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Capítulo Síndrome urémico hemolítico

Dra. Flavia Ramírez

Nefróloga Pediatra (Ex residente de Nefrología del Hospital de Pediatría Prof. Juan P. Garrahan). Prosecretaria Comité de Nefrología de la SAP. Jefa de Sector de Nefrología Pediátrica Hospital Provincial de Neuquén Dr. Eduardo Castro Rendón.

Objetivos Tener presente que Argentina tiene la mayor incidencia de SUH en el mundo y que el SUH es una enfermedad de denuncia obligatoria. Advertir que las cepas de STEC (Escherichia coli productora de shigatoxina) producen dos tipos de toxina. La shigatoxina 2, es la más agresiva y la más frecuente en Argentina. Recordar que: - Una vez que la STEC ingresa al intestino, se produce la diarrea entre 1 a 8 días posteriores a la ingesta. Luego, el 10 - 15% de los niños infectados desarrollará el SUH entre 5 a 10 días de iniciada la diarrea. - La clínica de la enfermedad estará definida por la hemólisis, el consumo de plaquetas, la injuria renal y el compromiso multisistémico producto del daño microangiopático en diferentes tejidos. - La tríada clásica anemia, plaquetopenia e insuficiencia renal no siempre está presente. - El tratamiento actual es de sostén, el adecuado manejo hídrico inicial es el ítem más importante. Acordarse que las secuelas pueden aparecer meses o años después del período agudo y que es recomendable el seguimiento con el nefropediatra. Asumir una actitud proactiva en la prevención de SUH insistiendo en la preparación higiénica de los alimentos.

Glosario

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AE

Del inglés attaching and effacing. Lesión de desorganización de la microvellosidad

EPO

Eritropoyetina

ERC

Enfermedad renal crónica

HTA

Hipertensión arterial

MAT

Microangiopatía trombótica

RDA

Recommended dietary allowance o ingesta dietética recomendada

SNG

Sonda nasogástrica

STEC

Escherichia coli productora de shigatoxina

Stx

Shigatoxina

SUH

Síndrome urémico hemolítico

VO

Vía oral

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Esquema de contenidos Ganado bovino, principal reservorio de E. Coli productoras de STEC

SUH asociado a STEC

Desencadenado por toxina producida por E. Coli

Cuadro Clínico Hematológico Renal Otros órganos

Diagnóstico Laboratorio Detección de STEC

Tratamiento No existe tratamiento específico Medidas de soporte Indicaciones de diálisis

Microangiopatía trombótica (MAT)

Evolución y pronóstico

Prevención Higiene de los alimentos

Introducción El Síndrome urémico hemolítico (SUH) se define clínicamente por la aparición repentina de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e injuria renal aguda. La correlación anátomo-patológica de este síndrome es la microangiopatía trombótica (MAT). En este capítulo nos referiremos exclusivamente al SUH desencadenado por la toxina producida por la Escherichia coli (E. coli), ya que existen otras entidades que se asocian también a MAT, pero que tienen una etiología y manejo diferentes. Actualmente esta forma de SUH es reconocida en la bibliografía internacional como SUH típico o asociado a STEC (shigatoxin-producing E. coli). El término “SUH diarrea (+)” cayó en desuso ya que otras formas de MAT pueden tener también un pródromo diarreico. Si bien la enfermedad fue reportada por Gasser (1955), la primera descripción completa del SUH fue realizada por Gianantonio y colaboradores (1964) que describieron detalladamente el cuadro clínico y la evolución de un número significativo de casos. También encontraron relación entre la severidad del fallo renal y el compromiso neurológico, con las secuelas a largo plazo.

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Finalmente, otro hito importante para el conocimiento de esta enfermedad fue la asociación que realizó Karmali (1983) entre el SUH y una citotoxina producida por la E. coli. Esta toxina es conocida como shigatoxina, siendo los términos verotoxina o Stx formas equivalentes para mencionarla. El principal reservorio de cepas Escherichia coli productora de shigatoxina (STEC) es el ganado bovino, que actúa como portador asintomático, liberando estas bacterias al ambiente mediante las heces. También se ha reportado presencia de estas cepas en ovejas, cabras, cerdos y animales domésticos. Son varias las vías de transmisión de STEC: consumo de alimentos o agua contaminados, contacto directo con animales y persona a persona (vía fecal oral). En el caso del agua, su contaminación puede deberse a la descarga de materia fecal en aguas de recreación o en aguas de pozo. De todas estas vías de transmisión, la más frecuente es, sin dudas, la ingesta de carne contaminada e insuficientemente cocida, en particular la carne picada (como el caso de las hamburguesas consumidas en locales de comida rápida o las que se ingieren en el hogar). Esto se debería a que al picar la carne, se introduce la bacteria en el centro del producto, donde la cocción, si no supera los 70 °C, resulta insuficiente.

Epidemiología En Argentina, esta enfermedad es endémica, y constituye un problema crítico para la salud pública dado que en la edad pediátrica, es la primera causa de insuficiencia renal aguda y la segunda de enfermedad renal crónica (ERC). Anualmente se registran entre 300 y 500 casos. De acuerdo al informe del Boletín Integrado de Vigilancia del Ministerio de Salud de la Nación de febrero de 2019, durante el año 2018 (semanas 1 a 52), se reportaron 319 casos de SUH. La incidencia acumulada en 2018 asciende a 0,72 casos cada 100.000 habitantes y a 6,92 casos cada 100.000 menores de 5 años Figura Nº 1. En países vecinos, como Chile y Uruguay, no se han superado los 3 casos cada 100.000 menores de 5 años.

Las tasas de Argentina son las más altas reportadas en todo el mundo.

Con respecto a la distribución por edad, los grupos más afectados continúan siendo los menores de 5 años, aunque también como puede verse en el Figura Nº 2 se registran casos en niños mayores, adolescentes e incluso en adultos. Todo paciente con MAT y diarrea asociada a STEC tiene diagnóstico de SUH típico, independientemente de la edad. En menores de 6 meses,el SUH típico es excepcional, por lo tanto cuando se presenta un cuadro de MAT en este grupo etario, deben descartarse en primer lugar otras causas de MAT.

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Figura Nº 1: Casos y tasas (cada 100.000 habitantes). Argentina Semanas 1 a 52. Años 2010-2018

Fuente: Boletín Integrado de Vigilancia del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. N° 439 SE 06. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/biv_439.pdf

Figura Nº 2: Distribución de los casos de SUH notificados según grupo de edad. Argentina. Año 2018 hasta semana 52 (N: 319)

Fuente: Boletín Integrado de Vigilancia del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. N° 439 SE 06. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/biv_439.pdf

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Los picos más altos de la enfermedad ocurren en los meses cálidos. Las provincias del centro y sur de nuestro país son las que tienen el mayor número de casos, posiblemente porque coinciden con la mayor proporción de ganado vacuno. Tabla Nº 1

Tabla Nº 1: Casos y tasas de notificación de SUH por 100.000 habitantes según provincia de residencia. Argentina. Año 2018 Provincia/Región Buenos Aires CABA Córdoba Entre Ríos Santa Fe Centro Mendoza San Juan San Luis Cuyo Corrientes Chaco Formosa Misiones NEA Catamarca Jujuy La Rioja Salta Sgo del Estero Tucumán NOA Chubut La Pampa Neuquén Rio Negro Santa Cruz Tierra del Fuego Sur Total país

Año 2018 SE 52 Cantidad de casos 123 35 27 10 22 217 23 9 4 36 1 3 0 0 4 0 2 1 6 4 6 19 17 6 7 6 5 2 43 319

Tasa 0,72 1,14 0,73 0,74 0.63 0,75 1,18 1,18 0,81 1,12 0,09 0,25 0,00 0,00 0,10 0,00 0,27 0,25 0,43 0,42 0,36 0,34 2,84 1,70 1,08 0,82 1,44 1,21 1,51 0,72

Fuente: elaboración propia. Boletín Integrado de Vigilancia del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. N° 439 SE 06. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/biv_439.pdf

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Control epidemiológico. En un país como el nuestro, donde la enfermedad es endémica, el control epidemiológico es fundamental.

