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Sigrid Gabriela Encinas Guerrero

CUADRO COMPARATIVO: BOCIO SIMPLE – HIPOTIROIDISMO – HIPERTIROIDISMO. Enfermedad Definición

Etiología

Bocio Simple Se define como aumento de la glándula tiroidea. La OMS lo define como aumento de volumen de la glándula tiroidea, con un lóbulo lateral superior al tamaño de la falange terminal del dedo pulgar del examinado. Al existir una disminución en los niveles circulantes de hormonas tiroideas (de cualquier etiología), los niveles de hormona tirotropa (TSH) se incrementan y provocan hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares, que dan lugar al aumento de volumen de la glándula tiroidea (bocio). Los niveles de T3 y T4 se pueden normalizar tras el aumento de la TSH y desaparecer la hipertrofia e hiperplasia, se acumula coloide y se origina el bocio coloide. Ciclos sucesivos de hiperplasia e involución de los folículos dan lugar al bocio multinodular, etapa final de la evolución del bocio simple, el cual puede ser eutiroideo o acompañarse de disfunción tiroidea.

Epidemiología

Síntomas

A menudo el paciente refiere bocio de varios años de evolución y los síntomas obstructivos se desarrollan, casi siempre, de forma insidiosa.

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Situación clínica producida por un déficit de la actividad de las hormonas tiroideas en los diferentes tejidos del organismo.

El bocio tóxico difuso (BTD) constituye la forma más frecuente de hiperfunción de la glándula tiroidea (70 % de los casos), puede aparecer a cualquier edad, aunque por lo general aparece entre la tercera o cuarta década de la vida.

El hipotiroidismo primario corresponde al 99% de todas las causas y es ocasionado por una baja producción de hormonas tiroideas por la glándula tiroidea. El hipotiroidismo secundario, se debe a una estimulación inadecuada de la glándula tiroidea por una insuficiente concentración de TSH a nivel hipotalámico o hipofisaria.

Es una enfermedad autoinmune en la cual los anticuerpos para el receptor de la tirotropina estimulan al receptor de la tirotropina (TSH), e incrementan la producción de hormona tiroidea.

La causa más común de hipotiroidismo primario en áreas suficientes de yodo es la enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis de Hashimoto).

El hipotiroidismo (clínico o subclínico) es la alteración de la función tiroidea más frecuente. En estudios epidemiológicos se observa una prevalencia de hipotiroidismo clínico del 0,30,5% y de hipotiroidismo subclínico del 4,39,5%. La prevalencia de hipotiroidismo es aproximadamente 5 veces mayor en las mujeres. Los signos y síntomas del hipotiroidismo son inespecíficos y dependen principalmente de la intensidad y duración del hipotiroidismo, así como de la edad y de la situación clínica del paciente.

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Esta enfermedad es más frecuente en la mujer que en el varón.

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Síntomas: intolerancia al calor, palpitaciones, nerviosismo, insomnio,

Sigrid Gabriela Encinas Guerrero  Disnea de esfuerzo y/o posicional  Tos y dolor  Disfagia  Disfonía por compresión del nervio laríngeo recurrente  Parálisis del nervio frénico  Cianosis facial o plétora

Diagnóstico

Se realiza por medio de una adecuada historia clínica; o sea, en el interrogatorio se investigan los antecedentes personales y familiares, así como la ingestión de medicamentos bociógenos. En el examen físico se describen las características del bocio (piel, medición del perímetro cervical por encima del cartílago tiroideo, dolor a la palpación, tamaño, consistencia, superficie, presencia de nódulos y presencia de adenopatías cervicales). Diagnóstico complementario: - Hormonal: determinación de TSH. - Ultrasonido: se precisan las características del bocio, si existen o no nódulos, y sus características.

Tratamiento

La conducta a seguir depende de la etiología, la edad y el momento fisiológico.

