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• Guillermo Delvalle

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Hipotiroidismo El hipotiroidismo es una de las enfermedades endocrinas mas frecuentes en pediatría, de gran relevancia por su impacto que en el crecimiento y desarrollo, desde la etapa intrauterina hasta finalizada la pubertad. Las consecuencias de un diagnóstico tardío, serán mayores y mas deletéreas si ocurren en etapas de rápido crecimiento y desarrollo, como son los 4 primeros años de vida y el período puberal. Las manifestaciones clínicas dependen de la edad de inicio, causa y magnitud del cuadro. La Tabla 1 muestra los síntomas que más caracterizan al hipotiroidismo de acuerdo a la edad de inicio. Según donde se origina el trastorno se pueden clasificar en hipotiroidismos primarios, por falla en la glándula tiroides, y secundarios o terciarios por falla a nivel hipofisiario o hipotalámico, respectivamente. La Tabla 2 muestra las principales causas. TABLA 1. SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Iniciado antes de los tres años        

Velocidad de crecimiento inadecuada y/o talla baja Retraso del desarrollo psicomotor Retardo en el cierre de fontanelas Facies tosca Macroglosia Llanto ronco Piel seca, mixedematosa Retardo en la erupción dentaria

Iniciado en edad escolar      

Velocidad de crecimiento inadecuada y/o talla baja Retraso de la edad ósea Pseudohipertrofia muscular Aumento del vello corporal (tipo lanugo) Síndrome edematoso Rendimiento escolar habitualmente normal

Iniciado en la adolescencia      

Retraso en el inicio o progresión puberal. Pubertad precoz (muy ocasionalmente) Fatiga, somnolencia Síntomas depresivos Amenorrea Galactorrea

TABLA 2. CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE Hipotiroidismo Primario   

Tiroides ectópico Defectos parciales de la síntesis de hormonas tiroideas Tiroiditis linfocitaria crónica

- atrófica     

con

bocio

Drogas: exceso o déficit de yodo, litio, drogas antitiroideas Tiroidectomía (quirúrgica o yodo radioactivo) Bocio endémico Enfermedades infiltrativas: histiocitosis, cistinosis. Resistencia periférica a hormonas tiroideas

Hipotiroidismo Secundario o Terciario 

Deficiencias hormonales múltiples Defectos de la Tumores hipotalámicos - Radioterapia

 

Idiopático Familiar línea media o hipofisiarios

Deficiencia aislada de TSH Deficiencia aislada de TRH

Hipotiroidismo primario En países sin carencia de yodo, la causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido es la tiroiditis crónica autoinmune. Afecta más frecuentemente a mujeres que a varones, y en aproximadamente el 60% existen antecedentes familiares de patología tiroidea, ya sea tiroiditis linfocitaria autoinmune, enfermedad de Basedow Graves, bocio o hipotiroidismo. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como diabetes mellitus tipo I, anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal, artritis reumatoídea, hepatitis crónica activa, vitiligo y alopecía, entre otras. Puede presentarse con bocio o con glándula tiroides atrófica. En la adolescencia, habitualmente se detecta un bocio difuso, finamente granular, de tamaño variable, ocasionalmente sensible, generalmente eutiroideo. Aproximadamente el 33% de las pacientes son hipotiroideas al momento del diagnóstico. Habitualmente los anticuerpos antimicrosomales (peroxidasa) y antitiroglobulina son positivos. Otra causa de hipotiroidismo en la niñez es la glándula tiroides ectópica, que puede hacerse insuficiente meses o años después del nacimiento. Se presenta como una masa en la línea media cervical, desde la base de la lengua siguiendo el trayecto del conducto tirogloso. La ubicación mas frecuente es la lingual e infrahioidea. Los trastornos parciales en la síntesis de hormonas tiroideas o dishormonogénesis, pueden no detectarse en el tamizaje neonatal, manifestándose mas tardíamente por bocio difuso, blando, hipotiroideo o, más habitualmente, eutiroideo. Un hipotiroidismo con bocio difuso también puede corresponder a exceso o deficiencia de yodo. El exceso de yodo, que puede observarse durante el uso de medicamentos como amiodarona, soluciones antisépticas y medios de contrastes yodados, produce bloqueo en la síntesis y entrega de las hormonas tiroideas. La deficiencia de yodo es la primera causa a nivel mundial de bocio endémico e hipotiroidismo; sin embargo, en países como Chile, donde existen programas de yodación, esta causa es poco frecuente. Una excreción urinaria menor de 50 ug de yodo/día confirma el déficit. Otra causa cada vez más frecuente corresponde a los pacientes oncológicos recuperados, que han sido sometidos a radioterapia, particularmente por tumores cerebrales de fosa posterior o trasplantes de médula ósea. Estos pacientes pueden desarrollar hipotiroidismo primario, secundario o terciario.

