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• Alexander Lopez Salas

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KLGO. FRANKLIN URZÚA M.

CIF (CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, LA DISCAPACIDAD Y SALUD)

Condición de salud (trastorno o enfermedad)

Funciones y Estructuras corporales

Actividades

Factores Ambientales

Participación

Factores Personales

Componentes

Aspectos Positivos

Aspectos Negativos

Estructuras Corporales y Funciones

Integridad estructural y funcional

Impedimentos

Actividades

Actividades

Discapacidad, Limitación Funcional

Participación

Participación

Restricción social, Desventaja

Soto, Hernán. POLITICA NACIONAL DE HABILITACIÓN Y REHABILITACION: Proyecciones 2020. Agosto, 2011

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El conocimiento de los impedimentos es algo importante en los kinesiólogos para enfocar de mejor manera el tratamiento de los pacientes.

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Signos frente a síntomas Destrucción de poblaciones neuronales especificas

Patrón único de signos y síntomas

Los signos de disfunción neurológica representan los hallazgos objetivos de la patología, que se puede determinar mediante el examen físico (por ejemplo, la presencia de nistagmus sugiere que un paciente tiene un trastorno vestibular).

En contraste, los síntomas son subjetivos, informes relacionados con lo que percibe el paciente, pero puede no ser necesariamente objetivamente documentada en un examen. El mareo es un síntoma común asociada con patología vestibular.

Lesiones en NMS Daños en estructuras corticales y subcorticales

Presencia de comportamientos anormales

Pérdida de comportamientos normales

Signos positivos

Reflejos exagerados, movimientos hiperkinéticos

Signos negativos

Debilidad, selección muscular inapropiada

Motor

CONTROL MOTOR Cognitivo / perceptual/ Conductual

Sensorial

Efectos primarios v/s secundarios • Efectos primarios: son lesiones directas del SNC que afectan el control motor, el sistema sensorial y el cognitivo/y de comportamiento (ej. paresia) • Efectos secundarios: no resultan de una lesión directa del SNC, pero resultan de la lesión primaria (ej. Contractura muscular debido a una paresia)



¿ Que es un impedimento ? Los impedimentos neuromusculares abarcan un grupo diverso de problemas que conducen a una limitación importante para el movimiento funcional en el paciente con trastornos neurológicos.

Patofisiología

Impedimentos primarios

Motor: Neuromuscular

Impedimentos secundarios

Musculoesquelético

Sensorial

Perceptual / Cognitivo / Conductual

Primarios  neuromusculares MOTORES

Secundarios  musculoesqueléticos

IMPEDIMENTOS

PERCEPTUALES /COGNITIVOS/ CONDUCTUALES

SENSORIALES

IMPEDIMENTOS NEUROMUSCULARES PRIMARIOS Anormalidades del tono muscular

Paresia

Hipertonía

Hipotonía

IMPEDIMENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS SECUNDARIOS

Alineación

Limitación del ROM

Secuencia y Activación

Problemas de coordinación

Movimientos involuntarios

Timing

Medición

Pérdida del control postural anticipatorio

DEBILIDAD (PARESIA)

• Habilidad de generar la tensión suficiente en el músculo para la postura y el movimiento • Depende de las propiedades del músculo y de la activación neural (N° y tipo de UM y frec. de descarga)

Fuerza

Debilidad • Lo opuesto a fuerza: Incapacidad para generar niveles normales de fuerza • Es un deterioro importante de la función motora en pacientes con lesiones de neurona motora superior. • Depende de la extensión de la lesión parálisis o plejia que es la incapacidad o dificultad de reclutar unidades musculo-esq para generar movimiento por una lesión en las vías motoras descendentes • Formas: Hemiparesia/plejia; paraparesia/plejia; tetraparesia/plejia

Reclutamiento

• Concéntrico GENERACIÓN

Debilidad / Paresia

CONTROL

• Excéntrico

Cambios en las fibras musculares

Debilidad / Paresia

Limitación: No examina la capacidad de un músculo para participar en un patrón de movimiento funcional.

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Andrews y Bohannon (2OOO) cuantificó la distribución de impedimentos de fuerza después del accidente cerebrovascular en 48 pacientes. La fuerza de ocho músculos se evaluó bilateralmente con un dinamómetro de mano. Fuerza disminuye a ambos lados del cuerpo. Músculos proximales mas afectados que los distales en lado no parético. Mayor alteración en musculatura flexora.



Tratamiento Debilidad Estrategias para mejorar •FES biofeedback de la •Tareas bimanuales musculatura parética Tratamiento para la fuerza

•Fuerzas que generen movimiento de los segmentos corporales •Fuerzas de resistencia

Fuerza y espasticidad???