 Piel y mucosas pálidas, resecas, pelo y uñas quebradizos  Engrosamiento de la piel, mucosa faríngea y laríngea.  Intolerancia al frío  Aumento de la masa corporal  Retención hídrica  Aumento en niveles de colesterol  Bradicardia  Insuficiencia cardíaca sin cardiopatía previa  Apnea obstructiva (macroglosia)  Anemia normocítica y normocrómica (10% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmune presentan anemia perniciosa)  Astenia  Dificultad para concentrarse  Pérdida de la memoria  Estreñimiento  Parestesias  Trastornos menstruales  Dolor en músculos y articulaciones Los signos y síntomas del hipotiroidismo son poco específicos, por lo que el diagnóstico se basa fundamentalmente en las pruebas de laboratorio. TSH y T4L La determinación de TSH es la más importante en el diagnóstico de hipotiroidismo. Actualmente la mayoría de los laboratorios utilizan ensayos de segunda y tercera generación con una gran sensibilidad y especificidad. Las variaciones de T4L producen un cambio compensatorio exponencial en los valores de TSH, convirtiendo a esta determinación analítica en la prueba más sensible para valorar la función tiroidea. El valor superior de la normalidad de TSH se encuentra cercano a 4 UI/ml. Levotiroxina es el tratamiento de elección en el hipotiroidismo, por su eficacia en resolver los

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irritabilidad, hiperquinesia, fatigabilidad fácil, polifagia, pérdida de peso, hiperdefecación y/o diarreas.

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Signos: bocio, taquicardia, temblor de las manos, debilidad muscular, piel húmeda y caliente, hiperquinesia, pelo fino y frágil. Puede estar presente la dermopatía caracterizada por mixedema pretibial o en otras localizaciones, eritema nudoso y acropaquia.

Como criterios diagnósticos se consideran todos aquellos pacientes con la sospecha clínica, o con el diagnóstico previo de BTD. Se establece el diagnóstico de bocio tóxico difuso ante la sospecha clínica, los valores de T3 y T4 libres y totales elevados y TSH suprimida.

Tratamiento medicamentoso

Sigrid Gabriela Encinas Guerrero El tratamiento consta de 5 pilares fundamentales: prevención, conservador o expectante, medicamentoso, quirúrgico y radioyodo. Prevención: incluye la iodoprofilaxis como parte del Programa Nacional de Prevención de los Trastornos por Déficit de Yodo por medio de la yodación de la sal común. Conservador o expectante: se mantiene la conducta expectante en los bocios simples, pequeños (menor de 45 g), sin síntomas compresivos, y en el producido por uso de bociógenos. Tratamiento medicamentoso: su uso depende del criterio médico, y se emplea en pacientes provenientes de áreas con déficit de yodo, pacientes menores de 50-55 años, cuando se trata de bocio cervicotorácico, por solicitud personal de índole estética, por el crecimiento progresivo y cuando existe un bocio de gran tamaño Se contraindica en los mayores de 60 años, en las mujeres posmenopáusicas, cuando el bocio es muy grande >100 g y de larga duración, por posible autonomía, si existe enfermedad cardiovascular y por osteoporosis. El fármaco de elección es la levotiroxina sódica (100 µg), en dosis de 1,8-2,2 µg/Kg/día para mantener los niveles de TSH entre 0,1 y 0,4 mU/mL, y en el anciano entre 0,4 y 1 mU/mL. Como criterios de suspensión se tiene en cuenta si el tratamiento es ineficaz, si el paciente es de edad avanzada, la menopausia, la presencia de osteoporosis, los efectos colaterales que puedan aparecer, la no complacencia y la autonomía del paciente. Si existe respuesta al tratamiento se

signos y síntomas de hipotiroidismo, escasos efectos secundarios, larga experiencia en su uso, fácil administración, buena absorción intestinal y bajo coste. Los objetivos del tratamiento son la resolución de los signos y síntomas, la normalización de los niveles de TSH y evitar el sobretratamiento (especialmente en ancianos). Se puede utilizar una dosis calculada (1,6 mcg/kg/día) o comenzar una dosis cercana a 100 mcg/día e ir titulando de manera progresiva. En pacientes ancianos o con cardiopatía, se deben utilizar dosis menores (25-50 mcg/día), titulando la dosis de manera menos intensa, más espaciada en el tiempo, buscando objetivos de TSH más elevados y evitando el sobretratamiento. Se recomienda la toma de levotiroxina antes del desayuno (unos 30 minutos), ya que los alimentos pueden interferir su absorción. Igualmente algunos medicamentos como el carbonato cálcico, sulfato ferroso, algunos antiácidos y colestiramina pueden alterarla, por lo que se recomienda que se separe su administración (aproximadamente 4 horas). Otros

tratamientos

Combinaciones T4/T3 Algunos pacientes, a pesar del tratamiento con levotiroxina y habiendo normalizado las pruebas de función tiroidea, continúan con síntomas inespecíficos. Por este motivo, y porque la producción fisiológica de la glándula tiroidea incluye ambas hormonas, se ha suscitado la idea de tratamiento combinado con ambas hormonas. No obstante, actualmente ninguna sociedad científica recomienda el uso combinado.