Desde el año 2000 el SUH es de denuncia obligatoria (Resolución N° 346/00 Ministerio de Salud).

A partir de 2018, la notificación se realiza al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0) en la plataforma SISA (Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina), que integra la información clínica, epidemiológica y del laboratorio. Como una de las vías de transmisión de STEC es el contacto directo persona-persona, se recomienda evaluar a los contactos cercanos sintomáticos del paciente (mayor de 4 horas, 5 días a la semana) con una muestra de coprocultivo. Durante la internación del paciente, deben extremarse las medidas para evitar el contagio (aislamiento de contacto). No está en claro el tiempo de excreción de STEC en un paciente con SUH; si bien se estima un tiempo medio de 10 a 14 días desde el inicio de la diarrea, se detectó excreción hasta 3 semanas o más. Al egreso hospitalario, no se recomienda la reincorporación a jardines de infantes y/o colegios hasta no tener dos coprocultivos negativos separados por al menos 48 horas.

Patogenia Dentro de las cepas de STEC, la O157: H7 es el serotipo que se asocia con mayor frecuencia a SUH, y en menor medida también se asocian las cepas O145:NM, O121:H19 y O26:H11. Estas cepas producen dos tipos de toxinas: Stx1 y Stx2, codificadas en bacteriófagos integrados en el genoma bacteriano.

La Stx2 es la más agresiva y la que más frecuentemente se detecta en Argentina.

El período de incubación entre la infección y el desarrollo de la diarrea suele ser de 1 a 8 días luego de haber sido ingeridas; las cepas STEC posteriormente alcanzan el colon gracias a su resistencia al PH ácido del estómago, adhiriéndose a su mucosa por acción de una proteína denominada intimina. Luego de esta unión, se produce la lesión patognomónica de las enfermedades relacionadas con STEC o lesión AE (del inglés: attaching and effacing) caracterizada por la

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desorganización de las microvellosidades, hecho que se acompaña de inflamación local y de la diarrea acuosa que se observa al inicio. La liberación de Stx produce daño de la microvasculatura del colon originando la diarrea sanguinolenta. Finalmente la toxina es traslocada a través del epitelio intestinal alcanzando la circulación sistémica. La Stx está conformada por una subunidad A y 5 subunidades B; este pentámero B es la porción que se une al receptor globotriacilceramida o Gb3 que está presente, bajo condiciones normales, en túbulos proximales del tejido renal, linfocitos, eritrocitos y células endoteliales humanas. Los niños tienen mayor cantidad de receptores Gb3 con respecto a los adultos, lo cual podría explicar su mayor susceptibilidad. Luego de su unión al receptor, la Stx es internalizada por endocitosis, dando lugar a la interacción de la subunidad A con el ARN, inhibiendo la síntesis proteica y causando la muerte celular. Como consecuencia se expone la membrana basal capilar, lo que desencadena activación plaquetaria y trombosis intravascular. Al mismo tiempo se ponen en marcha mecanismos inflamatorios caracterizados por leucocitosis y activación de los neutrófilos. Esta activación es inducida tanto por la Stx como por el lipopolisacárido de la E. coli, lo cual lleva a la liberación de mediadores inflamatorios (interleukinas, factor de necrosis tumoral, etc.) que exacerban el daño del endotelio vascular. El aumento del consumo de plaquetas y la destrucción secundaria a su activación intravascular, determinan la trombocitopenia. La fragmentación de eritrocitos, no sólo es producida por la acción directa de la Stx, sino que también es causada por la acción de los radicales libres, producidos por los neutrófilos. Existe peroxidación de la membrana celular eritrocitaria, la torna rígida, lo que impide su pasaje a través de la microvasculatura alterada por los depósitos de fibrina. Así, una vez instalada la MAT, se producirá injuria tisular en los órganos afectados, lo que explicará las manifestaciones clínicas.

Cuadro clínico El cuadro comienza con un período prodrómico caracterizado por diarrea, vómitos, fiebre y dolor tipo cólico abdominal. La diarrea inicialmente es acuosa y en pocos días suele hacerse mucosanguinolenta. La ausencia de sangre en las deposiciones no descarta el SUH. De todos los niños que presentan diarreas producidas por STEC, se estima que el 10 - 15% desarrollará el SUH entre 5 y 10 días desde el comienzo de la diarrea. Una vez instalada la enfermedad, el cuadro clínico estará definido por el compromiso multisistémico.

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Compromiso hematológico - Anemia hemolítica microangiopática: hemoglobina (Hb) menor a 10 g/dl con esquistocitos o crenados en el frotis periférico. Los esquistocitos son glóbulos rojos (GR) con forma de casco o cáscara de huevo producto de su fragmentación en la microcirculación. La hemólisis intravascular se acompaña de:

••LDH elevada ••Haptoglobina indetectable ••Bilirrubina indirecta elevada ••Aumento de reticulocitos En el SUH la prueba de Coombs es negativa. Producto de la anemia, el niño presentará palidez de piel y mucosas de comienzo abrupto, acompañada de taquicardia y decaimiento general. Las crisis hemolíticas pueden acompañarse de registros febriles. - Plaquetopenia: es definida por un recuento de plaquetas igual o menor a 150.000/mm3. Son habituales los hematomas subdérmicos en sitios de roce o de venopunción. Las hemorragias severas son infrecuentes, aún con niveles muy bajos de plaquetas. Tanto el grado de plaquetopenia como el de anemia no se relacionan con la severidad del fallo renal. - Leucocitosis: es un hallazgo frecuente al comienzo, producto de la liberación de mediadores inflamatorios. Muchas veces la leucocitosis sumada a la fiebre (hemólisis) y el mal estado general, pueden hacer confundir el cuadro con el de una sepsis.

Compromiso renal La injuria renal está presente en todos los pacientes. La hematuria microscópica es un hallazgo constante y habitualmente se acompaña de proteinuria. La macrohematuria se observa en un 30% de los casos. La gran mayoría presenta caída de filtrado glomerular que se manifiesta por aumento de la urea, creatinina y alteración del medio interno.

En la mitad de los niños con SUH el daño renal es severo, con requerimiento de diálisis.

Puede detectarse hipertensión arterial (HTA) en general asociada a hipervolemia.

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Compromiso de otros órganos - Sistema Nervioso Central (SNC): puede estar afectado en el 25% de los pacientes. El niño puede presentar desde irritabilidad y somnolencia hasta convulsiones, temblores, mioclonías, ceguera cortical y coma. En pacientes con compromiso neurológico severo, la RMN muestra hiperintensidad bilateral en T2 e hipointensidad en T1 en ganglios basales, tálamo y tronco cerebral. - Tracto gastrointestinal: la MAT puede afectar cualquier sector del tubo digestivo desde el esófago hasta el área perianal. Las manifestaciones más severas incluyen: colitis hemorrágica, necrosis y perforación intestinal, prolapso rectal e intususcepción. Algunos pacientes pueden comenzar la enfermedad con un cuadro de abdomen agudo quirúrgico (ejemplo: apendicitis), unos días antes de que aparezcan los hallazgos hematológicos típicos del SUH. La colitis hemorrágica más allá del período prodrómico es una complicación poco frecuente (< 6%). Cuando se presenta, debe hacer sospechar la presencia de necrosis de la pared intestinal a nivel del colon ascendente o transverso, que son las porciones que se afectan con mayor frecuencia. Por su gravedad, constituye uno de los principales factores de riesgo asociado a mortalidad. - Páncreas: puede haber intolerancia a la glucosa con DBT mellitus transitoria o permanente por compromiso microangiopático de islotes pancreáticos. Se puede evidenciar compromiso de páncreas exócrino por elevación de lipasa y amilasa. - Hígado: la hepatomegalia y/o el aumento de transaminasas son hallazgos frecuentes secundarios a hipoxia tisular. - Insuficiencia cardíaca: es secundaria a isquemia por compromiso de vasos miocárdicos y se detecta por niveles elevados de CPK con fracción MB elevada y valores elevados de troponina. También puede ser secundaria a hipervolemia.

