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• Javier Garay Schweinsteiger

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CIRUGÍA!PARA!APURADOS! ! RAÚL!PÉREZ!FLORES! Medicina!Oriente! Universidad!de!Chile! Segunda!edición! Agosto!de!2013

ÍNDICE! CIRUGÍA!GENERAL! Vacunación!antitetánica! Vacunación!antirrábica! Evaluación!preoperatoria! Manejo'perioperatorio'de'fármacos'orales' Complicaciones!postoperatorias! Infección!del!sitio!operatorio! Úlceras!por!presión! Abdomen!agudo! Apendicitis!aguda! Obstrucción!intestinal! Hernias!de!la!pared!abdominal!

1! 1! 1! 2! 3! 4! 5! 5! 7! 8! 9!

TÓRAX! Pleurostomía!y!trampa!de!agua! Síndromes!de!ocupación!pleural!no!traumáticos! Neumotórax'espontáneo'primario' Empiema'pleural' Derrame'pleural'maligno' Quilotórax' Síndrome!de!supuración!pulmonar! Absceso'pulmonar' Bronquiectasias' Hemoptisis!masiva! Hidatidosis!pulmonar! Nódulo!pulmonar!solitario! Cáncer!pulmonar! Síndromes!mediastínicos! Mesotelioma!pleural!

11! 11! 11!

DIGESTIVO!ALTO! Cáncer!de!esófago!y!de!la!unión!gastroesofágica! Perforación!esofágica!y!mediastinitis! Trastornos!motores!esofágicos! Acalasia' Otras'anormalidades'motoras'del'esófago' Esofagitis!cáustica! Hernia!hiatal! Esófago!de!Barrett! Síndrome!de!reflujo!gastroesofágico! Úlcera!péptica! Tumores!gástricos!benignos! Cáncer!gástrico! Hemorragia!digestiva!alta!

19! 19! 19! 20!

DIGESTIVO!BAJO! Divertículo!de!Meckel! Fístulas!intestinales! Tumores!del!intestino!delgado! Megacolon! Enfermedad!diverticular! Enfermedad!inflamatoria!intestinal! Enfermedad!del!seno!pilonidal!

28! 28! 28! 29! 29! 30! 31! 32!

13! 14! 15! 16! 16! 17! 18!

21! 21! 22! 22! 23! 24! 25! 26!

Vólvulos!de!colon! Cáncer!colorrectal! Ileostomías! Colostomías! Enfermedad!de!Fournier! Patología!anal!benigna! Prurito'anal' Fisura'anal' Enfermedad'hemorroidal' Procidencia'rectal' Fístula'perianal' Absceso'perianal' Cáncer!de!ano! Enteritis!actínica! Hemorragia!digestiva!baja! Hemorragia!digestiva!de!origen!no!precisado!

32! 33! 34! 34! 35! 35!

HEPATOBILIAR! Colelitiasis! Colecistitis!aguda! Colecistitis!crónica! Ictericia!obstructiva!y!coledocolitiasis! Colangitis! Cáncer!de!vesícula!biliar! Cáncer!de!vía!biliar! Absceso!hepático! Quistes!hepáticos! Hidatidosis!hepática! Tumores!hepáticos! Pancreatitis!aguda! Pancreatitis!crónica! Síndrome!periampular!

41! 41! 41! 42! 42! 43! 44! 44! 45! 46! 46! 46! 47! 48! 49!

VASCULAR! Estudio!vascular! Insuficiencia!arterial!aguda! Insuficiencia!arterial!crónica!e!isquemia!crítica! Pie!diabético! Insuficiencia!venosa!crónica! Diagnóstico'diferencial'de'úlceras'en'EEII' Trombosis!venosa!profunda! Síndrome'postOtrombótico' Disección!de!aorta!torácica! Aneurisma!de!aorta!abdominal! Hipertensión!renovascular! Isquemia!mesentérica! Colitis'isquémica' Isquemia'mesentérica'aguda' Isquemia'mesentérica'crónica' Trombosis!portal! Fístulas!arteriovenosas!

50! 50! 50! 51! 52! 53!

38! 38! 39! 39!

54! 56! 57! 57! 58!

60! 61!

CIRUGÍA!GENERAL! VACUNACIÓN!ANTITETÁNICA! !

Man!

El!tétanos!es!una!enfermedad!aguda!del!sistema!nervioso!potencialmente!letal!causada!por! Clostridium'tetani,'bacilo!anaerobio!Gram!positivo!muy!sensible!al!calor!y!oxígeno.!Sus!esporas!sin! embargo!son!resistentes!al!calor!y!antisépticos!comunes.!Se!transmite!por!la!introducción!de!las! esporas!al!organismo!a!través!de!heridas,!desgarros,!quemaduras!y!demás!traumas!de!la!piel.! Existe!inmunidad!activa!por!la!vacuna!con!toxoide!tetánico!de!por!vida!si!el!esquema!se!ha! realizado!completo.!La!inmunoglobulina!tetánica!(IGT)!confiere!inmunidad!pasiva!transitoria.!! ! Ante!heridas!producidas!por!un!objeto!punzante,!laceraciones,!quemaduras!contaminadas!con! tierra!o!deposiciones:! • Anamnesis!del!esquema!de!vacunación:!Se!considera!esquema!completo!a!las!tres!dosis!de!DPT! a!los!2,!4!y!6!meses!+!boosters!(DPT!a!los!18!meses,!dpaT!en!1º!básico).! • Tipo!de!herida:! – Herida!limpia:!menos!de!6!horas!de!evolución,!no!penetrante,!con!daño!tisular!insignificante.! – Herida!contaminada:!más!de!6!horas,!independiente!de!localización!y!tipo!de!herida,! penetrantes!o!con!daño!tisular!significativo.! – Herida!sucia:!herida!traumática!con!tejido!desvitalizado!o!infección!clínica.! • Aseo!local!prolijo!y!debridamiento!quirúrgico!inmediato,!en!especial!en!heridas!punzantes! profundas,!eliminación!de!materias!extrañas,!tejido!desvitalizado!o!necrótico.! • Uso!de!toxoide!DT!e!IGT!según!esquema.!Se!indica!IGT!250!UI!por!una!vez!si!la!herida!es!sucia,! penetrante!o!con!destrucción!de!tejido,!lleva!24!horas!de!evolución!y!en!personas!obesas!se! recomienda!usar!500!UI!por!una!vez.!Se!debe!puncionar!en!un!sitio!diferente!al!toxoide!DT.! ! ! Esquema!completo!+!último! booster!hace!!10!años! Vacunas!desconocidas!o! esquema!incompleto!

Herida!limpia!

Herida!contaminada!o!sucia!

—!

—!

Toxoide!DT!

Toxoide!DT!

Toxoide!DT!

Toxoide!DT!+!IGT!

!

VACUNACIÓN!ANTIRRÁBICA! !

La!rabia!es!una!enfermedad!causada!por!un!virus!RNA!de!la!familia!Rhabdoviridae.'Se!puede! transmitir!de!forma!directa!o!indirecta,!por!inhalación!de!secreciones.!La!forma!más!común!de! transmisión!es!por!la!mordedura!de!animales!(perros,!gatos,!murciélagos).!En!Chile!no!se! registraban!casos!de!rabia!humana!desde!1996,!pero!se!presentó!uno!en!agosto!de!2013,! transmitido!por!perro.!En!caso!de!mordedura,!debe!realizarse!anamnesis!y!llenarse!el!formulario! de!denuncia!de!accidente!por!mordeduras.! En!caso!que!el!animal!haya!atacado!sin!causa!aparente,!se!muestra!agresivo!con!personas!u!otros! animales,!rechaza!el!agua!o!pierde!su!ciclo!sueñoqvigilia!normal,!se!considera!sintomático.!Si!el! animal!no!presenta!dichos!signos,!se!debe!observar!por!10!días.! Actualmente!se!dispone!de!una!vacuna!producida!en!cultivos!celulares,!que!tiene!inicio!de!acción! más!rápido!(7!días!frente!a!21!días!de!la!vacuna!tradicional!de!FuenzalidaqPalacios),!y!menor! incidencia!de!efectos!adversos!(reacciones!neuroparalíticas,!aunque!en!Chile!nunca!se!han! reportado!este!tipo!de!reacciones).!Además!existe!inmunoglobulina!para!inmunidad!pasiva.!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

1! !

Man!

El!esquema!contempla!cinco!dosis!de!vacuna,!administradas!a!los!días!0,!3,!7,!14!y!28.! ! ! Perro!o!gato!

Murciélago!

Carnívoros! silvestres! (zorro,!hurón,! puma,!mono)!

Conducta!con!animal! Ubicable:!observar!10!días! !

Vacunación! No!vacunar!hasta!resultado! de!observación!

Inmunoglobulina! Solo!si!animal!es! sintomático!o!muere!

No!ubicable!no!provocado!

Vacunar!según!esquema!

No!

No!ubicable!provocado!

No!vacunar!

No!

Animal!muerto:!enviar! cabeza!a!ISP!

No!vacunar!hasta!resultado! de!estudio!

Esperar!resultado!de! estudio!

Animal!disponible!para! estudio!en!ISP:!enviar!

No!vacunar!hasta!resultado! de!estudio!

No! !

Animal!no!ubicable!

Vacunar!según!esquema!

No!

Animal!disponible!para! estudio:!enviar!cabeza!ISP! !

No!vacunar!hasta!resultado! de!estudio! !

Esperar!resultado!de! estudio!y!según!caract! de!mordedura!

No!ubicable!

Vacunar!según!esquema!

No!

Vacunos,!equinos,!roedores,!lagomorfos:!Vacunar!solo!si!la!situación!epidemiológica!es!extraordinaria.! !

EVALUACIÓN!PREOPERATORIA! Anam!

CV! !

!

Pulm!

2!

!

• Edad.! • Capacidad!de!ejercicio!(mejor!predictor!de!riesgo!preoperatorio!en!cirugías!electivas;!lo!ideal! son!≥!4!METS:!caminar!dos!cuadras!o!subir!un!piso!con!dos!bolsas!llenas).! • Medicamentos!(ver!tabla!a!continuación).! • Obesidad!(mayor!riesgo!de!tromboembolismo).! • SAHOS!(mayor!riesgo!de!complicaciones!respiratorias!postquirúrgicas).! • Uso!de!alcohol!(mayor!riesgo!de!infección!y!complicaciones!cardiorespiratorias)!y!tabaco!(mayor! riesgo!de!mala!cicatrización!y!complicaciones!respiratorias).! • Antecedentes!personales!y!familiares!de!complicaciones!anestésicas!(hipertermia!maligna).! • Mal!estado!de!salud!general!(ASA!≥!3).! ! Evaluación!inicial!de!riesgo!cardiovascular:!identificar!condiciones!clínicas!de!alto!riesgo!mediante! el!índice!de!riesgo!cardiovascular!revisado!(RCRI):! Riesgo'de'muerte'CV,' • Cirugía!de!alto!riesgo:!vascular,!abdominal!abierta!o!intratorácica.! • Historia!de!cardiopatía!isquémica:!IAM,!test!de!esfuerzo!(+),!angina! IAM'no'fatal'o'PCR'no' fatal'según'Nº'FR:' actual,!uso!de!nitratos,!ECG!con!Q!patológicas.! 0:!0,4%! • Historia!de!IC.! 1:!1,0%! • Historia!de!ACV.! 2:!2,4%! • DM!requirente!de!insulina.! ≥3:!5,4%! • Creatinina!preoperatoria!>!2!mg/dL.! En!pacientes!con!riesgo!alto!o!intermedio,!se!sugiere!evaluación!no!invasiva:!Test!de!esfuerzo,! ecoqdobutamina,!técnicas!de!medicina!nuclear.!EcoTT!puede!aportar!información.! Portadores!de!stent:!En!no!medicados,!puede!suspenderse!antiagregación!tras!4q6!semanas!de! instalado.!Stents!medicados:!podría!suspenderse!al!menos!3q6!meses!después!de!instalar.! ! FR!complicaciones!respiratorias:!edad!avanzada,!asma,!EPOC!(en!especial!si!PaCO2!>!45,!infección! respiratoria!en!el!último!mes,!anemia!preoperatoria,!cirugía!torácica!o!abdominal!superior,!cirugía! >!2!hrs,!cirugía!de!urgencia,!RxTx!anormal,!tabaquismo!activo.!Si!tiene!factores!de!riesgo,!estudiar! con!RxTx!a!quienes!no!la!tienen,!GSA!y!espirometría.!

CIRUGÍA!GENERAL!

MANEJO!PERIOPERATORIO!DE!FÁRMACOS!ORALES! AINES! Cardiovasculares!

Aspirina! Clopidogrel!

GastroERespiratorio! Anticonceptivos!y! terapia!de!reempl.! hormonal! Insulina!

Antidiabéticos! orales! Corticoides!

Anticoagulantes!

Opioides! BDZ,!tricíclicos,! antipsicóticos,!litio! Antiepilépticos!

Suspender!tres!días!antes!de!la!cirugía!por!riesgo!de!sangrado!perioperatorio.! Mantener!los!fármacos!hasta!2!horas!antes!de!la!cirugía,!en!especial!los!βqbloqueadores!(suspensión!abrupta! causa!HTA,!taquicardia!e!isquemia!miocárdica;!además!reduce!el!riesgo!de!eventos!CV!en!el!postoperatorio).! Suspender!el!día!de!la!cirugía:!diuréticos!(hipovolemia,!hipotensión),!IECA/ARAII!(si!son!usados!para!IC!y!la! presión!arterial!es!baja;!mantener!si!se!usan!para!HTA).! Suspender!el!día!antes!de!la!cirugía:!fibratos!(riesgo!de!rabdomiolisis).! Mantener!hasta!2!horas!antes!de!la!cirugía!si!hay!riesgo!de!complicaciones!vasculares!y!el!riesgo!por! hemorragias!es!bajo.!Descontinuar!7!a!10!días!antes!de!neurocirugías.! Suspender!7!a!10!días!antes!de!cirugías!electivas,!excepto!si!se!usan!por!stent!coronario!en!que!debe! mantenerse!hasta!2!horas!antes!de!la!cirugía!por!riesgo!de!isquemia!miocárdica.! Se!contraindica!la!anestesia!neuroaxial!en!usuarios!activos!de!clopidogrel.! Mantener!los!fármacos!orales!o!inhalados!hasta!2!horas!antes!de!la!cirugía.! Mantener!los!fármacos!hasta!2!horas!antes!de!la!cirugía!si!el!riesgo!tromboembólico!es!bajo.!En!cirugías!con! riesgo!TE!alto!(ortopédica,!colorrectal,!trauma,!cáncer),!suspender!fármacos!4q6!semanas!antes!de!la!cirugía.! Instruir!acerca!de!formas!alternativas!de!control!de!natalidad.! Suspender!insulinas!de!acción!corta!en!la!mañana!de!la!cirugía.! Dar!1/3!a!2/3!de!la!dosis!matinal!insulinas!de!acción!intermedia!en!la!mañana!de!la!cirugía!para!prevenir! cetosis,!más!s.!glucosado!a!100!cc/hora!para!evitar!efectos!metabólicos!del!ayuno.! Cirugías!largas:!S.!glucosado!10%!500!cc!+!Cristalina!15!UI!+!1!gr.!KCl,!BIC!a!100!cc/h,!titular!según!glicemia! capilar!cada!2!horas.!No!suspender!infusión!continua!bruscamente!en!pacientes!DM1!con!glicemia!baja,! porque!tienen!alto!riesgo!de!cetoacidosis.! Suspender!la!mañana!de!la!cirugía.!Riesgo!de!hipoglicemia!(sulfonilureas),!o!de!acidosis!láctica!e!hipoperfusión! tisular!(metformina,!en!pacientes!con!hipoperfusión!renal!o!uso!de!contraste).! No!suprimidos!(!10.000/mm !orienta!a!apendicitis,!aunque!no!descarta!si!no!hay).! • Amilasa!y!lipasa!en!epigastralgia!orientan!a!pancreatitis.!Hay!causas!de!elevación!aislada!de! lipasa,!por!lo!que!si!no!se!eleva!junto!a!amilasa!son!menos!orientadoras.! • Pruebas!hepáticas!en!dolor!de!hipocondrio!derecho.! • Examen!de!orina!completa!en!pacientes!con!hematuria,!disuria!o!dolor!de!flanco.! • HCG!en!mujeres!en!edad!fértil!para!reducir!DDx!y!determinar!seguridad!de!Rx!y!TAC.! ! Imagenología:!Recomendación!se!basa!en!lugar!del!dolor!abdominal.! ! Cuadrante!superior!derecho:! • Sintomas!respiratorios,!taquipnea,!hipoxia,!ruidos! agregados:!sospechar!TEP/NAC.! • FR!cardiovasculares:!sospechar!SCA.! • Síntomas!urinarios,!dolor!costovertebral!o!suprapúbico:! sospechar!ITU!o!urolitiasis.!Orina!completa:!piuria!orienta!a! ITU!alta!o!baja;!hematuria!orienta!a!ITU!y!litiasis:!pieloTAC.! • Dolor!cólico:!sospechar!causas!hepatobiliares!y!urolitiasis.! Ecografía,!si!no!es!diagnóstica!considerar!estudio!con! pieloTAC!para!urolitiasis.! Cuadrante!inferior!derecho:! • Fiebre,!dolor!que!migró!desde!periumbilical;!signos!de! irritación!peritoneal!(rigidez,!rebote,!defensa!abdominal),! dolor!al!lado!derecho!del!recto!al!TR:!Considerar!apendicitis! o!peritonitis,!estudiar!con!TAC!contrastado.! • Sin!historia!sugerente!de!apendicitis:!estudio!urinario,! ginecológico!y!de!colon.!

Cuadrante!superior!izquierdo:! • Clínica!respiratoria:!sospechar! TEP/NAC.! • FR!cardiovasculares:!sospechar!SCA.! • Si!la!clínica!es!compatible!con! patología!gástrica!o!esofágica,! endoscopía!digestiva!alta.! • Si!no,!se!recomienda!TAC!c/contaste:! páncreas,!bazo,!riñones,!intestino!y! vasos!sanguíneos.! Cuadrante!inferior!izquierdo:! • Fiebre!o!historia!de!divertículos;! distensión!abdominal,!sensibilidad,! sangrado!rectal:!Considerar!TAC!con! doble!contraste!para!diverticulitis.! • Sin!historia!sugerente!de! diverticulitis:!evaluación!urinaria!o! ginecológica.! Dolor!difuso:!Considerar!inicio!con!Rx!abdomen!simple!(obstrucción,!perforación!de!v.!hueca,!10%!de! colelitiasis,!90%!de!urolitiasis!y!5%!de!apendicolitos!en!apendicitis).!

! Mujeres!en!edad!fértil:!descartar!embarazo!con!HCG.!Si!no!está!embarazada,!considerar!patología! genitoqurinaria!además!de!digestivaqquirúrgica:!partir!con!ecografía!abdominal!o!transvaginal!si!se! sospecha!embarazo!ectópico,!masa!o!torsión!ovárica,!absceso!tuboqovárico.! ! Adultos!mayores:!Bajo!riesgo!(estable!clínicamente,!pocas!comorbilidades):!considerar!ITU!y! diverticulitis.!Inestable!clínicamente:!considerar!sepsis,!víscera!perforada,!isquemia!mesentérica.! Evaluar!con!TAC!y!considerar!hospitalización.!

