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OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA! PARA!APURADOS! ! RAÚL!PÉREZ!FLORES! Medicina!Oriente! Universidad!de!Chile! Borrador! 03!de!noviembre!de!2013!

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ÍNDICE! EMBARAZO!NORMAL! Cambios!fisiológicos!durante!el!embarazo! Diagnóstico!de!embarazo! Diagnóstico!de!edad!gestacional! Fármacos,!embarazo!y!lactancia! Control!prenatal!y!ecografía!obstétrica! Evaluación!de!la!unidad!fetoWplacentaria! Parto!vaginal! Determinismo*y*fisiología*del*parto* Gobierno*del*trabajo*de*parto* Trabajo*de*parto* Procedimientos*pre!36!sem,!cierre!precoz!del!ductus!arterioso.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

1!!

DIAGNÓSTICO!DE!EMBARAZO! Síntomas!presuntivos:! • Amenorrea!secundaria!en!mujer!de!edad!fértil!de!más!de!7!días.!Sangrado!vaginal!tipo!spotting.! • Más!comunes:!aumento!de!la!frecuencia!miccional!sin!disuria,!fatiga,!alteraciones!del!sueño,!dolor!lumbar.! • Digestivo:!náuseas,!vómitos;!a!veces!distensión,!constipación,!“antojos”!o!aversiones!alimentarias.! !

Signos!de!probabilidad:! • Aumento!del!tamaño!uterino.! • Signos!de!Hegar!(ablandamiento!del!istmo!uterino)!y!de!Godell!(ablandamiento!del!cuello),!desde!6!sem.! • Signo!de!Chadwick:!Cianosis!o!congestión!vulvar,!vaginal!y!cervical,!desde!las!8W12!semanas.! !

Diagnóstico!de!certeza!de!embarazo:! • βWHCG!en!sangre!por!radioinmunoanálisis:!detectable!desde!6–8!días!post!fecundación.! • βWHCG!en!orina!(antiWHCG!de!ratón):!detectable!desde!7!días!post!atraso.! • Observación!ultrasonográfica!del!embrión!(6!semanas!después!de!la!FUR),!auscultación!de!latidos! cardioembrionarios!por!sonografía!portátil!(desde!las!10W12!semanas)!o!ecografía!(6–6,5!semanas).! • Palpación!de!partes!(más!tardío).!Percepción!materna!de!movimientos!fetales!(desde!las!18–20!semanas! en!primigestas,!16–18!semanas!en!multíparas).!

DIAGNÓSTICO!DE!EDAD!GESTACIONAL! Se!define!edad*gestacional*(EG)!al!tiempo!transcurrido!desde!el!primer!día!de!la!última!menstruación,! llamada!fecha!de!última!regla!(FUR).!Para!usarla!se!requiere!de!una!FUR!segura!(que!recuerde!bien!la!fecha)! y!confiable!(que!se!pueda!predecir!con!certeza!que!entre!la!menstruación!y!la!ovulación!pasaron!15!días;!es! decir,!no!tiene!ciclos!irregulares,!no!ha!usado!ACO!en!últimos!3!meses!ni!tiene!amenorrea!por!otra!causa).! La!FUR*operacional*se!establece!por!ecografía.!Si!hay!una!discordancia!entre!ambas!>!7!días!en!1º!trimestre! o!>!14!días!en!2º!trimestre,!se!considera!para!todo!el!embarazo!la!FUR!operacional.!Cuando!la!primera! ecografía!es!>!22!semanas,!se!habla!de!edad*gestacional*dudosa*(EGD),!que!implica!alto!riesgo!fetal.!En! pacientes!con!EGD!debe!realizarse!amniocentesis!para!evaluar!madurez!pulmonar!a!las!37W38!semanas.! !

Examen!físico! • Tacto!vaginal:!A!las!8!semanas!de!gestación!el!útero!ha!duplicado!su!tamaño.! • Altura!uterina!(AU):!Se!compara!con!tablas.!Si!la!AU!!10W12!sem,!estetoscopio!Pinard!>!20!semanas.! !

Exámenes!complementarios! • Test!pack!en!orina:!Muy!sensible!y!específica!7!días!post!atraso!(5!semanas!post!FUR).!No!determina!EG.! • Subunidad!β!de!HCG!en!sangre:!detectable!desde!el!día!6W8!post!fecundación.! – Duplicación!cada!48–72!h!orienta!a!embarazo!intrauterino.!Peak!a!la!semana!8–10!(60.000–90.000!U/L).! – Zona!de!discriminación!de!βWHCG:!Con!niveles!>!1.500–2.000!U/L!ya!debe!ser!posible!observar!saco! gestacional!a!la!ecografía!TV.!! • Ecografía!obstétrica:!saco!gestacional!4,5–5!semanas;!saco!vitelino!5–5,5!semanas,!embrión!6!semanas;! latidos!6–6,5!semanas!(deben!verse!con!saco!gestacional!>!30!mm,!embrión!>!7!mm!o!βWHCG!>!5.000!U/L).! – Longitud!céfaloWnalgas!(LCN):!es!el!mejor!parámetro!ecográfico!para!determinar!edad!gestacional.!Es!útil! entre!las!6!y!12!semanas!de!EG!(1º!trimestre).!Se!acepta!una!discordancia!LCNWFUR!de!hasta!7!días!para! confiar!en!la!FUR.!De!lo!contrario,!LCN!sirve!para!determinar!la!FUR!operacional.!EG!=!LCN!(cm)!+!6.5.! – Diámetro!biparietal!(DBP):!Cálculo!de!EG!entre!las!10!y!20!semanas!(2º!trimestre).!Error!de!±!10W14!días.! – Longitud!femoral!(LF):!Sirve!durante!el!2º!y!3º!trimestre.!El!error!es!±10W14!días!durante!el!2º!trimestre!y! ±!21!días!durante!el!3º,!por!lo!que!si!no!hay!ecografías!durante!el!1º!o!2º!trimestre!se!habla!de!EGD.! – Longitud!cerebelar:!Aunque!no!se!mide!de!rutina,!es!el!parámetro!que!ha!mostrado!tener!la!mejor! correlación!con!la!edad!gestacional!(±!1!semana)!a!cualquier!trimestre.!

2!

EMBARAZO!NORMAL!

FÁRMACOS,!EMBARAZO!Y!LACTANCIA! Fármacos! durante! elembarazo! Cardiovasculares!

Categoría!A! Seguros! !

Categoría!B! Probablemente! seguros! Clopidogrel,! labetalol,! metildopa,! enoxaparina,! tiazidas.! Paracetamol,!! diclofenaco†,! piroxicam†!

Analgésicos!y! antiinflamatorios!

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Respiratorio!

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Neuropsiquiátrico!

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Digestivo!

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Endocrino!

Levotiroxina!

Antibióticos!

Penicilinas!

Antimicóticos!

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Antivirales!

!

Antiparasitarios!

Pamoato!de! pirantel!

Praziquantel,! cloroquina!

Tocolíticos! Inmunosupr.! Vitaminas!

! ! Todas!

Indometacina.! ! !

Clorfenamina,! loratadina,! pseudoefedrina! Fluoxetina!

Metoclopram,! ranitidina,!5W ASA,!aluminio,! sucralfato,! loperamida! Corticoides!(exc! dexametasona! y!fluticasona),! metformina,! insulina.! Cefalosporinas,! macrólidos,! metronidazol*,! nitrofurantoína,! antiWTBC! Clotrimazol,! nistatina! Aciclovir,! valaciclovir,! ritonavir!

Categoría!C! Sin!estudios!en!humanos! Riesgo!en!estudios!animales! Furosemida,!digoxina,!atropina,! adrenalina,!hidralazina,!nitratos,! βWbloqueadores!(excepto! atenolol),!AAS†,!bloqueadores!de! canales!de!calcio! Ácido!acetilsalicílico,!metamizol! (evitar!por!más!de!48!hrs),! naproxeno!(evitar!por!más!de!48! hrs),!morfina.! Efedrina,!codeína,!salbutamol,! ipratropio.!

Categoría!D! Riesgo!en! estudios!humanos! Espironolactona,! amiodarona,! atenolol.!

Categoría!X! Completamente! contraindicados! IECA,! acenocumarol,! warfarina.!

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Ergotamina!

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Carbamazepina,!clonazepam,! lorazepam,!haloperidol,! sertralina,!clorpromazina!

Fenitoína,!valproico! fenobarbital,! diazepam,!litio*,! alprazolam,!etanol! !

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Dexametasona,!fluticasona,! calcitonina,!glibenclamida.!

Antitiroideos!

Aminoglicósidos,!quinolonas,! cotrimoxazol,!cloranfenicol†!

Tetraciclinas.!

Radioyodo,! danazol,! antiandrógenos,! antiestrógenos! ! !

Azoles!(excepto!clotrimazol),! griseofulvina! Zidovudina,!abacavir,!efavirenz,! lamivudina,!interferón!alfa,! ganciclovir,!amantadina,! oseltamivir,!zanamivir! !

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Rivabirina!

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Mefloquina,! mebendazol,! albendazol! ! Azatioprina! !

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Ondansetrón,!omeprazol!

Nifedipino! Ciclosporina! !

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! Metotrexato! Vitamina!A! >!25000!UI.! Vacunas! Seguras:!Influenza,!coqueluche,!neumococo,! Contraindicadas:!Sarampión,!rubeola,!parotiditis,! meningococo,*Haemophilus,!estreptococo,!difteria,! varicela,!polio!Sabin!(oral),!fiebre!tifoidea,!TBC,!fiebre! tétanos,!hepatitis!B,!rabia,!polio!Salk!(parenteral)!! amarilla! *!Contraindicado!durante!el!primer!trimestre!del!embarazo.!†!Contraindicado!durante!el!tercer!trimestre!del!embarazo.!

! Cardiovasculares! Analgésicos! Respiratorio! Neuropsiquiátrico! Digestivo! Endocrino! Antibióticos! Antimicóticos!

Fármacos!seguros!durante!la!lactancia! Furosemida,!espironolactona,!IECA,!βWbloqueadores!(excepto!atenolol),!digoxina,!heparina,!enoxaparina.! Paracetamol!y!el!resto!de!los!AINE!son!preferibles!a!AAS.!Morfina,!meperidina.! Salbutamol.! Atropina,!valproico,!carbamazepina,!fenitoína,!magnesio,!amitriptilina.! Loperamida,!sucralfato.! Corticoides,!antitiroideos,!levotiroxina,!antidiabéticos!orales!e!insulina,!alopurinol,!colchicina.! Penicilinas,!cefalosporinas,!clindamicina,!eritromicina,!tetraciclinas!tópicas,!aminoglucósidos,!antisépticos! urinarios!(ácido!nalidíxico,!nitrofurantoína),!cotrimoxazol,!rifampicina.! Nistatina,!clotrimazol.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

3!!

Fármacos!a!usar!con!precaución!durante!la!lactancia! Acenocumarol,!aciclovir,!AAS,!bicarbonato!sódico,!cafeína,!clonazepam,!diazepam,!efedrina,!etanol,!fenobarbital,!haloperidol,!! hidroclorotiazida,!imipramina,!levonorgestrel,!lorazepam,!metilprednisolona,!metoclopramida,!nicotina,!nortriptilina,!warfarina.!

! Fármacos!contraindicados!durante!la!lactancia! Acetato!de!ciproterona,!amiodarona,!atenolol,!bromocriptina,!calcitonina,!ciclofosfamida,!ciclosporina,!cloranfenicol,!clorpromacina,! ergotamina,!etinilestradiol,!ketoconazol,!levodopa,!litio,!metrotexato,!metronidazol,!quinolonas,!radiofármacos,!ranitidina,!tetraciclina.!

CONTROL!PRENATAL!Y!ECOGRAFÍA!OBSTÉTRICA! Primer! control! !6! mm:!riesgo!de!aneuploidìas),!hueso!nasal.! Corionicidad!en!embarazo!múltiple.! • 3º*ecografía*(la*más*importante;*20!24!semanas)!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

5!!

• Ecografía!Doppler!maternoWfetal:!Permite!la!medición!de!la!velocidad!de!flujo!vascular,!estimando! indirectamente!la!resistencia!a!distal!del!territorio!medido.!Es!el!método!de!elección!en!RCIU!y!SHE,!sirve! para!confirmar!insuficiencia!placentaria!sin!hacer!un!TTC!y!permite!el!estudio!de!la!hemodinamia!fetal.! – Arterias!uterinas:!sirven!para!evaluar!placentación!y!como!predictor!de!riesgo!de!isquemia!uteroW placentaria!y!riesgo!obstétrico.!Normalmente!desaparece!notch!(escotadura)!entre!las!22W26!semanas,! considerándose!anormal!su!persistencia!más!allá!de!las!24!semanas.!La!persistencia!de!notch!define! riesgo!de!RCIU!severo!y!preclampsia!por!mala!placentación.!Si!hay!un!Doppler!umbilical!alterado!con! Doppler!uterino!normal,!debe!sospecharse!presencia!de!aneuploidías.! – Arteria!umbilical:!sistema!de!alto!flujo!y!baja!resistencia.!Disminuye!morbimortalidad!perinatal!e! ingresos!a!UCI!neonatal!en!población!de!alto!riesgo.!Presenta!buena!correlación!con!insuficiencia! placentaria,!reflejado!por!el!aumento!de!resistencia!de!arterias!umbilicales,!aumento!de!la!postcarga! fetal!e!ICC!fetal!y!muerte.!Índice!de!pulsatilidad!(IP)!normal!y!flujo!diastólico!(+):!normal.! IP!aumentado,!flujo!diastólico!ausente!o!reverso!en!diástole:!Señalan!daño!placentario!significativo.!Se! aconseja!pronta!resolución!del!embarazo!con!evaluación!diaria!de!UFP.! – Arteria!cerebral!media:!permite!estudiar!redistribución!de!flujo!al!cerebro.!La!vasodilatación!secundaria! a!hipoxia!crónica!se!manifiesta!como!disminución!de!resistencia!y!aumento!de!flujo:!IP!disminuido.! – Ductus!venoso:!flujo!venoso!reverso!en!sístole!auricular!(onda!a!negativa)!habla!de!acidosis!metabólica! e!insuficiencia!cardiaca,!signos!de!mal!pronóstico.! !

• Amniocentesis!(AMCT):!Procedimiento!invasivo!en!que!se!aborda!la!cavidad!ovular.! – Indicaciones:!Estudio!genético!del!feto,!evaluación!de!madurez!pulmonar!(índice!lecitina/esfingomielina! ≥!2,!presencia!de!fosfatidilglicerol,!Clements,!cuerpos!lamelares!>!50.000),!estudio!de!infección!ovular!y! EGD,!diagnóstico!de!la!enf.!hemolítica!y!manejo!del!sd.!transfusión!fetoWfetal!(evacuación!de!PHA).! !

• Cordocentesis:!Procedimiento!invasivo!en!que!se!obtiene!una!muestra!de!sangre!del!cordón.! – Indicaciones:!Determinación!del!cariotipo!fetal,!estudio!de!enf.!hemolítica!perinatal.!Otras:!Hidrops!fetal! no!inmunológico,!determinación!de!trombocitopenia!y!estado!ácidoWbase!fetal,!hemoglobinopatías.!

EVALUACIÓN!DURANTE!EL!TRABAJO!DE!PARTO! La!disminución!del!flujo!que!causan!las!contracciones!es!bien!tolerada!por!fetos!sanos,!pero!los!que!tienen! restricción!del!crecimiento!o!son!prematuros!pueden!presentar!hipoxemia!y!acidemia!en!respuesta,!y! potencialmente!hasta!daño!neurológico.!La!monitorización!fetal!consiste!en!la!evaluación!de!los!cambios!de! la!frecuencia!cardíaca!fetal!según!las!contracciones!uterinas.!Un!método!clínico!es!la!auscultación! intermitente!con!estetoscopio!de!Pinard!o!ultrasonido!portátil,!cada!15!minutos!en!dilatación!o!5!en! expulsivo.!Se!considera!anormal!si!presenta!frecuencia!cardíaca!fetal!≤!110,!≥!160!o!desaceleraciones.! !

Monitorización!fetal!intraparto!(MEFI):!Si!es!un!embarazo!o!feto!de!alto!riesgo,!o!si!no!tiene!riesgo!pero!su! auscultación!intermitente!está!anormal.!Se!diferencia!del!TTC!en!que!en!el!MEFI!ya!hay!trabajo!de!parto.! ! ! Contracciones!uterinas!

Tranquilizador! 4W5!contracciones!cada!10! minutos! 110W160!lpm!

No!tranquilizador! –!

Moderada!(5W25!lpm)!

Mínima!(!90!minutos!

Aceleraciones!

(+)!

–!

–!

Desaceleraciones!

Sin!desaceleraciones!

Periódicas!precoces! Variables!simples! Prolongada!!3!min! Bradicardia!mantenida!

Frecuencia!basal!

100W109!ó!161W169!lpm!

Promedio!de!la!FC!fetal! durante!la!estabilidad!

Variabilidad!de!la!FC!basal! Cambio!de!la!FC!durante!un! minuto!de!trazado! Aumentos!de!FC!basal!≥!15! lpm,!>!15!segundos! Disminución!de!FC!basal!≥!15! lpm,!>!15!segundos!

6!

(–)!no!es!anormal!si!el!resto! está!bien!

Anormal! Taquisistolía!(>!5/10!min)! Hipodinamia!(!15!segundos.! • Desaceleraciones!variables:!Cada!una!es!diferente!a!la!otra.!Sugieren!patología!del!cordón!umbilical.! Simples:!Descenso!y!recuperación!rápida,!con!fenómeno!aceleratorio!antes!y!después!de!desaceleración.! Complejas:*Duran!>!60!segundos,!baja!a!!60!lpm!desde!la!FC!basal.! • Desaceleración!prolongada:!Entre!2!y!10!minutos.!Bradicardia!mantenida:!>!10!minutos.! !

Clasificación!del!MEFI:!Un!MEFI!alterado!(RCOG:!sospechoso!o!patológico;!ACOG:!categorías!II!y!III)!implica! el!llamado!estado*fetal*no*tranquilizador*(EFNT).*En!primer!lugar!hay!que!establecer!un!esquema!de! evaluación!e!instaurar!medidas!para!corregir!el!estado,!llamadas!“maniobras!de!reanimación!intrauterina”.! El!EFNT!implica!riesgo!de!hipoxemia!fetal!(10W30%),!no!necesariamente!la!presencia!de!ésta.! !

Bienestar!fetal! Sospechoso! Patológico!

RCOG!(británica)! Todo!tranquilizador! Uno!de!los!parámetros!es! no!tranquilizador! Dos!o!más!de!los!parámetros!es! no!tranquilizador,!o!un!parámetro! anormal!

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Categoría!I! Categoría!II! Categoría!III!

ACOG!(norteamericana)! Todos!los!parámetros!tranquilizadores! ±!desaceleraciones!precoces! Todo!el!resto! Sin!variabilidad!+!desaceleraciones! tardías,!variables!o!bradicardia! Patrón!sinusoidal!(sug.!anemia!fetal)!

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Estado!fetal!no!tranquilizador!(EFNT):! • Diagnóstico!etiológico!del!EFNT.! !

Útero]placentarias! • Edema!placentario! (DM,!hidrops)! • Accidente!placentario! (DDPNI,!acretismo)! • Senescencia!placentaria! (embarazo!prolongado)!

Funiculares! • Accidentes!del!cordón! (procidencia,!circulares,! inserción!anómala)! • Compresión!por! oligohidroamnios!

Fetales! • Sueño!fetal! • Infecciones!(maternas,! fetales,!ovulares)! • Anomalías!congénitas! • RCIU! • Pretérmino/prolongado!

Maternas! • Enfermedad!sistémica! (hipertensión,!DM)! • Edad!(adolescente!!40)!

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– Tacto!vaginal:!es!el!primer!procedimiento!en!EFNT!para!evaluar!las!condiciones!obstétricas.! !

Orden!para!descripción!del!TV:!Condiciones!cervicales:!posición,!consistencia,!borramiento!y!dilatación!cervical.! Integridad!de!membranas.!Presentación.!Apoyamiento!o!encajamiento!del!polo!inferior.!Diámetros!de!pelvis!ósea.! !

– Vigilancia!de!la!dinámica!uterina:!Taquisistolía!puede!alterar!el!MEFI.! – Vigilancia!de!la!hemodinamia!materna:!Hipotensión!causa!hipoperfusión!placentaria!e!hipoxemia.! • Maniobras!de!reanimación!intrauterina.! – Lateralización!materna!a!izquierda!o!derecha:!mejora!flujo!sanguíneo!al!útero.! – Oxigenación:!10!L/min!por!mascarilla,!no!más!allá!de!30!minutos!pues!puede!ser!deletérea.! – Corregir!hipotensión:!suero!fisiológico!o!ringer!lactato.! – Tocolisis!de!emergencia:!bolos!de!nitroglicerina!de!100!µg!(máximo!400!µg!en!cada!episodio!de!EFNT).! • Vigilar!evolución!del!MEFI!en!30!minutos.! – Normaliza:!Continuar!trabajo!de!parto!y!reiniciar!aceleración!oxitócica.! – Persiste!patológico:!Interrupción!del!embarazo!por!vía!más!expedita.! – Bradicardia!mantenida:!interrumpir!el!embarazo!antes!de!10!minutos!para!evitar!hipoxia!y!acidosis.!

PARTO!VAGINAL! DETERMINISMO!Y!FISIOLOGÍA!DEL!PARTO! Determinismo:!regulación!maternoWfetal!de!la!duración!de!la!gestación!y!del!inicio!del!trabajo!de!parto.! Fases!uterinas!del!embarazo:! • Quiescencia!(fase!1):!período!sin!contracciones,!cuello!rígido!y!miometrio!relajado.!No!expresa!receptores! a!agentes!contráctiles.!Dura!hasta!la!semana!36!del!embarazo.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

7!!

– Durante!todo!el!embarazo!se!mantiene!la!relación!progesterona/estrógenos!>!1.!Hacia!el!final!de!ésta! aumentan!ambas!y!hay!una!reducción!“funcional”!de!la!acción!de!la!progesterona!(no!varían!sus!niveles! plasmáticos)!por!cambio!en!la!expresión!de!sus!receptores.! – Otros!factores!que!participan!manteniendo!la!quiescencia:!óxido!nítrico,!péptido!natriurético!B!y! + activación!de!canales!de!K !(hiperpolarización!de!la!membrana!miometrial).! • Activación!(fase!2):!Desde!las!36!semanas.!Reblandecimiento!y!borramiento!del!cuello,!a!cargo!de!las! uterotropinas.!Después!de!la!activación,!el!útero!puede!responder!a!uterotoninas.! • Estimulación!o!trabajo!de!parto!(fase!3).!Uterotoninas:!oxitocina!y!prostaglandinas.! • Involución!(fase!4):!recuperación!después!del!parto.! !

Fisiología!del!parto:! • Tono!miometrial:!El!tono!basal!del!miometrio!es!de!8W10!mmHg.!Durante!una!contracción!llega!hasta!50W 70!mmHg,!duran!2!a!3!minutos!y!se!producen!4!a!5!episodios!cada!10!minutos.!Se!habla!de!hipertonía!si! las!contracciones!asocian!hipoperfusión!placentaria!y!riesgo!de!asfixia!neonatal.!La!onda!contráctil!baja! desde!el!ángulo!que!forma!la!tuba!con!el!útero!y!forma!la!“triple!gradiente!descendente”:!en!el!fondo! uterino!la!onda!contráctil!se!inicia,!es!de!mayor!intensidad!y!de!mayor!duración.! • Cambios!cervicales:!En!las!primigestas,!el!cuello!(normalmente!mide!2!cm)!comienza!a!borrarse!y!al! completar!esa!fase!comienza!luego!a!dilatarse.!En!cambio,!en!las!multíparas!el!borramiento!y!la!dilatación! se!dan!simultáneamente!(borrado!100%!corresponde!con!dilatación!de!4!cm).! • Causas!de!dolor!durante!el!trabajo!de!parto:!isquemia!por!contracciones,!dilatación!del!cuello!y!segmento! uterino,!estiramiento!y!tracción!de!ligamentos!y!músculos!pelvianos,!distensión!peritoneal.!

GOBIERNO!DEL!TRABAJO!DE!PARTO! Inducción!del!trabajo!de!parto:!estimulación!de!las!contracciones!uterinas!durante!el!2º!o!3º!trimestre,! antes!de!que!se!inicie!espontáneamente!el!trabajo!de!parto.! !

Indicaciones!maternas! Patología!médica!importante!o! infección!materna!grave!

Indicaciones!fetales! Indicaciones!ovulares! Sospecha!de!daño!fetal,!RCIU!en!feto! Corioamnionitis,!DPPNI!parcial,! maduro,!embarazo!prolongado,! rotura!prematura!de!membranas! malformaciones,!enf.!hemolítica! >!34!semanas! Contraindicaciones:!placenta!previa,!vasa!previa,!distocia!de!presentación,!procidencia!de!miembro!o!cordón,! cicatriz!uterina!previa,!infección!activa!por!herpes!genital! Condiciones:!proporcionalidad!fetoWpélvica,!unidad!fetoWplacentaria!indemne,!cuello!favorable!(score!de!Bishop),! madurez!pulmonar!certificada!o!asumida!por!edad!gestacional! !

• Métodos:! – Mecánicos:!divulsión!y!dilatación!manual!de!membranas!o!rotura!artificial.! – Farmacológicos:!Prostaglandinas!(favorecen!la!maduración!cervical!y!la!dinámica!uterina;!misoprostol!50! µg!en!fondo!de!saco!posterior!±!100!µg!oral;!repetir!y!reevaluar!cada!4!horas).! !

Conducción!del!trabajo!de!parto:!manejo!artificial!de!la!dilatación!una!vez!que!se!ha!iniciado!trabajo!de! parto!espontáneamente,!con!el!fin!de!abreviarlo!y!conseguir!un!parto!vaginal.! • Indicaciones:!dilatación!estacionaria!(en!fase!activa)!por!≥!2!horas,!dilatación!!1!cada!5!minutos,!>!30W60!segundos!cada!una,!irregulares!y!se! van!haciendo!más!seguidas)!y!modificaciones!cervicales!(borramiento!80%!y!dilatación!≥!2!cm).! Diferenciar!del!falso!trabajo!de!parto!(pródromos):!contracciones!a!intervalos!regulares,!largos,!de! intensidad!similar!cada!vez,!sin!cambios!cervicales.!Malestar!alivia!con!la!sedación.! ! • Fase!1!–!Dilatación:! – Fase!latente:!desde!el!inicio!de!percepción!de!las!primeras!contracciones!hasta!la!fase!activa.! Dura!hasta!20!horas!en!nulípara!y!14!en!multípara.! – Fase!activa:!inicia!con!el!cuello!borrado!100%!y!3–4!cm!de!dilatación.!Durante!esta!etapa!el! cuello!se!dilata!completamente!y!desciende!la!cabeza!a!través!del!canal!del!parto.!Termina! con!la!dilatación!completa!(10!cm,!1.2!cm/h!en!nulípara!y!1.6!cm/h!en!multípara).!La!paciente! puede!ingresar!a!preparto!con!contracciones!repetidas!(cada!5!minutos)!por!1!hora.! • Fase!2!–!Expulsivo:!desde!la!dilatación!completa!hasta!la!salida!del!bebé.!Sin!anestesia!dura! máximo!2!horas!en!nulípara!y!1!hora!en!multípara.!Con!anestesia,!se!suma!1!hora.! • Fase!3!–!Alumbramiento:!Desde!salida!del!bebé!a!salida!de!la!placenta.!45!minutos!en!nulípara!y! 30!minutos!en!multípara.!