Diagnóstico El interrogatorio, primera herramienta para iniciar la evaluación, no sólo debe orientarse a las características del inicio del cuadro, sino que también debe estar dirigido a investigar la probable fuente y los hábitos familiares en el manejo, conservación y preparación de alimentos, en particular el modo de cocción de la carne. La presentación clínica inicial es la de un niño con diarrea, habitualmente sanguinolenta, con decaimiento, palidez e irritabilidad. En caso de diarrea profusa, el niño puede presentarse deshidratado con los signos clásicos de enoftalmos, mucosas secas, taquicardia, hipotensión, pulsos débiles y relleno capilar enlentecido. El hallazgo de edemas es frecuente y no necesariamente indica sobrehidratación, sino que puede reflejar la presencia hipoalbuminemia y/o capilaritis (aumento de la permeabilidad vascular).

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Si bien el SUH es fácilmente reconocido por la tríada clásica que lo define (hemólisis, consumo de plaquetas y compromiso renal) esta tríada no siempre se manifiesta en forma completa al inicio de la enfermedad por lo que es muy frecuente que estos niños realicen más de una consulta hasta el diagnóstico definitivo. Hemólisis: algunos pacientes se pueden presentar con niveles de Hb normal, lo que no descarta la hemólisis. Este hallazgo puede ser producto de hemoconcentración por deshidratación o bien porque la hemólisis es aún incipiente. Por eso, si existe la sospecha hay que intensificar la búsqueda de esquistocitos en el frotis y determinar los niveles de LDH y/o de haptoglobina. Recuento plaquetario: un recuento mayor a 150.000/mm3 tampoco descarta la enfermedad, ya que es posible que el paciente se encuentre en un período de inicio, en el que el consumo es bajo o bien porque se encuentra dentro del mínimo grupo de pacientes que cursan la enfermedad sin plaquetopenia. Compromiso renal: está presente siempre desde el inicio. Si bien la creatinina puede ser normal, el sedimento urinario se observará alterado: el 100% de los pacientes tiene al menos microhematuria, con o sin otras alteraciones del sedimento.

Recientemente la definición de SUH ha sido revisada e incluye: • hemólisis, en lugar de anemia, • consumo de plaquetas en lugar de plaquetopenia, • signos de injuria renal en lugar de insuficiencia renal aguda.

Estudios iniciales Laboratorio: hemograma con frotis y recuento de plaquetas, creatinina, urea, ionograma, estado ácido base, LDH, glucemia, análisis de orina y coprocultivo. Luego de confirmada la enfermedad se determinarán también: ácido úrico, calcio, fósforo, transaminasas, proteinograma y haptoglobina.

Parámetro de laboratorio

Hallazgo

Hemoglobina Recuento de plaquetas Recuento de glóbulos blancos Frotis de sangre periférica LDH Creatinina Haptoglobina

Menor a 10 g/dl Igual o menor a 150.000/mm3 Aumentado Presencia de esquistocitos Aumentada Normal o elevada Disminuída o indetectable Microhematuria (100%) Proteinuria ausente o positiva de distintos grados Puede haber leucocituria

Análisis de orina

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Detección de E. coli productora de shigatoxina (STEC) Debe obtenerse muestra de materia fecal sin demora. Si bien hay posibilidad de excreción de STEC hasta pasadas las 3 semanas del inicio de la diarrea, el tiempo medio habitual de excreción es dentro de los primeros 10 a 14 días y es en ese tiempo donde hay mayor probabilidad de rescate. Si el paciente no presenta más deposiciones, es útil la muestra de hisopado rectal.

Existen varios métodos para la detección de STEC, cada centro asistencial evaluará que método/s elegir de acuerdo a la infraestructura local y/o a la posibilidad de derivación de la muestra a un centro de mayor complejidad:

- Citotoxicidad específica en células vero para detección de Stx libre en materia fecal: las células vero tienen una alta concentración de receptores Gb3, lo que permite detectar Stx. Este estudio se realiza en el Servicio de Fisiopatogenia del Instituto Malbrán de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires enviando muestra de materia fecal y solicitando Detección de Stx libre en materia fecal. - Inmunoensayos para detectar E coli O157 y/o Stx libre en materia fecal: estos tests rápidos permiten obtener resultados entre 20 minutos a 4 horas de tomada la muestra. La sensibilidad (70 al 100%) y especificidad (90 al 100%) son variables dependiendo del formato del kit y del fabricante. - Aislamiento de STEC O157 y no O157 en materia fecal. - PCR (reacción en cadena de polimerasa) para detección de genes: Stx1, Stx2, eae (intimina), ehxA (enterohemolisina) y otros factores de virulencia. Los resultados pueden ser obtenidos dentro de 24-36 horas. - Detección de anticuerpos antilipopolisacáridos sero grupo-específicos anti O157, O145 y O121 por glyco-iELISA en suero del paciente. Deben analizarse dos muestras dentro de un lapso no menor a 15 días. Este estudio puede ser muy útil cuando las pruebas en materia fecal son negativas por obtención tardía de la muestra. Los centros que cuentan con unidad centinela de SUH pueden enviar muestras de materia fecal y sangre (para anticuerpos antilipolisacáridos) al Instituto Malbrán donde se realizan estos estudios.

Otros estudios La telerradiografía de tórax es un elemento útil para corroborar la volemia a partir del índice cardio-torácico. Se recomienda realizarla al ingreso del paciente. La ecografía renal no es un estudio indispensable al inicio de la enfermedad. En caso de sospecharse alteración cardiológica por desequilibrio hidro-electrolítico es necesaria la valoración del ECG.

