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Curso preparatorio p a r el inpreso a Residencias Médicas. 2013__________________________________

ISEF

MEDICINA PSICOSOCIAL Los trastornos psiquiátricos constituyen un grupo diverso de perturbaciones cerebrales con síntomas que afectan sobretodo las emociones, la función cognitiva superior y la capacidad para controlar comportamientos complejos. El uso del DSM IV (manual de Diagnóstico y Estadístico), es de gran utilidad, el mismo se basa tanto en la investigación como la práctica clínica proveniente del consenso de expertos basándose en el conjunto de síntomas y sumas, asi como de la evolución de la enfermedad; también ilustra el límite entre lo psiquiátrico y lo neurológico! Existen áreas de superposición, como el autismo, el trastorno de Tourette y la enfermedad d e Alzheimer, que son tratadas por ambas especialidades. _...w0¿00J J f El DSM IV es un sistema nosológico.multiaxial y evalúa la presencia o ausencia de un trastorno mental mayor (eje I), de un posible trastorno de personalidad subyante (eje II), de una enfermedad médica general (eje III), problemas psicosociales y de entorno (eje IV), asi como una puntuación global del funcionamiento psicosocial general (ejeV). Las principales enfermedades 'psiquiátricas son frecuentes y muchas veces tienen una evolución crónica. Las enfermedades crónicas incluyen trastornos por ansiedad, trastorno por deficiencia de atención e hiperactividad (TDAH), autismo, trastorno obsesivo compulsivo y esquizofrenia. Los trastornos depresivos recurren a lo largo de la vida, pero incluso el trastorno bipolar, clásicamente descfipto como episódico, puede tener evolución crónica. A causa de su alta prevalencia, inicio temprano y persistencia, los trastornos psiquiátricos contribuyen en gran medida a la carga de enfermedad en todos los países en los que sé .han •estüdíádo. No sólo,,,s^nfSuná de las principales causas de discapacidad, también son motivo importante de muerte prematura, ya que los trastornos del estado de ánimo,la esquizofrenia y en cierta médida los trastornos psiquiátricos constituyen los factores de riesgo mas importante para el suicidio, que es una causa importante de muerte en todo el mundo. La carga mundial de las estadísticas de enfermedad indican que cuatro de las diez causas mas importantes de enfermedad en todo el mundo son de origen psiquiátrico.

ANSIEDAD Definición: Sensación de inquietud, temor y/o molestia que puede estar acompañada por síntomas físicos como sudoración en manos, taquicardia, etc. Epidemiología: Los trastornos de ansiedad son las enfermedades psiquiátricas de mayor prevalencia en la población y se encuentran en el 15 a 20% de los pacientes que acuden a consulta médica. Predominio femenino. Asociación más frecuente: depresión. Como síntoma puede estar presente en distintas patologías (depresión, abuso de sustancias, fármacos, otras enfermedades). Clasificación según D SM IV: Trastornos de Ansiedad Primarios 1. Crisis de Angustia. 2 . Desorden de Ansiedad Generalizado. 3. Desorden Obsesivo-Compulsiya,»^'--'1 4. Fobia. f 5. .Estrés post Traumático. V;w \

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Crisis de angustia o Ataque de Pánico Epidemiología: Prevalencia: 1-3 % de la población general. Más frecuente en mujeres jóvenes. Representa 1 de cada 5 consultas por dolor torácico. Factores de Riesgo: Antecedentes familiares. Síntomas de ansiedad en lajnjfisaf*"*'5"*- **

Crisis de angustia con agorafobia A: Aparición brusca y transitoria (pico en diez minutos y duración de hasta una hora) de 4 de los siguientes síntomas de ansiedad en ausencia de fobias y adicciones. - Palpitaciones, taquicardia. - Sudoración o escalofríos. J. E. Uriburu 1 0 1 3 / 1045 4 8 27-1247 /4 1 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

B : Al menos uno de los ataques tiene durante un mes o más uno de los siguientes efectos :

C: Agorafobia es la ansiedad de estar en lugares o situaciones en las cuales es difícil escapar o pedir ayuda.

- Preocupación acerca de tener otro ataque.

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Temblores o sacudidas. Sensación de ahogo o falta de aliento. Sensación de atragantarse. Opresión o malestar torácico. Náuseas o molestias abdominales. Inestabilidad, mareo o desmayo. Desrealización, despersonalización. Miedo a perder el control, volverse loco, o a morir. - Parestesias.

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Conducta de temor frente a las ----------------------------------------------------- I S consecuencias del ataque. Inquietud o cambio del comportamiento posterior al ataque.

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Los ataques agudos de angustia al parecer guardan relación con mayores descargas noradrenergicas en el locus coéruleus y activación de neuronas serotoninérgicas en el ra fe jlo rsa l. Por lo cual los agentes que bloqueaá la recaptacion de sérotonina pueden evitar los ataques. \ E xam en Físico'. Orientadora descartar la presencia de otra condición. D iagnostico Diferencial: Hipertiroidismo (présenta sintomatologia persistente). Feocroínocitoma. I / \ Abuso de sustancias: Alcohol, Cafeína, T4, Abstinencia a BZD. Fármacos. Fobia. I / \ Otrosí Arritmias, Coronariopatíás, Epilepsia, Hipercapnia, Déficit de Tiamina ip I * tm cfo: I _

Trastorn o por A nsiedad Generalizado Epidemiología: Subtipo de ansiedad m ás común. Prevalencia: 5 -6 % de la población general M anifestaciones Clínicas: Preocupación constante acompañada de síntomas de ansiedad sin un objeto determinado ni situación que la justifique. Asociado a crisis de angustia junto con depresión. Suele comenzar antes de los 20 años A: Ansiedad excesiva y preocupación que ocurre durante mas del 50 % de los días por lo menos durante seis meses, causa incomodidad y deterioro funcional social, laboral.

B: La persona encuentra controlar la preocupación.

difícil

C : 3 ó más de los siguientes: Inquietud o impaciencia Fatiga Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco Irritabilidad. Tensión muscular Alteraciones del sudfi?r’““ "~'v-' .