•Se ha comprobado que los trabajos de fuerza no aumentan la espasticidad

ANORMALIDADES DEL TONO Tono se puede definir como la resistencia del musculo al estiramiento pasivo.

La presencia de anormalidades de el tono muscular en el paciente con patología del SNC es bien conocido. Sin embargo, las contribuciones exactas de estas anomalías del tono muscular a los déficits funcionales no son bien entendidos.

ANORMALIDADES DEL TONO

ANORMALIDADES DEL TONO

Hipertonía ESPASTICIDAD:

- Desorden motor (velocidad dependiente) por: - Patología del tracto piramidal o de un nervio desc, dañando la vía corticorubroespinal  lesión del la MNS y aumento en actividad de aMN  aumento tono muscular. - Es usada para nombrar muchas cosas: hiperactividad del reflejo extensor, postura anormal de extremidades, excesiva coactivación de antagonistas, mov asociados, clonus y sinergias estereotipadas.

RIGIDEZ - También se caracteriza por una alta resistencia a la mov pasiva, pero es independiente de la velocidad. Resulta de la hiperactividad del sistema fusimotor. Hay dos tipos: tubo de plomo (resistencia cte) y en rueda dentada

Hipotonía Reducción en la rigidez de los músculos

Examen del péndulo: Se extiende la EEII de forma pasiva y se libera, se observa el numero de oscilaciones. 



Tratamiento de las anormalidades del tono Farmacológico • Drogas antiespásticas Manejo

• No siempre tiene buenos resultados, ya que la quirúrgico espasticidad es sólo un síntoma de la lesión •Neurofisiológico: cambiar el nivel de activación de la MN en el músculo  uso de estimulación sensorial (T°, vibraciones, estimulación art)

Manejo físico•Biomecánico: órtesis (mantener o aumentar ROM,

funcionalidad) y posicionamiento (DS mejora el tono extensor, DL inhibe el reflejo tónico asimétrico del cuello)

PROBLEMAS DE COORDINACIÓN Movimiento coordinado

Articulaciones

Activación de músculos Secuencia

Sinergias musculares

Funcional

Momento apropiado Cantidad de fuerza apropiada

Oportunidad Clasificación de la activación

PROBLEMAS DE COORDINACIÓN Coordinación: es la secuencia, timing y grado de activación de múltiples grupos musculares  si falla  incoordinación Falla en la activación y secuencia (Mov innecesarios de art y músc que no están involucrados en la tarea)

Sinergia anormal Patrones de mov que no cambian o se adaptan a los cambios de la tarea o medio  mov anormal o en masa. Ej sinergia flexora en EESS y extensora en EEII

Coactivación (del antagonista y agonista) y descoordinación interarticular

PROBLEMAS DE COORDINACIÓN Coordinación: es la secuencia, timing y grado de activación de múltiples grupos musculares  si falla  incoordinación Problemas en el timing (inhabilidad de realizar una activación muscular adecuada para realizar un movimiento en el tiempo)

Probl en la iniciación del mov (tpo de reacción) por: Inadecuada generación de fuerzas para vencer FG, inercia o ms. antagonistas/ ↓ del rango de generación de fuerza/ ↓ ROM/ ↓ motivación/ CP anormal.

Movimientos más lentos

Probl con el término del mov Falla el control del ms. agonista para finalizar el mov o por falla en el antagonista para detener el mov. Ej. disdiadococinesia

PROBLEMAS DE COORDINACIÓN Coordinación: es la secuencia, timing y grado de activación de múltiples grupos musculares  si falla  incoordinación

Problemas de medición (inhabilidad para graduar la fuerza de un movimiento para realizar una tarea )

Dismetría

Problema en calcular la distancia al realizar un mov

Hipermetría Sobrestimación de la fuerza o del ROM necesario para realizar una tarea

Hipokinesia Movimientos disminuidos en amplitud



Tratamiento de los problemas de coordinación Técnicas generales

Problemas del timing Problemas de medición

• Repetición y práctica de una tarea. El terapeuta puede entregar un feedback • Carga de peso

• Práctica y realización de un movimiento en un tiempo (metrónomo)

• Realización de tareas que requieran precisión. • Realizar tareas de manera lenta y precisa

IMPEDIMENTOS NEUROMUSCULARES

PRIMARIOS

Paresia

Anormalida des del tono muscular

Hipertonía

Hipotonía

Secuencia y Activación

Problemas de coordinació n

Movimiento s involuntario s

Timing

Medición

IMPEDIMENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS SECUNDARIOS

Alineación

Limitación del ROM

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

“Son un signo común de trastorno en el sistema nervio central y pueden adoptar muchas formas.”

