TELE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, RESOLVIENDO PARADIGMAS. Dra. Martha Clemencia Ardila, Médico Pediatra. Dr. José Enriqu
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TELE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, RESOLVIENDO PARADIGMAS. Dra. Martha Clemencia Ardila, Médico Pediatra. Dr. José Enrique Ayala, Médico Internista Dra. Claudia Mercedes Amaya Ayala, Gerente CNT Centro Nacional de Telemedicina Fundación Cardiovascular de Colombia
PRESENTACION El presente documento se produce como resultado de la revisión bibliográfica sobre experiencias documentadas en el mundo, en relación con la implementación de servicios de TELE-UCI. Se realiza una descripción más amplia de la experiencia en Colombia, y específicamente de los resultados alcanzados por el Centro Nacional de Telemedicina (CNT) de la FUNDACION CARDIOVASCULAR de Colombia (FCV). Presentamos éste documento como un borrador de manera que pueda ser enriquecido por otros centros de referencia que prestan éste mismo servicio. Dentro de los servicios de Telemedicina que se vienen prestando en Colombia, hemos decidido enfocar el análisis de resultados al servicio de TELE-UCI por considerarlo el de más alto impacto en los indicadores de mortalidad y al interés que han planteados otros países de Centro y Sur América para conocer nuestras experiencias. INTRODUCCION Las condiciones de vida y como consecuencia de ellas la oportunidad de vida de nuestros pueblos, constituyen los factores determinantes más importantes de la salud en los mismos. La salud no es la resultante de sólo la atención médica, lamentablemente nuestros modelos de desarrollo han generado una muy mala distribución de la riqueza y como consecuencia, grandes inequidades en materia de salud y como afirma el Director de la Organización Panamericana de la Salud, Dr. George A. O. Alleyne, este reto constituye el problema dominante de la salud en las Américas, interpretándola como un llamado a la justicia social y un derrumbamiento de los muros que se han alzado hasta dejar sin esperanza a las grandes masas de humanidad que más lo necesitan. Definitivamente la búsqueda de la equidad en salud debe incluir el disfrute de aquellas condiciones sociales y ambientales que tan poderosamente repercuten en la salud. Es por esto que la asociación entre condiciones de vida y salud manifiesta por las grandes diferencias en estructuras de salud, enfermedad y muerte, es verdaderamente la primera prioridad y el primer problema de salud pública del país. El DANE presenta una versión realista de la situación de Colombia y enfrenta además el desafío al anunciar el establecimiento de un nuevo Sistema de Registro Civil y Estadísticas Vitales, el que desde 1998 está estableciendo con el propósito de superar cada vez más las dificultades y contar con sistemas de información suficientemente desarrollados con el propósito de favorecer la posibilidad de una intervención prioritaria que permita disminuir estas diferencias, toda vez que los pueblos menos desarrollados son a su vez los peor caracterizados, lo que dificulta aún más el reconocer la necesidad de la intervención para superar las grandes inequidades existentes. La telemedicina es una herramienta fundamental a la hora de cerrar la brecha en el campo de la desigualdad, pues un porcentaje muy alto de la población nacional no cuenta con acceso a los servicios de salud especializados, y esta herramienta ha logrado salvar en parte esta gran dificultad y mejorar, en los sitios donde se ha implementado, la calidad de la atención prestada a la población más vulnerable. (1)HERMMAN MALAGA REPRESENTANTE OMS OPS COLOMBIA TELE-UCI Así como día a día la tecnología avanza, los avances en el campo de la medicina no solo se dan en el campo de nuevos equipos sino también en la forma como se prestan los servicios de salud. A nivel mundial existen
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diferentes tipos de organizaciones que presentan múltiples modelos de atención para Telemedicina utilizando programas como la tele unidad de cuidado intensivo y cuidado intermedio conocida como TELE-UCI. Los servicios de TELE-UCI a nivel mundial, conectan de forma remota a los médicos especialistas de cuidado crítico y a los profesionales de medicina y de enfermería con los pacientes de la unidad de cuidado intensivos las 24 horas del día, los siete días de la semana. La tecnología ofrece al personal de salud que trabaja en las unidades de cuidado intensivo las herramientas avanzadas para proporcionar atención y respuestas oportunas a sus pacientes. Desde un lugar ubicado a varios kilómetros de distancia, el equipo de médicos especialistas y tele-expertos utiliza una novedosa tecnología de informática para monitorear electrónicamente el estado de cada paciente, apoyar las actividades del equipo médico local, y definir las conductas diagnósticas y terapéuticas especializadas que permitan mejorar la sobrevida de los pacientes, según la tecnología con que cuente cada institución prestadora del servicio, muestra resultados de exámenes de laboratorio, radiología (donde se envían imágenes de placas para que sean leídas por un medico radiólogo y también vistas por él médico especialista) en algunos casos ecografía y Tomografía Axial Computarizada), se detalla además la historia médica del paciente que se recopila en la Historia Clínica Electrónica, HCE). Con esta información el médico intensivista brinda asesoría médica sobre el Diagnóstico, plan de manejo de cada paciente y Remisión oportuna. Cuando es necesario se puede tomar videoconferencia para aproximarse al paciente y obtener una evaluación más cercana. la monitorización detecta, momento a momento, los cambios en la condición del paciente, observando tendencias en indicadores vitales críticos como la presión sanguínea, la tasa cardiaca, los niveles de oxígeno y la tasa respiratoria, permitiendo que el personal de la unidad remota alerte y trabaje coherentemente con el personal in situ para mejorar el estado del paciente, garantizando una capacidad adicional de seguridad permitiendo que el plan de cuidado del paciente prevenga una crisis médica, en lugar de responder a una. Servicios de Telemedicina preparados para un crecimiento generalizado en los próximos años se espera que la telemedicina esté cada vez más generalizada en los próximos años debido en parte a cambios en la política, la falta de médicos y los avances tecnológicos, American Medical News nov. 2010. La confianza en la prestación de la atención desde lejos aumentará debido a la escasez de médicos y en la espera de los pacientes por una pronta y oportuna atención. Se calcula que para el 2020, Estados unidos puede tener un estimado de 91,500 médicos faltantes para la atención de pacientes, esto debido a la expansión de la cobertura a más de 30 millones de estadounidenses sin seguro médico y el aumento de la demanda de una población que envejece. Sin suficientes médicos para prestar atención, muchos centros de salud rurales cada vez estarán integrados por personal no médico, como las enfermeras de práctica avanzada. A raíz de los graves y grandes problemas de atención sanitaria, existen e n el mundo, diversos grupos que trabajan en la asistencia remota de pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos y cuidado intermedios. Al revisar la organización y prestación de servicios de cuidados críticos de adultos, LEAPGFROG GROUP, el Grupo de Expertos determinó que sus propuestas deben describir un servicio que satisfaga las necesidades de los pacientes y de ser entregados por las profesiones y especialidades que trabajan en asociación. Si bien ningún paciente desearía necesitar de cuidados críticos, los que experimentan el servicio, y sus familiares, deben estar seguros de que han recibido la mejor atención posible. El personal también debe ser capaz de trabajar con entusiasmo, sabiendo que están entrenados para poder dar lo mejor a sus pacientes.