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Diagnósticos diferenciales Una vez instalada la enfermedad pueden presentarse algunas dificultades diagnósticas con otros cuadros que se presentan con MAT. - Coagulación intravascular diseminada (CID): es un síndrome caracterizado por la activación sistémica de la coagulación con formación de fibrina intravascular y trombosis de los vasos de pequeño y mediano calibre. Este cuadro grave se desencadena por diferentes causas: sepsis, traumas, hemorragias severas, quemaduras o falla hepática, entre otras. Si bien los pacientes con CID presentan anemia, plaquetopenia y fallo renal, el diagnóstico diferencial se hará detectando niveles disminuidos de factores V y VIII, prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina, disminución del fibrinógeno, y presencia de productos de degradación de fibrina (PDFs) y de dímero D. Estas alteraciones no se observan en pacientes con SUH típico. - SUH asociado a neumococo: aproximadamente el 0,5% de las infecciones invasivas por neumococo pueden asociarse a MAT. Las células glomerulares, las plaquetas y los GR poseen en su superficie un antígeno T o de Thomsen Friedenreich recubierto por una capa de ácido siálico, lo que hace que este antígeno se encuentre habitualmente oculto. La neuraminidasa del neumococo, en algunos pacientes, debrida esta capa de ácido siálico exponiendo a este antígeno, lo que provocará una reacción antígeno anticuerpo con la Ig M anti antígeno T circulante. Esta reacción en la microvasculatura desencadenará la MAT. En estos casos los cultivos de sangre o líquidos (pleural, cefalorraquídeo) pondrán en evidencia la presencia de la bacteria. La positividad del test de Coombs y la ausencia de pródromo diarreico son otros elementos que diferencian este cuadro del SUH típico. Es importante recordar, que en estos pacientes las transfusiones deben realizarse con glóbulos rojos lavados y las infusiones de plasma están contraindicadas dado que las mismas contienen Ig M anti antígeno T. - SUH atípico: esta entidad, sumamente infrecuente, es desencadenada por la alteración de los genes que codifican algunas proteínas que regulan la vía alterna del complemento (factor H, factor I, factor B, C3, trombomodulina y proteína cofactora de membrana) o bien por anticuerpos adquiridos (anti factor H). Esta enfermedad en general se pone de manifiesto antes de los 6 meses de vida, un 30% presenta pródromo diarreico, se asocia a recurrencias y suele tener un componente familiar. - Déficit de vitamina B12: en lactantes, hijos de madres vegetarianas estrictas, puede verse MAT (2,5%). La leucopenia y los niveles disminuidos de vitamina B12 del niño y la madre ayudarán a establecer el diagnóstico. - Púrpura trombocitopénica trombótica: es excepcional en niños pequeños. Esta enfermedad es producida por una mutación del gen que codifica el ADAMTS 13 (proteína reguladora del factor de Von Willebrand) o por anticuerpos anti ADAMTS 13. El

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compromiso renal no suele ser tan grave como en el SUH típico, pero el compromiso neurológico y la HTA inmanejable son una constante. La determinación de la actividad del ADAMTS 13 y del anticuerpo anti ADAMTS 13 determinan el diagnóstico. - Drogas: anticonceptivos, ciclosporina, tacrolimus. - Otras causas menos frecuentes de MAT: aciduria metilmalónica, infección por VIH, influenza, mutación del gen DGKE (diacilglicerolkinasa épsilon).

Tratamiento Todo paciente con diagnóstico de SUH debe ser hospitalizado. No existe una terapia específica; las medidas de soporte siguen siendo el pilar del tratamiento.

1. Aporte hídrico Es fundamental valorar el estado de hidratación al ingreso mediante examen físico: peso, tensión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria. La telerradiografía de tórax ayuda a corroborar la volemia, en particular en niños con edemas. Dos estudios prospectivos demostraron que la administración endovenosa de solución fisiológica con el objetivo de mantener expandida la volemia durante la fase prodrómica, redujo la incidencia de oligoanuria en el SUH. En acuerdo con estos resultados, también se observó que los niños con SUH que se internaron deshidratados requirieron dializar en forma significativamente más frecuente y tuvieron un periodo oligoanúrico más prolongado que los normohidratados.

El manejo adecuado de la hidratación influirá de modo significativo en la evolución del paciente.

De acuerdo a la evaluación inicial se definirá el aporte de líquidos acorde a cada una de las tres situaciones siguientes: - Deshidratación. Para el paciente que ingresa con shock hipovolémico o deshidratación severa, se indicará la administración de solución fisiológica 20 ml/kg en forma rápida (en 5 a 20 minutos). Luego del restablecimiento de una adecuada perfusión en estos niños, así como en el caso de los que inicialmente presentan deshidra-

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tación moderada o leve, el déficit de fluidos será reemplazado con solución fisiológica durante 3 o 4 horas a razón de 10 ml/kg por hora, hasta la desaparición de los signos de deshidratación. En el volumen total a administrar se deberán considerar las pérdidas gastrointestinales y la diuresis. Se controlará estrictamente el balance y la hemodinamia para evitar la sobrecarga de volumen. Debe evitarse el uso de sales de rehidratación oral por su alto contenido de potasio. - Normohidratación. El aporte surgirá de la suma de las pérdidas insensibles con los restantes egresos (diuresis, diarrea y vómitos). En caso de que el paciente presente diuresis conservada, estando normohidratado, no requiere restricción del aporte pero sí balance estricto. - Hipervolemia. Suele asociarse a falla renal oligoanúrica. Por consiguiente, el aporte de líquido deberá limitarse a las pérdidas insensibles exclusivamente y en caso de no normalizarse con la restricción hídrica, se implementará la diálisis. Una vez alcanzada la normohidratación se comenzará con el aporte enteral por vía oral o por sonda nasogástrica (SNG), preferentemente con fórmula sin lactosa o fórmula para lactantes baja en sodio, si cedió la diarrea. En el caso de un lactante que recibe lactancia materna y que no requiera restricción del aporte, lo correcto es continuar con la lactancia. En este último caso, el balance dependerá del peso seriado y de la cuantificación de los egresos. En caso de intolerancia o contraindicación para la vía oral evitar las soluciones endovenosas excesivamente hipotónicas.

2. Manejo de electrolitos - Sodio. Es frecuente la hiponatremia, asociada a hipo o hipervolemia. Hiponatremia con hipovolemia: ocurre por pérdida de sodio por materia fecal en un paciente que se presenta deshidratado. El tratamiento consiste en rehidratar al paciente con solución fisiológica. Luego, se recomienda continuar con un aporte de sodio a una concentración de 70-80 mEq/l. Hiponatremia hipervolémica: por sobrecarga de volumen, se manejará con restricción hidrosalina. En caso de hiponatremia hipervolémica asociada a anuria, síntomas neurológicos y/o insuficiencia cardíaca congestiva o edema agudo de pulmón, además del mencionado tratamiento, deberá iniciarse diálisis para inducir un balance negativo de líquidos. En presencia de signos de encefalopatía hiponatrémica deberá corregirse la natremia en forma rápida.

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Sol. fisiológica 20 ml/Kg. endovenosa en 5 a 20 min

Sol. fisiológica 20 ml/Kg. endovenosa en 30 min

Hiponatremia sintomática

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- Potasio. El aporte de potasio dependerá de:

••Los niveles plasmáticos del paciente ••Del grado de disfunción renal ••Del ritmo diurético Hiperkalemia: es habitual y se presenta por falla de la excreción renal de potasio especialmente en los que presentan oligoanuria. Otros factores que contribuyen son la hemólisis, el sangrado intestinal, el hipercatabolismo y las transfusiones. En niños con disfunción renal leve y diuresis conservada, deberá considerarse la hiperkalemia ficticia por muestras hemolizadas o por presencia de leucocitosis severas (> 50.000 mm3). La estrategia terapéutica deberá ser individualizada, considerando la severidad de la disfunción renal, el ritmo diurético, el grado de hiperkalemia, la presencia de síntomas asociados y las alteraciones electrocardiográficas.

Ante la asociación de hiperkalemia refractaria al tratamiento médico con oligoanuria, la diálisis es el tratamiento de elección.