• Es un mov rítmico, involuntario y oscilatorio de una parte del cuerpo. Es patológico, resulta de desórdenes en el SNC

Temblor

• Clasificación: temblor de acción (cualquier temblor que se produzca por una contracción voluntaria de un músculo), temblor postural (al mantener una posición), y temblor de intención (por patología cerebelosa).

• Córea: mov rápidos, involuntarios , irregulares que resultan de una lesión de los ganglios basales

Corea Atetosis

• Atetosis: movimientos involuntarios lentos como sacudidas y retorcijones que involucran generalmente EESS.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS DISTONÍA: Síndrome caracterizado por una contracción muscular sostenida que causa frecuentes movimientos torsionales y posturas anormales repetidas.

Distonía

Focal

Segmentaria

Hemidistonia

Multifocal

Generalizada

Idiopática

Sintomática

Primaria

Secundaria

- La más común (2/3) - Origen desconocido

Modelos Animales: Lesión en los GB, tálamo, cerebelo y células cerebrales.

- Lesión en los Ganglio Basales

No tiene cura, el tto enfocado en disminuir los síntomas. • Dopamina • Anticolinergico • Toxina botulinica A

“Movimiento no intencional que acompaña el movimiento voluntario.” Movimientos sin intención en una extremidad durante el movimiento voluntario de la otra

Pacientes con hemiplejia  Movimiento de gran esfuerzo Se cree que es debido a la pérdida de mecanismo inhibitorio supraespinal que normalmente suprime el acople de los movimientos límbicos e intralímbicos.

IMPEDIMENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Lesión SNC

Inactividad

Alteración del ROM, atrofia, desacondicionamiento, contracturas, degeneración articular y osteoporosis

Espasticidad

- Cambio en las propiedades del músculo (↑fibras I y II) y otros tejidos (MEC, rigidez articular)

Depende del posicionamiento muscular: Paresia

- Acortado - Elongado

Alteraciones en el lado sano

•Movimiento

Pérdida de ROM Contracturas

Cambios en la alineación

•Estrategias

•Capacidad para generar fuerza



Evaluación y Tratamiento

Evaluación

•Rangos, flexibilidad, fuerza y alineación

•Fisioterapia: calor, US, masaje y biofeedback.

Tratamiento

•ROM pasivos para ↑la flexibilidad •Terapia manual •FNP

Somatosensorial

Vestibular

Visual

Información sensorial

Coordinación

CPN

Somatosensoriales •Info sensorial asciende por cx cerebral  vía columna dorsal, LM y sistema anterolateral •LM: pérdida discriminación del tacto fino y sentido del mov •Tracto espinotalámico lat: dolor y termoalgesia •Cx SS: alt de propiocepción, discriminación de dos puntos, estereognosia, localización del tacto. •Los efectos son contralat

Visuales •Varía según la localización de la lesión •Un problema común es la hemianopsia homónima o la perdida de la información visual de un hemicampo.

Vestibulares •El sistema vestibular da información respecto a la posición y movimientos de la cabeza respecto a la gravedad. •La info visual aferente se usa para: estabilización de la mirada, postura y equilibrio y contrbuye a la orientación del cuerpo en el espacio

Adaptacion de inputs a los cambios en las demandas

Evitar desarrollo de modelos internos

Problemas sensoriales

Perdida de información sensorial

Perdida en la habilidad de seleccionar los inputs relevantes

Visual Somatosensorial

Vestibular

PROBLEMAS SENSORIALES

Señalar el termino de la fase de apoyo

Señalar trastornos inesperados en la marcha

Detectar obstáculos próximos

  1. 2. 3. 4.

Vías ascendentes. Examen, capacidad de: Distinguir un estímulo. Distinguir entre un estímulo A y B. Organizar estímulos en función del grado (rugosidad o peso). Reconocer objetos por el tacto.

Modalidad sensorial

Estimulo

Respuesta

Score

Discriminación táctil Toque de conciencia

Toque suave con una bola Con visión ocluida, el % De respuestas paciente dice "sí" o señal correctas. sobre el total de algodón de estímulo cuando se (por ejemplo, 50% de siente respuestas correctas)

Toque ligeramente la piel con una bolita de algodón. Toque bilateral (extinción Tocar al paciente en ambos lados del cuerpo sensorial) con los dedos. Toque de localización

Toque con presión

umbral

Discriminación puntos

de

de Utilizar el rango Semmes-Weinstein monofilamentos.