EXPERIENCIA TELEUCI en el ámbito MUNDIAL Los médicos especialistas remotos pueden brindar asistencia a un hospital especializado, o de diferente nivel de atención, hasta también realizar implementación de sistemas de salud en áreas rurales logrando mejoría en las tasas de supervivencia, disminución de estadías, disminución de remisiones y una notoria disminución de costos (8, 9,23) Diversas organizaciones proveedoras de asistencia hospitalaria, en los Estados Unidos, han comenzado a implantar en sus hospitales, sistemas de monitorización y control, a distancia, de los pacientes críticos; el objetivo es proporcionar ayuda complementaria a los centros que no cuentan con especialistas “in situ”, durante las 24 horas.
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Para ello, se utilizan plataformas tecnológicas que permiten la monitorización y visualización de los pacientes, el acceso a la información clínica y la toma de decisiones. Éstas iniciativas, de fuerte carácter innovador, están motivadas en factores relacionados con la seguridad de los pacientes, con la disponibilidad de especialistas, y en otros de carácter laboral y económico. LEAPFROG GROUP, la coalición de organizaciones proveedoras de asistencia sanitarias en los Estados Unidos, creada para estimular iniciativas de mejora de la seguridad en la asistencia y de reducción de errores prevenibles es un programa voluntario dirigido a movilizar el poder adquisitivo de los empleadores para alertar a la industria de la salud de los Estados Unidos de que grandes avances en materia de seguridad de atención de salud, calidad y valor para el cliente, ha introducido la existencia de "Tele-intensivistas" entre sus Estándares de Prácticas Seguras para las Unidades de Cuidados Intensivos. Hay diferentes ejemplos en hospitales en USA como el eICU LifeGuard, de Baptist Health donde los estudios han documentado una reducción del 27 por ciento en muertes y un 14 por ciento de reducción en la duración de la estadía para pacientes de ICU monitoreados electrónicamente, la experiencia en todos estos hospitales ha sido beneficioso para el paciente. La utilidad de la Telemedicina en éste ámbito ha sido ya analizada en algún trabajo de evaluación inicial de sus resultados: "Effect of a multiple-site intensive care unit tele medicine program on clinical and economic outcomes: An alternative paradigm for intensivist staffing" (Critical Care Medicine, Enero 2004) Los resultados de este estudio mostraron que la mortalidad hospitalaria para pacientes en la unidad de cuidado intensivo fue más baja durante el tiempo que fueron monitorizados los pacientes a través de servicios de eICU (9.4% vs. 12.9%); Riesgo relativo 0.73; 95% con intervalo [CI], 0.55-0.95), y la estadía en UCI además fue más corta (3.63 días [95% CI, 3.21-4.04] vs. 4.35 días [95% CI, 3.93-4.78]). Menor costo por caso de paciente y aumento de ingresos por aumento de volumen de pacientes al tener mejor giro cama, generando beneficios financieros para el programa (10) Hay un creciente interés en la estructuración de las nuevas unidades de cuidado intensivo y en la modernización y agilización de las que ya existen, estimuladas por diferentes publicaciones donde se demuestra la calidad media superior cuando se trabaja con un grupo de intensivistas dedicados solamente a monitorear los pacientes a través del eICU (11-13) Basado en los resultados obtenidos the National Quality Forum (14), the Agency for Healthcare Research and Quality (15), and the Leapfrog Group (16), un grupo que desarrolla estrategias en salud para las más prestigiosas empresas encuentra en TELEUCI una oportunidad para reducir la mortalidad hospitalaria. El grupo Leapfrog Group ha estimado que cerca de 53,000 vidas podrían ser salvadas anualmente en los Estados Unidos si los estándares fueran implementados correctamente con un grupo de intensivistas dedicados solo a este monitoreo, en la actualidad solo del 10 al 15% de los hospitales en USA poseen este servicio o algún programa parecido de soporte. El mayor obstáculo es la poca cantidad de intensivistas y a largo plazo la proyección es que el problema se agudizara en los años venideros La experiencia en el uso de sistemas de telemonitorización de pacientes en UCIs, integrados en programas de Transformación Clínica ha demostrado que reduce la mortalidad en UCIs en un 20% y reduce la duración de la estancia media en la UCI en un 30%. A la vez, mejora la aceptación del intensivista hacia las nuevas tecnologías de asistencia remota. Estos resultados los presenta hoy el Dr. Michael Breslow, Director Senior de Investigación de Philips VISICU (unidad de Philips Cuidado de la Salud) en el marco del Congreso de eHealth que se celebró en Barcelona en Marzo de 2010. Los datos se obtuvieron a partir de la experiencia con más 130.000 pacientes en 50 UCIs de EEUU y muestran que las soluciones tecnológicas de telemedicina son un gran avance en UCIs y mejoran los resultados clínicos. Los programas de atención remota en UCIs permiten contar con un equipo asistencial adicional que añade un mecanismo de seguridad: mientras los intensivistas y enfermeras presentes en la UCI se ocupan de los pacientes agudos más inestables, el equipo remoto monitoriza el estado del resto de los pacientes. “Los datos demuestran que el 90% de las intervenciones de los equipos remotos –señala Breslow- responden a problemas identificados por ellos, no por los profesionales, a pie de cama. Además –continúa- estos equipos remotos atienden las tareas 3
rutinarias en caso de que los profesionales en la UCI no puedan, dando cobertura hasta a más de 100 pacientes con un intensivista y dos enfermeras“. Sin embargo y para efectos de la rigurosa objetividad científica hay algunos estudios que no demostraron ventajas importantes al implementar la Telemedicina, Investigadores en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas (Houston, EUA) evaluaron los efectos de una intervención tele-UCI sobre la mortalidad, las complicaciones y la duración de la estancia (DDE), en 2.034 pacientes antes de la implementación del sistema (Enero de 2003 hasta de Agosto 2005) y en 2.108 pacientes después de que el sistema estaba en uso (Julio 2004 a Julio 2006). Los médicos tele-UCI realizaban rondas con base en las evaluaciones subjetivas de la severidad de la enfermedad. Los médicos delegaron la autorización del tratamiento a la tele-UCI para 655 pacientes (31,1%); los otros pacientes en el grupo post-intervención tenían médicos que escogieron una delegación mínima a la tele-UCI, en cuyo caso la tele-UCI intervenía únicamente en los pacientes con riesgo de muerte. Los investigadores observaron que las tasas de mortalidad