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• Daniel Alejandro Vargas Pérez

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RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ATENCIÓN DE LOS USUARIOS DE FISIOTERAPIA DURANTE Y DESPUÉS DE LA PANDEMIA POR COVID 19.

Lic. Ft. DANIEL VARGAS Julio, 2.020

INDICE Pág. JUSTIFICACIÓN

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¿QUÉ ES EL COVID 19?

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¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL COVID 19?

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¿CUÁLES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES?

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¿CÓMO SE PROPAGA?

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MEDIDAS BÁSICAS PARA EVITAR EL CONTAGIO

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EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

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FISIOTERAPIA Y COVID 19

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RECOMENDACIONES FINALES

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BIBLIOGRAFIA

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JUSTIFICACIÓN El aislamiento físico que se ha producido durante varios meses como consecuencia de la presencia de la enfermedad COVID 19 ha generado cambios en la vida corriente de la humanidad. El área de la salud no escapa a estos, siendo además, protagonista en toda esta historia. En la atención de servicios de salud que se brindan en todo el sistema sanitario mundial y nacional, la fisioterapia ha demostrado ser una de las principales especialidades que durante la pandemia y después de ésta ha atendido y atenderá a muchas de las personas que lamentablemente han sido contagiadas con este virus. La información generada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Fisioterapia Mundial (WM [antigua WCPT]) y otras instituciones acerca de las formas de contagio, la sintomatología y las consecuencias en salud que derivan de dichos contagios demuestran la necesidad de realizar cambios en la atención de la población que requiera fisioterapia y en la manera que se prestan estos servicios. Es por esto que se ha generado una serie de recomendaciones basadas en la revisión de diferentes documentos publicados por estas instituciones y por gremios de fisioterapia de diferentes países, además de la experiencia de fisioterapeutas venezolanos, ajustándolas a las características de nuestra sociedad y a las limitaciones presentes en la actualidad.

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¿QUÉ ES LA COVID 19? Es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2. Produce síntomas similares a los de la gripe y en la actualidad es la causante de una pandemia que afecta a casi todos los países del mundo.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA COVID 19? Los síntomas comunes de la COVID-19 son fiebre, tos seca y cansancio. Otros síntomas menos frecuentes que afectan a algunos pacientes son:  Dolores y molestias  Congestión nasal  Dolor de cabeza  Conjuntivitis  Dolor de garganta  Diarrea  Pérdida del gusto o el olfato  Erupciones cutáneas o cambios de color en los dedos de las manos o los pies.

¿CUÁLES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES? Aunque el número de pacientes que pueden presentar complicaciones de salud es reducido en comparación con el número total de afectados, dichas complicaciones pueden causar graves trastornos de la salud. Dentro del grupo de pacientes con posibles secuelas se encuentran los adultos mayores, niños, personas con enfermedad pulmonar crónica o asma moderada a grave, con afecciones cardíacas graves, personas con el sistema inmunitario deprimido (quienes estén en tratamiento para el cáncer, fumadores, quienes tengan trasplante de órganos o médula espinal, personas con VIH, quienes usen prolongadamente corticoesteroides), aquellos que presenten obesidad grave, diabetes, enfermedad renal crónica en tratamiento de diálisis o enfermedad hepática. Algunas de las complicaciones pueden ser:  Neumonía y problemas para respirar  Insuficiencia de varios órganos 2

     

Problemas cardíacos Coágulos sanguíneos Lesión renal aguda Infecciones virales y bacterianas adicionales Síndrome inflamatorio multisistémico en niños Anosmia y ageusia.

¿CÓMO SE PROPAGA? Tabla 1. Forma de transmisión. Vía de transmisión Mecanismo Gotas

Aerosoles

Contacto

Diseminación por gotas de más de 5 micras producidas por la persona fuente (ej. hablar, toser) y que se pone en contacto con mucosa nasal, oral o conjuntiva de un hospedero susceptible. Las gotas alcanzan hasta un metro de distancia al hablar y cuatro metros al toser o estornudar. Diseminación en aerosoles de menos de 5 micras de diámetro durante procedimientos como toma de muestras, intubación endotraqueal, ventilación no invasiva, traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, ventilación manual antes de la intubación y broncoscopia. Contacto directo con el paciente e indirecto con superficies contaminadas

Fuente: Secretaría de Salud Gobierno de México.

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Agentes principales que se transmiten  Coronavirus  Influenza  Adenovirus  Bordetella pertussis  Faringitis estreptocócica  Neisseria meningitidis

 Coronavirus e influenza (durante procedimientos que generan aerosoles)  Mycobacterium tuberculosis  Sarampión

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Varicela Coronavirus Influenza VSR S. aureus

MEDIDAS BÁSICAS PARA EVITAR EL CONTAGIO       

Lávese las manos con frecuencia Adopte las medidas de higiene respiratoria (uso de mascarilla médica descartable) Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca Mantenga la distancia física. Utilice guantes descartables. Evite asistir a lugares concurridos o andar en grupos. Si tiene alguno de los síntomas como fiebre, tos o dificultad para respirar, solicite atención médica a tiempo.

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¿QUÉ SON LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL? Como equipos de protección personal (EPP) se conoce a la ropa, dispositivos y accesorios utilizados para proteger a la persona que los porta de los riesgos presentes en el área de trabajo. En el contexto sanitario y, en este caso relacionado con la pandemia por la COVID 19, los EPP se componen de guantes médicos descartables, mascarilla médica (quirúrgica) y/o autofiltrante, lentes de protección, pantalla facial y bata médica. La tabla que se presenta a continuación resume cuales son los EPP a utilizar y las recomendaciones para realizar los procedimientos en las diferentes áreas donde se realicen dichos procedimientos.

Fuente: SAC

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Tabla 2. Equipos de protección personal y medidas preventivas en centros de salud Entorno Personal o pacientes que Actividad deben usar EPP Centros hospitalarios Cribado (consiste en Personal de salud Cribado preliminar sin contacto detectar de forma directo precoz a los Pacientes con síntomas de Cualquier actividad pacientes con signos COVID-19 y síntomas de COVID-19.)

Tipo de EPP o procedimiento

 Mantener una distancia mínima de un metro y utilizar todos los EPP.  Mantener una distancia mínima de un metro.  Trasladar de inmediato al paciente a una sala de aislamiento o una zona donde esté separado de los demás; si ello no es posible, asegurarse de que se mantenga a un metro de distancia del resto de los pacientes.  Aplicar medidas de higiene de manos y asegurarse de que el paciente también lo haga. Pacientes sin síntomas de Cualquier actividad  Utilizar guantes desechables y mascarilla COVID-19 médica.  Aplicar medidas de higiene de manos y asegurarse de que el paciente también lo haga. Sala o habitación del Personal de salud Atender directamente a enfermos  Todos los EPP. paciente de COVID-19 sin realizar  Aplicar medidas de higiene de manos. procedimientos que generen aerosoles. Personal de salud Atender directamente a enfermos  Todos los EPP. de COVID-19 en lugares donde  Aplicar medidas de higiene de manos. se realicen con frecuencia procedimientos que generan aerosoles.

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Centros ambulatorios y de consultas externas Cribado y selección Personal de salud de pacientes Pacientes con síntomas de COVID-19

Pacientes sin síntomas de COVID-19

Sala de espera

Sala de consulta

Pacientes con síntomas de COVID-19

Pacientes sin síntomas respiratorios Personal de salud

Personal de salud

Cribado preliminar sin contacto  Mantener una distancia mínima de un directo metro y utilizar todos los EPP.  Aplicar medidas de higiene de manos. Cualquier actividad  Mantener una distancia mínima de un metro.  Proporcionar una mascarilla médica al paciente.  Aplicar medidas de higiene de manos. Cualquier actividad  Utilizar guantes desechables y mascarilla médica.  Aplicar medidas de higiene de manos. Cualquier actividad  Proporcionar una mascarilla médica al paciente.  Trasladar de inmediato al paciente a una sala de aislamiento o una zona donde esté separado de los demás; si ello no es posible, asegurarse de que se mantenga a un metro de distancia del resto de los pacientes.  Asegurarse de que el paciente aplique medidas de higiene de manos. Cualquier actividad  Utilizar mascarilla médica.  Aplicar medidas de higiene de manos. Exploración física a pacientes  Todos los EPP. con síntomas indicativos de  Aplicar medidas de higiene de manos. COVID-19 Exploración física a pacientes sin  Uso de EPP, de acuerdo con las síntomas indicativos de COVIDprecauciones generales y la evaluación del 19 riesgo.  Aplicar medidas de higiene de manos.