6!

!

CIRUGÍA!GENERAL!

APENDICITIS!AGUDA! !

Clín!

Diag!

Tto!

La!apendicitis!aguda!(AA)!es!una!de!las!causas!más!frecuentes!de!abdomen!agudo!y!la!causa!más! frecuente!de!cirugía!de!emergencia.!La!punta!del!apéndice!puede!estar!retrocecal,!pélvica,!medial,! lateral,!anterior!o!posterior!al!ciego.!Esta!variabilidad!anatómica!complica!el!diagnóstico,!pues!la! clínica!refleja!la!ubicación!del!apéndice.!La!obstrucción!apendicular!no!siempre!se!observa.! ! Dolor!de!fosa!iliaca!derecha,!anorexia,!fiebre!(inicialmente!baja,!pero!alta!si!hay!perforación),! náuseas!y!vómitos.!Un!dolor!inicialmente!periumbilical!que!luego!migra!para!ubicarse!en!FID!es! muy!sugerente,!pero!se!da!solo!en!50q60%.!Signos!específicos:! • Signo!de!Blumberg:!Sensibilidad!máxima!y!rebote!en!punto!McBurney!(1/3!externo!de!línea! entre!EIAS!y!ombligo).! • Signo!de!Rovsing!o!sensibilidad!indirecta:!dolor!en!FID!al!palpar!la!FII.! • Signo!del!psoas!(apéndice!retrocecal):!dolor!en!FID!a!la!extensión!pasiva!de!cadera!derecha.! • Signo!del!obturador!(apéndice!pélvico):!dolor!a!la!rotación!interna!de!la!cadera!derecha.! El!dolor!es!más!típico!si!el!apéndice!es!anterior.!Apéndice!posterior:!dolor!abdominal!sordo.! También!pueden!haber!síntomas!inespecíficos!o!atípicos:!dispepsia,!distensión,!alteración!del! tránsito!y!frecuencia!de!deposiciones,!disuria,!tenesmo!rectal,!malestar!generalizado.! Leucocitosis!leve,!desviación!a!izquierda!(es!rara!la!AA!sin!leucocitosis,!excepto!si!es!inicial).!La! apendicitis!es!mayor!≥!15.000!si!hay!gangrena!o!perforación.! ! • A!veces!el!diagnóstico!es!claro!solo!con!los!hallazgos!clínicos,!en!especial!en!hombres!delgados.! • En!otros!casos!(adulto!mayor,!comorbilidades,!mujeres!en!edad!fértil)!debe!realizarse!estudio! imagenológico:!Ecografía!o!TAC!con!doble!contraste:!apéndice!>!6!mm,!engrosamiento!de! pared!apendicular!>!2!mm,!alteración!de!grasa!periapendicular,!apendicolito!u!obstrucción.!Si! hay!perforación!se!aprecia!colección!líquida.! – Ambas!modalidades!de!imagen!tienen!alta!tasa!de!sensibilidad!y!especificidad.! – La!ecografía!es!útil!para!confirmar!el!diagnóstico!pero!no!para!descartarlo.! – Se!recomienda!TAC!en!mujeres,!personas!obesas!o!distendidas.! • En!mujeres!embarazadas,!el!primer!acercamiento!es!con!ecografía!y!si!no!es!claro,!se! recomienda!resonancia!magnética.! DDx:!Inflamatorio!(Crohn,!quiste!roto),!infeccioso!(ileítis!aguda,!ATO),!obstétricas!(emb.!ectópico).! ! • Manejo!de!soporte:!hidratación,!corrección!hidroelectrolítica,!ATB!preoperatorios:!! – Apendicitis!no!perforada:!dosis!única!de!ceftriaxonaqmetronidazol!es!suficiente.! – Apendicitis!perforada:!ceftriaxonaqmetronidazol!por!5q7!días,!con!ajuste!según!cultivoqABG.! Mantener!cobertura!para!anaerobios!aun!con!cultivo!negativo.! – Imágenes!sin!evidencia!de!complicación!no!la!descartan!completamente.! • Manejo!médico!únicamente!con!ATB,!reposo!intestinal!y!drenaje!percutáneo!de!absceso!en! pacientes!con!más!de!5!días!de!síntomas,!masa!palpable!e!imágenes!que!muestran!flegmón!o! absceso:!plastrón!apendicular.!Sin!embargo,!estos!pacientes!requieren!igual!apendicectomía! electiva!6!a!8!semanas!después!para!prevenir!recurrencia!y!en!adulto!mayor!para!excluir!cáncer.! – Ante!signos!de!complicación!(obstrucción!intestinal,!sepsis!o!dolor,!fiebre!y!leucocitosis! persistente):!apendicectomía!inmediata.! • Apendicectomía!abierta!o!laparoscópica!(menos!infección!de!sitio!operatorio,!dolor!y!estadía! hospitalaria;!más!reingresos,!abscesos!intraabdominales!y!costos).! – La!laparoscopía!es!de!elección!en!pacientes!obesos!y!adultos!mayores.! – Capas!de!laparotomía!de!McBurney:!piel,!celular!subcutáneo,!fascia!superficial!(Camper!y! Scarpa),!aponeurosis!del!oblicuo!externo,!músculo!oblicuo!externo,!capa!anterior!de!fascia! intermedia,!músculo!oblicuo!interno,!capa!posterior!de!fascia!intermedia,!músculo!transverso,! fascia!transversalis,!peritoneo!parietal.! – Apéndice!en!buenas!condiciones!se!retira!igual.!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

7! !

Compl!

– Buscar!otras!causas:!ileítis!terminal,!diverticulitis!cecal!o!sigmoidea,!carcinoma!perforado,! Meckel,!adenitis!mesentérica,!patología!ginecológica.! – Si!hay!plastrón,!absceso!o!peritonitis,!se!deja!drenaje!profiláctico!por!la!posibilidad!de! desarrollo!de!fístula!cecal!(aparecen!al!7º!día!postoperatorio).! ! La!complicación!más!frecuente!de!la!apendicitis!perforada!son!las!infecciones!(peritonitis! apendicular,!plastrón!apendicular,!infección!de!sitio!operatorio).! Son!raras!las!complicaciones!de!apendicitis!no!perforadas.!La!cirugía!precoz,!irrigación!de!suero! fisiológico,!ATB!profiláctico!y!laparoscopía!han!demostrado!reducir!la!tasa!de!este!tipo!de! complicaciones.!Una!complicación!muy!rara!hoy!en!día!es!la!pileflebitis!(trombosis!e!infección!de! la!vena!porta).!

OBSTRUCCIÓN!INTESTINAL! ! Caus!

Clín!

Diag!

Tto!

8!

!

Detención!del!tránsito!del!contenido!intestinal!por!causa!mecánica.!Debe!diferenciarse!del!íleo' paralítico!en!que!se!detiene!la!peristalsis,!en!general!secundaria!a!irritación!peritoneal.! ! • Extrínsecas:!Bridas!(1ª!causa!de!OI!de!i.!delgado),!hernias!(2ª!de!OI!de!i.!delgado),!vólvulo!(3ª!de! OI!de!colon),!abscesos,!hematomas.! • Luminales:!Tumores!(cáncer!de!colon!es!la!1ª!causa!de!OI!en!colon),!enf.!diverticular!(2ª!de!OI! en!colon),!cuerpo!extraño,!íleo!biliar!(cálculo!de!gran!tamaño!en!lumen!intestinal,!por!fístula! biliodigestivas),!bezoar,!parásitos,!fecalomas.! • Parietales:!Atresias,!estenosis,!enteritis!actínica,!traumática,!vascular.! ! Dolor!abdominal,!vómitos,!ausencia!de!gases!y!heces!por!ano.!El!dolor!inicialmente!es!cólico,! periumbilical!o!difuso.!El!dolor!puede!luego!disminuir,!por!alivio!de!la!oclusión!o!por!agotamiento! de!la!peristalsis;!o!bien!puede!hacerse!contínuo!por!irritación!peritoneal!por!isquemia!de!asas.! Distensión!abdominal,!timpanismo,!RHA!aumentados.!Bazuqueo:!íleo!prolongado!con! acumulación!de!líquido!en!asas.!Deshidratación!leve!a!moderada.! • Obstrucción!alta:!Vómitos!precoces,!menor!distensión.! • Obstrucción!baja:!Mayor!distensión,!vómitos!más!tardíos.! ! Se!habla!de!OI!simple!(no!hay!compromiso!isquémico!de!asas)!y!OI!complicada!(estrangulación!o! compromiso!isquémico:!necrosis!isquémica!y!gangrena).! Si!la!obstrucción!es!parcial!la!clínica!es!intermitente.!Se!prefiere!hablar!de!“obstrucción! incompleta”!en!vez!de!“subqobstrucción!intestinal”.! ! Principalmente!clínico.!Primer!examen!a!elegir:!radiografía!simple!de!abdomen,!en!decúbito!y!de! pie:!distensión!gaseosa!de!asas!proximales!a!la!obstrucción;!niveles!hidroaéreos!de!asas.! Rara!vez!se!requiere!de!otras!imágenes!para!confirmar!el!diagnóstico!sindromático.! TAC!de!abdomen:!causa!de!la!obstrucción,!tumores,!diverticulitis;!compromiso!vascular!de!asas.! Leucocitosis!≥!15.000!puede!indicar!compromiso!isquémico!de!asas.! ! • Manejo!médico:!hidratación,!corrección!hidroelectrolítica,!reposo!intestinal,!SNG!para! descompresión!del!tubo!digestivo!alto!si!los!vómitos!son!abundantes.! – Retiro!de!SNG!con!el!paciente!sin!vómitos!y!débito!bajo.! – ATB!solo!si!hay!compromiso!isquémico!de!asas.!Profilaxis!con!una!dosis!previo!a!la!cirugía.! – En!pacientes!sin!compromiso!vascular!(bridas,!obstrucciones!previas!o!a!repetición,! obstrucción!secundaria!a!inflamación,!como!diverticulitis!aguda)!se!puede!observar!por!12q24! horas!de!manejo!médico!para!signos!de!desobstrucción!(alivio!del!dolor,!expulsión!de!gases).! • Quirúrgico!de!urgencia!ante!compromiso!vascular!u!obstrucción!que!no!cede!al!manejo!inicial.! Resección!de!segmentos!inviables.!

CIRUGÍA!GENERAL!

HERNIAS!DE!LA!PARED!ABDOMINAL! !

Clín!

Una!hernia!es!una!protrusión!de!peritoneo!parietal!(con!o!sin!vísceras)!a!través!de!un!orificio!o! anillo!débil!anatómicamente!de!la!pared!abdominal.!Se!compone!de!un!saco!(peritoneo!parietal)!y! un!defecto!(orificio!o!anillo).!FR:!Más!común!en!hombres!(3:2).!Grandes!esfuerzos!por!actividad! física!o!deportiva,!Valsalva,!embarazo,!obesidad,!tos!crónica,!constipación,!HPB,!f.!quística.! Pueden!ser!asintomáticas!o!causar!dolor,!clínica!gastrointestinal,!dispepsia!herniaria,!disuria.! ! Hernia!complicada:!Si!el!contenido!de!la!hernia!puede!ser!regresado!se!dice!que!es!reductible,'y!si! no,!atascada!(en!agudo)!o!irreductible!(crónica;!puede!tener!“pérdida!de!domicilio”!si!el!abdomen! se!readecúa!y!no!es!posible!reducir!el!contenido!sin!aumentar!la!presión!intraabdominal).!Si!a!la! irreductibilidad!se!asocia!compromiso!vascular,!está!estrangulada.!Ambas!pueden!acompañarse! de!obstrucción!intestinal,!CEG,!fiebre!y!hasta!sepsis.! ! Hernia!inguinofemorales!(75%!de!todas!las!hernias):!! • Inguinales:!Más!común!en!hombres!(25:1).!El!conducto!inguinal!tiene!dos!orificios:!uno!interno!y! uno!externo.!Las!paredes!del!conducto!son:!por!anterior!la!aponeurosis!del!oblícuo!externo;!por! posterior!la!fascia!transversalis;!por!superior!las!fibras!del!oblícuo!interno!y!transverso;!por! inferior!el!ligamento!inguinal.!Por!tanto,!son!cefálicas!al!ligamento!inguinal.! – 2/3!de!las!inguinales!son!indirectas!(a!través!del!anillo!inguinal!interno,!lateral!a!los!vasos! epigástricos).!Tiene!más!riesgo!de!atascamiento.!Mayor!en!jóvenes!y!niños.! – 1/3!son!directas'(a!través!de!una!debilidad!de!la!pared!posterior,!medial!a!los!vasos! epigástricos,!laterales!a!la!vaina!del!recto).!Mayor!en!adultos!mayores.! – Hernias!“en!pantalón”:!Mixtas,!componente!directo!e!indirecto.! – Ambos!tipos!pueden!ser!grandes!y!llegar!a!ocupar!el!escroto!(hernia!inguinoescrotal).! ! • Femorales!(crurales):!Más!común!en!mujeres!(10:1).!Los!límites!del!canal!femoral!son!por! cefálico!el!ligamento!inguinal,!por!caudal!el!ligamento!pectíneo!(Cooper);!por!medial!el! ligamento!lacunar!(Gimbernat)!y!por!lateral!el!paquete!vasculonervioso!femoral.!Por!tanto,!son! caudales'al!ligamento!inguinal.! – Tiene!gran!tendencia!a!complicarse.!25%!se!diagnostican!complicadas.! ! • Hernias!inguinofemorales!complejas!o!recidivadas:!Hasta!un!20%!de!las!hernias!protruyen!a! través!de!una!reparación!previa.!Tiene!riesgo!de!nueva!recurrencia,!alteración!anatómica! regional!y!adherencias.! ! Hernia!umbilical:!Más!frecuente!en!mujeres!(2:1).!Tiene!mayor!riesgo!de!complicación!en!especial! si!el!anillo!es!angosto!(!2!cm.!Controlar!con!RxTx!al!retirar!y!3!hrs!después.! Curaciones!desde!las!24!hrs.!Retirar!sutura!a!los!10!días.!

SÍNDROMES!DE!OCUPACIÓN!PLEURAL!NO!TRAUMÁTICOS! NEUMOTÓRAX!ESPONTÁNEO!PRIMARIO! !

Clín!

El!neumotórax!espontáneo!primario!(NEP)!es!aquel!que!ocurre!sin!un!factor!precipitante!en!un! paciente!sin!patología!pulmonar!conocida.!En!general!se!debe!a!la!ruptura!de!un!bleb!pleural.!FR:! Hombres!jóvenes,!ectomorfos,!fumadores,!historia!familiar!de!NEP.! El!riesgo!de!recurrencia!es!de!40%,!que!baja!a!5%!en!pacientes!tratados!con!pleurodesis.! ! Puede!ser!asintomático!si!es!de!pequeña!extensión.! Sintomáticos:!Dolor!pleurítico!y!disnea!de!instalación!súbita!iniciada!en!general!en!reposo!en!un!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

11! !

Diag!

Tto!

paciente!joven!(20–40!años).!La!gravedad!varía!según!el!volumen!del!neumotórax.!Disminución!de! la!excursión!pulmonar,!enfisema!subcutáneo.!Alt.!hemodinámica!sugiere!neumotórax!a!tensión.! Es!común!la!hipoxemia!por!disminución!de!superficie!de!intercambio,!pero!es!rar!la!hipercapnia! pues!se!mantiene!una!ventilación!alveolar!adecuada!por!el!pulmón!contralateral.! Es!rara!la!presentación!como!neumotórax!a!tensión!(1–2%).! ! En!base!a!la!clínica!y!radiografía!de!tórax.!Puede!calcularse!el!tamaño!del!neumotórax!en! porcentaje.!El!principal!diagnóstico!diferencial!es!con!neumotórax!espontáneo!secundario.! ! • Primer!episodio,!paciente!estable:!Si!el!neumotórax!es!pequeño!(!4!días)!con!reexpansión!a!!14!días):!Fibrina!aumenta!de!espesor,!forma!una!corteza!rígida.! ! Clínica!de!derrame!pleural!(disnea,!mala!mecánica,!dolor!pleurítico,!tos,!matidez!y!disminución!de! transmisión!vocal!al!examen).!Se!acompaña!de!fiebre,!CEG.!Si!progresa,!shock!séptico.! ! Rx!Tórax!(sensibilidad!PA:!200!mL,!lateral:!50!mL).!Ecografía:!Tabicaciones,!derrame!loculado.! Análisis!del!líquido!pleural:!Líquido!purulento,!pH!bajo!(!1000!UI/L),!PMN!>!1500!céls/mm !(>!5000! es!diagnóstico!de!empiema),!Gram!o!cultivo!positivo.!! ! Los!objetivos!son!la!evacuación!de!la!pus,!reexpansión!pulmonar!y!tratamiento!etiológico!con!ATB.! • Etapa!exudativa:!ATB!(ceftriaxona!o!amoxicilinaqácido!clavulánico!por!10!a!14!días),! pleurocentesis!evacuadora!y!KNT!respiratoria.! • Etapa!fibrinopurulenta:!ATB!por!4q6!semanas!cubriendo!anaerobios!(sumar!metronidazol!o! clindamicina).!Drenaje!con!tubo!pleural.!KNT!respiratoria.!Eventualmente!VTC.! • Etapa!organizativa:!Resolución!quirúrgica:!VTC!con!decorticación.!ATB!4q6!semanas.!Tubo! pleural!postoperatorio.!KNT!respiratoria.!

TÓRAX!

DERRAME!PLEURAL!MALIGNO! !

Diag! Tto!

El!DP!maligno!es!una!complicación!frecuente!de!cánceres,!el!más!común!es!el!de!pulmón,!seguido! por!mama!y!linfomas.!Indica!cáncer!avanzado!por!infiltración!de!ambas!pleuras.!Se!sospecha!ante! derrames!masivos,!hemorrágicos.! ! Líquido!pleural!exudativo!(criterios!de!Light)!de!predominio!linfocitario.!Citológico!o!biopsia! pleural!con!células!neoplásicas.!Si!tienen!LDH!elevada!y!pH!bajo!(!110!mg/dL.! ! Inicialmente!conservador:!Mantener!balance!hidroelectrolítico!y!nutricional!(alimentación! parenteral!disminuye!el!débito!de!quilo),!tubo!pleural.! Quirúrgico!si!el!manejo!médico!falla!al!7º!día:!ligadura!del!conducto!torácico!o!sellamiento!pleural.!

SÍNDROME!DE!SUPURACIÓN!PULMONAR! ABSCESO!PULMONAR! !

Clín!

Diag!

Tto!