hospitalarias eran 12% en el período pre-intervención y 9,9% en el período post-intervención. Después de ajustar para la severidad de la enfermedad, no se asociaron diferencias significativas con la intervención tele-UCI para la mortalidad hospitalaria. Las tasas de mortalidad en la UCI eran 9,2% en el período pre-intervención y 7,8% en el período post-intervención, y las diferencias tampoco eran significativas después del ajuste. La DDE promedio observada entre los pacientes que sobrevivieron hasta ser dados de alta fue 9,8 días pre-intervención y 10,7 días post-intervención; el promedio observado de DDE UCI para los pacientes que sobrevivieron hasta la transferencia, fue 4,3 días para el período pre-intervención en comparación con 4,6 días para el período post-intervención, sin que ninguna de las diferencias fuera significativa. El estudio fue publicado en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA). Había una interacción significativa entre la intervención tele-UCI y la severidad de la enfermedad, en la cual la tele-UCI estaba asociada con una supervivencia mejor en los pacientes más enfermos, pero sin mejora, o resultados peores, en los pacientes menos enfermos”, dijo el autor principal, Eric J. Thomas, M.D., M.P.H., del departamento de Medicina Interna. “La falta de beneficio aparente puede ser atribuido a la baja autoridad de decisión otorgada a la tele-UCI y a varios efectos en los tipos diferentes de pacientes y a que la falta de adherencia a estas tecnologías y la resistencia al cambio sean factores determinantes en estos resultados. En muchas ocasiones se encuentra que el diagnóstico y manejo de los pacientes no es adecuado, por ejemplo los registros de síndrome coronario agudo realizados en España indican que una proporción importante de pacientes recibe una atención subóptima, en parte debido a una organización inadecuada de los recursos asistenciales o a la falta de éstos. Las unidades de cuidado intensivo a distancia surgen de la necesidad de corregir estos aspectos y gestionar con eficiencia unos recursos escasos y costosos. Las TELE-UCI se deben constituir en una parte esencial del servicio de cardiología destinada a la atención de enfermos cardiológicos que requieren monitorización, cuidados y capacidad de respuesta médica superiores a los disponibles en una planta de hospitalización convencional de cardiología, pero cuyo riesgo no justifica la utilización de los recursos técnicos y humanos de una unidad coronaria. (17) Las tele uci no solo se han utilizado en zonas de paz, se ha investigado y ha crecido en diferentes campos de trabajo, por ejemplo los investigadores de la Armada del Instituto de Investigación de la Armada Walter Reed (WRAIR), así como también ingenieros del contratista militar Integrated Medical Systems (IMS) han estado colaborando en los últimos años en el desarrollo del sistema médico portátil Life Support for Trauma and Transport (LSTAT), una camilla convertible de 5 pulgadas de grosor, con forma de cama y varios dispositivos médicos empotrados en la misma que ayudan a los médicos, enfermeras y cirujanos a administrar terapia y monitorear a un paciente herido cerca del campo de batalla, así como también durante el transporte fuera del mismo. Esto ha generado un gran avance en las técnicas de reanimación y rescate, logrando que pacientes críticamente enfermos, lleguen más estables a sus sitios de remisión (18) VENTAJAS (19) 1.
Mayor seguridad para el paciente. El monitoreo electrónico puede detectar cambios pequeños y sutiles en el estado de un paciente. Los médicos tele-expertos se comunican con el equipo de UCI del hospital para que puedan intervenir y tratar activamente los problemas antes de que se desarrollen complicaciones serias 4
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Mejor recuperación del paciente. Se ha demostrado en varios estudios la disminución de la morbimortalidad y disminución de la estadía uci para pacientes monitoreados electrónicamente. Menos complicaciones significan mejores resultados Mejor atención al paciente. Pues es un equipo interdisciplinario el que se encarga de la atención en uci. Diagnostico inmediato por parte de un médico especialista en un área determinada. Optimizar los recursos estructurales, técnicos y humanos Seguimiento de protocolos de manejo Oportunidad de contar con un especialista y supra-especialista las 24 horas del día permanentemente. Servicios complementarios e instantáneos a la atención de un especialista. Obtención de una segunda opinión Juntas Medico quirúrgicas más especializadas, que llevan a toma de decisiones más acordes con las necesidades del paciente El modelo operativo de las Tele Uci es altamente eficiente, sostenible, Reproducible, de bajo costo y de alto impacto en las tasas de mortalidad, morbilidad, secuelas y rehabilitación En sitios de difícil acceso geográfico genera equidad social. Disminución de costos operacionales y así lográndose un mayor giro cama Beneficios para el staff médico y paramédico que trabaja en tele uci. Como educación continuada, estructuración de protocolos de manejo Servicios de archivo digital de historia clínica, imágenes diagnosticas que siempre van a estar al alcance de los médicos tratantes. Evita el traslado innecesario de pacientes que pueden ser manejados por un médico especialista. (OPTIMIZA EL TRASLADO O REMISIONES ) Fomenta la equidad llevando la atención a áreas aisladas y favorece la universalidad del acceso a todos los niveles asistenciales
Costo beneficio El uso generalizado de la tecnología de la telemedicina en unidades de cuidados intensivos puede salvar 350 vidas de pacientes y más de $ 122 millones al año en Massachusetts, según un estudio realizado por el Instituto de Salud de Nueva Inglaterra y la tecnología de colaboración de Massachusetts, HealthLeaders los medios de comunicación informes. El informe - titulado "Critical Care, Critical Choices: El caso de Tele-UCI en la UCI" - examinaron los datos de un proyecto de demostración en la Universidad de Massachusetts Memorial Medical Center y dos hospitales de la comunidad de Massachusetts.
Hallazgos claves: Según el informe, la tecnología de tele-UCI podría ayudar a los proveedores de cuidado de la salud frente al número creciente de pacientes críticos y el suministro decreciente de los médicos que puedan tratar. El informe encontró que la TELE-UCI: Disminución de la duración de las estancias hospitalarias en un promedio de dos días en UMass Memorial; La disminución de la mortalidad en un 20% en UMass Memorial y en un 13% en los hospitales de la comunidad Reducción de los costes para las aseguradoras por $ 2,600 por paciente tratado en UMass Memorial.
