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UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

EU: PAOLA FAUNDEZ M. MEDICO QUIRURGICO II UDLA 2011

• La UCI o Unidad de Cuidados Intensivos es una sección especializada de los hospitales. • Se preocupa de dar medicina intensiva a personas que necesitan cuidados de manera más urgente tras sufrir algún accidente, por padecer una enfermedad grave o por haber salido de una operación.

• Esta unidad cuenta con equipamiento y equipo de salud especializados.

Un poco de Historia… El concepto de cuidados intensivos fue creado por la enfermera Florence Nightingale en 1854, durante la Guerra de Crimea. Florence consideró que era necesario separar a los soldados en estado de gravedad de aquellos que solo tenían heridas menores para cuidarlos de manera especial. Logró reducir la tasa de mortalidad de la batalla de un 40% a un 2%. En 1950, el anestesiólogo Peter Safar, desarrolló un área de cuidados intensivos en la que mantenía a los pacientes sedados y ventilados.

La primera Unidad de Cuidados Intensivos se creó en Copenhague en 1953, como respuesta a una epidemia de poliomielitis. Surgió de la necesidad de vigilar y ventilar constantemente a los enfermos. Con el paso del tiempo, estas unidades se fueron creando en los hospitales de todo el mundo y con los avances tecnológicos y el desarrollo de la medicina, hoy existen unidades de cuidados intensivos específicas para diferentes especialidades de la salud.

• En la UCI se encuentran los pacientes que requieren cuidado constante y atención especializada durante las 24 horas del día. • En donde trabajan profesionales especializados y entrenados para dar la atención debida a los pacientes. • Estas unidades están provistas con equipos y sistemas especializados, tomando en cuenta la especificidad de la UCI. • Algunas unidades específicas son: Cuidados Intensivos Cardiológicos o Unidad Coronaria, Unidad Postoperatoria de Cirugía Cardíaca, Trasplante de Órganos, Cuidados Postoperatorios y Cuidados Intensivos Psiquiátricos. • También es posible encontrar Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos y Unidades Neonatales, entre otras.

Equipo Humano En la UCI trabajan médicos, que reciben el nombre de intensivistas y típicamente son entrenados en medicina interna, cirugía, anestesia y medicina de emergencias. Enfermeros especializados en UCI o entrenados. Técnicos Paramédicos entrenados. Nutricionistas. Kinesiólogos. Infectólogo. Médicos Especialistas. Auxiliares de Servicio.

Equipo Técnico • Ventiladores Mecánicos • Equipos de diálisis • Equipos de monitorización cardiovascular, con monitorización invasiva • Vías intravenosas, catéteres: CVC, S. Ganz, tubos pleurales, tubos endotraqueales, SNG, Líneas arteriales, S. Foley, S. de aspiración, • Bombas de infusión, equipos para aspiración , conexión central de oxigeno y aire comprimido • Amplia gama de fármacos, incluyendo sedantes, antibióticos, analgésicos y fármacos vasoactivos. • Aire Acondicionado.

FUNCIONES DE ENFERMERÌA

ASISTENCIAL Cuidar la salud del individuo en forma personalizada, integral y continua, respetando sus valores, costumbres y creencias. Realizar y controlar el proceso de Atención de Enfermería, como método científico de la profesión Registrar en la historia clínica toda la información disponible de los problemas identificados en individuos. Valorar la información recogida para realizar acciones de Enfermería, registrándolos en la H.C (historia clínica). Evaluar las respuestas del individuo y registra en la H.C

Garantizar las condiciones óptimas para la recepción y traslado del paciente Realizar y controlar la recepción del paciente revisando la historia clínica. Controlar y realizar la preparación física preoperatoria del paciente según el tipo de intervención y las normas del servicio. Controlar el cumplimiento del tratamiento preanestésico Identificar y comunicar signos y síntomas de emergencia quirúrgica, tales como evisceración, sangramiento, shock hipovolémico, dehiscencia de la herida…

Preparar, conectar y controlar funcionamiento del equipo de sello de agua y otros drenajes pleurales Controlar, tomar decisiones y brindar atención a pacientes con pleurotomía, colostomía, traqueostomía, abdomen abierto y otros procederes de alta complejidad. Definir las soluciones y otros elementos a utilizar durante la curación de heridas. Evaluar, controlar y realizar curaciones, incluyendo las de alta complejidad como por ejemplo abdomen abierto.