Necrosis!del!parénquima!pulmonar!causada!por!infección.!Pueden!ser!agudos!o!crónicos!(>!1! mes),!primarios!(en!pacientes!previamente!sanos!o!con!factores!de!riesgo!para!aspirar)!o! secundarios!(a!obstrucción!de!vía!aérea!o!inmunosupresión).!Patógenos!más!comunes!son!los! anaerobios!y!son!causados!más!frecuentemente!por!aspiración!con!anaerobios!gingivales.!Otros! (raros):!S'aureus,'BGN,'S'pyogenes.'Inmunocomprometidos:!Pseudomonas,!otros!BGN!anaerobios.! ! Síntomas!subagudos:!fiebre,!tos!productiva.!A!veces!hemoptisis.! Diaforesis!nocturna,!baja!de!peso,!anemia!en!causas!más!cronificadas.! Sugiere!S'aureus'un!curso!fulminante!con!shock,!neutropenia,!necrosis!pulmonar!en!un!paciente! con!una!neumonía!por!influenza!que!se!sobreinfecta.!Tienen!mala!respuesta!a!tratamiento.! ! Rx!Tórax:!Infiltrado!pulmonar!cavitario,!muchas!veces!con!nivel!hidroaéreo.!TAC!puede!ayudar!a! definir!mejor!al!infiltrado,!su!ubicación,!relación!con!otras!estructuras!y!buscar!neoplasia! obstructiva!de!vía!aérea!que!pudo!predisponer!a!la!formación!del!absceso.! Se!toman!hemocultivos!(rara!vez!positivos!para!anaerobios),!cultivos!de!expectoración!y!cultivos! de!líquido!pleural.!Si!son!negativos,!se!inicia!terapia!antibiótica!con!cobertura!para!anaerobios.! ! ATB!con!cobertura!de!anaerobios:!clindamicina!o!amoxicilinaqclavulánico!por!presencia!de! betalactamasas!en!anaerobios.!Metronidazol!no!es!útil.!MRSA:!Vancomicina!o!linezolid.! Tratamiento!ATB!es!prolongado!(pueden!ser!meses,!hasta!que!se!aprecie!franca!disminución!de! tamaño!del!absceso!en!la!Rx!tórax).!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

13! !

Intervención!quirúrgica!(lobectomía/neumonectomía)!se!reserva!para!abscesos!complicados:! • Falla!de!respuesta!a!tratamiento!médico!(>!10!días!con!fiebre!tras!inicio!ATB).! • Sospecha!de!falla!a!respuesta!a!tratamiento!médico:!≥!6!cm!de!diámetro,!bronquio!obstruido,! gérmenes!relativamente!resistentes!(como!Pseudomonas).! • Sospecha!de!neoplasia.! • Hemorragia.! Si!el!paciente!tiene!alto!riesgo!operatorio,!puede!intentarse!un!drenaje!percutáneo.!

BRONQUIECTASIAS! !

Caus! Clín!

Diag!

Tto!

Dilatación!bronquial!crónica!secundaria!a!inflamación!por!destrucción!de!los!componentes! elásticos!de!la!pared.!Se!produce!por!infección!con!alteración!de!los!mecanismos!de!drenaje!(ya! sea!por!obstrucción!de!vía!aérea!o!por!disfunción!de!los!mecanismos!de!defensa).! Se!clasifican!morfológicamente!en!saculares!y!cilíndricas;!también!en!localizadas!y!difusas.! ! Obstrucción!por!cuerpo!extraño,!fibrosis!quística,!disquinesia!ciliar!primaria,!aspergilosis! broncopulmonar!alérgica,!enfermedades!autoinmunes!(AR,!Sjögren,!Crohn),!inmunodeficiencias.! ! Tos!productiva!de!predominio!matinal!(por!acumulación!nocturna)!con!expectoración!que!varía! de!características.!En!reagudizaciones!la!expectoración!aumenta!de!cantidad!y!purulencia.!! Disnea,!signos!obstructivos,!dolor!pleurítico.!Crepitaciones!en!las!áreas!comprometidas.! Hemoptisis!de!cuantía!variable,!más!común!en!las!reagudizaciones.! ! El!diagnóstico!se!establece!por!clínica!compatible!más!imágenes.! • Rx!Tórax:!atelectasias!lineares,!vías!aéreas!dilatadas!y!engrosadas!(líneas!de!tren!o!anillos),! opacidades!periféricas!irregulares.! • TAC:!Se!realiza!en!pacientes!con!sospecha!clínica!de!bronquiectasias!con!RxT!relativamente! normal,!o!se!tiene!RxT!sospechosa!sin!clínica!compatible.!Se!aprecian!las!vías!respiratorias! dilatadas!(1.5!veces!más!dilatadas!que!el!vaso!acompañante),!con!tapones!mucosos.! ! Manejo!de!las!reagudizaciones!con!kinesiterapia!respiratoria!y!tratamiento!antibiótico!adecuado.! Rol!de!la!cirugía!principalmente!en!lesiones!focales:! • Neumonectomía,!lobectomía!o!segmentectomía!de!tejido!destruido!por!cuerpo!extraño!en!vía! aérea,!con!expectoración!excesiva!o!con!complicaciones!frecuentes!por!patógenos!de!difícil! control!sobre!lesiones!locales!(Pseudomonas,'MAC).! • Manejo!de!la!hemoptisis!que!no!responde!al!manejo!no!quirúrgico.!

HEMOPTISIS!MASIVA! !

Caus!

Man!

14!

!

Se!considera!como!“masiva”!según!volumen!(≥!500!cc/24!hrs)!o!ritmo!de!sangrado!(≥!100!cc/hr).! Estos!números!varían!localmente.!Hay!quienes!la!definen!por!la!inestabilidad!HDN!o!el!mal! intercambio!gaseoso.! ! Primero!debe!descartarse!un!sangrado!extrarrespiratorio:!vía!aérea!alta!o!tracto!digestivo.! La!presencia!de!pus,!espuma!o!pH!alcalino!hacen!más!probable!que!sea!respiratorio.! Históricamente!las!tres!principales!causas!eran!TBC!(activa!o!previa),!bronquiectasias!y!absceso.! Sin!embargo!esto!ha!variado:!bronquiectasias,!neumonía,!carcinoma!broncogénico,!diátesis! hemorrágica,!infecciones!fúngicas!(aspergilomas,!aspergilosis!necrotizante,!histoplasmosis).! ! A:!Si!disnea!severa,!mal!intercambio!gaseoso,!inestabilidad!HDN!o!hemoptisis!de!curso!rápido,! intubar!con!tubo!≥!8.0!(facilita!la!broncoscopía!diagnóstica).!Si!se!identifica!un!pulmón!sangrante,!

TÓRAX!

puede!intubarse!unilateral!o!con!tubo!doble!lumen!(un!lado!es!más!largo!que!el!otro).! B:!Puede!haber!hipoxemia!y/o!hipercapnia.!Se!conectan!a!VM.! C:!Compromiso!hemodinámico,!tratar!con!cristaloides!ev.!Las!alteraciones!gasométricas!pueden! causar!arritmias,!que!se!corrigen!al!optimizar!el!intercambio!gaseoso.! Tratar!de!identificar!el!pulmón!que!sangra!(por!historia!de!enfermedad!previa,!ruidos!pulmonares! líquidos!o!malestar!unilateral;!enfermedades!de!lóbulo!superior!pueden!manifestarse!con!signos! pulmonares!en!el!lóbulo!inferior!ipsilateral!por!la!bajada!de!la!sangre!por!gravedad).! Sabiendo!el!lado!que!sangra,!posicionar!al!paciente!en!decúbito!lateral!hacia!el!lado!enfermo!para! proteger!el!pulmón!sano.! ! Control!de!la!hemorragia:! • No!quirúrgico:!hemoderivados!(soluciona!trastorno!de!coagulación),!broncoscopía! (taponamiento!con!balón,!lavado!con!suero!fisiológico,!electrocoagulación),!embolización!por! arteriografía.! • Quirúrgico:!cuando!el!sangrado!es!incontrolable!a!pesar!del!manejo!inicial!no!quirúrgico.!Tiene! mucho!mayor!morbilidad!aunque!la!mortalidad!es!similiar.!Tienen!menor!riesgo!de!resangrado!a! 6!meses.!Contraindicaciones'relativas:'neumopatía!severa!previa,!TBC!activa,!FQ,! bronquiectasias!múltiples,!hemorragia!alveolar!difusa.! ! Tratamiento!definitivo!es!el!de!la!causa!subyacente.!

HIDATIDOSIS!PULMONAR! !

Epi! Clín!

Diag!

Tto!

Enfermedad!causada!por!Echynococcus'granulosus.'Las!larvas!son!las!que!se!enquistan!en!hígado!y! pulmón!humanos.! El!huésped!definitivo!es!el!perro.!Sus!deposiciones!contienen!huevos!que!consumen!ovejas,! cabras!y!vacas.!El!huevo!eclosiona!en!su!intestino,!se!libera!la!oncosfera!(embrión!hexacanto)!que! invade!la!pared!y!llega!al!hígado!desde!donde!pasan!a!todo!el!resto!de!los!órganos.!Una!vez!en!el! órgano,!el!huevo!pasa!a!larva!(escólex)!que!se!reproduce!asexuadamente!dentro!del!quiste.!El! humano!es!un!huésped!secundario!accidental!al!consumir!carne!con!escólices.! El!quiste!se!compone!de!la!prolígera!(capa!germinativa)!y!la!albugínea!(capa!externa)!del!parásito,! más!la!adventicia!del!huésped!rodeada!de!tejido!pulmonar!colapsado.! ! Es!una!enfermedad!de!notificación!obligatoria.!Se!encuentra!desde!la!IV!a!la!XI!regiones,!siendo! mayor!su!incidencia!mientras!más!al!sur.!Presencia!de!animales!domésticos.! ! Asintomático!si!no!está!complicado.!Puede!haber!tos,!dolor!torácico,!expectoración!hemoptoica!o! hemoptisis!franca,!disnea.! Quiste!complicado!(roto):!Exantema,!shock!anafiláctico,!vómica!hidatídica!(eliminación!de!líquido! claro!salado!y!trozos!de!membrana!con!la!tos).!Supuración!pulmonar!por!infección!de!la!cavidad.! Signos!clínicos!de!condensación,!neumotórax!o!hidroneumotórax.! ! Con!antecedentes!clínicos!y!epidemiológicos,!la!eosinofilia!y!la!Rx!de!tórax!son!muy!sugerentes.! Quiste!complicado:!neumoperiquiste!(aire!separa!la!capa!periquística!de!la!endoquística),!doble! arco!(además!entra!aire!entre!la!cutícula!y!la!germinativa),!signo!del!camalote!(quiste!vaciado! completamente!de!líquido,!solo!quedan!membranas!en!su!interior).! Quiste!simple:!diagnóstico!con!radiografía!más!difícil.!El!TAC!puede!ayudar.! ! • Quirúrgico:!Desde!quistectomía!hasta!neumonectomía.!Se!rodea!el!quiste!simple!de!compresas! mojadas!en!suero!salino!al!30%!como!escolicida,!se!cierran!las!comunicaciones!bronquiales!y! luego!puede!cerrarse!la!cavidad!o!dejarse!abierta.! • Médico:!Albendazol!7.5!mg/kg!c/12!hrs!(máximo!400!mg!c/12!hrs),!3!ciclos!de!28!días!seguidos!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

15! !

de!14!días!sin!antihelmíntico.!4q30!días!preoperatorios!y!al!menos!4!semanas!postoperatorias,!o! bien!1q3!meses!si!no!se!opera.! Adyuvante!al!tratamiento!quirúrgico!en!la!mayoría!de!los!casos.!Reduce!el!riesgo!de!siembra.! En!pacientes!con!siembra!pleural!o!en!niños!con!quistes!!50!años,!pero!no!puede!asumirse!que!todo!NPS!en!una!persona!joven!es!benigno.! • Factores!de!riesgo:!tabaquismo,!historia!familiar,!historia!personal!de!cáncer.! ! Los!exámenes!de!imagen!determinan!características!del!NPS!más!sugerentes!de!malignidad:! • Tamaño!>!2!cm!(50%!malignidad;!>!8!mm!el!18%!es!maligno).! • Bordes!espiculados.! • Calcificaciones!asimétricas.!Otros!patrones!de!calcificación!sugieren!benignidad:!en!“popcorn”,! calcificaciones!concéntricas!(laminares),!centrales!o!difusasqhomogéneas.! • Crecimiento!rápido!(duplicación!de!volumen!en!20!a!400!días).!Si!crece!más!rápido!o!su!tamaño! es!estable!en!el!tiempo,!es!más!probable!que!sea!benigno.! ! El!seguimiento!y!manejo!depende!del!riesgo!del!NPS!de!ser!maligno:! • Bajo!riesgo!(sin!factores!de!malignidad):!Seguimiento!con!TAC!de!tórax!cada!3!meses!durante!el! primer!año!y!cada!6!meses!durante!el!segundo!año.!Si!la!lesión!no!sufre!cambios!al!segundo! año,!se!considera!como!estable.!Aconsejar!suspensión!del!hábito!tabáquico.! • Riesgo!intermedio:!Precisar!más!la!lesión!mediante!biopsia!(por!broncoscopía!o!punción! percutánea!guiada!por!TAC!según!ubicación!del!NPS),!PET!(muy!sensible!pero!algo!menos! específico,!puede!dar!falso!positivo!con!granulomas!o!procesos!inflamatorios!activos;!o!falsos! negativos!con!carcinoides!o!carcinoma!bronquioalveolar).! • Alto!riesgo!(con!varios!factores!de!malignidad)!o!riesgo!intermedio!con!lesión!de!naturaleza!no! precisada:!manejo!quirúrgico!vía!videotoracoscopía!o!toracotomía.!Permite!tomar!biopsias! rápidas!para!decidir!realizar!una!lobectomía.!

CÁNCER!PULMONAR! Epi!

FR:!Historia!de!tabaquismo!activo!o!pasivo!en!90%!de!los!casos.!Radioterapia!previa.!Otros:! toxinas!ambientales,!VIH,!fibrosis!pulmonar.!No!existen!protocolos!de!detección!temprana.! La!mayoría!son!cánceres!de!noqcélulas!pequeñas!(NCP;!adenocarcinoma!>!carcinoma!escamoso!>! carcinoma!de!células!grandes),!y!una!parte!menor!son!de!células!pequeñas!(CP).! La!mortalidad!global!del!cáncer!pulmonar!a!5!años!es!de!85%.!Es!el!cáncer!más!letal!de!todos.! ! Asintomáticos!hasta!etapas!avanzadas.! Tos!(más!común!en!escamoso!y!CP!porque!tienden!a!comprometer!más!vía!aérea!central),!que! puede!ser!productiva!(más!frecuente!en!adenocarcinoma).! Hemoptisis,!dolor!torácico,!disnea,!disfonía!(por!compromiso!del!nervio!laríngeo!recurrente;! diagnóstico!diferencial:!cáncer!de!laringe),!derrame!pleural!maligno!(se!considera!M1a,!por!tanto! etapa!IV;!el!cáncer!pulmonar!es!la!causa!más!frecuente!de!derrame!maligno).! Síndrome!de!vena!cava!superior,!síndrome!de!Pancoast!(dolor!de!hombro,!antebrazo!o!dedos,! síndrome!de!Horner,!destrucción!ósea!y!atrofia!de!músculos!de!la!mano).!!

Clin!

16!

!

TÓRAX!

Meta!

Diag!!

Tto!

Adenocarcinoma!y!carcinoma!de!células!grandes!suelen!ser!periféricos.!El!carcinoma!escamoso!es! de!distribución!más!central!y!suele!necrosarse!y!cavitarse.! ! Hígado:!avanzado,!usualmente!asintomático.!Eleva!enzimas!hepáticas.! Hueso:!usualmente!sintomático.!Dolor,!hipercalcemia.! Suprarrenales:!usualmente!asintomático.!Masa!unilateral!al!TAC.! Cerebro:!puede!ser!metástasis!o!síndrome!paraneoplásico.!Dolor!de!cabeza,!vómitos,!pérdida!de! campo!visual,!compromiso!de!pares!craneales,!convulsiones.! Síndromes!paraneoplásicos:!Hipercalcemia.!SIADH!(hiponatremia).!Neurológicos:!síndrome! miasténico!de!LambertqEaton,!ataxia,!neuropatía!sensitiva,!encefalomielitis,!retinopatía.! Hematológicos:!anemia,!leucocitosis,!trombocitosis,!estado!de!hipercoagulación.! ! Rx!Tórax!sospechosa,!TAC!confirma!y!ayuda!a!etapificar.!No!se!recomienda!hacer!TAC!de!cerebro!a! pacientes!sin!signos!neurológicos!al!diagnóstico.!Biopsia!es!importante!para!determinar!si!el! cáncer!es!NCP!o!CP,!lo!cual!cambia!la!etapificación,!tratamiento!y!pronóstico.! ! Cáncer!pulmonar!NCP:! • Etapas!I!y!II!(tumor!!50!años,!obesidad.! ! Sospecha!mediante!EDA!pero!confirmación!con!biopsia!(metaplasia!intestinal!con!o!sin!displasia,! de!bajo,!medio!o!alto!grado).!Clasificación!endoscópica!de!Los!Angeles:! • Grado!A:!1!o!más!rupturas!mucosas!!5!mm.! • Grado!C:!Rupturas!mucosas!que!se!extienden!a!2!o!más!pliegues!mucosos,!!75%!circunferencia.! ! • Médico:!Tratamiento!permanente!con!IBP!a!dosis!supresora!de!la!secreción!gástrica,! confirmado!por!pHmetría!esofágica.!! • Quirúrgico:!En!pacientes!con!displasia!de!alto!grado,!adenocarcinoma!o!que!no!responden!a! terapia!médica.!Esofagectomía!+!ascenso!de!colon.! – En!pacientes!con!displasia!de!alto!grado!que!son!malos!candidatos!a!cirugía,!puede!realizarse! terapia!ablativa!endoscópica.! – En!pacientes!con!displasia!de!bajo!grado:!seguimiento!endoscópico!cada!6q12!meses.!

SÍNDROME!DE!REFLUJO!GASTROESOFÁGICO! !

22!

Causado!por!reflujo!excesivo!de!jugo!gástrico!e!inadecuado!clearance!esofágico!de!lo!refluido.! Diagnóstico!clínico.!Pirosis!(postprandial),!regurgitación,!disfagia.!Broncoespasmo,!laringitis,!tos! crónica.!Dolor!torácico,!angina,!halitosis,!disfonía,!obstrucción!bronquial,!neumopatía!a!repetición.! Signos'de'alarma:'mayor!disfagia,!odinofagia,!anorexia,!baja!de!peso,!HDA.!

!

DIGESTIVO!ALTO!

Man!

!

!