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Ref TELE – ICUS Remote Magement in intensive care Units, 2010, Impacto del Manejo con Teleuci en el numero de dias de estancia con ventilacion mecánica. Los hospitales también se recuperaron las cuantiosas inversiones iniciales para la tecnología dentro de un año, según el informe. Critical Care, Critical Choices: The Case for Tele-ICUs in Intensive Care, Massachusetts Technology Collaborative and New England Healthcare Institute. Published in the USA for Massachusetts Technology Park Corporation. Copyright 2010 Política de Cambios Los expertos dicen que los nuevos cambios de política tienden a promover una mayor adopción de la telemedicina en el futuro próximo. En mayo de 2010 , The Centers for Medicare & Medicaid Services propone regulaciones diseñadas para facilitar a los hospitales y a los médicos de credenciales que prestan servicios de telesalud en sus instalaciones. En enero de 2011, The Centers for Medicare & Medicaid Services amplió su cobertura de Medicaid para servicios remotos de atención de la salud, incluyendo herramientas de gestión de enfermedades crónicas. Se espera que más residentes de los EE.UU utilicen las aplicaciones de telemedicina por la falta de médicos, cada día se está haciendo más difícil para los pacientes a recibir atención médica en persona. En 2020, los EE.UU. podría enfrentar una escasez de cerca de 91.500 médicos, debido a las crecientes demandas de una población que envejece y expansiones cobertura obligatoria bajo la ley de reforma de salud federales, de acuerdo con la American Medical News. Nov. 2010 Además, los expertos dicen que los avances tecnológicos en curso es probable que sea más fácil para los pacientes y los médicos a usar los servicios de telesalud. Telemedicina oscila entre paciente consulta por teléfono, correo electrónico o de video interactivo a los cirujanos con los robots a control r emoto para operar en muchas pacientes de kilómetros de distancia. Por ejemplo, aplicaciones avanzadas de telemedicina pronto podría estar disponible a través de los teléfonos inteligentes y otros dispositivos tales como los de Apple IPAD (Krupa, American Medical News, 11/22).
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Estudio Sentara, comparacion antes y despues de la implementacion de servicios de Teleuci en un hospital de Virginia del Sur. Ante la demanda en crecimiento o cada vez mayor de unidades de cuidado critico en una población con una expectativa de vida que va en aumento, accidentes automotores y cambios laborales, que ha cambiado el espectro de enfermedad con una notable escasez de médicos que puedan brindar el servicio especializado que se requiere en una unidad de cuidado intensivo, se ha visto la necesidad de nuevas tecnologías que ayuden a los médicos especialistas y enfermeras a desarrollar esta tarea. En muchos países existe la necesidad imperiosa de médicos intensivistas para regiones de difícil accesibilidad geográfica o donde su población no tiene acceso a todos los servicios de salud necesarios. Los gastos porcentuales del Producto Interno Bruto para la salud en América Latina, de acuerdo con la OPS, oscilan entre 6.2% y 9.4%, mientras que en Canadá y Estados Unidos, es el 13%. Esto refleja las dificultades que tiene la región para tener recursos suficientes, que permitan entregar los servicios que necesita la población, en especial, los servicios de alto costo, como es, él Cuidado crítico. Un ejemplo de esto es el bajo número de camas de terapia intensiva de Latinoamérica en relación con los países desarrollados (Tabla 1). (2) En Suramérica se requieren al menos de 6 Camas de Unidad de Cuidado intensivo por cada 100.000 habitantes y 12 camas de unidad de cuidado intermedio por cada 100.000 habitantes (3) Camas de cuidado intensivo-UCI por cada 1000 habitantes Latinoamérica (1) Camas UCI x 1000 hab Otros países (2) Argentina 0.29 Australia Bolivia 0.035 Alemania Brasil 0.079 Bélgica Chile 0.027 Canadá Colombia 0.03 España Ecuador 0.03 Estados Unidos México 1 Francia Perú 0.018 Portugal Uruguay 0.23 Reino Unido Venezuela 0.03 Suiza
Camas UCI x 1000 Hab 3.6 6.6 4.0 3.2 3.1 2.8 3.8 3.1 3.7 3.4
(1) Indicador construido por Celis y Rubiano S. A partir de la información suministradas por las sociedades de cuidado critico (2) Tomado de OECD in figures – 2005 edition – ISBN 926013059 Critical Care in Latin America: Current Situation Celis-Rodriguez E, Rubiano S Critical Care Clinics July 2006 (Vol. 22, Issue 3, Pages 439-446)
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El número de camas de unidad de cuidado intensivo en los Estados Unidos ha aumentado considerablemente en los últimos años, pero no es claro como esas camas han sido usadas como tal. La ventilación mecánica para falla respiratoria aguda siempre demanda una cama en la uci y se ha convertido en uno de los marcadores importantes como recurso para una población determinada. En el estudio del hospital de Carolina del Norte de 1996 a 2002 mostró un aumento en la incidencia de la ventilación mecánica para adultos con un crecimiento de 284/100.000 habitantes en 1996 a 314/100.000 en 2002, un incremento del 11% (P < .05). La mayor incidencia es para pacientes mayores de 64 años pero se ha visto el gran incremento en una población más joven (19% aumento en pacientes de 18-64 vs 4% aumento en pacientes >64). . (4) En otro estudio de la necesidad de cuidado intensivo en estados unidos, recomiendan 17 camas de uci y 14 camas de cuidado especial por cada 60.000 habitantes. (5) como se evidencia hay una necesidad de mayor oferta de unidades de cuidado intensivo a nivel mundial Conforme a los indicadores oficiales, algunos países están en condiciones de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud, otros no parecen siquiera acercarse ellos y algunos tienen indicadores que revelan que se han registrado progresos, pero que estos son insuficientes para lograr las metas. Los avances generalmente han ido acompañados de estrategias integrales para encarar los desafíos.
Indicadores de recursos, acceso y cobertura OPS 2009, situación de salud en las Américas Indicadores Básicos
La mortalidad materna es uno de los indicadores que muestra menos progreso y donde hay menos información disponible de calidad, lo cual va de la mano de rezagos en el ejercicio de los derechos reproductivos. La falta de salud y la mortalidad prematura son resultado de la desigualdad en la sociedad. Las poblaciones más pobres y vulnerables son las que van a morir o a enfermarse por falta de una política de salud amplia que garantice el derecho del ciudadano a la prevención de enfermedades y a la promoción de su salud, así como el acceso a los cuidados básicos y a los servicios más complejos en el área de salud. En todos los países, los análisis con
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desagregaciones por etnia, género, edad y territorio, evidencian que la discriminación y exclusión se ejercen en diversos planos y que debe ampliarse el ejercicio de derechos, especialmente el derecho a la salud. En todos los casos, incluso en los países cuyos niveles de bienestar son más altos, para alcanzar los objetivos se requieren esfuerzos adicionales de muy diversa magnitud y carácter, con especial énfasis en los municipios más vulnerables. Respecto de las acciones intersectoriales, destacan las relacionadas con infraestructura básica y con el acceso a buenos niveles educativos para la población, especialmente de las mujeres pobres. Los esfuerzos incluyen reformas institucionales, jurídicas y organizativas, dimensiones financieras de carácter fiscal y contributivo y generalmente implican mejorar la calificación de los recursos humanos y aumentar la cobertura De las acciones y de los servicios de salud.
