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TEMA IV CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIA

INTRODUCCION

• Los trastornos psicopatológicos son complejos, multideterminados y numerosos. • De aquí la necesidad de clasificación.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

• Supuestos básicos de toda clasificación: – Clasificación: procedimiento para construir agrupaciones o categorías en base a atributos comunes.

– Identificación: proceso de asignar una entidad en una categoría. – Diagnóstico: proceso de asignar una entidad clínica (atributos clínicos: síntomas y/o signos) en una categoría diagnóstica. – Taxonomía: el estudio de cualquier proceso de clasificación.

– Nosología: el estudio de cualquier proceso de clasificación de los fenómenos patológicos.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

•

Ventajas de la categorización / clasificación en general: 1.

Función adaptativa, aclarando la situación caótica de la naturaleza.

2.

Facilitar la codificación, memorización y evocación de los datos.

3.

Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones.

4.

Permitir el desarrollo de lenguaje común.

5. Intento de comprender mejor la realidad.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

•

Ventajas de la clasificación en psicopatología: 1.

Nomenclatura común

2.

Facilitar la comunicación.

3.

Favorecer la fiabilidad.

4. Servir de base de datos. 5.

Permitir hacer predicciones .

6. Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.

Tipos de clasificación: – Según la estrategia taxonómica: • Filética (esencialista, de las especies) / Extensiva (enumera todos los miembros de una clase) vs. Fenética (según la apariencia) / intensiva. – Según el tipo de proceso cognitivo implicado: • Empírica vs. Inferencial. – Según el producto final: • Monotética (pocas características) vs. Politética (muchas características) / Prototípica (lo ideal, lo común). – Los sistemas de clasificación actuales se basan en atributos indicativos de comportamientos desviados. • Son signos (observables) y • síntomas (referidos) • presentes (concurrentes) en el ámbito biofísico, intrapsíquico, fenomenológico y conductual.

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA. • Organización taxonómica: – En la actualidad las clasificaciones están organizadas siguiendo una taxonomía • vertical (jerárquica: la clasificación de los T. afectivos en la DSM IV), • horizontal (multiaxial, con segmentación en categorías paralelas o ejes : DSM III y IV), • Circular / circumpleja: estructura de la personalidad de Eysenck y Millon.

A. Procedimientos multiaxiales: – Ventaja: representa mejor la información disponible y la hace más comprensible para establecer un plan de acción. – Dos son los ejes más habituales: la fenomenología y la etiología. – El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes: • 1) Síndromes psiquiátricos. • 2) Trastornos de la personalidad y del desarrollo. • 3) Trastornos físicos. • 4) Gravedad global de los estresores psicosociales. • 5) Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior. – Se han sugerido otros ejes: • 1) los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento. • 2) El tipo de funcionamiento familiar.

B. Clasificaciones categoriales vs dimensionales 1. Categoriales – –

asigna o no a una determinada categoría (pertenece/cumple criterios). Ventajas: • • • • •

–

facilita la comunicación. Crear diseños memorizables. Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas. Estudios epidemiológicos. Dan unidad a la psicopatología.

Desventajas: • • • • •

creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades concretas. Imponer estructura a algo que no tiene. Pérdida de información. Ser restrictivos Categorías excesivas llamadas “cajón de sastre” o mixtas. Estigmatización

Clasificaciones categoriales vs dimensionales 2. Dimensionales – –

Se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el lugar que ocupa o la relación en esa dimensión. Ventajas: • • • •

–

Combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial. Facilita la asignación de casos atípicos. La psicopatología-normalidad como extremos de un continuo. Permite apreciar los cambios.

Desventajas: • •

Aspectos metodológicos. Esquemas complicados poco didácticos.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

• Los antecedentes históricos – James (1742): acuña el término “nosología” como explicación de las enfermedades. – Pinel (1789): la 1ª clasificación. Concepto de “síndrome” (Sydenham) – XIX surge la psicopatología descriptiva. – Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las clasificaciones antes de Kraepelim – Kraepelim (1855-1926): “Compendio de psiquiatría”.

Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE – Primera clasificación oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934. Poco útil para ordenar el “caos”. – DSM I (APA) en 1952: de orientación claramente biologicista, ignorando el psicoanálisis.

– DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalíticos – CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS: • 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión). • CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V). • La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.

La corriente Neo-Kraepeliana: – Años 70, interés renovado por la obra de Kraepelin (FEIGHNER72) – Se intenta detallar detalladamente los criterios de inclusión / exclusión. – Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC: research diagnostic criteria) con la inclusión ya de 25 categorías de trastornos clínicos. – Desarrollo de la entrevista semiestructurada: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.

La versión DSM III (APA 1980) – Extensión de los criterios RDC a un nº más amplio de entidades diagnósticas – Pretende ser ateórico. • Otros, ven un empeño en incorporar a la psiquiatría en las disciplinas médicas y el uso de medicamentos. • Se suprimen los términos más psicodinámicos.

– Criterios explícitos de inclusión/exclusión.

La versión DSM III (APA 1980) – Se combina la organización multiaxial con la jerárquica • Arbol sindrómico de arriba-abajo según principio de parsimonia y jerarquía.

– Proporciona una descripción amplia de cada trastorno mejorando en: • • • • •

mayor homogeneidad, mayor fiabilidad, mayor precisión, mejores estudios de campo, aproximación conductual.

– Criticas: categorías diagnósticas no basadas aún en hallazgos empíricos sino en el consenso de los que lo elaboraron

La versión DSM III (APA 1980) • Intento del uso de criterios operativos para facilitar los ensayos clínicos. • Incrementar la fiabilidad diagnóstica. • Se modifican las tasas de prevalencia/incidencia.

