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I.- UBICACIÓN Localidad Distrito Provincia Departamento

II.- SIST ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO : ___________________________________________ : ___________________________________________

Municipalidad

: ___________________________________________ : ___________________________________________

Tipo de sistema (1)

JASS EE.SS

I.- COBERTURA Pob total N° viviendas N° conexiones

: : : :

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

I.- OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO : ___________________________________________ : ___________________________________________

Aforo /fecha (2) Fecha desinfección Fecha recarga

: ___________________________________________

P/CL/REC(3)

: : : :

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

(1) TIPOS DE SISTEMA: a) Gravedad sin tratamiento b) Gravedad con tratamiento c) Bombeo sin tratamiento d) bombeo con tratamiento (2) Poner aforo (caudal de ingreso en reservorio) y fecha . Por lo menos una vez al mes (3) Peso del cloro por recargar

N°

FECHA

CLORO RESIDUAL POR PUNTO DE MUESTRA

HORA RESERVORIO

1.- PRIM CONEX.

2.- PARTE MEDIA

NOMBRE DEL USUARIO

DIRECCIÓN

CONTINUIDAD Hrs/dia

3.- ULTIMA CONEX

1.1

2.3.1.-

2

2.3.1.2.-

3

3.-

___________________________________________

_____________________________

________________________

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL MONITOREO

RESPONSABLE DEL ATM

RESPONSABLE DE SALUD AMBIE

AFORO/FECHA (2) ___________________________ FECHA DE DESINFECCIÓN: ________________________ FECHA/RECARGA : __________________________

CLORO RESIDUAL POR PUNTO DE MUESTRA N°

FECHA

HORA

NOMBRE DEL USUARIO RESERVORIO

1.- PRIM CONEX.

2.- PARTE MEDIA

3.- ULTIMA CONEX

1.1

2.3.1.-

2

2.3.1.-

3

2.3.1.-

4

2.3.-

DIRECCIÓN

CONTINUIDAD Hrs/dia

___________________________________________ FIRMA DEL RESPONSABLE DEL MONITOREO

_____________________________ RESPONSABLE DEL ATM

________________________

RESPONSABLE DE SALUD AMBIE

O HUMANO

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

FIRMA Y DNI

OBS.

_____________________________________

ONSABLE DE SALUD AMBIENTAL EESS __________________________

FIRMA Y DNI

OBS.

_____________________________________

ONSABLE DE SALUD AMBIENTAL EESS

INSPECIÓN DE SISTEMAS DE CLORACIÓN Y MONITOREO DE CLORO I.- UBICACIÓN

: ______________________________________________

Localidad

II.- SIST ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO Municipalidad JASS Tipo de sistema (1) EE.SS

: ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________

III.- COBERTURA Pob total N° viviendas

: ______________________________________________ : ______________________________________________

IV.- OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO Aforo /fecha (2) Fecha desinfección Fecha recarga P/CL/REC(3)

: : : :

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

(1) TIPOS DE SISTEMA: a) Gravedad sin tratamiento b) Gravedad con tratamiento c) Bombeo sin tratamiento d) bombeo con tratamiento (2) Poner aforo (caudal de ingreso en reservorio) y fecha . Por lo menos un (3) Peso del cloro por recargar

NOMBRE DEL USUARIO

3.- ULTIMA CONEX

2.- PARTE MEDIA

FECHA / HORA RESERVORIO

N°

1.- PRIM CONEX.

CLORO RESIDUAL POR PUNTO DE MUESTRA

DNI

FIRMA

OBS.

1.1

2.3.-

______________________________ FIRMA DEL RESPONSABLE DEL MONITOREO

N°

FECHA / HORA

______________________________ FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA VISITA

_____________________________ RESPONSABLE DEL ATM

DE LA INSPECCIÓN

_____________________________ RESPONSABLE DEL ATM

FIRMA

_____________________________ AUTORIDADES DE LA JASS

N°

SECTOR

CANTIDA DE CLORO USADO

CAPACIDAD DE TANQUE

DOSIS/GOTAS POR MINUTO

DIA DE CLORACION

DURACIÓN APROX. (DIAS)

1

Progreso

2 Kg

600 Lt

180

10/14/2016

13

DIA DE RECARGA 10/27/2016

OBSERVACIONES