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2012 Universidad AnahuacMayab Carlos Fernando Uc Ku

[COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS] Breve descripción de las complicaciones más frecuentes de la DM, así como su clínica, diagnóstico y tratamiento

TABLA DE CONTENIDO Complicaciones de la Diabetes Mellitus ............................................................................................................................................. 3 TEORÍAS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS................................................................................ 3 Vía de la glucosilacion no enzimática ......................................................................................................................................... 3 Vía de los polioles ....................................................................................................................................................................... 3 Vía de activación de la proteincinasa C ...................................................................................................................................... 3 Hipótesis hiperdinámica .............................................................................................................................................................. 3 PROTEINURIA Y NEFROPATÍA DIABÉTICA .......................................................................................................................... 3 Nefropatía diabética .................................................................................................................................................................... 3 Criterios y vigilancia de la proteína en Diabetes Mellitus .......................................................................................................... 5 Estadios de Mogensen (1983) ..................................................................................................................................................... 5 Nefroprotectores ......................................................................................................................................................................... 6 RETINOPATÍA DIABETICA ........................................................................................................................................................ 8 Retinopatía No proliferativa........................................................................................................................................................ 8 Retinopatía proliferativa ............................................................................................................................................................. 8 NEUROPATÍA DIABÉTICA......................................................................................................................................................... 8 Clasificación ............................................................................................................................................................................... 8 Características clínicas ................................................................................................................................................................ 9 Tratamiento y pronóstico ............................................................................................................................................................ 9 BIBLIOGRAFÍA:............................................................................................................................................................................... 10

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS TEORÍAS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS La hiperglucemia crónica es un factor etiológico importante en las complicaciones de la DM, se ignora el mecanismo o los mecanismos a través de los cuales provoca tanta diversidad de daños celulares y orgánicos. Para explicar el modo en que la hiperglucemia podría provocar las complicaciones crónicas de la diabetes se han propuesto cuatro teorías principales que no se excluyen mutuamente.

VÍA DE LA GLUCOSILACION NO ENZIMÁTICA Una teoría propone que el aumento de la concentración intracelular de glucosa da por resultado productos terminales avanzados de la glucosilación (advanced glycosylation end products, AGE) por la vía de la glucosilación no enzimática de proteínas intracelulares y extracelulares. La glucosilación no enzimática es consecuencia de la interacción de la glucosa con grupos amino de las proteínas. Se ha demostrado que los AGE forman enlaces cruzados entre proteínas (p. ej., colágeno, proteínas de la matriz extracelular), aceleran la ateroesclerosis, promueven la disfunción glomerular, reducen la síntesis de óxido nítrico, inducen disfunción endotelial y alteran la composición y estructura de la matriz extracelular. El valor sérico de AGE guarda relación con la glucemia, y estos productos se acumulan a medida que decrece la filtración glomerular.

VÍA DE LOS POLIOLES Una segunda hipótesis propuesta para explicar cómo la hiperglucemia crónica provoca las complicaciones de la Diabetes Mellitus se basa en la observación de que la hiperglucemia aumenta el metabolismo de la glucosa a través de la vía del sorbitol. La glucosa intracelular se metaboliza predominantemente por fosforilación y posterior glucólisis, pero cuando está aumentada la glucosa intracelular, parte de ella se convierte en sorbitol por la acción de la enzima reductasa de aldosa. El aumento de las concentraciones de sorbitol altera el potencial oxirreductor, incrementa la osmolalidad celular, genera especies reactivas de oxígeno y es probable que provoque otros tipos de disfunción celular. Sin embargo, al poner a prueba esta hipótesis en seres humanos empleando inhibidores de la reductasa de aldosa no se han demostrado efectos beneficiosos en los criterios finales de valoración clínica como retinopatía, neuropatía o nefropatía.

VÍA DE ACTIVACIÓN DE LA PROTEINCINASA C Una tercera hipótesis propone que la hiperglucemia incrementa la formación de diacilglicerol, lo que da por resultado activación de la proteincinasa C (protein kinase C, PKC). Entre otras cosas, la PKC modifica la transcripción de los genes de fibronectina, la colágena de tipo IV, las proteínas contráctiles y las proteínas de matriz celular de las células endoteliales y las neuronas.