• Leve,!sin!esofagitis:!Manejo!empírico!con!cambios!de!estilo!de!vida!(posición!más!erguida,!evitar! alimentos!irritantes,!OH!y!tabaco!y!comidas!nocturnas)!y!antag.!H2!(ranitidina!300!mg/d).! • Moderado!a!severo:!Estilo!de!vida!+!IBP!(30!minutos!pre!desayuno).! • Enfermedad!que!no!responde!a!tratamiento!médico!o!con!signos!de!alarma:!Buscar!esofagitis! eosinofílica,!por!fármacos!o!infecciosa!y!neoplasia.!Después!pensar!en!falla!de!terapia.! ! Luego!de!manejo!empírico!inicial!y!uso!optimizado!de!terapia!médica!óptima!sin!respuesta!o!con! signos!de!alarma:!EDA.!No!hace!diagnóstico!de!RGE!pero!puede!encontrar!esófago!de!Barrett.! ! Si!EDA!no!tiene!hallazgos!patológicos,!cambiar!IBP!o!duplicar!dosis,!y!eventualmente!agregar!una! dosis!de!antagonistas!H2.!pHmetría!puede!evaluar!si!el!reflujo!ácido!es!causante!de!los!síntomas.! Se!calcula!score!de!DeMeester!para!definir!la!presencia!de!reflujo!ácido.!Indicaciones:! prequirúrgica,!postquirúrgica!con!síntomas!persistentes,!clínica!de!RGE!con!EDA!normal!que!no! responden!a!IBP,!estudio!de!clínica!extraesofágica.!Si!se!sospecha!fuertemente!de!RGE!pero!la! pHmetría!es!negativa,!puede!significar!que!el!reflujo!es!alcalino:!BiliTEC.! ! Indicaciones!de!tratamiento!quirúrgico:! • Terapia!médica!optimizada!fallida!(cambios! • Esofagitis!severa!en!la!EDA.! estilo!de!vida!+!IBP)!con!persistencia!de!dolor! • Estenosis!benigna.! urente!ascendente!o!de!sensación!de! • Esófago!de!Barrett:!displasia!de!alto!grado,! regurgitación!de!contenido!gástrico.! adenocarcinoma,!refractario!a!IBP.! • No!adherencia!a!la!terapia!médica.! • Otros:!disfonía,!laringitis,!asma!nocturna,!tos! • Reflujo!de!alto!volumen.! crónica,!erosión!dental.! ! Enfermedad!temprana!no!complicada:!fundoplicatura!de!Nissen!es!muy!efectiva.!Paso!del!fondo! gástrico!alrededor!de!los!6!cm!distales!del!esófago.!La!mayoría!tiene!disfagia!postqop!por!2!a!12! semanas.!Laparoscópica!tiene!menos!complicaciones!y!convalescencia!más!corta.! Esófago!corto:!gastroplastía!de!Collis!(alargamiento!esofágico)!+!fundoplicatura!intratx!o!intraabd.! A!largo!plazo,!la!tasa!de!remisión!por!cirugía!no!es!estadísticamente!superior!a!la!terapia!médica.!

ÚLCERA!PÉPTICA! Fisiop!

Clín!

Existen!mecanismos!que!protegen!a!la!mucosa!digestiva!de!la!secreción!ácida.!La!UP!se!produce! cuando!hay!factores!que!causan!disrupción!de!los!mecanismos!protectores.!FR:!Uso!de! AINES/AAS,!coinfección!con!H'pylori,!tabaco,!alcohol!en!exceso,!malnutrición,!estrés!fisiológico.! ! Dispepsia.!Hay!tres!patrones!de!dispepsia,!y!los!tres!pueden!verse!en!un!paciente!con!UP:! • Síndrome!ulceroso:!epigastralgia!urente,!de!hambre.!Mejora!con!comida!o!antiácidos.! • Dispepsia!inducida!por!comida:!Sensación!de!disconfort!o!plenitud!gástrica!postprandial,! eructos,!saciedad!precoz,!vómitos!ocasionales.! • Sensación!de!regurgitación.!! ! Signos!de!alarma!(sospechar!cáncer!gástrico):!edad!(45q55!años),!baja!de!peso,!anemia/sangrado,! disfagia/odinofagia,!masa!palpable,!linfadenopatías!(supraclavicular!izquierda),!vómitos! persistentes,!cirugía!gástrica!previa,!ictericia,!antecedente!familiar.! ! Complicaciones:!Se!dan!principalmente!en!pacientes!con!UP!crónicas.! • Perforación!de!úlcera:!cambio!de!carácter!hacia!un!dolor!más!intenso,!localizado!en!epigastrio!±! dorso,!luego!difuso,!resistencia!abdominal,!pérdida!de!matidez!hepática.!Aire!libre!en!Rx! Abdomen.!Puede!tener!un!período!en!que!el!dolor!desciende,!pero!que!no!implica!mejoría!del! cuadro.!Con!posterioridad!a!esa!mejoría,!mayor!compromiso,!distensión,!shock.!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

23! !

Diag!

Tto!

• Obstrucción!pilórica:!vómitos!postprandiales.! • Hemorragia!digestiva:!náuseas,!mareos,!hematemesis,!melena.! • Fístula!gastrocólica!(rara):!Halitosis,!vómitos!fecaloideos,!diarrea!postprandial,!dispepsia,!a! veces!baja!de!peso.! ! Puede!ser!clínico!o!requerir!EDA!+!test!de!ureasa!+!biopsia!(en!especial,!la!dispepsia!no!es! específica!de!UP!por!lo!que!debiera!confirmarse!con!EDA!en!especial!si!hay!signos!de!alarma).! Test!de!ureasa!es!menos!sensible!en!pacientes!con!sangrado,!aunque!muy!específico!igual:!un!test! de!ureasa!(–)!no!descarta!la!infección!con!H'pylori.' ! Sin!tratamiento,!recurre!hasta!75%!de!los!casos!en!1!año.! • No!complicadas:!IBP!(omeprazol!20!mg!c/12!h!o!esomeprazol!40!mg/d).!Evitar!FR!modificables.! • Erradicación!de!H'pylori:'Reduce!la!recurrencia!de!UP.!Se!indica!si!hay!evidencia!con!ureasa!(+)!o! la!sospecha!clínica!es!elevada!(úlceras!duodenales):!IBP!(dosis!habituales)!+!claritromicina!500! mg!c/12!h!+!amoxicilina!1!gr!c/12!h!x!10E14!días.! Pacientes!alérgicos!a!PNC:!Reemplazar!amoxicilina!por!metronidazol!500!mg!c/12!h.!No!usar! metronidazol!en!primera!línea!pues!hay!cepas!de!H'pylori!resistentes.! • Complicadas:!AqBqC.!Iniciar!IBP!endovenoso,!descontinuar!AINES/AAS.!Tratamiento!específico.! • Indicación!de!tratamiento!quirúrgico:!Falla!de!control!EDA!de!hemorragia,!shock!hipovolémico! con!sangramiento!continuado,!sangrado!recurrente!tras!2º!EDA,!requerimientos!altos!de! transfusión,!perforación!gástrica.! ! Terapia!de!mantención!con!IBP!o!H2!hasta!después!de!la!erradicación!de!H'pylori.'En!pacientes!en! que!no!se!logra!erradicar!o!tienen!UP!con!H'pylori'(–).!

TUMORES!GÁSTRICOS!BENIGNOS! Epi!

Clín!

Diag!

Man!

24!

!

En!general!pacientes!>!60!años!en!que!se!halla!incidentalmente!un!pólipo!asintomático.!Se! encuentran!hasta!en!un!6%!de!las!endoscopías.!75%!de!los!pólipos!son!hiperplásicos,!mucho! menos!comunes!son!los!adenomas.!! ! • Pólipo!hiperplásico:!en!general!pequeños!(1!cm!promedio)!y!muchas!veces!múltiples.!FR:! gastritis!atrófica!crónica,!úlceras,!erosiones,!GTT.!Asintomáticos!en!su!mayoría.!Si!dan!clínica!es! por!HDA!y!muy!rara!vez!por!obstrucción.!Maligniza!hasta!en!0.5q7%,!luego!de!desarrollar! displasia,!en!especial!si!es!grande!(>!2!cm).! • Pólipo!glandular!fúndico:!pequeños!(!2!cm)!por!riesgo!de! transformación!maligna.! • Fúndico:!Biopsia!de!uno!o!algunos!pólipos,!no!necesariamente!todos,!excisión!de!pólipos!>!1!cm! por!riesgo!de!obstrucción.!No!requieren!control!EDA.! !

DIGESTIVO!ALTO!

• Adenoma:!Excisión!endoscópica!de!todas!las!lesiones.!A!veces!se!requiere!laparotomía!si!hay! múltiples!lesiones!o!son!muy!grandes.!Examinar!toda!la!mucosa!y!tomar!muestras!de!gastritis! atrófica!para!evaluar!riesgo!de!cáncer.!Son!pacientes!de!alto!riesgo!de!cáncer!(gastritis!atrófica! extensa,!pólipos!adenomatosos)!por!lo!que!se!recomienda!control!con!EDA!cada!1q3!años.!

CÁNCER!GÁSTRICO! !

Epi!

Clín!

Meta!

Diag! ! ! ! !

Tto!

Solo!50%!de!los!cánceres!gástricos!están!confinados!locorregionalmente!al!diagnóstico.!De!ellos! solo!la!mitad!tienen!posibilidad!de!cirugía!curativa.! ! Chile!tiene!una!de!las!incidencias!mundiales!más!altas!de!cáncer!gástrico.! FR:!úlceras!gástricas,!pólipos!adenomatosos,!metaplasia!intestinal.!Dieta!rica!en!sal!y!pobre!en! vegetales,!infección!por!H'pylori,!tabaco,!alcohol.! ! Asintomáticos!(en!etapas!tempranas!y!también!muchas!veces!en!tardías).! Baja!de!peso!(probablemente!más!debida!a!pobre!ingesta!—anorexia,!náusea,!dolor,!dispepsia,! disfagia—!que!a!mayor!catabolismo).! Dolor!abdominal!persistente!(epigastralgia!leve!y!vaga,!más!intensa!a!medida!que!la!enfermedad! progresa.!Disfagia!en!pacientes!con!cánceres!gástricos!proximales.! ! Hígado,!peritoneo!(tumor!de!Krukenberg:!ovario!aumentado!de!tamaño!por!meta!peritoneal),! linfonodos.!Ovarios,!SNC,!hueso,!pulmón,!tejidos!blandos.! ! EDA!+!biopsia!es!la!técnica!más!sensible!y!específica.!Hallazgos!de!úlcera!sugerentes!de!neoplasia:! Ausencia!de!pliegues,!apariencia!exofítica,!mal!circunscrita.!Clasificación!de!Borrmann!(JSGE):! • I:!Polipoide,!bien!delimitado,!no!ulcerado.! • III:!En!partes!delimitado,!en!otras!no.!Ulcerado.! • II:!Bien!delimitado!por!rodete,!ulcerado.! • IV:!Diseminación!lateral!(linitis!plástica).! ! Enfermedad!local!o!incipiente!(no!invade!más!allá!de!la!submucosa,!es!decir!no!supera!la!muscular! propia,!independiente!de!si!tiene!o!no!metástasis!a!linfonodos;!T1!Nx):!clasificación!de!París:! 0qIIb!plana;!0qIIc!algo!deprimida.! • 0qI:!Polipoide.!0qIp!pedunculado;!0qIs!sésil.! • 0qIII:!Excavadas.! • 0qII:!No!polipoide.!0qIIa!algo!elevada;!! ! Estudios!baritados:!alta!tasa!de!falsos!negativos.!Puede!ser!útil!para!linitis!plástica:!tumor!que! invade!submucosa!y!muscular!propia,!difícil!de!detectar!por!endoscopía!y!de!biopsiar!en!muestras! pequeñas.!Se!ve!pobre!distensibilidad!del!estómago.! TAC!para!buscar!metástasis,!pero!no!sirve!para!definir!bien!T!y!N!ni!las!metástasis!peritoneales.! Eco!abdominal!puede!ayudar!a!definir!T!y!N!si!TAC!es!negativo!para!metástasis.!Si!el!tumor!es!M0! por!imágenes,!se!recomienda!hacer!laparotomía!etapificadora.! ! • Gastrectomía!!subtotal:!cáncer!incipiente!con!margen!proximal!>!2!cm,!cáncer!avanzado!de! crecimiento!lento.! • Gastrectomía!total!+!disección!ganglionar!D2:!cáncer!incipiente!del!1/3!superior!o!multifocal,! cáncer!avanzado!que!no!permite!margen!libre!de!5!cm!entre!borde!superior!y!el!cardias.! – Billroth!I:!Gastroduodenostomía.!Se!une!el!esófago!con!la!porción!del!duodeno! inmediatamente!siguiente!a!la!resección.! – Billroth!II:!Gastroyeyunostomía.!Duodeno!mantenido.! – Y!de!Roux:!Gastroyeyunostomía!(GYA).!El!duodeno!se!separa!del!yeyuno!y!se!hace!una! anastomosis!términoqlateral!más!adelante!de!la!GYA.! • Resección!endoscópica:!lesión!elevada!o!plana!!15%:!ortostatismo.! • Pérdida!de!VEC!>!40%:!hipotensión!de!reposo.! Transfusión!de!GR:!≥!7!g/dL!en!pacientes!sin!comorbilidad,!≥!9!g/dL!en!pacientes!coronarios! inestables.!Evitar'sobretransfusión!(≥!10!g/dL)!en!HDA!variceal,!pues!puede!empeorar!el!sangrado.! Realizar!tacto!rectar!para!evidenciar!melena.! SNG!y!lavado:!controversial!si!hay!disponibilidad!de!EDA.!En!general!se!hace!igual!pero!no!se!ha! objetivado!mejoría!en!el!outcome!clínico.! ! Suspender!antiagregantes,!anticoagulantes!y!revertir!sus!coagulopatías!secundarias.! IBP!endovenoso!hasta!confirmar!la!causa!del!sangrado!(la!más!común:!úlcera!péptica;!no!se!ha! visto!efectividad!de!antagonistas!H2!en!este!escenario).! Proquinéticos!(eritromicina)!para!mejorar!la!ventana!EDA.!Reduce!necesidad!de!repetir!EDA.! ATB!profilácticos!pre!EDA!a!pacientes!cirróticos!con!sangrado!variceal.! ! !

DIGESTIVO!ALTO!

!

!

EDA!precoz!(24!hrs)!solo!si!el!paciente!está!estable.!Puede!ser!terapéutica.! Se!usa!la!clasificación!de!Forrest.! Riesgo'de'resangrado:' • I:!Sangrado!activo!(a:!en!chorro,!b:! I:!80!a!100%! escurrimiento!contínuo).! IIa:!50!a!80%! • II:!Estigmas!de!sangrado!(a:!vaso!visible;! IIb:!20!a!30%! b:!coágulo!pardo!adherente;! IIc:!5!a!10%! c:!coágulo!plano!de!base!negra).! III:!1!a!2%! • III:!sin!estigmas!de!sangrado.! ! Si!EDA!no!es!diagnóstica:!angiografía!o!scanner!de!GR!marcados.!Contraindicado:'estudios! baritados,!porque!interfieren!con!EDA!y!eventuales!angiografías!y!cirugías.! Alta!si!el!paciente!no!tiene!comorbilidad!(enf.!coronaria!o!cerebrovascular),!sin!débito!por! aspiración!de!SNG,!tiene!signos!vitales!estables,!tiene!hemoglobina!normal!y!se!identificó!una! fuente!probable!de!sangrado!en!la!EDA!que!no!tiene!alto!riesgo!de!resangrar!(como!sí!tiene!la! HDA!variceal,!sangrado!activo,!lesión!de!Dieulafoy!o!estigmas!de!sangrado!de!alto!riesgo).!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

27! !

DIGESTIVO!BAJO! DIVERTÍCULO!DE!MECKEL! !

Clín!

Diag!

Tto!

Anomalía!congénita!más!frecuente!del!tubo!digestivo,!causada!por!persistencia!del!conducto! onfalomesentérico!(vitelino)!tras!el!período!embrionario.!Se!ubica!proximal!de!la!válvula!ileocecal! en!el!borde!antimesentérico.!Puede!tener!tejido!heterotópico,!principalmente!gástrico!(20%!de!los! divertículos;!los!que!se!complican!más!frecuentemente!tienen!tejido!heterotópico).! Regla!de!los!2:!Ocurre!en!2%!de!la!población,!2!pies!sobre!la!VIC!(60!cm),!2%!de!los!pacientes! tienen!alguna!complicación!y!la!razón!hombre!a!mujer!es!2:1.! El!divertículo!puede!tener!mucosa!gástrica!ectópica!(heterotopia),!más!propensa!a!sangrar.! ! Asintomático!muy!frecuentemente,!particularmente!en!adultos.!Suele!ser!un!hallazgo.! Hemorragia!digestiva!indolora,!abdomen!agudo!por!perforación!de!víscera!hueca.!La!obstrucción! debida!a!intususcepción!o!vólvulo!son!más!frecuentes!en!niños!que!en!adultos.! La!mayoría!de!los!pacientes!presentan!síntomas!antes!de!los!10!años!de!vida.! En!adultos!se!sospecha!en!casos!de!intususcepción,!clínica!de!abdomen!agudo!en! apendicectomizados!o!hemorragia!digestiva!de!origen!no!precisado.! ! Asintomáticos:!Descubrimiento!incidental!durante!exploraciones!quirúrgicas!por!otras!causas.! Rara!vez!es!descubierto!en!exámenes!imagenológicos!pues!los!hallazgos!son!inespecíficos.! Sintomáticos!con!sospecha!de!Meckel:!Angiografía!hecha!durante!el!estudio!de!hemorragia! digestiva!puede!apreciar!una!rama!mesentérica!superior!anómala!que!irriga!al!divertículo.! Estudios!de!medicina!nuclear!(Tc99)!son!el!gold!standard,!pero!están!poco!disponibles.! ! Resección!del!divertículo!en!pacientes!sintomáticos:!diverticulectomía!o!resección!segmentaria!+! anastomosis!primaria!(esta!última!remueve!mucosa!heterotópica!que!podría!sangrar).! !! La!resección!del!divertículo!en!asintomáticos!en!que!se!halla!incidentalmente!es!controversial.! • En!niños!y!adultos!jóvenes,!se!sugiere!resecar.! • En!adultos!!2!cm!de!largo,!tiene!base!ancha!>!2!cm!o! tiene!anormalidades!palpables!(mayor!riesgo!de!complicación).! • En!adultos!>!50!años!o!con!comorbilidades!significativas,!solo!resecar!si!hay!anormalidades! palpables.!

FÍSTULAS!INTESTINALES! !

Caus!

Clín!

28!

!

Complicación!postquirúrgica!importante!que!conlleva!morbimortalidad!relevante,!desnutrición!y!,! alteraciones!hidroelectrolíticas.!Parte!como!una!filtración!de!contenido!por!lesión!o!dehiscencia! de!sutura,!que!luego!constituye!una!fístula!(comunicación!anormal!entre!dos!epitelios).! ! Postquirúrgicas!y!postraumáticas.!Son!las!más!comunes.!Responden!a!manejo!conservador!en!la! mayoría!de!los!casos.!Pueden!complicarse!con!lesiones!cutáneas,!colecciones,!abscesos,!sepsis.! Patologías!médicas!que!no!responden!a!manejo:!EII,!TBC,!diverticulitis!complicada,!cáncer.! ! Salida!de!bilis,!contenido!intestinal!o!deposiciones!por!herida!operatoria.! Íleo,!febrículas!y!leucocitosis!>!72!hrs!postquirúrgicos.!Taquicardia,!taquipnea!como!signos! precoces!de!sepsis.!Oliguria!refractaria!a!volumen,!shock!por!formación!de!tercer!espacio.! Acidosis!metabólica,!hipernatremia!a!VEC!disminuido,!hipokalemia!e!hipocloremia.!

