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BITACORA DE ENFERMERIA UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES

Código: CI.01.PR.02.FT.02 Fecha: 2016.27.12 Versión: 3

DATOS GENERALES Fecha de ingreso 17

02

19

MM

AA

Hora de ingreso HH

Fecha actual

MM

18

02

19

DD

MM

AA

Días de estancia

Historia No.

Cama

01

17027402

20

No. de Documento de Identificación

Edad

EPS

17027402

78 AÑOS

NUEVA EPS

FECHA INGRESO CUS 17/02/19

LUGAR DE INGRESO URGENCIAS

ALFREDO ALDANA CASAS PESO

Talla

Superficie Corporal

Grupo sanguíneo

RH

Alergias

57 KG

NIEGA

DIAGNÓSTICOS INGRESO DIAGNÓSTICOS ACTUALES

A

APACHE IV INGRESO

ANTECEDENTES

PACIENTE MASCULINO DE 78 AÑOS REMITIDO POR MEDICINA DOMICILIARIA POR CUADRO DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN DE DETERIORO DEL ESTADO GENERAL DADO POR DESCONEXION CON EL MEDIO, SOMNOLENCIA, DEBILIDAD GENERALIZADA, ASOCIADO A PRESENCIA DE MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES, SIN EXPECTORACION SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR SOFA SCORE 7 PUNTOS NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD IVU A DESCARTAR INJURIA RENAL AGUDA KFIDO 3 HIPOTIROIDISMO SINDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL ALZHEIMER, HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA, ADENOMA HIPOFISIARIO, QUISTE RENAL SIMPLE BOSNIAK 1

MONITOREO NEUROLÓGICO MAÑANA

ESCALA SEDACION AGITACION RICHMOND (RASS)

TARDE

NOCHE

(Marque la calificación en cada casilla de turno)

E

+4

+3

+2

+1

COMBATIVO

MUY AGITADO

AGITADO

INQUIETO

0

Violento con peligro inmediato para el personal

Agresivo: intenta retirarse los tubos o catéteres

Movimientos frecuentes y sin propósito: lucha con el ventilador

Ansioso pero sin movimiento agresivo

ALERTA Y CALMADO

-1

-2

-3

-4

-5

SOMNOLIENTO

SEDACIÓN LEVE

SEDACIÓN MODERADA

SEDACIÓN PROFUNDA

SIN RESPUESTA

No está plenamente alerta, pero se mantiene (10 seg) despierto y sigue con la mirada al llamado

Despierta brevemente al llamado con seguimiento de la mirada

Movimiento o apertura ocular al llamado, pero sin seguimiento

Sin respuesta al llamado, pero movimiento de apertura ocular al estímulo físico

Sin respuesta a la voz

MAÑANA

TARDE

NOCHE

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS) (Marque la calificación en cada casilla de turno)

MEJOR RESPUESTA MOTORA

RESPUESTA VERBAL

APERTURA OCULAR ESPONTANEA AL ESTIULO VERBAL EL ESTIMULO DOLOROSO NINGUNA

4 3 2 1

OBEDECE ORDENES LOCALIZA EL DOLOR FLEXION NORMAL FLEXION ANORMAL (Decorticación) EXTENSION (Descerebracion) NINGUNA

6 5 4 3 2 1

ORIENTADA CONVERSACION CONFUSA PALABRAS INAPROPIADAS SONIDOS INCOMPRENSIBLES NINGUNA

ESCALA DE VALORACIÓN DE DOLOR Y COMPORTAMIENTO DE CAMPBELL

E

0

1

Musculatura facial

Relajado

Tranquilidad

Relajado

Tono muscular Respuesta verbal Confortabilidad

5 4 3 2 1

Puntuación

2

08:00 am

Tensión, mueca de dolor

Dientes apretados

12:00 m

Inquietud

Movimientos frecuentes

02:00 pm

Normal

Aumentado

Rígido

06:00 pm

Normal

Quejas, lloros, gruñidos

Quejas, lloros, gruñidos elevados

08:00 pm

tranquilo

Se tranquiliza con la voz

Difícil confortar

01:00 am

0= no dolor

1-3 dolor leve

3-6 dolor moderado

>6 dolor severo

ESTADO ACTUAL

06:00 am

LIQUIDOS ENDOVENOSOS

TOT VMI SOG CERRADA CAVAFIX DSD LABI

LACTATO DE RINGER NORADRENALINA VASOPRESINA

E

CEFEPIME BOLO 2GR 3GR IV/DIA CLARITROMICINA 500MG IV C/12 HRS

FI: 18/02/19 FI: 18/02/19

INFORMACIÓN NUTRICIONAL DIETA

NUTRICIÓN PARENTERAL OTROS

NVO Aminoácidos

E Tipo mezcla

Ácidos grasos

Goteo

Dextrosa

DISPOSITIVOS INVASIVOS Accesos Yugular

Subclavio

Fecha de inserción

Fecha de Retiro

17/02/19 30/01/19 30-01-19

05-02-19

No. de días

Femoral

Catéter central Catéter Mahurkar Swan Ganz Catéter ascendente Dren Jackson pratt / hemovac MAC E

VENTRICULOSTOMIA PICC / cavafix Línea arterial RI Sonda vesical Tubo Mediastino Tubo Torax Izq Tubo Torax Der Tubo Torax Post Tubo orotraqueal 8. Traqueostomia Sonda Orogástrica

Marcapasos Vía acceso Sensibilidad (Mv) Modo Salida (Ma) Frecuencia Fecha batería SOPORTE DE OXIGENO: TOT + VM E

Ventilación Mecánica

M

Modo FiO2 Peep Frecuencia

T

02 07

18/02/19

01

19/02/18

00

SEGUIMIENTO A CULTIVOS N

Tipo de cultivo Hemocultivo Urocultivo

Fecha toma muestra

AISLAMIENTO Positivo/Negativo

17/02/19 17/02/19

Contacto Gotas Protector Aerosol

PLAN DE CUIDADOS Y NOVEDADES DE TURNO MAÑANA

R

TARDE

NOCHE