COLOMBIA DISTRIBUCION DEMOGRAFICA Y CARACTERISTICAS POBLACIONALES Con unos 45 millones de habitantes estimados en 2009, Colombia es el tercer país más poblado en América Latina, tras Brasil y México. Más del 75% es población urbana, el 70% localizado en las diez ciudades principales. La densidad de población media es de unos 41 h/km², pero se distribuye sobre el país de manera irregular. Sobre el 75% de la población se asienta en la región andina, entre los 1.000 y los 3.000 metros de altitud, siguiendo el eje de los ríos Magdalena y Cauca, hasta llegar a la costa. Esta es la región de mejores condiciones naturales, tanto climáticas como agrícolas, y la más poblada tanto en el período español como en el precolombino. Muy lejos de las densidades alcanzadas aquí se encuentra la costa del Pacífico, aunque el asentamiento humano en esta costa es significativo, sobre todo teniendo en cuenta sus recursos. Casi despobladas están las regiones del Orinoco y el Amazonas, al este del país. La estructura por edades de Colombia hace de él un país muy joven. Sobre el 33% tiene menos de 14 años, un 62% entre 15 y 65 años y sólo un 5% más de 65 años. La tasa de crecimiento real se sitúa en torno al 1,4% anual. La tasa de natalidad está en torno al 20%, lo que da una fertilidad de 2,5 hijos por mujer. La tasa de mortalidad está en torno al 5,5‰, pero se dispara la tasa de mortalidad infantil hasta el 20‰. La esperanza de vida al nacimiento se sitúa en torno a los 72 años. La diversidad étnica en Colombia es el resultado de la mezcla de amerindios, españoles y esclavos africanos, lo que da lugar a una población de mayoría mestiza (58%), con minorías importantes de blancos (20%), afrocolombianos (10,6%) e indígenas (3,4%) y otros. Las proporciones de los diferentes grupos étnicos varían notoriamente según la región. La población indígena tiene más de 80 grupos étnicos. Las más numerosas son los Wayúu, Nasa, Zenú y Embera. Habitan en todos los departamentos, pero los de mayor población nativa son: La Guajira, Cauca, Nariño, Córdoba, Sucre y Tolima. En porcentaje con respecto a la población total son Vaupés: (66%), Guainía (65%), Guajira (45%), Vichada (44%), Amazonas (43%), Cauca (22%) y Putumayo (18%). Los departamentos con mayor cantidad de población negra son: el Valle del Cauca, Antioquia, Bolívar, Chocó, Nariño, Cauca y Atlántico; y en porcentaje: Chocó (83%), San Andrés y Providencia (57%), Bolívar (28%), Valle del Cauca y Cauca (22%). (2) EVOLUCION DEL CUIDADO INTENSIVO EN COLOMBIA En Colombia la perspectiva es diferente respecto a otros países desarrollados o en vías de gran desarrollo, se ha visto que en cerca del 14 por ciento ha aumentado el número de camas de cuidado intensivo pero aun, no es suficiente para cubrir toda la población, así lo informó el Ministerio de la Protección Social, que explicó que para el año 2003 (diciembre) se contaba en el país con 2.377 camas, mientras que para el corte de diciembre de 2006, esta cifra ya había aumentado a 2.705. Las últimas cifras para el 2011 muestran un crecimiento importante a 5.545 camas habilitadas entre camas de uci adultos y pediatría, pero aun con un faltante importante de 1.712 camas.
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7.257
5.545
1.712
103.671
CAMAS HOSPITALIZACION REQUERIDAS CAMAS UCI REQUERIDAS CAMAS UCI HABILITADAS
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La OMS RECOMIENDA QUE: De las camas de hospitalización entre el 4 y 10% deben ser UCI. Se toma para el ejercicio un 7% Si se tomara como referente el 10% las camas de UCI faltantes sería de 4.822 Fuente: Ministerio Protección Social, No se incluyen las camas de Tele-UCI ni cuidado Intermedio. El 17% son Públicas, el 82% son Privadas y el 2% Mixtas.
El panorama con pediatría es aún peor, el número medio de camas pediátricas necesarias (1.12 por cada 1.000 habitantes de 0-14 años); sobre esta cifra, una vez descontadas las camas neonatales necesarias (40/10.000 recién nacidos), se aplicaría un porcentaje que oscila entre el 4-8% en función del tamaño, tipo de pacientes atendidos y capacidad de atracción de cada Hospital considerado. En Colombia en este momento solo hay habilitadas en total 629 camas uci Pediátricas, lo cual significa 0,04935726 por cada 1000 habitantes de 0 a 14 años.
629 CAMAS UCI PED REQUERIDAS 14.273
CAMAS UCI PED INSTALADAS
Con proporciones prácticamente iguales para los años 2003, 2006, y 2009 Bogotá (35%), Valle del Cauca (12%), Antioquia (8%) y Atlántico (8%) mantienen el primer lugar en cuanto a cantidad de Unidades de Cuidado Intensivo en el país, pero como se evidencia se centran en grandes ciudades.
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CAMAS UCI ADULTOS SEGÚN MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL 2011 DEPARTAMENTO AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA D.C BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CORDOBA CUNDINAMARCA CHOCO GUAVIARE GUANIA HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARIÑO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES ISLAS SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA
PUBLICO 0 48 4 18 151 12 8 26 0 0 15 7 14 22 0 0 0 37 4 7 8 8 0 0 10 12 0 24 0 51 49 0 0 535
PRIVADA 0 278 0 197 613 107 84 59 10 0 31 32 80 35 0 0 0 65 22 68 56 36 60 0 29 69 0 136 41 85 432 0 0 2625
MIXTA 0 32 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 58
TOTAL 0 358 4 215 764 119 92 96 10 0 46 39 94 72 0 0 0 102 26 75 64 44 600 39 81 0 160 41 136 481 0 0 3218
Sin embargo, analizando el desarrollo de la oferta por departamentos, se aprecia que es Cauca (80%), Cesar (55%), Bolívar (44%), Nariño (30%), Cundinamarca (27%) y Boyacá (24%) las que presentaron las mayores tasas de crecimiento, evidenciando un importante efecto de distribución en el territorio nacional del crecimiento de esta oferta. A su vez, ninguna entidad territorial redujo su oferta en relación con el año 2006.