Ejecutar, interpretar y consultar exámenes de laboratorio (hemograma, glicemia, hemocultivo, ECG, orina, heces fecales, cultivo de secreciones, gases arteriales, creatinina, acido láctico). Identificar, tomar decisiones junto con el médico, controlar y ejecutar tratamiento en pacientes con signos y síntomas desequilibrio hidroelectrolitico. Identificar, tomar decisiones, controlar y ejecutar cuidados de enfermería ante pacientes con signos y síntomas de complicaciones, Ej.: Hipo e hiperglicemia, shock, convulsiones, sangramientos...

Identificar y tomar decisiones en pacientes con alteraciones en los signos vitales. Evaluar, suspender y comenzar nutricion, según síntomas y signos del sistema digestivo. Decidir y ejecutar colocación de sonda nasogástrica. Ejecutar el manejo de bombas de infusión continua. Ejecutar acciones ante la presencia de secreciones nasofaríngeas y endotraqueales. Ejecutar fijación, mantenimiento y control de drenajes quirúrgicos. Ejecutar la preparación y administración de fármacos por diferentes vías.

Ejecutar acciones según el caso y tomar decisiones junto con el médico en la valoración electrocardiográfica. Planificar, controlar y ejecutar la preparación del paciente según exámenes específicos. Ejecutar la colocación y permanencia de sonda vesical. Ejecutar la administración de nutrición parenteral. Prevenir deformidades articulares en pacientes comatosos y con enfermedades neuromusculares, asociadas x ej. a posición viciosa Prevenir y detectar úlceras por presión.

Administrar oxígeno por diferentes métodos. Realizar ventilación manual, a través de ambú. Evaluar y comunicar estado neurológico del enfermo a través de la escala de Glasgow. Indicar y participar en la RCP básica y avanzada. Controlar funcionamiento de ventiladores mecánicos. Elaborar y ejecutar técnica de comunicación extraverbal en los pacientes que lo requieran. Aplicar y controlar programa de prevención y control de infecciones nosocomiales.

Valorar y decidir conducta con el médico frente a reacciones adversas durante y después de la administración de drogas vasoactivas (como dopamina, dobutamina, digitálicos, trombolíticos y nitroprusiato). Valorar en los pacientes necesidad de ventilación mecánica o necesidad de reintubación. Preparar al paciente para ayudar al destete de ventilación mecánica. Detectar y comunicar signos reales de muerte.

FUNCIONES ADMINISTRATIVAS Planificar, ejecutar y controlar los cuidados de Enfermería. Dirigir el equipo de enfermería en la unidades Diseñar, implementar, evaluar y participar en programas de evaluación de la calidad de la actividad de enfermería. Velar por la organización del trabajo del personal de enfermería. Controlar y cumplir los principios de asepsia y antisepsia. Controlar el cumplimiento de los principios éticos y bioéticos.

Participar y/o dirigir las reuniones del servicio de enfermería. Supervisar el área de desempeño de enfermería para mantener y mejorar los servicios. Participar en la relación con la familia. Planificar, controlar y supervisar los pases de visitas de enfermería. Dirigir, controlar y supervisar la atención del paciente.

FUNCIONES DOCENTES

Diseñar, planificar y participar en programas de educación continua para el personal de enfermería y otros profesionales de la salud. Coordinar cursos, estancias, pasantías, diplomados, etc para el equipo de salud. Incentivar al equipo de salud para que se perfeccione y crear instancias para su desarrollo.

FUNCIONES INVESTIGATIVAS Realizar y/o participar en investigación en enfermería y otras áreas con el objeto de contribuir al desarrollo profesional y mejoramiento de la salud de la población. Divulgar y aplicar los resultados de las investigaciones a fin de contribuir a mejorar la atención de salud, la atención de enfermería y el desarrollo profesional.

Criterios de Admisión

Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy alto de muerte.

" Demasiado bien para beneficiarse" " Demasiado enfermos para beneficiarse"

1. Modelo de Priorización

Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que serán beneficiados con la atención en UCI (prioridad 1) y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4).

Prioridad 1:

Son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no hay límites para la prolongación de la terapia que están recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que están en shock o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas.

Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo pacientes con estados comórbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastásicas complicadas con infección, tamponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea.

Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberían ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión del jefe de la unidad.

Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes dos categorías: Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados brindados por una UCI, basados en un bajo riesgo de intervención activa que no podría ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis hemodinámicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteración de conciencia, etc.

Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: daño cerebral severo irreversible, falla multiorgánica irreversible, cáncer metastásico que no ha respondido a quimio y/o, pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los cuidados intensivos por aquellos destinados sólo al confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de órganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.

Modelo por Diagnósticos

Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las unidades de cuidados intensivos.

Sistema Cardiovascular Infarto agudo del miocardio complicado Shock cardiogénico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor torácico persistente Paro cardíaco reanimado Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica Aneurisma disecante de la aorta Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Sistema Respiratorio Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad Hemoptisis masiva Falla respiratoria con intubación inminente Obstrucción de la vía aérea postoperatoria

Desórdenes Neurológicos Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia Coma: metabólico, tóxico o anóxico Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación Hemorragia subaracnoídea aguda Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la función pulmonar Estatus epileptico Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo agresivamente manejados mientras se determina su condición de donante Vasoespasmo Injuria cerebral aguda severa (TEC)

Sobredosis de drogas Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar Convulsiones post-ingesta de drogas

Desórdenes gastrointestinales Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incontrolable o la presencia de condiciones co-mórbidas Falla hepática fulminante o subfulminante Pancreatitis aguda severa Perforación esofágica con o sin mediastinitis

Sistema Endocrino Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinámico Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteración de la conciencia Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias Hipo- o hiperkalemia con disrritmias o debilidad muscular severa Hipofosfatemia con debilidad muscular

Quirúrgicos

Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías,etc)

Misceláneas Shock séptico Monitoreo hemodinámico Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica no invasiva, etc) Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia) Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc) Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar) Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica

3. Modelo por parámetros objetivos Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atención de salud, protocolos de acreditación para ser aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen: signos clínicos, parámetros laboratoriales e imagenológicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados Este proceso ha sido recientemente revisado y modificado; sin embargo cada hospital tiene la obligación de continuar incorporando nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías que son de mayor frecuencia según las circunstancias locales.

Parámetros a evaluar Signos Vitales Valores de Laboratorio Imagenología. Electrocardiografía Signos físicos de comienzo agudo Anisocoria más alteración de conciencia Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal Anuria Obstrucción de la vía aérea Coma Status convulsivo Cianosis Tamponamiento cardíaco

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA IDENTIFICADOS CON FRECUENCIA EN CUIDADOS INTENSIVOS Dolor Riesgo de Infección Alteración del intercambio gaseoso Reducción del gasto cardiaco Riesgo de alteración de la integridad cutánea Exceso de volumen de líquidos Alteración de la perfusión cardiopulmonar Limpieza ineficaz de las vías aéreas Ansiedad Patrón respiratorio ineficaz

Trastorno del patrón del sueño Riesgo de déficit de volumen de líquidos Déficit de volumen de líquidos Alteración de la integridad cutánea Déficit de conocimientos

Principios éticos en la asistencia a los Enfermos Graves Autonomía Beneficencia Ausencia de Maleficencia Veracidad Fidelidad Justicia / Asignación de Recursos

AUTONOMIA: la obligación delos profesionales sanitarios es respetar los valores, pensamientos y acciones de los pacientes y su familia, y no permitir que sus propios valores o su propia moral influyan en las decisiones terapéuticas. BENEFICENCIA: hacer el bien e impedir el daño. Este principio presupone que los daños y los beneficios se equilibran, y llevan a resultados clínicos positivos. NO MALEFICENCIA: obliga a impedir el daño y a eliminar las situaciones perjudiciales. VERACIDAD: decir la verdad. Informar de todos los beneficios y riesgos de todos los procedimientos tanto al paciente como a su familia.

FIDELIDAD: o lealtad y mantenimiento de la promesa al paciente y a su familia. Establece un vinculo entre los individuos y es la base de todas las relaciones, ya sean profesionales o personales. Este principio compromete también la confidencialidad (derecho) y la intimidad. JUSTICIA: distribución de los bienes y servicios: justicia distributiva.

Criterios de alta o traslado La condición de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos debe ser revisada contínuamente, de manera de poder identificar cual de ellos no se está beneficiando de los cuidados en la unidad y que éstos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones :

Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no son necesarios. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones específicas no se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condición. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el confort y la presencia de la familia.

UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS

Las unidades de cuidados intermedios, están concebidas para pacientes que previsiblemente tienen un bajo riesgo de necesitar medidas terapéuticas de soporte vital, pero que requieren más monitorización y cuidados de enfermería de los que puedan recibir en una planta de hospitalización convencional. El ingreso es para pacientes que necesitarían vigilancia y monitorización. Son pacientes estables y sus necesidades de tratamiento no dependen de ninguno invasor del cuerpo. Sin embargo, por la naturaleza de la enfermedad, son susceptibles de complicaciones que deben resolverse rápidamente.

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Síndrome coronario agudo IAM evolucionado no complicado IAM hemodinámicamente estable Cualquier paciente hemodinámicamente estable sin IAM que precisa marcapasos temporal. Tras colocación de marcapasos con riesgos. Insuficiencia cardiaca sin necesidad de ventilación mecánica. Bradicardias sintomáticas o bloqueos. Taquiarritmias sintomáticas sin alteraciones hemodinámicas graves Pericarditis de riesgo

PATOLOGÍA RESPIRATORIA Pacientes ventilados (VMNI), estables, para destete y cuidados crónicos Neumonía grave sin necesidad de ventilación (VMI) Disfunción ventilatoria mixta sin compromiso grave Pacientes que precisan ventilación no invasiva*. Pacientes que requieren monitorización frecuente de signos vitales o fisioterapia respiratoria intensa. Pacientes con hemotórax submasivo, contusión pulmonar importante o torax volante.

PATOLOGÍA NEUROLOGICA Pacientes con TEC moderado o leve que precisan monitorización (por ej. contusión cerebral pequeña*). Pacientes con TEC que precisan fisioterapia respiratoria Pacientes con afectación crónica del SNC, como alteraciones neuromusculares que precisen cuidados de enfermería.

INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS

Cualquier paciente que precise monitorización neurológica, pulmonar y cardiaca y que permanece hemodinámicamente estable

PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

Disfunción hepática aguda con signos vitales estables

PATOLOGÍA RENAL Y ENDOCRINOMETABÓLICA Insuficiencia prerrenal y renal con disfunción respiratoria o hemodinámica y necesidad de diálisis. Pacientes con cetoacidosis diabética que requieren infusión de insulina i.v. o frecuentes dosis de insulina regular durante una fase temprana. Estados hiperosmolares con resolución del coma. Estados hipertiroideos que precisen monitorización.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA Postoperatorio de cirugía mayor, hemodinámicamente estables, que precisen fluidos y transfusiones por tercer espacio Postoperatorio que precise monitorización (por ej. con angina o IM recientes) o cuidados de enfermería durante las primeras 24h

MISCELÁNEA Tratamiento inicial de cuadros sépticos sin choque o fallo orgánico secundario Pacientes que requieren un ajuste apropiado de fluidoterapia Pacientes obstétricas para control pre o postparto de eclampsia/preeclampsia u otros problemas médicos Pacientes de la UCIM en periodo de recuperación que no precisan medidas de tratamiento o vigilancia estrictas.

Criterios de permanencia en la UMI

Los pacientes permanecerán en la UMI mientras su médico responsable lo estime necesario por no haber mejorado lo suficiente.

Excepciones: El paciente muy grave que no responde al tratamiento óptimo y cuya muerte es inminente o muy probable. Se le puede dar el alta a una habitación -donde pueda estar acompañado continuamente por sus seres queridos- para cuidados paliativos. El paciente que solicita salir de la unidad (habitualmente porque le resulta difícil de soportar), mantiene plena capacidad de hecho y ha sido debidamente informado, tanto él como su familia, de los posibles riesgos que asume. Decisión de triage: la unidad está llena y se considera dar el alta a un paciente para que entre otro con mayor probabilidad de beneficio.

PERSONAL NECESARIO

Médicos. Enfermeros. Técnico de Enfermería Psicólogo. Nutricionista Terapeuta Físico / Kinesiólogo Infectólogo Auxiliar de Servicio.

Diagnósticos de Enfermería mas frecuentes: Dolor Riesgo de Infección Riesgo de alteración de la integridad cutánea Exceso de volumen de líquidos Ansiedad Patrón respiratorio ineficaz Alteración del intercambio gaseoso Trastorno del patrón del sueño Déficit de volumen de líquidos Déficit de conocimientos

Dudas… GRACIAS…