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 Proporcionar una mascarilla médica al paciente.  Higiene de las manos y respiratoria. Pacientes sin síntomas de Cualquier actividad  Proporcionar una mascarilla médica al COVID-19 paciente.  Higiene de las manos y respiratoria.  Asegurarse de que el paciente realiza la higiene de las manos. Personal de limpieza Antes y después de cada consulta  Todos los EPP (sustituir guantes a un paciente que tenga síntomas descartables por guantes de alta respiratorios. resistencia).  Calzado cerrado de trabajo.  Aplicar medidas de higiene de manos. Todo el personal, incluido Tareas administrativas  Mantener una distancia mínima de un el de salud metro entre cada miembro del personal.  Mascarilla médica.  Aplicar medidas de higiene de manos. Pacientes con síntomas de Cualquier actividad COVID-19

Atención en domicilio Domicilio Pacientes con síntomas Cualquier actividad indicativos de COVID-19

Personal de salud

 Mantener una distancia mínima de un metro.  Proporcionar una mascarilla médica al paciente para que la utilice en todo momento, excepto mientras duerma.  Aplicar medidas de higiene de manos e higiene respiratoria. Proporcionar directamente  Mascarilla médica. atención o asistencia a un  Bata. enfermo de COVID-19 en el  Guantes. domicilio  Protección ocular.

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Para que el uso de los EPP sea realmente efectivo es necesario que las infraestructuras de salud donde se apliquen las pruebas y/o se atiendan las personas afectadas con COVID-19, tanto en UCI como en las áreas de fisioterapia sean adecuadas, se atiendan a los personas “con salas de espera y habitaciones separadas para las personas con síntomas respiratorios”, que la cantidad de fisioterapeutas, tanto los especialistas en el área cardiorrespiratoria como en las áreas generales sean suficientes y que estén debidamente entrenados para la atención de estos pacientes y en el uso de los EPP. El uso de trajes de protección completos, guantes dobles y capuchas que cubran la cabeza y el cuello no es necesario para la atención de pacientes con COVID-19

Uso excesivo e innecesario de los EPP

Mascarillas El uso de prolongado de las diferentes mascarillas recomendadas (médicas o autofiltrantes) puede incrementar el riesgo de que ésta se contamine con el virus de la COVID-19 y otros agentes patógenos, además de esto puede provocar lesiones de piel, fatiga respiratoria, disminución de la capacidad de trabajo, aumento de las necesidades de recuperación de oxígeno, agotamiento prematuro con una menor carga de trabajo, aumento de los niveles de CO2, y aumento de los incumplimientos de las prácticas óptimas, además de aumentar el riesgo también de que el usuario toque la mascarilla o se toque accidentalmente la cara por debajo de la mascarilla; si se toca o se reajusta la mascarilla, se deben aplicar inmediatamente medidas de higiene de manos. Los medios filtrantes pueden obstruirse con un uso prolongado, lo que incrementa la resistencia a la respiración. Por lo que se hacen las siguientes sugerencias: Será necesario retirarse la mascarilla en los siguientes casos:   

Si la mascarilla se moja, mancha, se salpica o deteriora con productos químicos, sustancias infecciosas o líquidos corporales o si se hace difícil respirar a través de ella. Si se desplaza la mascarilla de la cara por cualquier motivo. Si se toca la parte frontal de la mascarilla autofiltrante para reajustarla.

Recomendaciones:  

Se debe seguir un procedimiento seguro para quitarse la mascarilla, sin tocar su parte frontal. No se recomienda que los profesionales sanitarios utilicen una misma mascarilla autofiltrante para un paciente con COVID-19 y para otro paciente no infectado debido al 9

riesgo de transmitir la COVID-19 a un paciente susceptible de contraerla; igualmente es necesario cambiar la mascarilla cuando se atienda a un paciente que no pertenezca al grupo designado de pacientes con COVID-19.

En caso de que surja la necesidad de reacondicionar (reusar) las mascarillas: No se existen datos científicos de calidad sobre el reacondicionamiento de las mascarillas médicas, por lo que no se recomienda; sin embargo, en el caso de las mascarillas autofiltrantes, aunque no existen métodos ni protocolos normalizados para garantizar la eficacia ni la integridad de éstas, después de su reacondicionamiento las recomendaciones son las siguientes:  Aunque se desconoce el plazo de conservación de las mascarillas autofiltrantes reacondicionadas, la degradación de los medios filtrantes o la cinta elástica después de uno o más ciclos de esterilización afecta al ajuste de la mascarilla a la cara.  Las alteraciones de la forma de la mascarilla debidas al reacondicionamiento pueden afectar a sus propiedades de ajuste y protección.  El número máximo de ciclos de reacondicionamiento es muy variable en función del método de reacondicionamiento empleado y de la marca o modelo de la mascarilla autofiltrante.  Deben tenerse en cuenta los recursos humanos, la instalación de equipos, la adquisición de productos fungibles y la seguridad de los profesionales sanitarios durante el reacondicionamiento. Los requisitos mínimos abarcan la definición de un procedimiento normalizado, la formación y el seguimiento para asegurarse de unas prácticas correctas.

Pantalla facial Estas pantallas protegen contra la exposición directa de la boca, la nariz y los ojos a las gotículas, para ello deben ser diseñadas para cubrir los lados de la cara y llegar más abajo de la barbilla y sólo deben emplearse en caso de emergencia crítica por falta de mascarillas médicas. La protección que generan al usuario dependerá del diseño y de la posición del profesional sanitario respecto a las otras personas. Precauciones: El uso prolongado de la pantalla facial puede aumentar la incomodidad y el cansancio y puede dañar la piel. Se debe seguir un procedimiento seguro para quitarse la pantalla facial a fin de evitar la contaminación de la cara y los ojos.

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Criterios para retirarse la pantalla facial:   

Si la pantalla facial resulta contaminada por salpicaduras de productos químicos, sustancias infecciosas o líquidos corporales. Si la pantalla facial supone un obstáculo para la seguridad del fisioterapeuta o para su visión del entorno de atención sanitaria. Se debe seguir un procedimiento seguro para quitarse la pantalla facial, sin tocar su parte frontal. Una vez limpia y desinfectada debe guardarse en una zona limpia para evitar su recontaminación.

No se recomienda que los fisioterapeutas utilicen una misma pantalla facial para un paciente con COVID-19 y para otro paciente no infectado debido al riesgo de transmitir la COVID-19 a un paciente susceptible de contraerla. Reacondicionamiento:    

Limpieza con jabón o detergente y agua y desinfección con alcohol al 70%. La pantalla facial puede limpiarse inmediatamente después de quitársela adecuadamente y practicar medidas de higiene de manos o introducirse en un recipiente cerrado específicamente designado para su limpieza y desinfección posteriores. Es necesario asegurarse de que la pantalla facial se limpie sobre una superficie no contaminada. Se recomienda desinfectar previamente la superficie. Antes de reutilizar la pantalla facial se debe respetar el tiempo necesario de contacto.

Limitaciones/riesgos: 

Deterioro del plástico, con la consiguiente reducción de la visibilidad y la integridad

Lentes de protección Están diseñados para evitar que las gotículas de una persona afectada con COVID 19 u otra enfermedad respiratoria pueda afectar al fisioterapeuta de una posible infección a través de los ojos. Riesgos:  

El uso prolongado de los lentes de protección puede aumentar la incomodidad y el cansancio de los fisioterapeutas. La piel de la cara puede sufrir daños por el uso prolongado de los lentes.

