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Presentador: Med. Cir. Henry Aguiar Actividad perteneciente a la Especialización en Obstetricia y Ginecología Universidad de Carabobo Hospital Central de Maracay , Maracay, Edo. Aragua

INTRODUCCION • Anatomía: » Exocérvix » Orificio Externo Anatómico » Endocérvix

• Histología: » Exocervix: Epitelio plano pseudoestratificado » Unión Escamo-Columnar » Endocervix: Epitelio columnar

Corte histológico de epitelio exocervical normal, con coloración de hemotoxilinaeosina. Capa de células basales (1), células parabasales (2), celulas intermedias (3) y células superfciales (4), 400X

Unión escamo-columnar con coloración de hemotoxilina-eosina. Al lado izquierdo de la imagen se observa el epitelio cilíndrico y al lado derecho el escamado normal, 400X

Toro A, Piedrahita C, Gallego G. Tamización y prevención del cáncer cervical causado por papilomavirus. Medicina & laboratorio. 2010;16:511-46.

Sankaranarayanan R. Manual práctico para la Detección Visual de las Neoplasias Cervicales. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC); 2005.

Epitelio escamoso metaplásico

FIGURA1.5: Desarrollo del epitelio escamoso metaplásico. (a) Las flechas indican las células de reserva subcilíndrica. (b) Las células de reserva proliferan hasta formar dos capas hiperplásicas celulares de reserva por debajo de la capa del epitelio cilíndrico. (c) Las células de reserva siguen proliferándose y diferenciándose para formar un epitelio escamoso metaplásico que no produce glucógeno. (d) El epitelio escamoso metaplásico maduro se parece en todos aspectos al epitelio escamoso original.

Sankaranarayanan R. Manual práctico para la Detección Visual de las Neoplasias Cervicales. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC); 2005.

FIGURA1.6: Diagrama esquemático de cómo sigue madurando la metaplasia escamosa inmadura.

Sankaranarayanan R. Manual práctico para la Detección Visual de las Neoplasias Cervicales. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC); 2005.

Arquitectura de las células del epitelio escamoso estratificado del cuello uterino y expresión de las proteínas virales del PVH después de la infección. En condiciones normales, las células madre epiteliales se dividen a lo largo de la membrana basal y las células hijas maduran verticalmente a través del epitelio, sin divisiones celulares posteriores (lado derecho de la figura). Si hay introducción del PVH en las células madre de la capa basal del epitelio, se inicia la expresión de proteínas virales no estructurales; bajo la regulación de estas proteínas, la población de células madre se divide y expande verticalmente y el proceso de diferenciación celular se retrasa y no se completa. Las proteínas virales se expresan de forma secuencial en forma paralela con la diferenciación celular, como se muestra en el lado izquierdo de la fgura, y los viriones maduros se producen sólo en las capas más superficiales del epitelio. Las células presentadoras de antígeno (APC) intraepiteliales se encuentran ausentes en el epitelio infectado por el VPH. Toro A, Piedrahita C, Gallego G. Tamización y prevención del cáncer cervical causado por papilomavirus. Medicina & laboratorio. 2010;16:511-46.

El pico máximo de la prevalencia (línea azul) de las infecciones transitorias con los tipos oncogénicos del PVH, en mujeres, se presenta durante la adolescencia y en edades cercanas a los 20 años, después del inicio de la actividad sexual. La prevalencia máxima de condiciones precancerosas de cuello uterino se produce aproximadamente 10 años después (línea verde), y la prevalencia máxima de los cánceres invasivos se da en las edades comprendidas entre los 40 a 50 años (línea roja). Nota: los picos de las curvas no están a escala.

Toro A, Piedrahita C, Gallego G. Tamización y prevención del cáncer cervical causado por papilomavirus. Medicina & laboratorio. 2010;16:511-46.