Tabla Nº 2: Tratamiento médico de la hiperkalemia

Medicación

Mecanismo de acción

Dosis y vía de administración

Inicio de acción

Duración de acción

Efectos indeseados/ complicaciones

Salbutamol

Favorece el ingreso de K al intracelular

1 gota/kg en nebulización Dosis máx: 20 gotas

30 min

2-4 horas

Taquicardia Temblor

Gluconato de calcio 10%

Estabiliza el potencial de membrana

0,5-1 ml/kg, IV en 5-10 minutos Dosis máx: 10 ml

Inmediato

60 minutos

Bradicardia Arritmia Hipercalcemia

Bicarbonato de sodio 1 molar

Favorece el ingreso de K al intracelular

1 mEq/kg IV en 10-30 min

15-30 min

Mientras dure la infusión

Sobrecarga de sodio, Hipertensión arterial

Favorece el ingreso de K al intracelular

Insulina corriente 0,1 U/kg (máximo 10 U) en Glucosado 10% (5-10 ml/kg) endovenoso en 30 minutos a 1 hora

30 min

120 min

Hipoglucemia

Glucosa/ Insulina

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Medicación

Mecanismo de acción

Dosis y vía de administración

Inicio de acción

Resina intercambiadora Ca/K (Poliestireno sulfonato cálcico)

Intercambio de calcio por potasio en la mucosa colónica

1 g/kg VO o en enema a retener. Dosis máx VO: 15 g/dosis Dosis máx vía rectal: 50 g/dosis

Resina intercambiadora Na/K (Poliestireno sulfonato sódico o Kayexalate) No se comercializa en nuestro país actualmente

Intercambio de sodio por potasio en la mucosa colónica

1 g/kg VO o en enema a retener Dosis máx VO: 15 g/dosis Dosis máx vía rectal: 50 g/dosis

30-60 min

30-60 min

Duración de acción

Efectos indeseados/ complicaciones

4-6 horas

Náuseas Diarrea Constipación Hipercalcemia

4-6 horas

Náuseas Diarrea Constipación Hipernatremia

Fuente: Modificado de: Pathogenesis, diagnosis and management of hyperkalemia. Pediatr Nephrol (2011) 26:377-384. Hipokalemia: es menos frecuente. Si el niño se encuentra en diálisis y presenta potasio normal o bajo, deberá agregarse potasio a los baños de diálisis para evitar su continua extracción. En la fase de salida, con la mejoría de la función renal y aumento del ritmo diurético también puede observarse hipokalemia que se corregirá preferentemente con aporte oral de potasio en forma de cloruro. - Acidosis metabólica. Puede corregirse con bicarbonato de sodio, con el objetivo de mantener el pH mayor a 7,20 y el bicarbonato mayor a 12-15 mEq/l. Cuando el paciente presenta acidosis severa asociada a hipervolemia, se deberá implementar la diálisis para poder corregir la acidosis, ya que por la restricción hídrica, no es posible aportar más volumen con correcciones EV. - Hipocalcemia. Generalmente es asintomática y no requiere tratamiento. Si es sintomática se administrará gluconato de calcio 10% a una dosis de 0,5-2 ml/kg endovenoso lento con control de frecuencia cardíaca. - Hiperfosforemia. Se tratará restringiendo los alimentos ricos en fósforo y administrando junto a las comidas o leche, quelantes de fósforo (carbonato de calcio a 50 mg/kg/día de calcio elemental).

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Flavia Ramírez • Síndrome urémico hemolítico

3. Manejo de las alteraciones hematológicas - Anemia. Las transfusiones de glóbulos rojos (GR) están indicadas cuando la concentración de Hb es igual o menor a 7 g/dl. Se administrarán 14 ml/kg de GR en forma lenta y bajo estricto control hemodinámico; en pacientes hipervolémicos puede ser necesario disminuir el volumen a infundir. En ocasiones las crisis hemolíticas pueden inducir una caída brusca del nivel de Hb con descompensación hemodinámica, en estos casos se indicará la transfusión independientemente del valor de la Hb. El aporte de hierro no es necesario ya que el hierro resultante de los eritrocitos hemolizados permanece disponible, en tanto que sí es recomendable la administración de ácido fólico (5 mg/día). Si bien se demostró que estos pacientes tienen además bajos niveles de eritropoyetina (EPO), hasta tanto no haya un trabajo que muestre el beneficio de la EPO, esta medicación no debería ser utilizada. - Plaquetopenia. La administración de plaquetas debe evitarse ya que podría aumentar teóricamente la formación de microtrombos agravando la enfermedad. Sólo se transfundirán plaquetas en caso de sangrado activo o ante procedimientos invasivos cuando el recuento sea menor de 50.000/mm3. En relación a esta indicación, en dos estudios (uno realizado en nuestro medio) no se observaron complicaciones hemorrágicas durante los procedimientos quirúrgicos pese a la trombocitopenia asociada, por lo que la necesidad de transfundir plaquetas en estas situaciones deberá consensuarse con el equipo quirúrgico evaluando los riesgos y beneficios en forma individual (recuento de plaquetas, tipo de cirugía, etc.).

4. Hiperuricemia La precipitación de cristales de ácido úrico puede agravar la injuria renal en niños con SUH. Si bien el allopurinol es capaz de reducir significativamente dichos niveles, es discutida su eficacia para mejorar la falla renal ya instalada.

5. Manejo de la hipertensión arterial La HTA puede ser secundaria a sobrecarga de volumen, niveles elevados de renina y, adicionalmente, a otras causas como dolor o error en la técnica de registro.

El tratamiento podría orientarse en en primer lugar a corregir la hipervolemia.

PRONAP 2019 • Módulo 2 • Capítulo 1

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En caso de persistencia, se recurrirá al tratamiento farmacológico, siendo las drogas más utilizadas los bloqueantes cálcicos administrados por VO:

••Nifedipina 0,25-0,5 mg/kg/día cada 12 horas (dosis máxima: 80 mg/día) o ••Amlodipina 0,1-0,6 mg/kg/día cada 24 horas (dosis máxima: 10 mg/día).

En casos de encefalopatía hipertensiva se indicará nitroprusiato de sodio en infusión continua endovenosa (0,5-8 μg/kg/min) hasta estabilizar la tensión arterial, para luego intercambiarlo por otros fármacos debido a que la falla renal aumenta la posibilidad de intoxicación por tiocianatos. Se debe evitar el uso de enalapril en la etapa aguda ya que al disminuir la perfusión, puede exacerbar la injuria.

6. Terapias de reemplazo renal No hay evidencia de que la diálisis precoz mejore la evolución de la MAT. Tampoco está demostrada la depuración de la Stx a través de ninguna de las modalidades disponibles. Por eso, las indicaciones de diálisis en el SUH coinciden con las de injuria renal aguda:

••Alteraciones electrolíticas severas refractarias al tratamiento

médico (hiperkalemia, acidosis, hiponatremia). ••Sobrecarga de volumen asociada a insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, hipertensión inmanejable o hiponatremia severa (dilucional). ••Síntomas y signos de uremia. ••Compromiso neurológico: la diálisis mejorará la clínica del paciente al remover urea, toxinas urémicas y mejorar el medio interno. Existe un bajo número de pacientes con compromiso neurológico pero con niveles normales de creatinina y urea. Estos pacientes generan una gran disyuntiva ya que no hay evidencia de que la diálisis mejore la MAT a nivel del SNC. La decisión de implementar diálisis dependerá, en esta situación particular, del equipo tratante. Cualquiera de las modalidades de diálisis: peritoneal, hemodiálisis intermitente y terapias lentas continuas puede ser usada. La indicación del tipo de diálisis depende de los requerimientos y de las limitaciones del paciente, la experiencia del personal y los recursos locales. Si bien no existe superioridad de alguna técnica sobre otra, la diálisis peritoneal es la de elección ya que es la terapia más accesible y simple para implementar en estos pacientes.

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Flavia Ramírez • Síndrome urémico hemolítico

7. Manejo nutricional El objetivo es alcanzar una meta calórica de 120 cal/kg/día en lactantes y de 1.300-1.600 cal/día en niños mayores.

Se debe restringir el aporte de sodio, potasio y fósforo en la dieta.