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Criterios y precauciones para retirarse el EPP:   

Si los lentes se contaminan por salpicaduras de productos químicos, sustancias infecciosas o líquidos corporales. Si los lentes suponen un obstáculo para la seguridad del fisioterapeuta o para la visibilidad del entorno de atención sanitaria, o si se aflojan Se debe seguir un procedimiento seguro para quitarse los lentes a fin de evitar la contaminación de los ojos

No se recomienda que los fisioterapeutas utilicen los mismos lentes para un paciente con COVID19 y para otro paciente no infectado debido al riesgo de transmitir la COVID-19 a un paciente susceptible de contraerla.

Limpieza:    

Se debe hace con jabón o detergente y agua y después desinfectarse utilizando toallitas con alcohol al 70%. Los lentes deben limpiarse inmediatamente después de quitárselos y de aplicar medidas de higiene de manos o introducirse en un recipiente cerrado específicamente designado para su limpieza y desinfección posteriores. Hay que asegurarse de que la superficie en la que se limpian los lentes esté a su vez limpia, para lo cual se debe desinfectar la superficie antes de limpiarlos. Una vez limpios y desinfectados, los lentes deben guardarse en una zona limpia para evitar su recontaminación.

Riesgos: 

Aumento de la carga de trabajo del fisioterapeuta (limitación).

Criterios para retirarse el EPP:  

Si los lentes resultan contaminados por salpicaduras de productos químicos, sustancias infecciosas o líquidos corporales. Si los lentes suponen un obstáculo para la seguridad del profesional sanitario o para la visibilidad del entorno de atención sanitaria.

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Batas médicas usadas por los fisioterapeutas Las batas médicas son prendas que protegen parcialmente de salpicaduras de productos químicos, sustancias infecciosas o líquidos corporales. Su uso prolongado no es aplicable si el paciente presenta una infección multirresistente u otro tipo de enfermedades que requieran precauciones de contacto. En esos casos, la bata debe cambiarse entre pacientes. Riesgos 

El uso prolongado de las batas médicas puede aumentar el riesgo de contaminación con el virus SARS CoV 2 y de transmisión de patógenos entre pacientes.

Criterios para retirarse el EPP y precauciones:    

Si la bata se moja, mancha o deteriora o si recibe salpicaduras de productos químicos, sustancias infecciosas o líquidos corporales Cuando se atienda a pacientes, no incluidos en el grupo designado de pacientes con COVID-19 Se deberá seguir un procedimiento seguro para quitarse la bata a fin de evitar la contaminación del entorno No se recomienda que los fisioterapeutas utilicen una misma bata para un paciente con COVID-19 y para otro paciente no infectado debido al riesgo de transmitir la COVID-19 a un paciente susceptible de contraerla.

Reacondicionamiento: Proceso para descontaminar una bata médica de algodón mediante métodos de lavado y desinfección 

El reacondicionamiento puede llevarse a cabo en el caso de las batas de algodón, se recomienda lavarlas en lavadora con agua caliente (60 ºC a 90 °C) y detergente para ropa. Si no es posible el lavado a máquina, la bata puede ponerse en remojo en agua caliente y jabón en una tina grande, removiendo con un palo sin salpicar.

Riesgo: 

Si el tiempo es caliente y húmedo, la bata médica de algodón puede provocar incomodidad y sudoración

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Alternativas: 

Batas de laboratorio desechables. Solo para contactos breves con los pacientes; no deben utilizarse para un contacto prolongado o cuando se lleven a cabo técnicas o tratamientos en los que se generen aerosoles.

Riesgos: 

Las batas de laboratorio desechables son menos resistentes que las batas médicas ordinarias, por lo que existe el riesgo de que sufran daños durante la atención al paciente

Criterios y precauciones para retirarse el EPP:   

Si la bata desechable se moja, mancha o deteriora o si recibe salpicaduras de productos químicos, sustancias infecciosas o líquidos corporales. Se deberá seguir un procedimiento seguro para quitarse la bata desechable a fin de evitar la contaminación del entorno. No se recomienda que los profesionales sanitarios utilicen una misma bata desechable para un paciente con COVID-19 y para otro paciente no infectado debido al riesgo de transmitir la COVID-19 a un paciente susceptible de contraerla.

Tabla 3. Otras recomendaciones sobre el uso de los EPP 1 Guantes: deben utilizarse guantes cuando se proporcione atención sanitaria directa a un paciente con COVID-19, tras lo cual hay que quitárselos y aplicar medidas de higiene de manos antes de atender a otro paciente con COVID-19. No deben utilizarse los mismos guantes (uso prolongado) para un grupo de varios pacientes con COVID-19. Es imprescindible cambiarse de guantes y aplicar medidas de higiene de manos al pasar de una tarea sucia a otra limpia en un mismo paciente, así como al pasar de un paciente a otro. No se recomienda el uso de doble guante salvo en intervenciones quirúrgicas que supongan un elevado riesgo de rotura. 2 Se desaconseja vivamente reutilizar las mascarillas, batas o lentes de protección sin una adecuada descontaminación/esterilización. Quitarse EPP potencialmente contaminados, guardarlos, volvérselos a poner y reutilizarlos sin un reacondicionamiento adecuado constituye una de las principales fuentes de riesgos para los profesionales sanitarios. 3 El uso de mascarillas de tela de algodón como alternativa a las mascarillas médicas o mascarillas autofiltrantes no se considera adecuado para la protección de los profesionales sanitarios. El grosor de las telas y el tipo de tejido presenta grandes variaciones, por lo que no puede saberse qué efecto barrera (eficacia filtrante) proporcionan contra el paso de microorganismos a través de la tela. Además, las mascarillas de tela de algodón no son resistentes a los líquidos, por lo que pueden retener humedad, contaminarse y actuar como posible fuente de infección. Aunque se han realizado algunos estudios en

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mascarillas de tela con una capa exterior de material sintético hidrófobo, hasta ahora no está demostrado que funcionen adecuadamente como EPP en entornos de atención sanitaria. En cuanto a otros EPP, en los casos en que se proponga localmente la producción de mascarillas para uso sanitario en situaciones de escasez o desabastecimiento, una autoridad local deberá evaluar el EPP propuesto en función de unos criterios mínimos y especificaciones técnicas determinados. A medida que se disponga de nuevos datos, la OMS actualizará en consecuencia las presentes consideraciones. Todo el personal debe recibir formación para ponerse y retirarse los EPP correctamente, incluida la “verificación de ajuste”. Se debe disponer de un registro del personal que haya completado la educación sobre EPP y la verificación de ajuste. Se debe alentar al personal con barba a eliminar el vello facial para garantizar un buen ajuste de la máscara. Adicionalmente puede ser considerado:  Gorro en procedimientos de generación de aerosoles.  Zapatos impermeables que puedan ser lavados. No se recomienda el uso recurrente de forros desechables para zapatos, ya que es probable que la extracción repetida aumente el riesgo de contaminación del personal. Todos los artículos personales deben retirarse antes de ingresar a las áreas clínicas y ponerse los EPP. Esto incluye zarcillos, relojes, cordones, teléfonos móviles, bolígrafos, etc. El uso del estetoscopio debe minimizarse. Si es necesario, deben usarse los estetoscopios dedicados a las áreas de aislamiento. El cabello debe ser recogido hacia atrás, fuera de la cara y los ojos. Emplear una secuencia paso a paso para ponerse / retirarse los EPP según las recomendaciones de su institución. Emplear un delantal adicional si se espera una exposición a grandes volúmenes de líquidos.

Fuentes: OMS y WM

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FISIOTERAPIA Y COVID 19 La fisioterapia ha demostrado, desde un principio de la aparición del SARS COV2, ser una de las especialidades de la salud fundamentales en el tratamiento de las personas que han sido afectadas por este virus. Los pacientes que son ingresados a las unidades de cuidados intensivos reciben asistencia respiratoria por parte de los fisioterapeutas especialistas en esta área y, tanto durante como después del alta hospitalaria, reciben también tratamiento para el restablecimiento de sus capacidades funcionales. Es por ello que en las siguientes páginas se hará una revisión de las medidas higiénicas para evitar el contagio de los fisioterapeutas y de los pacientes que se atiendan en unidades de rehabilitación y en los domicilios de estos y, se explicará cuáles son las atenciones específicas en las que está indicada la fisioterapia en el área cardiorrespiratoria y de la rehabilitación musculoesquelética.