Infección por PVH y desarrollo de cáncer cervical. La infección del epitelio genital con tipos de bajos riesgo tiene como resultado, a corto plazo, una infección con lesiones benignas que se controlan y hacen regresión. Las infecciones con tipo de alto riesgo pueden eventualmente convertirse en lesiones premalignas NIC-1 y NIC-2. La integración del DNA viral y la expresión de los oncogenes E6 y E7, junto con la acumulación de daño genético, induce con los años a la progresión de las lesiones premalignas a malignas.

Toro A, Piedrahita C, Gallego G. Tamización y prevención del cáncer cervical causado por papilomavirus. Medicina & laboratorio. 2010;16:511-46.

VPH
Existen más de 100 tipos de Papiloma virus.
Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior.
Algunos en forma de verrugas.
Otros de forma plana (sub-clínicas)
Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas.
Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con cáncer.

CITOLOGIA • Prueba de tamizaje para detectar las mujeres portadoras de lesiones potencialmente malignas. • Sensibilidad del 50-85%. • Especificidad del 98%.

INSTRUMENTOS NECESARIOS PARA LA TOMA DE MUESTRAS EN LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU a) Espátula de Ayre b) Cepillo endocervical c) Cepillo o escobilla de plástico

Técnica

Bethesda 2001-2006

Toro A, Piedrahita C, Gallego G. Tamización y prevención del cáncer cervical causado por papilomavirus. Medicina & laboratorio. 2010;16:511-46.

Toro A, Piedrahita C, Gallego G. Tamización y prevención del cáncer cervical causado por papilomavirus. Medicina & laboratorio. 2010;16:511-46.

Smith R.P. Netter. Obstetricia, ginecología y salud de la mujer. Barcelona: Masson S.A.; 2005.

Mujeres normales citológicamente No se observan células anormales de superfcie de su cuello uterino en la citología.

Lesiones cervicales de alto grado (HSIL/NIC-2/NIC3/CIS)

Lesiones cervicales de bajo grado (LISL/NIC-1) Las lesiones cervicales de bajo grado se definen por los cambios tempranos en el tamaño, forma y número de células anormales formadas sobre superficie del cuello uterino y puede ser referida como displasia leve, LISL/NIC-1.

Carcinoma in situ (CIS) Células cancerosas que se limitan al cuello uterino y no se han diseminado a otras partes del cuerpo. Cáncer cervical invasivo (CCI)/cáncer de cuello uterino Si las células precancerosas de alto grado invaden los tejidos más profundos del cuello uterino o de otros tejidos u órganos, entonces la enfermedad es denominada cáncer invasor de cuello uterino o cáncer cervical. Carcinoma invasor de células escamosas El carcinoma invasor está compuesto de células parecidas a las del epitelio escamoso.

Lesiones cervicales de alto grado (HSIL/NIC-2/NIC-3/CIS) Las lesiones cervicales de alto grado se defnen por un gran número de células precancerosas sobre la superfcie del cuello uterino que son claramente diferentes de las células normales. Ellas tienen el potencial de convertirse en células cancerosas e invadir los tejidos más profundos del cuello uterino. Estas lesiones pueden ser referidas como displasia moderada o severa, HSIL, NIC2, NIC-3, o carcinoma de cuello uterino in situ (CIS) Toro A, Piedrahita C, Gallego G. Tamización y prevención del cáncer cervical causado por papilomavirus. Medicina & laboratorio. 2010;16:511-46.

Toro A, Piedrahita C, Gallego G. Tamización y prevención del cáncer cervical causado por papilomavirus. Medicina & laboratorio. 2010;16:511-46.

COLPOSCOPIA • Método de investigación de la superficie epitelial de exocervix y vagina. • También vulva, periné y región perianal. • Reconocer, delimitar y realizar diagnósticos.

COLPOSCOPIA OBJETIVOS • Identificación y estudio magnificado de las lesiones del tracto genital inferior • Visualización de la unión escamocolumnar • Biopsia dirigida de las lesiones • Discernir si la lesión es única o multifocal, central o periférica.