Otros de los criterios que plantea el DSM IV están relacionados con el deterioro que los síntomas provocan en el área social, labóramete..... y siempre descartar enfermedad m édica o consumo de sustancias. Estos pacientes a diferencia de los afectados por trastorno de angustia no suelen referir síntomas vegetativos* como sensación de ahogo, palpitaciones o taquicardia.1 \ T ' i i —— —1 \ ^ / /

Fobia D efinición: Tem or persistente excesivo e irracional desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específica. El contenido específico de cada fobia puede variar según el sexo, el origen étnico o los límites culturales. Clasificación: ■’ "-* • — Social (diferenciar de la agorafobia) Simples A Miedo persistente, excesivo y desproporcionado que el paciente reconoce como irracional con un desencadenante especifico ( vuelos) J. E. Uriburu 1 0 1 3 / 1045 48 27 -1 2 4 7 /4 1 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

B La exposición al desencadenante siempre produce una respuesta ansiosa inmediata, como una crisis de pánico.

C La situación fóbica se evita y esta evitación interfiere en el funcionamiento del individuo.

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D Los tipos de fobias pueden ser: especificas de animal, ambiental, de heridasangre-inyección, situacional. Fobia social: situaciones sociales o de desempeño. www.isef.com.ar

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El procesamiento del estímulo del miedo se hace atraves del núcleo lateral de la amígdala, que se extiende por el n ú c f e ^ ^ ^ central y que envía proyecciones a la región periacueductal y a la zonas lateral y paraventricular del hipotálamo. Evolución-, Curso crónico con remisiones y recaídas.

Trastorno Obsesivo- Compulsivo Epidemiología: Prevalencia: 2 al 3% de la población general. El inicio es gradual,comienza generalmente en la edad adulta temprana, pero no es raro el inicio en la infancia. Es mas frecuente en varones y primogénitos. Definición según D SM IV: Obsesiones: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que sé experimentan en algún momento como intrusos o inapropiados y que causan un malestar acentuado o ¿ansiedad, se intenta ignorarlas, suprimirlas, neutralizarlas. J o n reconocidas por él paciente como producto de su mente. Compulsiones: Comportamientos o actos mentales repetitivos que el individuo se vs obligado a realizar para reducir el malestar o prevenir algún acontecimiento. Se producen en respuesta a una obsesión o reglas que se deben seguir. / \ t ^ Características Clínicas del trastorno Obsesivi)- Compulsivo B: Am bas son .excesivas, ocupan mas de una hora por día, causan A : Tanto obsesiones como compulsiones incomodidad en interfieren en el funcionamiento del individuo, i ( ver definiciones adjuntas ) Es frecuente que existan trastornos concomitantes los jHfaST'frecuentes son depresión.oíros trastornos de ansiedad, trastornos en la alimentación y tics. Los pacientes a m enudo/ócultan sus síntomas#-casi siempre por sentirse avergonzados por el contenido de sus pensamientos. | .....5*"’:i’ Se cree que eLorigen anatómico del comportamiento obsesivo compulsivo incluye la corteza frontal, núcleo caudado y globo pálido. El núcleo caudado participa en la adquisición, mantenimiento del hábitoy el aprendizaje de una habilidad, y las intervenciones que logran disminuir los comportamientos obsesivos-compulsivos también reducen la actividad metabólica medida en el caudado. Evolución: Generalmente posee una evolución con mejorías y recurrencias, pero algunos presentan un deterioro constante en el funcionamiento psicosocial. El 50 al 60 % de los pacientes disminuyen sintomatología con fármacos. Es importante la terapia conductual.

Trastornos por Estrés Post Traumático. (PTSD oTEPT) Prevalencia: 5 al 10 % de la población general. En ambos sexos pero con mas probabilidad en las mujeres. D efinición: Ocurre en personas que han estado expuestas (directa o indirectamente) a un evento traumático grave, caracterizado por muertes o amenazas a la integridad física del paciente o la de los demás. Ante lo cual tuvo miedo intenso, o desesperanza. z f ......... Hablamos de trastorno de estrés agudo cuando la reacción y los síntomas aparecen poco después delftrauma (del mes) y trastorno de estrés postraumático cuando es de inicio tardio y/o este sujetóla recurrencias. M anifestaciones Clínicas: Triada Clínica: Reexperimentación del evento, conductas evitaijvas y alerta exageradla. Duración nfayor a un mes e interfiere con el funcionamiento. ’ I Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar oirás alteraciones de ánsiedad,del estado de ánimo y abuso de sustancias (sobretodo alcohol). / \ f jr Con respecto a la etiología del mismo se formulo la hipótesis de que el PTSD hay una liberación excesiva de noradrenalina del locus coeruleus como respuesta al estrés y aumento de la actividad noradrenérgica en los sitios de proyección en el hipocampo y amígdala. Dichos cambios facilitarían la codificación de recuerdos basados en miedos. En el PTSD surgen respuéstas simpáticas mas intensas a estímulos vinculados con un hecho traum áticor;aunque están embotadas las respuestas hipoilsarias- suprarrenales. Evolución: 50 % de los pacientes mejora en un tiempo de 6 meses. Indicadores: Tendencia al aislamiento: Fobia Social. ‘^ - ‘■'Evitar Ascensores, subtes, supermercados: Crisis de Pánico con agorafobia. Pensamientos intrusivos y conductas repetitivas: Trastorno Obsesivo Compulsivo. Reexperimentación : Estrés Post Traumático. Tratamiento: 1Medidas generales: actividad física. 2Terapia Cognitiva Conductual. 3Tratamiento Farmacológico : J. E. Uriburu 1 0 1 3 / 1045 4 8 27-1247 /4 1 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

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Fármacos de elección: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Sérotonina (ISRS) B Z D : Se reservan para casos episódicos o manejo inicial. No se utilizan p o r un periodo mayor a 1-2 meses para evitar: Abuso, Neurotolerancia y Dependencia. Otros: Buspirona (Agente no BZD sin riesgo de tolerancia, dependencia ni sedación), IMAO, Estabilizadores Neuronales (Gabapentin , Acido Valproico). ISRS de utilización más frecuente: Fluoxetina Paroxetina Citalopram Sertralina Escitalopram Otros: Venlafaxina