NORMAS HIGIÉNICAS PARA LAS PERSONAS

La desinfección de las personas por medio del rocío (como en un túnel, gabinete o cámara) no está recomendada ya que esto podría resultar “física y psicológicamente perjudicial y no reduciría la capacidad de una persona infectada de propagar el virus a través de gotas o contacto”. Además de esto, el uso de cloro y otras sustancias tóxicas podría resultar tóxico para los ojos y la piel, también podría generar afecciones respiratorias y gastrointestinales. Acerca del lavado de las manos, en el caso de los fisioterapeutas hay 2 tipos, que se deben aplicar dependiendo del área de asistencia a los pacientes:

Lavado higiénico Es el tipo de lavado que se utiliza para remover suciedad y microorganismos transitorios de las manos para evitar la transmisión de estos de persona a persona. Para realizarlo se debe utilizar jabón líquido neutro, en dispensador desechable, con dosificador y para secarlas se recomienda utilizar toalla de papel desechable. Indicaciones  

Antes y después del contacto con cada paciente. Antes de colocarse los guantes.

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    

Después de ir al baño. Después de contacto con suciedad o elementos contaminados. Después de estornudar, toser, tocarse el cabello, etc. Después de utilizar dispositivos electrónicos. Después de quitarse los guantes.

La técnica recomendada es la siguiente: 1. Humedecer las manos con agua corriente y aplicar jabón líquido con dosificador y distribuirlo completamente por las manos. Si se va a utilizar jabón en barra se recomienda que sea un trozo pequeño que se pueda desechar después de su uso. 2. Si fuera necesario, quitar el sucio de debajo de las uñas con un cepillo o con un palillo de punta redondeada. 3. Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas durante al menos 20 segundos. 4. Aumentar el tiempo de lavado si las manos están visiblemente sucias y luego enjuagar completamente con abundante agua corriente. 5. Secar las manos con toalla desechable de papel. 6. Cerrar el grifo con la toalla de papel empleada para el secado de las manos y descartarla. Si el lavado se hace con gel a base de alcohol: 1. Aplicar el gel en la cantidad suficiente que permita humedecer y cubrir toda la superficie de las manos y luego distribuir por manos y dedos y friccionar palmas, dorsos y espacios interdigitales por 20 segundos. 2. Si hubiera suciedad visible, este tipo de lavado no es efectivo, por lo que deberá realizarse un lavado con agua y jabón simple o antiséptico.

Lavado antiséptico Este tipo de lavado se aplica para eliminar la suciedad, materia orgánica, microbiota transitoria y parte de la microbiota residente de las manos, consiguiendo además cierta actividad microbiana. Para realizarla se debe utilizar jabón líquido neutro, en dispensador desechable, con dosificador, toalla de papel desechable y solución hidroalcohólica. Indicaciones 

Antes del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situaciones de fundado riesgo de transmisión.

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 

Antes y después de realizar un procedimiento invasivo (punción seca, EPI, etc.), aunque se utilicen guantes. Antes y después de la atención a pacientes de los que se sospecha o sabe que están infectados con microorganismos resistentes.

Técnica Se deberá realizar primeramente el lavado higiénico de la manos explicado anteriormente, luego se procederá a realizar lavado con el volumen indicado para esta técnica de solución hidroalcohólica durante 1 minuto y medio. Para el COVID-19, esta técnica combinada (jabón + solución hidroalcohólica) se ha reflejado como la técnica de limpieza de manos más eficaz. Por otro lado, en lugares y/o situaciones con déficit de infraestructura (ej. sin lavamanos cercanos) o emergencia extrema, el lavado de manos puede hacerse solo con soluciones evaporables tipo alcohol glicerinado o alcohol con clorhexidina, siempre y cuando las manos estén secas y sin restos orgánicos ni suciedad a la vista. Hidratación Aunque el lavado de las manos en el entorno de la COVID 19 es una de las normas principales para evitar el contagio y la propagación de ésta, no se debe olvidar que su excesivo lavado con jabón y/o productos con base alcohólica pueden generar dermatitis de contacto causada por la eliminación del manto lipídico de la piel que generará resequedad de este tejido entre otros daños, lo que a su vez, podría permitir mayor riesgo de contagio de la COVID 19 u otra enfermedad, por lo cual se sugiere la frecuente hidratación de las manos con alguna crema o loción hidratante. También se sugiere hacer uso de los baños de parafina, con la técnica conocida por los fisioterapeutas, ya que esta puede ser una modalidad indicada para casos de deshidratación severa.

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Fuente: WAPS y OMS

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El contacto directo, constante e íntimo de los fisioterapeutas con el paciente /usuario exige la adaptación de las formas de dicho contacto y la adopción de normas básicas de higiene personal como son:    

Ducha diaria. Uñas cortas y sin pintar, facilitando así la limpieza de las mismas. Evitar el uso de anillos, relojes y/o pulseras que actúan como reservorio de gérmenes, dificultando la limpieza de manos y muñecas. Cubrir con apósitos impermeables los cortes y/o heridas del personal fisioterapeuta.

Durante las sesiones de fisioterapia:

 





Antes de que el paciente asista a terapia se sugiere confirmar su estado de salud. Antes del ingreso del paciente al área de fisioterapia (sala de espera, cubículo, gimnasio) se deberá fomentar y explicar el correcto lavado de manos tanto con agua y jabón como con solución hidroalcohólica. El paciente deberá utilizar mascarilla durante toda la sesión. En caso de que tosa o estornude de manera constante durante la sesión se le deberá pedir que se realice las pruebas necesarias para descartar que esté contagiado con COVID-19. El fisioterapeuta está obligado utilizar EPP (guantes, mascarilla y bata médica descartables) nuevos para atender a cada paciente, desechándolos tras su uso, es decir, no se debe reutilizar.

Limpieza y desinfección de espacios No se recomienda el uso constante de desinfectantes a superficies ambientales mediante pulverización (fumigación) o nebulización para COVID-19 por ser un método “ineficaz para eliminar contaminantes fuera de las zonas de pulverización directa”. Algunos productos aplicados en este método (como el formaldehído, los agentes a base de cloro o los compuestos de amonio cuaternario) pueden causar irritación respiratoria, cutánea y ocular. “Si se van a aplicar desinfectantes, esto se debe hacer con un paño o toallita que se haya empapado en desinfectante”.

La limpieza y desinfección en instalaciones clínicas y en atención domiciliaria deben seguir procedimientos operativos estándar detallados con una clara delimitación de responsabilidades, con respecto al tipo de superficies y la frecuencia de la limpieza. Se debe prestar especial atención 20

a la limpieza ambiental de superficies y artículos de alto contacto, tales como timbre de la entrada, interruptores de luz, rieles de cama, manijas de puertas, bombas intravenosas, mesas, jarras de agua / bebidas, bandejas, rieles de carro móviles y fregaderos, pisos, mobiliario, superficie de mostradores, interruptores luz, pomos de puertas y ventanas, pasamanos, grifos, pulsador cisterna, mesas, apoyabrazos de sillas y sillones, teléfonos, asideros sillas de ruedas, pantalla, mouse y teclado de computadoras y/o laptops, impresoras y dispositivos informáticos como teléfonos celulares y tabletas. Sin embargo, todas las superficies táctiles deben desinfectarse. Las prácticas de limpieza y la limpieza deben ser monitoreadas rutinariamente. Se debe planificar la cantidad de personal de limpieza para optimizar dichas prácticas. Los fisioterapeutas deben conocer los horarios de limpieza y los tiempos de finalización de esta para realizar evaluaciones de riesgo informadas al realizar contacto táctil con superficies y equipos, para evitar contaminar las manos y el equipo durante el cuidado del paciente. Estrategias básicas de contención y control en espacios comunes: 



  

Se recomienda retirar todo tipo de elementos de uso común: revistas, libros, folletos informativos, control remoto, juegos de mesa, entre otros. Se ha comprobado que el coronavirus puede permanecer activo encima de papel y cartón durante 24 horas. Limitar al máximo el número de sillas / sofás, distribuyéndolas de tal manera que se respeten amplios espacios de seguridad (como mínimo 2 metros entre una y otra). Preferible sillas de plástico u otro material que facilite la limpieza y desinfección. Intentar dejar la sala de espera lo más despejada posible (eliminar floreros, cafeteras, mesitas innecesarias, etc.). Se recomienda con énfasis la atención de un solo paciente por cada hora de trabajo. En caso de coincidir varias personas (pacientes y acompañantes) y si la separación entre ellos no es posible, deberán esperar fuera de la clínica/consultorio hasta que se les llame.