PROCEDIMIENTOS!PREWPARTO! • Evaluación!de!los!diámetros!pélvicos.! – Menor:!promontoWretropúbico! (conjugada!vera:!10,5!cm)! • Evaluación!de!la!presentación!(cefálica,! podálica,!transversa),!actitud!(en!cefálica:! vértice,!bregma,!frente!o!cara)!y!posición! (relación!del!dorso!fetal!con!el!lado! materno,!indicada!por!occipucio;!en! vértice:!OIIA,!OIDP!>>!OIIP!>OIIA).! – Actitud!tiene!gran!importancia!debido!al! diámetro!que!se!presenta!a!la!pelvis.! • Manejo!del!dolor:!ejercicios!respiratorios,!manejo!farmacológico!(opioides:!riesgo!de!depresión!del!RN! reversible!a!naloxona,!remifentanilo,!benzodiazepinas)!o!anestesia!de!conducción.! • Manejo!de!la!dinámica!uterina:!normal!en!fase!activa!3W5!contracciones!cada!10!minutos.!! – Hipodinamia:!!5!contracciones!en!10!minutos.!Riesgo!de!sufrimiento!fetal.!Suspender!oxitocina!y! tocolisis!de!emergencia.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

9!!

• Rotura!de!membranas:! – Rotura!prematura!de!membranas!(RPM):!se!trata!en!otro!capítulo.! – Rotura!espontánea!de!membranas!(REM):!usualmente!entre!6W8!cm!de!dilatación.! – Rotura!artificial!de!membranas!(RAM):!requiere!cuello!dilatado.!Se!usa!para!acelerar!el!trabajo!de!parto,! evaluar!líquido!amniótico!por!monitoreo!anómalo!(presencia!de!meconio!implica!contracción!intestinal! por!hipoxia!fetal)!o!sangrado!(sospecha!de!DPPNI!o!placenta!previa!marginal)!y!previo!a!la! instrumentalización!del!parto.!! • Vigilancia!de!la!progresión!del!trabajo!de!parto:!Dilatación!y!descenso!según!patrones!temporales!del! partograma!de!Friedman!(ver!en!título!anterior).!Se!evalúa!además!la!velocidad!del!descenso!de!la!cabeza,! que!se!acelera!tras!los!8!cm!de!dilatación.! !

Nomencl.!clásica! Alta! Insinuada! Encajada! Descendida! Baja!

Hodge!(altura!del!diámetro!ofrecido)! Apoyada! 1º!plano! 2º!plano! 3º!plano! 4º!plano!

Espinas!(altura!del!vértice)! E!–2,5!a!–5! E!–1!a!–2,5! Estación!0! E!+1!a!+2,5! E!+2,5!a!+5!

!

• Condiciones!obstétricas:!índice!de!Bishop.!Con!puntajes!≥!6!(buenas!condiciones!obstétricas,!BCO)!hay!alta! probabilidad!de!parto!vaginal.!De!lo!contrario!se!habla!de!malas!condiciones!obstétricas!(MCO).! !

! Consistencia! Posición! Borramiento! Dilatación! Descenso!

0!puntos! Duro! Posterior! 0W30%! 0! –3!(apoyada)!

1!puntos! Intermedio! Semicentral! 40W50%! 1W2!cm! –2!(1º!plano)!

2!puntos! Blando! Central! 60W70%! 3W4!cm! –1!a!0!(2º!plano)!

3!puntos! ! ! >!80%! 5W6!cm! +1!(3º!plano)!

!

• Prueba!de!trabajo!de!parto:!Evaluación!dinámica!de!la!proporción!céfaloWpélvica!en!pacientes!en!fase! activa!con!escasa!progresión.! – TV!para!evaluar!dilatación!y!descenso!y!reevaluar!2W4!horas!después.! – Condiciones!óptimas:!fase!activa,!dinámica!efectiva!(4W5!contracciones/10!minutos),!anestesia! adecuada,!membranas!rotas.! – Prueba!exitosa:!progresión!de!dilatación!y!descenso.!Se!mantiene!el!trabajo!de!parto.! – Prueba!fracasada:!sin!progresión.!Se!indica!cesárea!por!desproporción!céfaloWpélvica.! • Manejo!activo!del!trabajo!de!parto:! – Aceleración!oxitócica!y!RAM!con!dilatación!≥!4!cm.!Anestesia!adecuada.!

PARTO!EN!VÉRTICE! Proced!

• • • • • •

• • •

10!

Traslado!a!sala!de!parto:!Dilatación!completa!(10!cm)!y!posición!cefálica!en!4º!plano.!! Anestesia!y!técnica!estéril.!Pujar!sincrónicamente!con!contracciones.! Acomodación!de!la!cabeza!fetal:!1º!plano.!Flexión!de!la!cabeza!fetal!a!la!conjugada!vera.! Descenso!de!la!cabeza!fetal:!2º!plano.!! Rotación!interna!de!la!cabeza!y!acomodación!de!los!hombros:!3º!plano.!La!cabeza!rota! (OIIA!!!OP).!Se!dice!que!está!“coronando”.! Desprendimiento!de!la!cabeza!y!descenso!de!los!hombros:!4º!plano.!La!cabeza!se!extiende.!Es! necesario!proteger!periné!y!horquilla!vulvar!anterior!haciendo!presión!hacia!adentro!con! compresas.!Decisión!de!episiotomía!se!toma!en!esta!etapa.! Rotación!interna!de!los!hombros!y!rotación!externa!de!la!cabeza:!cabeza!recupera!posición! (OP!!!OIIA).!Los!hombros!se!encuentran!ahora!en!sentido!anteroWposterior.! Desprendimiento!de!los!hombros:!primero!el!hombro!anterior!(tirando!hacia!fuera!y!abajo)!y! luego!el!posterior!(hacia!fuera!y!arriba).! Alumbramiento:!10W30!minutos!postWparto!por!formación!de!hematoma!retroplacentario.! Revisar!integridad!de!placenta.!Comienza!la!disminución!de!volumen!uterino.!

EMBARAZO!NORMAL!

Emerg!

Durante!la!dilatación!(primer!período):! • Procidencia!de!cordón:!Salida!del!cordón!a!través!del!cuello!dilatado.!Bradicardia!fetal,! palpación!del!cordón!prolapsado!en!vagina!y,!a!veces,!visualización!del!cordón.! Desencadenante!más!importante:!rotura!de!membranas!en!presentación!no!encajada.! – FR:!prematurez,!gestación!múltiple,!polihidroamnios,!presentación!en!podálica.! – Manejo:*Mantener!presión!a!la!presentación!hasta!una!cesárea!de!urgencia.! • Embolía!de!líquido!amniótico:!Insuficiencia!respiratoria!aguda!por!distrés!respiratorio.!Shock! anafiláctico,!coagulopatía.!Mortalidad!60W80%.!Diagnóstico!de!descarte!tras!TEP,!IAM.!No!hay! imágenes!confirmatorias.! – FR:!Edad!avanzada,!multiparidad,!RAM,!cesárea.! – Manejo:!Soporte!ventilatorio,!corticoides,!manejo!en!UCI.! • Complicaciones!tratadas!en!otros!capítulos:!estado!fetal!no!tranquilizador,!metrorragia,! convulsiones!por!eclampsia,!complicaciones!anestésicas.! ! Durante!el!expulsivo!(segundo!período):! • Bradicardia!del!expulsivo:!Causada!por!compresión!de!la!cabeza,!aunque!también!podría!haber! hipoxemia!y!acidemia!fetal.! – Manejo:!Abreviar!el!expulsivo!mediante!parto!asistido!con!instrumentos.! • Retención!de!hombros:!Hombro!anterior!queda!en!la!sínfisis!pubiana!tras!la!salida!de!cabeza.!Si! se!tracciona!la!cabeza!se!puede!lesionar!el!plexo!braquial!del!hombro!retenido.! – FR:!macrosomía!(peso!>!4000!g),!DOPE!(diabetes,!obesidad!materna,!postWtérmino,!exceso!de! aumento!de!peso!durante!el!embarazo).! – Manejo:*Maniobra!de!McRoberts!(flexiónWabducción!forzada!de!muslos),!compresión!supraW púbica,!tracción!suave!de!la!cabeza!fetal;!eventualmente!extraer!primero!hombro!posterior.! Si!no!funciona,!modificar!postura!del!feto!manualmente!dentro!del!canal!del!parto.! ! Durante!el!alumbramiento!(tercer!período):! • Retención!de!placenta:!Alumbramiento!mayor!al!límite!habitual!(>30!minutos!en!nulípara,! >!45!minutos!en!primigesta).! – Manejo:!Extracción!manual!y!por!legrado!de!la!placenta!bajo!anestesia!y!goteo!oxitócico.! • Inversión!uterina:!Tratada!en!el!capítulo!de!metrorragias!post!parto.!

PARTO!INSTRUMENTAL! Indic!

Proced!

Se!asiste!el!parto!con!instrumentos!cuando!el!parto!espontáneo!no!es!posible!o!se!asocia!a!mayor! riesgo!maternoWfetal.!Requiere!presentación!cefálica,!dilatación!completa,!membranas!rotas,! proporcionalidad!fetoWpélvica!y!un!feto!vivo.! Habitualmente!las!indicaciones!son:! • Expulsivo!detenido!(presentación!en!3º!plano,!occipitoWpubiana,!sin!pujo!efectivo).! Está!contraindicado!realizar!parto!instrumental!en!2º!plano.! • Estado!fetal!no!tranquilizador!por!bradicardia!del!expulsivo.! • Condición!materna!(cardiópata!o!hipertensión!pulmonar,!en!que!el!pujo!puede!agravar!una! insuficiencia!respiratoria).! ! • Fórceps:!Instrumento!metálico!articulado!que!permite!tomar,!traccionar!y!rotar!la!cabeza!del! feto.!El!más!usado!en!Chile!es!el!de!Kielland.!Ejerce!la!fuerza!de!la!palanca!principalmente!sobre! el!canal!del!parto,!por!lo!que!resulta!más!dañino!para!la!madre!que!para!el!feto.! – Complicaciones:!desgarros!del!canal!del!parto,!magulladuras!del!feto,!cefalohematoma,! fractura!de!cráneo,!parálisis!facial.! • Espátulas!de!Thierry:!Instrumento!no!articulado!que!permite!tomar!y!rotar!la!cabeza!del!feto,! pero!no!traccionarla.!No!causa!ningún!tipo!de!daño!sobre!la!cabeza!fetal.!Es!menos!dañina!para! el!canal!del!parto!que!el!fórceps.!!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

11!!

DISTOCIAS!DE!ACTITUD!Y!PRESENTACIÓN! Distocias!de!actitud!en!presentación!cefálica:!La!actitud!del!feto!es!la!forma!en!que!las!partes!fetales!se! disponen!entre!sí.!La!actitud!normal!es!con!la!cabeza!flectada!hacia!el!esternón!(vértice).! • FR:!gran!multiparidad!(≥!M5),!malformaciones!uterinas,!malformaciones!fetales!(hidrocefalia,! anencefalia),!parto!de!pretérmino,!tumores!del!cuello!uterino.!! • Variedades!de!actitud!deflectada!en!presentación!cefálica:! – Bregma:!el!punto!de!reparo!es!la!sutura!bregmática.!Normalmente!evolucionan!a!vértice.! – Frente:!el!punto!de!reparo!es!la!nariz.!Es!la!que!ofrece!el!mayor!diámetro!a!la!pelvis!y!no!evoluciona!a! vértice,!por!lo!que!es!incompatible!con!el!parto!vaginal!y!es!indicación!de!cesárea.! – Cara:!el!punto!de!reparo!es!el!mentón.!Ofrece!un!diámetro!similar!que!la!presentación!en!vértice!por!lo! que!es!compatible!con!el!parto!vaginal.!El!expulsivo!se!realiza!en!mentoWpúbica.! !

Presentación!podálica:!En!5%!de!los!partos!se!ofrecen!las!nalgas!fetales!hacia!el!estrecho!superior!de!la! pelvis.!El!punto!de!reparo!es!el!sacro!fetal.!Actualmente!es!indicación!de!cesárea,!aunque!en!los!casos!en! que!se!ha!iniciado!el!expulsivo!debe!realizarse!un!parto!vaginal!en!podálica.! • FR!para!distocia!de!presentación:!parto!prematuro,!gemelar,!malformaciones!fetales,!gran!multiparidad,! tumores!o!malformaciones!uterinas!o!pélvicas,!PHA,!OHA!y!placenta!previa.!! • Variedades!de!presentación!podálica:! – Nalgas!completa!(55%):!muslos!y!rodillas!flectadas!hacia!el!abdomen.! – Nalgas!incompleta:!modalidad!nalgas!(muslos!flectados!y!rodillas!extendidas!hacia!la!cabeza),!modalidad! pies!(muslos!y!rodillas!extendidos),!modalidad!rodillas!(muslos!extendidos!y!rodillas!flectadas).! • Parto!en!podálica:!los!cuatro!tiempos!del!expulsivo!(acomodación,!descenso,!rotación!interna!y! desprendimiento)!se!aplican!para!nalgas,!hombros!y!finalmente!cabeza,!sobreponiéndose!entre!sí,! haciendo!un!total!de!10!tiempos.!Se!realiza!maniobra!de!Bracht!(salida!del!feto!basculando!el!cuerpo!fetal! hacia!el!abdomen!materno)!y!de!Mauriceau!(introducción!del!dedo!del!operador!en!la!boca!fetal,!rotación! interna!y!desprendimiento!de!la!cabeza!fetal),!ocasionalmente!uso!de!fórceps!para!salida!de!la!cabeza.! • Emergencias!del!expulsivo:!procidencia!de!cordón,!asfixia!perinatal,!secuelas!neurológicas!y!muerte!fetal.! – Retención!de!cabeza!última:!complicación!más!temida!del!expulsivo!en!podálica.!Requiere!incisiones!de! Dührssen!(incisiones!cortas!en!cuello!uterino!a!las!2,!6!y!10!horas),!tocolisis!con!nitroglicerina!100!µg!!o! anestesia!general.! !

Presentación!transversa:!En!el!1%!de!los!partos,!la!parte!fetal!ofrecida!al!estrecho!superior!de!la!pelvis!es!el! tronco.!Esta!presentación!es!incompatible!con!el!parto!vaginal!y!es!indicación!absoluta!de!cesárea.!

CESÁREA! !

Parto!por!medio!de!una!incisión!en!abdomen!y!útero.!Representa!mundialmente!un!15%!de!los! partos,!aunque!en!Chile!supera!el!40%,!aún!más!en!el!sector!privado.!! !

Indic! !

• • •

• • • • •

Indicaciones!absolutas!(Revista!ObGin!2009;!ver!más!detalles!en!capítulo!correspondiente)! Maternas! Fetales! Ovulares! Doble!cesárea!previa.! • Presentación!podálica!o! • Procidencia!de! transversa.! cordón.! Placenta!previa!oclusiva!parcial/total.! • Embarazo!múltiple!con! Infecciones:!VIH!(si!carga!viral!!38!años,!39!semanas.!Doble!cicatriz,!38W39!semanas.!Triple!cicatriz,!38!semanas.! Cicatriz!corporal,!38!semanas.! • Presentación!distócica:!primigestas,!39!semanas.!Multíparas,!40!semanas.! Puede!suspenderse!la!programación!e!intentar!parto!vaginal!si!el!feto!revierte!a!posición!cefálica.! • Placenta!previa!asintomática:!desde!las!37!semanas.! • Primigesta!tardía!(>!40!años):!desde!las!39!semanas.! • Embarazo!gemelar:!bicorialWbiamniótico!con!un!feto!en!presentación!distócica,!37W38!semanas.! MonocorialWbiamniótico,!37!semanas.!MonocorialWmonoamniótico,!32!semanas.! • Macrosomía!fetal:!peso!>!4500!gr,!cesárea!a!término.! Madre!diabética!y!peso!>!4300!gr,!según!criterio!clínico!por!sobre!criterio!ecográfico.! • Diabetes!pregestacional:!feto!maduro!y!malas!condiciones!obstétricas.!

Proced!

Postop!

!!! • Consentimiento!informado.! • Vía!venosa,!hidratación!preanestésica!(previene!hipotensión!postWraquídea),!ATB!profiláctico:! cefazolina!1!gr!ev,!1!hora!antes!del!procedimiento.!Instalación!de!sonda!vesical.! • Analgesia!o!anestesia!adecuada.!Preparación!de!la!piel!y!los!campos!quirúrgicos.! • Laparotomía:!Pfannenstiel!(más!estética,!mayor!dolor!postoperatorio)!o!media!infraumbilical.!! – Capas:!piel,!celular!subcutáneo,!fascia,!aponeurosis!de!los!rectos!abdominales,!línea!blanca,! peritoneo!parietal!(tijera),!peritoneo!visceral!(pinza!y!tijera),!útero.! • Histerotomía:!Segmentaria!arciforme!(istmo!uterino,!desarrollado!desde!las!32!semanas),!o! corporal!(toda!cesárea!previa!a!las!32!semanas!por!no!desarrollo!del!segmento).!Es!importante! determinar!primero!la!posición!de!la!placenta!y!la!presentación!fetal.! • Sutura!con!materiales!reabsorbibles!y!puntos!continuos,!al!menos!del!útero!(uno!o!dos!planos)!y! aponeurosis.!Subcutáneo!si!es!>!2!cm!de!grosor!con!puntos!separados!de!material!reabsorbible.! Cierre!de!la!piel!con!puntos!de!material!reabsorbible!intradérmico!o!corchetes.! ! • Monitorización!de!hemorragias!(atonía!uterina,!sangrado!vaginal!excesivo)!y!presión!arterial! (hipotensión!por!hemorragias,!hipertensión!por!preWeclampsia).!Analgesia!(AINE).!Recuperación! del!régimen!oral!6W8!horas!post!cesárea.!Deambulación!precoz.! • Oxitocina!15!UI!en!1500!mL!de!suero!glucosado!después!del!alumbramiento.! • Dos!dosis!de!ATB!profiláctico!post!parto,!según!pautas!de!cada!centro.!El!riesgo!de!endometritis! e!infección!de!herida!operatoria!se!reduce!significativamente!tras!profilaxis!antibiótica.!Además! el!riesgo!de!infección!de!herida!operatoria!se!reduce!con!buena!técnica,!evitando!hematomas.! • Riesgo!de!TEP/TVP:!4!veces!mayor!en!cesarizadas!que!en!las!que!tuvieron!parto!normal.! Profilaxis!mecánica!antes!del!procedimiento,!farmacológica!8W12!horas!post!si!no!hay!sangrado.! • Complicaciones!poco!comunes:!hemorragia!que!requiere!transfusión,!daño!del!tracto!urinario,! íleo,!tromboflebitis!séptica!(dolor!abdominal!y!fiebre!hasta!7!días!post!cesárea).! !

Parto!post!cesárea:!Una!mujer!con!una!cesárea!previa!tiene!un!75%!de!probabilidades!de!tener! un!parto!normal!con!posterioridad.!Esto!se!recomienda!en!pacientes!con!una!única!cesárea! segmentaria!(no!corporal),!sin!otras!cicatrices!uterinas!previas!(por!miomectomía,!por!ejemplo)!ni! endometritis!post!cesárea.!El!riesgo!de!ruptura!uterina!durante!el!parto!en!estas!pacientes! seleccionadas!es!bajo!(1%),!por!el!cual!la!paciente!puede!decidir!por!la!cirugía!de!todas!formas.! ! ! ! ! ! ! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

13!!

ANALGESIA!Y!ANESTESIA!OBSTÉTRICA! Tipos!

• Opioides:!actúan!por!la!inducción!de!somnolencia!más!que!por!analgesia!per!se;!además! pueden!causar!depresión!respiratoria!neonatal.!Lo!más!óptimo!es!usarlos!como!bomba! controlada!por!la!paciente!en!lugares!con!acceso!restringido!o!contraindicación!a!anestesia.!El! uso!concomitante!de!hidroxizina!potencia!analgesia!y!reduce!náuseas!y!vómitos.! • Benzodiazepinas:!se!han!usado!las!de!acción!corta!(midazolam)!para!sedación!pero!son! potentes!amnésicos,!bloqueando!los!recuerdos!de!la!madre!del!parto.! !

• Anestesia!general:!solo!puede!usarse!en!cesárea.!Hay!que!extraer!el!feto!dentro!de!los!primeros! 3!minutos!(idealmente!1:30)!desde!el!inicio!de!la!antestesia!por!el!riesgo!de!hipoxia!neonatal! por!depresión!respiratoria!si!las!drogas!alcanzan!al!feto.!Además!puede!haber!atonía!uterina.! !

RAM!

• Anestesia!regional!o!neuroaxial:!es!el!método!de!elección!por!su!confiabilidad!y!bloqueo!de!los! efectos!negativos!de!respuesta!al!dolor!(hiperventilación!y!alcalosis!respiratoria,!respuesta! simpática!y!disminución!de!la!perfusión!placentaria,!estrés!y!trauma!emocional).! – Peridural!o!epidural:!se!atraviesan!los!ligamentos!supraespinoso,!interespinoso!y!amarillo! para!caer!al!espacio!epidural.!Permite!instalar!un!catéter.!Se!usa!para!parto!vaginal.! – Espinal,!raquídea!o!intratecal:!se!atraviesan!además!la!duramadre!y!aracnoides!para!caer!al! espacio!subdural.!Tiene!un!inicio!de!acción!más!rápido!que!la!anestesia!epidural.!No!permite! cateterizar!para!analgesia!continua.!Se!usa!para!cesárea.! – Indicación!de!anestesia!neuroaxial:!madre!con!dolor!considerable.!No!se!ha!comprobado!que! la!anestesia!precoz!(dilatación!!10%!del!hematocrito!o!requiere!transfusión.! !

Hemorragias!precoces!post!parto!(primeras!6–8!horas):! • Manejo!general!de!la!hemorragia!post!parto:!reconocimiento!precoz,!volemización!enérgica!con! cristaloides,!transfusión!de!glóbulos!rojos!si!la!hemorragia!es!excesiva.! • Inversión!uterina:!protrusión!del!fondo!uterino!a!través!del!cuello!dilatado!por!excesiva!tracción!de!la! placenta.!Causa!metrorragia,!dolor!y!shock!hipovolémico.! – Manejo:!reposición!uterina!manual,!manejo!del!dolor!y!del!shock!hipovolémico.! • Desgarros!del!canal!vaginal:!es!una!causa!frecuente.!Se!asocian!a!parto!instrumental.! – Diagnóstico!y!manejo:!revisión!del!canal!del!parto,!en!especial!si!se!usó!fórceps!o!espátulas.!Si!se! identifica!un!punto!sangrante,!suturar.!Si!hay!sangrado!en!napa,!taponar!con!compresas!por!4W6!hrs.! • Restos!placentarios:!extracción!incompleta!de!la!placenta.! – Diagnóstico!y!manejo:!Descartar!previamente!desgarros!del!canal!y!cicatriz!uterina!anterior!(para!evitar! rotura).!Legrado!y!aspiración!de!la!cavidad!para!retirar!los!restos.! • Inercia!uterina:!es!la!causa!más!común!de!hemorragia!precoz!del!puerperio.! – FR:!trabajo!de!parto!prolongado,!uso!de!oxitócicos,!sobredistensión!uterina!(macrosomía,!PHA,! embarazo!múltiple),!gran!multiparidad!(≥!M5),!antecedente!de!hemorragia!post!parto.! – Diagnóstico:!clínico,!por!mala!retracción!uterina!y!metrorragia!en!las!primeras!8!horas!post!parto.! Descartar!previamente!desgarro!del!canal!vaginal!y!restos!placentarios.! – Manejo!médico:!masaje!uterino!enérgico!bimanual.!Oxitocina!(20W40!UI!en!500!cc!de!suero!glucosado).! Metilergonovina!0,2!mg!im!(no!usar!endovenoso,!puede!causar!hipertensión!severa!o!isquemia!cerebral! o!miocárdica;!tampoco!en!madres!VIH!(+)!usando!inhibidores!de!la!proteasa).!Misoprostol,!400W800!µg! intrarrectal.!Carbetocina,!100!µg!intramuscular.! – Manejo!quirúrgico,!según!gravedad!creciente:!tapón!de!Bakri!intrauterino,!suturas!de!BWLynch! (reabsorbibles,!preservan!fertilidad),!ligadura!de!arterias!uterinas!y/o!hipogástricas!por!laparotomía,! histerectomía!obstétrica!subtotal!(preserva!el!cuello).! • Rotura!uterina:!ver!el!capítulo!de!metrorragias!de!la!segunda!mitad!del!embarazo.! !

Hemorragias!tardías!post!parto!(>!24!h!post!parto):!endometritis,!restos!placentarios,!enfermedad! trofoblástica!gestacional!(sospechar!por!descarte!de!las!opciones!anteriores!y!βWHCG!elevada;!ver!más!en! capítulo!de!metrorragias!de!la!primera!mitad!del!embarazo),!alteraciones!de!la!coagulación.!

COMPLICACIONES!INFECCIOSAS!DEL!PUERPERIO! Tracto!genital:! • Endometritis!puerperal:!es!la!complicación!infecciosa!más!frecuente!del!puerperio.!Contaminación!de!la! cavidad!endometrial!con!agentes!ascendentes!mixtos,!aerobios!y!anaerobios.!La!incidencia!es!de!1W3%!en! vaginal!y!5W10%!en!cesáreas!electivas.!Ocurre!a!los!7W14!días!post!parto.! – FR:!RPM!y!corioamnionitis,!parto!de!pretérmino,!trabajo!de!parto!prolongado,!número!de!tactos! vaginales!(>!5),!extracción!manual!de!la!placenta,!instrumentación,!no!uso!de!antibiótico!profiláctico.! – Diagnóstico:!clínico,!con!al!menos!dos!de!los!elementos!siguientes:!fiebre!>!38ºC;!sensibilidad!o! subinvolución!uterina;!secreción!uterina!purulenta!o!bien!sanguinolenta!de!mal!olor.! – Tratamiento:!clindamicina!600–900!mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!3–5!mg/kg/d!ev!hasta!completar!24W48! horas!afebril.!Luego!amoxicilinaWácido!clavulánico!500/125!mg!c/8!h!oral!hasta!completar!7!días.! – Prevención:!lavado!de!manos!y!uso!de!guantes!estériles!para!TV,!técnica!aséptica!durante!el!parto!o! cesárea,!profilaxis!antibiótica!en!cesáreas!(cefazolina!1!gr!ev,!1!hora!antes!de!la!incisión).!