Se indicará aporte proteico limitado a los requerimientos para edad según RDA. Utilizar de preferencia la vía oral, pero dada la hiporexia que presentan estos pacientes, la SNG resulta la vía que mejor garantiza la adecuada nutrición. Considerar el uso de leche de fórmula enriquecida con polimerosa y aceite o triglicéridos de cadena mediana (TCM) o bien leche libre de lactosa si el paciente persiste con diarrea. En niños con compromiso intestinal que imposibilite la alimentación enteral se recurrirá a la nutrición parenteral.

8. Manejo de las manifestaciones extra renales - Manifestaciones neurológicas. Pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas, HTA y/o MAT. El tratamiento de las mismas está destinado a corregir el medio interno y al control de la tensión arterial. Las convulsiones se tratarán con drogas habituales (lorazepam, diazepam, difenilhidantoína y/o fenobarbital). Los pacientes que presentan status convulsivo o coma, además de asistencia respiratoria mecánica, suelen requerir diálisis porque generalmente presentan concomitantemente compromiso renal grave. En los últimos años, se empezó a implementar la plasmaféresis en pacientes con SUH asociado a severo compromiso neurológico en varios centros de nuestro país. El fundamento de este tratamiento sería la posibilidad de remover toxinas y mediadores inflamatorios. Para realizar esta práctica, se requiere de un servicio de hemoterapia en condiciones de realizar el tratamiento y que el paciente tenga un peso apto para el procedimiento. Si bien la experiencia de los centros que instauran esta práctica es muy buena, no se dispone aún de estudios con amplio número de pacientes para emitir una recomendación. La implementación de este tratamiento dependerá de la infraestructura del centro y de la experiencia del equipo tratante. - Manifestaciones intestinales. El dolor abdominal severo, la distensión abdominal, el sangrado intestinal que excede el período prodrómico y/o la presencia de masa abdominal deben hacer sospechar complicaciones intestinales como perforación, invaginación o intususcepción intestinal.

PRONAP 2019 • Módulo 2 • Capítulo 1

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En estos casos se realizarán estudios de imágenes (radiografía y ecografía) y evaluación quirúrgica. - Diabetes. En el 3% de los casos puede afectarse la función pancreática endócrina con el desarrollo transitorio o permanente de intolerancia a la glucosa y/o diabetes mellitus insulino dependiente. Especial atención deberá tenerse con los niños que requieren diálisis peritoneal, ya que las soluciones glucosadas pueden producir hiperglucemia. En caso de glucemia sostenida mayor o igual de 200 mg/dl se administrará insulina de acción rápida 0,05-0,1 U/kg titulando la dosis según el monitoreo glucémico realizado cada 4-6 horas.

9. Medidas generales - Aislamiento de contacto. Por la posibilidad de contagio de STEC persona-persona, es indispensable el aislamiento de contacto durante todo el período agudo de la enfermedad. - Ajuste de medicaciones de acuerdo al filtrado glomerular. La dosificación de los fármacos de excreción renal se adecuará al filtrado glomerular para evitar toxicidad. - Uso de AINEs. Minimizar su uso ya que al inhibir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, pueden disminuir la perfusión renal agravando la falla renal. - Uso de antibióticos. No están indicados dado que las cepas de STEC no tienen propiedades entero invasivas, por lo que los pacientes afectados no desarrollan septicemia. Con respecto a la capacidad de los antibióticos de exacerbar la enfermedad hay controversias. Por un lado, se demostró que algunos antibióticos (como trimetroprima sulfametoxasol) aumentarían la producción de Stx por parte de las cepas STEC, posiblemente por lisis bacteriana y liberación de toxina. En un estudio prospectivo en niños con infección por E. coli O157H7 el uso de antibióticos también aumentó el riesgo de SUH. Contrariamente, en otro estudio, la azitromicina redujo la liberación de Stx por parte de las cepas STEC in vitro. De cualquier manera, este efecto no fue aún evaluado in vivo como para recomendar el uso de este antibiótico.

Actualmente no se recomiendan los antibióticos para el tratamiento de la infección por STEC.

- Antiespasmódicos y opioides narcóticos. Deben evitarse por su acción sobre la motilidad intestinal, dado que aumentan el tiempo de permanencia de las bacterias en el tracto digestivo con mayor absorción de toxinas. - Diuréticos. En un paciente con falla renal severa e hipervolemia, puede indicarse furosemida a dosis alta (2 a 5 mg/kg/dosis) y evaluar respuesta mientras se programa la diálisis. Si no existe respuesta, debe discontinuarse.

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Flavia Ramírez • Síndrome urémico hemolítico

10. Nuevas terapias Debido a la gran relevancia de esta enfermedad en nuestro país y en el mundo, se ha intentado desarrollar varias terapéuticas específicas, ninguna de las cuales ha podido demostrar eficacia. En los últimos años, un laboratorio nacional (Inmunova) desarrolló un anticuerpo policlonal, llamado INM-004, dirigido contra la Stx circulante, que impide su interacción con el receptor específico, y de este modo neutraliza la acción de la toxina. Este anticuerpo se obtuvo procesando y purificando suero de equinos, previamente inmunizados con la sub unidad B de la Stx acoplada mediante ingeniería genética a un carrier proteico. Los estudios pre clínicos con este antisuero han demostrado una alta eficacia del producto y muy buen perfil de seguridad, habilitando la realización de ensayo clínico de Fase I, que se llevó a cabo en la sección de Farmacología Clínica del Hospital Italiano de Buenos Aires. En este primer estudio participaron 14 voluntarios adultos sanos quienes recibieron el suero por vía endovenosa. El producto mostró un excelente perfil de seguridad y una farmacocinética muy adecuada para su posterior aplicación. Para 2019 se planifica el inicio de un estudio clínico fase II/III multicéntrico en niños que tengan infección por STEC para probar su eficacia y seguridad en la prevención del SUH.

Evolución y pronóstico Más del 95% de los niños se recupera en la etapa aguda, siendo la mortalidad menor al 4%. Los pacientes que presentan compromiso de SNC, Hb elevada al ingreso (mayor ≥ 10,8 g/dl), hiponatremia al ingreso (Na ≤ 128 Eq/l), colitis hemorrágica severa y recuento elevado de leucocitos (> 20.000/mm3), son quienes tienen mayor riesgo de mortalidad en la fase aguda. Seguimientos alejados muestran que de todos los pacientes que sobreviven al SUH, un 62% presenta recuperación completa, 18% normaliza la función renal pero desarrolla proteinuria o HTA, 16% presenta enfermedad renal crónica (ERC) asociada a proteinuria/ HTA y el 3% evoluciona a en enfermedad renal crónica terminal con requerimiento de diálisis crónica y trasplante renal. El mejor predictor utilizado para conocer la posibilidad de secuela renal es la duración en días, del período oligoanúrico. Con más de 7 días de anuria hay un 30% de posibilidad de progresión a ERC, con más de 15 días de oligoanuria ese riesgo aumenta al 90%.

Las secuelas renales pueden ponerse de manifiesto luego de meses o tal vez años después de la fase aguda.