Se sugiere permitir la ventilación de las áreas de atención al paciente (habitaciones, cubículos, gimnasio, etc.). El tiempo debe oscilar como mínimo entre los 5-10 minutos. Durante este proceso debe evitarse que se produzcan corrientes de aire, cerrando aquellas puertas que intercomuniquen con otros espacios del centro “no asistenciales”.

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Tabla 4. Guía de desinfección intrahospitalaria Área Frecuencia* Triaje Al menos 2 veces al día Dentro de las habitaciones Por lo menos 1 vez al día, de los pacientes (ocupadas) preferiblemente 3 veces al día, principalmente las superficies alto contacto Dentro de las habitaciones Al descargar/transferir de los pacientes (desocupadas) Salas de atención Después de la visita de cada ambulatoria paciente (en particular las superficies de alto contacto) y por lo menos una vez al día. Corredores y salas de espera Por lo menos una vez al día.

Guía adicional Énfasis en superficies de alto contacto luego los pisos. Énfasis en las superficies de alto contacto, empezando con la superficies compartidas, luego la cama del paciente. Use un paño para cada cama si es posible y luego, el piso.

Superficies de bajo contacto, superficies de alto contacto, pisos (en ese orden); desechos y ropa de cama eliminados, cama completamente limpia y desinfectada. Las superficies de alto contacto deben ser desinfectadas después de la visita de cada paciente. Una vez al día las superficies de bajo contacto, las de alto contacto, los pisos (en ese orden), se debe botar la basura y cambiar la ropa de cama, las camillas deben ser lavadas y desinfectadas. Superficies de alto contacto incluyendo rieles y equipos en las salas de espera, luego los pisos (al final) Baños de los pacientes Baños privados en la Superficies de alto contacto, incluidos los pomos de las puertas, habitación de los pacientes: interruptores de luces, mostradores, grifos, pocetas y luego el piso al menos una vez al día. (en ese orden) Baños compartidos: al Evite compartir baños entre el personal y los pacientes. menos 3 veces al día *Las superficies que estén visiblemente mojadas o contaminadas con fluidos corporales (por ejemplo sangre) deben ser desinfectadas inmediatamente. Las área que no se utilicen deben ser desinfectas por lo menos una vez al día.

Fuente: OMS

 

Evitar pasar dos veces por la misma zona con la misma cara del paño. Dejar actuar al menos un par de minutos. Debe evitarse el uso de elementos reutilizables (paños), priorizando el uso de toallas desechables, de papel o compresas no estériles.

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Higiene de equipos de trabajo y herramientas terapéuticas Camillas y cuñas posicionadoras: Se debe priorizar el uso de la camilla y las cuñas descubiertas (sin sábana/funda ni papel de camilla), éstas deberán ser limpiadas con una toalla y agua y jabón y desinfectada con alcohol al 70% después de la atención de cada paciente. Se pudiera utilizar papel de camilla el cual debe ser sustituido entre paciente y paciente o solicitarle al paciente/participante que lleven sus propias sábanas y toallas.

Uso de equipos terapéuticos reutilizables de electroterapia, láser, ultrasonidos, entre otros Durante este periodo, todos los equipos deben ser limpiados inmediatamente después de cada uso o en su defecto -si no se han usado-, una vez al día. Para ello se utilizará un paño húmedo desechable y jabón, procediendo a su secado completo posterior. Sus accesorios (cabezales, placas, esponjas, etc.) deben limpiarse tras su utilización con agua y jabón, y si es posible se recomienda también su desinfección con alcohol o solución desinfectante/antiséptica. Está demostrado que la limpieza de los cabezales de US con alcohol al 70% resulta un método eficaz, rápido y barato para reducir el riesgo de transmisión infecciosa entre pacientes con COVID 19. Con respecto al uso de los electrodos, se recomienda la adquisición y uso de aquellos que fueran desechables y/o reutilizables en la misma persona, si esto no fuera posible, se recomienda el lavado de los mismos con agua y jabón y su posterior desinfección con alcohol al 70%. Para garantizar la máxima higiene de las zonas de trabajo, además de la sustitución del material descartable se deberán evitar las sesiones grupales. De no ser posible, cuando no se pueda garantizar la desinfección del material o equipos que estos utilicen (pesas, colchonetas, ligas, etc) se sugiere que el paciente adquiera y utilice sus propios equipos.

Atención domiciliaria

En los casos en los que el fisioterapeuta deba atender al paciente en su casa o en ancianatos deberán:



Evaluar siempre la posibilidad de realizar telefisioterapia (zoom, whatsapp, llamadas telefónicas, etc.) solicitando cuando sea necesario la asistencia de cuidadores/familiares, garantizando la asistencia al sitio de residencia del paciente sólo en casos de no ser posible 23



la teleasistencia. Este criterio deberá utilizarse tanto para continuar tratamientos que ya se habían iniciado como para nuevos pacientes. Se deberá hacer una exhaustiva evaluación para descartar la presencia de síntomas específicos (trastornos respiratorios, tos, temperatura elevada, síntomas de gripe) en el paciente, igualmente se debe tomar en consideración los posibles síntomas de los familiares y demás personal residente en la casa. En presencia de síntomas se deberá reportar a las autoridades responsables.

Una vez en la residencia del paciente:      



 

Retirarse el calzado en la entrada de la casa del paciente y, colocárselos de nuevo, antes de salir de la misma o utilizar un forro descartable. Evitar el uso de accesorios personales como zarcillos, relojes, pulseras, etc. o retirarlas antes de realizar el lavado de manos. Realizar lavado de manos con agua y jabón con las técnicas explicadas anteriormente según sea el caso. Colocarse los EPP (mascarilla, guantes y bata descartables) después de haber realizado el lavado de manos y preferiblemente en la entrada de la residencia. Solicitar a los familiares, acompañantes y paciente que utilicen sus mascarillas mientras el fisioterapeuta se encuentre en el lugar. Los equipos utilizados (US, TENS, fomenteras, y otros) deberán ser limpiados antes y después de su uso con cada paciente. Los accesorios (cabezales, placas, esponjas, etc.) deben limpiarse tras su utilización con agua y jabón, y si es posible se recomienda también su desinfección con alcohol al 70%. En el caso de la utilización de equipos de electroterapia, se sugiere proveer a cada paciente de sus propios electrodos, si esto no fuera posible, se recomienda el lavado de los mismos con agua y jabón y su posterior desinfección con alcohol al 70%. En caso de uso de otros materiales para ejercicios como pesas, colchonetas, ligas, etc, se le debe pedir que el paciente adquiera y utilice sus propios equipos, en caso de que esto no sea posibles, se deberá hacer limpieza y desinfección de cada uno de ellos antes y después de su uso con cada paciente. Evitar el uso del teléfono celular durante la sesión. En caso de no ser posible se sugiere la limpieza del mismo con una toallita alcoholada y la desinfección de los guantes con alcohol al 70% o la sustitución de los mismos. En caso de que el fisioterapeuta requiera utilizar sillas deberá preferir las de plástico para que pueden ser lavadas después de su uso. Una vez terminado el tratamiento, deberá retirarse los EPP y descartarlos y seguidamente realizar nuevamente el lavado de manos.