Manifestaciones clínicas. La manifestación mas constante del hipotiroidismo en el niño es la detención del crecimiento, pudiendo pasar inadvertidos otros síntomas de hipofunción, como constipación, letargo, intolerancia al frío, piel seca y bradicardia, entre otros. Este diagnóstico se debe plantear en todo niño que tenga disminución de la velocidad de crecimiento estatural, concomitantemente a ganancia normal de peso, retardo de edad ósea, incluso mayor que el correspondiente al compromiso de la talla, con o sin síntomas de hipofunción tiroidea. Si el hipotiroidismo es de larga evolución produce retraso de talla desproporcionado, caracterizado por extremidades más cortas (relación segmento superior/segmento inferior mayor que lo esperado para la edad). Una manifestación poco frecuente, cuya patogenia se desconoce, es la hipertrofia muscular generalizada, particularmente de los músculos de las extremidades, y que revierte al tratar con hormona tiroidea. En el adolescente, además de disminuir el crecimiento estatural, produce retraso del inicio y/o progresión del desarrollo puberal. Excepcionalmente puede presentarse como pubertad precoz y galactorrea. Diagnóstico. El diagnóstico se confirma midiendo T4 libre y TSH. En las primeras etapas de un hipotiroidismo primario puede existir solo alza de TSH, con T4 libre normal. En etapas más avanzadas cae T4 y T3. La presencia de anticuerpos antimicrosomales o antitiroglobulina, orienta hacia una tiroiditis autoinmune. La ecotomografía tiroidea es muy útil frente a la sospecha de glándula tiroides ectópica. La edad ósea está siempre atrasada, y puede presentarse disgenesia epifisiaria, particularmente en las caderas, observándose fragmentación de la cabeza femoral y ensanchamiento de las líneas epifisiarias. La coexistencia de niveles bajos de T4 libre y TSH normal o baja, orienta el diagnóstico hacia un hipotiroidismo secundario o terciario. En estos casos debe investigarse el resto de la función hipofisiaria y descartar causas orgánicas mediante TAC o resonancia nuclear magnética de región selar. Tratamiento. El tratamiento es L-tiroxina en dosis de 100 ug/m 2/día, debiendo ajustarse periódicamente de acuerdo a la respuesta clínica y bioquímica de TSH. En los lactantes se evaluará cada 3 ó 4 meses y en el niño mayor cada 6 meses. Hipertiroidismo Hipertiroidismo es un síndrome caracterizado por hipermetabolismo debido al aumento de las concentraciones plasmáticas de las formas libres de T4 y T3. Existen numerosas causas (Tabla 3), sin embargo en niños y adolescentes, en más del 90% corresponde a una enfermedad autoinmune o enfermedad de Basedow-Graves. Otras causas menos frecuentes son los nódulos tóxicos, la fase tóxica de una tiroiditis subaguda o crónica, el síndrome de McCune Albrigth, la ingestión de medicamentos con hormonas tiroideas, conocida como tirotoxicosis facticia y en forma excepcional la resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas. TABLA 3. CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 1.- Enfermedad de Basedow Graves 2.- Hiperfunción autónoma del tiroides - Adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico - Síndrome de McCune Albrigth 3.-Hipertiroidismo por aumento de TSH - Adenoma hipofisiario productor de TSH - Resistencia hipofisiaria de hormonas tiroideas 4.- Tiroiditis silente, subaguda, infecciosa.** 5.- Exceso de hormona exógena** **con captación de I-131 baja