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-Harrisan (última edición) establece el tratamiento específico para cada uno de los trastornos de ansiedad: Trastorno de angustia o crisis de Pánico: Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina J Trastorno de A nsiedad generalizada: Escitalopram, Paroxetina, Venlafaxina, a dosis semejantes a las dadas en la depresión! I i \ | Fobias: Paroxetina, Sertralina y Venlafaxina. Puede utilizarse BZD y betabloqueantes ante de la exposición. Trastorno Obsesivo Compulsivo: Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina( IRSS no comercializado en nuestro país), y Clorimipramina(Tjiciclico). Este último muchas *eces''resulta intolerabte'pS ísus efectos anticolinérgicos y sedantes en lis dosis necesarias para tratar la enfermedad. Trastorno deM strés Postraum áticoJTEPT) : menciona a los Tríciclicos (Imipramina, Amitriptilina); los IMAO( Fenélzina) y los IRSS. Hace incapie en la terapia Cognitiva Conductual, en la administración de Propanolol ante el estrés.agudo. Benzodiazepinas Indicaciones: Pacientes muy sintomáticos en quienes no es aconsejable esperar la latencia de los antidepresivos o que no toleran los efectos activadores de algunos ISRS. Características específicas: Presentan efecto de dependencia en 1-2 meses. Debe evitarse su uso en casos de riesgo de abuso, terapia conductual y actividad laboral de alto riesgo. Iniciar con dosis bajas y aumentar cada 3-7 días según tolerancia. Dosis mínimas en ancianos por mayor sensibilidad al efecto sedante y mayor riesgo de efectos adversos. En Crisis de Angustia BZD oral no alcanza a actuar, utilizar en forma reglada para prevenir crisis. BZD de utilización más frecuentes: Clonazepam: De elección por su acción mas lenta! y duración mas prolongada: Dosis: 1-4 m g/día. \ j i fr Alprazolam : Dosis: 2-10 mg /día).. / I Consideraciones especificas: \ / # Tolerancia: Reducción en el tiempo de uno o más efectos farmacológicos por el uso continúo del agente, debido a una disminución dé la sensibilidad de los receptores. Es más común para el efecto sedante que para el ansiolítíco. Abuso o mal uso: Uso d e fármacos sin fines terapéutico^. Dependencia: Necesidad de tomar el fármaco para evitar la aparición de efectos de abstinencia física (excesiva sensibilidad al sonido, a la luz, taquicardia, UTA sistólica leve, alteración del gusto y del olfato, sudoración, temblores, insomnio) O psíquica. Aumenta con la dosis y la duración del tratamiento (no utilizar por un periodo mayor a 2 meses). Una vez alcanzada la m ejoría sintomática suspender en forma paulatina y supervisada.

TRASTORNOSDEL ESTADO DE ANIMO Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por deterioro de la regulación del estado de ánimo, del comportamiento y de la afectividad. Se clasifican en: 1) trastornos depresivos, 2) trastornos bipolares, 3) depresión asociada a enfermedad m édica o abuso de alcohol o de otras sustancias. Los trastornos depresivos difieren de los bipolares por la ausencia de episodios maniacos o hipomaniacos. La depresión mayor unipolar se colocó en el cuarto lugar en el porcentaje de años de vida ajustados a incapacidad , y se calcula que pasará al segundo lugar en el afio 2020. J. E. Uriburu 1013 / 1045 482 7 -1 2 4 7 /4 1 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

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ISEF Depresión asociada a enfermedades médicas La sintomatología depresiva puede reflejar estrés psicológico de afrontar la enfermedad, deberse al propio proceso de la enfermedad, o a la medicación administrada o simplemente coexistir en el tiempo con el diagnóstico médico. Fárm acos: prácticamente todos contienen algún agente capaz de inducir depresión, Antihipertensivos, hipocolesterolemiantes y antiarritmicos son disparadores comunes de síntomas depresivos. Entre los antihipertensivos, los que mas tienden a producir un estado de ánimo deprimido son los antiadrenérgicos beta y en menor grado, los antagonistas del calcio. Es preciso valorar la posibilidad de depresión iatrogénica en los pacientes que toman glucocorticoides, antimicrobianos, analgésicos generalizados, antiparkinsonianos y anticonvulsivos. Cardiacos, entre el 20 y 30 % de los enfermos del corazón presentan un trastorno depresivo pero un porcentaje m ayor experimenta síntomas depresivos. Estos síntomas aparecen después de angina inestable, infarto de miocardio, o trasplante cardiaco, entorpeciendo la rehabilitación, aumentandQ ^i4® S índices de mortalidad y complicaciones médicas. Cáncer, prevalencia media de depresión es del 25%, pero aumenta al 40 o 50% en cáncer de páncreas o bucofaríngeo. Se ha demostrado que el ,us©=de antidepresivos en estos pacientes no sólo mejora su ánimo si no también*su modo de vida. Sistema nervioso', la depresión aparece sobretodo en aquellos con trastornos cerebro vasculares, enfermedad de Parkinson, demencias, esclerosis múltiples, y lesión encefálica traumática. Se sabe que uno de cada cinco individuos con ACV del hemisferio izquierdo con afección en la corteza frontolateral dorsal presenta depresión profunda. La depresión de comienzo tardio en personas que por lo demás son normales en sus funciones cognitivas agrava el peligro de que mas adelante surja la enfermedad de Alzheimer. Diabetes mellitus. en esta enfermedad la prevalencia de la depresión varía entre el 8 al 27%. v la profundidad de las alteraciones del ánimo guarda relación con el nivel de hiperglucemia y la presencia de complicaciones de la diabetes. Tiroides: El hipotiroidismo se asocia a menudo con síntomas de depresión, sobre todo con ánimo deprimido y alteración de la memoria. El hipertirqidismo también puede dar lugar a estos cuadros sobretodo en la población geriátrica. VIH-positivos: la prevalencia de la depresión en este grupo va del 22 al 45%. La relación entre la depresión y el avance de la enfermedad es -multifactorial y posiblemente abarque factores psicológicos, sociales, alteraciones en la función inmunitaria y enfermedades del sistema nervioso central. La infección por Hepatitis C crónica también se acompaña de depresión y aveces empeora aún mas con la administración de interferón alfa. Otros: Síndrome de Fatiga Crónica y Fibromialgia. Fisiopatogenia: Interacción de factores: Genéticos y Constitucionales. Constitución de la personalidad. Desencadenantes actuales. Factores de Riesgo: Episodios previos de Depresión. Antecedentes familiares. Abuso de alcohol o Drogas. Falta de apoyo social. Presencia de eventos estresantes. Definiciones según D SM IV: Trastorno'. Entidad Clínica: (TDM): Trastorno Depresivo Mayor. Episodios: Sirven de fundamento para los diagnósticos (EDM): Episodio Depresivo Mayor. TDM : Al menos un episodio depresivo mayor en ausencia de Trastorno Bipolar. “Episodio Único1' Trastorno Depresivo M ayor Recidivante: Mas de un episodio de EDM. Clasificación: El trastorno depresivo se clasifica en: l)Trastorno Depresivo Mayor: a su vez este se clasifica según su intensidad en: Leve: Presencia de 5-6 criterios. Logra realizar casi todas sus tareas habituales a costa de un esfuerzo importante. Moderado. G rave: Cumple con,4a mayor parte de los critferios. Incapacidad evidente y observable. Si existen síntomas psicóticós siempre se considera grave. Criterios para el diagnostico de EDM (DSM IV) A: Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas por un período de 2 semanas, uno de los síntomas debe ser: estado de ánimo depresivo o pérdida del interés o de la capacidad para el placer. No se incluyen síntomas secundarios a enfermedad médica o ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. -Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el sujeto o la observación realizada por otros. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable. -Disminución acentuada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día. J. E. Uriburu 1 0 1 3 / 1045 482 7 -1 2 4 7 /4 1 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