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FISIOTERAPIA EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON COVID 19 DESPUÉS DE LA PANDEMIA

DURANTE Y

La atención fisioterapéutica a pacientes en salas de terapia intensiva, en el área intrahospitalaria y posterior al alta ha demostrado ser efectiva y necesaria para combatir los efectos de la hospitalización como los síndromes cardiorrespiratorios, el síndrome de encamamiento (inmovilización) prolongado, entre otros; es por ello que tanto la OMS como la WM han publicado guías de atención para estos casos al igual que para el momento en que son dados de alta pero siguen requiriendo de terapia física, igualmente se presentan propuestas para la reactivación de los servicios de fisioterapia para evitar el contagio de la COVID 19.

Atención en terapia intensiva cuidados cardiorrespiratorios La información presentada a continuación ha sido tomada del documento “Fisioterapia en el manejo del paciente COVID19 en fase aguda hospitalaria. Recomendaciones para guiar la práctica clínica” de la WM donde se hacen sugerencias para la atención de pacientes en fase aguda hospitalaria. La fisioterapia cardiorrespiratoria ha demostrado ser efectiva para:            

Mitigar y prevenir la lesión pulmonar aguda asociada a la ventilación (VILI). Evitar el reposo prolongado en cama. Fortalecer la masa muscular y prevenir la perdida de estas, Mejorar la sensación de disnea y fatiga y reducir sus complicaciones. Monitorizar y preservar la función pulmonar. Mantener o aumentar la capacidad pulmonar. Prevenir y mejorar la disfunción y la discapacidad. Atender el daño o secuelas neurológicas. Prevenir y disminuir las secuelas neurológicas. Reeducar funciones cognitivas. Disminuir la incidencia o riesgo de delirio intrahospitalario. Mejorar la calidad de vida, ansiedad y depresión.

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Principios para el manejo desde la Fisioterapia respiratoria Esta especialidad incluye: 





Técnicas de drenaje y expectoración de secreciones como por ejemplo: cambios de posición, ciclo activo de la respiración, hiperinsuflación manual/ con ventilador, percusión y vibración, técnicas de presión espiratoria positiva (PEP), insuflacion-exsuflación mecánica (IEM), tos asistida o maniobras de tos provocada y aspiración de secreciones. VMNI y respiración con presión inspiratoria positiva (IPPB). Por ejemplo, IPPB para pacientes con fracturas costales, VMNI como parte de las técnicas de drenaje de secreciones, o en el manejo de la insuficiencia respiratoria o durante el ejercicio. Movilizaciones y prescripción de ejercicio terapéutico.

Asimismo, los fisioterapeutas desempeñan un rol fundamental en el manejo del paciente con traqueostomía. La COVID 19 presenta consideraciones especiales para la realización de las intervenciones de Fisioterapia respiratoria debido a que incluye maniobras que generan aerosoles. La siguiente tabla recoge las recomendaciones para realizar las técnicas de Fisioterapia respiratoria en pacientes con COVID19

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Tabla 5. Recomendaciones para las intervenciones de Fisioterapia respiratoria Recomendaciones EPP: Se recomienda encarecidamente que se tomen las precauciones relativas a la transmisión por vía aérea durante 5.1 las intervenciones de Fisioterapia respiratoria. Consejos para la tos (Cough etiquette): pacientes y profesionales sanitarios deben poner en práctica las medidas para 5.2 una correcta tos (que evite la dispersión de aerosoles) y posterior higiene.  Durante las maniobras que produzcan la tos, es necesario educar al paciente sobre cómo toser correctamente y en las medidas de higiene.  Pedir al paciente que gire la cabeza hacia un lado durante la tos y la expectoración.  Aquellos pacientes que puedan, que tosan en un pañuelo, que posteriormente se desechará y, realizar después el lavado de manos. Los pacientes que no puedan realizar estos pasos de manera independiente, recibirán asistencia del personal.  Además, cuando sea posible, el fisioterapeuta debe colocarse a ≥ 2metros del paciente y de la zona de “expansión de la tos”. Muchas de las técnicas de Fisioterapia respiratoria que combinen la tos y con maniobras para el drenaje de secreciones, 5.3 potencialmente, pueden generar aerosoles. Éstas incluyen:  Procedimientos de generación de la tos: p.ej. tos durante el tratamiento, “huff”.  Cambios de posición/ técnicas de drenaje postural y técnicas manuales (p.ej. vibración, percusión, tos asistida manualmente) que pueden desencadenar la tos y provocar la expectoración.  Uso de dispositivos de presión positiva, dispositivos de oscilación de alta frecuencia intra y extrapulmonar.  Dispositivos PEP y PEP oscilante.  Botella PEP (BubblePEP).  Aspiración nasofaríngea y orofaríngea, etc.  Hiperinsuflación manual.  Sistemas de aspiración abiertos.  Instilación de suero salino a través del sistema de aspiración abierto/tubo endotraqueal.  Entrenamiento de músculos inspiratorios, especialmente cuando se emplee en pacientes ventilados y se requiera la desconexión del respirador.  Inducción del esputo.  Cualquier técnica o movilización que produzca tos y expectoración de secreciones.

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5.4

5.5 5.6 5.7

5.8

5.9 5.10 5.11

Por tanto, existe riesgo de transmisión por vía área debido a la generación de aerosoles durante el tratamiento, en pacientes con COVID19. Los fisioterapeutas deben sopesar el riesgo frente al beneficio de sus intervenciones y utilizar todas las precauciones y medidas de protección frente a la transmisión por vía aérea. Cuando los procedimientos generadores de aerosoles se consideren imprescindibles, se deben de realizar en una habitación con presión negativa, y si hay disponibilidad, en una habitación individual a puerta cerrada. Estará presente el personal mínimo necesario y todos tienen que llevar EPP como se describe más adelante. Se ha de minimizar la entrada y salida del personal a la habitación durante el procedimiento. Estas medidas no podrán ser mantenidas cuando el agrupamiento sea necesario debido al volumen de pacientes que presenten COVID19. La botella PEP no se recomienda en pacientes con COVID19 debido a la posible generación de aerosoles alrededor, debiéndose considerar las mismas precauciones que la OMS realiza sobre los sistemas de CPAP de burbujas. No existe evidencia sobre el uso del espirómetro incentivador en pacientes con COVID19. Evitar el uso de IEM, VMNI, IPPB o dispositivos de oscilación de alta frecuencia. Sin embargo, si clínicamente está indicado y las medidas alternativas no han resultado efectivas, consultar con un médico experimentado y con el Servicio de Prevención de Riesgos de su centro de trabajo antes de emplearlos. Si se utilizan, asegurar que los dispositivos pueden ser desinfectados después de su uso. P.ej., proteger los dispositivos con filtros antibacterianos, tanto en las máquinas como en los extremos del circuito del paciente.  Utilizar circuitos desechables para estos dispositivos.  Realizar un registro de dispositivos que incluya los detalles del paciente para el seguimiento y monitorización de la infección (si se requiere).  Usar el EPP indicado para evitar la transmisión por vía aérea. Cuando se requieran dispositivos para realizar el tratamiento, siempre que sea posible, utilizar dispositivos de un solo uso, las opciones desechables, p.ej., dispositivos PEP para cada paciente. Los dispositivos reutilizables deben evitarse siempre que sea posible. Los fisioterapeutas no deben aplicar humidificaciones, VMNI o cualquier otra técnica que genere aerosoles sin el consenso con el equipo médico. Las inducciones de esputo no se deben de realizar. Requerimientos para las muestras de esputo. En primer lugar, asegurar que el paciente tiene secreciones y que las puede expectorar de manera independiente. En este caso, el fisioterapeuta no intervendrá en la toma de la muestra de esputo. Si la intervención del fisioterapeuta es necesario para facilitar la extracción de la muestra del esputo, en ese caso el fisioterapeuta tendrá que llevar el EPP completo indicado cuando existe riesgo de transmisión por vía aérea. El manejo 28

5.12 5.13

de la muestra del esputo debe de seguir la política de aplicación en cada centro. Generalmente, una vez que se ha conseguido la muestra de esputo, se deben de seguir los siguientes pasos:  Todas las muestras de esputo y los formularios de solicitud del estudio del esputo se deben marcar con una etiqueta de riesgo biológico.  La muestra se coloca en doble bolsa. Un miembro de la plantilla, protegido con EPP completo, colocará la muestra en la primera bolsa, y la dejará en una habitación aislada. Las muestras deben de ser entregadas en mano en el laboratorio por alguien que comprenda la naturaleza de la muestra. Los sistemas de tubos neumáticos no deben de utilizarse para el transporte de las muestras Nebulizaciones de suero salino. No utilizar nebulizaciones de suero salino Hiperinsuflación manual. Dado que esto implica desconexión/apertura del circuito del ventilador, se debe evitar la hiperinsuflación manual, y en caso de estar indicado, se debe realizar la hiperinsuflación utilizando el ventilador.