Enfermedad de Basedow-Graves Es una entidad poco frecuente en las dos primeras décadas de la vida. Ocasionalmente se presenta antes de los 5 años de edad, posteriormente aumenta en forma progresiva alcanzando su máxima incidencia entre los 11 y 15 años. Afecta preferentemente al sexo femenino, con una relación mujer/hombre hasta de 6:1. Frecuentemente existe el antecedente familiar y puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes endocrinas (diabetes mellitus e insuficiencia suprarrenal) y no endocrinas (lupus, artritis reumatoidea y miastenia gravis, entre otras). El inicio y las recaídas de la enfermedad están asociados a aumento de los niveles de inmunoglobulinas G, subclase 1, dirigidas contra el receptor de TSH (TSAb). Estos TSAb activarían la producción de AMP cíclico e inducirían el crecimiento tiroideo y la síntesis autónoma de T4 y T3. Numerosas evidencias apoyan la existencia de una susceptibilidad genética para tener esta respuesta inmune anormal. Por otra parte, existen reconocidos factores ambientales asociados a la enfermedad de Basedow Graves, tales como infecciones bacterianas y virales y estrés psíquico, que preceden o precipitan el cuadro. El compromiso ocular y de la piel también es mediado por IgG, la que además de interactuar con el receptor de TSH, lo hace con receptores en tejido retro y peribulbar orbitario, particularmente en los músculos extraoculares. Manifestaciones clínicas. El inicio de la sintomatología frecuentemente es insidioso; durante semanas o meses los pacientes suelen presentar nerviosismo, irritabilidad, labilidad emocional, deterioro del rendimiento escolar y disminución de la capacidad de concentración, lo que motiva una evaluación médica por posible déficit atencional. Pueden presentar trastornos del sueño, tales como insomnio, sueño intranquilo, sonambulismo, enuresis y nicturia. En otros pacientes las manifestaciones cardiovasculares, intolerancia al calor y sudoración excesiva, motivarán la consulta. Con frecuencia hay aumento del apetito asociado a baja de peso, polidefecación o diarrea, y debilidad muscular. En el examen físico destaca hiperactividad, taquicardia, hipertensión sistólica, piel suave, caliente, sudorosa y dermografismo. La oftalmopatía en los niños es frecuente, puede ser uni o bilateral, habitualmente leve a moderada, y no siempre cursa paralelamente a la enfermedad tiroidea. Prácticamente en todos los pacientes se detecta bocio de tamaño variable, por lo general difuso, no doloroso, de consistencia firme, auscultándose con frecuencia un soplo tiroideo. La presencia de tirotoxicosis sin bocio obliga a buscar otras causas. El mixedema pretibial es excepcional en niños. Suele observarse aumento de la velocidad de crecimiento y de la maduración ósea. El curso de la enfermedad es variable; frecuentemente evoluciona con períodos recurrentes de tirotoxicosis. Diagnóstico. Inicialmente debe evaluarse T4,T3 y TSH. El hallazgo de T4 y/o T3 elevada con TSH bajo el límite de detección del método, confirma el diagnóstico de hipertiroidismo no dependiente de TSH. Ante la sospecha de tirotoxicosis facticia o tiroiditis (viral o linfocítica) en fase tóxica, la captación de I-131 de 24 horas, permite diferenciarlas de la enfermedad de Basedow Graves. En las dos primeras entidades la captación es menor de 5%, en cambio en la enfermedad de Basedow Graves siempre es alta. La única excepción es la exposición previa a concentraciones elevadas de yodo (drogas, medios de contraste), en cuyo caso la captación es baja incluso en la enfermedad de Basedow Graves. La cintigrafía tiroidea con yodo 131 sólo está indicada en tirotoxicosis con bocio nodular. Los anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulinas están positivos tanto en la enfermedad de Graves como en la tiroiditis linfocitaria crónica. La medición de TSAb es útil para predecir riesgo fetal y neonatal de hipertiroidismo cuando la madre tiene patología tiroidea autoinmune, y para predecir la recaída o remisión del hipertiroidismo al final de la terapia médica. Tratamiento. El tratamiento está dirigido a disminuir la producción de hormonas tiroideas y bloquear sus efectos periféricos. Para esto último se utiliza un bloqueador beta-adrenérgico, como propranolol. Debe recordarse que su uso es potencialmente peligroso en asma, insuficiencia cardíaca y arritmias. La dosis recomendada en el primer año es de 2mg/kg/d, dividida cada 6 horas. En el niño mayor y adolescente se usa 10 mg cada 6 a 8 horas, modificándose según respuesta de la frecuencia cardíaca. Para disminuir la producción de hormonas tiroideas, las alternativas terapéuticas son: drogas antitiroideas, tiroidectomia subtotal y yodo-131. El tratamiento de primera elección en edad