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-Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso, o pérdida o aumento I £ e f apetito en forma casi diaria. En niños evaluar el fracaso en lograr los aumento de peso esperables -Insomnio o hipersomnia casi cada día. -Agitación o enlentecimiento casi a diario (observable por los demás) -Fatiga o pérdida de energía casi cada día. -Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (pueden ser delirantes) casi a diario (no los simples auto reproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) -Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión casi cada día (atribución subjetiva u observado por terceros I \ -Pensamientos recurrentes de muerte (no solo tem or a la muerte), ideaciótí suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio. B . Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto. C: Los sintonías,.provocan m alestar importante o deterioro social, laboral o de otras áreas significativas de la actividad d e l individuo. i D. Los síntdmas no se dében a los efectóTfisioíógicos directos de una sustancia o enfermedad médica. E: Los síntomas no se explican m ejor por la presencia de un duelo, persisten más de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupación mórbida de inutilidad, ideación «sílicida, síntomas w ......... A psicóticossb enlentecimiento psicomotor. / 2) Trastorno Depresivo Menor:. Episodio de por lo menos 2 semanas de síntomas depresivos con un mínimo de 2 y hasta 4 de los 5 cáten o s para EDM en un paciente que nunca tuvo un EDM y que no cumple criterios de distimia. A pesar de la denominación, la depresión menor, se ácompaña de morbilidad y discapacidad notable. 3) Trastorno Distimieo: (Distimia) Cuadro de depresión más leve que el TDM que reúne al menos dos de los criterios diagnósticos durante dos años como mínimo y en el cual no hubo EDM durante los dos primeros años del trastorno ni existió jam ás un episodio maníaco o hipomaníaco que indiquen un trastorno bipolar. Posee un inicio insidioso y temprano: Niñez, adolescencia, adultez temprana. Inicio tardío: posterior a los 21 años._Más frecuente en mujeres. Prevalencia 5%. Criterios para el diagnóstico de trastorno distimieo (DSM IV) A: Estado de ánimo crónicamente depresivo, la mayor parte del día de la mayoría de los días, durante por lo menos 2 años. En niños y adolescentes puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. B: Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas: 1- Pérdida o aumento del apetito. 2- Insomnio o hipersomnia. 3- Falta de energía o fatiga. 4- Baja autoestima. 5- Dificultades para concentrarse o tomar decisiones. 6- Sentimiento de desesperanza. ! i ' C: Durante el periodo de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas durante más de dos meses seguidos. D : No ha habido ningún EDM durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes). E : Nunca hubo un episodio bipolar. r F: Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras ¡áreas importantes de la actividad del individuo J j \ Diagnostico Diferencial: » r” 1 " \ -¿r - D uelo: Tristeza inherente a situaciones penosas de la vida. Tiempo limite máximo: 6 meses. N o presentan síntomas psicóticos y rara vez son suicidas._Paciente en duelo que presenta durante más de 2 meses el ¡cuadro completo debe considerarse el diagnóstico de Depresión M a$pr. - Cuadro Bipolar. J I - Fibromialgia. I - Enfermedades Reumatológicas. - Ilipotiroidismo. - Síndrome de Fatiga Crónica.

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Diagnóstica^

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Clínico Es útil realizar examen Neurológico, Descartar Hipotiroidismo y Anemia si el cuadro clínico lo sugiere (Solo TSH y HTO). Tipos de Tratamiento: Psicoterapia: Interpersonal. Cognitivo-Conductual. Farmacológico Combinado J. E. Uriburu 1013 / 1045 4827-1247/4139-0500 4823-2762