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CAMAS UCI NEONATAL HABILITADAS SEGÚN MINISTERIO PROTECCION SOCIAL 2011 DEPARTAMENTO AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA D.C BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CORDOBA CUNDINAMARCA CHOCO GUAVIARE GUANIA HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARIÑO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES ISLAS SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA
PUBLICO 0 14 4 8 102 0 5 0 6 0 10 0 0 23 0 0 0 13 12 1 10 15 0 0 10 6 0 6 0 15 12 0 2 274
PRIVADA 0 101 0 169 241 119 24 4 11 0 0 54 69 12 0 0 0 30 34 65 23 36 46 0 9 15 4 100 42 37 159 0 0 1404
MIXTA 0 6 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20
SUBTOTAL 0 121 4 177 343 119 29 10 17 0 10 54 69 43 0 0 0 43 46 66 33 51 46 0 19 21 4 106 42 52 171 0 2 1698
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CAMAS UCI PEDIATRICA HABILITADAS SEGÚN MINISTERIO PROTECCION SOCIAL 2011 DEPARTAMENTO AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA D.C BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CORDOBA CUNDINAMARCA CHOCO GUAVIARE GUANIA HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARIÑO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES ISLAS SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA
PUBLICO 0 8 0 8 30 0 5 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 7 5 10 8 0 0 0 0 6 0 2 0 8 9 0 0 109
PRIVADA 0 48 0 41 141 37 1 4 5 0 4 7 21 1 0 0 0 6 9 18 7 7 13 0 1 7 0 47 12 14 57 0 0 508
MIXTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
SUBTOTAL 0 56 0 49 171 37 6 4 5 0 4 7 21 16 0 0 0 13 14 28 15 7 13 0 1 13 0 49 12 22 66 0 0 629
El crecimiento no ha sido del todo satisfactorio, se trató de un censo de las ciento diez unidades de cuidado intensivo que se encuentran en el país, que mostró cifras interesantes y preocupantes. Las instituciones públicas cuentan con tres camas de uci y las privadas con ocho, y se muestra con preocupación que por lo menos la mitad de los intensivistas son médicos generales que aprendieron empíricamente sobre el camino, pues sólo hace pocos años existe esta especialidad en el país y recién se inició un proceso de certificación en el país en el 2002. Los médicos con adecuado entrenamiento formal han realizado sus estudios en el exterior y son muy pocos (7), hasta ahora las universidades están aumentando sus programas para cuidado intensivo adulto y pediátrico.
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En los Estados Unidos hay cerca de 6.000 unidades de cuidado intensivo, pero solo 5.500 médicos intensivistas certificados. Cerca de 30.000 intensivistas se requieren, o sea cerca de 5.5 veces más de los que están certificados actualmente (21,22) MORTALIDAD Y MORBILIDAD Definición de Tasa de mortalidad: Esta variable da el número medio anual de muertes durante un año por cada 1000 habitantes, también conocida como tasa bruta de mortalidad. La tasa de mortalidad, a pesar de ser sólo un indicador aproximado de la situación de mortalidad en un país, indica con precisión el impacto actual de mortalidad en el crecimiento de la población. Este indicador es significativamente afectado por la distribución por edades. La mayoría de los países eventualmente mostrarán un aumento en la tasa de mortalidad general, a pesar del continuo descenso de la mortalidad en todas las edades, a medida que una disminución en la tasa de fecundidad resulta en un envejecimiento de la población. En la valoración de la calidad asistencial, la evaluación de la mortalidad de los pacientes ingresados a las Unidades de Cuidados Intensivos no puede basarse en un número absoluto, sino en relación al riesgo de cada grupo de pacientes según sus características personales, sus coomorbilidades y la severidad de la enfermedad; para lo cual es menester la utilización de alguna de las escalas diseñadas para tal fin, como lo son el APACHE II y III, el SAPS II y el MPM II. No encontramos publicaciones actualizadas sobre indicadores de mortalidad en Unidades de Cuidados Intensivos en Colombia. En un estudio realizado en 20 Unidades de Cuidados Intensivos de diez ciudades de Colombia, en el cual la mortalidad observada fue de 26,9%.
Contando la historia,
El impacto en los indicadores de salud pública, social, económico y tecnológico de la Telemedicina son el punto de inicio de desarrollo de Telemedicina en Colombia con base en esto se plantean estrategias de integración de recursos humanos y técnicos con visión de proyectos a corto, mediano y largo plazo y se concluye que es posible hacer Telemedicina bajo estos enfoques. El Ministerio de Protección Social en el año 2007 hace evidente la problemática de accesibilidad en Colombia y la detectó otros problemas críticos que afectan su cabal desarrollo en muchas regiones del país. Los territorios más alejados se afectan de manera importante en la prestación de los servicios en salud de la población por la carencia de tecnología, la falta de vías de comunicación, algunos problemas de orden público y de seguridad, la dispersión de la población y las condiciones geográficas cuyas posibilidades de transporte en algunas áreas solo resulta posible, por vía aérea o fluvial. Todo esto hace que los servicios médicos sean especialmente costosos y con frecuencia, poco eficaz e inequitativo. Sumado a lo anterior los problemas de atención en salud a la población están también relacionados con una limitada capacidad resolutiva y de gestión que se traduce en deficiencias de diagnóstico y tratamiento, escasa coordinación oportuna de los pacientes, evidenciado serias dificultades en los sistemas de referencia y contra referencia de los pacientes, en la interconsulta como en una segunda opción a los niveles superiores, entre otras. En amplias regiones del país también es deficiente la formación del personal profesión o técnico, la vigilancia epidemiológica y en la ejecución de ciertos procedimientos de gestión de salud como los relacionados con la informática y las comunicaciones. Se identificó que en los Departamentos de Chocó, Amazonas, San Andrés Islas, Vaupés, Vichada, Putumayo, Caquetá, Guaviare y Guainía la complejidad mayor hospitalaria disponible correspondía a la Mediana Complejidad, en ninguno de los Departamentos mencionados existían camas de cuidados intensivos ni intermedios. Todos los pacientes que requerían internación en Unidades de Cuidados críticos debían ser trasladados fuera de su Departamento. Los costos de avión ambulancia en promedio para el año 2007 eran de US $6.000. Los tiempos de espera para conseguir una cama UCI disponible oscilaban entre 48 a 72 horas, lo cual repercutía en altas tasas de mortalidad. 14
Es así como el Ministerio de la Protección Social en el año 2007 suscribe el convenio interadministrativo No 104 con la Caja de Previsión Social de Comunicaciones CAPRECOM entidad adscrita al Ministerio, tomando en consideración lo planteado anteriormente decide que se hace necesario impulsar alternativas en la prestación de servicios de salud haciendo especial énfasis en actividades de Telemedicina o Telesalud. Vale la pena resaltar que la Ley 1122 del 9 de enero de 2007 en el parágrafo 2 del Artículo 26 plantea: “La Nación y las Entidades Territoriales promoverán los servicios de Telemedicina para contribuir a la prevención de enfermedades crónicas, la capacitación y la disminución de costos y mejoramiento de la calidad y oportunidad de la prestación de los servicios…” Adicionalmente el Gobierno Nacional con el fin de regular la prestación de servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina y establecer las condiciones de habilitación de obligatorio cumplimiento para las instituciones que prestan servicios de salud bajo dicha modalidad, complementando lo pertinente a la regulación correspondiente al Sistema Único de Habilitación para prestadores de servicios de salud, a través del Ministerio de la Protección Social ha proferido las resoluciones 02182 de 2.004 y 1448 del 8 de mayo de 2.006, por medio de las cuales se definen las condiciones de habilitación para las instituciones que prestan servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina. CAPRECOM adelantó procesos de contratación directa para contratar la prestación de servicios de salud de mediana complejidad bajo la modalidad de telemedicina en la clasificación de centro de referencia, a las IPS seleccionadas de los departamentos de Amazonas, Caquetá, Guainía, Putumayo, Vichada, Vaupés, San Andrés, Providencia y Santa Catalina, Chocó, Guaviare y Magdalena, suministrando los equipos médicos necesarios para tal fin y garantizando la conectividad requerida para la prestación de los servicios bajo esta modalidad. Los centros de Referencia que ganaron la contratación fueron: La Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV) y la Universidad Nacional (UNAL). Nos vamos a referir en profundidad al contrato celebrado con la FCV y mencionaremos las estadísticas de la UNAL El alcance del contrato incluyó: la entrega de los equipos necesarios para habilitar la Unidad de Cuidados Intensivos, capacitación de médicos generales y enfermeras en la sede principal de la FCV ubicada en Floridablanca –Santander-, capacitación en cada IPS, conectividad, soporte técnico, capacitación continuada y la prestación de servicios de telemedicina básica: Tele-consulta en 16 especialidades, Tele-electrocardiografía, Tele-radiología y el servicio permanente de Tele-UCI. El primer contrato benefició a las IPS de:
En Octubre de 2008 el MPS suscribe con CAPRECOM el contrato interadministrativo 364 para desarrollar la segunda fase del programa de fortalecimiento de la Red Nacional de Urgencias. En Diciembre de 2009 se suscribe el convenio interadministrativo 641 para garantizar la continuidad y ampliar el número de IPS. 15
En el contrato de continuidad y teniendo en cuenta que la IPS de San Andrés Islas Colón y Mitú no utilizaron el servicio, se decidió reubicar las camas en los Municipios de Mompox (Bolivar), Garzón (Huila), Bahía Solano (Chocó), disminuir el número de camas de Florencia(Caquetá) y ampliar las camas destinadas a Puerto Asis, quedando la nueva distribución así para finales del año 2008.