DIGESTIVO!BAJO!

Diag!

Tto!

Test!de!azul!de!metileno!(por!boca,!SNG!o!SNY!y!observar!salida!por!fístula)!y!tránsito!intestinal! (medio!de!contraste!y!radiografía)!permiten!confirmar!pero'no'descartar!una!fístula.! Ecografía!y!TAC!permiten!ver!colecciones!intraabdominales!o!líquido!libre.! Según!su!topografía!y!débito!se!pueden!clasificar!en!fístulas!altas!(intestino!delgado,!>!500!cc/d!de! líquido!muy!corrosivo)!y!bajas!(colon,!!6,5!cm,!ascendente!>!8!cm,!ciego! >!12!cm).!Puede!ser!congénito!o!adquirido,!el!cual!puede!ser!crónico!(más!frecuente)!o!agudo.!! ! • Congénito:!Enfermedad!de!Hirschsprung.! • Adquirido!agudo:!Megacolon!tóxico!por! enfermedad!inflamatoria!intestinal!o!colitis! • Adquirido!crónico:!Chagas,!Clostridium,' infecciosa.!Obstrucción!mecánica!aguda.! hipokalemia,!hipotiroidismo,!neuropatía!DM.! ! ! Signos!de!obstrucción!colónica:!estreñimiento,!distensión!abdominal,!timpanismo,!vómitos! fecaloideos!o!incontinencia!por!rebosamiento.! Megacolon!tóxico:!Antecedente!de!diarrea!aguda!o!crónica!con!fiebre!y!shock.! Hirschsprung:!retraso!en!la!evacuación!de!meconio;!enterocolitis!necrotizante!(ECN;!fiebre,! diarrea!explosiva,!distensión!abdominal).!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

29! !

Dg!

Imagenológico.!Rx!abdominal!compatible!con!obstrucción!baja.!TAC!con!asas!colónicas!dilatadas.! Manometría!anorrectal!en!Hirschprung,!gastrointestinal!ante!sospecha!de!neuropatía.! Biopsia!establece!el!diagnóstico!de!certeza!de!Hirschsprung.! ! • Hirschsprung:!Descompresión!colónica!con!enemas!diarios;!eventual!desfuncionalización! mediante!colostomía!si!falla!la!descompresión.!Resección!definitiva!del!segmento!agangliónico! por!abordaje!endoanal!(preserva!un!segmento!corto!para!mantener!continencia).! • Adquirido!crónico:!Manejo!médico!agresivo!del!estreñimiento!y!de!la!causa!de!base.!Pronóstico! depende!de!la!causa.!Reeducación!esfinteriana!con!biofeedback.!Colectomía!total!o!ileostomía! de!descarga!solo!en!pacientes!que!no!responden!a!ningún!tratamiento.! • Adquirido!agudo:! – Megacolon!tóxico:!Manejo!en!UCI.!Régimen!cero!y!NPT.!Sonda!nasoenteral!para! descomprimir.!ATB!de!amplio!espectro.!Cirugía!en!caso!de!perforación,!hemorragia!masiva,! toxicidad!progresiva,!no!respuesta!a!tratamiento!conservador!en!48q72!horas.! – Resolución!de!la!obstrucción!intestinal.!

Tto!

ENFERMEDAD!DIVERTICULAR! !

Clín!

Diag!

Tto!

30!

!

Es!una!enfermedad!común!que!aumenta!su!incidencia!con!la!edad.!≥!30%!de!los!mayores!de!60!y! ≥!65%!de!los!mayores!de!85!años!tienen!divertículos!colónicos.!En!general!es!un!hallazgo! incidental.!Diverticulitis!se!produce!cuando!un!divertículo!se!perfora!micro!o!macroscópicamente.! Sangrado!causado!por!erosión!de!un!vaso!parietal!dañado.!Diverticulitis!y!sangrado!se!suelen!dar! por!separado.!FR:!Edad,!dieta!baja!en!fibra,!sedentarismo,!obesidad.! ! Enfermedad!diverticular!no!complicada:!Asintomáticos!en!el!70%!de!los!pacientes.!Puede!causar! cólicos,!distensión,!flatulencia,!hábito!intestinal!intermitente!(diagnóstico!diferencial:!trastorno! digestivo!funcional).! ! Enfermedad!diverticular!complicada:! • Diverticulitis!aguda:!Varía!según!la!severidad.!Dolor!en!FII,!a!menudo!de!instalación!subaguda;! la!mitad!presentó!previamente!dolor!en!FII.! Náuseas,!vómitos,!constipación!o!diarrea,!síntomas!urinarios.!Fiebre!baja,!leucocitosis.! Sensibilidad!a!palpación!de!FII,!o!generalizada!si!hay!peritonitis.! • Sangrado!diverticular!(daño!arterial!progresivo!segmentario):!Rectorragia!indolora,!autolimitada! o!hematoquezia!intermitente!(deposiciones!rojizas!o!francamente!rojas!brillantes).!El!examen! físico!no!entrega!datos!adicionales.! ! TAC!con!doble!contraste!(oral!y!endovenoso)!es!el!examen!de!elección.!Tiene!una!sensibilidad!y! especificidad!cercanas!al!100%.!Cambios!inflamatorios!de!grasa!pericolónica,!líquido!libre! mesentérico,!engrosamiento!de!pared!(dg.!diferencial!con!neoplasia,!que!suele!no!tener!líquido! libre),!flegmón!o!abscesos.!Severidad:!perforación!y!aire!libre.! Ecografía!puede!ser!útil!(engrosamiento!de!pared!en!el!lugar!más!sensible!del!abdomen).! Contraindicados!los!estudios!baritados,!pero!podría!usarse!contraste!hidrosoluble!si!no!hay!TAC.! Colonoscopía!una!vez!resuelto!el!cuadro!agudo!para!evaluar!extensión!y!lesiones!asociadas.! Pueden!haber!estenosis!postqdiverticulitis!que!deben!ser!biopsiadas!(dg.!dif:!neoplasia).! ! Enfermedad!diverticular!no!complicada:!no!requiere!tratamiento.!Se!aconseja!dieta!rica!en!fibra! pues!podría!reducir!el!riesgo!de!complicaciones.! ! Diverticulitis!aguda:! • Régimen!cero!o!líquido!hasta!resolución!del!dolor;!luego!progresión!lenta,!rica!en!fibra.! • ATB!por!7–14!días!según!respuesta,!cubriendo!BGN!(E'coli)!y!anaerobios!(B'fragilis):!

DIGESTIVO!BAJO!

– Oral:!ciprofloxacinoqmetronidazol,!amoxicilinaqclavulánico.! – Parenteral:!ceftriaxonaqmetronidazol!(ciprofloxacinoqmetronidazol!si!alergia).!Traslapar!a!v.o.! • 15%!recurren:!se!tratan!igual!que!el!primer!episodio.!Recurrencias!tendrían!mejor!pronóstico.! • Tratamiento!de!las!complicaciones:! – Clasificación!de!Hinchey,!solo!para!complicaciones:!I,!absceso!pericólico!o!mesentérico;!II,! absceso!pélvico!alejado!de!la!pared;!III,!peritonitis!purulenta;!IV,!peritonitis!fecal.! – Peritonitis:!AqBqC,!ATB!(sumar!ampicilina!por!Enterococcus),!exploración!de!emergencia.! Hinchey!I!y!II!pueden!tener!anastomosis!primaria;!si!hay!mucha!contaminación,!cirugía!en!dos! tiempos:!op.!de!Hartmann!(sigmoidectomía,!colostomía!terminal!con!cierre!diferido).! – Absceso:!Drenaje!percutáneo!o!quirúrgico!según!topografía.! – Obstrucción:!Rara!vez!es!completa.!Se!puede!hacer!resección!con!anastomosis!primaria!o! Hartmann.!Dg.!diferencial:!neoplasia,!por!lo!que!debe!resecarse!toda!lesión!sospechosa.!

ENFERMEDAD!INFLAMATORIA!INTESTINAL! !

Clín!

Diag!

Tto!

Las!EII!son!dos!enfermedades!caracterizadas!por!un!curso!clínico!intermitente!y!crónico.!No!hay! marcadores!específicos!de!enfermedad,!por!lo!que!el!diagnóstico!es!principalmente!clínico.! ! CU:!Rectorragia.!Síndrome!de!diarrea!crónica!con!deposiciones!líquidas,!disgregadas,!con!mucosa,! pus!y!sangre,!pujo!y!tenesmo.!Crisis!grave:!fiebre,!anorexia,!baja!de!peso,!anemia.! • Complicaciones!más!frecuentes:!En!crisis,!hemorragia!masiva,!perforación,!megacolon!tóxico.! Crónicas:!Cáncer!de!colon!en!colitis!extensas!>!10!años!de!evolución.! ! EC:!Espectro!clínico!más!amplio!porque!puede!afectar!a!todo!el!tubo!digestivo.!Dolor!cólico!de! larga!evolución.!Puede!también!debutar!como!abdomen!agudo.!Compromiso!de!intestino! delgado:!esteatorrea!o!diarrea!secretora.!Compromiso!rectal:!Diarrea!de!pequeño!volumen,! rectorragia.!Compromiso!perianal!en!gran!parte!de!los!pacientes.!Rara!vez!da!sangrado!digestivo! (segmento!más!comúnmente!comprometido!es!el!íleon!distal).! • Complicaciones:!Abscesos,!fístulas,!perforaciones.!Desnutrición.! ! Ambas!pueden!dar!artralgias!o!artritis,!pioderma!gangrenoso,!uveítis!o!mayor!riesgo!de! tromboembolismo!(más!frecuente!en!EC),!colangitis!esclerosante!primaria!(más!común!en!CU).! ! Colonoscopía!y!biopsia.!CU:!Mucosa!friable!y!ulcerada,!comprometida!continuamente!desde!el! recto!hacia!proximal!(más!frecuente!rectosigmoiditis,!pero!puede!haber!pancolitis).! EC:!Compromiso!segmentario!de!todo!el!tubo!digestivo!y!transmural!(daño!atraviesa!la!muscular! de!la!mucosa).!Ulceraciones!aftoides!y!longitudinales.!Seguimiento!colonoscópico!frecuente!>!10! años!desde!el!diagnóstico,!cada!1q3!años!por!riesgo!de!cáncer!de!colon.!! TAC:!Especialmente!en!EC,!detecta!segmentos!comprometidos!y!complicaciones!(fístulas,! estenosis,!abscesos).!En!megacolon!tóxico,!Rx!abdominal!simple!puede!servir.! ! • Mantener!soporte!nutricional,!oral!o!enteral!siempre!que!sea!posible.!Reposo!solo!durante!crisis! moderadas!y!severas.!Contraindicados'anticolinérgicos!y!antidiarreicos!(riesgo!de!megacolon).! • Terapia!crónica:!aminosalicilatos!(5qASA,!sulfasalazina!y!mesalazina)!es!la!base!del!tratamiento.! En!casos!no!respondedores!a!corticoides!se!usan!inmunomoduladores!(MTX,!azatioprina).! • Crisis:!Corticoides!(orales!o!enemas)!y!antibióticos!solo!durante!crisis!moderadas!y!severas.! • Indicaciones!quirúrgicas:! – CU:!En!agudo,!presentación!como!megacolon!tóxico!(colectomía!total!+!ileostomía!terminal).! En!electivo,!colectomía!total!si!el!cuadro!empeora!tras!el!inicio!de!la!terapia!médica.! – EC:!Obstrucciones!se!tratan!con!resección!conservadora!o!plastía!si!no!es!posible!seguir! acortando!el!intestino.!En!enfermedad!refractaria,!segmentectomía!de!porciones!afectadas.! Abscesos!intraabdominales:!primero!intentar!drenaje!percutáneo,!finalmente!quirúrgico.!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

31! !

ENFERMEDAD!DEL!SENO!PILONIDAL! !

Infección!de!la!piel!y!el!subcutáneo!alrededor!de!la!parte!inicial!del!surco!interglúteo.!Las! cavidades!pilonidales!no!tienen!epitelio,!por!lo!que!no!son!quistes!reales.!Sin!embargo!pueden! fistulizar!a!través!de!tractos!epitelizados.!Hoy!se!cree!que!es!adquirida,!no!congénita.! FR:!sobrepeso,!trauma!local,!sedentarismo,!surco!profundo,!historia!familiar.! ! • Cavidades!pilonidales!asintomáticas,!con!poros!o!apertura!de!seno!en!línea!media!o!algo!lateral.! • Signos!de!infección!aguda:!dolor!de!intensidad!variable!alrededor!del!pliegue.!Drenaje!de! líquido!mucoso,!purulento!o!hemático,!eritema!y!aumento!de!volumen.!Fiebre!si!se!absceda.! • Inflamación!crónica!y!fistulización!hacia!la!piel:!drenaje!y!dolor!persistente.!Puede!ser!asiento!de! carcinomas!escamosos!en!inflamaciones!crónicas!no!tratadas.! ! • Asintomáticos:!No!se!tratan.!Mantener!limpio!y!consultar!precozmente!ante!signos!de!infección.! • Celulitis:!Tratamiento!antibiótico!que!cubra!BGN,!como!cefazolina.! • Absceso:!incisión!lateral!a!línea!media,!debridamiento!y!drenaje.!Cierre!por!segunda!intención.! Recurre!en!20!a!55%.!ATB!no!se!usa!de!rutina,!pero!sí!en!inmunosuprimidos,!pacientes!con!alto! riesgo!de!endocarditis!u!otras!comorbilidades!sistémicas.!Cubrir!anaerobios!y!BGN.! • Enfermedad!crónica:!excisión!total!de!senos!y!tractos!con!cierre!primario!(menor!tiempo!de! recuperación!y!retorno!laboral!más!rápido)!o!secundario!(cierre!por!segunda!intención!tras! marsupialización:!menor!riesgo!de!recurrencia,!8%!vs!5%!en!cierre!primario).!

Clín!

Tto!

VÓLVULOS!DE!COLON! !

Clín!

Diag!

Tto!

32!

!

Un!vólvulo!es!una!torsión!de!una!porción!del!tubo!digestivo!sobre!su!mesenterio.!Los!dos!tipos! más!frecuentes!de!vólvulo!de!colon!son!el!vólvulo!de!ciego!y!el!de!sigmoides.! • Vólvulo!de!ciego:!pacientes!relativamente!jóvenes!(30q50!años).!Los!tipos!más!frecuentes!son!en! los!que!el!ciego!rota!axialmente!con!su!mesenterio!e!involucra!al!ileon!terminal!y!al!ascendente.! Otro!tipo!menos!común!es!la!“báscula!cecal”,!en!que!el!ciego!se!dobla!hacia!cefálico.! • Vólvulo!de!sigmoides:!Sigmoides!redundante!con!mesenterio!angosto.!Adultos!mayores! debilitados,!con!enfermedades!neurológicas!degenerativas!o!psiquiátricas,!institucionalizados.! Tercera!causa!de!obst.!intestinal,!la!más!común!en!embarazadas.!Más!común!en!norte!de!Chile.!! ! Dolor!abdominal!progresivo!y!reagudizaciones!cólicas,!náusea,!vómitos!(estos!son!más!tardíos!en! vólvulo!de!sigmoides),!constipación.!Si!hay!compromiso!isquémico!de!asas,!fiebre,!hipotensión!y! leucocitosis,!independiente!del!grado!de!obstrucción.!Abdomen!muy!distendido!y!timpánico! (lateralizado!o!difuso).!Signos!peritoneales!si!hay!perforación.! ! Rx!abdomen!simple!muestra!la!imagen!“en!grano!de!café”,!ya!sea!al!lado!izquierdo!o!derecho,!con! niveles!hidroaéreos!proximales!y!ausencia!de!aire!a!distal.!Aire!libre!si!hay!perforación.!TAC!puede! mostrar!el!vólvulo!y!signos!de!sufrimiento!de!asas!(engrosamiento!mural,!edema!mesentérico).! ! • Vólvulo!de!ciego:!Cirugía,!hemicolectomía!derecha!o!resección!ileocecal!con!ascendopexia.!Si!el! paciente!tiene!asas!isquémicas,!no!debe!destorsionarse!antes!de!resecar!(no!reperfundirá!y!hay! riesgo!de!sepsis)!y!debe!evitarse!anastomosis!primaria!(ileostomía).! • Vólvulo!de!sigmoides:!Destorsión!con!sigmoidoscopía!y!evaluación!de!viabilidad!de!asas:!Si!no! son!viables!o!se!sospecha!sufrimiento!de!asas,!cirugía.!Si!lo!son,!completar!destorsión,!dejar! sonda!rectal!para!descompresión!y!resolver!con!cirugía!de!forma!electiva!pues! aproximadamente!un!50%!de!los!pacientes!vuelve!a!presentar!vólvulo!si!no!se!opera.! Puede!realizarse!resección!con!anastomosis!primaria!y!mesosigmoidopexia!o!un!Hartmann.!

DIGESTIVO!BAJO!

CÁNCER!COLORRECTAL! !

Clín!

Meta!

Diag!

Tto!

Scrn!