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Terapia Electroconvulsiva (TEC): Indicaciones: Depresión resistente. Alto riesgo de suicidio d if íc il! ^ contener. Situaciones donde los fármacos no son recomendados por sus efectos secundarios. Con anestesia y curarización: bajo riesgo y reconocida eficacia. Farm acó terapia Fármacos de prim era elección (según la Academ ia Americana de Psiquiatría): - ISRS. A T C : Nortriptilina, Desipramina. Venlafaxina Bupropion . t ~ Antidepresivos Triciclicos (ATC): I \ Acción-. Inhiben la recaptación de noradrenalina y sérotonina (efecto antidepresivo). Bloquean receptores muscarínicos, histamínicos H f - A lfa 1: efectos ¿secundarios atropínicos, aumento de?peso, sedación, hipotensión ortostáticá respectivamente. Riesgos: Uso limitado por efectos adversos. Sobrcdosis: Letal. Glaucoma de Angulo Estrecho. Retención urinaria. Alteración de la Conducción cardiaca. Disponibles en Argentina: IMIPRAMINA A MITR1PTILINA CL OR1M1PRA MINA. Inhibidores selectivos de la recaptación de sérotonina (ISRS): Son taméficaces^jComoíósÁTC con menor incidencia de efectos adversos. Efectos Adversos más frecuentes y transitorios: Cefaleas y Trastornos GI. Otros: alteración del sueño, disminución o aumento de peso. E fectos Adversos No transitorios: disfunción sexual Efecto Adverso que determina suspensión del tratam iento: acatisia. Forma de Administración: 1 sola toma diaria matinal, excepto Paroxetina. Dosis de comienzo: Realizar aumentos progresivos para generar tolerancia a los efectos adversos secundarios: V2 comp. /día aumentando cada 2-4 días. FLUOXETINA: Dosis: 20 mg / día (máx.: 80 mg / día). CITALOPRAM: Dosis: 20 mg / día (máx.: 60 mg / día). PAROXETINA: Dosis: 20 mg / día (máx.: 60 mg / día). SERTRALINA: Dosis: 50-100 mg /día (máx.: 200 mg / día). ESCITALOPRAM: Dosis: 10 mg / día (máx.: 30 mg / día). Si no se genera efecto terapéutico completo en 4-6 semanas: Aumentar dosis al doble.. La dosis depende de cada paciente. La dosis de mantenimiento es aquella que fue necesaria para la remisión de lo§ síntomas. Interacciones: : \ ■-f IMAO: Síndrome Serofóninérgico. Toda droga que se metabolice por el citocromo p 450, Otros fárm acos: VENLAFAXINA a 75 mg: actúa cóm o ISRS; a 150 mg: dual (5HT y NA); a 225 mg tam b ién DA. BUPROPION: (IR DA y NA) No produce alteraciones sexuales, ni sueño ni provoca aumento del apetito. Efectos adversos: dism inuir um bral cortvulsivo, alteraciones m iccionaleSj arritiñias. Dosis: 150300 mg dia. MIRTAZAPINA: efectos adversos: aumento de peso y somnolencia. M anejo Importante: Pautas para la elección del antidepresivo: No existe un Antidepresivo ideal. Primero,.hay que determinar si existen antecedentes de buena respuesta de un antidepresivo tanto en el paciente o en un familiar de primer grado. Se debe evaluar características del paciente, su estado de salud, perfil de efectos secundarios, comodidad, costo, interacciones medicamentosas, posibilidad de suicidio. Si surgen efectos secundarios, se evalúa la posibilidad de tolerancia, disminución de dosis o introducción de un coadyuvante. Recordar: Síndrome Serotoninergico: Los IRSS tienen menos efectos adversos que los IMAO y Trícilicos, también poseen mejor manejo. El único efecto adverso de importancia de los IRSS es el Síndrome Serotoninérgico (síndrome catastrófico), que se debe a la hiperestimulación de los receptores 5HT1A del tallo encefálico, caracterizado por la presencia de mioclonía, agitación, cólicos abdominales, hiperpirexia, hipertensión y en algunos casos la muerte. J. E. Uriburu 1 0 1 3 / 1045 482 7 -1 2 4 7 /4 1 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

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ISEF Evolución El 40 % de los pacientes de atención primaria de la salud abandonan el tratamiento e interrumpen la medicación cuando no aprecian mejoría sintomática en el plazo de un mes, salvo que reciban apoyo adicional. La respuesta mejora con: 1) mayor intensidad y frecuencia de las visitas durante las primeras 4 a 6 semanas de tratamiento; 2)adición de material educativo; 3) consulta psiquiátrica cuando procede. Entre el 60 y 70 % de los pacientes deprimidos responden al fármaco elegido cualquiera que sea este, si se administra en dosis suficientes durante 6 a 8 semanas M ANTENER EL TRATAMIENTO NO MENOS DE 6 MESES EN EL PRIMER EPISODIO Y Z - A NO S EN UN SEGUNDO EPISODIO BREVE. \

Factores de Riesgo de suicidio „, , Problemas mentales activos y sintomáticos. Personas desesperadas por cualquier motivo. Depresión. Trastorno Bipolar. / \ Psicosis. Abuso de Sustancias (personal o familiar). 90 % de todos los suicidios se relacionan con trastornos emocionales u otras enfermedades psiquiátricas. Desesperanza. Edad mayor a 65 años# I Antecedentes de intentos previos, g Existencia de un plan organizado / Acca&Qtam'bién hay distorsiones" He la imagen corporal, desorganización del pensamiento, y sensación de enajenación. Dosis mayores entré 5 a 10 mg producen sialorrea, vómito, mioclonía, fiebre, estupor o.coma. Pero dosis de 10 mg o mas pueden producir convulsiones, opistotonos, y posturas de descerebración que pueden ir seguidq de coma prolongado. La muerte por sobredosis de PCP puede ocurrir como consecuencia de combinaciones de hipersecreción faríngea, hipertermia, depresión respiratoria, hipertensión grave, convulsiones, encefalopatía hipertensiva y hemorragia intracerebral. La psicosis asociada a PCP debe considerarse una urgencia psiquiátrica , ya que los pacientes corren alto riesgo de suicidio o de violencia extrema hacia los demás. El PCP, el LSD y la mezcalina producen vasoespasmo de las arterias cerebrales con dosis relativamente bajas. El uso crónico de PCP causa insomnio, anorexia, alteraciones sociales y de comportamiento acusadas y en algunos casos esquizofrenia crónica. Consideraciones específicas en general: J. E. Uriburu 1 0 1 3 / 1045 48 27-1247 /4 1 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

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Alcohol, Hipnóticos y opiáceos: presentan marcado grado de tolerancia e intensos Síndromes Abstinencia: Importante Dependencia física. Marihuana, Hashish , alucinógenos: No producen dependencia física. cocaína: droga ilícita de uso más frecuente. Presenta un Síndrome de Abstinencia menos intenso que alcohol o barbitúricos.