HIPÓTESIS HIPERDINÁM ICA Una cuarta teoría plantea la posibilidad de que la hiperglucemia aumente el flujo por la vía de la hexosamina con generación de glucosa-6-fosfato, sustrato para la glucosilación ligada a O y la producción de proteoglucano. La vía de la hexosamina puede trastornar la función al glucosilar proteínas como sintasa endotelial del óxido nítrico o al producir cambios en la expresión génica del factor transformador del crecimiento beta (transforming growth factor, TGF- ) o del inhibidor del activador de plasminógeno 1 (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1). Los factores de crecimiento parecen desempeñar una función importante en las complicaciones relacionadas con la DM, y su producción se encuentra incrementada por la mayor parte de estas vías propuestas. El factor del crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) está incrementado localmente en la retinopatía diabética proliferativa, y disminuye después de la fotocoagulación con rayo láser. El TGF- lo está en la nefropatía diabética y estimula la producción de colágena y fibronectina por las células mesangiales en la membrana basal. Se ha sugerido que también desempeñan una función en las complicaciones relacionadas con la Diabetes Mellitus otros factores del crecimiento, como factor del crecimiento derivado de las plaquetas, factor del crecimiento epidérmico, factor I del crecimiento del tipo de la insulina, hormona del crecimiento, factor básico del crecimiento de fibroblastos e incluso la insulina. Un posible mecanismo unificador consiste en que la hiperglucemia propicia la producción de especies reactivas de oxígeno o superóxido en las mitocondrias; estos compuestos pueden activar todas las vías descritas con anterioridad. Aunque la hiperglucemia actúa como factor desencadenante inicial de las complicaciones de la diabetes, aún no se sabe si entran en operación los mismos procesos fisiopatológicos en todas las complicaciones, o si predominan vías determinadas en ciertos órganos.

PROTEINURIA Y NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA La presencia de Nefropatía Diabética se caracteriza por la aparición en un paciente diabético de proteinuria persistente (> 0,5 g/d), en ausencia de otras causas de enfermedad renal, que generalmente se acompaña de hipertensión arterial y de otras complicaciones microvasculares asociadas a la diabetes mellitus (DM). La ND constituye una de las complicaciones microvasculares más frecuentes y puede desarrollarse tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2.

FISIOPATOLOGÍA HIPERGLUCEMIA Y PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN NO ENZIMÁTICA De manera característica, el hecho más determinante en la etiopatogenia de ambos tipos de diabetes y en el desarrollo de sus complicaciones lo constituye la presencia de hiperglucemia crónica. La hemoglobina es una de las proteínas que sufre procesos de glicosilación irreversible dando lugar a diferentes compuestos (el más frecuente es la HbA1c), y aunque esta molécula no contribuye a la aparición de enfermedad microvascular, resulta un parámetro útil de seguimiento clínico para estimar el control glucémico a largo plazo. Así, el desarrollo de ND es más frecuente en pacientes cuyos valores de HbA1c son mayores del 11%. La puesta en marcha de reacciones no enzimáticas entre la glucosa y grupos amino de proteínas plasmáticas y tisulares es uno de los más importantes. Estas reacciones se inician con la formación reversible de la base de Schiff (aldimina) al unirse el grupo aldehído de la glucosa acíclica con el grupo amino proteico. Esta base sufre un proceso de reordenación y se convierte en un producto estable (Amadori) que tras algunas modificaciones (reacciones de Maillard) formarán los productos finales de la glicosilación no enzimática (PFGA). En los pacientes diabéticos los niveles circulantes de estos PFGA se encuentran elevados, y en mayor medida en aquéllos que presentan insuficiencia renal. Se han descrito diversos mecanismos mediante los cuales los PFGA intervienen en el daño renal, entre los que destacan el efecto citotóxico sobre las células endoteliales y mesangiales del glomérulo, las modificaciones estructurales y funcionales del colágeno tipo IV y el aumento de su tasa de síntesis a nivel renal Efecto de la hiperglucemia persistente sobre la progresión de la nefropatía diabética 1. Formación, acúmulo y acciones de los productos finales de la glicosilación no enzimática (PFGA). 2. Activación de la proteín kinasa C. 3. Estimulación de factores de crecimiento: TGF-β1, IGF1, PDGF, TNFα, FGF. 4. Producción de especies reactivas de oxígeno. 5. Aumento de la síntesis de colégeno tipo IV.

HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR La hiperfiltración glomerular y los factores que intervienen en su desarrollo constituyen uno de los fenómenos más importantes en la aparición y progresión de la ND. Este proceso hace referencia a la presencia de fenómenos de adaptación hemodinámica que incluyen la vasodilatación preglomerular, el aumento del flujo plasmático por nefrona y de la presión intracapilar glomerular, que explicarían la evolución inespecífica de la mayoría de las enfermedades renales hacia la glomeruloescresosis y la insuficiencia renal. Los factores que se han descubierto pueden desencadenar una hiperfiltracion glomerular dado a el aumento de la tasa de filtración son: 1. La situación de hiperglucemia crónica que da lugar a los PFGA, junto a un aumento del sorbitol intracelular generado por la acción de la enzima aldosa reductasa sobre la glucosa, y su papel en la hiperfiltración, descrito a partir de la reducción de la tasa de filtrado glomerular (TFG) tras la administración prolongada de tolrestat (inhibidor de la aldosa reductasa). 2. El papel del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGFI), cuya infusión en sujetos sanos consigue replicar parte de los fenómenos observados en la ND (vasodilatación e hiperfiltración). 3. El aumento de la reabsorción tubular de sodio, facilitado por la hiperinsulinemia (tras su administración subcutánea) y la hiperglucemia, que producen la disminución del flujo distal y la expansión del volumen extracelular, lo que permite el aumento de la TFG.

PROTEINURIA El paso de macromoléculas y en particular proteínas a los túbulos y al mesangio como consecuencia de alteraciones en la permeabilidad glomerular constituye un factor determinante en el desarrollo de esclerosis renal. En la ND la presencia de proteínas en la orina no sólo es un elemento útil para establecer el diagnóstico y la fase de la progresión de la enfermedad, sino que además se ha podido establecer su efecto nocivo sobre diferentes estructuras renales. El mesangio es determinante en los fenómenos de progresión de la enfermedad renal. La presencia de macromoléculas en esta región determina un efecto lesivo para la célula mesangial, estimulando su proliferación y aumentando la producción y depósito de matriz mesangial, a la vez que conduce a la activación de mecanismos que van a dar lugar a la fibrosis presente en la IRCP.

ÓXIDO NÍTRICO Y DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Para muchos autores las complicaciones presentes en la DM son en gran parte resultado de la disfunción endotelial provocada y mantenida por la existencia de un medio hiperglucémico. Además, la presencia de esta disfunción podría justificar las situaciones de hipercoagulabilidad, hiperfibrinolisis e hiperactividad plaquetaria observadas en la DM. Uno de los compuestos que parece intervenir en los fenómenos de disfunción endotelial presentes en la DM es el óxido nítrico (NO). El NO es un gas muy inestable, con características de radical libre, sintentizado por el endotelio a partir de la L-arginina. Una aproximación simple a sus diversas funciones incluyen su efecto para mantener el tono vasodilatador y su capacidad para inhibir la proliferación de células musculares lisas y actuar sobre las plaquetas disminuyendo su adhesividad y agregabilidad. Algunas de sus acciones pueden verse modificadas, y así, en situaciones de respuesta inflamatoria el NO tiene efectos citostáticos y citotóxi-

cos, habiendo sido involucrado en la destrucción de las células β del páncreas en la DM tipo 1. En condiciones fisiológicas se han descrito diversas funciones del NO en el riñón: 1. Efecto vasodilatador sobre la arteria renal 2. Aumento del flujoplasmático renal, de la diuresis y la natriuresis, 3. Regulación de la liberación de renina e inhibición de la proliferación de las células mesangiales, aunque su acción sobre la tasa de filtración glomerular no está totalmente definida. En este sentido, la vinculación del NO con la afectación renal en la DM vendría más relacionada con la progresión hacia situaciones de IRCP, que con un papel en las fases precoces. El mecanismo de participación propuesto sería una alteración del equilibrio existente entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores, con predominio de estos últimos.