Con visión ocluida, el paciente ubica el punto del tacto. El paciente con visión ocluida dice "uno" o "dos" para indicar el número de estímulos sentido

Registro de error en la precisión de la ubicación Registro presencia extinción sensorial.

de

de Paciente con visión Marcar el número de la ocluida indica cuando se parte más delgada de filamento sentido (normal siente el estímulo. es la percepción de filamento de 2,83)

dos Uso de dos clips de papel, Paciente responde uno, Porcentaje de respuestas se aplican los dos puntos dos o no puede decir. correctas de un total a la piel; comenzar 5 m, se introduzca progresivamente puntos juntos.

Propiocepción

Vibración

Posición de articulación

Esterognosia

Aplicar un diapasón

la Pasivamente posicionar la articulación en flexión o extensión.

Paciente cuando estimulo

indica Porcentaje de siente el respuestas correctas de un total

Con los ojos cerrados Porcentaje de el paciente iguala la respuestas correctas posición de la de un total articulación contralateral.

Colocar una serie de Paciente nombra los pequeños objetos en objetos. la mano del paciente

Porcentaje de respuestas correctas de un total

Dolor Dolor puntiagudo/roma

Aleatoriamente Con los ojos cerrados Porcentaje de aplicar extremo el paciente dice si es respuestas correctas puntiagudo y romo puntiagudo o roma. de un total de pasador de seguridad por la piel Temperatura

temperatura

Aplicar frío (40 ° f) y calor (115°f) en la piel del paciente.

Paciente indica si Porcentaje de respuestas correctas esta frío o caliente. de un total

 Examen: Agudeza visual Campo visual Control oculomotor



Información sensorial acerca movimientos de la cabeza y la posición con respecto a la gravedad. Mirada

Estabilización

Equilibrio

Postura

Apraxia del vestir

Esquema corporal

Discriminaci ón der/izq Identificació n de partes del cuerpo

Apraxia constructiva

Impedimentos perceptuales

Apraxia de extremidade s

Percepción de niveles Orientación topográfica

Anosognosia

Negligencia unilateral

Relaciones espaciales

Posición en el espacio

Déficit Esquema corporal Discriminación der/izq

Identificación de una parte del cuerpo Anosognosia Negligencia unilateral Posición en el espacio Relaciones espaciales

Orientación topográfica

Definición

Efectos en la función

Conciencia de las partes del cuerpo, la posición del cuerpo en relación al entorno. habilidad para comprender el concepto de der/izq.

Dificultad para transferencias.

vestirse

y

Desconocimiento o negación del déficit. Desatención de un lado del cuerpo o espacio extrapersonal.

Inseguridad en actividades funcionales. Actividades de la vida diaria se limitan a una mitad del cuerpo, las transferencias y movilidad inseguro

Habilidad para entender conceptos como arriba, abajo, alrededor, arriba, y abajo. Habilidad de percibir sí mismo en relación con otros objetos.

Dificultades con la movilidad, siguiendo las indicaciones que incluyen estos términos. Inseguridad en movilidad y transferencias.

Dificultad para vestirse, transferencias, movilidad, en diferentes direcciones incluyendo der/izq. Identificación de partes del cuerpo Incorrecta respuesta al seguir instrucciones y mover una parte del de uno mismo y otras personas. cuerpo.

Habilidad para encontrar el camino Inseguridad en la movilidad. de un lugar a otro.

Percepción de figura en el Habilidad para distinguir un plano en Incapaz de encontrar objetos en un el fondo. dibujo desordenado. fondo Incapacidad para realizar AVD afectado debido a la dificultad Extremidad apraxia movimientos voluntarios presencia de sensación intacta.

Apraxia constructiva Apraxia para vestirse

en en el uso de objetos

Déficits en la construcción de AVD apraxia. actividades. Inhabilidad para vestirse por si Vestirse de forma incorrecta. mismo.

Atención

Impedimentos cognitivos

Orientación Memoria Resolución de problemas

Atención

Habilidad para mantener Inhabilidad para seguir la enfocado en un estimulo dirección. especifico sin distraerse.

Orientación

Conocimiento Desorientado. relacionado a la persona, lugar y tiempo.

Memoria

Registro, codificación, almacenamiento, y recuperación de la información.

Parece olvidar nombres, horarios, etc disminución de la capacidad de aprender

capacidad de Resolución de problemas La manipular un fondo de conocimientos y aplicar esta información a situaciones nuevas o desconocidas

Dificultad para AVD, sociabilización inapropiada. Incapacidad de reconocer amenazas de seguridad.

KLGO. FRANKLIN URZÚA M.