ALCOHOL Y ALCOHOLISMO Consideraciones Generales: Sustancia de uso legal con altísima morbimortalidad. Es una de las adicciones más frecuentes en la población general. En dosis bajas el alcohol puede tener algunos efectos beneficos como'; disminución en la frecuencia de infarto de miocardio , accidente cerebrovascular, cálculos vesiculares y posiblemente demencias vasculares y Alzheimer. Sin embargo el consumo de mas de dos copas Jal dia aumenta el riesgo de problemas de salud en muchos aparatos y sistemas. Beber de manera repetitiva grandes cantidades de alcohol como .se observa en el abuso y dependencia de esta droga, acorta la esperanza de vida unos IO años en ambos géneros, en todos los grupos culturales y.lodos los estratos socio-económicos. / El etanol es un depresor del SNC que disminuye la actividad neuronal, aunque con cantidades reducidas en la sangre se observa estimulación conductual moderada; posee tolerancia cruzada con otros depresores como BZD y barbitúricos. Se absorbe por la mucosa bucal y esofágica ( en cantidades muy pequeñas), por el^gstamagb e intestino grueso (en cantidades moderadas) y por la parte prpximal del intestino delgado ( la mayor parte). La absorción aumenta con el vaciamiento rápido del estomago ( como pueden inducirlo las bebidas carbonatadas); por la falta de proteínas , grasas o carbohidratos en el estomágo (que interfieren’én'lá absorción). Una dosis abundante de ctanoLeft üna persona sana y en ayunas puede producir hipoglucemia transitoria en 6 a 36 hs, secundaria a4 aíf acciones agudas del etanol sobre la gluconeogénesis . la cetoácidosis alcohólica, que probablemente refleja decremento en la oxidación de ácidos con alimentación deficiente o vómito repetido, no se debe diagnosticar erróneamente como cetosis diabética. Los efectos de cualquier droga dependen de muchos factores, incluidas las dosis, su velocidad de aumento en el plasma, la presencia simultanea de otras drogas y las experiencias anteriores con la sustancia. Se puede observar un sueño profundo, aunque alterado, con una concentración del doble de la que marca la intoxicación legal y la muerte puede sobrevenir con concentraciones entre 0.30 y 0.40g/100ml. Es probable que el etanol sea responsable de mas muertes por sobredosis que ninguna otra sustancia . Efectos del etanol en aparatos y sistemas: Sistema nervioso central:- alrededor el 35% de los bebedores presentan a veces un lapso de “ausencia”, episodio de amnesia anterograda temporal, en la cual la persona olvida parte o todo lo que ocurrió durante una seseión etílica. Otra perturbación que surge luego de ingerir unas cuantas copas es la perturbación del sueño. Al inicio, el alcohol, puede auxiliar a la persona a conciliar el sueño, pero en el resto de la noche lo anula. Se alteran las fases del sueño y se reduce el lapso de sueño con movimientos oculares rápidos y el profundo. Las personas puedeíT!eñ'&r ensueños notables y perturbadores. ? El alcohol relaja los musculos de la faringe y puede ocasionar ronquidos V exacerbar la apnea del sueño La deficiencia en el juicio y coordinación agrava el riesgo de que sucedan accidentes y lesiones, f El alcoholismo desmesurado también puedeíacompañarse de cefalea, sed, nauseas, vómitos y fatiga al día si guieente y aparecer un síndrome de “resaca” o “cruda” que ocasiona notables pérdidas pecuniarias en entornos laborales. Neuropatía periférica en 5 aL#l5% de los alcohólicos?’ /' Atrofia o degeneración cerebelosa en el 1% ( en vermis) Síndrome de Wenicke (oftalmoparesia, ataxia y encefalopatía) y síndrome de korsakoff (amnesia anterograda y retrograda). Ambos por deficiencia de tiamina, sobretodo en aquellos que tienen deficiencia de transcetolasa. En el 50% de alcoholicos crónicos hay atrofia encefálica, que se manifiesta por ventriculomegalia cerebral y ensanchamiento de los surcos corticales que se observa ep RM N ‘y TAC, estoS iCambioTpueen ser reversibles si el .. ....'J? . «j -| • •¡í§$* .. sujeto conserva su abstinencia. i / •'P0. No existe ningún síndrome de demencia por alcoholismo y mas bien esa clasificación se utiliza para describir a individuos que al parecer tienen cambios cognitivos irreversibles( tal vez de diferentes causas) en el contexto del alcoholismo? crónico. la aparición de síndromes psiquiátricos surgen en forma temporal durante el etilismo acentuado y en la abstinencia posterior. Como por ejemplo trsiteza acentuada, trastorno del animo inducido por alcohol,ansiedad, alucinaciones, delirios paranoides. Aparato gastrointestinal:- inflamación del esófago y estómago, puede ocasionar molestias epigástricas y hemorragia gastrointestinal. Es una de las causas mas comunes de gastritis hemorrágica J. E. Uriburu 1 0 1 3 / 1045 48 2 7 -1 247/41 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

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El vómito violento a veces origina hemorragia acentuada causada por la lesión de Mallory-W eiss, un d esg ali§ longitudinal en la m ucosa de la unión gastroesófagica. Pancreas e Hígado:- la incidencia de pancreatitis aguda aumenta tres veces mas en alcoholicos que en la población general. El OH disminuye la gluconeogenesis del hígado y con ello reduce la cantidad de glucosa producida a partir del glucógeno, con mayor producción de lactato y disminución de ácidos grasos. Por tal motivo hay mayor acumulación de grasa en hepatocitos. En sujetos sanos estos cambios son reversibles, pero en sujetos con exposición repetida de etanol surgen cambios mas graves en el hígado incluida la hepatitis inducida por OH, esclerosis perivenular y cirrosis, esta ultima»sex>bserva en el 15% de los alcohólicos. I \ Cáncer: el consumo de 1.5 copas al dia incrementa 1.4 veces el cáncer mamario en la mujer. para ambos géneros, cuatro bebidas al día incrementan el riesgo de cáncer de boca y esofágo unas tres veces, cáncer de colon en 1.5 vecesj ; siete o mas bebidas al dia. aumentan el riesgo de canceres en unas 5 veces más. I I Jf \ * _ Sistema hematopoyétíco:- el OH aumenta el tamaño de los eritrocitos (VCM) lo que refleja los efectos en los hemoblastos. f I I \ ^ . Si el consumo acentuado se acompaña de déficit de acido Cólico, puede haber .neutrofi los hipersegmentados, reticulocitopenia e hiperplasia de la médula ósea. Si la persóña está mal ju tiid a 'h a y cambios sideroblasticos. El consumo acentuado 0 r largo tiempo puede disminuir la producción leucocitaria, la movilidad y la adherencia de 1VJ5 § jtr granulocitos y la respuesta de hipersensibilidad tardía a nuevos antígenos. Puede haber falsos negativos en la cutireacción a la tu b e rc ú lin a ^ "» ^ trombocitopenia que suele ser resuelta, salvo que exista cirrosis o esplenomegalia congestiva.