CRITERIOS Y VIGILANCIA DE LA PROTEÍNA EN DIABETES MELLITUS El hallazgo de albúmina en orina es un fenómeno normal en todos los individuos que con métodos sensibles de medición, su valor normal es de menos de 30 mg/día. Valores persistentes entre 30 y 300 mg/día se consideran como microalbuminuria y mayores a 300 mg/día se consideran macroproteinuria o proteinuria clínica. El término microalbuminuria no refleja la medición de una albúmina de menor tamaño, sino que es un modo de referirse a un rango determinado de la concentración de albúmina en orina. La orina de 24 horas es el patrón de oro para la medición de albuminuria, pero se acepta que para escrutinio, pueden usarse colecciones de menor tiempo o una muestra aislada de orina. Por la mañana si se va a utilizar una muestra aislada, es mejor relacionar la albuminuria con la creatininuria (albumina mg/mg creatinina) ya que ésta última se elimina en forma casi constante durante todo el día. La microalbuminuria es el hallazgo clínico más temprano de la enfermedad renal y es considerado un marcador independiente de enfermedad cardiovascular. La microalbuminuria se hizo conocida en los estudios clásicos de diabéticos tipo 1, en donde se demostró que es el marcador más temprano de daño renal y un predictor de pacientes con riesgo de terminar con insuficiencia renal terminal. Si bien, en pacientes con diabetes tipo 2 también es un marcador precoz de daño renal, el significado del hallazgo de microalbuminuria tiene un valor agregado. Es un mejor predictor de riesgo cardiovascular elevado. La diferencia radica en que pacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor edad, posiblemente muchos años de HTA y dislipemia y por lo tanto mayor riesgo cardiovascular que los pacientes con diabetes tipo 1 que comienzan con microalbuminuria. Habitualmente en pacientes con diabetes tipo 1 la hipertensión comienza con la aparición de microalbuminuria.

LOS CRITERIOS PARA REALIZAR LA PRUEBA SON  

DM 1: todos los pacientes mayores de 12 años con DM de 5 años o más de evolución y luego cada año DM 2 al momento del diagnostico y luego cada año hasta la edad de 70 años

Para su medición se prefiere la primera orina de la mañana, esto es para poder realizar el cociente de excreción de albumina/creatinina, si el examen es menor de 30 mg/g el examen se repite cada año, y si está entre 30-300 mg/g debe de confirmarse repitiéndola dos veces en un lapso de 3-6 meses. Si 2 de las 3 pruebas son positivas, se está frente a un caso de microalbuminuria y nefropatía incipiente o frente a una nefropatía silente, si el cociente es mayor de 300indica nefropatía diabética establecida. La misión del tamizaje es muy importante, detectar al paciente en riesgo que pueda potencialmente beneficiarse de una intervención temprana e instaurar una terapia agresiva con control de la glicemia y de la presión arterial (si es que la padece). Y aunando el uso de fármacos nefroprotectores. Reduciendo de esta manera la progresión a falla renal Clasificación

Normoalbunia Microalbuminuria Macroalbuminuria

Orina de 24 hrs (mg/ 24 hrs) 300

Relación albumina/ creatinina (mg/g de creatinina) 300

Orina minutada mcg/ min 200

ESTADIOS DE MOGENSEN (1983) ESTADIO I: HIPERFUNCIÓN E HIPERTROFIA La HFG y la nefromegalia coexisten con el inicio de la diabetes, pero son reversibles con el tratamiento insulínico intensivo o con un adecuado control metabólico, en semanas o meses. No se aprecian cambios estructurales. Es posible que exista una relación entre HFG, tamaño renal y grado de control metabólico.

ESTADIO II: LESIONES GLOMERULARES SIN ENFERMEDAD CLÍNICA. Esta etapa es silenciosa, se caracteriza por normoalbuminuria independientemente de la duración de la diabetes. Histológicamente se aprecia engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio. En esta etapa tanto el mal control glucémico como la HFG son necesarios para que se desarrolle nefropatía diabética.

ESTADIO III: NEFROPATÍA COMENZANTE O INCIPIENTE Esta etapa se caracteriza por microalbuminuria persistente, se van desarrollando lesiones estructurales con filtrado glomerular conservado, aunque al final comienza a declinar. La microalbuminuria predice la nefropatía diabética, ya que un 80% de los pacientes la desarrollarán si no se interviene adecuadamente. Existe una correlación significativa entre tensión arterial y aumento de EUA, si no se interviene la tensión arterial aumenta un 3 a 4% anual. En la nefropatía diabética incipiente la elevación de la tensión arterial y grado de control metabólico se correlacionan con la progresión de la enfermedad. El control metabólico eficaz, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y las dietas hipoproteicas reducen la microalbuminuria.

