMENTOS FUNDAMENTALES CAUSAS DE ACCIÓN

EVIDENCIA

Víctor D. Manríquez

CAUSAS CONDICIONALES

CONEXIÓN CAUSAL

ALTO ó ?

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SOLUCIONES

PREVIENEN RECURRENCIA

DENTRO DE NUESTRO CONTROL CUMPLE METAS Y OBJETIVOS Víctor D. Manríquez

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SENTIDO COMUN

PREJUICIOS

DESINFORMACIÓN

FALLAS EN LA COMUNICACIÓN Víctor D. Manríquez

35

Es importante ser conscientes de que los diagramas de causa efecto presentan y organizan teorías. Sólo cuando estas teorías son contrastadas con datos podemos probar las causas de los fenómenos observables.

Víctor D. Manríquez

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Un Diagrama Causa-Efecto proporciona un conocimiento común de un problema complejo, con todos sus elementos y relaciones claramente visibles a cualquier nivel de detalle.

Víctor D. Manríquez

Su utilización ayuda a organizar la búsqueda de causas de un determinado fenómeno pero no las identifica y no proporciona respuestas a preguntas.

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Confundir disposición ordenada de teorías con los datos reales.

Construcción del Diagrama sin un análisis previo de los síntomas.

Posibles problemas y deficiencias de interpretación

Diagrama resultante sería innecesariamente grande, complejo y difícil de utilizar. Víctor D. Manríquez

Deficiencias en la identificación y clasificación de las causas principales. 38

Metodologías para desarrollar un RCA

Diagrama de Ishikawa

Árbol de fallas 5 Porqués Causa Efecto Víctor D. Manríquez

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Causa Efecto

Metodologías Causa Efecto

Víctor D. Manríquez

Apollo™ Sologic™ ThinkRealibillity™ 40

Descripción y declaración del problema Primer paso a seguir en una estrategia de solución de un problema. No debe ser obviado, ya que se trata de evitar el retrabajo o la consecución parcial de resultados que pueden ser resultado de un mal enfoque inicial de las actividades. Víctor D. Manríquez

41

La descripción de un problema debería:

Descripción y declaración del problema

Víctor D. Manríquez

Describir como esta relacionada el problema con el desempeño de la organización. Declarar el problema para que sea visible, específico y medible si fuera posible. El problema debe ser de tamaño y complejidad manejable. 42

La descripción del problema nunca deberá:

Descripción y declaración del problema

Víctor D. Manríquez

Dar una idea preconcebida de la causa raíz. Establecer o implicar soluciones de cualquier tipo. Buscar culpables. 43

La descripción del problema nunca deberá:

Descripción y declaración del problema

Víctor D. Manríquez

Dar una idea preconcebida de la causa raíz. Establecer o implicar soluciones de cualquier tipo. Buscar culpables. 44

Descripción y declaración del problema

Evitar

Ignorar la definición del problema.

Víctor D. Manríquez

Llenado de reportes y formatos Utilización de narrativa y fábula 45

Definición del Problema - Preguntas ¿Importancia? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Qué

Víctor D. Manríquez

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Preguntas ¿Qué?: ¿Qué fue lo que ocurrió?

¿Cuándo?: ¿Cuándo ocurrió?, aquí no solo se incluye la fecha y la hora sino también el contexto.

¿Dónde?: ¿Dónde ocurrió el problema?, aquí se agrupan las instalaciones y permite visualizar si hay diversos problemas en sub grupo.

¿Importancia?: Lo que representa el problema en impacto al ambiente, personas, daños económicos, etc.

Víctor D. Manríquez

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¿QUÉ?

EFECTO PRIMARIO SUSTANTIVO + VERBO Víctor D. Manríquez

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¿CUÁNDO?

HORARIO CRONOLÓGICO

Víctor D. Manríquez

HORARIO RELATIVO

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¿DÓNDE?

UBICACIÓN ESPECÍFICA

Víctor D. Manríquez

TÉRMINOS RELATIVOS

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SIGNIFICADO ¿POR QUÉ LIDIAMOS CON ESTE PROBLEMA? ¿CUÁNTO TIEMPO INVERTIR? ¿PERSONAS INVOLUCRADAS? ¿INVERSIÓN? Víctor D. Manríquez

51

SIGNIFICADO

¡SER ESPECÍFICO!