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Aparato cardiovascular: - De forma aguda, el OH disminuye la contractilidad miocardica y causa vasodilatación periférica, dando como resultado un descenso en la TA y aumento del gasto cardiaco. - el consumo de tres o mas copas diarias conlleva el aumento dependiente de la dosis de la TA, que se normaliza luego de unas semanas de abstinencia. - en bebedores crónicos tienen un incremento de seis veces en el riesgo de arteriopatía coronaria y un mayor riesgo de miocardiopatías. (33% de miocardiopatías son inducidas por el OH) - Síndrome "corazón del dia de fiesta” que consiste en arritmias auriculares o ventriculares , sobretodo taquicardia paroxística, después de un exceso alcoholico en personas que no tienen otros signos de cardiopatía. Aparato genitourinario, funcionamiento sexual y desarrollo sexual: ... dosis moderadas de etanol pueden aumentar el impulso sexual en varones asi como disminuir la capacidad eréctil. aún en ausencia de trastorno hepático, una minoría de varones OH crónicos presentan atrofia testicular irrevérsible con disminución de tubulos seminíferos, disminución del volumen de eyaculado y descenso del número de espermatozoides. i: \ I # la ingestión repetida de-dosis elevadas de OH en mujeres puede producir amenorrea, disminución del tamaño de ovarios,, ausencia de cuerpos amarillos con esterilidad asociada y abortos espontáneos. / el consumo excesivo durante el embarazo produce rápida transferencia placentaria de etanol y acetaldehíd# que puede causar graves consecuencia al desrrollo fetal. / “síndrome de alcoholismo fetal” : cambios faciales con pliegues oculares epicanticos, conchas auriculares poco formadas, dientes pequeños con defecto en el esmalte, comunicaciones interauriculares o interventriculares cardiacas, surco palmar aberrante, limitación del movimiento articular y microcelalia con retraso mental.

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Otros: ..y entre el 33 y 50% de los alcoholicos muestras disminución de la fuerza muscular esquelética causada por la miopatía alcohólica aguda;,este trastorno puede mejorar pero también persistir en la abstinencia. trasto rn ó en éT m etab o 1ismo del calcio, menor densidad ósea, menor crecimiento de las epífisis, con aumento del riesgo de fracturas y osteonecrosis de la cabeza del fémur, aumento de la concentración de cortisol inhibición de la secreción de vasopresina al ascender la concentración de alcohol decremento moderado y reversible de T4 y descenso mas acusado de T3 Con la abstinencia (después del mes) revalorar las irregularidades hormonales.

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ISEF Criterios que definen abuso >’ dependencia de una sustancia Abuso: Debe cumplir al menos uno de los criterios 1Uso continuado a pesar del conocimiento de tener problemas físicos, psíquicos, ocupacionales o sociales causados o exacerbados por el uso de la sustancia psicoactiva 2Uso recurrente en situaciones en que el uso es físicamente peligroso (por ejemplo, manejar autos) 3Síntomas en los que el alcoholismo haya persistido por un mes o haya ocurrido en forma repetida durante un período prolongado______________________________________________________________________________ Dependencia: Debe cumplir al menos tres de los criterios siguientes 1- Consumir en grandes cantidades o durante largos períodos ^ 2- Persistente deseo o uno o mas intentos fracasados de dejar o controlar la bebida 3- Mucho tiempo perdido en actividades para conseguir la sustancia, tomarla o recuperarse de sus efectos I | 4- Frecuentes intoxicaciones o síntomas de abstinencia en circunstancias en que se espera que cumpla con obligaciones (fámilia, trabajo, etc.) o cuando es peligroso (al manejar) I | 5- Abandonar o disminuir actividades sociales, ocupacionales o recreativas por el abuso de la sustancia 6- Uso continuado pese^Tc&nocimiento de tener problemas físicos, psíquicos, ocupacionales o sociales causados o exacerbados por el uso de la sustancia psicoactiva 7- Marcada tolerancra con necesidad de aumentar los montos de sustanciá para lograr el efecto deseado o disminución del efecto con la misma cantidad de sustancia 8- Síntomas de abstinencia característicos al discontinuar la sustancia 9- La sustancia adictiva controla o evita la abstinencia Tolerancia: Es un fenómeno complejo que incluye, como mínimo tres tipos de mecanismos compensatorios. 1) después de beber diariamente durante una a dos semanas se puede observar tolerancia metabólica o farm acocinética e incluso un incremento del 30%eo«sel“ífttsíáDolismo del etanol por el hígado, ésta alteración aparece casi con la misma rapidez que-ap.areaié. 2) surge tolerancia celular o farm acodinám ica, por medio de cambios neuroqímicos, que conservan las funciones fisiológicas en límites relativamente normales, a pesar de la presencia de alcohol. Las disminuciones posteriores en las concentraciones sanguíneas contribuyen a los síntomas de abstinencia. 3) las personas aprenden a adaptar su comportamiento, de manera que pueden actuar mejor de lo esperado bajo la influencia del alcohol (tolerancia conductual). H erram ientas para Aproxim arse al diagnostico de Alcoholismo: Exámenes de Laboratorio: En el alcoholismo no hay una prueba de referencia como en otras entidades. E l diagnóstico surge de una adecuada valoración a partir del interrogatorio, sigrios clínicos evocadores y de los exámenes. GAMMA GT (GAMMA GLUTAM IL TRANSPEPTIDASA): Buen parámetro para seguimiento: Retom a a avalores normales luego de 2-4 semanas de abstinencia. VCM: MACROCITOSIS: Por efecto tóxico directo: Muy específico pero no tan sensible como Gamma GT. Junto con esta última orienta el diagnóstico. "m TGO TGP FAL: Baja sensibilidad: índice TGO / TGP: 1:5/1 y 2/1 SUGIERE DAÑO HEPATICO ALCOHOLICO. i ; A / j ALCOHOLEMIA: M ayor a 100 mg /dlten un examen de rutina sin signos de intoxicación sugiere fuertemente la enfermedad. I \ f M Aumento de ácido úrico,en suero. Otros signos: hipertensión leve y fluctuante.infecciones repetidas como neumonía y arritmias cardiacas no explicadas otros que surgen de la dependencia comprenden cáncer de cabeza y cuello,esófago, estómago, también cirrosis, hepatitis, pancreatitis, edema de las parótidas en formá bilateral, y neuropatía periférica. Síndrom e de supresión de alcohol Una vez que el encéfalo ha estado expuesto repetidas veces a grandes dosis de alcohol, cualquier disminución repentina en el consumo puede ocasionar síntomas íde abstinencia, muchos de los cuales son exactamente lo contrario a la intoxicación etílica. Los síntomas más frecuentes son-tem blor"en las manos (sacudidas), agitación y ansiedad, hiperactividad del sistema nervioso autóiiQjajOíCÓn aumento del pulso, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal e insomnio posiblemente acompañado de pesadillas. Estos síntomas pueden comenzar en las primeras 5 a 10 hs después de reducir la ingesta de etanol y alcanzar su máxima intensidad al 2 o 3 dia y mejorar al 4 o 5 dia. La ansiedad y el insomnio pueden persistir durante cuatro a seis meses como síndromes de supresión (abstinencia) prolongados que contribuyen a la tendencia a volver a beber. El 2 al 5% de los alcoholicos presentan convulsiones por abstinencia, con frecuencia a las 48 hs de haber dejado de beber. El delirium tremens o alucinosis alcohólica es un cuadro poco común de abstinencia aguda y acentuada con delirio (confusión psíquica,, agitación, niveles fluctuantes de conciencia), que se acompaña de temblor, e hiperactividad J. E. Uriburu 1013 / 1045 4 8 2 7 -1 247/41 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