ESTADIO IV: NEFROPATÍA DIABÉTICA MANIFIESTA La nefropatía diabética establecida se caracteriza por proteinuria persistente en diabéticos de más de diez años de evolución con retinopatía asociada y ausencia de otras enfermedades renales de origen no diabético. Al principio de esta fase el filtrado glomerular es normal o alto con creatinina sérica normal, con el tiempo, si no se interviene, se va deteriorando a razón de 1mL/min/ mes. Esta caída del filtrado glomerular se correlaciona con el grado de oclusión glomerular y con el engrosamiento de la membrana basal. La hipertensión es frecuente en la nefropatía diabética establecida y aumentacon el tiempo que declina el filtrado glomerular, y su control estricto es fundamental para evitar la progresión de la nefropatía diabética. La proteinuria es creciente, y cuando supera los 3g/ día aparece el síndrome nefrótico con hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. La nefropatía manifiesta se asocia frecuentemente a retinopatía severa, neuropatía y vasculopatía periférica y coronaria.

ESTADIO V: UREMIA. NEFROPATÍA TERMINAL. Esta etapa se caracteriza por caída del filtrado glomerular, hipertensión arterial con renina baja, disminución de la proteinuria y deterioro progresivo de la función renal hasta la insuficiencia renal terminal. Histológicamente puede existir glomeruloesclerosis nodular, difusa y exudativa, que desembocan en hialinosis, con el cierrre glomerular total. La insuficiencia renal terminal aparece generalmente a los 20-25 años de la evolución de la diabetes, y aproximadamente siete años después del inicio de la proteinuria persistente,con unos límites que varían entre cinco y veinte años. Conforme va disminuyendo la función renal, aparecen los síntomas típicos de la uremia: letargo, náuseas, vómitos, prurito, disnea por acidosis, edema y en ocasiones, convulsiones y coma. También puede desarrollarse pericarditis fibrinosa, disfunción miocárdica y sobrecarga de líquidos ESTADIOS DE MOGENSEN 1983 Características Estadio filtración

Excreción renal

Albumina urinaria posejercicio +/-

Presión Arterial

Elevada Normal Normal Hipertrofia e hiperfunción renal Elevada Normal Normal Normal II. Lesión Glomerulares sin Enf. Crónica Normal o III. Nefropatía inci- Normal 20-200 g/min Normal o Elevada Elevada piente Proteinuria Elevada Elevada IV. Nefropatía clíni- Baja nefrótica ca Muy baja Proteinuria Elevada Elevada V. Uremia Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene un valor predictivo de progresión de lesión renal I.

NEFROPROTECTORES La nefroprotección se ha estudiado en enfermedades de progresión lenta como la nefroesclerosis hipertensiva y la nefropatía diabética, encontrando que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de receptores de angiotensina son efectivos disminuyendo la progresión de la enfermedad renal, los datos más significativos han sido con captopril, enalapril, irbesartan y losartan, encontrando un 23% de disminución de riesgo de enfermedad renal terminal, y un 33% de menor riesgo de doblar la creatinina sérica con irbesartan comparado con placebo; todos estos efectos independientes del control de la tensión arterial, igualmente con losartan se demostró una disminución en la duliplicación de la creatinina en un 25% y redujo el riesgo de enfermedad renal terminal en un 28% comparado con placebo.

FÁRMACOS NEFROPROTECTORES: IECAS Los IECA ejercen una acción beneficiosa sobre la homeostasis de los carbohidratos, al aumentar la sensibilidad periférica a la insulina para la captación de glucosa por el músculo esquelético, acción que puede contribuir a mejorar la tolerancia a la glucosa y la insulinorresistencia.3-5 También son capaces de mejorar la tasa de filtración glomerular y de disminuir la excreción urinaria de albúmina (EUA) en pacientes con nefropatía diabética al reducir la hiperfiltración glomerular, aun en pacientes normotensos. Por otra parte, no existe duda de que son efectivos como hipotensores y que sus efectos metabólicos prácticamente son inexistentes.