El!CCR!es!relativamente!frecuente!y!es!el!segundo!cáncer!más!letal!detrás!del!cáncer!de!pulmón.! La!clínica!depende!del!crecimiento!luminal!del!tumor,!por!lo!que!da!síntomas!en!una!etapa! relativamente!avanzada.!La!mayoría!son!adenocarcinomas.! FR:!Historia!familiar,!edad,!historia!personal!de!cáncer!esporádico!o!adenomas,!EII,!RT!previa.! Aspirina!y!AINEs!podrían!tener!un!efecto!protector.! ! Asintomático!hasta!etapas!avanzadas!de!la!enfermedad.! Dolor!abdominal,!cambio!del!hábito!intestinal!(más!frecuente!en!CCR!izquierdo),!hemorragia! digestiva!(hematoquezia,!que!es!más!frecuente!en!cáncer!de!CCR!izquierdo!y!recto;!melena),! síndrome!anémico!sin!hemorragia!visible,!obstrucción!intestinal!en!caso!de!tumores!oclusivos! (CCR!es!la!1ª!causa!de!OI!de!colon).!La!baja!de!peso!de!forma!aislada!es!rara!en!el!CCR.! La!especificidad!de!una!gran!masa!abdominal!+!sangrado!rectal!oscuro!para!CCR!es!muy!alta.! ! Presentaciones!raras:!fístula!coloqvesical!(neumaturia)!o!coloqentérica!(más!frecuente!en!cánceres! de!ciego!o!de!sigmoides).!Fiebre!de!foco!intraabdominal,!intraperitoneal!o!absceso!de!pared.! ! En!EEUU,!20%!tiene!enfermedad!diseminada!al!diagnóstico.!Diseminación!linfática!y!hematógena,! pero!también!por!contigüidad.!Dado!que!la!circulación!colorrectal!es!portal,!el!primer!lugar!de! diseminación!suele!ser!el!hígado,!luego!pulmón.!Menos!común!en!hueso,!cerebro.! ! Colonoscopía!en!pacientes!sintomáticos!o!con!factores!de!riesgo!tiene!el!mejor!rendimiento.! En!pacientes!en!que!no!se!puede!realizar!colonoscopía!(tumor!obstructivo,!colon!tortuoso,!pobre! preparación)!puede!intentarse!enema!baritado!o!colonografía!por!TAC.! TAC!de!tórax!y!abdomen!para!etapificar.!RM!hepática!tiene!más!sensibilidad!para!metástasis.!Solo! se!pide!TAC/RM!de!cerebro!si!se!sospecha!metástasis,!no!es!parte!del!estudio!de!rutina.!Enzimas! hepáticas!no!son!tan!sensibles!y!pueden!ser!normales.! Marcadores!tumorales!(no!se!usan!para!screening):!CEA!(>!5!ng/mL!al!diagnóstico!y!mantener! niveles!altos!post!cirugía!tienen!peor!pronóstico),!CA!19q9.! ! • Cáncer!localizado:!Único!método!curativo!es!la!cirugía.!Podría!resecarse!endoscópicamente!en! algunos!casos!seleccionados.!QT!adyuvante!erradica!micrometástasis,!reduce!el!riesgo!de! recurrencia!y!aumenta!la!tasa!de!curación!(más!beneficio!en!pacientes!con!linfonodos,!es!decir! etapa!III;!beneficio!en!etapa!II!es!controversial).! – Colon:!hemicolectomía!derecha,!sigmoidectomía!o!colectomía!total.! – Recto!superior:!resección!anterior!baja.! – Recto!medioqinferior:!proctectomía!con!anastomosis!coloanal!o!resección!abdominoperineal.! • Cáncer!de!colon!metastásico:!La!mayoría!de!los!pacientes!no!son!candidatos!a!cirugía.!Se! recomienda!QT!paliativa!en!la!mayoría!de!los!casos.!Si!la!metástasis!hepática!o!pulmonar!es! única,!puede!ofrecerse!metastasectomía!y!cirugía!curativa!del!primario.! • Cáncer!de!recto!localmente!avanzado!o!irresecable:!QRT!neoadyuvante.!Se!realiza!exploración! quirúrgica!diferida!para!evaluar!posibilidad!de!resecar!(exenteración!pélvica).! ! Pronóstico!es!mejor!cuando!el!cáncer!se!trata!siendo!asintomático,!por!eso!es!ideal!el!screening.! • Pacientes!de!alto!riesgo!(historia!de!CCR!o!pólipo!adenomatoso,!EII!>!10!años!de!evolución!o! pancolitis,!recepción!previa!de!RT,!un!pariente!de!1º!grado!o!2!de!2º!grado!con!CCR,!síndrome! poliposo!familiar):!Iniciar!screening!a!los!20!años!a!más!tardar.!Colonoscopía!cada!1!a!3!años.! • Pacientes!de!riesgo!promedio:!Realizar!screening!desde!los!50!hasta!los!75q85!años.! – Colonoscopía!cada!10!años.!Sigmoidoscopía!flexible!cada!o!colonografía!por!TAC!cada!5!años.! – En!pacientes!en!que!no!pueden!realizarse!lo!anterior,!se!justificaría!realizar!sangre!oculta!en! deposiciones!con!reactivo!sensible!anualmente!en!3!muestras.!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

33! !

ILEOSTOMÍAS! !

Indic!

Apertura!del!ileon!a!la!piel!de!la!pared!abdominal.!Siempre!debe!protruir!2q3!cm!porque!el! contenido!ileal!es!más!líquido!e!irritante!para!la!piel.!En!general!se!hacen!a!cuadrante!inferior! derecho!del!abdomen,!lejos!de!prominencias!óseas,!pliegues!y!cicatrices.! El!débito!diario!promedio!es!de!500!a!800!mL!líquido,!constante.!El!paciente!está! permanentemente!deshidratado,!por!lo!que!se!indica!régimen!rico!en!líquidos.!Suelen!presentar! urolitiasis!y!colelitiasis.!Tipos:! • Terminal:!Se!prefiere!si!las!asas!están!muy!inflamadas!(megacolon!tóxico!por!CU).!Puede! reconstruirse!luego!a!ileostomía!en!asa.! • En!asa:!Derivación!incompleta!del!contenido!y!temporal.! – Se!exterioriza!asa!a!través!de!recto!abdominal!fijando!o!no!con!vástago.!Si!lo!requiere,!se!deja! por!7!días!hasta!que!la!serosa!se!una!a!la!aponeurosis.! ! • Terminal:!Enfermedad!de!Crohn!extensa!que!requiera!proctocolectomía!total.! • En!asa:!Colitis!ulcerosa,!poliposis!familiar!de!colon.!Se!realiza!reservorio!ileal!con!anastomosis! ileoanal,!dejando!ileostomía!protectora!en!asa!temporal.!

COLOSTOMÍAS! !

Indic!

Compl!

34!

!

Apertura!del!colon!a!la!piel!de!la!pared!abdominal.!Puede!ser!permanente!o!temporal,!según!si!la! causa!original!se!resuelve!o!no.!Tipos:! • Terminal:!Se!prefiere!si!la!colostomía!será!permanente.!Deriva!totalmente!el!tránsito!y!debe!ser! lo!más!distal!posible!para!que!las!deposiciones!estén!más!formadas.! – Se!fija!a!cuadrante!inferior!izquierdo,!fijando!peritoneo!a!serosa!de!colon!y!mesocolon!a!pared! lateral!del!abdomen.! – Si!se!reconstruye,!requiere!laparotomía!diferida!≥!8!semanas!para!reducir!inflamación.! • En!asa:!Derivación!incompleta!del!contenido!y!temporal.!Se!usa!para!proteger!anastomosis,! desviar!tránsito!en!heridas!complejas!o!en!enfermedad!de!Fournier.! – Se!exterioriza!asa!a!través!de!recto!abdominal!fijando!el!meso!con!vástago!de!vidrio!o!plástico! duro.!Retirar!vástago!7q10!días!después!para!dar!tiempo!a!la!serosa!a!fijarse!a!la!pared.! – Maduran!inmediatamente!(se!hacen!funcionantes).! – Cierre!fácil!(no!requiere!laparotomía,!solo!cirugía!local).! ! • Obstrucción!benigna!o!maligna!de!colon:!enf.!diverticular,!EII,!estenosis!actínica,!CCR!sigmoides.! • Perforación!de!colon:!inflamación!hace!desaconsejable!la!anastomosis!primaria.! • Trauma!de!colon!con!gran!daño!tisular,!devascularización,!shock!prolongado.! • Resección!de!recto.! ! Son!comunes!a!las!ileostomías!y!colostomías:! • Isquemiaqnecrosis:!Precoz!(24!horas).!FR:!pared!abdominal!gruesa!(obesidad),!ostomía!terminal.! Cambia!de!coloración!y!bordes!no!sangran.!Reostomizar!si!la!necrosis!compromete!al!asa!más! allá!de!la!ostomía!por!riesgo!de!perforación.! • Prolapso:!Por!orificio!aponeurótico!muy!grande!para!la!ostomía.!Ocurre!más!frecuentemente!en! ostomías!en!asa.!Puede!presentar!compromiso!vascular,!lo!que!requiere!reparación!inmediata.! • Hernia!paraostomía:!Poco!complejas!pero!son!molestas!para!el!paciente!porque!no!pueden! acomodar!bien!la!bolsa!de!ostomía.!Requieren!reparación!con!malla.! • Retracción:!Causa!derrame!frecuente!alrededor!de!la!ostomía.! • Estenosis:!Reparación!local!si!es!de!la!piel!o!por!laparotomía!si!es!de!la!aponeurosis.! • Alteraciones!cutáneas:!Mayor!irritación!en!ileostomías.!

DIGESTIVO!BAJO!

ENFERMEDAD!DE!FOURNIER! !

Clín!

Diag!

Tto!

Es!la!infección!necrotizante!de!la!región!perineal.!Existen!dos!de!fascitis!necrotizante!(FN):!tipo!I,! entre!las!que!se!encuentra!la!enfermedad!de!Fournier,!es!polimicrobiana!(anaerobios!como! Bacteroides,'Clostridium'perfringens,'Peptostreptococcus;'más!anaerobios!facultativos!y! enterobacterias)!y!tipo!II!es!causada!por!Streptococcus'ßqhemolítico!grupo!A.!! FR!tipo!I:!DM,!enfermedad!vascular!periférica,!inmunocompromiso,!cirugía!reciente.! Es!una!enfermedad!severa!que!tiene!una!mortalidad!de!20–40%.! ! Dolor!perineal!severo!de!instalación!rápida,!desproporcionado!a!la!magnitud!de!los!hallazgos!del! examen!físico:!eritema!de!límites!difusos,!edema,!aumento!de!temperatura!local,!crépitos! subcutáneos,!vesículas!hemorrágicas.!Infección!severa:!sepsis,!mialgias,!diarrea.! Progresión!rápida!hacia!pared!abdominal!anterior,!músculos!glúteos,!escroto,!pene.! Si!no!se!trata,!en!3!días!hay!disrupción!cutánea:!bulas,!gangrena!franca.!Anestesia!local!por! trombosis!de!pequeños!vasos!y!destrucción!de!nervios!locales.! ! Sospecha!clínica!con!confirmación!por!exploración!quirúrgica.! Se!puede!usar!imágenes!para!evaluar!compromiso!muscular,!pero!no!puede!evaluar!a!la!fascia.! Tampoco!debe!demorar!la!cirugía!si!hay!sospecha!clínica.! Cultivos!tienen!rendimiento!bajo!en!las!FN!tipo!I!(20%).! ! Cirugía!temprana!y!agresiva!para!exploración!y!debridamiento!del!tejido!necrótico.!El!uso!de!ATB! sin!cirugía!tiene!una!mortalidad!de!100%.!Debridar!hasta!encontrar!tejido!viable!(sangrante).! Reexploración!en!24q48!horas.!Cierre!diferido!hasta!eliminar!todo!el!tejido!necrótico,!puede! requerir!autoq!o!aloinjerto!miocutáneo!para!cubrir!el!defecto.! ATB!de!amplio!espectro,!cubriendo!Gram!positivos,!Gram!negativos!y!anaerobios:!ceftriaxona!(si! alérgico:!aminoglicósido!o!fluoroquinolona),!metronidazol!y!clindamicina!(efecto!antiqcepas! productoras!de!toxinas!de!Streptococcus'y!Staphylococcus).! Manejo!del!shock!(soporte!hemodinámico!agresivo!con!fluidos!y!vasoactivos).!

PATOLOGÍA!ANAL!BENIGNA! PRURITO!ANAL! Caus!

Man!

!

• 25%!idiopático.! • 75%!causa!identificada,!la!mayoría!son!benignas:! – Ensuciamiento!fecal,!hemorroides,!fisura!anal! – Malignas:!Cáncer!rectal,!cáncer!anal,!cáncer!de!colon,!pólipos!(historias!más!prolongadas).! – Alimentos!que!se!relacionan!con!prurito:!café,!té,!bebidas!cola,!chocolate,!tomates,!cítricos.! – Dermatológicas:!psoriasis,!dermatitis!de!contacto!o!atópica,!Paget,!carcinoma!espinocelular.! – Infecciones:!Sexuales!(condiloma,!herpes,!sífilis,!gonorrea),!candidiasis,!oxiuriasis.! – Factores!psicológicos.! ! • Mantener!aseo!y!sequedad!de!la!región.! • Biopsiar!lesiones!sospechosas!de!malignidad.!Si!el!prurito!se!acompaña!de!cambio!del!hábito! intestinal,!sangramiento!u!otros!síntomas!o!FR!de!CCR,!colonoscopía.! • Manejo!de!la!causa!de!base.! • Manejo!sintomático:!Hidrocortisona!tópica!1%!!40!años:!lesiones!vasculares,!erosiones,!úlceras!asociadas!al!uso!de!AINEs.!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

39! !

Man!

Repetir!historia!y!examen!físico,!considerando!uso!de!fármacos,!historia!familiar.! Repetir!endoscopía!alta!(buen!rendimiento)!y!colonoscopía!(rendimiento!algo!menor).! Cápsula!endoscópica!inalámbrica!o!enteroscopía!con!endoscopio!pediátrico:!permiten!ver! intestino!delgado!pero!no!tomar!muestras!ni!realizar!intervención!terapéutica.! Estudio!de!imagen,!angiografía!y!estudio!nuclear.!

!

40!

!

DIGESTIVO!BAJO!

HEPATOBILIAR! COLELITIASIS! Epi!

Clín!

Diag!

Tto!

La!colelitiasis!es!el!principal!FR!para!el!cáncer!de!vesícula!biliar,!del!cual!Chile!tiene!una!incidencia! muy!alta.!4F:!Las!mujeres!(Female),!en!particular!de!etnia!mapuche,!en!la!década!entre!los!40!y!49! años!(Forty),!multíparas!(Fertile)!y!obesas!(Fat)!están!en!riesgo!mayor!de!tener!colelitiasis.! ! Asintomático!en!45%!de!los!casos.!En!los!hombres!suele!debutar!con!una!complicación! (colecistitis!aguda,!coledocolitiasis,!pancreatitis).!En!mujeres!jóvenes,!da!síntomas!precozmente.! Cólico!biliar:!dolor!cólico!o!constante!en!hipocondrio!derecho!tras!alimentos!grasos,!!3!veces!el!límite!superior!sugiere!pancreatitis.! Elevación!de!GOT!o!GPT!>!1000!sugiere!formación!de!microabscesos!hepáticos.! ! Ante!la!sospecha!clínica,!ecografía!abdominal!permite!observar!dilatación!de!la!vía!biliar!como! signo!indirecto!de!obstrucción!y!es!el!examen!de!elección!para!observar!colelitiasis.!Sin!embargo! puede!no!observar!directamente!una!coledocolitiasis.!TAC!abdominal!puede!ver!coledocolitiasis.! ColangioRM!puede!ser!útil!en!pacientes!colecistectomizados.! ! • Manejo!de!la!sepsis:!volemización!por!metas!y!antibioterapia.!ATB!empírico:!ceftriaxona!+! metronizadol!±!ampicilina.!Ajuste!según!hemocultivos.!Duración!≥!7!días.! • Drenaje!de!la!vía!biliar:!Puede!realizarse!de!forma!electiva.! – Indicaciones!de!drenaje!de!urgencia:!Dolor!abdominal!persistente!o!fiebre!>!39º!tras!24!hrs!de! tratamiento!médico,!shock!séptico,!compromiso!de!conciencia.!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

43! !

– Drenaje!puede!realizarse!por!ERCP!(esfinterotomía!o!stent,!litotripsia!en!cálculos!>!2!cm;! menor!morbimortalidad!que!otras!técnicas),!percutánea!(colecistotomía!en!pacientes!con! vesícula!biliar!intacta)!o!abierta!(fallo!de!las!otras!técnicas:!coledocostomía!con!sonda!Kehr).! – Manejo!de!sonda!Kehr!(T):!No!retirar!antes!de!14!o!21!días.!Realizar!colangiografía!por!sonda! T.!Si!es!negativa,!retirar;!si!es!positiva!para!coledocolitiasis!residual!retirar!con!canastillo!de! Dormia!y!mantener!sonda!dos!meses.!Se!retira!con!débito!!1!cm).!También!puede! verse!como!engrosamiento!o!calcificación!de!la!pared.! TAC!puede!ver!el!compromiso!local,!invasión!hepática,!linfática!y!a!distancia.!No!es!bueno! diferenciando!lesiones!locales!benignas!de!malignas.!ColangioRM!tiene!mejor!rendimiento.! Una!parte!de!los!pacientes!tiene!diagnóstico!intraoperatorio!durante!una!colecistectomía.! ! La!cirugía!es!el!único!tratamiento!potencialmente!curativo!en!pacientes!con!cáncer!de!vesícula.!En! cánceres!in!situ!o!que!invaden!solo!la!lámina!propia!(Tis!o!T1a),!una!colecistectomía!simple!es! curativa.!Si!la!extensión!del!cáncer!según!estudio!preoperatorio!es!mayor!(invade!la!muscular!o! más),!se!realiza!una!colecistectomía!extendida!o!“en!cuña”!(margen!hepático!de!2!cm).! Si!se!hace!el!diagnóstico!preoperatoriamente!durante!colecistectomía,!debe!convertirse!la! colecistectomía!a!abierta!para!reducir!la!posibilidad!de!siembra.! En!pacientes!con!cáncer!localmente!irresecable!o!metastásico,!QRT!o!QT!paliativa.!Eventualmente! se!requiere!stent!por!ERCP!o!percutáneo!si!hay!ictericia!obstructiva.!

CÁNCER!DE!VÍA!BILIAR! !

44!

El!cáncer!de!vía!biliar!(CVB)!puede!ocurrir!en!la!vía!biliar!intrahepática,!perihiliar!(75%;! extrahepático!hasta!la!unión!del!cístico!y!el!hepático!común!para!formar!el!colédoco;!considera!al! tumor!de!Klatskin!(66%):!bifurcación!del!hepático!común)!o!extrahepática!(distal).!Son!raros!pero! altamente!letales!por!su!diagnóstico!tardío.!Histología:!>!90%!adenocarcinomas.! FR:!Hombre,!50q70!años,!colangitis!esclerosante!primaria!(CEP),!quistes!de!colédoco.!

!

HEPATOBILIAR!

Clín!

Diag!

Tto!