Uno de los estudios con mayor tiempo de seguimiento de niños que tuvieron SUH y que no requirieron diálisis, demostró que más del 30% tuvo secuela renal: ERC, proteinuria y/o albuminuria. Como estas alteraciones, en general, sólo pueden detectarse con los controles seriados de laboratorio, es que se recomienda que todo niño que cursó un SUH continúe seguimiento ambulatorio por un nefropediatra al menos hasta la adolescencia. PRONAP 2019 • Módulo 2 • Capítulo 1

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Prevencion primaria de la enfermedad Estrategias de control en el ganado bovino. Desafortunadamente, el diagnóstico de animales infectados dentro de un rodeo no es sencillo debido a que este patógeno no produce ningún efecto en la salud ni en la eficiencia de producción de los bovinos. Además, la eliminación de STEC al medio es intermitente, lo que dificulta la identificación de los animales positivos. La cantidad de animales portadores de STEC no sólo es importante por la posibilidad de contaminación de las carcasas en la faena y de la leche durante el ordeñe, sino también por la contaminación del agua y del ambiente durante la eliminación de efluentes de las instalaciones. La contaminación del ganado vacuno por STEC en Argentina es muy elevada. Se detectó que vacas en ordeñe (animales adultos), tenían una alta prevalencia (32%) de STEC, al igual que los terneros de guachera y terneros recién nacidos (43% y 25% respectivamente). Las estrategias para disminuir la carga de patógenos en los reservorios no deben focalizarse en un pequeño grupo de animales identificados como positivos, sino que deben aplicarse a grandes grupos de animales en el campo en las diferentes fases de producción, previo a la entrada al frigorífico. Teniendo en cuenta las diferentes vías por las cuales el hombre puede tomar contacto con materia fecal de bovinos, las estrategias de intervención que se focalicen en estos patógenos en el animal en pie, antes de la faena, serán las que tengan mayor impacto en el mejoramiento de la seguridad de los alimentos. Se han planteado numerosas estrategias: la más promisoria es la administración de bacterias beneficiosas o probióticos que compiten con las cepas de STEC en el intestino del ganado. Un grupo de investigadores argentinos, algunos de los cuales pertenecen al Centro de Investigación Veterinaria de Tandil (CIVETAN) y al CONICET, demostró la disminución de la eliminación de la STEC en vacunos inoculados con probióticos. Pero esta práctica no está aún estandarizada para uso generalizado.

Las mejores estrategias en la actualidad son la prevención primaria de la enfermedad y el control epidemiológico.

Las 10 reglas de oro de la OMS para la preparación higiénica de los alimentos La preparación higiénica de los alimentos constituye una herramienta fundamental para la prevención de todas las enfermedades transmitidas por alimentos: 1. Consumir alimentos tratados o manipulados en forma higiénica y que hayan sido conservados a temperatura adecuada.

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Flavia Ramírez • Síndrome urémico hemolítico

2. Cocinar correctamente los alimentos. 3. Consumir inmediatamente los alimentos recién cocinados. 4. Conservar adecuadamente los alimentos cocinados. 5. Calentar suficientemente los alimentos ya cocinados. 6. Evitar el contacto entre los alimentos crudos y los cocinados. 7. Lavarse las manos al manipular los alimentos. 8. Mantener limpias todas las superficies de la cocina. 9. Mantener los alimentos fuera del alcance de insectos, roedores y de animales domésticos. 10. Utilizar agua potable.

En síntesis: para la prevención de SUH

••Asegurar la correcta cocción de la carne, la bacteria se destruye

a los 70°. Esto se consigue cuando la carne tiene una cocción homogénea. Recordar que la bacteria sobrevive en temperaturas de heladera por 6 meses y de freezer por 3 meses.

••Tener especial cuidado con la carne picada, ya que generalmente se cocina bien solo la parte superficial, permaneciendo la bacteria en su interior.

••Utilizar distintos utensilios de cocina para cortar la carne cruda y para trozarla antes de ser ingerida.

••Evitar el contacto de la carne cruda con otros alimentos. ••Controlar el uso de leche y derivados lácteos correctamente pasteurizados y conservar la cadena de frío.

••No consumir jugos de fruta no pasteurizados. ••Lavar cuidadosamente verduras y frutas. De no ser posible, sumergir estos alimentos en agua con 2 gotitas de lavandina por litro de agua y esperar 30 minutos antes de consumirlos.

••Asegurar la correcta higiene de las manos (deben lavarse con agua y jabón) antes de preparar los alimentos.

••Lavarse las manos con agua y jabón luego de ir al baño. Fomentar también el lavado de manos en los niños luego de tener contacto con animales domésticos y principalmente con los de granja.

••Utilizar natatorios habilitados. Respetar la prohibición de bañarse en aguas de ríos potencialmente contaminados.

••Se sugiere que los menores de 2 años no ingieran alimentos en locales de comida rápida que contengan carne.

••Consumir agua potable. Ante la duda hervirla.

PRONAP 2019 • Módulo 2 • Capítulo 1

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Autoevaluación

1

Complete el crucigrama. La lectura de las palabras es sólo horizontal



Referencias

1) Enzima que se eleva, entre otras causas, por hemólisis intravascular. 2) E. coli productora de shigatoxina. 3) Proteína que permite el acople de la STEC a la mucosa colónica. 4) Toxina producida por la STEC, desencadenante del SUH. 5) Proteína plasmática que se fija a la Hb libre en la circulación y que se consume abruptamente en la hemólisis. 6) GR que se deforma al atravesar la luz capilar ocluida. 7) Tipo de terapia de reemplazo renal de elección en el SUH. 8) Destrucción de hematíes en la sangre. 9) Fenómeno de aumento de permeabilidad capilar que puede generar o exacerbar los edemas en los niños con SUH.

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Ejercicio de Autoevaluación N º 1

Autoevaluación

1

Identifique los enunciados falsos y/o verdaderos 1. El principal reservorio de cepas Escherichia coli productoras de shigatoxina (STEC) es el ganado bovino, que actúa como portador asintomático

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2. La tasa de notificación de SUH por 100.000 habitantes en la Patagonia es la misma que en la región Centro. 3. No existe contagio interhumano de E. coli O157H7. 4. El SUH es una enfermedad de denuncia obligatoria. 5. En primer lugar, además de indagar las características del inicio del cuadro, se deben investigar los hábitos familiares en el manejo, conservación y preparación de alimentos, en particular el modo de cocción de la carne. 6. Es indispensable la presencia de la tríada: anemia, plaquetopenia y falla renal para diagnosticar el SUH. 7. Existen casos aislados de SUH típico sin pródromo diarreico. 8. Para la detección de STEC se debe obtener muestra de materia fecal sin demora, en los primeros 5 días de iniciada la diarrea como máximo. 9. El grado de anemia y plaquetopenia no se correlacionan con la gravedad del SUH. 10. El compromiso renal está presente siempre desde el inicio. 11. La adecuada hidratación en el período prodrómico, disminuye el riesgo de oliguria al instalarse la enfermedad. 12. El uso de antibióticos no está indicado.

Ejercicio de Autoevaluación N º 1

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Autoevaluación

1

Analice y resuelva las siguientes situaciones • Julián, 18 meses de edad. Comienza con un cuadro de diarrea. A las 48 horas persiste la diarrea con el agregado de estrías de sangre y su pediatra solicita coprocultivo. Al octavo día de iniciado el cuadro, ya cedió la diarrea, se encuentra afebril, sin signos de deshidratación. Coprocultivo: se aisló E. coli O157H7 productora de Stx2. Su pediatra solicita una creatinina y hemograma. Laboratorio: creatinina: 0,5 mg/dl, GB 11.500/mm3, Hb 10,2 g/dl, Hto 29%, plaquetas 175.000/mm3. No se realizó frotis. a) ¿Qué riesgo tiene Julián de desarrollar un SUH?

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b) En el laboratorio presenta anemia, ¿qué laboratorio adicional solicitaría para descartar que haya desarrollado un SUH?

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c) En caso de descartarse el SUH, ¿en qué momento podría regresar Julián a la guardería?.