DOPAMINA Las dosis bajas de dopamina han sido utilizadas en diferentes casos para prevenir o tratar la falla renal aguda establecida, aunque todavía no haya resultados convincentes de modificaciones francas en el pronóstico de los mismos. Las dosis bajas o dosis dopaminérgicas oscilan entre 2 y 5 mcg/Kg/min, para tener acción sobre receptores dopa específicamente; en estas dosis se ha demostrado que promueve la vasodilatación renal, y aumenta el flujo urinario. Su uso ha disminuido debido a que otros han encontrado que sus efectos hemodinámicos, el incremento de costos, el consumo de oxígeno miocárdico y las arritmias pueden presentarse con mayor frecuencia cuando se utiliza dopamina. En la actualidad la mayoría de estudios sobre dosis bajas de dopamina, continúan sugiriendo que faltan estudios para demostrar si la dopamina es benéfica para prevenir la IRA. Las posibles indicaciones aceptadas por ahora son su uso como diurético en falla renal oligúrica resistente a otros diuréticos y para convertir un paciente con falla renal oligúrica a estado no oligúrico; aunque el incremento en el gasto urinario puede hacer que el médico se sienta mejor, no se ha probado beneficio con el uso profiláctico o de rutina de la dopamina en prevenir o mejorar la IRA establecida. Algunos agentes dopaminérgicos selectivos de acción dopami-nérgica 1 y potentes vasodilatadores renales como el fenoldopam, se encuentran en estudios en la actualidad para determinar su utilidad en la prevención y tratamiento de IRA.

FUROSEMIDA La administración de furosemida se ha sugerido como benéfica para el tratamiento de la IRA porque promueve el flujo urinario y reduce el consumo de oxígeno tubular renal. Sin embargo, el sobreuso de diuréticos incrementa el riesgo de hipoperfusión renal por hipovolemia. No hay estudios clínicos que soporten el manejo perioperatorio con furosemida ni en bolos ni en infusión continua para preservar la función renal. Además, a pesar que la furosemida puede convertir una falla renal oligúrica en no oligúrica no existe evidencia que el pronóstico del paciente mejore.

MANITOL El manitol incrementa el consumo de oxigeno tubular renal porque causa diuresis osmótica e incrementa la liberación de solutos a nivel tubular, por lo tanto está en contra de los mecanismos de preservación renal. Estudios clínicos en cirugía aórtica y cardíaca no han demostrado que el manitol proteja de la lesión isquémica, sólo estaría recomendado con reserva, en caso de trasplante renal y rabdomiolisis masiva donde el mantener un flujo urinario constante ha mostrado disminuir la incidencia de necrosis tubular aguda, principalmente cuando se administra inmediatamente antes de el clamp de las arterias.

CALCIOANTAGONISTAS Estos medicamentos producen vasodilatación renal e incrementan el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, y se les ha atribuido un efecto citoprotector, antioxidante. Además el flujo de calcio ha sido implicado en la lesión renal por reperfusión, el bloqueo de la cascada de flujo de calcio hacia el interior de la célula y la consecuente muerte celular podría reducir o prevenir la lesión renal. Su efecto nefroprotector ha sido atribuido a partir de su uso en pacientes con nefropatía hipertensiva o diabética donde se ha logrado disminuir la progresión de la insuficiencia renal y se ha reducido la proteinuria. En casos de IRA su uso está limitado a pacientes receptores de trasplante renal y como nefroprotector con el uso concomitante de ciclosporina. Estudios grandes hacen falta con pacientes de alto riesgo para observar la eficacia de los calcioantagonistas cuando los pacientes van a ser llevados a cirugía. A pesar de algunos datos que han mostrado incremento de filtración glomerular en pacientes que reciben diltiazem en cirugía cardíaca, el uso no es recomendado.

ANÁLOGOS DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO ATRIAL El PNA se secreta en respuesta a el estiramiento de la aurícula cardiaca, produce vasodilatación renal y natriuresis, el anaritide y el ularitide son análogos del PNA que también se han estudiado, sin demostrar hasta ahora mejoría en pacientes con IRAestablecida, además no se han realizado estudios en situaciones de alto riesgo o administrándose profilácticamente. El estudio multicéntrico más grande realizado con ularitide demostró en pacientes con IRA establecida beneficio frente al placebo evitando la necesidad de diálisis. La urodilatina ha sido el agente con mayor efecto nefroprotector estudiado a la fecha, con más potencia natriurética y diurética que el PNA.