Cambios de posición, incluyendo drenaje postural. Los fisioterapeutas pueden aconsejar sobre el mejor posicionamiento para el paciente. 5.15 Posición en decúbito prono. Los fisioterapeutas tienen un rol importante en la implementación de protocolos para la posición en prono de los pacientes en UCI. Esto incluye el liderazgo dentro de los “equipos para la pronación” en las UCIs, proporcionando formación al resto del personal sobre el posicionamiento en prono (p.ej., sesiones con simulaciones para la posición de prono), o asistiéndolo en turnos, como parte del equipo de UCI. 5.16 Manejo de la traqueostomía. La presencia de la traqueostomía y los procedimientos relacionados con su manejo son procedimientos que potencialmente, generan aerosoles.  Los tests de fuga y limpieza/cambios de la camisa interna pueden generar aerosoles.  Se recomienda la aspiración con sistemas cerrados de succión.  El uso de entrenamiento de la musculatura inspiratoria, válvulas de fonación y fuga intencional para la fonación no deben de realizarse hasta que el paciente no haya superado la fase aguda de la infección y el riesgo de transmisión se haya reducido.  Todas las medidas de protección para la transmisión por vía aérea deben de ser tenidos en cuenta en pacientes con COVID19 traqueostomizados. Fuente: WM 5.14

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Principios para el manejo desde la fisioterapia neuromusculoesquelética Los fisioterapeutas son los responsables de realizar la rehabilitación musculoesquelética, neurológica, y cardiopulmonar, incluyendo:  Movilizaciones pasivas, activo-asistidas, activas, o resistidas para mantener o mejorar la integridad articular, el rango de movimiento y la fuerza muscular.  Movilización y rehabilitación (movilizaciones en cama, sentarse fuera de la cama, equilibrio en sedestación, sentarse y levantarse, caminar, posicionamiento en tablas de verticalización, bipedestadores, ergómetro para miembros superiores o miembros inferiores, programas de ejercicio, etc.). La tabla 6 recoge las recomendaciones para implementar estos procedimientos en pacientes con COVID 19. Tabla 6. Recomendaciones para fisioterapia neuromusculoesquelética Recomendación EPP: las medidas de precaución de transmisión por gotas han de ser consideradas para realizar las movilizaciones de 6.1 los pacientes, el ejercicio terapéutico y los programas de rehabilitación en la mayor parte de las circunstancias. Sin embargo, es probable que los fisioterapeutas estén en contacto próximo con los pacientes; p.ej., cuando los procedimientos descritos requieren asistencia. En estos casos, es necesario el empleo de máscaras de alta filtración (p.ej. FFP2/N95). La movilización y el ejercicio también pueden provocar la tos y expectoración de las secreciones. Si se realiza la movilización de pacientes fuera de la habitación de aislamiento, asegurar que el paciente lleve una mascarilla quirúrgica. Solamente en caso de que exista una limitación funcional significativa (p.ej. riesgo de, fragilidad, comorbilidades 6.3 múltiples, edad avanzada) se debe considerar la intervención directa del fisioterapeuta. La movilización precoz está altamente recomendada. Realice la movilización precoz del paciente durante el curso de 6.4 la enfermedad siempre que sea posible hacerlo de forma segura. Los pacientes serán animados a mantener una actividad funcional en su habitación. 6.5  Sentarse fuera de la cama.  Realizar ejercicios sencillos y actividades de la vida diaria. La prescripción de movilización y ejercicio terapéutico debe de ser considerada cuidadosamente en función del 6.6 estado del paciente (p.ej.: estables clínicamente con función respiratoria y hemodinámica estables). 30

Material para las movilizaciones y ejercicio terapéutico: el uso de este material en pacientes con COVID19 debe considerarse cuidadosamente y ser consensuado con el personal del servicio de monitorización de la infección y de prevención de riesgos, asegurando que éste puede ser desinfectado correctamente. Además, se debe considerar utilizar material/equipos que sean de uso individual para cada paciente. 6.10 Cuando las movilizaciones, ejercicio terapéutico o programas de rehabilitación están indicados:  Planear bien:  La identificación/uso del personal mínimo necesario para realizar la actividad de manera segura.  Asegurarse de que tiene todo el material que necesita y de que éste funciona correctamente antes de entrar en la habilitación.  Asegurarse de que todo el material está perfectamente limpio y desinfectado.  Si el material/equipo tiene que ser compartido con otros pacientes, límpielo y desinféctelo después de cada uso, entre paciente y paciente.  Se requiere personal entrenado específicamente para la limpieza y desinfección de los equipos, en una habitación aislada.  Siempre que sea posible, evite el traslado del material entre las áreas infectadas y no infectadas del centro de salud.  Siempre que sea posible, mantenga el equipamiento en las zonas aisladas, pero evite almacenar material no necesario o ajeno al tratamiento dentro de la habitación del paciente. 6.11  Cuando se realicen actividades con pacientes ventilados o traqueostomizados, asegúrese de mantener la seguridad de la vía aérea, p.ej., con una persona dedicada a prevenir la desconexión involuntaria de las conexiones con el ventilador/ vía aérea artificial. Fuente. WM 6.7

Se sugiere evitar el uso del gimnasio por parte de los pacientes atendidos en los consultorios de fisioterapia, para que esto sea posible el fisioterapeuta deberá hacer una esmerada prescripción de los ejercicios, indicando, explicando y demostrando a cada uno de los pacientes la correcta realización de los mismos; deberá hacer también uso de las TIC’s para poder llevar el seguimiento y control de las actividades físicas indicadas. En caso de ser necesario el uso de los gimnasios de fisioterapia y los equipos y materiales de ejercicios, el fisioterapeuta deberá asegurarse de hacer una correcta desinfección de cada uno de los materiales utilizados.

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Atención en centros de salud pública y privada (hospitales, clínicas y residencia de ancianos) En el documento “FISIOTERAPIA Y SU RETO FRENTE AL COVID-19”, PEREIRA, J. y colaboradores señalan que “la atención por parte de fisioterapia a pacientes que han sido de dados de alta de las unidades de cuidados intensivos se basará en las condiciones de salud que presenten cada uno pues aún se desconoce un protocolo de tratamiento para esta enfermedad en particular. Las recomendaciones en esta fase se basaran en la guía rehabilitación china.” Los objetivos a alcanzar con cada uno de los pacientes se basaran en la afectación por COVID 19 que cada uno presente: Para pacientes con afectación leve-moderada, “el objetivo a corto plazo será restaurar gradualmente la condición física y psicológica. Para ello, se aconseja ejercicio aeróbico para recuperar la capacidad de ejercicio anterior al ingreso hospitalario.” En caso de que la afectación sea grave/crítica “la evidencia de referencia será́ la ya conocida sobre los pacientes que han sufrido SARS o MERS y la experiencia clínica de los pacientes con Síndrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA) en el momento del alta, ya que los pacientes con COVID19 puede que experimenten un desacondicionamiento físico, disnea secundaria al ejercicio y atrofia muscular similares” por lo que la intervención fisioterapéutica será principalmente en el área respiratoria. Con los pacientes con afectación grave las intervenciones fisioterapéuticas también se podrían enfocar en el ejercicio aeróbico y de fuerza de la siguiente manera: “Entrenamiento aeróbico Actualmente, no se conocen las repercusiones a futuro de esta enfermedad debido que es nueva. Sin embargo, todo dependerá de su actividad física que tenga el paciente durante su fase de aislamiento, hospitalización o de terapia intensiva. En este tipo de entrenamiento se puede generar pautas de ejercicio como caminar, trotar, nadar, etc. en donde el tiempo debe ser inferior a los 30 por sesión, de 3-5 sesiones/semana, aunque siempre dependerá de la sensación de fatiga y/o disnea que presente cada paciente. Entrenamiento progresivo de la fuerza Según la evidencia recolectada se recomienda trabajo de 1-3 grupos musculares con una carga de 8- 12 repeticiones, con intervalos de entrenamiento de 2 minutos. La frecuencia sería de 2-3 sesiones/semana durante un periodo mínimo de 6 semanas, aumentando de un 5-10% la carga/semana.”