COLPOSCOPIA • • • •

Sensibilidad: 94% Especificidad: 51% Valor Predictivo Positivo: 83% Valor Predictivo Negativo: 74% • Objetivos: – Descartar Cáncer Invasor – Localizar el sitio para la Biopsia – Evaluar Extensión de la lesión – Localizar la UEC

COLPOSCOPIA

Sellors J, Sankaranarayanan R. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer; 2003.

COLPOSCOPIA • Indicaciones: – Pacientes con Citologia Anormal – Con citología normal pero con lesión sosp. – Dx de Lesiones Benignas – Seleccionar para tratamiento conservador – Control seguimiento en el Embarazo – Seguimiento de Normalizacion cervical – Patología Vulvar y Peneana

Pasos del examen colposcópico 1. Explique el procedimiento a la paciente 2. Solicite el consentimiento informado 3. Reúna los antecedentes personales de interés 4. Introduzca el espéculo vaginal e inspeccione el cuello uterino 5. Tome una muestra para citología cervical, si es necesario 6. Tome muestras para exámenes de laboratorio, si es necesario 7. Aplique solución salina isotónica 8. Aplique el ácido acético 9. Aplique la solución yodoyodurada de Lugol (prueba de Schiller) 10.Tome biopsias del cuello uterino, si es necesario 11.Aplique solución hemostática después de la biopsia 12.Haga un legrado endocervical, si es necesario 13.Inspeccione las paredes vaginales, la vulva, el periné y la región perianal 14.Tacto vaginal bimanual y tacto rectal 15.Explique a la paciente los hallazgos 16.Registre los hallazgos 17.Si la mujer está embarazada Sellors J, Sankaranarayanan R. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer; 2003.

COLPOSCOPIA 1.- Hallazgos colposcopicos normales a) Epitelio escamoso original b)Epitelio columnar c) Zona de transformación típica

COLPOSCOPIA 2. Hallazgos colposcópicos anormales a.-Epitelio acetoblanco b.-Punteado c.-Mosaico d.-Vasos Atípicos e.-Leucoplaquia

Smith RP. Netter. Obstetricia, ginecologia y salud de la mujer. Barcelona: Masson S.A.; 2005.

Sankaranarayanan R. Manual práctico para la Detección Visual de las Neoplasias Cervicales. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC); 2005.

Sankaranarayanan R. Manual práctico para la Detección Visual de las Neoplasias Cervicales. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC); 2005.

El índice colposcópico modificado de Reid (RCI)*

Sellors J, Sankaranarayanan R. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer; 2003.

El índice colposcópico modificado de Reid (RCI)*

Sellors J, Sankaranarayanan R. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer; 2003.

El índice colposcópico modificado de Reid (RCI)*

Sellors J, Sankaranarayanan R. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer; 2003.

¿CITOLOGIA

PCR

COLPOSCOPIA

Test

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

DNA VPH

96.6%

75.6%

19.94%

96.8%

PCR

100%

56%

36%

73%

Citología Convencional

51%

98%

36%

73%

73.58%

73.2%

63%

83%

95%

63.75%

39.5%

98%

Thin Prep

Colposcopia

BIOPSIA ?

Wright T.C., Jr., Massad L.S., Dunton C.J., Spitzer M., Wilkinson E.J., Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct;197(4):346-55.

¿CITOLOGIA

PCR

COLPOSCOPIA

BIOPSIA ?

The cervical transformation zone and uncertainty of colposcopic impression. A) The tissue at risk of cervical cancer is the epithelial transformation zone, where the squamous vaginal epithelium undermines and replaces the glandular epithelium of the cervical canal. B) Squamous metaplasia continues as women age; effective screening, diagnosis, and treatment of the transformation zone become difficult. For women of any age, colposcopists cannot easily diagnose or target the biopsy of lesions of different underlying severity. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. J Natl Cancer Inst. 2011 Mar 2;103(5):368-83

Flujograma de Conducta médica sugerida

Sellors J, Sankaranarayanan R. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. Lyon: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer; 2003.

GRACIAS