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Antitiroideos de síntesis (ATS): se recomiendan como tratamiento de primera línea. Una vez alcanzado el objetivo terapéutico, se recomienda mantener la mínima dosis eficaz. Antes de considerar un ATS como ineficaz, este debe haberse administrado durante al menos 12 semanas a las dosis máximas recomendadas o toleradas por el paciente. Este debe ser informado de los efectos indeseables de los antitiroideos antes de comenzar el tratamiento (rash, íctero, heces acólicas y orinas oscuras, artralgias, dolor abdominal, náusea, fatiga, faringitis o fiebre). Se le indicará que debe suspender la medicación y ver a su médico enseguida. Antes del tratamiento se recomienda realizar al paciente un hemograma completo, pruebas de función hepática y bilirrubina. Tratamiento con yodo radiactivo Se indica como primera línea de tratamiento cuando existe contraindicación al tratamiento médico o la cirugía, o sea, por fracaso del tratamiento médico, o por recidiva de la cirugía. Las dosis son entre 10 y 15 milicuries. Suspender el ATS de 3 a 5 días antes de la administración, que se puede reiniciar a los 3-7 días del I131. Es importante también evaluar clínica y hormonalmente T3, T4, T4 y T3 libre cada 3 meses. En caso de no respuesta al tratamiento repetir dosis de I131 a los 6 meses.

Sigrid Gabriela Encinas Guerrero recomienda

mantenerlo

de

por

vida.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico: si el bocio es difuso o multinodular de gran tamaño, si es cervicotorácico, por manifestaciones compresivas y por razones de estética. Indicación de tratamiento con radioyodo: solamente cuando existen contraindicaciones a la cirugía. La dosis recomendada es de 100-200 µCi/g de tejido (10-20 mCi).

Pronóstico

Los pacientes con bocios pequeños y asintomáticos pueden valorarse periódicamente mediante exploración clínica y con ecografías y control de TSH como pruebas complementarias. El crecimiento del bocio suele ser lento y muchos pacientes se mantienen estables.

Selenio La deficiencia de selenio parece asociarse a una mayor presencia de enfermedad tiroidea autoinmune. El tratamiento complementario con selenio disminuye el título de anticuerpos antitiroideos y parece disminuir la tasa de hipotiroidismo en pacientes con tiroiditis posparto. Actualmente no existen evidencias que apoyen su uso en pacientes con hipotiroidismo autoinmune.

Uno de los mayores avances terapéuticos al inicio del siglo XX, fue la adopción de la levotiroxina, cambio dramáticamente el pronóstico del hipotiroidismo, de una condición altamente mórbida a una que puede ser manejada con terapia efectiva y segura. La mayoría de los pacientes con el uso de la levotiroxina, normalizan los niveles de TSH y presentan remisión de la sintomatología. El mixedema representa la forma más extrema del hipotiroidismo, tan severo que rápidamente progresa a la muerte, si no es diagnosticado de manera oportunay tratado de manera vigorosa, teniendo una mortalidad de 50 a 60 %.

Tomado de:    

Amorós, A. I., & Turcios Tristá, S. E. (2012). Hipertiroidismo. Revista Cubana de Endocrinología, 23(3). Parlá Sardiñas, J. (2012). Bocio. Revista Cubana de Endocrinología, 23(3), 203-207. Pineda, J., Galofré, J. C., Toni, M., & Anda, E. (2016). Hipotiroidismo. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(13), 722-730. Sánchez, C. C., López-Tinoco, C., Caballero, P. R., & Diosdado, M. A. (2012). Protocolo diagnóstico y terapéutico del bocio. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 11(14), 840-843.

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