16!

EMBARAZO!NORMAL!

• Infección!del!sitio!operatorio:!también!reduce!su!incidencia!con!el!uso!de!profilaxis!antibiótica.!Los! agentes!principales!son!S.*aureus,*Staphylococcus*coagulasa!negativo!y!enterobacterias.! – Manejo!general:!apertura'de'la'herida,'exploración'y'drenaje.'Debridamiento'mecánico'de'tejido' desvitalizado.+Si+se+sospecha+de+disrupción+fascial,+debe+realizarse+aseo+en+pabellón.!Sutura!de!eventual! dehiscencia!de!herida!operatoria!con!herida!limpia!de!base!granulatoria,!sin!exudado.! – Manejo!antibiótico:!solo!si!hay!extensión!a!tejidos!vecinos!(p.ej.:!celulitis)!o!sepsis!debido!a!la!infección! del!sitio!operatorio.!Cloxacilina!500!mg!c/6!h!vo!o!flucloxacilina!500!mg!c/8!h!vo!x!10!días.! !

Mastitis:!ocurren!semanas!a!meses!post!parto.!Se!presentan!con!fiebre!muy!alta!(39!a!40ºC),!eritema!y!dolor! localizado!o!generalizado!de!las!mamas,!y!a!veces!compromiso!del!estado!general!y!mialgias.! • Mastitis!linfangítica:!corresponde!a!la!mayoría!de!las!mastitis.!Son!causadas!por!S.*aureus.!Las!grietas!en!el! pezón!son!factores!predisponentes.! – Manejo:!mantener!lactancia,!evaluar!técnica!y!asegurar!el!vaciamento!efectivo!de!la!mama.!Tratamiento! sintomático!con!compresas!húmedas!tibias!y!analgésicos!orales!(paracetamol,!AINE).! Antibióticos!por!10!días:!cloxacilina!500!mg!c/6!h!vo,!flucloxacilina!500!mg!c/8!h!vo!o!cefadroxilo!500!mg! c/12!h!vo.!Debiera!haber!respuesta!clínica!a!las!48!horas.! • Mastitis!abscedada:!el!10%!de!las!mastitis!se!absceda.!Se!maneja!igual!a!la!mastitis!linfangítica,!asociando! drenaje!del!absceso!por!incisión!periareolar.!Solo!se!contraindica!la!lactancia!con!abscesos!retroareolares.! • Mastitis!estreptocócica:!es!una!mastitis!bilateral!generalizada.!Se!trata!con!PNC!sódica,!4!mill!UI!c/6!h!ev.! !

Vía!urinaria:!cistitis!aguda!y!pielonefritis!aguda.!Ocurren!en!hasta!30%!de!las!puérperas.!Se!manejan!sin! diferencia!que!las!ITU!en!el!resto!de!los!adultos.!La!bacteriuria!asintomática!no!se!trata.! !

Tromboflebitis!séptica:!inflamación!de!trombos!venosos!que!causan!fiebre!que!no!responde!a!antibióticos.! En!general!corresponde!a!infección!por!anaerobios!de!trombos!en!las!venas!ováricas.!El!trombo!puede! migrar!al!pulmón!y!causar!derrame,!infección!o!absceso!pulmonar.!Se!sospecha!ante!una!paciente!con! endometritis!que!no!responde!a!antibióticos!(una!vez!descartados!agentes!resistentes!al!esquema!habitual),! con!dolor!abdominal!bajo!o!irradiado!a!dorso!y!epigastrio.! – Manejo:!anticoagulación!con!heparina!por!7W10!días,!asociado!a!antibióticos!(esquema!de!endometritis).! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

17!!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO! ROTURA!PREMATURA!DE!MEMBRANAS! !

Rotura!de!membranas!antes!del!inicio!del!trabajo!de!parto!de!forma!espontánea,!independiente! de!la!edad!gestacional.!Representa!un!tercio!de!los!casos!de!parto!prematuro.! Riesgos:!prematurez!(sepsis,!distrés!respiratorio,!enterocolitis,!hemorragia!intracraneal),!infección! perinatal,!procidencia!de!cordón,!desprendimiento!de!placenta!e!hipoxia!fetal.!La!edad! gestacional!es!el!principal!factor!pronóstico!en!la!RPM.! !

FR!

Infección!intrauterina,!metrorragia!de!la!segunda!mitad,!parto!prematuro!previo,!tabaquismo,! cuello!intervenido!(conización,!cerclaje),!sobredistensión!uterina!(PHA,!macrosomía,!embarazo! múltiple),!invasión!de!la!cavidad!(amniocentesis!o!cordocentesis),!embarazo!con!DIU,!IMC!!15.000/µL).! !

Diag!

Clínico!por!anamnesis!y!espéculo!(líquido!saliendo!por!OCE!espontáneamente,!a!Valsalva!o!con!los! movimientos!fetales).!Palpación!fácil!de!partes!fetales!por!OHA.! Tests!en!caso!de!duda!diagnóstica:!test!de!cristalización!(cristales!de!KCl!en!muestra!de!fondo!de! saco!posterior),!test!de!nitrazina!(pH!a!cinta!reactiva),!Amnisure®!(detección!de!αWmicroglobulina! 1!placentaria!en!muestra!de!líquido).!Ecografía:!OHA,!no!siempre!puede!observarse.! Amniocentesis!ante!sospecha!de!infección!intraamniótica!a!cualquier!edad!gestacional!o! evaluación!de!la!maduración!pulmonar!en!fetos!entre!las!32!y!34!semanas.! !

Man!

RPM!!50/µL,!PCR!(+),!Gram.! – ATB!terapéutico:!ampicilina!(1!gr!c/6!h!ev)!+!gentamicina!(3–5!mg/kg/d!im)!±!metronidazol! (500!mg!c/6!h!ev)!para!cubrir!anaerobios.!Alérgicas:!clindamicina!900!mg!c/8!h!ev!+! gentamicina!3–5!mg/kg/d!im.! Ajustar!a!cultivos.!Suspender!ATB!24!horas!postWparto!si!evoluciona!de!forma!satisfactoria.! – Criterios!AMCT!de!madurez!pulmonar:!presencia!de!fostatidilglicerol!(PDG;!más!específico),! relación!lecitina/esfingomielina!>!2,!test!de!Clements!(es!rápido!pero!tiene!falsos!negativos),! recuento!de!cuerpos!lamelares!(>!50.000).! • Criterios!de!interrupción!del!embarazo:! – Infección!ovular!(IIA!>!32!semanas,!corioamnionitis!independiente!de!la!edad!gestacional):! interrumpir!dentro!de!las!6W12!horas!siguientes,!de!preferencia!por!vía!baja.! – Maduración!pulmonar!completa!(>!2000!gr,!>!32!sem,!corticoides!administrados!o!AMCT).! – Deterioro!de!la!unidad!fetoplacentaria!o!deterioro!del!estado!materno!por!otra!causa.! – Malformación!fetal!incompatible!con!la!vida.! – 34!semanas!cumplidas.! • Alta!si!en!48!h!no!hay!flujo!de!líquido!y!no!hay!disminución!de!líquido!amniótico!por!ecografía.! !

RPM!>!34!semanas:!Interrupción!del!embarazo!por!la!vía!más!expedita!dentro!de!72!h.! A!mayor!edad!gestacional,!menor!latencia!al!parto!(>!37!semanas,!70%!tendrá!parto!en!24!h!y!90%! a!las!72!h!post!RPM).!A!mayor!latencia!al!parto,!mayor!tasa!de!infección!ovular.!

PREVENCIÓN!DE!LA!SEPSIS!NEONATAL! !

Entre!10!y!20%!de!las!embarazadas!portan!Streptococcus*agalactiae*(Streptococcus!grupo!B!o! SGB)!en!tracto!genital!o!gastrointestinal!bajo.!La!sepsis!neonatal!es!una!causa!importante!de! morbimortalidad!en!recién!nacidos,!y!uno!de!las!más!frecuentes!en!RN!de!término.Tiene!una! letalidad!de!hasta!un!20%.!El!agente!más!común!es!el!SGB,!aunque!puede!ser!causada!también! por!bacilos!Gram!negativos!(E.*coli!K1)!y!Listeria.* !

Indicaciones!de!profilaxis!antibiótica!de!sepsis!neonatal:! • Parto!pretérmino.! • Fiebre!>!38°C!durante!el!trabajo!de!parto.! • Membranas!rotas!por!más!de!16W18!horas.! • Antecedentes!de!recién!nacido!anterior!con!enfermedad!invasora!por!SGB.! • Urocultivo!positivo!para!SGB!durante!embarazo!actual,!incluso!si!fue!el!primer!trimestre.! • Cultivo!perineal!o!vaginal!positivo!para!SGB!en!las!últimas!4!a!6!semanas!(35W37!semanas).! !

Man!

Prev!

No*se!indica!profilaxis!antibiótica!en!los!siguientes!casos:! • Cultivo!perineal!o!vaginal!negativo!para!SGB,!incluso!si!hay!parto!pretérmino,!fiebre!intraparto!o! RPM!prolongada.! • Cultivo!perineal!o!vaginal!positivo!para!SGB!si!el!embarazo!se!resuelve!por!cesárea.! ! Antibioprofilaxis!intraparto:!penicilina!G!5.000.000!UI!ev,!luego!2.500.000!UI!c/4!h,!o!bien! ampicilina!2!gr!ev,!luego!1!gr!c/4!h!ev.!Se!considera!profilaxis!completa!con!al!menos!2!dosis.! • Antecedente!poco!claro!o!reacción!alérgica!leve!a!PNC:!cefazolina!2!gr!ev,!luego!1!gr!c/8!h!ev.! • Antecedente!claro!de!reacción!alérgica!grave!a!PNC:!clindamicina!900!mg!c/8!h!ev.! Si!completaron!estos!ATB!por!otra!causa!(p.ej.:!infección!ovular),!no!es!necesario!repetirlo.! ! Toma!rutinaria!de!cultivos!vaginales!y!orificio!anal!entre!las!35!y!37!semanas!de!gestación.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

19!!

PARTO!DE!PRETÉRMINO! !

Clasif!

Se!define!el!parto!de!pretérmino!(PPT)!como!el!que!ocurre!antes!de!las!37!semanas!de!gestación.! La!separación!entre!aborto!y!PPT!se!hace!con!el!momento!de!viabilidad!fetal:!22!semanas!de! gestación!o!500!gramos!de!peso!fetal!o!25!cm!de!longitud!céfaloWnalgas!(LCN).! A!menor!EG,!se!asocia!a!mayor!morbimortalidad!perinatal!(SDR,!ECN,!HIC).!75%!de!las!muertes! perinatales!no!dependientes!de!malformaciones!congénitas!se!asocian!a!la!prematurez.! La!mayoría!de!los!PPT!son!tardíos!(34W37!semanas;!60%),!seguidos!por!los!moderados!(32W33! semanas),!severos!(28W31!semanas),!siendo!los!menos!comunes!los!extremos!(! 50%,!dilatación!>!1!cm).! 1!contracción!c/5!min!x!30!minutos!+! modificación!cervical!(borramiento! 100%!o!dilatación!>!3!cm).!

Definición!PUC! 1!contracción!c/5!min!x!30!minutos,! sin!modificaciones!cervicales! 1!contracción!c/5!min!x!30!minutos!+! modificación!cervical!(borramiento!>! 50%,!dilatación!>!1!cm).!

!!! FR!

Factores!de!riesgo!maternos! Antec.!PPT!previo!!40!años! • • • •

• • • •

Factores!de!riesgo!uterinos! Embarazo!con!DIU! Cono!cervical!frío! Malformaciones!uterinas! Disfunción!miometrial!(cese! precoz!de!la!quiescencia! uterina)!

Factores!de!riesgo!placentarios! • Metrorragia!de!la!segunda! mitad!del!embarazo!(DPPNI,! placenta!previa)! • Polihidroamnios! • Infección!ovular! • Isquemia!úteroWplacentaria! (SHE,!DMPG,!RCIU)!

!

Prev!

Incompetencia!(acortamiento)!cervical:!Cuello!débil!y!dilatado,!incapaz!de!mantener!el!embarazo.! Clínica!clásica:!abortos!espontáneos!del!segundo!trimestre!o!partos!prematuros!precedidos!por! metrorragia!o!sensación!de!peso,!cuello!dilatado!en!ausencia!de!dinámica!uterina.!! ! Prevención!primaria:!Control!prenatal!adecuado.!Reposo.!Tratamiento!de!los!FR!modificables! (ITU,!vulvovaginitis,!portación!de!Chlamydia,*Mycoplasma*y*Ureaplasma,!enf.!periodontal).! Derivar!a!nivel!secundario!si!hay!presencia!de!factores!de!riesgo.! !

Prevención!secundaria:!En!pacientes!con!FR!para!PPT.! • Cervicometría:!cuello!corto!!35!mm.!Se!evalúa!también!funnel!(cuña!del!OCI,!también!es!pronóstico)!y!sludge! (material!barroso!ecogénico!que!se!asocia!a!mayor!riesgo!de!infección!ovular!y!PPT).! • Progesterona:!Indicada!en!pacientes!con!cuello!corto!o!antecedentes!de!PPT.!Progesterona! micronizada!200!µg!intravaginal!al!día!desde!las!18!semanas!hasta!el!parto!o!RPM.! El!uso!de!progesterona!no!ha!mostrado!efecto!protector!en!embarazo!múltiple.! • Cerclaje!cervical.!Indicaciones!profilácticas:! – Antecedente!de!PPT!!25!mm:!alta!con!diagnóstico!de!falso!trabajo!de!parto!prematuro.! • !20–25%!en!base!al!peso!del! gemelo!más!grande.!Tiene!peor!pronóstico!en!monocoriales!y!si!se!asocia!a!RCIU!o!PPT.!En! monocoriales!el!óbito!fetal!haría!que!el!feto!vivo!asuma!la!circulación!de!los!dos,!quedando!con! insuficiencia!cardíaca!por!sobrecarga!de!volumen!(considerando!que!presentan!hipotensión! severa!y!óbito!en!un!40%!de!los!casos)!y!secuelas!neurológicas!(30%!de!los!sobrevivientes).! – Manejo!en!bicoriales:!sin!manejo!específico.!Manejo!de!RCIU!si!corresponde.! – Manejo!en!monocoriales:!se!podría!interrumpir!el!embarazo!considerando!el!riesgo!de! mortalidad!o!manejo!conservador,!teniendo!presente!el!riesgo!de!secuelas!neurológicas.! !

• Óbito!de!un!feto!gemelar:!La!muerte!de!un!feto!en!gemelares!bicoriales!no!afecta! circulatoriamente!al!otro,!pero!hay!riesgo!de!PPT!por!dinámica!espontánea!o!interrupción!por! sospecha!de!patología!del!feto!sano.!Óbitos!fetales!>!20!semanas!pueden!causar!CID!por! liberación!de!restos!trofoblásticos,!desde!4!semanas!después!del!óbito.!Por!otro!lado,!en! monocoriales!el!feto!vivo!puede!tener!insuficiencia!cardíaca!por!sobrecarga,!lo!que!implica! morbimortalidad!elevada.!

22!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

– Manejo:!si!no!hay!madurez!pulmonar,!manejo!conservador.!32W34!semanas!puede!intentarse! maduración!con!corticoides!e!interrupción.!Manejo!de!eventual!SHE!o!corioamnionitis.! !

• Síndrome!de!transfusión!fetoWfetal!(STFF):!Complicación!más!grave!de!los!monocigóticos,!con! alta!morbimortalidad!fetal.!Discordancia!fetal!con!circulación!desequilibrada!(uno!de!los!fetos! dona!y!el!otro!recibe!a!través!de!anastomosis!arterioWvenosas).!El!donante!tiene!hipervolemia! (poliuria,!vejiga!distendida,!PHA,!hidrops)!y!el!receptor!hipovolemia!(oliguria,!vejiga!colapsada,! OHA,!“stuck!twin”![confinación!a!una!esquina!del!útero]).!El!hallazgo!más!específico!es!la! diferencia!de!volumen!de!LA,!y!el!más!precoz!la!diferencia!de!translucencias!retronucales.! !26!sem.! – Manejo:!Amniodrenaje!agresivo!seriado!(3!a!4!litros!de!LA!para!descomprimir!la!circulación!y! eventualmente!equilibrar!la!anastomosis)!o!fetoscopía!con!fotocoagulación!láser!de!las! anastomosis!(menor!morbimortalidad!fetal,!aunque!es!menos!accesible).!Ambos!tratamientos! mejoran!significativamente!el!pronóstico.! !

• Secuencia!TRAP!(twin*reversed*arterial*perfusion):!Solo!en!monocigóticos.!Un!gemelo!(“bomba”)! perfunde!al!otro!a!través!de!anastomosis!arterioWarteriales!placentarias.!El!receptor!cursa!con! disgenesia!del!hemicuerpo!superior,!y!por!tanto!no!tiene!corazón!ni!cabeza!(“gemelo!acardio”)! ya!que!recibe!sangre!pobremente!oxigenada.!El!gemelo!bomba!presentará!insuf.!cardíaca!por! sobrecarga,!hidrops!y!PHA,!por!lo!que!suele!terminar!como!PPT!u!óbito.!Tiene!mal!pronóstico.! – Manejo:!Oclusión!del!cordón!umbilical!o!intrafetal!del!vaso!principal!del!feto!acardio!a!través! de!ablación!por!radiofrecuencia.! !

• Gemelos!fusionados!(siameses):!Gemelos!monocigotos!con!división!tardía!e!incompleta,! después!del!día!13!postWfecundación.!Se!sospecha!por!ecografía!que!muestra!gemelos!que!no!se! separan,!o!bien!en!posición!fija!e!hiperextensión!cefálica.!Tienen!mal!pronóstico!en!general,! aunque!algunos!factores!de!buen!pronóstico!son!los!corazones!separados,!estructura!ósea! importante!separada!y!ausencia!de!malformaciones!congénitas!importantes.! – Clasificación:!toracópagos!(75%,!unidos!por!el!tórax!y!abdomen!superior!por!lo!que!tienen!mal! pronóstico!ya!que!están!fuera!de!alcance!quirúrgico;!onfalópagos!son!un!subgrupo!de!buen! pronóstico!pues!comparten!solo!hígado);!pigópagos!(20%,!comparten!sacro,!recto!y!vejiga,! son!operables),!isquiópagos!(5%,!solo!comparten!pelvis,!son!operables!pero!tienen!riesgo!de! compromiso!severo!de!columna!lumbar),!craniópagos!(1%,!pronóstico!variable).! – Manejo:!indicación!absoluta!de!resolución!por!cesárea.! ! Man!

Vaginal! Cesárea!

Criterios!de!interrupción!del!embarazo!múltiple! Gemelar!biWbi!o!monoWbi,!ambos!en!cefálica,!progresión!del!parto!y!MEFI!normales.! Si!el!segundo!feto!pierde!la!presentación!cefálica!durante!el!expulsivo:!cesárea.! Distocia!de!presentación!de!algún!feto,!monoWmono,!siameses,!triples!o!alto!grado,!cesárea! anterior,!malformación!con!indicación!de!cesárea.!La!cicatriz!en!mútiples!≥!3!fetos!es!corporal.! BiWbi!con!feto!distócico:!37W38!sem.!MonoWbi:!37!sem.!MonoWmono:!32!sem.!

!

Complicaciones!del!parto:!DPPNI,!prolapso!de!cordón,!compresión!del!cordón.!

RESTRICCIÓN!DEL!CRECIMIENTO!INTRAUTERINO! !

Se!define!RCIU!como!un!crecimiento!fetal!menor!al!esperado!por!potencial!genético,!con!un!peso! !14–21!días.! • Feto!!1!mg/dL,! hiperuricemia!(≥!5! incapacitante,!clonus,!hiperreflexia,!dolor!hipocondrio! trombocitopenia! mg/dL),!LDH!>!600! derecho,!oliguria!!1!kg/d,! muestra!aislada! RCIU!de!causa!placentaria! (≥!100!mg/dL)! Proteinuria!≥!5!gr/dL!en!24!horas!tiene!valor!controversial!como!criterio!de!severidad.! PE!moderada:!ausencia!de!criterios!de!severidad.! !

Man!

• Eclampsia!(ECL):!Síndrome!convulsivo!o!coma!debido!a!preeclampsia.! • HELLP:!Hemólisis!(hiperbilirrubinemia!indirecta,!esquistocitos!en!frotis),!enzimas!hepáticas! elevadas!(GOT!>!72!U/L,!LDH!>!600!U/L)!y!trombocitopenia!(!20!semanas!+!HTA:!Requiere!estudiar!con!protocolo!SHE!y!observar!por!≥!6!horas.! !

Protocolo!SHE:!hemograma,!hemoglobina,!recuento!de!plaquetas,!pruebas!de! coagulación,!creatinina,!nitrógeno!ureico,!sedimento!urinario,!ácido!úrico,!LDH,!pruebas! hepáticas,!proteinuria!en!muestra!aislada,!proteinuria!en!24!horas.! !

La!única!intervención!capaz!de!frenar!el!desarrollo!de!los!SHE!es!la!interrupción!del!embarazo:! • PE!moderada:!37W38!semanas.!PE!severa:!34W35!semanas.! • Presencia!de!cuadros!graves!(≥!3!crisis!hipertensivas!o!crisis!refractaria!a!tratamiento,!oliguria! persistente,!HELLP,!CID,!eclampsia):!interrumpir!independiente!de!la!edad!gestacional.! !

Manejo!de!PE!sin!criterios!de!interrupción:!En!general!se!hace!con!la!paciente!hospitalizada.! • Reposo!y!vigilancia!fetal!con!RBNE.!Régimen!normosódico.!Repetir!protocolo!SHE!cada!2!días!en! PES!o!7!en!PEM.!Vigilancia!fetal!con!PBF!o!Doppler!cada!2!o!7!días!según!gravedad.! • Gestación!!10!mEq/L!se!asocian!a!depresión!neurológica,! respiratoria!y!paro!cardiorrespiratorio!si!>!25!mEq/L.! Si!hay!signos!de!intoxicación:!gluconato!de!calcio.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

25!!

• PAD!≥!100!mmHg:!metildopa!250!mg!c/12!h!oral.!Ajustar!la!dosis!cada!48!h!hasta!500!mg!c/6!h! para!mantener!PAD!entre!80!y!90!mmHg!(valores!menores!causan!hipoperfusión!placentaria).! !

Algunos!centros!plantean!el!manejo!ambulatorio!de!PEM!si!la!madre!y!el!feto!se!encuentran!en! buenas!condiciones,!buena!comprensión!del!problema!y!adherencia!al!tratamiento!y!hay!acceso! expedito!a!controles!en!policlínico!de!alto!riesgo!1!a!2!veces!por!semana.!Hospitalizar!ante! evidencias!de!complicación!o!con!indicaciones!de!interrupción.! !

Prev!

Manejo!de!complicaciones!de!la!preeclampsia:!Siempre!hospitalizar!con!RBNE!continuo.! • Crisis!hipertensiva!(PAS!≥!160!o!PAD!≥!110):!labetalol!20W40!mg!ev!en!20!minutos!(máximo!300! mg)!hasta!controlar!PA.!Si!hay!contraindicación!para!βWbloqueo!(asma,!bloqueo!AV),!la!segunda! elección!es!nifedipino!(20!mg!cada!20!minutos).! • Eclampsia:!Control!de!convulsiones!con!sulfato!de!magnesio!4W5!g!ev!en!30!minutos,!luego!1W2!g! por!hora.!Las!benzodiazepinas!de!acción!corta!son!la!segunda!línea!de!tratamiento,!ante!no! disponibilidad!o!refractariedad!a!magnesio.!Con!paciente!estable,!interrumpir!el!embarazo.! • HELLP:!Interrupción!del!embarazo.!Manejo!de!soporte!de!la!coagulopatía!en!UCI!con! hemoderivados.!Transfusión!de!plaquetas!si!!4000!gr,!riesgo!de!trauma!obstétrico!y!hemorragias!post!parto),!alteraciones!metabólicas! n!(hipoglicemia,!hipocalcemia,!poliglobulia…)!y!aumenta!el!riesgo!de!malformaciones!(CIV,!mioc.! hipertrófica,!regresión!caudal,!duplicación!ureteral)!y!de!SHE.!DMG!es!FR!para!desarrollar!luego! DM!tipo!2.!Al!revés!de!la!DMG,!la!DMPG!puede!expresarse!como!RCIU!por!daño!microangiopático.! !

FR!

Obesidad,!antecedente!de!resistencia!a!la!insulina,!macrosomía!o!DMG!en!hijo!previo,! antecedente!familiar!de!DM,!mujeres!latinas.! !

Diag!

• Primer!control:!glicemia!en!ayunas.!≥!105!mg/dL*repetida.! • PTGO!rutinariamente!a!las!24W28!sem,!si!glicemia!en!ayunas!está!entre!90!y!104!mg/dL!o!si!hay! antecedentes!personales!o!familiares!de!DM,!personales!de!DMG,!obesidad!o!mortalidad!fetal! inexplicada!(realizar!a!las!12W14!semanas)! – ≥!140!mg/dL!2!horas!post!carga!de!75!gr!de!glucosa.! – Si!PTGO!24W26!semanas!es!normal,!repetir!a!las!32W34!semanas!si!peso!fetal!>!p90!o!PHA.!! • Glicemia!≥!200!mg/dL!en!cualquier!momento!del!embarazo.! !

Man!

Diabetes!pregestacional:!Uso!preconcepcional!de!ácido!fólico!(5!mg/d).!Control!metabólico! óptimo!durante!3!meses!antes!de!la!gestación,!controlado!con!HbA1c.!Ecocardiografía!fetal!entre! las!24W28!semanas!para!evaluar!cardiopatías!congénitas.!Puede!manejarse!con!insulina!o! antidiabéticos!orales!(metformina,!glibenclamida)!con!seguridad!durante!el!embarazo!si!se!han! iniciado!previamente.! !