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Y para finalizar, las técnicas de drenaje de secreciones o ventilatorias tendrán como objetivo reeducar el patrón respiratorio, mejorar la ventilación movilizar el tórax y favorecer al drenaje de secreciones, sobre todo en aquellos pacientes con patología crónica previa al COVID-19 o que tengan una capacidad pulmonar reducida a causa de la enfermedad. Resaltando, que actualmente, se desconocen las secuelas funcionales y anatómicas que la infección por el SARS- COV-2 puede provocar tanto a nivel pulmonar, funcional y sistémico, por lo que se recomienda una correcta evaluación de cada caso particular antes de aplicar las técnicas.”

Interrupción de la fisioterapia Como se desconocen las complicaciones tanto físicas como respiratorias y en otros sistemas que la COVID 19 puede traer a quienes la han padecido se recomienda “una valoración completa y exhaustiva de cada paciente para poder elegir la intervención más adecuada según sus condiciones clínicas y la seguridad del profesional en Fisioterapia.” En caso de que los patrones normales de FR, FC, del sistema nervioso y otros se alteren, haya “desprendimiento o desplazamiento artificial de la vía aérea, nuevo inicio de arritmia e isquemia miocárdica, inquietud, desconexión de cualquier tubo de tratamiento y monitoreo conectada al paciente, disnea, fatiga e intolerancia incontrolable.” se deberá detener el acto fisioterapéutico.

Telefisioterapia Debido a la experiencia vivida por la cuarentena por la COVID 19, la telefisioterapia ha tomado un auge en el entorno nacional e internacional. Para que esta nueva modalidad de atención a pacientes siga aumentando se invita a los fisioterapeutas a que:    

Ofrezcan atención de alta calidad, segura y basada en evidencia; Que los resultados de atención sean equivalentes o que superen la atención al paciente; Que la comunicación sea lo más clara posible en ambas direcciones (paciente-terapeuta) Garantizar que la información suministrada sea totalmente confidencial

Algunas de las bondades de este tipo de asistencia son: Para los pacientes:   

Amplía la capacidad de conectarse con los fisioterapeutas, independientemente de la distancia o las ubicaciones remotas. El diagnóstico y tratamientos podrán ser más rápidamente. Disminuye la utilización del transporte público y/o privado reduciendo las diversas barreras como disponibilidad de estacionamientos, los tiempos de espera y los tiempos de trasporte de los usuarios.

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   

Aumenta la seguridad al eliminar la necesidad de viajar para personas con problemas de movilidad o problemas de salud. Aumenta la independencia y el control del paciente/usuario del servicio en la gestión de sus propios problemas de salud gracias al fácil acceso a recursos de autocontrol y autogestión en línea. Aumenta la flexibilidad, ya que los usuarios del servicio pueden programar la terapia en los momentos que mejor les convenga Disminuye los costos relacionados con los viajes, la asistencia necesaria para salir de casa, los tiempos de espera para recibir la atención fisioterapéutica y, el tiempo perdido en otras actividades, incluido el empleo y el cuidado de los demás.

Para los fisioterapeutas    

Amplía la capacidad de lograr una mayor eficiencia de la fuerza laboral, incluida la reducción de viajes entre entornos de atención y el desarrollo profesional continuo. Permite un mayor control del contenido y el formato de la información y los recursos de autogestión (es decir, coherencias). Aumenta la capacidad de monitorear los estándares de atención y los resultados del usuario del servicio. Brinda oportunidades para pensar y trabajar de manera más creativa al aprovechar las ventajas que ofrecen las opciones tecnológicas en constante evolución.

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RECOMENDACIONES FINALES 

Promover y divulgar la importancia de la fisioterapia en el área cardiorrespiratoria y cuidados críticos durante y después de la pandemia por COVID 19.



Utilizar la telefisioterapia como una herramienta novedosa para disminuir el contacto persona-persona y así colaborar con las medidas para evitar la propagación del virus.



Promover la realización de cursos en línea por parte de fisioterapeutas no especializados en el área cardiorrespiratoria para que tengan los conocimientos mínimos necesarios para atender a estos posibles pacientes en casos de emergencias.



Revisar y mantenerse actualizados con todas las informaciones que vayan apareciendo respecto al virus COVID 19.

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BIBLIOGRAFIA 1. Covid 19. https://es.wikipedia.org/wiki/COVID-19 2. Secretaría de Salud (2020) COVID-19. México. Secretaría de Salud. Gobierno de México. Recuperado de https://www.gob.mx/salud/documentos/informacion-para-personalde-salud 3. Uso racional del equipo de protección personal frente a la COVID-19 y aspectos que considerar en situaciones de escasez graves. Orientaciones provisionales. 6 de abril de 2020 https://apps.who.int/iris/handle/10665/331810 4. Fisioterapia en el manejo del paciente COVID 19 en fase aguda hospitalaria. Recomendaciones para guiar la práctica clínica. https://world.physio/sites/default/files/2020-06/.Physiotherapy-Guideline-COVID-19Spanish.pdf 5. Cleaning and disinfection of environmental surfaces in the context of COVID-19. Interim guidance. 15 May 2020. WHO https://apps.who.int/iris/handle/10665/332096 6. REPORTE DEL GRUPO DE TRABAJO DE LA WCPT/INPTRA SOBRE PRÁCTICA DIGITAL EN FISIOTERAPIA. http://www.inptra.org/portals/0/pdfs/REPORTE%20PRACTICA%20DIGITAL%20VERSI%C3%93N%20EN%20ESPA%C3%91OL.pdf 7. Enfermedad del coronavirus 2019. Personas con mayor riesgo. https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precutions/people-at-higherrisk.html 8. COVID 19 CONSEJOS PARA LOS FISIOTERAPEUTAS https://www.fisioterapeutes.cat/fitxers/coronavirus/info_x_fisios_cpfcm.pdf

(11/03/20)

9. FISIOTERAPIA Y SU RETO FRENTE AL COVID-19. PHYSIOTHERAPY AND ITS CHALLENGE AGAINST COVID-19 https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEw jCrryn3drpAhWJiOAKHcVgDBEQFjAAegQIBRAC&url=https%3A%2F%2Fpreprints.s cielo.org%2Findex.php%2Fscielo%2Fpreprint%2Fdownload%2F157%2F186%2F169&u sg=AOvVaw2Ln8MG4ESFPfYygDZZmxx36

10. Medidas de protección básicas contra el nuevo corona virus. https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public 11. Colegio oficial de fisioterapeutas del país vasco. PLan COFPVID-19 Atención asistencial en Centros de Fisioterapia. Propuestas de medidas adaptadas. http://www.aefi.net/Portals/1/coronavirus/PLAN_COFPVID.pdf 12. Declaración WCPT-SAR en crisis COVID-19. https://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/wcptnews/images/Physiotherapy_Guidelin e_COVID-19_FINAL.pdf WCPT-SAR // Comisión Ejecutiva 2019-2023 2 13. GUÍA PARA EL LAVADO DE MANOS EN ÁREAS DE CUIDADO DE SALUD.

Subcomisión

de

Bioseguridad.

Asociación

Argentina

de

Microbiología.

http://www.aam.org.ar/src/img_up/24072014.1.pdf

14. Higiene y cuidado de manos y uñas. Acción integral. Antonieta Garrotea, Ramón Bonet. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-higiene-cuidado-manos-unas-accionX0212047X11622807 15. Sociedad Argentina de Citología. http://sociedaddecitologia.org.ar/sac/infomacionrelacionada-a-covid-19/

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