Existió un período de tiempo durante el año 2009 en el cual no fue posible para el MPS financiar el servicio de Telemedicina ya que los recursos fueron direccionados al manejo del virus A1H1N1. Para Noviembre de 2010 se realiza la fase 3 que permitió incluir nuevas IPS y 41 camas más de UCI, distribuidas así:
Los contratos celebrados entre CAPRECOM y la FCV desde Diciembre de 2007 hasta Diciembre de 2010 para la prestación de servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina, incluyendo compra de equipos, conectividad, capacitación, servicio de mantenimiento preventivo y correctivo equivale a la suma de $ 15.418.364.661.
El modelo de atención se fundamenta en médicos especialistas en medicina interna, cardiología y pediatría quienes se encargan de brindar asesoría 24 horas al día, los siete días de la semana durante todo el año a los médicos generales, ubicados en zonas rurales y también a otros especialistas que se encuentran en áreas aisladas donde tienen pacientes hospitalizados en cuidado intensivo y cuidado intermedio, con monitora directa en tiempo real, además con comunicación permanente vía telefónica o vía celular sin interrupciones (ver anexo 1). Además 16
se cuenta con otras especialidades y subespecialidades que también pueden ser consultadas en estos pacientes (dermatología, ortopedia, infectologia, neurología adultos, neuropediatria, dermatología pediátrica, radiología, neurocirugía, cirugía vascular periférica, clínica del dolor, ginecoobstetricia, alto riesgo obstétrico, otorrinolaringología, odontología, nutrición clínica, psiquiatría). Desde enero de 2008 hasta Diciembre de 2010 el Centro Nacional de Telemedicina de la Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV) ha atendido 2.511 pacientes críticamente enfermos bajo la modalidad de TELE-UCI, de los cuales el 29% corresponde a pacientes pediátricos entre 0 a 15 años ( 720 pacientes) y el 71% corresponde a pacientes adultos ( 1.791 pacientes).
PACIENTES ATENDIDOS HASTA DICIEMBRE DE 2010 - DISTRIBUCION POR AÑOS
1791
2000 1500 1000 500
830 410
227
294
720
551
ADULTOS
199
PEDIATRICOS
0 2008
2009
2010
total
Pacientes atendidos en el Servicio de Tele-UCI por Departamento DEPARTAMENTO
2008
AMAZONAS CAQUETA CHOCO GUANIA PUTUMAYO SAN ANDRES VAUPES VICHADA HUILA BOLIVAR
34 21 223 15 339 0 0 5
AMAZONAS CAQUETA CHOCO GUANIA PUTUMAYO SAN ANDRES
2009 106 9 367 14 462 NA 0 1 160 5
2010 38 185 342 3 100 0 0 16 3 63
106 9 367 14 462 0
A M A Z O N 17 AS CAQ UETA CHOCO G U A N IA PUTUM AYO
Nota: Durante el año 2009 el MPS decide trasladar los equipos ubicados en San Andrés y Vaupés a otras IPS. En Diciembre del año 2010 se entregan nuevamente equipos a San Andrés.
Distribución por Género
Femenino 45%
Masculino 55%
Distribución de los pacientes atendidos por grupo Etáreo.
MORBILIDAD
PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBILIDAD PACIENTES INTERNADOS EN UCI- ADULTOS Diagnóstico INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) ANGINA INESTABLE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO EFECTO TOXICO DE PLAGUICIDAS [PESTICIDAS]: INSECTICIDAS FOSFORADOS Y CARBAMATOS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA PREECLAMPSIA SEVERA
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PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBILIDAD PACIENTES INTERNADOS EN UCI- PEDIATRICA Diagnóstico NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA NEUMONIA, NO ESPECIFICADA OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA
Porcentaje de Mortalidad Muertes antes de 48 horas
Muertes después de 48 horas
9,9%
9,6% 8,2%
5,4% 4,4%
4,2%
2008
2009
2010
CAPACITACIÓN: Desde el año 2008 hasta el año 2010: Se capacitaron en la FCV 46 profesionales entre médicos generales y enfermeras jefes. El programa académico se desarrolló durante 30 días en la sede principal de la FCV ubicada en Floridablanca –Santander- incluyendo revisiones de tema, rotación por las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios adultos y pediátricos, talleres de simulación y cursos de reanimación básica y avanzada. Se capacitaron 698 profesionales de salud entre médicos especialistas, médicos generales, enfermeras jefes, auxiliares de enfermería, tecnólogos de radiología y personal administrativo de las IPS beneficiadas por el proyecto. Estas capacitaciones se realizaron en las instalaciones de cada sede, con una duración de una semana. Durante la jornada de capacitación se realizaron actividades de socialización con la comunidad. Se realizó en enero de 2009, en la sede principal FCV un curso de actualización de 3 días para 23 profesionales de salud entre médicos generales y enfermeras jefes.