26!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

Diabetes!gestacional:!Diagnóstico!a!las!24W28!semanas.! • Uso!preconcepcional!de!ácido!fólico!(5!mg/d).!Ecocardio!fetal!24W28!semanas!si!HbA1c!>!6,5%.! • Manejo!dietario:!90%!de!las!pacientes!logran!buen!control!metabólico!con!dieta!basada!en!tres! comidas!de!cantidad!moderada!y!2!a!4!colaciones.!Restringir!azúcares!simples.! – 30W35!kcal/kg/d!según!peso!ideal,!180W200!gr!de!hidratos!de!carbono!al!día.! – Control!con!glicemia!capilar!pre!y!1!h!postprandial!cada!2!semanas!(ideal!preprandial!70W90! mg/dL,!máximo!105!mg/dL;!1!h!postprandial!140!mg/dL;!2!h!postprandial!120!mg/dL).! • Si!no!se!obtiene!buen!control!metabólico!con!manejo!dietario,!hospitalizar!con!monitoreo!de! glicemia!capilar.!Si!persiste!alterado!en!el!hospital!iniciar!manejo!con!insulina:!! – Automonitoreo!de!glicemia!capilar!en!usuarias!de!insulina.! – Dosis!de!inicio:!0,3–0,4!U/kg!en!normopeso,!0,5–0,7!U/kg!en!obesas.!2/3!matinal!y!1/3!noche.! Hiperglicemia!de!ayuno,!aumentar!la!dosis!de!NPH!nocturna.! Hiperglicemia!postprandial,!aumentar!la!dosis!de!IC!preprandial!(1W1,5!U/kg).! • Hipoglicemiantes!orales!pueden!ser!beneficiosos,!pero!en!Chile!se!usan!poco.!Se!recomienda! iniciar!solo!si!los!estaba!usando!previo!al!embarazo.! • Preparto!en!usuarias!de!insulina:!suspender!dosis!matinal!NPH.!Suero!glucosado!5%!(125!mL/h).! • Intraparto!en!usuarias!de!insulina:!5!U!IC!en!500!mL!SF,!0,25!U/h!para!glicemia!70–120!mg/dL.! !

Criterios!de!interrupción!en!DM! Buen!control!metabólico! Mal!control;!necesidad!de!insulina! DM!complicada!

DM!pregestacional! 38!semanas! 36!semanas! Daño!órgano!blanco:!34W36!sem.!

DM!gestacional! 40!semanas! 37W38!semanas! Macrosomía!o!SHE:!37W38!sem.!

!

• Postparto!en!usuarias!de!insulina:!Suero!glucosado!5%!125–200!mL/h!por!6!horas.!Reiniciar! ingesta!oral!a!las!6!horas.!Dieta!sin!restricción!de!glucosa.!No!requieren!insulina!post!parto.! • PTGO!6!semanas!post!parto!para!detección!de!DM!o!resistencia!a!insulina!post!gestacional.!

HEPATOPATÍAS!EN!EL!EMBARAZO! COLESTASIA!INTRAHEPÁTICA!DEL!EMBARAZO! !

Patología!hepática!más!frecuente!en!la!embarazada.!Ha!disminuido!mucho!su!incidencia!debido!a! mejor!control!prenatal.!Al!parecer,!su!desarrollo!se!relacionaría!a!los!niveles!de!estrógenos,! mayores!durante!la!segunda!mitad!del!embarazo,!normalizándose!post!parto.!El!efecto!es!una! acumulación!de!sales!biliares.!Los!ácidos!biliares!pueden!causar!vasocontricción!placentaria,! hipoxia,!SDR,!expulsión!de!meconio.!Además!hay!riesgo!aumentado!de!parto!de!pretérmino!y! óbito!fetal!del!3º!trimestre,!sin!deterioro!previo!de!la!UFP.!Dificulta!el!control!glicémico!si!se! asocia!a!DMG.!FR:!Antec.!personal!o!familiar!de!CIE,!embarazo!múltiple,!etnia!mapuche,!invierno.! !

Diag!

Clínico:!prurito!persistente!(≥!7!días)!con!compromiso!palmoWplantar,!de!predominio!nocturno.! Ictericia!solo!en!10%!de!las!pacientes.!Desaparece!espontáneamente!24W48!h!post!parto.! Pruebas!hepáticas!normales!o!levemente!elevadas!(hiperbilirrubinemia!de!predominio!directo,! casi!siempre!!7!semanas,!embarazo! ectópico),!metrorragia!de!la!segunda!mitad!del!embarazo,!trauma!abdominal,!procedimientos! invasivos!de!diagnóstico!antenatal!(amniocentesis,!cordocentesis,!biopsia!corial).! – En!caso!de!metrorragia!de!la!segunda!mitad!(DPPNI,!placenta!previa)!o!aborto,!debe! determinarse!la!cantidad!de!Ig!adicionar!a!administrar!con!test!de!KleihauerWBetke.! • Solicitar!nuevo!Coombs!indirecto!a!las!28–32!semanas!a!la!madre!Rh(–)!no!sensibilizada.! – Indicación:!Coombs!indirecto!(–)!a!las!28–32!semanas!en!madre!sin!profilaxis.! • Si!no!recibe!profilaxis!teniendo!indicación,!seguir!con!Coombs!indirecto!cada!4!semanas.! • Post!parto!inmediato!(24W72!h):!solicitar!grupo,!Rh!y!Coombs!directo!al!RN.! – Indicación:!RN!Rh(+)!con!Coombs!directo!(–),!administrar!24W72!h!post!parto!aunque!puede! tener!efecto!hasta!4!semanas!post!parto.! – Si!se!sospecha!hemorragia!transplacentaria,!realizar!test!de!KleihauerWBetke.! !

El!resto!de!los!casos!(madre!Rh(+),!madre!Rh(–)!sensibilizada,!madre!Rh(–)!con!pareja!o!hijo!Rh(–),! madre!Rh(–)!con!hijo!Rh(+)!pero!Coombs!directo!(+))no!tienen!indicación!de!profilaxis.! !

Manejo!de!embarazada!Rh(–)!de!pareja!Rh(+),!sensibilizada!(Coombs!indirecto!positivo):! • Repetir!Coombs!indirecto!cada!2–3!semanas.! – Título!≤!1/16:!seguimiento!ecográfico!cada!4!sem.!entre!16!y!32!sem.,!parto!a!las!40!sem.! – Título!≥!1/32:!procedimientos!para!estimar!el!grado!de!anemia!fetal.! • Estimación!de!anemia!fetal:!amniocentesis!para!espectrofotometría!de!LA!y!medición!de! velocidad!máxima!de!ACM!al!Doppler!(20–24!sem!si!hay!títulos!≥!1/128!o!antecedentes!de! morbimortalidad!perinatal;!28!semanas!al!resto).! – Densidad!óptica!(DO)!por!espectrofotometría!del!LA!obtenido!por!amniocentesis:!se!compara! la!DO!a!450!nm!con!la!tabla!de!Liley,!clasificándolo!en!tres!zonas.!Zona!A:!afectación!leve.! Zona!B:!compromiso!moderado.!Zona!C:!compromiso!severo.! – Velocimetría!Doppler!de!ACM:!fetos!con!anemia!moderada!o!severa!tienen!sangre!menos! viscosa,!por!lo!que!aumenta!la!velocidad!del!flujo!y!viceversa.!Se!mide!en!ACM!debido!a!su! precisión!y!alto!valor!predictivo!positivo.! – Ecografía:!derrame!pericárdico,!ascitis,!hepatomegalia,!PHA,!placenta!engrosada!(>!5!mm).! • Cordocentesis:!permite!tipificar!grupo!y!Rh!y!conocer!hematocrito!fetal.!Aumenta!la!sensilidad! materna,!por!lo!que!se!reserva!para!las!siguientes!indicaciones:! – Diagnóstico:!zona!B!alta!y!C!de!Liley,!velocidad!ACM!>!1,5!veces!la!mediana,!hidrops!fetal,! isoinmunización!irregular!(diferente!a!Rho!y!ABO).! – Terapéutica!(transfusión!intravascular!directa):!hematocrito!fetal!!100.000!UFC/mL!en!dos!urocultivos!seguidos,!sin!síntomas.! • Cistitis!aguda!(CA):!presencia!de!síntomas!urinarios!bajos!(disuria,!tenesmo,!polaquiuria,! urgencia!miccional)!o!disconfort!pélvico,!sin!fiebre!ni!dolor!lumbar.!No!se!asocia!a!PPT.! – Diagnóstico:!clínica!asociada!a!sedimento!urinario!inflamatorio!(hematuria,!leucocitos,!piuria,! bacteriuria,!nitritos!(+))!y!un!urocultivo!>!100.000!UFC/mL.! • Pielonefritis!aguda!(PNA):!cuadro!de!mayor!gravedad!con!compromiso!del!parénquima!renal.! – Fiebre!>!38ºC,!dolor!lumbar,!con!o!sin!clínica!de!ITU!baja,!elevación!de!parámetros! inflamatorios!y!sedimento!inflamatorio.!Confirmado!por!urocultivo!>!100.000!UFC/mL.! – Ecografía!renal!en!episodios!recurrentes,!sospecha!de!litiasis!o!absceso!o!falla!del!tratamiento.! ! BA/CA:!Tratamiento!ambulatorio!con!cefadroxilo!500!mg!c/12!h!por!7!días,!o!nitrofurantoína!100! mg!c/8!h!por!7!días!(no!usar!nitrofurantoína!en!embarazo!>!36!semanas!por!riesgo!de!anemia! hemolítica!RN).!Urocultivo!15!días!post!tratamiento,!repetir!tratamiento!por!10!días!si!es!(+).! !

PNA:!Hospitalizar.!Vigilancia!de!la!UFP,!función!renal,!cultivo!urinario!y!vaginal.!Aportar!volumen.! • Ceftriaxona!1!gr!c/12!h!ev.!Alérgicas:!amikacina!15!mg/kg/d!ev!o!gentamicina!160W240!mg/d!im.! Si!E.*faecalis*(+),!agregar!ampicilina!1!gr!c/6!h!ev.! • Tras!48!horas!afebril,!cefadroxilo!500!mg!c/8!h!oral!o!según!ABG!hasta!completar!7–14!días.! !

Profilaxis!antibiótica:!Dos!episodios!de!BA/ITU!baja!o!uno!de!PNA!durante!el!embarazo.!Se!usa! esquema!nocturno!(nitrofurantoína!100!mg/d!hasta!las!36!semanas).!Evitar!uso!de!condones!con! espermicida.!

INFECCIONES!DE!TRANSMISIÓN!SEXUAL! Tienen!relevancia!epidemiológica!importante!dado!que!la!notificación!de!casos!ha!ido!en!aumento,!incluso! en!mujeres!sin!factores!de!riesgo!(promiscuidad!es!el!más!importante).!Además,!la!edad!de!inicio!de!la! actividad!sexual!se!ha!adelantado.!Las!ITS!pueden!causar!complicaciones!directas!en!el!feto!o!en!la!fertilidad.! En!Chile!se!realiza!un!screening!de!sífilis!y!VIH!a!las!embarazadas!como!parte!del!control!prenatal.!!

INFECCIÓN!POR!C.*TRACHOMATIS*Y*N.*GONORRHOEAE* Clín!

30!

Chlamydia*trachomatis*y!Neisseria*gonorrhoeae*son!parte!de!las!ITS!que!pueden!causar!cervicitis,! la!que!a!su!vez!puede!llevar!a!un!proceso!inflamatorio!pélvico!(PIP),!cuya!inflamación!causa!daño! anexial!y!peritoneal.!El!PIP,!a!su!vez,!se!relaciona!con!infertilidad,!embarazo!ectópico!y!RPM.! • C.*trachomatis*es!la!causa!bacteriana!más!común!de!ITS.!Puede!causar!conjuntivitis!neonatal,!la! que!se!contagia!a!través!del!canal!del!parto!y!que!se!presenta!en!la!segunda!semana!de!vida.! Además!puede!provocar!neumonía!de!instalación!subaguda.! • N.*gonorrhoeae*se!contagia!a!través!del!canal!del!parto.!La!infección!neonatal!más!común!es!la! oftalmía!gonocócica,!que!consiste!en!conjuntivitis!purulenta.!Ha!disminuido!su!incidencia!por!la! profilaxis!ocular!con!cloranfenicol.!Pueden!infectarse!otras!superficies!mucosas!en!el!RN.!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

Man!

• C.*trachomatis:*En!otros!países!existen!programas!de!detección!precoz!en!Chlamydia,*que!en! Chile!no!se!ha!implementado.!Se!toma!muestra!cervical!que!se!analiza!con!IFD!o!PCR.! – El!tratamiento!de!elección!es!azitromicina,!1!gr!oral!dosis!única.! • N.*gonorrhoeae:*No!hay!programas!de!detección!precoz!en!Chile.!Para!el!diagnóstico!se!toma! muestra!cervical!que!se!analiza!PCR.! – El!tratamiento!de!elección!es!ceftriaxona!250!mg!im!dosis!única,!que!puede!administrarse!con! azitromicina!(1!gr!vo!dosis!única)!por!efecto!sinérgico!y!probable!coinfección!con!Chlamydia.!

HERPES!GENITAL! !

Es!la!principal!causa!de!úlceras!genitales.!La!mayoría!de!las!veces!se!contagia!al!RN!a!través!del! canal!del!parto,!en!una!madre!con!primoinfección!herpética!y!lesiones!activas!genitales.!Sin! embargo,!también!puede!haber!contagio!durante!la!gestación!y!en!madres!con!recurrencias! (menos!probable!por!la!transmisión!adicional!de!IgG!activa!contra!el!virus!al!feto).! Las!secuelas!neonatales!pueden!ir!desde!enfermedad!cutánea!hasta!queratitis,!encefalitis!y!sepsis.! Estas!complicaciones!tienen!alta!morbimortalidad.! !

Man!

• Primer!episodio!de!herpes!genital:!indicación!de!cesárea!por!los!riesgos!neonatales,!ya!sea! programada!con!lesiones!descubiertas!desde!las!38!semanas,!o!no!programada!si!la!madre!llega! en!trabajo!de!parto!con!lesiones!activas.! • Antecedente!de!herpes!genital:!inicio!terapia!supresora!con!aciclovir!(400!mg!c/12!h)!o! valaciclovir!(500!mg/d)!oral!para!disminuir!el!riesgo!de!recurrencia!cercana!al!parto.!

SÍFILIS! !

La!infección!por!Treponema*pallidum!puede!contagiarse!verticalmente!al!feto!durante!la!gestación! (principalmente!en!infección!!1!año!de!evolución)!o!duración!indeterminada:!3!dosis.! • Alérgicas:!Eritromicina,!500!mg!c/6!h!oral!por!14!(precoz)!o!28!días!(tardía!o!indeterminada).! Una!mujer!que!recibió!eritromicina!se!considera!siempre!inadecuadamente!tratada.!En!los!RN! de!estas!madres,!la!IgM!antiWT.*pallidum!sí!tiene!valor!diagnóstico.! !

Reacción!de!HarischWHerxeimer:!Puede!causar!amenaza!de!PPT!y!SDR!fetal.!

INFECCIÓN!POR!EL!VIRUS!DE!LA!INMUNODEFICIENCIA!HUMANA! !

La!transmisión!vertical!del!VIH!no!ocurre!en!todos!los!casos,!pero!cuando!ocurre!es!más!frecuente! durante!el!parto!(65%)!que!durante!la!gestación!(35%).!El!FR!más!importante!es!la!carga!viral! materna!>!1000!copias/mL,!aunque!no!se!ha!definido!un!umbral!de!seguridad.!Otro!FR! independiente!es!el!recuento!de!CD4.!Los!protocolos!de!prevención!de!transmisión!vertical! redujeron!el!riesgo!de!15W40%!a!!100.000!copias/mL,!iniciar!TARV!a!las!14!semanas.! • En!embarazadas!VIH(+)!que!llegan!al!parto!sin!TARV!previa:!AZT!ev!+!dosis!única!de!nevirapina.!! • Vía!de!interrupción!del!embarazo:!! – Parto!vaginal!eutócico:!TARV!iniciado!antes!o!a!las!24!semanas!y!carga!viral!90%!de!las!pacientes!son!asintomáticas!hacia!las!20!semanas.! Laboratorio!tiene!valor!para!confirmar!alteraciones!hidroelectrolíticas!(hemoconcentración,! hipernatremia,!hipocloremia,!hipokalemia,!falla!renal)!y!descartar!diagnósticos!diferenciales.! Ecografía!para!descartar!condiciones!relacionadas!(enfermedad!trofoblástica,!embarazo!múltiple).! ! • Hidratación!ev!con!cristaloides!y!reposición!de!potasio!(KCl,!3W4!gr/L),!controlar!seriadamente! con!electrolitos!plasmáticos.!Aporte!de!tiamina!50W100!mg/d!ev.! • Manejo!sintomático!de!los!vómitos:!metoclopramida!10!mg!c/6W8!h!ev,!ondansetrón!4!mg!c/8!h! ev.!Uso!oral!de!doxilaminaWpiridoxina,!4!comprimidos!al!día!(inicio!de!acción!en!algunos!días).! • Reinicio!oral!progresivo!según!tolerancia.!Comidas!frecuentes!!(c/1W2!h)!y!poco!abundantes,! acompañas!de!hidratación!adecuada.!Dieta!baja!en!grasas,!proteínas!y!condimentos.!Si!hay!mala! tolerancia!a!uso!de!vitaminas!o!sulfato!ferroso,!fraccionar!la!dosis!para!evitar!disminuirla.!

ENFERMEDADES!CRÓNICAS!EN!EL!EMBARAZO! Anemia:!La!expansión!del!volumen!plasmático!en!la!embarazada!se!acompaña!de!un!aumento!en!la!masa! eritrocitaria!de!menor!cuantía!durante!el!embarazo,!resultando!en!una!caída!leve!del!hematocrito!(“anemia! fisiológica”!o!“dilucional”).!La!mayor!desproporción!ocurre!durante!el!segundo!trimestre.! • Definición:!(CDC)!hemoglobina!!2,5!mU/L!(1°!trimestre)!o!>!3!mU/L!(2°!y!3°!trimestre)!con!T4!libre!baja.!Si!hay!T4!libre! normal,!es!hipotiroidismo!subclínico!y!deben!solicitarse!anticuerpos!antiWtiroperoxidasa!(TPO).! • Tratamiento:!Levotiroxina,!1,5W1,6!µg/kg/d!si!TSH!>!10!mU/L,!1!µg/kg/d!si!!10!mU/L.! – Hipotiroidismo!de!diagnóstico!prenatal:!aumentar!la!dosis!de!levotiroxina!hasta!25%!por!aumento!de! requerimientos,!controlar!con!TSH!cada!4!semanas.! !

Hipertiroidismo:!Las!manifestaciones!clínicas!son!similares!al!resto!de!adultos.!Las!principales!causas!son!la! enfermedad!de!Graves!y!el!hipertiroidismo!mediado!por!βWHCG!(por!similitud!de!la!subunidadβ,!puede! causar!tirotoxicosis!transitoria!o!asociarse!a!enfermedad!trofoblástica!o!hiperemesis!gravídica).! • Diagnóstico:!TSH!!10!semanas,!RCIU!no!explicado,!PE!severa!precoz!y!trombosis! asociadas!al!embarazo.! • En!mujeres!con!diagnóstico!de!SAF,!se!recomienda!profilaxis!con!AAS!o!heparina!según!riesgo!trombótico.! ! ! ! ! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

33!!

MUERTE!FETAL!INTRAUTERINA! !

Man!

Se!define!muerte!fetal!como!la!pérdida!no!inducida!del!producto!de!la!concepción!antes!de!su! expulsión!o!extracción!de!la!madre,!y!se!separa!del!aborto!desde!las!20!semanas!de!gestación!o! 350!gr!de!peso!fetal.!El!diagnóstico!se!puede!plantear!clínicamente!por!ausencia!de!movimientos! fetales!percibidos!por!la!madre,!pero!la!confirmación!es!con!ecografía!que!evidencia!ausencia!de! latidos!cardiofetales.! ! • Información!a!la!madre!y!familia!del!diagnóstico,!acompañamiento!emocional.! • Inducción!del!parto:!puede!ser!inmediata!o!diferida!hasta!la!preparación!emocional.!Se! consideran!las!condiciones!y!contraindicaciones!clásicas!para!la!inducción!del!parto!vaginal.! – Manejo!del!dolor!con!opioides!o!anestesia!neuroaxial.! – Tras!3W4!semanas!del!óbito!puede!haber!coagulopatía!por!caída!de!los!niveles!de!fibrinógeno.! • Suspensión!de!la!lactancia!con!bromocriptina!oral!(2.5!mg!c/12!h!x!7–14!d).! Estudio!etiológico:! !

25]60%!de!las!muertes!fetales!intrauterinas!son!de!causa!desconocida! Causas!placentarias:!aprox.!60%! Causas!fetales! Causas!maternas! • RPM!y!corioamnionitis! • Gestación!múltiple! • Embarazo!prolongado! • Accidente!de!cordón! • RCIU! • Diabetes!mellitus! • Desprendimiento!de!placenta! • Anomalía!congénita!o!genética! • LES,!SAF! • Infarto!placentario! • Infección!(Listeria,! • Sífilis! Streptococcus!grupo!B,! • Vasa!previa! • SHE! parvovirus!BW19,!CMV)! • Transfusión!fetoWmaterna! • Edad!materna!avanzada! • Hidrops!fetal! • Insuficiencia!placentaria! • Enf.!hemolítica!perinatal! • Trauma!materno! !

• Autopsia!fetal:!parte!más!importante!de!la!investigación.!Requiere!autorización!de!los!padres.! • Inspección!de!la!placenta!y!membranas,!cultivos!para!Listeria*y!SGB.! • Cariotipo!fetal:!muestra!de!líquido!amniótico,!sangre!o!tejido!fetal.!En!especial!si!hay! malformaciones,!RCIU,!hidrops!o!antecedente!de!pérdidas!múltiples!de!2º!y!3º!trimestre.! • Glucosa!en!ayuno/PTGO!y!VDRL/RPR!si!no!se!han!hecho!previamente.! • TSH!y!T4!libre!en!madres!con!clínica!clara!de!enfermedad!tiroidea.! • Anticuerpos!antiWCMV,!antiWToxoplasma!y!antiWrubéola!(en!no!vacunadas)!si!los!hallazgos! sugieren!TORCH!(RCIU,!microcefalia,!hidrops).! • Otros:!hemograma!completo,!Coombs!indirecto,!estudio!de!trombofilias,!anticuerpos! antifosfolípidos,!panel!de!tóxicos.! • Casos!en!que!la!causa!es!obvia!y!podría!no!requerirse!estudio:!accidente!de!cordón! (procidencia,!circular,!nudo),!anencefalia!y!cariotipo!incompatible!con!la!vida!previamente! conocido.! !

!

34!

Manejo!de!embarazos!futuros:!depende!de!la!causa!encontrada!en!el!estudio!y!su!riesgo!de! recurrencia.!En!general!se!debe!realizar!una!planificación!anticipada!del!siguiente!embarazo,! control!prenatal!adecuado,!manejo!óptimo!de!enfermedades!crónicas!maternas!y!complicaciones! obstétricas!y!entregar!consejo!preconcepcional!en!caso!de!anomalías!congénitas!o!genéticas.! • Manejo!del!futuro!embarazo!tras!muerte!fetal!de!causa!desconocida:!no!hay!intervenciones! demostradamente!útiles,!aunque!la!vigilancia!estricta!es!tranquilizadora!para!las!familias.! • El!Colegio!Americano!recomienda!iniciar!el!monitoreo!semanal!con!PBF!o!LCF!por!sonografía! desde!las!32W34!semanas!en!madres!sanas!con!historia!de!muerte!fetal,!o!inicio!de!seguimiento! con!ecografía!más!precoz!con!pérdidas!a!menor!edad!gestacional.! • Próximo!embarazo!en!6W12!meses.!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

METRORRAGIAS!DEL!2°!Y!3°!TRIMESTRE! La!evaluación!del!sangramiento!genital!en!una!paciente!en!su!2°!ó!3°!trimestre!de!embarazo!debe!enfocarse,! en!primer!lugar,!a!descartar!etiologías!alternativas!de!sangrado:! • Hemorragia!obstétrica!no!metrorragia:!sangrado!por!tapón!mucoso!o!RPM.! • Hemorragia!ginecológica:!desgarro!cervical!o!vaginal,!neoplasias.! • Hemorragia!extraginecológica:!hemorragia!digestiva!baja,!hematuria,!coagulopatías.! !

Para!establecer!el!origen!del!sangrado,!es!necesaria!la!anamnesis!y!el!examen!físico.!El!primer!elemento!a! realizar!del!examen!físico!es!la!observación!con!espéculo.!Se!confirma!una!metrorragia!cuando!se!observa! sangrado!a!través!del!OCE.!En!segundo!lugar,!se!debe!realizar!ecografía!transvaginal!para!descartar!la! presencia!de!placenta!previa.!El!tacto!vaginal!está!contraindicado!mientras!no!se!descarte!placenta!previa.!

DESPRENDIMIENTO!PREMATURO!DE!PLACENTA!NORMOINSERTA! !

Diag!

Man!

Separación!de!la!placenta!y!la!pared!uterina.!Es!la!causa!más!frecuente!de!sangrado!grave.!Implica! muerte!perinatal!en!10W30%!de!los!casos.!La!mitad!de!los!DPPNI!ocurre!antes!de!las!36!semanas,! porque!lo!que!además!existen!riesgos!relacionados!con!la!prematurez.! FR:!HTA!crónica!y!SHE,!tabaco,!cocaína,!trombofilias,!trauma,!DPPNI!previo.! ! Útero!hipertónico,!dolor!abdominal!o!lumbar!entre!contracciones.!La!metrorragia!puede!ser! variable!(abundante!o!escasa,!rutilante!u!oscura!o!bien!sin!sangrado;!puede!haber!shock!sin! metrorragia).!Hipoxia!fetal!que!puede!llegar!a!óbito!fetal.!El!diagnóstico!es!clínico;!la!ecografía!es! poco!confiable!para!el!diagnóstico!de!DPPNI.!! Complicaciones:!útero!de!Couvelaire!(infiltración!de!sangre!en!el!miometrio),!inercia!uterina,!CID.! ! Manejo!de!soporte!hemodinámico.!Seguimiento!con!recuento!hematológico!y!pruebas!de! coagulación!y!corrección!de!la!anemia!y!coagulopatía!con!hemoderivados!según!sea!necesario.! • DPPNI!con!feto!y!madre!estable!!34!semanas:!interrupción!por!la!vía!más!expedita.! • Compromiso!hemodinámico!materno!o!hipoxia!fetal:!cesárea!de!urgencia.!30%!de!las!muertes! fetales!ocurren!dentro!de!las!primeras!2!horas!tras!el!ingreso.! • Útero!de!Couvelaire:!manejo!agresivo!de!la!inercia!uterina!y!CID!secundarias.!