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• Martina, 11meses de edad. Llega a la guardia derivada desde un centro periférico con diagnóstico de SUH, comenzó con diarrea sanguinolenta 6 días previos a la derivación. La madre refiere que Martina presentaba entre 4 a 5 deposiciones diarias, vómitos, mala actitud alimentaria, decaimiento. Al examen físico presenta: palidez, edema bipalpebral, hipotonía, taquicardia, TA 80/45, pulsos débiles. Se decide su hospitalización. Estudios de laboratorio: ionograma: 128/4,8, creatinina: 1 mg/dl, urea: 63 mg/dl, Hb 8 g/dl, plaquetas 54.000/mm3, GB 15.000/mm3, esquistocitos en el frotis, LDH 2.100 UI/L, Astrup: PH 7,25, bic 17 mEq/l. Orina: 20 a 30 GR/cpo, proteinuria aislada: 1 g/l. a) ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la volemia de esta paciente?

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b) Una vez determinada la volemia, ¿qué indicación realiza con respecto al aporte hídrico?

...............................................................................................................

c) Pasadas 4 horas de ingresada la paciente, se encuentra normohidratada. Presenta una micción de 55 ml. ¿Qué aporte hídrico indicaría para las próximas 24 horas?

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Ejercicio de Autoevaluación N º 1

Conclusiones Nuestro país tiene la mayor incidencia de SUH en el mundo. La contaminación del ganado vacuno por STEC en Argentina es muy elevada. Son varias las vías de transmisión de STEC y la más frecuente es, sin dudas, la ingesta de carne contaminada e insuficientemente cocida. La definición de SUH incluye: hemólisis, consumo de plaquetas y signos de injuria renal. El tratamiento actual es de sostén, siendo el adecuado manejo hídrico inicial lo más importante ya que, muchas veces, es determinante de la evolución. Una vez instalada la enfermedad. El cuadro clínico estará definido por el compromiso multisistémico. Todo paciente con diagnóstico de SUH debe ser hospitalizado. Las secuelas pueden aparecer meses o años después del período agudo.

Lecturas recomendadas • Adragna M, Balestracci A. Microangiopatíatrombótica en pediatría. Nefrología Pediátrica. 3° Edición. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Nefrología Pediátrica. 2017. Capítulo 19. Páginas 171-180. • Monteverde M. Síndrome urémico hemolítico. Nefrología, Diálisis y Trasplante 2014; 34 (1): 27-41. Revista Argentina de Zoonosis y enfermedades infecciosas emergentes. Número especial: Síndrome Urémico Hemolítico. Buenos Aires. 2018; vol XII N°1. • Rivas M. Epidemiología del síndrome urémico hemolítico en Argentina. Situación actual e innovaciones diagnósticas. Jornadas de Síndrome Urémico Hemolítico. Homenaje al Dr. Carlos A Gianantonio, Buenos Aires, 19 de agosto de 2016 (https://bit.ly/2ReDKCr). • Etcheverria A, Padola N. Situación y control de Escherichia ColiVerotoxigénico (VTEC) en bovinos. Uso de Probióticos. Nefroped. Módulo Síndrome Urémico Hemolítico. Sociedad Argentina de Pediatría. 2018. • Balestracci A, Martin SM, Toledo I, Alvarado C, Wainsztein RE. Dehydration at admission increased the need for dialysis in hemolytic uremic syndrome children. Pediatr de Nephrol 2012;27(8):1407-141.

PRONAP 2019 • Módulo 2 • Capítulo 1

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1

Clave de respuestas

Complete el crucigrama. La lectura de las palabras es sólo horizontal

Identifique los enunciados que son falsos y/o verdaderos. 1. Verdadero. 2. La tasa de notificación de SUH por 100.000 habitantes en la Patagonia es la misma que en la región Centro. FALSO: En la región Centro es de 0,75 y en la Patagonia es de 1,51. 3. No existe contagio interhumano de E. Coli O157H7. FALSO: Son varias las vías de transmisión de STEC: consumo de alimentos o agua contaminados, contacto directo con animales y persona a persona (vía fecal oral). 4. Verdadero. 5. Verdadero. 6. Es indispensable la presencia de la tríada: anemia, plaquetopenia y falla renal para diagnosticar el SUH. FALSO: Si bien el SUH es fácilmente reconocido por la tríada clásica que lo define (hemólisis, consumo de plaquetas y compromiso renal) esta tríada no siempre se manifiesta en forma completa al inicio de la enfermedad. 7. Verdadero. 8. Para la detección de STEC se debe obtener muestra de materia fecal sin demora, en los primeros 5 días de iniciada la diarrea como máximo. FALSO: Hay posibilidad de excreción de STEC hasta pasadas las 3 semanas del inicio de la diarrea, el tiempo medio habitual de excreción es dentro de los primeros 10 a 14 días , pero la posibilidad de rescate es menor a medida que nos alejamos del inicio. 9. Verdadero. 10. Verdadero. 11. Verdadero. 12. Verdadero.

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Clave de Respuestas N º 1

1

Clave de respuestas

Analice las siguientes situaciones clínicas y responda las preguntas. • Julián, 18 meses de edad a) ¿Qué riesgo tiene Julián de desarrollar un SUH? El riesgo de un niño que presenta Stx en materia fecal, de desarrollar un SUH es del 10-15%. Si se instala el cuadro, suele ocurrir entre el quinto y décimo día de iniciada la diarrea, por lo cual Julián tiene aún riesgo de presentar un SUH. b) En el laboratorio presenta anemia, ¿qué laboratorio adicional solicitaría para descartar que haya desarrollado un SUH? El laboratorio solicitado no es suficiente para descartar el SUH. Debe solicitarse al menos un frotis para búsqueda de esquistocitos, LDH y/ o haptoglobina y un sedimento urinario para descartar hematuria y /o proteinuria. Con los laboratorios podemos afirmar que Julián no presenta cuadro clínico de SUH al momento de la evaluación. Pero los controles deben continuar al menos hasta 4 semanas de iniciada la diarrea, dado que la eliminación de STEC es intermitente y prolongada (hasta más allá de 3 semanas). Los controles deben ser clínicos y con análisis de orina en búsqueda de hematuria (recordar que la microhematuria está presente en el 100% de los niños que hacen el SUH). Se deberían realizar estos controles inicialmente cada 48 horas y luego espaciar hasta llegar al menos a las 4 semanas de iniciada la diarrea. c) En caso de descartarse el SUH, ¿cuándo podría regresar Julián a la guardería? Julián no podrá regresar a la guardería hasta tanto no tenga dos coprocultivos negativos, separados al menos por 48 horas.

• Martina, 11 meses de edad a) ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la volemia de esta paciente? El interrogatorio permite sospechar que Martina se encuentra deshidratada por el alto número de pérdidas que tuvo los días previos. La descripción del examen físico corrobora la deshidratación severa. Los edemas pueden ser secundarios a hipoalbuminemia o a capilaritis, en este caso no son signo de hipervolemia. La teleradiografía de tórax, estudio sumamente útil al inicio, corroborará el estado de la volemia.

Clave de Respuestas N º 1

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1

Clave de respuestas

b) Una vez determinada la volemia, ¿qué indicación realiza con respecto al aporte hídrico? Ante un niño con SUH con deshidratación grave se debe indicar expansión con solución fisiológica a 20 ml/kg en forma rápida. Repetirla en caso de ser necesario. Cuando mejoren los signos vitales debe continuarse con aporte de solución fisiológica a 10 ml/kg/h hasta alcanzar la normohidratación. c) Pasadas 4 horas de ingresada la paciente, se encuentra normohidratada. Presenta una micción de 55 ml. ¿Qué aporte hídrico indicaría para las próximas 24 horas? Al lograr la normohidratación corresponde dejar aporte de líquidos estimando para las próximas 24 horas las pérdidas insensibles más los 55 ml de micción. De acuerdo al balance seriado, sumar al aporte: nuevas micciones, pérdidas por materia fecal o vómitos. Si la paciente tolera, ese volumen debería ser aportado como leche sin lactosa VO o por SNG.

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Clave de Respuestas N º 1