• Nuevas categorías diagnóstica (“otros”) • Sistema diagnóstico multiaxial con 5 ejes: – – – – –

I: trastornos psiquiátricos, II: Trastornos del desarrollo y personalidad, III: Problemas físicos, IV: Estresores psicosociales, V: Nivel de adaptación funcional del sujeto en su entorno.

DSM III Revisado (DSM-III-R, 1987) – No se dan cambios sustantivos. – Se mejoró el eje IV (estresores psicosociales) – Se introducen cambios en el eje V. Cambió de llamarse: • Nivel Máximo de Adaptación en el Último Año, por • Escala de Evaluación Global de Funcionamiento, GAF.

– Amplia aceptación. Superó con creces al CIE-9 – La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II.

La CIE-10 (OMS, 1986) – Contiene 21 capítulos con todo el espectro médico. – El capítulo “F” clasifica los “trastornos mentales y del comportamiento” – 100 categorías o “trastornos” – Resultado de una larga gestación.

La CIE-10 (OMS, 1986) – Los siguientes documentos: • 1) Glosario breve en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y una escueta descripción de las categorías. • 2) Guía diagnóstica clínica para e uso de especialistas. • 3) Los criterios diagnósticos para la investigación. • 4) Versiones abreviadas. • 5) Un sistema multiaxial

– Otros documentos: • Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE) • Los Cuestionarios para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN) • El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).

El DSM-IV (APA, 1994) – Pretende la coordinación con la CIE-10. – Prioridad a los criterios de investigación y empíricos que los de consenso. – Especial estudio de los trastornos de personalidad. – Se conserva el sistema multiaxial. – 16 categorías principales y un apartado para “otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica”.

DSM IV Es la cuarta edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el DSM-IV, de la American Psychiatric Association. La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. El Comité Elaborador del DSM-IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada, 2) reanálisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de campo.

Objetivo del DSM IV

1. Proporcionar una guía útil para la práctica Clínica mediante la brevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la manifestación explícita de las hipótesis contenidas en los criterios diagnósticos. 2. Facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. 3. Que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la información clínica hasta ahora vigente.

Uso del DSM-IV Limitaciones del enfoque categorial El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulación de categorías es el método habitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, y ha sido el enfoque fundamental empleado en todos los sistemas de diagnóstico médico.

En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos

Limitaciones del enfoque categorial mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilística.

Juicio clínico El DSM-IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.

Uso del DSM-IV en medicina forense Cuando las categorías, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IV se emplean en medicina forense, existe el riesgo de que la información se malinterprete o se emplee de manera incorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre las cuestiones legales y el tipo de información contenida en el diagnóstico clínico. En la mayoría de las situaciones el diagnóstico clínico de un trastorno mental según el DSM-IV no basta para establecerla existencia, a nivel legal, de un «trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales». Para determinar si un individuo cumple un criterio legal

Uso del DSM-IV en medicina forense

específico (p. ej., competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere información adicional, más allá de la contenida en el DSM-IV: debe incluir información sobre el deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestión.

Evaluación Multiaxial Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes: Eje I Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Eje II Trastornos de la personalidad Retraso mental Eje III Enfermedades médicas

• Eje IV Problemas psicosociales y ambientales. • Eje V Evaluación de la actividad global

Eje I Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II).  Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos  Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica.

 Trastornos relacionados con sustancias  Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos  Trastornos del estado de ánimo  Trastornos de ansiedad  Trastornos somatomorfos  Trastornos facticios  Trastornos disociativos  Trastornos sexuales y de la identidad sexual  Trastornos de la conducta alimentaria

 Trastornos del sueño  Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados  Trastornos adaptativos  Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

El DSM-IV (APA, 1994) –

Cada trastorno en los siguientes epígrafes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Características diagnósticas Características y trastornos asociados Características relacionadas con la edad, cultura, género Prevalencia, incidencia y riesgo Evolución Complicaciones Factores predisponentes Patrón familiar Diagnóstico diferencial

El DSM-IV (APA, 1994) – Algunos cambios respecto al DSM-III: • Desaparecen “los trastornos mentales orgánicos”. • Inclusión de “Delirio, demencia, T amnésicos y otros T. cognitivos”. • Se añade “T de ánimo por alteración médica e inducida por sustancia”. • Los “T. bipolares en I, II y ciclotímicos”. • Se clarifica la diferencia entre “obsesiones” (genera ansiedad) y “compulsiones” (la reducen). • Se reformulan los “T. de personalidad”.

Acercamiento entre la CIE-10 y el DSM-IV:

– Aunque ambos sistemas siguen sin ser equivalentes.

– Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea • Se emplea la CIE10 para el “registro” • Se emplea el DSM-IV para el diagnóstico

CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS •

Pretensión biologicista (neo-kraepelianos). –

Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan del todo a los principios biologicistas: 1. Que las categorías sean mutuamente excluyentes 2. La exhaustividad.

•

Los valores de la cultura occidental.

•

Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de importantes sesgos (Persons): estigmatización

•

Desde la psicología se defiende la categorización, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no explicativo.

•

Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck).

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ • Fiabilidad interjueces: ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por formulaciones más precisas, ha producido una mejora en los índices de fiabilidad. • Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto. • Consistencia interna (consistencia inter-ítem o de las dos mitades): Podría esperarse una fuerte relación.

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ • Validez de contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir). • Validez de criterio (implica la comparación con un test-criterio): dista mucho de ser alta. • Validez de constructo (grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico): los constructos teóricos son difusos en psiquiatría