MODULADORES DE LA CASCADA DEL COMPLEMENTO Existe evidencia clara que el C5-9 es un mediador de lesión renal. La activación del complemento está asociada con enfermedades renales mediadas inmunológicamente como LES, púrpura de Henoch Schoenlein, y glomerulonefritis posinfecciosa. Los depósitos de C5-9 producen fundamentalmente daño tubular. Los inhibidores del complemento de membrana (ICM) son proteínas que juegan un papel importante en regular las lesiones mediadas por complemento. Estos ICM son nefroprotectores regulando el complemento y evitando el ataque indiscriminado de las membranas en la lesión tubulointersticial. El complemento se activa durante circulación extracorpórea, trauma y clamp de aorta; usando anticuerpos de C5a se ha disminuido en animales de experimentación la lesión renal durante circulación extracorpórea. Todavía se encuentra en fase de experimentación el uso de estas sustancias.

21 AMINOESTEROIDES Son sustancias que inhiben la peroxidación lipídica y quelan los radicales libres. La adición de estas sustancias antes de la isquemia y después en la reperfusión ha mostrado una reducción del daño tubular renal. Los resultados con 21 aminoesteroides han sido mejores que con superóxido dismutasa. En modelos en ratas se ha demostrado que estas sustancias mejoran la sobrevida del animal y disminuyen los niveles de creatinina después de isquemia renal. Por ahora la farmacocinética y seguridad del tirilizad mesilato un 21 aminoesteroides ha sido establecida en voluntarios sanos, pero no hay estudios de su eficacia como protector renal publicada.

HORMONA ESTIMULANTE DE ALFA MELANOCITOS La lesión de isquemia renal se acompaña de activación del complemento y cascada inflamatoria y citotóxica, especialmente en el período de reperfusión. La hormona estimulante de alfa melanocito tiene un potente efecto antiinflamatorio e inhibe de manera inducible la síntesis de óxido nítrico. En modelos animales se ha demostrado la reducción de lesión renal en isquemia de reperfusión. Su uso como sustancia nefroprotectora se encuentra en fases iniciales de experimentación, pero puede ser de considerable interés hacia el futuro.

RETINOPATÍA DIABETICA Es una complicación de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan a los ojos. La retina es una capa de nervios en el fondo del ojo cuya función es percibir la luz y ayudar a enviar las imágenes al cerebro. El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede tener como resultado que éstos sufran una fuga de fluido o sangre y que se formen conductos frágiles e irregulares y tejidos fibrosos. Esto puede tornar borrosas o distorsionar las imágenes que la retina envía al cerebro. La diabetes lesiona los vasos sanguíneos de la retina y puede ocasionar que estos sufran fugas o que crezcan de una manera anómala.

RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA La no proliferativa, que se considera como el inicio de la retinopatía diabética y es la forma más leve y frecuente que se presenta. Ocurre cuando los vasos sanguíneos ubicados dentro de la retina, presentan algunos cambios, se debilitan, unos disminuyen de tamaño y otros se agrandan e hinchan o desarrollan abombamientos, que impiden la adecuada circulación de la sangre y ocasionan sangrados. En estas circunstancias, la retina se hincha y se forman depósitos de grasa llamados exudados. Este trastorno generalmente no afecta seriamente la visión, a menos que algunos de los vasos hinchados se encuentren en la pequeña porción de la retina que permite la visión central y que se llama mácula. Esta parte del ojo es la responsable de la visión más aguda, por lo que las imágenes de objetos situados directamente al frente, así como el leer o hacer trabajos detallados, pueden volverse borrosos y la pérdida de la visión central puede convertirse en una ceguera ya que la retinopatía no proliferativa es una señal de peligro y puede avanzar a etapas más graves.