PLACENTA!PREVIA! !

Diag!

Man!

Implantación!placentaria!a!menos!de!2!cm!del!OCI!(PP!marginal:!!4–6!mm.! Oligohidroamnios:!ILA!!250!mm.! Licencia!prenatal:!34!semanas.! RBNE!reactivo:!≥!2!aceleraciones!cardíacas!fetales!(≥!15!latidos/minuto!por!≥!15!segundos)!asociadas!o!no! a!movimientos!fetales,!en!20!minutos.! TTC!satisfactorio:!3–5!contracciones!en!10!minutos.! TTC!positivo:!≥!50%!contracciones!con!desaceleraciones!tardías.! Diagnóstico!de!trabajo!de!parto:!contracciones!uterinas!rítmicas!≥!2!en!10!minutos,!cada!30–60!segundos! +!modificaciones!cervicales,!cuello!borrado!80%!y!dilatación!≥!2!cm.! Duración!máxima!de!fase!latente.!Primigestas:!20!horas.!Multíparas:!14!horas.! Diagnóstico!de!fase!activa!del!trabajo!de!parto:!cuello!borrado!100%!y!dilatación!≥!4!cm.! Progreso!normal!de!la!dilatación!en!fase!activa.!Primigestas:!1,2!cm/h.!Multíparas:!1,6!cm/h.! Duración!del!expulsivo.!Primíparas:!30–45!minutos,!máximo!2!horas,!con!anestesia!3!horas.!! Multíparas:!15–30!minutos,!máximo!1!hora,!con!anestesia!2!horas.! Duración!del!alumbramiento.!Primíparas:!45!minutos.!Multíparas:!30!minutos.! Hemorragia!puerperal!patológica:!pérdida!sanguínea!>!500!mL!tras!parto!vaginal!o!>!1.000!mL!tras! cesárea;!caída!del!hematocrito!>!10%;!requerimiento!de!transfusión!sanguínea.! Diagnóstico!de!amenaza!de!parto!prematuro.! Guía!GES:!1!contracción!cada!5!minutos!por!30!minutos!+!cuello!borrado!50%!y!dilatación!>!1!cm.! Manual!PUC:!1!contracción!cada!5!minutos!por!30!minutos!sin!modificación!cervical.! Diagnóstico!de!trabajo!de!parto!prematuro.! Guía!GES:!1!contracción!cada!5!minutos!por!30!minutos!+!cuello!borrado!100%!y!dilatación!>!3!cm.! Manual!PUC:!1!contracción!cada!5!minutos!por!30!minutos!+!cuello!borrado!50%!y!dilatación!>!1!cm.! Criterios!de!madurez!pulmonar!en!análisis!de!líquido!amniótico!por!amniocentesis:! Fosfatidilglicerol!presente!(más!específico).!Índice!lecitina/esfingomielina!>!2.!Test!de!Clements!positivo.! Cuerpos!lamelares!>!50.000.! Embarazos!múltiples:!dicigotos!2/3.!monocigotos!1/3.! Embarazos!múltiples!monocigotos:!bicorialWbiamniótico!1/3,!separación!del!macizo!celular!entre!los!días!2! y!3.!MonocorialWbiamniótico!2/3,!separación!entre!los!días!3!y!8.!MonocorialWmonoamniótico!!20!semanas!obitado!por!>!4!semanas.! Criterios!de!interrupción!en!embarazo!múltiple:!BicorialWbiamniótico:!37]38!semanas.!MonocorialW biamniótico:!37!semanas.!MonocorialWmonoamniótico:!32!semanas.! Fetos!bajo!percentil!10:!80%!son!pequeños!para!edad!gestacional!(PEG),!20%!son!RCIU!verdaderos.! Criterios!de!interrupción!en!RCIU.!!1!kg/d,!oliguria!!1!mg/dL,!plaquetas!!p90.! – En!cualquier!momento!del!embarazo:!glicemia!≥!200!mg/dL.! • Régimen!nutricional!en!diabetes!gestacional:!30–35!kcal/kg/d!según!peso!ideal.!180–200!gr!hidratos!de! carbono!al!día.! • Control!HGT!en!diabetes!gestacional.!Preprandial:!ideal!entre!70–90!mg/dL,!máximo!105!mg/dL.!1!hora! postprandial:!hasta!140!mg/dL.!2!horas!postprandial:!hasta!120!mg/dL.! • Manejo!periparto!en!pacientes!diabéticas!insulinoWrequirentes:! – Preparto:!suspender!NPH!matinal!del!día!del!parto,!iniciar!suero!glucosado!5%!a!125!mL/h.! – Intraparto:!mantener!infusión!de!suero!glucosado,!agregar!infusión!de!suero!fisiológico!0,9%!500!mL!+! insulina!cristalina!5!U,!a!0,25!U/h.!Ajustar!velocidad!para!HGT!entre!70–120!mg/dL.! – Postparto:!mantener!infusión!de!suero!glucosado!por!6!horas.!Reiniciar!régimen!oral!tras!6!horas,!sin! necesidad!de!suero!glucosado!ni!insulina.! • Criterios!de!interrupción!en!diabetes!pregestacional.!Buen!control!con!dieta!o!fármacos:!38!semanas.! Mal!control!metabólico!o!necesidad!de!insulina:!36!semanas.!Daño!de!órgano!blanco:!34]36!semanas.! • Criterios!de!interrupción!en!diabetes!gestacional.!Buen!control!con!dieta:!40!semanas.!Mal!control! metabólico,!necesidad!de!insulina,!macrosomía!fetal,!SHE:!37]38!semanas.! • Criterios!de!interrupción!en!colestasia!intrahepática.!Anictérica:!38!semanas.!Ictérica:!36!semanas.! • Criterios!de!interrupción!en!metrorragias!del!2º!y!3º!trimestre:!DPPNI!con!feto!y!madre!estable:!34! semanas.!Placenta!previa!con!feto!y!madre!estable:!37!semanas.!Vasa!previa!diagnosticada!de!forma! antenatal:!35]36!semanas.!Madre!con!alteración!hemodinámica!o!feto!bradicárdico:!inmediata.! !

38!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

GINECOLOGÍA! METRORRAGIA!DEL!1º!TRIMESTRE! ABORTO!ESPONTÁNEO! !

Es!la!causa!más!común!de!metrorragia!del!primer!trimestre.!Un!aborto!es!una!interrupción!del! embarazo!antes!de!la!viabilidad!fetal.!Este!límite!se!ubica!actualmente!a!las!20–22!semanas! (bibliografía!nacional!dice!22!sem.,!internacional!20!sem.)!o!500!gr!de!peso!de!nacimiento.! Límite!entre!embrión!y!feto:!semana!8–10!(fin!de!la!organogénesis).! Se!habla!de!aborto*espontáneo!cuando!no!hay!intervención!externa.!Es!sinónimo!de!pérdida!o! falla!precoz!del!embarazo.!Ocurre!hasta!en!20%!de!los!embarazos!reconocidos!por!ecografía!y! 50%!de!los!embarazos!“bioquímicos”!(solo!por!elevación!de!βWHCG.!80%!ocurre!!35–40!años! • Aborto(s)!espontáneo(s)! previos,!a!más,!mayor!riesgo! • Misoprostol,!metotrexato,! gases!anestésicos! !

Caus!

Causas!fetales! • Alteraciones! genéticas! (50–60%)!

• • • •

• Toxinas:!arsénico,!plomo! • TORCH! • Enfermedades!crónicas! maternas! • Anomalías!uterinas!

• Embarazo!tras!3–6!meses! post!parto! • Embarazo!con!DIU! • Múltiples!abortos!inducidos! previos!

Causas!maternas! Causas!ovulares! Alt.!endocrinológicas!(15%)! • Separación!corioamniótica! (5–10%)! Incompetencia!cervical!(2º!trimestre;!8–15%)! • Infecciones! Alt.!inmunológicas! Alt.!anatómicas!uterinas! !8!mm,! con!o!sin!restos!ovulares!a!través!del!OCI,!con!tamaño!uterino!acorde!a!EG.!Se!considera! irreversible.!El!trabajo!de!aborto!(dinámica!dolorosa!y!cambios!progresivos!del!cuello)!es! indicación!de!hospitalizar.! • Aborto!incompleto:!se!han!expulsado!algunos,!pero!no!todos,!los!productos!de!la!concepción.! Hay!dinámica!uterina!dolorosa,!cambios!cervicales!y!el!útero!es!menor!de!lo!esperado!por!EG.! Permanecen!restos!ovulares!en!la!cavidad!uterina.! • Aborto!completo:!expulsión!casi!completa!de!los!productos!de!la!concepción!sin!intervención.! Al!momento!de!la!consulta,!escasos!síntomas,!cuello!cerrado!o!poco!modificado!y!útero!similar! en!tamaño!al!no!grávido.!Más!frecuente!en!abortos!!3.500.! Saco!vitelino:!5–5,5!semanas.!Debe!verse!a!ecoTV!si!saco!gestacional!>!10!mm.! Embrión:!6!semanas.!Debe!verse!de!1–2!mm!si!saco!gestacional!>!25!mm.! Latidos!embrionarios/fetales:!6,5!semanas.!Deben!verse!con!embrión!≥!5–7!mm.! – Aborto!incompleto:!endometrio!≥!15!mm.! – Aborto!completo:!endometrio!5–14!mm,!sin!embrión.! – Aborto!retenido:!embrión!≥!5–7!mm!sin!latidos!(Hospital!Tisné:!corte!en!7!mm).!O!bien,! embrión!!35!mm!(TA)!o!>!18!mm!(TV),!sin!embrión.! • Aborto!14–22!semanas:!descartar!infección!cervicovaginal!(cultivos)!y!acortamiento!cervical! (cervicometría).! ! Síntomas/amenaza!de!aborto:!Manejo!ambulatorio,!expectante.! • Reposo!hasta!que!el!sangrado!ceda,!abstinencia!sexual!7–10!días.! • Antiespasmódicos!orales!para!tratamiento!sintomático!(pargeverina,!SAE).! • Progesterona!micronizada!200!µg!c/12!h!oral!u!óvulo!vaginal:!beneficio!controversial.! • Requiere!control!en!urgencias!solo!si!reinicia!metrorragia.! !

Trabajo!de!aborto,!aborto!inevitable!o!incompleto:!Manejo!hospitalizado.! • Reanimación!y!estabilización!hemodinámica.! • Vaciamiento!mediante!legrado!uterino!programado.!Legrado!de!emergencia!si!hay!sangrado! abundante!activo,!inestabilidad!hemodinámica!o!shock!hipovolémico.! • Enviar!restos!a!anatomía!patológica!para!descartar!ETG.! !

Aborto!retenido!o!huevo!anembrionado:!Reanimación!y!estabilización!hemodinámica.!Se!ofrecen! alternativas!de!manejo!a!la!paciente,!que!puede!optar!por!resultados!similares.! • Manejo!expectante:!esperar!4W8!semanas!a!la!evacuación!espontánea,!dado!que!se!ha!visto!que! no!aumenta!el!riesgo!de!infección!ni!coagulopatía.!Analgesia!con!antiespasmódicos.!Las! pacientes!que!optan!por!manejo!expectante!tienen!indicación!de!vaciamiento!si!hay!sangrado! abundante!o!inestabilidad!HDN!(1–2%),!sepsis!o!restos!ovulares!tras!4!semanas!(30%).! – En!algunos!centros!se!indica!además!misoprostol.! • Manejo!activo:!si!la!paciente!decide,!vaciamiento!inmediato.! – !12!semanas:!hay!presencia!de!calota,!por!lo!que!no!puede!legrarse.!Se!inducen!cambios! cervicales!con!misoprostol!u!oxitocina!en!altas!dosis!+!vaciamiento.! !

Aborto!completo:!Manejo!ambulatorio.! • Confirmación!de!la!sospecha!clínica!con!ecografía.! • Reposo!y!abstinencia!sexual!por!14!días.! !

Compl!

40!

En!todos!los!casos!de!trabajo!de!aborto,!aborto!inevitable,!incompleto,!completo!o!retenido:! • Anticoncepción!por!3–6!meses!por!riesgo!de!nuevo!aborto!o!embarazo!ectópico.! • Profilaxis!antiWD!en!madres!Rh(–)!no!sensibilizadas:!50!µg!Ig!antiWD!en!1º!trimestre,!300!µg! durante!el!2º!trimestre.! ! • Psicológicas:!duelo,!sensación!de!culpa.! • Médicas:!coagulación!intravascular!diseminada!(CID;!riesgo!en!embarazos!>!14!semanas! retenidos!por!>!4!semanas;!controlar!con!niveles!de!fibrinógeno),!falla!renal,!aborto!séptico.!

GINECOLOGÍA!

• Quirúrgicas!(post!legrado):!síndrome!de!Asherman!(adhesiones!intrauterinas!cicatriciales! [sinequia],!se!presenta!como!amenorrea!o!dismenorrea,!aborto!recurrente!e!infertilidad),! rotura!uterina.!

ABORTO!INDUCIDO! La!inducción!de!la!terminación!de!un!embarazo!inviable!fuera!del!útero!es!ilegal!en!Chile!bajo!todo!punto!de! vista,!incluso!cuando!la!vida!de!la!madre!se!encuentra!en!riesgo.!Su!práctica!es!penada!por!la!ley,!tanto!para! el!operador!como!para!la!paciente.!Quien!sospecha!una!inducción!de!aborto!está!obligado!a!denunciarlo,! bajo!el!riesgo!de!actuar!como!cómplice!ante!la!ley.! !

Su!práctica!en!países!desarrollados!ha!significado!un!descenso!en!las!tasas!de!aborto!séptico!y!de!mortalidad! asociada!a!éste!(descenso!que!también!ha!mostrado!la!introducción!de!métodos!anticonceptivos).!

ABORTO!RECURRENTE! !

Caus!

Man!

Se!define!aborto*recurrente!como!la!ocurrencia!de!≥!3!abortos!espontáneos!consecutivos!o!≥!5! que!ocurren!de!forma!alternada.!A!mayor!EG!de!la!pérdida,!es!mayor!la!probabilidad!de!que!exista! una!patología!que!explique!la!recurrencia.! ! • Idiopáticas!(30]40%)! • Infecciosas!(5W10%):!Ureaplasma,* Mycoplasma! • Anatómicas!(15W20%):!malformaciones! uterinas,!sinequias,!incompetencia!cervical,! • Genéticas!(3W5%)! miomas!submucosos,!pólipos!endometriales! • Trombofilias!hereditarias:!factor!V!Leiden,! déficit!de!proteínas!C!o!S,! • Autoinmunes!(15W20%):!SAF,!anticuerpos! antiWTPO,!ANA! hiperhomocisteinemia,!déficit!de! antitrombina!III! • Endocrinas!(8W12%):!insuficiencia!lútea,! hipotiroidismo!no!tratado,!resist.!insulina!o! • Ambientales:!tabaquismo,!OH,!toxinas,! síndrome!metabólico! químicos,!medicamentos! ! • Historia:!historia!obstétrica!detallada,!incluyendo!EG!(un!patrón!constante!en!el!trimestre!de!la! pérdida!puede!orientar!a!etiologías!específicas),!instrumentación,!ciclo!menstrual,!toxinas,! antecedentes!de!trombosis.! • Examen!físico!general,!con!atención!a!signos!de!patología!endocrinológica!(hirsutismo,! galactorrea)!y!anormalidades!de!órganos!pélvicos!(malformaciones!uterinas).! • Exámenes:! – Histerosonografía!para!evaluación!de!anormalidades!uterinas.! – En!pérdidas!de!2º!trimestre,!cervicometría.! – Anticuerpos!anticardiolipinas!(IgM!e!IgG)!y!anticoagulante!lúpico.!Estudio!de!trombofilias!si! existe!antecedente!familiar.! – TSH!y!anticuerpos!antiWTPO.! – Cariotipo!parental!y!cariotipo!del!feto!si!el!resto!de!los!exámenes!son!normales.!

ABORTO!SÉPTICO! !

Complicación!del!aborto!en!la!cual!se!acompaña!de!infección!intrauterina.!Puede!ser!letal.! Agentes:!S.*aureus,*E.*coli!y!otras!enterobacterias,!Bacteroides.!El!más!grave!es!Clostridium* perfringens.*La!infección!puede!diseminarse!y!causar!salpingitis,!peritonitis!generalizada!y!sepsis.! • Aborto!séptico!provocado:!es!el!más!común,!secundario!a!maniobras!abortivas.! • Aborto!séptico!espontáneo:!trauma,!incompetencia!cervical,!defectos!congénitos!del!saco! amniótico,!embarazo!con!DIU,!infección!por!vía!hematógena.! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

41!!

Clín!

Diag!

Compl!

Fiebre,!dolor!abdominal,!metrorragia,!flujo!sanguinopurulento!o!de!mal!olor.!Calofríos,!malestar! general.!Al!examen,!taquicardia,!taquipnea,!sensibilidad!en!hemiabdomen!inferior,!útero!doloroso! con!cuello!dilatado.! ! Sospecha!clínica!en!mujer!en!edad!fértil!con!atraso!menstrual,!metrorragia,!fiebre!o!criterios!para! sepsis!y!sensibilidad!en!hemiabdomen!inferior.! • Ecografía!transvaginal:!restos!ovulares.! • Sospecha!de!perforación!uterina:!radiografía!de!abdomen!simple.! • Laboratorio:!hemograma,!PCR,!hemocultivos,!función!renal,!hepática,!pruebas!de!coagulación,! GSV/ELP,!grupo!y!Rh,!EOC+URC,!βWHCG,!cultivo!cervical!y!endometrial.! ! Bajo!riesgo!de!complicaciones:!EG!!8!semanas,!fiebre!>!24!horas,!flujo!purulento!por!OCE,! embarazo!con!DIU,!evidencia!de!maniobras!abortivas,!compromiso!de!tejidos!circundantes.! Complicaciones*inmediatas:* • Infecciosas:!locales!(endometritis,!cervicitis),!propagadas!(otros!órganos!abdominales!o!cavidad! peritoneal,!pueden!afectar!la!fertilidad),!generalizadas!(sepsis,!shock!séptico,!septicotoxemia).! – Septicotoxemia:!cuadro!muy!grave!causado!por!C.*perfringens.*Causa!mionecrosis!y!hemólisis,! NTA!y!CID.!Sospechar!ante!aborto!séptico!con!anemia,!ictericia,!mialgias,!coluria,!oligoanuria.! • Hemorrágicas:!anemia,!hipovolemia.! • Traumáticas:!compromiso!genital!o!de!otros!órganos!abdominales!por!perforación.! • Embólicas:!séptica,!amniótica,!gaseosa,!tromboembólica.! Complicaciones*tardías:* • Infertilidad:!incompetencia!cervical,!estenosis!cervical,!sinequias!uterinas!(sd.!Asherman;!puede! acompañarse!de!amenorrea!y!hematómetra,!o!dismenorrea),!adherencias,!histerectomía.! • Alteraciones!psicológicas.! ! • Estabilización!hemodinámica,!control!de!desequilibrios!de!electrolitos!o!ácidoWbase!y!anemia.! • Tratamiento!ATB!de!inicio!precoz!ante!la!sospecha,!ajuste!según!cultivos:! – Bajo!riesgo:!ampicilina!2!gr!c/6!h!ev!+!metronidazol!500!mg!c/8!h!ev;!PNC!5!mill!U!c/6!h!ev.! – Alto!riesgo:!ceftriaxona!1!gr!c/12!h!ev!+!metronidazol!500!mg!c/8!h!ev;!clindamicina!600W900! mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!3–5!mg/kg/d!im.! – ATB!ev!hasta!48!horas!afebril,!luego!oral!hasta!completar!10–14!d!(amoxicilina–clavulánico! 500/125!mg!c/8!h!vo).! • Desfocación:!vaciamiento!uterino.! – Aborto!séptico!incompleto:!legrado!bajo!cobertura!ATB!tras!24–48!h!afebril!con!ATB.! – Aborto!séptico!retenido:!ATB!y!vaciamiento.!!22!semanas:!misoprostol,!oxitocina,!salida!del!feto!y!posterior!legrado.! – Histerectomía!de!urgencia!(cierre!de!subcutáneo!y!piel!en!segundo!tiempo):!falla!de!respuesta! a!ATB!y!vaciamiento,!metrorragia!incoercible,!útero!necrótico,!perforación!uterina,!gran! hematoma!del!ligamento!ancho,!peritonitis!generalizada,!septicotoxemia!(histerectomía!+! salpingectomía!bilateral).! !

*

Man!

EMBARAZO!ECTÓPICO! !

42!

Junto!al!aborto!y!a!la!enfermedad!trofoblástica!gestacional!conforma!el!grupo!de!metrorragias!del! 1°!trimestre!del!embarazo.!El!embarazo!ectópico!(EE)!ocurre!cuando!el!blastocisto!se!implanta!en! un!lugar!diferente!al!endometrio!en!la!cavidad!uterina.!El!lugar!más!común!de!implantación!es!la! tuba!uterina!(98%;!2/3!en!la!porción!ampular,!1/6!en!el!istmo!y!1/6!en!las!fimbrias).! Otros!lugares!son!el!cuello!uterino,!intersticio!(porción!intramural!de!la!tuba!uterina),!ovario,!

GINECOLOGÍA!

cicatriz!de!cesárea!o!en!combinación!con!un!embarazo!intrauterino!(embarazo!heterotópico).!La! hemorragia!causada!por!el!EE!es!la!principal!causa!de!mortalidad!por!metrorragia!del!1°!trimestre.! Por!sí!solo,!el!EE!puede!provocar!infertilidad!por!daño!irreversible!a!la!función!tubaria!bilateral!por! salpingitis!clínica!o!subclínica.!Riesgo!de!recurrencia!tras!un!episodio:!15%.!Tras!2!episodios:!30%.! !

FR!

EE!previo,!patología!tubaria!(infección,!intervención!quirúrgica!como!la!esterilización!por! salpingoligadura![riesgo!de!embarazo!0,1W0,8%;!1/3!de!esos!embarazos!son!EE],!anomalías! congénitas,!tumores),!uso!de!DIU,!inducción!de!ovulación.!Estos!antecedentes!también!pueden! estar!presentes!en!pacientes!con!aborto!del!1º!trimestre.! !

Clín!

Dolor!abdominal,!metrorragia,!amenorrea!en!una!mujer!de!edad!fértil,!en!especial!si!tiene!FR.! Fiebre!baja.!Dolor!de!hombro!(irritación!peritoneal!por!sangrado!tubario),!urgencia!defecatoria! (sangre!en!fondo!de!saco!de!Douglas).!Shock!u!ortostatismo!sugieren!ruptura!tubaria.!! Al!examen,!sin!hallazgos!patológicos;!a!veces!sensibilidad!abdominal,!anexial!o!a!la!movilización! cervical,!masa!anexial!o!leve!aumento!de!tamaño!uterino.! Hasta!el!50%!de!las!mujeres!son!asintomáticas!antes!de!la!ruptura!tubaria!y!no!tienen!FR.! !

Diag!

Ante!la!sospecha!clínica,!solicitar!ecografía!transvaginal!y!niveles!de!β]HCG.! • Diagnóstico:! – Saco!gestacional!verdadero,!saco!vitelino,!embrión!o!latidos!fuera!del!útero.! – βWHCG!>!1500!U/L!con!masa!anexial!compleja!a!la!ecografía,!sin!embarazo!intrauterino.! – Presencia!de!pseudosaco!(área!intrauterina!anecogénica!alargada,!que!se!comprime!a!la! presión)!sugiere!EE!pero!no!lo!confirma.! • βWHCG!!5!cm!o!paridad!completa.! – Control!de!βWHCG!en!7!días.!Un!EE!resuelto!debería!presentar!un!valor!!6!meses.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

43!!

• Expectante:!rara!vez!se!considera.!Las!mujeres!candidatas!son!aquellas!con!ecografía!TV!que! demuestra!embarazo!ectópico!o!negativa,!con!βWHCG!!35!años)!y!antecedente!de!ETG!previa.! !

Clasif!

• Mola!hidatiforme:!ocurre!después!de!una!fertilización!aberrante!con!proliferación!del! trofoblasto,!y!no!después!de!un!embarazo!clínico.!Clínicamente!puede!ser!indistinguible!de!un! embarazo!inicial!(atraso!menstrual,!clínica!inicial!de!embarazo,!test!pack!positivo;!si!se! acompaña!de!metrorragia!se!puede!interpretar!como!un!aborto!incompleto).! – Mola!completa!(46,XX!o!46,XY):!fertilización!de!un!óvulo!vacío!por!dos!espermios,!o!bien!por! uno!que!se!duplica.!La!mola!completa!carece!de!feto.! – Mola!incompleta!(69,XXY;!69,XXX!o!69,XYY):!fertilización!de!un!óvulo!haploide!por!dos! espermios!o!uno!duplicado,!por!lo!que!resulta!un!cariotipo!triploide.!Puede!coexistir!con!un! feto!a!veces!con!latidos,!pero!con!alta!tasa!de!mortalidad!intrauterina.! • Neoplasia!trofoblástica!gestacional!(NTG):!mola!invasiva!(90%),!coriocarcinoma!(!10%!en!3!valores!en!2!semanas)!o!persistencia! de!βWHCG!detectable!por!>!6!meses!después!del!tratamiento.!

44!

GINECOLOGÍA!

Man!

• Sospecha!de!NTG!después!de!un!embarazo!no!molar!(aborto,!parto!de!término!o!pretérmino):! persistencia!de!niveles!detectables!de!βWHCG.!Dado!que!no!se!obtienen!de!rutina!en!este!caso,! en!general!se!descubren!por!hacerse!sintomáticos!meses!o!años!después.!Una!vez!detectada!la! βWHCG!anormalmente!elevada,!debe!hacerse!el!diagnóstico!diferencial!con!embarazo! intrauterino!o!ectópico,!mola!hidatiforme!y!tumores!ováricos!de!células!germinales.! • Estudio!de!diseminación:!Rx!o!TAC!de!tórax,!TAC!o!ecografía!abdominal,!TAC!o!RM!cerebral.! ! Mola!hidatiforme:!! • Legrado!de!la!cavidad!uterina:!permite!biopsiar!para!confirmar!el!diagnóstico!y!aliviar!síntomas.! • Histerectomía!en!mujeres!con!paridad!cumplida.! • Seguimiento!con!βWHCG!semanal!hasta!negativización.! – FR!para!NTG:!quistes!tecaluteínicos!>!6!cm,!útero!excesivamente!aumentado!de!tamaño!para! EG!y!βWHCG!inicial!>!100.000!U/L.! !