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auronomica (aceleración importante del pulso, incremento de la TA y la frecuencia respiratoria). Se la considera g r a v l ^ ^ ^ potencialmente letal. Trastornos vinculados con el alcohol Intoxicación aguda: La prioridad tomar signos vitales, tratar la depresión respiratoria, arritmias y/o inestabilidad de la TA. Siempre tener en cuenta la posible intoxicación con otras drogas, hacer análisis de orina y sangre para detección de opiodes, BZD, barbitúricos. Considerar la hipoglucemia, insuficiencia hepática o cetoacidosis. Abstinencia: La primera medida es realizar explofración física minuciosa de todo alcoholico con intención de dejar de beber, que incluya la búsqueda de signos de insuficiencia hepática, hemorragia de vías gastrointestinales, arritmias y desequilibrio de glucosa o electrolitos. \ I 'I el segundo paso es proporcionar nutrición y reposo.adecuados. Deben recibir vitaminas del complejo B por via oral, que incluya tiamina durante una semana mas. La mayoría de los pacientes inician la abstinencia con cantidades normales de agua.corporal o cierto grado de sobrehidratación. poer lo que deben evitarse los líquidos intravenosos, a no ser que haya hemorragia, vómitos o diarrea significativos y recientes. la tercer fase es/reconocer que todos los sffflomas son causados por la interrupción repentina ¿del uso de4lcohol.Se suelen usar BZD. | f \ . Jf En caso de un paciente con delirium tremens, el trastorno suele durar dé 3 a 5 dias independientemente del tratamiento aplicado. Hay que identificar los problemas médicos y corregirlos, controlar la coríductáy evitar lesiones. En caso de convulsiones generalizadas pór supresión requieren intervenciones farmacológicas agresivas, mas alia de las BZD. sobretodo los pacientes en estado epiléptico. ^ I / i i Rehabilitación de alcohólicos: Luego de complétar la rehabilitaciónfeÍ=6ü07o o mas de los alcohólicos, especialmente pacientes de clase media, persisten sin beber Un^ñ&*@6mo minimo y muchos terminan siendo sobrios durante el resto de su vida. Hay que ayudar al alcohólico a lograr y mantener un nivel alto de motivación favorable a la abstinencia. Esto consiste en educar al paciente acerca del alcoholismo y enseñar a la familia y a los amigos a dejar de protegerlo por problemas causados por el alcohol. Ayudar al paciente a readaptarse a una vida sin alcoholy restablecer un modo de vida funcional por medio de consejo personal, rehabilitación profesional y grupos de autoayuda ( Alcoholicos anónimos). Prevenir las recaídas, ayudando a identificar situaciones en las que es probable volver a beber, establecer pautas para controlar riesgos Contraindicaciones de la Desintoxicación ambulatoria: Déficit de soporte familiar y social. Fallas anteriores ambulatorias. Tratamiento Farmacológico: Tratamiento complementario a un plan integral. Utilizado para favorecer el proceso de Abstinencia. 1- Naltrexone: Disminuye signos de abstinencia. Disminuye nprnero^de tragos. Menor posibilidad de recaída. Está contraindicado en pacientes queVbayan consumido opiáceos en las últimas 72^horas y en pacientes con'Hepatopatias 2- Acanw rosate: Disminuye síntomas de abstinencia. Disminuye número de tragos. 3- Disulfiram: No mejora síntomas de abstinencia. Disminuye numero de tragos/ día. Rehabilitación'. Una vez que el paciente ha quedado libre del riesgo de Síndrome de Abstinencia. Alcohólicos anónimos (AA) Al-Anon: programa complementario para familiares.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTA CJON La anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN) se caracterizan por graves alteraciones de la conducta alimentaria. La manifestación de la AN es la negativa de mantener un peso corporal mínimamente normal, en cambio la BN, por episodios recidivantes de comidas excesivas íseguidos de conductas compensatorias anormales. Ambos cuadros son síndromes clínicos diferentes pero comparten ciertas características como por ejemplo suelen afectar a mujeres sanas j u e comienzan apreocuparse en forma obsesiva por el peso y silueta corporal. Pero la distinción esencial entre ambas pareciera estar en el peso corporal. El peso de las pacientes anoréxicas es significativamente bajo, mientras que en el de las bulímicas puede ser normal. El Trastorno por atracones , recientemente descripto, se caracteriza por episodios repetidos de comidas excesivas, pero sin conducta compensatoria, generalmente en el marco de personas de mediana edad con obesidad importante, que suelen presentar ansiedad y depresión con mayor frecuencia que aquellos con un sobrepeso similar pero que no se exceden. Epidemiología A N Mas frecuente en mujeres que varones. J. E. IJriburu 1 0 1 3 / 1045 4 8 2 7 -1 2 4 7 /4 1 3 9 -0 5 0 0 4823-2762

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Generalmente en púberes, adolescentes y adultez temprana: muy relacionada con actividades como el modelaje y el bal]

Fisiopatogenia: Factores biológicos (genéticos, edad, género, peso corporal, temperamento). Factores psicológicos. Factores socioculturales. Criterios Diagnósticos: (D SM IV) 1- Anorexia nerviosa \ Rechazfljt mantener un peso\corporal igual o por encima del valor iñínimo A normal según la edad y la talla (peso inferior al 85 % del esperable) Miedo intenso a ganar peso o engordar, a pesar de tener un peso inferior al B normal c r Alteración de la percepción de, la imagen corporal, exageración de su importancia en laJtatoevaluación,’ negación del peligro que conlleva el bajo peso corporal ¿ Mujeres pospáberes: amenorrea (ausencia de pdr lo menos tres ciclos D menstruales ebnsecutivos) # ' ‘ ,... ,