Víctor D. Manríquez

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ACTIVIDAD: DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Víctor D. Manríquez

53

Análisis de Árbol de Fallas (FTA) Análisis de árbol de fallas (FTA) es un análisis de fallos deductivo en el que un estado no deseado de un sistema es analizado utilizando lógica booleana para combinar una serie de eventos de nivel inferior. Víctor D. Manríquez

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Análisis de Árbol de Fallas (FTA) Este método de análisis se utiliza principalmente en el campo de la ingeniería de seguridad e ingeniería de confiabilidad para determinar la probabilidad de un accidente de seguridad o un fallo de sistema de determinado nivel (funcional). Víctor D. Manríquez

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Análisis de Árbol de Fallas (FTA) Enfocarse en una falla en particular

Determinar todos los posibles escenarios de falla

Investigar probabilidades de falla de cada escenario

Determinar camino crítico que conduce a la falla

Víctor D. Manríquez

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Análisis de Árbol de Fallas (FTA) Evento principal se ubica en el tope. Punto de partida para el analista.

El analista sigue una ruta definida tan lejos como la información disponible se lo permita.

En este punto el analista se hace la pregunta de por qué no puede avanzar en el árbol.

El analista trabaja hasta encontrar los últimos eventos y a partir de ellos determina la(s) causa(s) raíz(ces).

Víctor D. Manríquez

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Análisis de Árbol de Fallas (FTA) Todos los eventos deben estar conectados por “puertas”. No se permiten conexiones entre puertas. Debe existir un mínimo de 2 “inputs” por cada “output”. Víctor D. Manríquez

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Diagrama de Ishikawa El diagrama de Ishikawa (también conocido como “de espina de pescado”) es un diagrama causal creado por Kaoru Ishikawa en 1968 y que muestra las causas de un suceso específico. Víctor D. Manríquez

59

Diagrama de Ishikawa

Las causas generalmente se agrupan en categorías principales para identificar las fuentes de variación. Víctor D. Manríquez

60

CATEGORÍAS “6M”

Diagrama de Ishikawa

Víctor D. Manríquez

Mano de obra

Materiales

Métodos

Medio ambiente

Máquinas

Medición 61

Diagrama de Ishikawa Neumático deshinchado

Carretera resbaladiza

Cristal

Aceite Piedra

Hielo

Reventón

Lluvia Clavo

Pastilla gastada Fallo frenos Pérdida líquido

Fallo mecánico

Víctor D. Manríquez

Acelerador bloqueado Rotura dirección

Nieve

Temeridad

Pérdida de control del auto

Sueño Reflejos deficientes

Formación defectuosa Intoxicación

Error conductor

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Diagrama de Ishikawa Inicio Paso 1: Definir el efecto cuyas causas han de ser identificadas Paso 2: Dibujar el eje central y colocar el efecto dentro de un rectángulo al extremo derecho del eje Paso 3: Identificar las posibles causas que contribuyen al efecto o fenómeno de estudio Paso 4: Identificar las causas principales e incluirlas en el diagrama Paso 5: Añadir causas para cada rama principal Paso 6: Añadir causas subsidiarias para las subcausas anotadas Paso 7: Comprobar la validez lógica de cada cadena causal y hacer eventuales correcciones Paso 8: Comprobar la integración del diagrama Paso 9: Conclusión y resultado

Víctor D. Manríquez

Fin

63

Diagrama de Ishikawa Neumático deshinchado

Carretera resbaladiza

70° Pérdida de control del auto

Fallo mecánico

Víctor D. Manríquez

Error conductor

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Diagrama de Ishikawa Neumático deshinchado

Carretera resbaladiza

Cristal

Aceite Piedra

Reventón

Hielo Lluvia

Clavo

Acelerador bloqueado

Fallo mecánico

Víctor D. Manríquez

Fallo frenos Rotura dirección

Nieve

Temeridad

Pérdida de control del auto

Reflejos deficientes Formación defectuosa

Error conductor

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Diagrama de Ishikawa Pastilla desgastada

Rotura dirección

Fallo de frenos

Aire dentro sistema

Mariposa carburador bloqueada

Pérdida líquido

Acelerador bloqueado Fallo líquido

Cable bloqueado

Fallo mecánico Víctor D. Manríquez

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Diagrama de Ishikawa Observar las reglas geométricas señaladas facilita la interpretación del diagrama.