NTG:!Quimioterapia!(todas!son!muy!sensibles!a!metotrexato,!excepto!TTSP!que!responde!menos).! En!mujeres!con!paridad!cumplida!puede!añadirse!histerectomía.!

SANGRADO!UTERINO!ANORMAL! !

El!SUA!se!refiere!a!alteraciones!en!la!cantidad,!duración!o!ciclicidad!del!sangrado!menstrual!en! mujeres!en!edad!fértil.!Las!causas!más!comunes!en!mujeres!en!edad!fértil!no!embarazadas!son! patologías!estructurales!uterinas,!alteraciones!de!la!hemostasia!y!neoplasias.!Antiguamente,!la! nomenclatura!era!muy!compleja!y!variable:! !

Oligomenorrea:!disminución!de!frecuencia!del!sangrado!uterino!(ciclo!>!35!días),!regular! Polimenorrea:!sangrado!uterino!frecuente!(ciclo!!80!mL),!regular! Sangrado!intermenstrual!(spotting):!sangrado!leve!entre!reglas! Menorragia:!aumento!de!la!cantidad!(>!80!mL)!o!duración!prolongada!(>!7!días),!regular! Metrorragia:!sangrado!uterino!irregular,!a!intervalos!frecuentes!y!cantidad!variable! Menometrorragia:!sangrado!uterino!irregular,!prolongado!y!abundante!

!!!!! Caus!

PALM:!causas!anatómicas,!las!más!frecuentes! Pólipos,!Adenomiosis,!Leiomiomas,! Malignidad!y!neoplasia.!

COEIN:!causas!no!anatómicas! Coagulopatía,!disfunción!Ovulatoria,! Endometriales,!Iatrogénicas,!No!clasificadas!

!

Man!

La!detección!de!una!causa!probable!de!SUA!no!implica!que!sea!la!responsable!del!episodio!actual! de!sangrado,!por!lo!que!el!acercamiento!debe!ser!sistemático!para!abarcar!todas!las!opciones.! ! Evaluación!inicial:! • Estado!hemodinámico!de!la!paciente!y!reanimación!según!corresponda.! • Edad!de!la!paciente:!mujer!premenárquica,!edad!fértil,!postmenárquica.! !

Causas!más!comunes!de!sangrado!genital!anormal!por!grupo!etario! Neonatos:!caída!de!niveles!de!estrógenos! Edad!fértil:!disfunción!ovulatoria,!causas! Premenárquicas:!cuerpo!extraño,!trauma! relacionadas!con!el!embarazo,!cáncer! (incluyendo!violencia!sexual)! Transición!a!menopausia:!anovulación! Postmenarquia!temprana:!disfunción!ovulatoria! Menopausia:!atrofia!endometrial! !

• Descartar!sangrado!extrauterino:!genitales!externos,!hematuria!y!hemorragia!digestiva.! – Sangrado!uterino:!en!general!abundante,!de!cualquier!color.! – Tracto!genital!inferior:!en!general!escaso!o!solo!mancha!el!papel,!de!cualquier!color;!puede! ser!postcoital!(sinusorragia;!orienta!a!patología!cervical!o!vaginal)!o!asociarse!a!masa!anexial.! • Descartar!embarazo.! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

45!!

Evaluación!clínica!del!sangrado!uterino!anormal:! • Historia!clínica:!historia!menstrual!y!sexual,!uso!de!anticonceptivos,!antecedentes!relevantes! (patologías!crónicas!hepáticas,!renales!o!tiroideas!(amenorrea!secundaria!a!hipotiroidismo),! coagulopatías!o!uso!de!anticoagulantes),!factores!precipitantes!(relación!sexual,!trauma),!clínica! asociada!(dolor,!fiebre,!flujo!genital,!dismenorrea,!dispareunia,!cambio!en!hábito!urinario!o! intestinal,!galactorrea,!hirsutismo,!bochornos).! • Historia!menstrual:!FUR,!regularidad,!patrón!del!sangrado!(cantidad,!duración!y!ciclicidad).! Actualmente!a!un!sangrado!uterino!de!gran!volumen!se!le!llama!sangrado*menstrual*abundante! (SMA),!que!reemplaza!al!término!antiguo!menorragia.!Los!términos!spotting!y!metrorragia!se! agrupan!en!sangrado*intermenstrual.! !

Causas!más!comunes!de!SMA:!leiomiomas!uterinos,!adenomiosis,!malformaciones,!alt.!coagulación! Otras:!T!de!cobre,!endometritis,!PIP,!pólipos,!hiperplasia!(por!SOP)!o!cáncer!endometrial,!sarcoma!uterino! Causas!más!comunes!de!sangrado!intermenstrual:!pólipos!endometriales,!sangrado!por!ACO! Otras:!hiperplasia!(por!SOP)!o!cáncer!endometrial,!endometritis!o!PIP,!cicatriz!de!histerotomía,!causas!cervicales! (cáncer!cervicouterino,!pólipos!cervicales,!cervicitis,!ectropion)! !

– Sangrado*irregular*(metrorragia!disfuncional):!debe!sospecharse!disfunción!ovulatoria! (anovulación!o!alternancia!entre!ciclos!ovulatorios!y!anovulatorios).!Ocurre!principalmente!en! mujeres!en!edades!extremas!(2!años!postmenarquia,!transición!a!menopausia).!Las!causas! más!frecuentes!se!detallan!en!el!capítulo!de!amenorrea.! – Amenorrea:!ausencia!de!menstruación!por!3!o!más!ciclos.!Ver!capítulo!de!amenorrea.! – Volumen*menstrual*disminuido:*causado!más!frecuentemente!por!uso!de!anticonceptivos! hormonales;!además!por!estenosis!cervical!parcial!o!por!síndrome!de!Asherman.!Debe! determinarse!la!ciclicidad!del!sangrado.! – Menstruación*frecuente*regular:!durante!la!transición!a!la!menopausia!el!ciclo!puede! acortarse!hasta!24!días.!Si!es!más!corto,!debe!estudiarse!como!sangrado!irregular.! !

• Examen!físico:!evaluación!de!todas!las!estructuras!que!pueden!sangrar,!sangrado!actual!por!OCE! o!presencia!de!sangre!o!coágulos!en!vagina,!masa!o!sensibilidad!anexial.! • Exámenes!de!laboratorio:!el!estudio!debería!iniciarse!con!hemograma!y!βWHCG.!Además!pueden! solicitarse!otros!según!sospecha!etiológica.! – Pruebas!de!coagulación!en!mujeres!con!SMA!desde!la!menarquia,!antecedente!de! coagulopatías!o!signos!de!diátesis!hemorrágica!(equimosis!y!sangrado!de!mucosas!frecuente).! – Screening!de!cáncer!cervical!con!Pap,!ya!que!el!sangrado!cervical!puede!confundirse!con!SUA.! • Imágenes:!ecografía!transvaginal!en!quienes!se!sospeche!patología!estructural!(PALM).! – Endometrio!!4!mm:!evaluar!la!presencia!de!pólipos!(pueden!no!verse!con!precisión,!el!estudio! más!apropiado!es!la!histerosonografía),!hiperplasia!endometrial!y!cáncer!de!endometrio.! – Histerosonografía:!evaluación!ecográfica!de!la!cavidad!uterina!llena!de!líquido!para!contrastar! mejor!al!pólipo.!Si!no!se!observa!pólipo,!debe!realizarse!biopsia!endometrial.!Si!se!observa,! debe!resecarse!mediante!histeroscopía.! !

Biopsia!endometrial!(BEM).!Todo!sangrado!anormal!en!la!postmenopausia!debiera!ser!biopsiado! con!cánula!aspirativa!(Pipelle),!más!aún!si!el!grosor!endometrial!>!4!mm,!endometrio! hiperecogénico!difusa!o!focalmente,!visualización!inadecuada!del!endometrio!a!la!ecografía!o! sangrado!persistente.! !

Estudios!complementarios:!Pap,!debido!al!peak!bimodal!del!cáncer!cervical!(35W39!y!60W64!años).!

ALGIA!PÉLVICA!Y!DISMENORREA! ALGIA!PÉLVICA!AGUDA! Ginecológico!con!β]HCG!(–)! • Enf.!inflamatoria!pélvica,!ATO! • Hemorragia,!ruptura!o!torsión!anexial! • Torsión!o!degeneración!de!mioma! uterino! • Endometriosis,!endometrioma!roto! • Dismenorrea! • Síndrome!de!hiperestimulación!ovárica!

β]HCG!(+)! • Embarazo! ectópico! • Aborto! espontáneo!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

Obstétrico! • Trabajo!de!parto! • Rotura!uterina! • Desprendimiento!de! placenta! • Endometritis!puerperal! • Tromboflebitis!séptica! • Diástasis!de!sínfisis!púbica!

• • • • •

Otros!sistemas! Apendicitis! Cistitis!aguda! Diverticulitis! Litiasis!ureteral! Trauma!de!pared! abdominal!

47!!

Clasificación!según!origen!del!dolor:! • Dolor!somático:!causado!en!general!por!inflamación!articular,!múscular,!de!fascia!o!peritoneo.!El!dolor!se! localiza!sobre!el!área!inflamada!y!es!constante,!aunque!se!agrava!por!la!palpación!o!el!movimiento.!Se! puede!asociar!a!resistencia!abdominal!y!sensibilidad!de!rebote.! • Dolor!visceral:!causado!por!estimulación!de!receptores!de!la!pared!de!vísceras!huecas!por!distensión,! espasmo,!inflamación!o!infección,!isquemia,!hemorragias!o!neoplasias.! – “Verdadero”:!dolor!sordo,!poco!definido,!ubicado!frecuentemente!periumbilical.!Se!puede!acompañar! de!palidez,!sudoración,!náuseas,!vómitos,!diarrea!o!fiebre.! – Referido:!puede!asociarse!o!no!a!alodinia!e!hiperalgesia.! !

Evaluación!diagnóstica:!Comienza!con!anamnesis!y!examen!físico.! • Exámenes!de!laboratorio:!en!toda!mujer!de!edad!fértil,!βWHCG!(si!es!positiva,!no!descarta!otras!etiologías)! concomitantes!de!dolor!abdominal.!Otros!según!sospecha!clínica!(hemograma,!PCR,!orina!completa).! • Exámenes!de!imagen:!la!ecografía!es!el!examen!de!imagen!de!elección!para!evaluar!el!dolor!pélvico.!En! conjunto!con!la!anamnesis!y!el!examen!físico!permiten!llegar!al!diagnóstico!en!buena!parte!de!los!casos.! – TAC!o!RM!pueden!realizarse!en!caso!de!que!el!diagnóstico!no!sea!claro.! • Laparoscopía!exploradora:!de!urgencia!si!se!asocia!a!shock!o!signos!de!irritación!peritoneal,!o!bien!para! estudio!en!caso!de!que!no!se!aclare!la!etiología!con!las!modalidades!anteriores.! !

Una!mujer!con!algia!pélvica!aguda,!examen!físico!normal,!imagen!y!laboratorios!no!sugerentes!de!una!causa! específica!(incluyendo!ausencia!de!flujo!vaginal!o!sangrado!anormal)!mejorarán!sin!requerir!tratamiento.!Las! causas!que!podrían!explicar!esto!son!un!PIP!subclínico!o!endometriosis.!

ALGIA!PÉLVICA!CRÓNICA! Dolor!infraumbilical!de!>!6!meses!de!evolución!que!disminuye!capacidad!funcional!o!requiere!tratamiento.! Existe!superposición!de!diagnósticos!hasta!en!un!40%!de!los!casos.! !

Ginecológico!

Digestivo! Urinario!

Neuromuscular! Psicológico!

Endometriosis,!adherencias!(tratamiento:!liberación!quirúrgica).!Otros:!congestión!pélvica!(vasos! varicosis!de!ovario!y!útero;!diagnóstico:!Doppler!o!venografía;!tratamiento:!),!PIP!crónico,!! leiomiomas,!tumores!ováricos! Síndrome!de!intestino!irritable!(causa!global!más!común!de!APC),!enfermedad!inflamatoria! intestinal.!Otros:!diverticulitis,!constipación,!neoplasia,!enfermedad!celíaca! Cistitis!intersticial!(síndrome!de!vejiga!dolorosa;!inflamación!de!pared!vesical!inespecífica,!dolor! y!molestias!urinarias![disuria!sin!tenesmo]!que!empeoran!con!el!frío).!Otros:!síndrome!uretral! crónico!(disuria!crónica!sin!ITU),!ITU!recurrente,!divertículo!uretral,!neoplasias! Mialgia!de!piso!pélvico,!neuralgias!pélvicas,!síndrome!miofascial,!coccigodinia,!hernia!del!nucleo! pulposo,!dolor!neuropático,!síndrome!piramidal,!postura!anormal,!fibromialgia! Somatización,!abuso!de!sustancias,!abuso!sexual!y!físico,!depresión,!trastornos!del!sueño!

!

Evaluación!clínica:! • Historia:!Caracterización!del!dolor,!relación!con!ciclo!menstrual,!actividad!sexual,!micción,!defecación.!Uso! de!anticonceptivos!(DIU).!Antecedente!de!cirugías,!infecciones,!neoplasias!y!radioterapia.!Aspectos! psicosociales!y!afectivos.! – Banderas!rojas!de!malignidad!o!enfermedad!sistémica!grave:!pérdida!de!peso,!hematoquezia,! metrorragia!perimenopáusia!o!postmenopáusica,!sangrado!postcoital!(sinusorragia).! • Examen!físico:!localización!del!dolor,!búsqueda!de!masas!anexiales!o!patología!de!pared!abdominal.! • Laboratorio:!βWHCG,!hemograma,!parámetros!inflamatorios,!sedimento!y!urocultivo,!cultivos!vaginales.! • Imagen:!ecografía!transvaginal!en!caso!de!masas!pélvicas.!Se!puede!realizar!también!si!la!evaluación! anterior!es!negativa!para!tranquilizar!a!la!paciente.!TAC/RM!no!se!solicitan!de!rutina.! • Laparoscopía:!diagnóstico!incierto!luego!de!todo!lo!anterior!o!para!confirmar!endometriosis!o!adhesiones.! !

Tratamiento:!En!lo!posible,!manejo!etiológico!multidisciplinario.! • Manejo!médico:!paracetamol,!AINE!(nimesulida,!ácido!mefenámico),!opioides,!combinación!gabapentina!+! amitriptilina.!Los!ISRS!no!han!demostrado!ser!útiles!para!el!manejo!de!pacientes!con!APC.! !

48!

GINECOLOGÍA!

En!dolor!cíclico!deben!considerarse!los!tratamientos!hormonales!(ACO!bajas!dosis!continuas!o!cíclicas,! progestágenos,!DIU!medicado,!agonistas!GnRH;!algunas!etiologías!como!sd.!intestino!irritable,!cistitis! intersticial!o!congestión!pélvica!pueden!mejorar!con!el!tratamiento!hormonal).! • Manejo!quirúrgico:!fulguración!de!sitios!de!endometriosis,!adherenciolisis!según!corresponda.!

DISMENORREA!Y!SÍNDROME!PREMENSTRUAL! Algia!pélvica!crónica!(>!6!meses)!de!carácter!cíclico,!relacionada!claramente!con!la!menstruación.!Ocurre!en! la!mitad!de!las!mujeres!de!edad!fértil!y!en!muchas!puede!incluso!limitar!las!actividades!normales.! • Dismenorrea!primaria:!dolor!menstrual!no!relacionado!con!patología!pélvica!evidente.!Se!relaciona!con! una!alta!producción!de!prostaglandinas!en!el!endometrio.!Es!un!diagnóstico!de!descarte.! – Manejo!médico:!calor!local,!ejercicio.!AINE!(80%!de!éxito;!ácido!mefenámico!500!mg!c/6W8!h,!iniciar!2! días!antes!del!inicio!esperado!de!la!menstruación,!repetir!por!3!a!6!meses).!Anticonceptivos!orales! (mantienen!al!endometrio!sin!desarrollo;!usar!por!2!a!3!ciclos).! – Manejo!quirúrgico:!si!no!responde!a!AINE!+!ACO!por!3!ciclos!debe!realizarse!laparoscopía!para!descartar! otros!diagnósticos,!pues!la!dismenorrea!primaria!tiene!muy!buena!respuesta!a!la!terapia!médica.! • Dismenorrea!secundaria:!dolor!menstrual!asociado!a!patología!subyacente.!En!general!es!de!inicio!tardío! postmenárquico.!El!dolor!se!puede!deber!a!aumento!de!prostaglandinas,!adherencias!o!contracciones.! – Causas:!endometriosis!(causa!más!frecuente),!adenomiosis!(típico!de!multíparas!>!40!años!con!varias! cesáreas!anteriores),!malformaciones!genitales!(útero!bicorne,!podría!relacionarse!con!endometriosis! por!menstruación!retrógrada),!uso!de!DIU!(reacción!inflamatoria!a!cuerpo!extraño).! – Manejo!médico:!similar!al!de!la!dismenorrea!primaria.! – Manejo!quirúrgico!precoz!ante!el!fallo!del!manejo!médico!y!tratamiento!específico.! !

• Síndrome!premenstrual!(SPM):!síntomas!emocionales!y!físicos!durante!la!fase!lútea!del!ciclo!menstrual,!es! decir,!antes!de!la!menstruación.!Se!cree!que!se!debe!a!disregulación!hormonal!y!de!neurotransmisores.!Se! presenta!como!ánimo!depresivo!y!labilidad!emocional,!que!puede!asociarse!también!a!algia!pélvica,!dolor! mamario,!cefalea!y!fatiga.! – Manejo:!alimentación!saludable,!restricción!de!sal!y!cafeína;!ejercicio!físico;!diario!de!síntomas!para! identificar!ciclicidad!y!predominancia!de!síntomas!psicológicos!o!físicos.!Si!predomina!el!trastorno!del! ánimo,!pueden!usarse!ISRS!(fluoxetina,!sertralina);!si!predominan!los!síntomas!físicos,!AINE!o!diuréticos! (ACO!análogos!de!espironolactona).!

LEUCORREA! VULVOVAGINITIS! Vaginosis!bacteriana:!es!la!vaginitis!más!frecuente.!No!corresponde!a!una!ETS!sino!a!un!desbalance!de!la! flora!vaginal!habitual,!por!alteración!del!predominio!habitual!de!lactobacilos!y!aumento!de!anaerobios,! Mycoplasma*y!Gardnerella.!Se!asocia!a!mayor!riesgo!de!endometritis!puerperal,!infección!de!herida! operatoria,!PIP,!PPT,!infección!ovular!y!aborto!espontáneo.! • FR:!≥!1!pareja!sexual!o!nueva!pareja!en!últimos!30!días,!pareja!sexual!femenina,!duchas!vaginales.! • Clínica:!leucorrea,!secreción!blanquecinaWgrisácea!fina,!homogénea!y!de!mal!olor,!sin!grumos,!en!general! sin!espuma!(aunque!podría!tener);!oligosintomática.!Al!espéculo:!mucosa!vaginal!color!rosado!normal.! • Diagnóstico:! – Criterios!de!Amsel!(requiere!al!menos!3!de!los!siguientes!4):!pH!vaginal!>!4,5,!descarga!vaginal! característica,!frotis!con!>!20%!de!“clue!cells”!(células!epiteliales!con!abundantes!cocobacilos! adheridos),!test!de!aminas!positivo!(salida!de!mal!olor!al!agregar!KOH!a!una!muestra!del!flujo).! – Test!de!Nugent!(conteo!de!bacilos!Gram!positivos!grandes![lactobacilos],!bacilos!Gram!negativos! pequeños!y!bacilos!Gram!variables!curvos!en!flujo!vaginal):!0–3!normal,!4–6!dudoso,!7–12!diagnóstico.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

49!!

• Tratamiento:!debe!incluir!cobertura!para!anerobios.!Régimen!local:!metronidazol!óvulos!500!mg,!1!cada! noche!por!7!noches;!o!clindamicina!óvulos!o!crema!2%,!1!cada!noche!por!10!noches.! Oral:!metronidazol!500!mg!c/12!h!o!clindamicina!300!mg!c/12!por!7!d.!No!se!requiere!tratar!a!la!pareja.! • Embarazadas!con!alto!riesgo!de!PPT:!CDC!recomienda!realizar!screening!y!tratamiento!en!asintomáticas.! !

Candidiasis:!infección!vaginal!por!Candida,*95%!C.*albicans;*5%!C.*glabrata.*Es!muy!común!(75%!de!las! mujeres)!y!tiene!alta!tasa!de!recurrencia!(50%).!A!veces!se!identifican!gatillantes!(uso!de!corticoides!o! antibióticos)!o!se!asocia!a!inóculos!muy!grandes.*Puede!coexistir!con!vaginosis!bacteriana!o!trichomoniasis.! Se!asocia!a!riesgo!de!PPT!en!embarazadas.! • FR:!embarazo,!fase!lútea!menstrual,!nuliparidad,!espermicidas,!edad!(15W19!años),!uso!de!antibióticos!de! amplio!espectro!o!corticoides,!inmunosupresión.! • Clínica:!leucorrea;!secreción!espesa,!blanquecina!y!grumosa;!prurito,!ardor,!disuria.!Con!espéculo!se! puede!apreciar!secreción!con!las!características!descritas!de!pH!!4,5.!En!frotis,!flagelados!móviles,!aumento!de!polimorfonucleares.! • Tratamiento!oral:!metronidazol!2!gr!dosis!única!(mala!tolerancia!oral),!o!bien!500!mg!c/12!h!por!7!días;! tinidazol!2!gr!dosis!única!(mejor!tasa!de!curación).!Se!debe!tratar!a!la!pareja.!

CERVICITIS! Cervicitis!gonocócica:!infección!no!complicada!por!N.*gonorrhoeae.*Puede!coexistir!con!Chlamydia.!Puede! existir!colonización!en!uretra,!glándulas!de!Bartholino,!glándulas!perianales!y!faringe.! • Clínica:!leucorrea,!flujo!cervical!purulento!oligosintomático!a!través!del!OCE.! • Diagnóstico:!visualización!con!espéculo.!Tinción!de!Gram!(diplococo!Gram!negativo).!PCR!o!Cultivo!de! ThayerWMartin!(en!medio!de!cultivo!de!agarWsangre)!para!diagnóstico!de!certeza.! !

Cervicitis!por!Chlamydia:!infección!de!transmisión!sexual!por!Chlamydia!que!puede!coexistir!con!gonococo.! Ingresa!a!la!célula!epitelial!(endocérvix,!uretra,!tuba!uterina,!endometrio)!por!endocitosis!mediada!pora! interacción!específica!antígenoWreceptor.!Replica!dentro!de!la!célula.!Se!exocita!e!infecta!más!células.! • Clínica:!leucorrea,!flujo!cervical!purulento!asintomático!a!través!del!OCE.! • Diagnóstico:!visualización!con!espéculo.!Para!diagnóstico!de!certeza!se!usa!PCR,!pues!es!difícil!cultivarlo.! !

Tratamiento!empírico!de!la!cervicitis:!ceftriaxona!250!mg!im!dosis!única!+!azitromicina!1!gr!oral!dosis!única.!

PROCESO!INFLAMATORIO!PÉLVICO! !

50!

Infección!aguda!de!órganos!sexuales!femeninos!internos!y,!en!ocasiones,!estructuras!vecinas.! Puede!causar!endometritis,!salpingitis,!absceso!tuboWovárico!(ATO)!y!peritonitis!pélvica.!La! infección!ocurre!por!ascenso!desde!el!tracto!genital!exterior!de!microorganismos!de!transmisión! sexual!(más!comúnmente!N.*gonorrhoeae!y!C.*trachomatis),!aunque!también!puede!haber!otros! (anaerobios,!Streptococcus*spp.,!E.*coli,*Mycoplasma).!Por!concepto,!el!PIP!es!polimicrobiano.!

GINECOLOGÍA!

FR!

Clín!

Diag!

Man!

Aumenta!el!riesgo!de!infertilidad!(10%!después!del!1º!episodio,!20%!después!del!2º!y!40%! después!del!3º)!y!embarazo!ectópico!y!es!una!causa!de!algia!pélvica!crónica.! El!ATO!es!una!de!las!complicaciones!más!frecuentes!del!PIP!(5–35%),!dado!por!una!respuesta!del! hospedero!a!una!noxa!bacteriana.!Puede!comprometer!estructuras!adyacentes.!Al!igual!que!el!PIP! no!complicado,!también!involucra!agentes!aerobios!y!anaerobios.! Una!complicación!de!la!infección!por!gonococo!y!Chlamydia!es!el!síndrome!de!FitzWHughWCurtis! (perihepatitis!por!N.*gonorrhoeae!que!causa!adhesiones!“en!cuerda!de!violín”,!respeta!al!hígado).! En!usuarias!de!DIU!>!10!años!puede!haber!PIP!por!Actinomyces!(bacilo!Gram!positivo!anaerobio! comensal).!El!diagnóstico!no!es!por!cultivo!sino!que!por!biopsia.! ! Edad!(20W25!años),!hábitos!sexuales!(inicio!precoz![!38ºC,!leucocitosis!>! 3 10.000/mm ,!pus!en!culdocentesis!(punción!del!fondo!de!saco!de!Douglas).! • Endometritis:!puede!haber!exudado!endocervical!purulento.! • ATO:!masa!anexial!dolorosa,!compleja!a!la!ecografía.!Tiene!clínica!similar!al!PIP!no!complicado! que!precede!a!la!aparición!de!la!masa!anexial,!o!bien!puede!presentarse!de!forma!aguda!y!grave! (dolor!abdominal!difuso,!signos!de!irritación!peritoneal,!sepsis)!que!sugieren!ATO!roto.! En!una!paciente!en!tratamiento!por!PIP!que!evoluciona!hacia!ATO!la!clínica!puede!ser!más! atenuada!y!deteriorarse!progresivamente.! • Pelviperitonitis:!dolor!de!instalación!aguda!en!fosa!iliaca,!que!luego!se!generaliza.!Aparece!24W 48!horas!después!de!un!coito,!en!especial!perimenstrual,!y!ocurre!por!caída!de!pus!desde! endosalpingitis!hacia!la!cavidad!peritoneal.!Responde!muy!rápido!a!antibióticos.! • Actinomicosis!pélvica:!masa!pélvica,!baja!de!peso!y!síntomas!constitucionales,!oligosintomática.!! • Síndrome!de!FitzWHughWCurtis:!dolor!agudo!y!severo!del!cuadrante!superior!derecho!del! abdomen!o!del!hombro!derecho.! ! La!clínica!tiene!un!valor!predictivo!positivo:!60W90%.!Sin!embargo!hay!muchos!PIP!subclínicos.! Otros!criterios!específicos:! • Biopsia!endometrial!con!evidencia!histopatológica!de!endometritis.! • Ecografía!TV:!buena!sensibilidad!y!especificidad.!Trompas!engrosadas!o!llenas!de!fluidos!±! líquido!libre;!imagen!sugerente!de!ATO.! • TAC:!buena!sensibilidad!y!especificidad,!aporta!principalmente!en!el!diagnóstico!de!ATO.! • Laparoscopía:!gold!standard!para!el!diagnóstico.!Posibilidad!de!visualización!directa!y!drenaje.! ! Manejo!ambulatorio:!Cervicitis!y!endometritis;!salpingitis!según!estado!general.! • Ceftriaxona!250!mg!im!dosis!única!+!doxiciclina!100!mg!c/12!h!por!14!d.!En!algunos!centros!se! recomienda!amoxicilinaWácido!clavulánico!875/125!mg,!1!comp!c/12!h!por!14!días.! – Considerar!metronidazol!500!mg!c/8!h!en!pacientes!con!instrumentalización!reciente.! • En!PIP!en!usuarias!de!DIU!se!puede!plantear!retirar!DIU!de!forma!diferida!tras!el!tratamiento,! aunque!aún!no!hay!evidencia!concluyente!al!respecto.! • Si!se!sospecha!actinomicosis,!el!tratamiento!debe!mantenerse!por!3!a!6!meses.! !