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La financiación del servicio por parte del Ministerio de la Protección Social no fue continua, las líneas marcadas con rojo corresponde al período de tiempo en el cual el hospital contrató el servicio con sus propios recursos. Estadísticas UNAL
CONCLUSIONES Generales: En la actualidad la Medicina es una ciencia que controla sus resultados mediante el análisis de probabilidad, y la Medicina Intensiva no es la excepción. El intensivista es un puente que se establece entre los pacientes críticos y una sociedad que demanda los tratamientos más efectivos y que garanticen la calidad de la atención prestada, confiando en el juicio idóneo del profesional a cargo. Sin embargo la certeza biológica dista mucho de la certeza matemática o probabilística, y la toma de decisiones en el ámbito del paciente crítico no es para nada fácil, máxime si se orienta el ejercicio en dirección de los preceptos definidos por la Federación de Sociedades de Medicina Intensiva en términos de mantener una calidad de vida, aliviar el sufrimiento, evitar riesgos innecesarios al paciente, restaurar la salud y respetar los derechos de los enfermos críticos. En este sentido, hay muchas variables a tener en mente a la hora de abordar estos pacientes, por un lado el beneficio terapéutico y por otro el balance costo beneficio. Sin embargo atendiendo a consideraciones Bioéticas, las buenas decisiones clínicas deben argumentarse prudentemente en un sistema de referencia ético, y que valore los principios fundamentales como son la justicia que conlleva implícita la equidad en las prestaciones asistenciales en la Uci donde los pacientes críticos sin distingo de raza, sexo o capacidad socioeconómica deben gozar de las 20
mismas oportunidades y a los cuales se les deben brindar los mejores tratamientos costo efectivos, humanos y sociales. Otro principio fundamental Bioética es la no maleficencia que expresa que sólo se debe tratar con aquello que esté indicado y probado científicamente siempre buscando el bienestar del paciente. Podríamos adicionar un tercer criterio relacionado con los recursos disponibles, bajo el principio de hacer lo mejor posible. En nuestra experiencia ha sido necesario remitir pacientes a otro nivel de complejidad por falta de medicamentos o disponibilidad de ayudas diagnósticas reflejo de la crisis financiera que atraviesan nuestros hospitales públicos. Oferta Vs Demanda Camas UCI en Colombia: La Organización Mundial de la Salud recomienda 4.0 - 4,75 camas por 1000 habitantes para hospitales de agudos en poblaciones de más de 100.000 habitantes; 3-4 camas por 1000 en poblaciones de 25.000-100.000 habitantes y 2,5-3 camas/1000 hab. En poblaciones de menos de 25.000 habitantes. En términos generales, una aproximación racional de la cantidad de camas hospitalarias y de cuidado crítico para la región podría ser de 2,5 a 3 camas /1000 habitantes, y de éstas entre el 4 al 10% deben ser de cuidado intensivo. Así en Colombia se requieren 7.257 camas en total de Unidades de cuidado crítico basándose en la población registrada en el Censo 2005 del DANE, para el 2011 se encuentran habilitadas según fuente del Ministerio de Protección social 5.545 camas de UCI en el territorio Colombiano. Este dato mejora si adicionamos las 80 camas de UCI habilitadas a través de Telemedicina. Sin embargo el camino por recorrer apenas inicia, pues si nos atenemos a las estadísticas propuestas por la OMS, en términos de disponibilidad de camas de UCI por número de habitantes vemos que nuestra realidad se aleja en 1.712 camas de este estado ideal de disponibilidad de atención del paciente críticamente enfermo, y aún más en los sitios más remotos. Por tal motivo es imperioso que el camino por recorrer no tenga tropiezos, ya que esto impactaría de forma muy negativa en los indicadores de desarrollo y de equidad social, económica y sanitaria. Desafortunadamente no se cuentan con datos en la línea base de morbilidad, mortalidad, costos de remisiones, que nos permita de forma objetiva medir el impacto, existe sub-registro en los datos. Pero si recordamos el escenario de los hospitales antes de contar con el servicio de Tele-UCI encontramos que los pacientes críticamente enfermos debían ser remitidos en su totalidad, hoy el 63% de los pacientes son manejados en el Hospital, el 37% de los pacientes son remitidos. Los pacientes eran ventilados con ambú, ahora se cuenta con Ventilación mecánica; el 34% de los pacientes ingresados a Tele-UCI han requerido ventilación mecánica. Las empresas que manejan el transporte aéreo medicalizado ha evidenciado que los pacientes remitidos se encuentran en mejores condiciones de estabilización, lo cual impacta disminuye la posibilidad de complicaciones y la morbilidad. Vemos como los indicadores de Mortalidad global en las Tele-UCI están en promedio para los tres años evaluados en el 14%, con datos de mortalidad ajustada del 4,6%. Dato informativo ya que al no haberse determinado la complejidad y coomorbilidad del paciente, no es posible realizar análisis comparativos. Por tanto la Telemedicina ha impactado profundamente en la mejoría de calidad del sistema de Salud, mejorando sus indicadores y sobre todo apoyando a la población más vulnerable desde el punto de vista social, económico y sanitario. Al analizar los indicadores por género vemos que hay un mayor número de pacientes masculinos atendidos, lo que obedece en gran parte al fenómeno de violencia, flagelo de niveles superlativos en nuestro país. Es interesante anotar en cuanto a demanda de especialistas, como las especialidades Básicas como la Medicina Interna y la Pediatría son las que más se solicitan y no las supraespecialidades, lo cual está muy acorde con la realidad mundial y coloca en una perspectiva racional la pirámide de demanda de servicios especializados, donde las especialidades básicas y la medicina general pueden dar cuenta de más del 80% de la atención solicitada y con altos niveles de calidad, eficacia , eficiencia y oportunidad. En conclusión la Telemedicina es una herramienta adicional que ayuda a suplir muchas de las deficiencias de nuestro sistema de salud con aceptables estándares de calidad, que debe ser masificada e interiorizada en un País con profundas brechas en términos de equidad, justicia social y acceso a salud oportuno, donde el factor definitivo 21
es el cambio cultural tanto en los Médicos como en la población, para así dar el gran salto hacia las tecnologías de la informática y al renglón seguido aprovechar un recurso subutilizado, como lo demuestran las estadísticas por diferentes factores, entre los cuales y según nuestra experiencia, está la resistencia al cambio.
Futuro de la Tele uci Con la creación de nuevos programas en tele uci se da cuenta de una visión para la transformación de la atención al paciente que ha sido anticipada por muchos años. Los estudios muestran que este tipo de modelo de atención puede reducir la mortalidad en la UCI y ahorrar costes. Las claves son la constante vigilancia, siempre que el paciente con el médico el acceso inmediato y armar el médico con la información del paciente necesario para tomar las decisiones correctas con rapidez. Se va a lograr oportunidad, anticipación y universalidad en la atención del paciente.
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