Víctor D. Manríquez

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Diagrama de Ishikawa Incorrecto: “Un error de lectura es causa de la fatiga, que es causa de un error en el número codificado”

Correcto: “La fatiga es causa de un error de lectura, que es causa de un error en el número de codificado”

Error de tecleo Fatiga Fatiga

Error de lectura

Error número codificado

Víctor D. Manríquez

Error de tecleo

Error de lectura

Error número codificado

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Diagrama de Ishikawa – MS Visio

Víctor D. Manríquez

69

Diagrama de Ishikawa – MS Visio

Víctor D. Manríquez

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ACTIVIDAD: DESARROLLAR DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Víctor D. Manríquez

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5 Porqués Los 5 porqués es una metodología de preguntas utilizada para explorar las relaciones de causa y efecto subyacente a un problema particular.

Víctor D. Manríquez

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Formato 5 Por qué

Víctor D. Manríquez

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ACTIVIDAD: DESARROLLAR ANÁLISIS DE 5 PORQUÉS

Víctor D. Manríquez

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Causa y Efecto Causa y efecto son una misma cosa.

Causa y efecto son parte de una sucesión continua e infinita.

Todo efecto tiene al menos dos causas, una activa y una pasiva.

Un efecto solo existe si existen sus causas en el mismo punto del tiempo y del espacio. Víctor D. Manríquez

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Causa y Efecto ThinkRealibility™ http://www.thinkreliability.com/ Plantilla de RCA en Libro de MS Excel disponible gratuitamente.

Víctor D. Manríquez

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Causa y Efecto Sologic™ http://www.sologic.com/ Software Causelink

Víctor D. Manríquez

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Causa y Efecto Apollo™ http://www.apollorootcause.com/ Software RealityCharting™

Víctor D. Manríquez

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APOLLO RCA - PROCESO DE CUATRO PASOS 1 2 3 4 Víctor D. Manríquez

• DEFINIR EL PROBLEMA • CREAR DIAGRAMA CAUSA EFECTO • IDENTIFICAR SOLUCIONES EFECTIVAS • IMPLEMENTAR MEJORES SOLUCIONES

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REALITY CHARTING EFECTO PRIMARIO ¿POR QUÉ? BUSCAR ACCIONES Y CONDICIONES

CONECTAR CAUSAS CON “CAUSADO POR” APOYAR CAUSAS CON EVIDENCIAS FIN DE CADA CAUSA

Víctor D. Manríquez

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CONDICIÓN DESEADA

NO TENEMOS CONTROL

NUEVO EFECTO PRIMARIO

FIN DE CADA CAUSA Víctor D. Manríquez

OBTENER > INFORMACIÓN

OTRAS RUTAS MAS PRODUCTIVAS

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ACTIVIDAD: DESARROLLAR DIAGRAMA CAUSA EFECTO

Víctor D. Manríquez

82

El análisis Apollo de las causa raíz Dean L. Gano Apollonian Publications SRL

Víctor D. Manríquez

83

El Informe de RCA Formatos Reporte Informe Víctor D. Manríquez

84

Reportes Definición del problema Resumen Soluciones Integrantes del equipo Notas Referencias

Víctor D. Manríquez

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Informe de RCA PRELIMINAR

CUERPO

COMPLEMENTOS

Víctor D. Manríquez

• • • •

CARÁTULA TABLA DE CONTENIDO LISTAS ESPECIALES RESUMEN

• • • •

INTRODUCCIÓN (DEFINICIÓN DEL PROBLEMA) DESARROLLO (ANÁLISIS) CONCLUSIONES RECOMENDACIONES

• GLOSARIO • BIBLIOGRAFÍA • ANEXOS

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ACTIVIDAD: INFORME DE RCA

Víctor D. Manríquez

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A

Gestión de RCA

ANALISTA

FACILITADOR

B

Víctor D. Manríquez

88

Charlatanería

La lucha de EGOS

Imprecisión en los términos

OBSTÁCULOS DESARROLLO ACR

Buscar “LA CAUSA”

El perfeccionismo

La inmediatez

Víctor D. Manríquez

89

Status y seguimiento de RCA

Víctor D. Manríquez

90

Víctor D. Manríquez

91