Manejo!hospitalizado:!sepsis,!salpingitis!con!mal!estado!general,!absceso!pélvico!o!tuboWovárico,! embarazadas,!mala!tolerancia!oral,!mala!adherencia!a!tratamiento,!mala!respuesta!(48W72!h).! • Clindamicina!900!mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!2!mg/kg!carga,!luego!1,5!mg/kg!c/8!h!ev!o!3W5! mg/kg/d!o!bien!ceftriaxona!1!g!c/12!h!ev!+!doxiciclina!100!mg!c/12!h!vo.!Completar!48!horas! afebril!y!luego!traslapar!a!régimen!oral!hasta!completar!14!días.!! • Algunas!guías!sugieren!retirar!el!DIU!en!pacientes!con!PIP!y!mala!respuesta!a!tratamiento.!!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

51!!

Indicación!de!cirugía!en!PIP:!shock!séptico,!sospecha!de!ATO!roto,!ATO!de!diámetro!≥!9!cm,!mala! respuesta!a!tratamiento!médico!por!48W72!h!(fiebre!persistente!o!que!reaparece,!irritabilidad! peritoneal!sostenida!o!en!aumento,!masa!abdominal!en!crecimiento).! La!laparoscopía!precoz!en!ATO!tiene!una!tasa!baja!de!complicaciones,!hospitalizaciones!más! cortas!y!disminuye!la!incidencia!de!infertilidad!posterior.!

MIOMATOSIS!UTERINA! !

FR!

Clín!

Diag!

Man!

Los!miomas!uterinos!son!tumores!benignos!de!la!musculatura!lisa!miometrial,!tejido!conectivo!(a! mayor!cantidad,!más!firme!consistencia)!y!estroma!vascular.!Es!el!tumor!pélvico!más!común!de!la! mujer!y!la!causa!más!común!de!cirugía!ginecológica!mayor.!La!etiología!es!desconocida!pero! podría!estar!relacionada!con!las!hormonas!sexuales!(hiperexpresión!de!receptores!de!estrógenos! y!progesterona,!ausentes!en!mujeres!premenárquicas,!evolución!en!el!embarazo!y!regresión!en!la! postmenopausia).!Son!esféricos!u!ovalados,!únicos!o!múltiples!de!tamaño!variable,!capsulados!y! se!distinguen!claramente!del!endometrio!sano.!Tienen!una!arteria!central!única,!la!periferia!se! irriga!por!anastomosis!desde!el!miometrio!vecino.!Los!miomas!no!malignizan.!Durante!el! embarazo!no!crecen!significativamente,!pero!pueden!relacionarse!con!PPT,!DPPNI!y!RCIU.! ! Miomas:!Menarquia!precoz!(!8W10!cm!(equivalentes!a!12!sem.!EG),! síntomas!compresivos,!dolor!invalidante,!sospecha!de!sarcoma!o!causa!única!de!infertilidad.!

52!

GINECOLOGÍA!

• Miomectomía:!indicación!inicial.!Recidiva!de!20W30%,!posiblemente!por!miomas!pequeños!no! extirpados.!Se!puede!realizar!por!histeroscopía,!laparoscopía!(hasta!5!cm),!laparotomía.!Una!! cicatriz!corporal!contraindica!un!futuro!parto!vaginal.! • Histerectomía:!en!pacientes!con!paridad!cumplida!o!recidiva!postquirúrgica.!

ENDOMETRIOSIS! !

Fisiop!

Clín!

La!endometriosis!es!la!presencia!de!glándulas!y!estroma!endometrial!fuera!de!la!cavidad!uterina.! En!orden!de!frecuencia,!es!más!común!en!ovarios!(50%),!fondos!de!saco!anterior!y!posterior,! porción!posterior!del!ligamento!ancho,!ligamentos!úteroWsacros,!útero!(adenomiosis:!presencia!de! tejido!endometrial!entre!el!miometrio),!tuba!uterina,!sigmoides,!apéndice!y!ligamentos!redondos.! Son!factores!protectores!una!trompa!de!lumen!pequeño!(0,4!mm!istimico),!colagenasas!y! macrófagos!en!líquido!peritoneal!y!multiparidad.!! Puede!producir!infertilidad!por!adherencias!tuboWováricas!o!periováricas,!obstrucción!de!tubas,! reserva!ovárica!disminuida!por!destrucción!tisular!primaria!o!iatrogénica!al!tratar!la!enfermedad.! ! • Teoría!de!la!metaplasia!celómica:!presencia!en!la!cavidad!peritoneal!de!células!indiferenciadas!o! que!se!desdiferencian!para!convertirse!en!células!endometriales.! • Teoría!de!la!implantación!o!“menstruación!retrógrada”:!salida!de!descamación!endometrial!a! través!de!las!tubas!uterinas.!Diseminación!extraperitoneal!a!través!de!sangre!o!linfáticos.! • Teoría!del!trasplante!directo:!diseminación!mecánica!iatrogénica!post!quirúrgica.! • Factor!inmunológico:!incremento!de!respuesta!humoral!y!disminución!de!inmunidad!celular!en! pacientes!con!endometriosis.! ! Una!parte!de!las!pacientes!es!asintomática.!Dolor!pélvico!crónico,!dispareunia!profunda,! dismenorrea,!síntomas!cíclicos!urinarios!(hematuria)!o!digestivos!(disquezia,!distensión,! constipación,!hemorragia!digestiva!baja,!diarrea),!infertilidad,!sangrado!uterino!anormal.! • Endometrioma!(quiste!endometriósico!ovárico):!quiste!ovárico!achocolatado!poco!sintomático,! con!mala!respuesta!a!tratamiento!médico!y!alta!recidiva,!causa!infertilidad!(menos!que!la! endometriosis!peritoneal)!y!eleva!moderadamente!CAW125.! • Endometriosis!peritoneal:!muy!sintomática,!causa!infertilidad!en!gran!parte!de!los!casos.! También!eleva!CAW125.!Recurrencia!en!algunos!casos.! • Endometriosis!rectovaginal:!pueden!obliterar!el!fondo!de!saco!posterior.!Es!la!más!sintomática! pero!no!causa!infertilidad.!No!responde!al!tratamiento!médico.! !

Diag!

Man!

El!examen!físico!puede!ser!normal!o!mostrar!dolor!a!la!palpación!del!fornix!posterior!o! parametrios,!masa!anexial!palpable,!dolor!a!movilización!cervical,!útero!fijo!en!retroversión.! ! El!diagnóstico!se!establece!por!visualización!directa!de!implantes!con!laparoscopía!exploradora! puede!usarse!para!certificar!el!diagnóstico!y!tratar!la!enfermedad.!Se!aprecian!como!lesiones!“en! quemadura!de!pólvora”!de!color!negro,!café!oscuro!o!azul!oscuro.!Los!endometriomas!son! estructuras!densamente!adheridas!que!contienen!un!líquido!denso.!Aunque!es!el!examen!de! elección!para!el!diagnóstico,!no!es!el!manejo!de!primera!línea:! • Indicación!de!laparoscopía!diagnóstica:!algia!pélvica!crónica!severa,!dolor!refractario!a! tratamiento!médico,!que!impacta!la!actividad!diaria!o!que!requiere!hospitalización.! Los!estudios!de!imagen!rara!vez!son!útiles!para!el!diagnóstico.!En!la!ecografía!de!adenomiosis!se! aprecia!un!útero!aumentado!de!tamaño!con!focos!de!hiperrefrigencia!(“en!vidrio!esmerilado”)!en! la!pared!uterina,!aunque!el!diagnóstico!específico!es!histopatológico.! ! Manejo!médico:!algia!pélvica!crónica!que!hace!sospechar!endometriosis!puede!manejarse! médicamente!antes!de!realizar!laparoscopía!exploradora.! • Sin!diagnóstico!histológico:!manejo!general!de!algia!pélvica!crónica.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

53!!

• Con!diagnóstico!histológico:!AINE!(naproxeno,!ácido!mefenámico),!anticonceptivos!orales! combinados!o!progestágenos!(acetato!de!medroxiprogesterona!30!mg/d!oral!o!150!mg/d!im;! útil!pero!alta!tasa!de!efectos!adversos),!análogos!de!GnRH,!danazol!(supresor!de!FSH!y!LH;! afinidad!por!receptores!androgénicos),!DIU!medicado!con!progestinas.! !

Manejo!quirúrgico:!Mala!respuesta!a!terapia!médica,!dolor!severo,!incapacitante!o!de!instalación! aguda!(rotura!o!torsión!de!endometrioma),!enfermedad!avanzada!(gran!distorsión!anatómica,! quistes!endometriósicos,!obstrucción!intestinal!o!urinaria),!disquezia,!dispareunia.! La!elección!es!la!laparoscopía!(menor!costo,!morbilidad!y!adherencias!postquirúrgicas).! • Conservadora:!fulguración!de!focos!endometriosicos.! • Definitiva:!histerectomía!±!salpingooforectomía!bilateral!(menor!tasa!de!recurrencias!y! reoperación!con!SOB).!Algia!pélvica!intratable,!masa!anexial,!múltiples!cirugías!conservadoras.! !

En!pacientes!con!dolor!persistente!tras!la!cirugía!por!remoción!incompleta!de!implantes,!o!cuyo! síntoma!primario!es!dismenorrea!se!sugiere!dejar!tratamiento!médico!postWquirúrgico.!

PROLAPSO!DE!ÓRGANOS!PÉLVICOS! Se!define!como!la!herniación!de!órganos!pélvicos!o!intraabdominales!hacia!o!a!través!de!las!paredes! vaginales!(pared!anterior:!uretrocele!o!cistocele;!posterior:!enterocele!o!rectocele;!ápex:!colpocele![cúpula! vaginal!en!histerectomizadas]!o!histerocele).!Ocurre!por!pérdida!del!soporte!del!canal!vaginal!(niveles!de! DeLancey.!I:!ápice!vaginal!por!ligamentos!úterosacros;!II:!cara!lateral!de!pared!vaginal!por!el!arco!tendinoso! de!la!fascia!pélvica;!III:!pared!anterior!a!la!sínfisis!pubiana)!y!del!piso!pélvico!(elevador!del!ano).! Se!da!entre!el!30!y!el!100%!de!las!mujeres!pero!en!la!gran!mayoría!de!ellas!es!asintomático!porque!la!masa! herniada!es!intravaginal.!FR:!multiparidad,!edad!avanzada,!sobrepeso!y!obesidad,!histerectomía.! Actualmente!se!describe!usando!la!nomenclatura!POPWQ,!que!describe!los!tres!compartimentos!vaginales!en! relación!con!el!himen!y!el!borde!distal!del!prolapso!en!cm.!Es!lenta!de!aplicar!pero!es!objetiva!y!comparable.! !

Estadío!I! Estadío!II! Estadío!III! Estadío!IV!

Prolapso!sobre!1!cm!del!himen!!(en!general!asintomático)! Prolapso!bajo!1!cm!del!himen! Prolapso!>!1!cm!del!himen!sin!eversión!completa! Eversión!vaginal!completa!o!procidencia!uterina!

!

Diagnóstico:!Clínico!por!historia!(presión!o!masa!vaginal,!quejas!urinarias!(incontinencia!de!orina!de! esfuerzo,!latencia!miccional)!o!defecatorias!(dificultad!para!la!defecación),!sangrado!genital!por!ulceración!o! flujo!genital,!disfunción!sexual.!Examen!pélvico!suele!ser!evidente.! !

Tratamiento:!Debe!tratarse!en!pacientes!sintomáticas!o!en!caso!de!afectación!de!otros!sistemas! (hidroureteronefrosis,!obstrucción!intestinal),!independiente!del!grado!de!prolapso.! • Manejo!conservador:! – Pesarios:!dispositivos!intravaginales!de!silicona!que!soportan!a!los!órganos!pélvicos,!son!útiles!en! especial!en!pacientes!que!son!malas!candidatas!a!cirugía;!requieren!de!cuidados!especiales!que!hacen! que!la!adherencia!a!2!años!sea!de!~50%.! – Ejercicios!de!musculatura!de!piso!pélvico:!mejoría!de!algunos!síntomas!urinarios!y!defecatorios.! • Manejo!quirúrgico:!en!caso!de!falla!o!rechazo!de!tratamiento!conservador.!El!pronóstico!depende!de!la! severidad!de!los!síntomas,!la!extensión!del!prolapso,!experiencia!del!tratante!y!expectativas!del!paciente.! – Cirugía!reconstructiva!de!los!soportes!de!los!órganos!pélvicos!vs.!cirugía!obliterativa!(colpocleisis)!en! pacientes!sin!deseo!de!relaciones!sexuales!a!futuro!y!que!no!podrán!tolerar!una!cirugía!más!invasiva.!

INCONTINENCIA!URINARIA! Se!define!como!cualquier!pérdida!involuntaria!de!orina.!Es!más!frecuente!en!mujeres!que!en!hombres;! menos!de!la!mitad!de!ellas!buscan!tratamiento,!aunque!puede!afectar!mucho!la!calidad!de!vida.!Se!clasifica! en!incontinencia*de*orina*de*esfuerzo*(IOE;!la!más!frecuente),!incontinencia*de*orina*de*urgencia!(IOU;! urgeincontinencia!o!inestabilidad!del!detrusor)!y!la!mixta!(IOM).!

54!

GINECOLOGÍA!

No!todas!las!mujeres!con!inestabilidad!del!detrusor!son!incontinentes,!sino!que!pueden!presentar!aumento! de!la!frecuencia!miccional!y!nicturia,!sin!incontinencia.! FR!para!incontinencia:!edad!>!60!años,!postmenopausia,!obesidad,!multiparidad,!tabaquismo.! !

Fisiología:!La!vejiga!y!la!uretra!se!encuentran!inervadas!ricamente!por!fibras!autonómicas!que!regulan!el! almacenamiento!de!orina!(aumento!del!volumen!sin!aumento!de!la!presión!intravesical)!y!su!evacuación.!La! capacidad!total!de!la!vejiga!es!de!350W600!mL.!Al!distenderse!sus!paredes!se!envía!la!señal!para!vaciarla.! !

! Almacenamiento!

Vaciamiento!

Detrusor!vesical! Relajación!por:! Estimulación!βWadrenérgica! Inhibición!colinérgica!(M3)! Contracción!por:! Inhibición!βWadrenérgica! Estimulación!colinérgica!(M3)!

Esfínter! Contracción!por:! Estimulación!αWadrenérgica! Relajación!por!por:! Inhibición!αWadrenérgica!

!

Diagnóstico:! • Anamnesis!y!examen!físico:!síntomas!y!signos!acompañantes!(fiebre,!molestias!urinarias),!comorbilidades! (diabetes,!disfunción!neurológica!o!cognitiva,!prolapso!genital),!medicamentos!(diuréticos,!simpáticoW miméticos,!alcohol),!cirugías!previas.!Distinción!entre!incontinencia!de!esfuerzo!o!de!urgencia:! – IOE:!escape!urinario!predominantemente!con!esfuerzos!físicos!(risa,!tos,!correr,!caminar,!Valsalva).!Al! examen!físico!la!orina!escapa!con!la!tos;!test!de!TOT!positivo!(la!orina!deja!de!escapar!al!presionar!con! un!dedo!la!uretra!a!través!de!la!pared!anterior!de!la!vagina).! – IOU:!escape!urinario!acompañada!o!inmediatamente!precedida!de!“urgencia”,!es!decir!un!deseo! miccional!súbito,!claro,!intenso!e!imperioso,!muy!difícil!de!demorar!y!que!genera!miedo!al!escape.! La!orina!no!escapa!con!la!tos!al!examen!físico.! – IOM:!no!predomina!un!tipo!de!incontinencia!por!sobre!el!otro.! • Descarte!de!posibles!causas:!infección!urinaria!(piuria,!hematuria,!nitritos!y!urocultivo!positivo;!puede! causar!IOE!e!IOU),!cáncer!vesical!(hematuria;!diagnóstico!diferencial!de!IOU).!En!pacientes!con!sospecha! de!daño!neurológico!por!diabetes!u!otras!causas,!la!ecografía!vesical!ayuda!a!evaluar!el!residuo! postmiccional!(alterado!si!≥!150!mL!en!dos!ocasiones).! • Estudio!de!la!función!del!tracto!urinario:!urodinamia!en!pacientes!con!historia!sugerente!de!IOE/IOU.! Permite!evaluar!la!función!del!detrusor!y!el!Valsalva!leak!point!pressure!(VLPP)!que!permite!evaluar!la! presión!a!la!que!escapa!la!orina.! !

Manejo:!Uso!de!pañales!mientras!no!haya!mejoría.!En!ambos!tipos!de!incontinencia,!la!restricción!de! ingesta!hídrica!tiene!un!rol!preventivo.!La!ejercitación!de!piso!pélvico!(sets!de!10!contracciones!del!piso! pélvico!por!6W8!segundos,!3!veces!al!día,!3!o!4!veces!por!semana!por!20!semanas;!mejoría!apreciable!en!5! meses),!permite!mantener!la!presión!del!piso!pélvico!durante!el!esfuerzo!para!evitar!el!escape!urinario,! principalmente!de!esfuerzo!aunque!también!podría!servir!en!IOU.!La!baja!de!peso!y!el!cese!del!hábito! tabáquico!pueden!mejorar!los!síntomas!de!IOE.! • Incontinencia!de!esfuerzo:! – Manejo!conservador:!Pesarios!mejoran!la!continencia!de!esfuerzo,!pero!son!mal!tolerados!a!largo!plazo! por!irritación!y!descarga!vaginal!de!mal!olor!o!sanguinolenta.! – Manejo!quirúrgico:!ante!falla!del!manejo!médico.!Operación!de!Burch!(colposuspensión;!se!levanta!el! cuello!vesical!mediante!puntos!a!la!pared!vaginal!o!tejidos!pélvicos).!Los!slings!uretrales!con!mallas!de! polipropileno!(sling!transobturador![TOT],!cinta!vaginal!libre!de!esfuerzo![TVT]),!tienen!alta!tasa!de!éxito! a!5!años!con!poca!morbilidad!asociada.! • Incontinencia!de!urgencia:! – Manejo!médico:!micciones!programadas!por!tiempo!(permite!aumentar!progresivamente!el!tiempo! entre!cada!vaciamiento;!la!terapia!conductual!es!la!intervención!con!mayor!eficacia!según!la!evidencia).! Fármacos!anticolinérgicos!(oxibutinina,!tolterodina)!son!efectivos!pero!se!asocian!a!RAM:!boca!seca,! constipación,!visión!borrosa.!Los!antidepresivos!tricíclicos!también!pueden!aportar!al!manejo.! – El!tratamiento!quirúrgico!no!tiene!rol!en!incontinencia!de!urgencia.! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

55!!

ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD! CICLO!GENITAL!FEMENINO! Los!ciclos!menstruales!duran!28±2!días,!calculados!entre!el!primer!día!de!menstruación!hasta!el!día!previo!a! la!siguiente!menstruación.!En!una!mujer!se!puede!hablar!de!“ciclos!regulares”!si!hay!una!diferencia!no! mayor!a!2!días!entre!uno!y!otro.! !

Regulación!neuroendocrina:!El!hipotálamo!secreta!GnRH!de!forma!pulsátil!para!activar!la!secreción! hipofisaria!de!FSH!(que!permite!reclutar!a!los!folículos!preantrales![desde!los!60!días!del!desarrollo],! seleccionar!a!un!folículo!dominante!y!hacerlo!madurar)!y!LH!(que!permite!la!maduración!final!del!ovocito,!la! ovulación!y!la!mantención!inicial!del!cuerpo!lúteo).!La!pérdida!de!la!pulsatilidad!inhibe!la!secreción!de!las! hormonas!hipofisarias.! • Primera!mitad!del!ciclo!menstrual!o!fase!estrogénica:!niveles!algo!elevados!de!FSH!(para!reclutar!folículos)! y!bajos!de!estrógenos.!A!medida!que!se!reclutan!folículos,!aumentan!los!estrógenos!y!la!inhibina! (sintetizada!por!las!células!de!la!granulosa,!que!ejerce!feedback!negativo!a!la!hipófisis).!Por!esto,!los! niveles!de!FSH!comienzan!a!disminuir!conforme!se!acerca!el!fin!de!la!primera!mitad.!Los!estrógenos! alcanzan!un!peak!que!ejerce!feedback!positivo!sobre!LH!causando!un!peak!de!los!niveles!de!esta!hormona,! que!a!su!vez!induce!la!ovulación!(los!estrógenos!a!niveles!bajos!ejercen!feedback!negativo!sobre!LH).! • Segunda!mitad!del!ciclo!menstrual!o!fase!progestativa:!el!peak!de!LH!mantiene!en!un!primer!momento!al! cuerpo!lúteo!y!su!producción!de!progesterona,!la!cual!se!eleva!significativamente!durante!la!segunda! mitad!del!ciclo!para!permitir!la!implantación.!La!progesterona!ejerce!feedback!negativo!sobre!la!LH.!Si!no! existe!implantación,!la!caída!de!LH!hace!que!el!cuerpo!lúteo!desaparezca.!Esto!hace!que!caigan!los!niveles! de!estradiol!(por!pérdida!del!folículo),!progesterona!(el!endometrio!se!descama:!menstruación)!e!inhibina! (se!levanta!el!feedback!negativo!sobre!FSH,!por!lo!que!puede!iniciarse!el!ciclo!nuevamente).! !

Ciclo!ovárico:!El!número!de!ovarios!con!que!crece!una!mujer!es!fijo!y!con!la!reserva!disminuye!por!atresia.! De!los!7!millones!presentes!en!la!gestación,!llegan!400.000!a!la!menarquia!y!5.000!a!la!menopausia.! • Primera!mitad!o!fase!folicular:!fase!en!que!se!desarrollan!los!folículos.!Tiene!una!duración!variable.!Los! folículos!antrales!son!dependientes!de!FSH.!Uno!de!ellos!se!transforma!en!folículo!predominante! (preovulatorio!o!de!Graaf)!visible!a!la!ecografía!por!la!acción!de!FSH.!Éste!escapa!a!la!atresia!ya!que!cuenta! con!mejor!vascularización,!mayor!cantidad!de!receptores!de!FSH!y!tiene!mayor!actividad!de!la!aromatasa,! convirtiendo!más!andrógenos!en!estrógenos.!La!FSH!induce!la!aparición!de!receptores!de!LH!en!la! granulosa!del!folículo!dominante,!necesarios!para!el!desarrollo!del!cuerpo!lúteo.!Menos!del!1%!de!los! ciclos!son!coWdominantes,!es!decir!hay!más!de!un!folículo!de!Graaf.! • Ovulación:!ocurre!36!horas!después!del!peak!de!estrógenos!y!12!horas!después!del!peak!de!LH.!El!peak!de! LH!preovulatorio!reinicia!la!meiosis!del!ovocito!detenida!en!la!profase!I.!La!granulosa!sufre!un!cambio! morfofuncional!llamado!luteinización;!aumenta!la!síntesis!de!progesterona!y!prostaglandinas!que! permiten!la!ruptura!folicular!y!la!ovulación.!El!peak!de!LH!mediado!por!estrógenos!(o!por!HCG!en! tratamientos!de!infertilidad)!se!acompaña!de!un!peak!de!FSH!mediado!por!progesterona,!lo!que!permite! la!liberación!del!ovocito!de!su!unión!al!folículo!(cúmulo!oóforo).!La!liberación!de!las!células!de!la!granulosa! con!la!ovulación!hace!que!los!niveles!de!estrógenos!y!progesterona!caigan!transitoriamente!luego!de!ella.! • Segunda!mitad!o!fase!lútea:!fase!de!predominio!del!cuerpo!lúteo.!Tiene!una!duración!estable!de!14!días.!El! desarrollo!adecuado!del!cuerpo!lúteo!a!partir!de!las!células!de!la!granulosa!requiere!un!desarrollo!folicular! óptimo.!Si!se!inhibe!la!secreción!de!LH,!la!menstruación!se!producirá!a!los!pocos!días!debido!a!la!falta!de! progesterona!al!impedir!el!desarrollo!del!cuerpo!lúteo.!La!progesterona!sintetizada!por!el!cuerpo!lúteo! suprime!un!nuevo!crecimiento!folicular!a!nivel!ovárico!y!central,!y!además!induce!la!maduración!glandular! del!endometrio.!El!cuerpo!lúteo!se!mantiene!inicialmente!por!el!estímulo!de!LH,!y!luego!por!la!HCG!si!se! produce!embarazo,!hasta!que!se!inicie!la!esteroidogénesis!placentaria!(9W10!semanas!de!gestación).!Si!no! hay!gestación,!se!produce!la!luteolisis:!el!cuerpo!lúteo!involuciona!y!la!progesterona!cae.! ! ! ! !

56!

ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!

Ciclo!endometrial:!! • Primera!mitad!o!fase!proliferativa:!el!aumento!de!los!niveles!de!estrógenos!por!el!crecimiento!del!folículo! predominante!induce!un!incremento!del!grosor!endometrial,!máximo!al!momento!de!la!ovulación.! – Ecografía:!tipo!0!(inicial,!linear,!apenas!se!ve!mb.!basal),!tipo!I!(trilaminar,!proliferativo,!preovulatorio).! • Segunda!mitad!o!fase!secretora:!durante!la!segunda!mitad!del!ciclo,!después!de!la!ovulación,!el! endometrio!no!sigue!creciendo!pero!se!desarrollan!glándulas!secretoras!que!le!dan!una!configuración! diferente.!Si!no!hay!embarazo,!el!endometrio!se!descama!coordinadamente,!persistiendo!la!membrana! basal!(menstruación;!distinta!a!la!metrorragia!en!que!la!descamación!es!incoordinada).! – Ecografía:!tipo!II!(postWovulatorio,!secretor!inicial),!tipo!III!(hiperecogénico,!secretor!tardío).! • Menstruación:!descamación!generalizada!y!coordinada!del!endometrio,!a!excepción!de!su!capa!basal.! Dura!entre!2!y!7!días!y!se!pierden!entre!20!y!80!mL!de!sangre.!Puede!ser!precedida!por!síntomas! premenstruales!y!dismenorrea!causada!por!contracciones!uterinas!dolorosas.!Una!menstruación!cíclica! indica!que!el!eje!hipotálamoWhipófisisWovarios!está!indemne.! !