pediátrica son las drogas antitiroideas, derivados de la tiourea, como el propiltiouracilo (PTU), metimazol y carbimazol. Bloquean la organificación del yodo y la unión de las yodotironinas, y así inhiben la síntesis de las hormonas tiroideas. El PTU también bloquea la conversión periférica de T4 a T3. La dosis inicial de PTU es de 5 mg/kg/d. La rapidez de la respuesta al tratamiento se correlaciona con el tamaño de la tiroides. Con el tratamiento médico se logra remisión permanente en 60 a 70% de los pacientes. Los problemas más relevantes asociados a esta terapia son los efectos colaterales (Tabla 4) y la falta de cumplimiento de ella. Un 0,5 a 1,4% de los pacientes presenta efectos colaterales graves, que contraindican en forma absoluta la terapia. La agranulocitosis es una reacción idiosincrásica y puede aparecer independientemente de la edad, dosis o duración del tratamiento. Debe sospecharse frente a la aparición de fiebre y odinofagia. Habitualmente el cuadro revierte al cabo de 2 a 3 semanas de suspendida la droga. Los efectos secundarios menores se presentan en 2 a 5% de los pacientes y generalmente se resuelven con el uso de antihistamínicos, sin necesidad de suspender el tratamiento. La falta de cumplimiento, la imposibilidad de una evaluación periódica, la aparición de efectos colaterales graves, al igual que la recaída después del uso prolongado de drogas antitiroideas, obliga a plantear otra alternativa terapéutica. En pacientes con grandes bocios está indicada la cirugía total o subtotal, en centros especializados, ya que aún en ellos se describe un 1 a 3% de complicaciones (hipoparatiroidismo, lesión del nervio recurrente laríngeo). Para evitar una eventual tormenta tiroidea durante la anestesia, el paciente debe llegar eutiroideo al procedimiento. La tercera alternativa es la terapia ablativa con radioyodo, que ha llegado a ser la alternativa de elección en adolescentes y adultos en muchos centros. TABLA 4. SiNTOMAS Y SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Síntoma

Frecuencia (%)

Bocio

97 a 100

Nerviosismo

80 a 92

Taquicardia

88 a 91

Hipertensión sistólica

80 a 84

Exoftalmo

77 a 78

Temblor

76 a 78

Aumento del apetito

67 a 71

Pérdida de peso

50 a 67

Hiperhidrosis

50 a 70

Frémito tiroideo

48 a 71

Problemas escolares

40 a 43

Hiperquinesia

38 a 63

Palpitaciones

30 a 41

Intolerancia al calor

25 a 40

Trastornos del sueño

15 a 17

Fatiga

13 a 71

Diarrea

13 a 16

TABLA 5. EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS DROGAS ANTITIROIDEAS Reacciones mayores Infrecuente Agranulocitosis Frecuentes Hepatitis (especialmente PTU) Ictericia colestásica (especialmente metimazol) Trombocitopenia Anemia aplástica Síndrome "lupus símil" Reacciones menores Frecuentes Prurito Urticaria Artralgia Fiebre Infrecuentes Trastornos gastrointestinales Hipoglicemia Anormalidad del gusto Nódulos autónomos Los nódulos funcionantes son raros en niños y adolescentes. En general se detectan fácilmente con la palpación tiroidea y la cintigrafía los muestra como nódulos hipercaptantes. El tratamiento es quirúrgico, y solo se indica tratamiento con drogas antitiroideas para lograr eutiroidismo antes de la cirugía Síndrome de McCune Albrigth Es un cuadro caracterizado por manchas de color café con leche de bordes irregulares en la piel, displasia fibrosa poliostótica e hiperfunción de diversas glándulas endocrinas. Los trastornos hormonales más frecuentes son pubertad precoz por quistes ováricos funcionantes e hipertiroidismo. Su causa es una mutación activante en la proteína G, mensajero intracelular de diversas hormonas (LH, ACTH, TSH). Una alteración en la secuencia aminoacídica de la cadena alfa de esta proteína, se traduce en activación autónoma de la señal que media la proteína G en la célula. Clínicamente, además de las manifestaciones antes mencionadas, presentan bocio difuso, T4 libre alta, TSH suprimida y captación de I-131 alta. En forma excepcional puede haber tirotoxicosis con bocio difuso, T4 y T3 elevados y TSH no suprimida o inapropiadamente alta. Estos casos pueden corresponder a tumores productores de TSH o a una resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas. Esta última es producida por una mutación en el receptor B de las hormonas tiroideas.