Asintomáticos!hasta!que!el!tumor!obstruye!el!drenaje!biliar:!ictericia!obstructiva,!prurito,!coluria,! acolia,!baja!de!peso.!A!veces!dolor!sordo!en!hipocondrio!derecho,!fiebre.!Signo!de!Courvoisierq Terrier:!vesícula!palpable!indolora,!muy!sugerente!de!obstrucción!neoplásica!del!colédoco.! Rara!vez!se!presenta!como!colangitis.!Predomina!el!síndrome!colestásico!con!CEG!progresivo.! Laboratorio:!pruebas!hepáticas!en!patrón!colestásico,!hiperbilirrubinemia!directa!alta!>!10!mg/dL.! Intrahepáticos:!dolor!sordo!de!hipocondrio!derecho!y!baja!de!peso,!rara!vez!presentan!ictericia!e! hiperbilirrubinemia.! ! El!diagnóstico!preoperatorio!es!difícil.!Estudio!imagenológico!inicial!con!ecografía!permite!saber!el! calibre!la!vía!biliar,!localizar!el!nivel!de!obstrucción!y!descartar!colelitiasis.!TAC!permite!ver! tumores!intrahepáticos,!el!nivel!de!la!obstrucción!y!la!presencia!de!atrofia!hepática.! ColangioRM!permite!evaluación!de!la!vía!biliar!y!el!parénquima!hepático,!pero!puede!subestimar! la!extensión!del!tumor.!Cánceres!distales!pueden!verse!con!endosonografía,!que!permite!tomar! biopsias.!PET/CT!para!estudio!de!metástasis!ocultas.! En!muchas!ocasiones,!la!única!opción!de!determinar!la!resecabilidad!con!estudio!de!diseminación! negativo!es!a!través!de!una!laparoscopía!etapificadora.! CA!19q9!se!ha!usado!para!detectar!CVB!en!pacientes!con!CEP,!siendo!más!útil!en!pacientes!con! clínica!de!colangitis.!La!combinación!de!CEA!y!CA!19q9!es!muy!específica!en!estos!pacientes.! ! El!único!tratamiento!definitivo!es!la!cirugía.!Se!debe!agregar!QRT!adyuvante!a!quienes!tengan! márgenes!microscópicamente!positivos!o!si!tienen!linfonodos!positivos.!En!pacientes!con! hiperbilirrubinemia!>!3!mg/dL!algunos!recomiendan!realizar!drenaje!endoscópico!antes!de! resolución!quirúrgica!definitiva!pero!no!hay!consenso!al!respecto.! Para!cánceres!localmente!avanzados!(márgenes!macroscópicos,!irresecables!o!localmente! recurrentes),!QRT.!Drenaje!endoscópico!de!vía!biliar,!se!sugiere!en!estos!pacientes!iniciar! profilaxis!ATB!de!colangitis!con!ciprofloxacino!oral,!reduce!el!riesgo!y!la!mortalidad!a!largo!plazo.! En!cánceres!avanzados,!QT!paliativa.!

ABSCESO!HEPÁTICO! !

Clín!

Diag!

Tto!

Los!abscesos!hepáticos!pueden!clasificarse!como!piógenos!(secundarios!a!un!foco!demostrable,! generalmente!por!colangitis!ascendente,!pileflebitis!portal,!bacteriemia!o!por!contigüidad;!la! mayoría!son!polimicrobianos)!y!amebianos!(causados!por!Entamoeba'histolytica).! ! • Absceso!piógeno:!Fiebre,!dolor!en!hipocondrio!derecho!y!hepatomegalia.!Náuseas,!vómitos,! baja!de!peso,!CEG.!En!laboratorio!leucocitosis,!elevación!de!FA.!Ictericia!!es!más!frecuente!en! abscesos!múltiples.!Orienta!hacia!causa!bacteriana!la!ictericia!y!la!sepsis,!hemocultivos!(+).! • Absceso!amebiano:!Asintomático,!a!veces!fiebre!y!baja!de!peso!de!meses!de!evolución.! Leucocitosis!sin!eosinofilia.!Orienta!hacia!causa!amebiana!dolor!abdominal!y!diarrea!disentérica,! presencia!en!área!endémica!(regiones!tropicales)!y!serología!para!amebas!positiva!(anticuerpos! antiqE.'histolytica;'en!áreas!endémicas!puede!haber!serología!(+)!por!infección!previa,!por!lo!que! no!confirma!infección!activa,!aunque!una!serología!(–)!sí!la!descarta).! ! Ecografía!puede!identificar!el!absceso!y!evaluar!la!enfermedad!biliar!asociada.!TAC!es!útil!para! abscesos!pequeños!o!múltiples,!de!forma!complementaria!a!la!ecografía.! ! • Absceso!piógeno:!drenaje!percutáneo!+!tratamiento!antibiótico!empírico!(ceftriaxonaq metronidazol,!ajustar!a!ABG),!para!completar!4!a!6!semanas.!Se!debe!operar!si!falla!el! tratamiento!inicial,!los!abscesos!son!múltiples!o!loculados,!da!signos!de!irritación!peritoneal!o! colangitis!por!obstrucción!biliar.! • Absceso!amebiano:!Metronidazol!750!mg!cada!8!horas!por!10!días.!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

45! !

QUISTES!HEPÁTICOS! !

Clín!

Diag!

Tto!

Los!quistes!no!parasitarios!pueden!ser!simples!(más!frecuentes!en!lóbulo!derecho,!de!contenido! acuoso)!o!múltiples!(hígado!“en!panal!de!abeja”,!se!asocia!a!poliquistosis!de!otros!órganos:!riñón).! Son!de!crecimiento!lento.! ! Asintomáticos!o!masa!indolora!de!hipocondrio!derecho.!A!veces!puede!presentar!disconfort! abdominal,!dolor!o!náuseas.!Si!se!complican!(hemorragia!intraquística,!infección!bacteriana,! rotura!intraperitoneal!u!obstrucción!biliar)!dan!síntomas.! ! Exámenes!de!imagen:!ecografía!y!TAC.!Se!puede!diferenciar!de!quistes!hidatídicos,! cistoadenomas,!cistoadenocarcinomas!o!metástasis!mediante!pistas!clínicas!y!radiológicas.! No!se!requiere!punción!aspirativa!para!el!diagnóstico.! ! • Quistes!asintomáticos:!Si!son!grandes!deben!ser!monitorizados!por!ecografía!por!dos!o!tres! años.!El!crecimiento!significativo,!síntomas!progresivos!o!sospecha!radiológica!de!quiste! neoplásico!indica!excisión!quirúrgica.! • Quistes!sintomáticos:!Destechamiento!laparoscópico!con!búsqueda!activa!de!elementos! sugerentes!de!neoplasia!(pared!sólida!o!engrosada,!nódulos)!para!biopsiar.!La!punción!por!sí! sola!es!inefectiva.!

HIDATIDOSIS!HEPÁTICA! !

Clín!

Diag! Tto!

La!equinococosis!humana!es!causada!por!formas!larvales!del!cestodo!Echinococcus'granulosus.' Las!formas!adultas!se!encuentran!en!el!intestino!delgado!de!los!perros.!El!embrión!hexacanto! atraviesa!las!paredes!del!intestino!para!llegar!al!hígado!por!la!circulación!portal.!Allí!se!transforma! en!larva!(ver!ciclo!en!“Hidatidosis!pulmonar”).!Causa!una!reacción!inflamatoria!del!tejido! circundante.!Crecen!rápidamente!(hasta!5q10!cm!durante!el!1º!año).! ! Asintomáticos.!Signos!de!compresión!si!>!10!cm.:!colestasia,!HT!portal,!obstrucción!venosa.! Signos!de!complicación:!infección,'clínica!similar!al!absceso!hepático.!Ruptura'a'la'vía'biliar! causando!ictericia!obstructiva,!o!a!la!cavidad'peritoneal!causando!peritonitis.! Leucopenia!inespecífica,!trombocitopenia,!eosinofilia!leve,!alteración!inespecífica!de!p.!hepáticas.! ! Imágenes:!ecografía,!TAC.!Serología!de!anticuerpos!(más!sensible!que!la!de!antígenos).! ! • Primariamente!quirúrgico:!de!elección!en!quistes!grandes,!únicos,!superficiales!y!susceptibles! de!romperse,!quistes!infectados,!quistes!comunicados!con!la!vía!biliar!o!que!comprimen! estructuras.!Se!contraindica'la!cirugía!en!quistes!totalmente!calcificados!o!de!pequeño!tamaño.! • Médico:!De!elección!en!quistes!inoperables,!múltiples!o!si!el!paciente!rechaza!la!cirugía.! También!se!usa!para!la!profilaxis!de!diseminación!en!quistes!operados.!Albendazol!7,5!mg/kg! cada!12!horas!(máximo!400!mg!cada!12!horas),!4q30!días!preoperatorios!y!al!menos!4!semanas! postoperatorias,!o!bien!1q3!meses!si!no!se!opera.!

TUMORES!HEPÁTICOS! !

46!

Tumores!benignos!sólidos:!Se!encuentran!en!un!10%!de!la!población!y!suelen!ser!asintomáticos.! Se!diagnostican!incidentalmente!a!la!ecografía,!TAC!o!en!cirugías.!La!mayoría!no!requiere! tratamiento,!sino!solo!descartar!malignidad.!Tipos:!hemangioma,!hiperplasia!nodular!focal!(HNF),! adenoma!hepatocelular,!adenomatosis!hepática.!La!masa!también!puede!corresponder!a!un! quiste!o!absceso!hepático.!

!

HEPATOBILIAR!

Clín!

Diag!

Tumores!malignos:!el!más!frecuente!del!hígado!es!la!metástasis!de!primarios!gastrointestinales,! mamarios!y!pulmonares.!El!tumor!maligno!primario!más!frecuente!es!el!carcinoma!hepatocelular! (CHC).!Otros!tipos!son!el!colangiocarcinoma!intrahepático!y!el!hepatoblastoma.! ! La!mayoría!asintomáticos!o!presentan!masa!palpable.!Cuando!dan!síntomas!se!deben!a! compresión:!ictericia,!retención!gástrica.!Dolor!por!distensión!de!la!cápsula!de!Glisson.!Al! laboratorio,!hay!patrón!obstructivo!si!hay!compromiso!de!vía!biliar,!o!elevación!de!TA!si!hay! necrosis!tisular!(adenoma).!! En!CHC:!paciente!cirrótico!(eritema!palmar,!telangiectasias,!ictericia)!descompensado! (encefalopatía!hepática,!HDA!variceal,!ascitis).!Masa!palpable!indica!lesión!avanzada.! ! Identificación!de!factores!de!riesgo!para!lesiones!específicas.!Si!la!clínica!y!los!antecedentes!son! orientadoras!de!una!lesión!específica,!se!debe!comenzar!por!evaluar!esa!lesión!particular.!El! hemangioma,!los!quistes!y!abscesos!hepáticos!tienen!apariencias!radiológicas!características.! • Uso!de!anticonceptivos!orales:!adenoma!hepático.!Podría!asociarse!también!a!HNF.! • Neoplasia!primaria!conocida!o!sospechada:!metástasis!hepática.! • Cirrosis!o!hepatitis!crónica!por!VHC!o!VHB,!con!AFP!normal!o!elevada,!CHC.! • AFP!elevada!sin!antecedente!de!patología!previa:!Sospecha!de!tumor!de!céls.!germinales.! Estudio!serológico!de!marcadores!virales!de!hepatitis!(HBSAg,!antiqVHC)!Marcadores!tumorales:!! αqfetoproteína!(AFP)!para!primarios!hepáticos;!CEA!por!metástasis!de!cáncer!colorrectal.! ! Si!no!hay!antecedentes!que!permitan!sospechar!alguna!lesión!específica,!se!comienza!el!estudio! con!TAC!con!contraste!trifásico.!Si!no!se!logra!el!diagnóstico!debe!procederse!a!la!biopsia!o! resección!de!la!lesión.! • Lesión!quística!con!elementos!sugerentes!de!malignidad,!o!lesión!sólida!sin!diagnóstico!preciso:! considerar!resección!quirúrgica.! • Lesión!hipodensa!bien!definida:!sospechar!hemangioma.! • Lesión!sólida!asintomática:!sospechar!HNF.!

PANCREATITIS!AGUDA! !

Clín!

Proceso!inflamatorio!agudo!del!páncreas!de!gravedad!variable.! Causas:!obstrucción!ampular!(litiasis,!barro!biliar,!ascariasis!biliar,!tumores!pancreáticos!y! periampulares),!alcohol!(segunda!causa;!no!todos!tienen!pancreatitis!crónica!de!base),! hipertrigliceridemia,!postqERCP!(3%!de!los!pacientes!que!se!realizan!ERCP),!hipercalcemia,!drogas,! infecciones!(a!menudo!tienen!otras!manifestaciones!de!su!enfermedad),!toxinas,!trauma.! ! • Pancreatitis!aguda!leve:!sin!falla!orgánica!ni!complicaciones.!Dolor!abdominal!severo,! epigástrico!o!hipocondrio!derecho,!a!veces!en!cinturón!e!irradiado!a!dorso.!Intensidad!máxima! en!10!a!20!minutos.!En!pancreatitis!alcohólicas!el!dolor!es!menor!y!más!lento!en!su!inicio.! Náuseas!y!vómitos!persistentes.!Íleo.!Disnea!por!inflamación!diafragmática,!derrame!o!SDRA.! Ictericia!escleral!por!coledocolitiasis!o!edema!de!cabeza!de!páncreas.!10%!de!los!pacientes!son! asintomáticos!y!se!presentan!con!hipotensión.!Orientan!a!causas!específicas:! – Historia!de!cólico!biliar!orienta!a!pancreatitis!de!origen!biliar.!GPT!>!150!tiene!VPP!95%.!GOT! elevada!también!tiene!alto!índice!predictivo.! – Hepatomegalia!en!pancreatitis!alcohólica.! – Hipertrigliceridemia!>!1000!mg/dL!y!xantomas.! – Antecedente!de!ERCP!reciente,!dolor!hemiabdominal!superior!severo!e!hiperamilasemia.! • Pancreatitis!aguda!moderadamente!severa:!complicaciones!locales;!falla!orgánica!o! complicaciones!sistémicas!transitorias!(!48!horas.!Si!no!tolera!NE,!NPT.! – Control!de!infecciones,!más!comunes!en!pacientes!con!necrosis!y!tardíamente!(>!10!días).! Agentes:!E.'coli,'Pseudomonas,'Klebsiella,'Enterococcus.'Hay!centros!en!que!se!usa!ATB! profiláctico!en!pacientes!con!necrosis!>!30%!por!un!período!de!7q10!días.!Si!se!sospecha! infección!(inestabilidad!clínica!y!SIRS)!se!recomienda!punción!guiada!por!TAC!y!cultivos.!Si!hay! evidencia!de!infección,!necrosectomía!y!cambio!de!ATB!según!ABG.! • Tratamiento!de!la!causa!de!base:!colelitiasis,!coledocolitiasis,!hipertrigliceridemia,!etc.!

PANCREATITIS!CRÓNICA! !

48!

Proceso!crónico!que!resulta!en!daño!permanente,!con!alteración!de!la!función!endocrina!y! exocrina.!A!diferencia!de!la!pancreatitis!aguda!puede!ser!asintomática!por!largos!períodos!y!cursa! con!enzimas!pancreáticas!en!rangos!normales.!Puede!reagudizarse,!en!especial!en!los!pacientes! con!pancreatitis!crónica!alcohólica!y!fibrosis!quística.! Causas:!alcohol,!genéticas!(fibrosis!quística),!obstrucción!ductal!(trauma,!pseudoquistes,!cálculos),! enfermedades!sistémicas!(LES,!hipertrigliceridemia),!autoinmunidad.!

!

HEPATOBILIAR!

Clín!

Diag!

DDx! Tto!

Dolor!abdominal!similar!al!de!la!pancreatitis!aguda,!que!puede!ocurrir!en!ataques!discretos!o! hacerse!más!continuo!si!la!condición!progresa;!e!insuficiencia!pancreática:!malabsorción!grasa! (esteatorrea,!desnutrición),!intolerancia!a!la!glucosa!(tardíamente!diabetes).! ! TAC:!Fibrosis!extensa,!calcificaciones.!Si!no!hay!calcificaciones!ni!esteatorrea,!el!examen!de! elección!es!colangioRM,!aunque!previamente!se!hacía!ERCP!diagnóstica!para!este!fin.! Tríada!clásica!es!muy!tardía:!calcificaciones!pancreáticas,!esteatorrea!y!diabetes!mellitus.! Complicaciones:!pseudoquistes,!obstrucción!mecánica!del!duodeno!y!colédoco.! ! El!principal!es!el!cáncer!de!páncreas.!Otros:!linfoma,!pancreatitis!autoimune,!tumores!endocrinos.! ! • Detención!del!hábito!alcohólico!y!tabáquico.!Comidas!fraccionadas!bajas!en!grasa.!Manejo!de!la! intolerancia!a!la!glucosa!o!diabetes!con!metformina!o!insulina.! • Si!persiste!el!dolor!tras!medidas!anteriores,!suplementos!en!enzimas!pancreáticas!(lipasa)! asociadas!a!IBP!para!reducir!la!inactivación!por!el!ácido!gástrico.! • Manejo!del!dolor!con!AINE!u!opiáceos!si!las!enzimas!pancreáticas!no!manejan!el!dolor.! • Cirugía!si!falla!el!tratamiento!médico:!descompresión!o!drenaje,!resección!pancreática,! denervación.!

SÍNDROME!PERIAMPULAR! !

Clín!

Diag!

Tto!

Comprende!a!4!entidades!neoplásicas,!cuyo!pronóstico!y!tratamiento!es!muy!diferente.!Como! conjunto!son!el!tercer!cáncer!digestivo!más!común!(tras!el!de!estómago!y!colorrectal).!Según!su! tratamiento!y!pronóstico!se!clasifican!en!resecable,!localmente!avanzado!y!metastásico.! • Adenocarcinoma!de!páncreas!(80%):!Es!la!cuarta!causa!de!muerte!por!cáncer.!Es!el!cáncer! periampular!de!peor!pronóstico.!Al!diagnóstico!solo!20%!es!resecable!y!la!mitad!es!metastásico.! • Colangiocarcinoma:!25%!de!los!CVB!se!presenta!en!vía!biliar!distal.! • Adenocarcinoma!ampular:!se!desarrolla!a!partir!de!adenoma!y!displasia.!La!biopsia!ampular!con! presencia!de!adenoma!no!descarta!cáncer.! • Cáncer!duodenal:!es!el!menos!frecuente.! ! Ictericia!obstructiva!progresiva!indolora.!Fatiga,!baja!de!peso,!anorexia.!Obstrucción!del!conducto! pancreático!da!malabsorción!y!esteatorrea.!A!veces!dolor!vago!e!inespecífico!irradiado!a!dorso.!La! presencia!de!masa!palpable!habla!de!irresecabilidad!y!la!de!ascitis!de!implantación!peritoneal.! ! Etapificación:!TAC!con!doble!contraste!es!el!examen!más!útil,!en!la!mayoría!de!los!casos!es!capaz! de!predecir!irresecabilidad.!La!única!excepción!es!el!cáncer!de!cabeza!de!páncreas!!6!meses).! • Pronóstico!mejor!si!el!tumor!!12!h),!cirugía!reciente,!obesidad,!TVP/TEP!previo,!trauma!EEII,! cáncer,!uso!de!ACO!o!TRH,!embarazo,!puerperio,!enf.!inflamatoria!intestinal!y!ACV!reciente.! Historia!familiar!de!TVP/TEP!en!familiares!!20!mmHg.! ! Radiografía!de!tórax!puede!detectar!ensanchamiento!mediastínico!o!aórtico.!AngioTAC!de!tórax! permite!identificar!la!topografía!de!la!lesión,!al!falso!lumen!y!rara!vez!identifica!el!sitio!de!entrada! de!la!sangre!al!falso!lumen.!La!ecografía!transesofágica!permite!visualizar!la!disección!y!además! evalúa!el!espacio!pericárdico,!función!valvular!aórtica!y!la!porción!proximal!de!las!coronarias.! Dentro!del!diagnóstico!diferencial!de!dolor!torácico,!tiene!valor!el!dímeroqD!pues!puede!descartar! el!diagnóstico!de!disección!si!se!encuentra!bajo.! ! • Manejo!inicial!es!médico:!control!estricto!de!la!hemodinamia!(manejo!de!PA!y!FC!con!betaq bloqueadores,!o!con!nitritos!si!no!se!logra!controlar)!y!del!dolor!(morfina,!que!contribuye!al! descenso!de!la!PA).! – Paciente!con!disección!aórtica!e!hipotensión:!debe!sospecharse!hemorragia,!hemopericardio! y!taponamiento,!disfunción!valvular!o!cardíaca.!En!caso!de!taponamiento!se!contraindica!la! pericardiocentesis!pues!puede!acelerar!el!sangrado!y!shock.! • Manejo!definitivo:! – Tipo!A:!Es!una!emergencia!quirúrgica!dado!el!riesgo!de!insuficiencia!aórtica,!taponamiento!e! infarto!miocárdico.!Mortalidad!1q2%/hora.!El!ACV!por!disección!es!contraindicación!relativa! de!cirugía!pues!aumenta!el!riesgo!de!hemorragia!por!reperfusión!y!heparinización.!Sin! embargo,!el!IAM!no!es!contraindicación!quirúrgica.! – Tipo!B:!En!enfermedad!tipo!B!no!complicada!el!manejo!es!médico.!Es!poco!común!la!reversión! de!la!disección!en!el!paciente!tratado!médicamente.!En!enfermos!con!complicaciones! (oclusión!de!arteria!que!causa!daño!de!órgano!blanco,!HTA!o!dolor!severos!y!persistentes,! propagación!del!dolor,!dilatación!aneurismática!y!ruptura):!cirugía!abierta!o!endovascular.!