RETINOPATÍA PROLIFERATIVA La retinopatía proliferativa, inicia de la misma forma que la no proliferativa. La diferencia es que también hay una neoformación de los vasos sanguíneos en la superficie de la retina o del nervio óptico. Cuando los diminutos vasos sanguíneos de la retina se dañan, pueden sangrar o cerrarse, pero además se pueden formar nuevos vasos que son tan frágiles que pueden desgarrarse y sangrar también dentro del humor vítreo que es la sustancia transparente y gelatinosa que llena el centro del globo ocular. Si este sangrado es intenso y llega a opacar el humor vítreo, se bloquea la luz que pasa a la retina y las imágenes se ver distorsionadas. Además, el tejido fibroso que se forma por causa de la masa de los vasos sanguíneos rotos, puede estirar y retraer la retina, desprendiéndola del fondo del ojo, lo que lleva a la ceguera total. Los vasos sanguíneos también pueden formarse en el iris, lo que ocasiona aumento de la presión ocular y con ello severas pérdidas de la visión.

NEUROPATÍA DIABÉTICA La afectación de los nervios periféricos en la diabetes es común y puede ser caracterizada por polineuropatía, que es de carácter mixto (sensorial, motora y autonómica) en aproximadamente el 70% de los casos y predominantemente sensorial en aproximadamente el 30%, mononeuropatía múltiple, o mononeuropatía simple. Estas manifestaciones clínicas pueden ocurrir por separado o en cualquier combinación. La incidencia de la implicación del nervio periférico puede estar influida por la adecuación de control de la diabetes, la cual debe, en cualquier caso, ser óptimo.

CLASIFICACIÓN

Tipo

Neuropatías asociadas con la diabetes. Distribución

POLINEUROPATÍA  Mixta sensorial, motor y autonómico  En primer lugar sensorial Mononeuropatía múltiple Polirradiculopatía/plexopatía (amiotrofia diabética) Radiculopatía toracoabdominal MONONEUROPATÍA SIMPLE  Periférico 

Craneal

Simétricas, distal, menor> extremidades superiores Variable Asimétrico, proximal (cintura pélvica y muslos) En el pecho, el abdomen Cubital, mediano, cutáneo radial, femoral lateral, nervios ciáticos, peroneos, otros Oculomotor (III)> abducens (VI)> troclear (IV) Nervio facial

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS POLINEUROPATÍA La manifestación más común es la polineuropatía distal sensorial o mixta, que a veces se diagnostica antes de que sea sintomático, por la presencia de los reflejos tendinosos deprimidos y deterioro de la percepción de la vibración en las piernas. Los síntomas generalmente son más comunes en las piernas que en los brazos y consisten en entumecimiento, dolor o parestesias. En casos severos, se produce una pérdida sensorial distal en todos los miembros y algunos trastornos del motor adjunto. La disautonomía diabética da lugar a muchos síntomas, incluyendo hipotensión postural, alteraciones del ritmo cardiaco, sudoración termorregulador deficiente, y trastornos de la vejiga, los intestinos, estómago, y la función sexual.

MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE La Mononeuropatía múltiple diabética se caracteriza generalmente por dolor y debilidad y, a menudo tiene una base vascular. El déficit clínico dependerá de los nervios que se ven afectados. La amiotrofia diabética se debe a radiculoplexopatía, polirradiculopatía o polirradiculoneuropatía. El dolor, debilidad y atrofia de la cintura pélvica y músculos de los muslos son típicos, con los reflejos del cuádriceps ausentes y la pérdida sensorial.

MONONEUROPATÍA SIMPLE La mononeuropatía diabética Simple suele ser de comienzo brusco y a menudo dolorosa. Las proteínas presentes en el LCR son típicamente mayores en la polineuropatía diabética y mononeuropatía múltiple.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO No existe tratamiento específico para las complicaciones de la diabetes los nervios periféricos, excepto cuando el paciente tiene una neuropatía por atrapamiento y pueden beneficiarse de un procedimiento de descompresión. El papel de los factores de crecimiento en el tratamiento está actualmente en estudio. El dolor es problemático en algunos pacientes y responde a las medidas descritas anteriormente (neuropatías inflamatorias idiopáticas). La hipotensión postural puede responder al tratamiento con suplementos de sal, dormir en una posición vertical, usar medias elásticas de compresión, fludrocortisona, 0.1-1 mg/d, y midodrina (un -Agonista), 10 mg tres veces al día. El tratamiento es sintomático de lo contrario. Amiotrofia diabética y mononeuropatía simple por lo general mejoran o se resuelven espontáneamente.

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