!

56!

!

VASCULAR!

ANEURISMA!DE!AORTA!ABDOMINAL! !

Clín!

Diag!

Tto!

Dilatación!focal!>!50%!sobre!el!diámetro!aórtico!normal!(mayoría!de!las!personas,!>!3!cm;!una! dilatación!menor!es!llamada!“dilatación!aneurismática”).!El!lugar!más!común!de!aneurismas! arteriales!verdaderos!(todas!las!capas!de!pared)!es!la!aorta!abdominal.!Es!más!frecuente!en! hombres,!pero!la!ruptura!es!más!frecuente!en!mujeres.!FR:!edad!avanzada,!tabaquismo,!HTA,! hombres,!caucásicos,!historia!familiar.! Para!ruptura,!los!FR!más!importantes!son!el!diámetro!(riesgo!0!en!AAA!!8! cm),!el!ritmo!de!crecimiento!(≥!0,5!cm/año)!y!el!tabaquismo.!Mortalidad!>!50%!en!pacientes!con! AAA!roto!que!llegan!vivos!al!hospital!(llega!menos!del!50%).! Se!clasifican!según!su!relación!con!las!arterias!renales:!infrarrenal,!yuxtarrenal!(a!nivel!de!las! renales,!con!emergencia!normal),!pararrenal!(las!renales!emergen!del!aneurisma),!suprarrenal.! ! • Asintomático:!masa!abdominal!pulsátil!(sensibilidad!70%)!o!hallazgo!imagenológico!incidental.! • Sintomático!(≤!20%):! – Dolor!abdominal,!de!flanco!o!dorsal.!EAO!o!isquemia!crítica.!Fiebre,!CEG.!Un!AAA!sintomático! tiene!más!riesgo!de!ruptura.! • AAA!roto:!Tríada!clásica!de!dolor!agudo!severo,!masa!abdominal!pulsátil!e!hipotensión!(ocurre! en!50%!de!los!pacientes).!Compromiso!hemodinámico.! Imágenes:!Ecografía!abdominal!ante!la!sospecha!de!AAA!en!un!paciente!asintomático.! AngioTAC!de!abdomen!en!el!paciente!sintomático!con!sospecha!de!AAA.! En!el!paciente!con!compromiso!hemodinámico!sin!diagnóstico!previo!de!AAA,!la!ecografía!FAST! suele!ser!el!primer!acercamiento.!Si!hay!diagnóstico!previo,!no!es!necesaria!la!imagen.! ! • AAA!asintomático:! – Tratamiento!endovascular!(EVAR)!o!cirugía!abierta!para!pacientes!con!AAA!>!5,5!cm!de! diámetro!o!con!crecimiento!>!0,5!cm!en!6!meses!o!1!cm!en!un!año,!o!con!EAO!o!aneurismas! de!miembro!inferior!concomitantes.! – Pacientes!que!no!cumplen!dichos!criterios:!observación!periódica.!Cese!de!tabaquismo.! Seguimiento!periódico!con!ecografía!o!TAC!según!el!tamaño!del!AAA.! – Se!considera!equivalente!coronario:!manejo!con!AAS!y!estatinas.! • AAA!sintomático:!Se!recomienda!reparación!abierta!o!endovascular!a!todos!los!pacientes! sintomáticos!pues!tienen!riesgo!aumentado!de!ruptura.! • AAA!roto:!Resuscitación!con!volumen,!hipotensión!permisiva!(PAS!80–100),!manejo!del!dolor.! EVAR!como!primera!opción,!o!abierta!si!no!es!posible!por!mala!anatomía.!

HIPERTENSIÓN!RENOVASCULAR! !

Clín!

Es!la!causa!de!HTA!secundaria!potencialmente!corregible!más!común,!producida!por!una!estenosis! unilateral!o!bilateral!de!la!arteria!renal.!Las!causas!más!frecuentes!son!ateroesclerosis!y!displasia! fibromuscular!(mujer!!50%!sobre!basal)!durante!la!terapia!con!IECA!o!ARAII.! • Hipertensión!severa!en!pacientes!>!55!años!con!ateroesclerosis!difusa.! • Hipertensión!severa!en!paciente!con!asimetría!renal!>!1,5!cm!o!un!riñón!!50%).! !

VASCULAR!

Tto!

Pron!

• Colonoscopía:!usualmente!se!requiere!para!establecer!el!diagnóstico.!Se!realiza!sin!preparación! (reduce!el!sangrado!por!catárticos)!y!con!poca!distensión!aérea!para!evitar!perforación.!En! agudo,!la!mucosa!es!pálida!con!petequias.!En!etapas!avanzadas,!mucosa!cianótica!y!úlceras! isquémicas,!ambas!de!distribución!segmentaria,!lo!que!es!muy!orientador!al!diagnóstico.! • Rara!vez!se!requiere!estudio!invasivo!(angiografía,!laparoscopía),!pero!pueden!ayudar!si!el! diagnóstico!es!poco!claro!o!para!seguimiento!postquirúrgico.! ! • En!fase!hiperaguda,!manejo!de!soporte:!régimen!cero,!SNG!si!hay!ileo,!oxigenación,!manejo! hemodinámico.!Más!del!80%!de!los!pacientes!solo!requieren!estas!medidas,!sin!secuelas.! • ATB!en!casos!moderados!a!severos.! • Si!hay!gangrena!colónica!o!perforación!visceral!sospechadas!por!clínica!o!imagen,!laparotomía.! ! • Los!pacientes!con!colitis!severa,!comorbilidades!importantes!o!colitis!del!lado!derecho!tienen! peor!pronóstico.! • Lesiones!severas!causan!ulceración!e!inflamación.!Pueden!ser!asintomáticas!pero!deben!ser! seguidas!ya!que!pueden!evolucionar!al!desarrollo!de!estenosis!colónica!o!colitis!crónica.! • Es!poco!posible!que!la!enfermedad!recurra!si!no!hay!factores!predisponentes.!Se!recomienda! evaluar!estados!de!hipercoagulabilidad!en!pacientes!jóvenes!con!colitis!isquémica!a!pesar!de! que!la!relación!es!poco!clara.!

!

ISQUEMIA!MESENTÉRICA!AGUDA! !

Clín!

Diag!

Tto!

La!insuficiencia!aguda!del!flujo!arterial!mesentérico!tiene!una!mortalidad!alcanza!hasta!el!60%.!FR:! edad,!ateroesclerosis,!falla!cardíaca,!FA,!valvulopatías!severas,!infarto!miocárdico!reciente!y! cáncer!intraabdominal!(hipercoagulabilidad).! Las!principales!causas!son:!embolía!de!la!arteria!mesentérica!superior!(AMS),!isquemia!no! oclusiva!(vasoconstricción),!trombosis!de!la!AMS!(isquemia!aguda!sobre!crónica,!o!en!el!contexto! de!trauma!o!infección)!y!trombosis!venosa!mesentérica.! ! Dolor!abdominal!periumbilical!intenso,!de!instalación!rápida,!desproporcionado!al!examen!físico,! rara!vez!con!signos!peritoneales.!Náuseas!y!vómitos.!Ileo.! ! AngioTAC!es!la!prueba!de!elección!en!pacientes!en!que!se!sospecha!clínicamente!una!isquemia! mesentérica!aguda;!puede!diagnosticar!procesos!alternativos!pero!no!es!terapéutica.! Angiografía!mesentérica!es!el!gold'standard,!y!la!segunda!prueba!a!realizar!si!se!sospecha!del! diagnóstico!pero!angioTAC!no!es!concluyente.! Laparotomía!si!hay!signos!peritoneales.! ! • Restitución!rápida!del!flujo!sanguíneo:!corrección!del!VEC!(volumen,!en!caso!de!requerir!DVA:! dobutamina!o!bajas!dosis!de!dopamina!afectan!menos!el!flujo!mesentérico)!y!alteraciones! ácidoqbase!(acidosis!metabólica).!ATB!de!amplio!espectro!(riesgo!de!translocación).!SNG!para! descompresión.! • Una!vez!estabilizado,!mediante!angiografía!puede!identificarse!la!causa!de!la!isquemia!y! realizarse!otra!intervención!según!sea!necesario.! – Embolía!mesentérica:!Laparotomía!+!embolectomía.!Se!ha!usado!trombolisis!intraarterial.! – Trombosis!arterial!mesentérica:!Laparotomía!+!trombectomía!+!resección!de!segmentos!no! viables!(gran!mortalidad!perioperatoria).!Si!hay!buen!flujo!colateral,!PTA!+!stent.! – Trombosis!venosa!mesentérica:!Anticoagulación!con!heparina!+!resección!de!segmentos! isquémicos.!Prevención!de!recurrencias!con!TACO!por!6!meses!o!más!si!hay!trombofilia.! – Isquemia!no!oclusiva:!Papaverina!intravascular!por!angiografía,!causa!vasodilatación.!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

59! !

ISQUEMIA!MESENTÉRICA!CRÓNICA! !

Clín!

Diag!

Tto!

La!isquemia!crónica!o!“angina!mesentérica”!es!una!hipoperfusión!episódica!o!constante!en! pacientes!con!ateroesclerosis.!Puede!reagudizarse!(isquemia!aguda!por!trombo!arterial).! ! Dolor!abdominal!postprandial!cólico,!clásicamente!epigástrico!pero!puede!irradiarse!también!al! dorso.!Es!mayor!tras!comidas!con!alto!contenido!graso.!Cede!en!dos!horas.! Baja!de!peso,!posiblemente!por!aversión!anticipatoria!a!la!comida,!dispepsia,!náuseas!y!vómitos.! Soplo!abdominal!en!hasta!50%!de!los!pacientes.! ! AngioTAC!o!angioRM!pueden!detectar!el!nivel!de!la!estenosis!y!la!mejor!ruta!para!el!manejo! angiográfico.!Otros!exámenes!no!son!diagnósticos,!pero!la!calcificación!de!las!arterias! mesentéricas!vistas!al!TAC!simple!aumentan!la!sospecha.! ! Restitución!del!flujo!mesentérico!con!PTA!+!stent!o!reconstrucción!quirúrgica!(byqpass,! endarterectomía!o!reimplantación;!se!usa!en!pacientes!jóvenes!con!menos!comorbilidades).!

TROMBOSIS!PORTAL! !

Clín!

Diag!

Man!

60!

!

Es!una!causa!infrecuente!de!hipertensión!portal,!pero!puede!ser!también!consecuencia!de! procesos!que!la!causan,!como!la!cirrosis.!Es!causada!por!condiciones!que!varían!según!la!edad:! • En!los!niños!la!causa!más!común!es!la!onfalitis,!que!causa!tromboflebitis!de!la!vena!umbilical!y! luego!en!la!vena!porta.! • En!adultos,!aproximadamente!25%!de!los!casos!se!relacionan!con!cirrosis!hepática!y!es!una! causa!frecuente!de!reagudización!de!DHC.!En!pacientes!no!cirróticos!se!puede!relacionar!a! pancreatitis,!sepsis!abdominal,!trauma,!embarazo!y!condiciones!de!hipercoagulabilidad! (enfermedades!mieloproliferativas,!síndrome!antifosfolípidos,!pileflebitis!séptica,!trombofilias).! En!un!25%!de!los!pacientes!no!se!logra!conocer!una!causa.! Puede!ser!aguda!o!crónica.!Las!TP!agudas!tienen!una!alta!tasa!de!resolución!espontánea.!Las!TP! crónicas!se!producen!en!pacientes!sin!resolución!espontánea,!y!algunos!pueden!presentar!una! “transformación!cavernosa”!que!se!refiere!al!desarrollo!de!vasos!colaterales!que!recanalizan.! ! • TP!aguda:!Usualmente!asintomática,!se!diagnostica!por!hallazgo!imagenológico.!En!pacientes! cirróticos!puede!causar!dolor!abdominal!y!hemorragia!digestiva.!! – En!pacientes!con!TP!aguda!y!sepsis!se!sospecha!el!diagnóstico!de!pileflebitis,'infección!de!la! vena!porta!trombosada.!Se!ve!más!comúnmente!asociada!a!infección!intraabdominal.! • TP!crónica:!Várices!esofágicas!o!gástricas!que!pueden!causar!HDA,!esplenomegalia!(rara!vez!con! hiperesplenismo:!pancitopenia).!Poco!frecuente:!ascitis!(en!especial!tras!volemización!por! hemorragia!digestiva,!en!que!se!produce!una!hipoalbuminemia!dilucional),!ictericia! (hepatopatía!subyacente).!Por!sí!sola,!la!TP!no!causa!alteraciones!en!las!pruebas!hepáticas.! ! Ante!la!sospecha!clínica,!angioTAC!abdominal,!angioRM!o!ecografía!Doppler.!El!gold!standard!es! la!angiografía!en!fase!venosa,!que!se!reserva!solo!si!la!sospecha!es!fuerte!y!el!estudio!es!negativo.! Endoscopía!alta!define!la!presencia!de!várices!en!ausencia!de!hemorragia!digestiva.! ! • TP!aguda:!Manejo!de!soporte.!En!TP!recientes!(sin!dolor,!hipertensión!portal!ni!transformación! cavernosa)!se!recomienda!anticoagular!(HNF/HBPM!y!traslape!a!TACO)!por!tiempo!prolongado.! • TP!crónica:!Manejo!de!soporte!y!de!la!HDA.!Prevención!primaria!de!HDA!variceal!con!betaq bloqueadores,!o!secundaria!con!ligadura!o!escleroterapia.!Al!parecer,!habría!algún!beneficio!de! anticoagular,!al!comprar!frente!al!riesgo!de!HDA.!En!pacientes!con!HDA!a!repetición!a!pesar!del! manejo!endoscópico!se!recomienda!cirugía.!

VASCULAR!

FÍSTULAS!ARTERIOVENOSAS! !

Uso!

Req!

Falla! !

Se!dispone!de!tres!tipos!de!accesos!para!hemodiálisis!crónica:!catéter!tunelizado!de!doble!lumen,! injerto!arteriovenoso!y!la!fístula!arteriovenosa!nativa!(FAV).!Las!FAV!son!los!accesos!de!elección! pues!tienen!la!tasa!de!permeabilidad!a!largo!plazo!más!alta,!requiere!menos!intervenciones!que! los!otros!tipos!y!tiene!la!tasa!de!morbimortalidad!más!baja!de!los!tres!tipos.!Se!recomienda:! • VFG!30!mL/min:!Iniciar!educación!acerca!de!opciones!de!tratamiento!de!ERC!terminal.! • VFG!20!mL/min:!Iniciar!accesos!(FAV,!peritoneal)!e!incluir!en!lista!de!trasplante!si!procede.! • VFG!10!mL/min:!Iniciar!diálisis.! ! Según!las!guías,!la!primera!elección!de!FAV!es!la!radialqcefálica,!luego!la!braquialqcefálica!y! finalmente!la!transposición!braquialqbasílica.!Esto!se!debe!a!que!se!prefieren!primero!los!accesos! más!distales!para!reservar!los!proximales!ante!eventuales!fallas!de!la!FAV,!y!considera!además!la! facilidad!para!crear!cada!acceso!y!la!morbilidad!asociada.! Todas!las!FAV!se!asocian!a!algún!grado!de!robo!vascular,!pero!solo!una!minoría!de!los!pacientes!es! sintomática!(se!expresa!como!EAO!de!extremidades!inferiores,!rara!vez!también!de!superiores;!en! algunos!casos!IAM).!Hay!más!robo!vascular!en!FAV!más!proximales.! ! Se!requiere!que!la!FAV!sea!fácilmente!accesible!en!un!paciente!sentado,!soportar!la!canulación! repetida!y!tener!un!flujo!adecuado!(600q700!mL/min).! Se!dice!que!una!FAV!está!madura!cuando!la!pared!venosa!(más!delgada!y!débil!que!la!arterial)!se! engruesa.!Se!recomienda!comenzar!a!usar!la!FAV!al!menos!14!días!después!de!crearla.! La!evaluación!de!maduración!de!una!FAV!es!clínica!y!comprende:! • Anastomosis:!Frémito!(indicador!de!flujo:!debe!ser!sistólico!y!diastólico)!y!pulso!(indicador!de! resistencia:!debe!ser!suave).!Hallazgos!anormales!indican!obstrucción!o!estenosis.! • Cuerpo!de!la!FAV:!Elevación!del!brazo!(colapso!total!indica!ausencia!de!obstrucción).!Presencia! de!vena!accesoria!(anómala).!Profundidad!de!la!FAV!(debe!ser!menor!de!1!cm).! ! Se!requiere!evaluación!clínica,!arterial!(se!recomienda!ecografía!Doppler!arterial)!y!venosa!(se! prefiere!mapeo!venoso!ecográfico)!previo!a!la!instalación!de!la!FAV.! En!pacientes!con!anatomía!inadecuada!por!enfermedad!vascular!periférica!severa,!puede! ofrecerse!injerto!AV!protésico!(permite!desarrollo!de!las!venas!de!miembro!superior!para!ofrecer! a!futuro!una!FAV!secundaria,!además!de!ofrecer!acceso!vascular)!o!diálisis!peritoneal.! ! A!pesar!de!que!la!FAV!es!la!primera!opción!a!ofrecer!en!pacientes!candidatos,!existen!FR!de!fallo:! anatomía!inadecuada,!obesidad,!edad!>!65,!mujeres,!insuficiencia!cardíaca!y!diabetes.! Los!pacientes!con!FR!no'tienen!contraindicaciones!para!FAV,!sino!que!debe!estudiarse!cada!caso.!!

CIRUGÍA!PARA!APURADOS!

61! !