Ciclo!cervical:!A!medida!que!la!ovulación!se!acerca,!el!estímulo!estrogénico!hace!que!el!moco!cervical!se! hace!más!abundante!y!filante,!transparente!y!que!al!microscopio!cristaliza!“en!helechos”;!permite!el!paso!de! espermatozoides!a!través!del!canal!cervical!a!la!cavidad!uterina.!En!la!segunda!mitad,!el!aumento!de!la! progesterona!hace!que!el!moco!sea!más!ligoso,!espeso!y!celular.!En!usuarias!de!ACO,!el!nivel!constante!de! estrógenos!impide!el!cambio!de!características!del!moco!cervical;!no!se!hace!filante.!

AMENORREA! Se!define!amenorrea!como!la!ausencia!temporal!o!permanente!de!flujo!menstrual!por!3!o!más!ciclos,!o!bien! por!3!o!más!meses.!Existe!una!amenorrea!fisiológica,!esperada!en!condiciones!como!en!el!embarazo,! lactancia!y!menopausia;!y!una!amenorrea!patológica!que!puede!dividirse!en:! !

• Amenorrea!primaria,!en!una!paciente!que!no!ha!tenido!menstruaciones!previamente.!Se!define!como:! – Ausencia!de!menarquia!tras!2!años!de!ocurrida!la!telarquia,!o!4.5!años!de!iniciados!los!cambios! puberales!(adrenarquia).! – Ausencia!de!menarquia!a!los!16!años!cumplidos!con!caracteres!sexuales!secundarios!normales,!o!a!los! 14!años!si!no!hay!desarrollo!de!éstos.! !

Causas!de!amenorrea!primaria! con!caracteres!sexuales!secundarios! Anomalías!anatómicas!del!tracto!genital! • Himen*imperforado:!dolor!cíclico!por! hematocolpos!o!hematometra,!himen! abombado!sin!orificio.! • Síndrome!de!RokitanskyWKusterWHauser! (agenesia!total!o!parcial!del!útero!y!2/3! superiores!de!la!vagina).! • Testículo!feminizante!(46,XY;! insensibilidad!a!andrógenos):!desarrollo! mamario!adecuado!con!poco!o!ausente! vello!púbico.!

Causas!de!amenorrea!primaria!sin!caracteres!sexuales!secundarios! Anomalías!de!la!regulación!neuroendocrina! • Hipogonadismo!hipogonadotropo!(FSH!y!LH!bajas):!! – Retraso!constitucional!del!crecimiento!y!pubertad.! A!menudo!hay!antecedente!familiar.! – Insuficiencia!hipotalámica!o!hipofisaria.! – Síndrome!de!Kallman:!asocia!anosmia.! • Hipogonadismo!hipergonadotropo!(FSH!y!LH!altas):! – Disgenesia!gonadal:!Turner!(45,XO;!cuello!con!membranas,! pezones!muy!separados,!talla!baja),!Sawyer!(46,XY;!deleción!brazo! corto!cromosoma!Y).! – Pseudohermafroditismo!femenino!(46,XX;!genitales!ambiguos)!por! hiperplasia!suprarrenal!congénita.!

!

• Amenorrea!secundaria,!en!una!paciente!que!ya!ha!tenido!ciclos.!Es!la!más!frecuente.!Se!define!como! amenorrea!tras!3!ciclos!regulares,!o!tras!9!meses!si!tenía!oligomenorrea.!Debe!descartarse!previamente:! – La!causa!más!frecuente!de!amenorrea!secundaria!es!el!embarazo.! – Hipotiroidismo:!en!general!la!amenorrea!por!hipotiroidismo!es!precedida!por!otros!signos! característicos!de!la!enfermedad.!Hipotiroidismo!leve!se!asocia!más!a!hipermenorrea!u!oligomenorrea.! El!tratamiento!recupera!la!menstruación!tras!varios!meses.! – Hiperprolactinemia:!se!debe!sospechar!ante!una!paciente!con!amenorrea!acompañada!de!galactorrea,! cefalea!y!síntomas!visuales!y!descartar!un!adenoma!hipofisario!mediante!neuroimágenes.!La!segunda! causa!son!los!fármacos!(antipsicóticos,!antidepresivos,!antihipertensivos,!opiáceos,!ACO).!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

57!!

•

• • •

Amenorrea!secundaria! normogonadotropa! Obstrucción!del!tracto!de!salida:! síndrome*de*Asherman!(sinequias! uterinas!tras!curetaje!o!infección).! Ovárico:!ovario*poliquístico,! tumores!productores!andrógenos.! Suprarrenal:!HSC!no!clásica!o! secundaria,!ACTH!ectópico.! Hipofisario:!tumores!productores! de!ACTH!o!GH,!aracnoidecele! intraselar!(silla!turca!vacía),! Sheehan!(apoplejía!hipofisaria! postparto).!

Amenorrea!secundaria! hipergonadotropa!(ovárica)! • Insuficiencia!ovárica!primaria! fisiológica!(menopausia)!o! anticipada:! – Ausencia!de!folículos:!sd.!Turner! [45,XO],!mosaicos.!Suelen!ser! amenorreas!primarias.! – Presencia!de!folículos:!ooforitis* autoinmune,*síndrome!de! resistencia!ovárica!a!LH/FSH!(sd.! Savage).!Clínica:!amenorrea,! hiperestrogenismo!y!aumento!de! FSH!en!mujeres!!7!días.!Los!efectos!adversos!más!frecuentes!son!náuseas,!cefalea!y!spotting,!los!que!muchas! veces!motivan!a!las!pacientes!a!descontinuar!la!terapia.! !

Contraindicaciones!absolutas!de!ACO!combinados! Embarazo,!daño!vascular!(enf.!tromboembólica,!HTA!severa,!diabetes!con! daño!vascular,!cardiopatía!isquémica!o!ACV,!tabaquismo!en!mujeres!>!35! años,!dislipidemia!severa,!cirugía!mayor),!cáncer!dependiente!de!hormonas! (mama,!endometrio),!enfermedad!hepática!aguda.!

Contraind.!absolutas!de!progestinas! Embarazo,!cáncer!de!mama,! enfermedad!hepática!aguda.!

!

Efectos!deseables:!El!efecto!anticonceptivo!se!logra!principalmente!por!la!anovulación!inducida!por!la! supresión!de!las!gonadotropinas;!además,!por!atrofia!endometrial,!modificaciones!del!moco!cervical!y!la! relajación!de!las!tubas!uterinas.!Estos!efectos!permiten!usarlos!como!terapia!de!reemplazo,!tratamiento!del! hiperandrogenismo!(drospirenona,!dienogest,!ciproterona!y!clormadinona),!endometriosis!y!para!el! seguimiento!de!quistes!funcionales!(suprime!el!crecimiento!folicular!mientras!el!quiste!involuciona).!

60!

ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!

• Reducción!de!riesgo!de!cáncer!de!ovario!y!endometrio!en!hasta!80%,!y!de!patología!benigna!mamaria.! • Alivio!de!molestias!menstruales:!menorragia,!síndrome!premenstrual,!dolor!periovulatorio,!dismenorrea.! Además,!en!mujeres!perimenopáusicas!reduce!el!sangrado!uterino!anormal!y!síntomas!vasomotores.! • Prevención!de!la!pérdida!mineral!ósea!por!acción!estrogénica.! • Mejoría!de!alteraciones!dermatológicas!(acné).! • Prevención!de!embarazo!ectópico.! !

Efectos!adversos:!! • Riesgo!tromboembólico:!asociado!a!estrógenos!(EE!>!50!µg)!y!en!menor!grado!progestinas!(desogestrel,* norgestimato,!levonorgestrel).!Es!aún!mayor!si!hay!factores!adicionales!(tabaquismo,!trombofilias![el!de! mayor!riesgo!es!el!factor!V!Leiden],!edad!>!35!años).!Hay!aumento!de!riesgo!de!IAM!en!pacientes!con! otros!FR!cardiovasculares.!No!hay!aumento!de!riesgo!absoluto!para!ACV.! • Efectos!metabólicos:!el!riesgo!neto!de!los!anticonceptivos!combinados!es!incierto,!pero!los!de!progestinas! puras!reducen!el!HDL,!aumentan!el!LDL,!colesterol!total!y!la!resistencia!a!insulina.! • Cáncer!de!mama:!riesgo!no!significativo!hasta!9!años!después!de!la!suspensión!de!uso!de!ACO.! • RAM!de!progestinas:!retención!de!líquidos,!mastodinia.! !

Anticoncepción!de!emergencia:!Se!ha!comprobado!su!efecto!anovulatorio!de!emergencia;!retrasa!la! ovulación!en!al!menos!5!días.!No!hay!aún!evidencia!de!que!se!trate!de!un!método!microabortivo.! • Método!de!Yuzpe:!EE!50!µg!+!levonorgestrel!250!µg!c/12!horas!por!dos!dosis!separadas!por!12–24!h.!Tiene! muy!mala!tolerancia!oral,!causa!vómitos!y!dolor!abdominal.! • Progestinas!puras:!levonorgestrel!750!µg!c/12!h!por!dos!dosis!separadas!por!12–24!h,!o!1.5!mg!dosis! única.!Tiene!un!índice!de!Pearl!de!3%.!

DISPOSITIVO!INTRAUTERINO! Estructura!de!plástico!con!bario!de!instalación!intrauterina!con!alta!efectividad!anticonceptiva!(índice!de! Pearl!de!0,8).!Actúan!mediante!una!reacción!inflamatoria!a!cuerpo!extraño,!paso!de!microorganismos! vaginales!a!la!cavidad!uterina!a!través!de!las!guías!del!DIU!y!medicación!(cobre,!levonorgestrel).!En!el!caso! de!los!DIU!medicados!con!levonorgestrel,!hay!atrofia!endometrial!que!potencia!el!efecto!anticonceptivo.!La! inflamación!impide!la!implantación!del!blastocisto.! • T!de!cobre!(TCuWA380):!es!el!anticonceptivo!ideal!en!mujeres!con!contraindicaciones!al!uso!de!hormonas.! Puede!ser!insertado!en!cualquier!momento!del!ciclo!menstrual!una!vez!descartado!el!embarazo,!o!incluso! 48!horas!post!parto.!Dura!10W12!años.! • DIU!medicado!con!levonorgestrel!(Mirena®):!contiene!un!reservorio!de!levonorgestrel!que!libera!20!µg!al! día!por!5W7!años.!Reduce!o!suprime!el!flujo!menstrual!y!la!dismenorrea.!Debe!ser!insertado!en!los! primeros!7!días!del!ciclo!menstrual.! !

Contraindicaciones!de!los!DIU:!embarazo,!nuliparidad!(se!recomienda!comprobar!fertilidad!anteriormente),! antecedente!de!embarazo!ectópico!o!PIP,!inmunodeficiencias,!algunas!malformaciones!uterinas!(útero!didelfo!o! tabicado),!miomas!que!deforman!la!cavidad!uterina.! Contraindicación!específica!del!DIU!medicado!con!progestinas:!cáncer!de!mama.! !

Complicaciones:! • Inmediatas:!dolor,!reacción!vasovagal,!sangrado!y!perforación!uterina.! • Tardías:!endometritis!(primer!mes!tras!la!inserción;!no!existe!evidencia!que!soporte!la!administración!de! antibióticos!profilácticos!tras!la!inserción!del!DIU),!sangrado!y!dismenorrea,!embarazo!ectópico!(riesgo!de! 50%!en!las!mujeres!que!se!embarazan!a!pesar!de!tener!DIU),!aborto!séptico!en!embarazos!eutópicos,! expulsión!del!DIU!(raro,!más!frecuente!si!se!inserta!en!puerperio!inmediato!o!nulíparas).! !

Embarazo!con!DIU:!si!el!blastocisto!logra!implantarse!y!se!inicia!un!embarazo,!debe!retirarse!suavemente!el! DIU!si!las!guías!son!visibles.!En!embarazos!con!DIU!existe!riesgo!de!aborto!del!primer!trimestre!del!50%! hasta!2!o!3!días!después!de!la!extracción;!riesgo!de!aborto!20W30%!después!de!extraerlo.!Si!no!se!ven!las! guías,!no!debe!extraerse.!Riesgos!del!embarazo!con!DIU:!RPM!y!corioamnionitis!por!Candida.! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

61!!

CONDÓN!MASCULINO! Es!el!método!anticonceptivo!de!barrera!más!utilizado!en!Chile,!y!es!el!único!de!este!tipo!que!ha!demostrado! reducir!la!incidencia!de!infecciones!de!transmisión!sexual.!Son!hechos!en!su!mayoría!de!goma!de!látex!o! sintética.!Pueden!resultar!dañados!si!se!usan!en!conjunto!con!lubricantes!oleosos.! El!índice!de!Pearl!con!uso!consistente!y!correcto!del!condón!masculino!es!de!2,!y!con!uso!típico!es!de!15W18.! Por!este!motivo!no!debe!recomendarse!como!medida!anticonceptiva!única!a!ninguna!pareja.! Buena!parte!de!los!condones!trae!adicionado!un!espermicida!(típicamente!nonoxinolW9),!que!no!disminuye! el!riesgo!de!embarazo!ni!de!contracción!de!ITS,!y!puede!aumentar!el!riesgo!de!ITU!en!mujeres!jóvenes.!Este! tipo!de!condones!tiene!mayor!costo!y!un!período!de!validez!más!corto!por!lo!que!no!se!recomienda!su!uso.!

ESTERILIZACIÓN!QUIRÚRGICA! La!salpingoligadura!es!el!método!más!usado!de!esterilización!quirúrgica.!Consiste!en!un!procedimiento! mayor!que!requiere!anestesia!neuroaxial.!Puede!ser!realizado!luego!de!una!cesárea.!! La!técnica!más!utilizada!es!la!de!Pomeroy!por!laparotomía,!en!la!cual!se!hace!un!asa!de!tuba!uterina! anudándola!con!catgut;!esta!sutura!se!reabsorbe!dejando!separados!ambos!cabos.!Una!modificación!de! dicha!técnica!incluye!el!corte!de!la!tuba!y!electrocoagulación!de!los!cabos!en!el!mismo!acto.!Otras!técnicas! permiten!realizar!el!procedimiento!mediante!laparoscopía.!Debe!tenerse!precaución!con!la!arteria!ovárica! que!transcurre!desde!la!arteria!uterina!a!través!del!ligamento!propio!del!ovario!(úteroWovárico).! Las!mujeres!que!se!someten!a!esterilización!quirúrgica!tienen!menos!riesgo!de!PIP!y!de!cáncer!de!ovario,! pero!mayor!riesgo!de!embarazo!ectópico.!El!procedimiento!debe!considerarse!irreversible,!por!su!baja!tasa! de!fallo!(índice!de!Pearl!de!0,1–0,5!durante!el!primer!año)!y!la!complejidad!del!procedimiento!de! repermeabilización!de!la!tuba!uterina.! !

La!vasectomía!es!un!procedimiento!de!esterilización!quirúrgica!masculina,!que!consiste!en!la!ligadura!de!los! conductos!deferentes.!Puede!ser!realizado!bajo!anestesia!local!y!de!forma!ambulatoria.!El!principal!riesgo!es! la!ligadura!por!error!de!la!arteria!testicular.!No!afecta!la!erección,!eyaculación!ni!volumen!del!semen!(ya!que! depende!en!75%!de!las!vesículas!seminales!y!25%!de!la!próstata).!Es!un!procedimiento!irreversible!porque! se!general!anticuerpos!antiWespermatozoides!desde!3!meses!después.!El!índice!de!Pearl!es!de!0,2.!

MENOPAUSIA!Y!CLIMATERIO! La!menopausia*es!la!fecha!de!última!regla!permanente!por!pérdida!de!la!actividad!ovárica,!que!se!determina! retrospectivamente!tras!12!meses!de!amenorrea!sin!otras!causas!que!la!expliquen.!Ocurre!en!promedio! alrededor!de!los!50!±!5!años.!Puede!acompañarse!de!síntomas!vasomotores!que!pueden!ser!severos.! No!se!requieren!niveles!de!FSH!para!hacer!el!diagnóstico,!pero!típicamente!son!≥!40!U/L.!El!período!de! transición!a!la!menopausia!inicia!en!promedio!a!los!47!años!y!se!caracteriza!por!fluctuación!hormonal!que! causa!alargamiento!progresivo!del!período!intermenstrual,!pérdida!de!algunos!ciclos!o!amenorrea.! En!primer!lugar,!ocurre!un!acortamiento!de!la!fase!folicular;!los!ciclos!menstruales!se!hacen!irregulares.! Luego,!caen!los!niveles!de!gonadotropinas,!lo!que!lleva!a!una!disminución!progresiva!de!estradiol!por! maduración!folicular!irregular.!Finalmente,!los!folículos!se!hacen!resistentes!a!FSH,!por!lo!que!FSH,!LH!y!la! liberación!pulsátil!de!GnRH!aumentan.!Esta!última!tendría!relación!con!los!síntomas!vasomotores.! !

El!climaterio!es!el!período!de!transición!entre!la!edad!fértil!y!la!postmenopausia.!Este!proceso!es!gradual!y! dura!entre!4!y!6!años.!Incluye!un!período!premenopáusico!(transición!a!la!menopausia)!y!perimenopáusico! (antes!y!después!de!la!última!regla).!En!este!período!disminuye!el!número!folículos!en!el!ovario!y!la!síntesis! de!estrógenos,!progesterona!e!inhibina.!Aumenta!progresivamente!la!FSH!que!no!retorna!a!niveles!normales! tras!el!inicio!de!la!terapia!de!reemplazo!hormonal,!principalmente!debido!a!la!falta!de!inhibina.!Sin!embargo,! el!ovario!mantiene!la!producción!de!andrógenos!(persiste!la!libido),!que!aún!pueden!aromatizarse!a!estrona! en!tejido!adiposo!periférico.! !

62!

ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!

Se!habla!de*menopausia*temprana!si!ocurre!entre!los!40!y!45!años,!y!de!menopausia*precoz!o!falla*ovárica* primaria*cuando!ocurre!antes!de!los!40!años.!Esta!última!se!trata!de!un!hipogonadismo!hipergonadotropo! cuyas!causas!pueden!corresponder!a:! • Ooforitis!autoinmune:!causa!más!común;!es!reversible!y!se!asocia!a!un!síndrome!poliglandular! autoinmune!(hipotiroidismo,!artritis!reumatoide,!diabetes!mellitus,!miastenia!gravis).!Es!precedida!por!un! desarrollo!sexual!normal.! • Disgenesia!gonadal:!ausencia!de!óvulos!por!falla!de!la!migración!ovocitaria!a!las!crestas!gonadales.!Las! causas!más!frecuentes!son!alteraciones!cromosómicas,!por!lo!que!se!estudian!con!cariotipo.! En!general!corresponden!a!mosaicismos!(XO,!XY).!Si!hay!presencia!de!Y!debe!considerarse!una! ooforectomía!por!riesgo!de!disgerminoma!y!gonadoblastoma.! !

Cambios!fisiológicos!durante!el!climaterio:!! • Síntomas!vasomotores!episódicos:!bochornos!(sensación!súbita!de!calor!en!pecho,!cuello!y!cara,!sin! manifestaciones!físicas!o!asociadas!a!palpitaciones,!ansiedad!y!sudoración),!sudoración!nocturna,!cefalea.! Pueden!ser!muy!frecuentes!o!inexistentes,!y!ser!gatillados!por!alimentos!calientes,!ambientes!cálidos!o! estrés.!Los!síntomas!vasomotores!son!la!principal!indicación!de!terapia!de!reemplazo!hormonal.! • Síntomas!urogenitales:!atrofia!urogenital!secundaria!a!hipoestrogenismo;!se!produce!prolapso!genital,! incontinencia!urinaria,!síntomas!urinarios!bajos,!vaginitis!atrófica!(sequedad,!prurito,!dispareunia).! • Pérdida!ósea:!mayor!desmineralización!ósea!debida!al!hipoestrogenismo.!La!pérdida!de!densidad!se! asocia!a!osteoporosis!y!fracturas!sobre!hueso!patológico,!en!especial!si!hay!otros!factores!(desnutrición,! anorexia!nerviosa).!Se!estudia!mediante!densitometría!ósea:! – TWscore:!compara!la!densidad!con!mujeres!jóvenes.!Sirve!para!el!diagnóstico:!–1!a!+1!DE!es!normal,! –1!a!–2,5!DE!es!osteopenia,!–2,5!o!menos!es!diagnóstico!de!osteoporosis.! – ZWscore:!compara!la!densidad!con!mujeres!de!igual!edad.!Si!está!alterado!se!debe!sospechar!pérdida! mineral!ósea!secundaria!(intolerancia!a!lactosa,!malabsorción,!hiperparatiroidismo,!ERC).! • Mayor!riesgo!cardiovascular:!se!explica!por!cambios!en!el!perfil!lipídico!(aumento!de!colesterol!total,!LDL!y! triglicéridos;!disminución!de!HDL),!en!la!presión!arterial!(HTA!por!aumento!de!la!resistencia!vascular! periférica)!e!insulinorresistencia.!Hay!mayor!riesgo!de!IAM!y!además!mayor!gravedad!de!cada!episodio!en! comparación!con!hombres!de!igual!edad.!A!esto!se!suman!otros!FR!cardiovasculares,!como!el!tabaquismo,! el!sedentarismo!y!la!obesidad.!Es!prioritario!manejar!cada!factor!de!riesgo.! • Otros!síntomas!relacionados:!cambios!de!humor,!trastornos!del!ánimo!y!del!sueño,!cambios!cognitivos,! quejas!somáticas,!disfunción!sexual.! !

Terapia!de!reemplazo!hormonal:!La!principal!indicación!de!TRH!es!la!presencia!de!síntomas!vasomotores.! Sin!embargo,!también!tiene!efectos!positivos!sobre!la!tasa!de!pérdida!ósea!y!los!síntomas!urogenitales! secundarios!a!la!atrofia!vaginal.! !

Contraindicaciones!absolutas:!daño!vascular!(enf.!tromboembólica,!HTA!severa,!diabetes!con!daño!vascular,! cardiopatía!isquémica!o!ACV,!tabaquismo!en!mujeres!>!35!años,!dislipidemia!severa,!cirugía!mayor),!cáncer! dependiente!de!hormonas!(mama,!endometrio),!metrorragia!no!estudiada,!enf.!hepática!aguda,!porfiria!cutánea.! !

• Alternativas!para!el!tratamiento:!ISRS!(fluoxetina,!citalopram,!escitamlopramm!venlafaxina)!para!el! tratamiento!de!los!síntomas!vasomotores!en!mujeres!con!contraindicaciones!a!TRH.! • Los!esquemas!se!basan!en!estrógenos!(estrógenos!conjugados!0.3W0.625!mg;!valerato!de!estradiol!1W2!mg! o!estradiol!transdérmico).!Se!deben!agregar!progestágenos!(nomegestrol!o!dienogest)!en!pacientes!con! útero!para!proteger!al!endometrio!del!desarrollo!de!neoplasias.!La!tibolona!es!una!molécula!esteroidal! sintética!cuyos!metabolitos!tienen!efecto!estrogénico,!progestagénico!y!androgénico;!tiene!todos!los! efectos!positivos!de!la!TRH!sin!aumentar!el!riesgo!de!cáncer,!pero!causa!virilización.! – Cíclico!combinado!continuo:!estrógenos!y!progestinas!todos!los!días.!Menor!cantidad!de!ef.!adversos.! – Cíclico!combinado!secuencial:!estrógenos!todos!los!días,!asociados!a!progestinas!por!10W14!días.! – Cíclico!combinado!secuencial!largo:!estrógenos!todos!los!días,!asociados!a!progestinas!por!14!a!21!días! cada!3!meses.! – Estrógenos!solos:!estrógenos!todos!los!días,!solo!en!pacientes!histerectomizadas.! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

63!!

• Efectos!de!la!TRH:!aumento!del!riesgo!tromboembólico!y!ACV!(2!veces!el!riesgo)!y!de!cáncer!de!mama! (asociado!al!acetato!de!medroxiprogesterona,!por!lo!que!se!trata!de!reducir!al!máximo!posible!la!dosis!sin! poner!en!riesgo!al!endometrio);!disminuye!la!tasa!de!pérdida!ósea!(TRH!combinada).!Tienen!mayor!efecto! positivo!mientras!más!precoz!sea!el!inicio!de!la!TRH.! – Aumento!del!riesgo!de!IAM,!solo!en!mujeres!que!iniciaron!TRH!>!20!años!postmenopausia.! – Aumento!del!riesgo!de!cáncer!de!endometrio,!solo!si!se!usa!TRH!sin!progestinas!en!mujeres!con!útero.! • Evaluación!con!exámenes!previo!al!inicio!de!TRH:!Papanicolaou,!mamografía,!perfil!lipídico,!glicemia,! examen!de!orina!completa,!perfil!tiroideo,!ecografía!transvaginal,!densitometría!ósea!en!>!60!años.! • Seguimiento:!medidas!generales!(nutrición!y!ejercicio!aeróbico,!actividad!recreativa,!laboral!y!sexual! adecuada),!aporte!de!calcio!(500W1000!mg)!+!vitamina!D!(400W800!U)!después!de!cada!comida,! mamografía!anual,!Pap!trianual,!perfil!lipídico,!densitometría!ósea!(uso!controlversial;!trianual;!si!es! anormal,!anual).! – Atrofia!genital:!sensación!de!sequedad!genital,!metrorragia.!El!uso!de!estrógenos!tópicos!tendría! beneficio!sintomático!sin!asociarse!a!efectos!adversos!sistémicos.! !

!

64!

ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!

ONCOLOGÍA! LESIONES!PREMALIGNAS!Y!CÁNCER!CERVICOUTERINO! El!cáncer!de!cuello!uterino!es!la!6ª!causa!de!muerte!por!cáncer!en!la!mujer!en!Chile!y!la!primera!causa!de! años!de!vida!potencialmente!perdidos!(AVPP).!La!tasa!de!mortalidad!ha!descendido!prácticamente!a!la! mitad!desde!1990!y!el!diagnóstico!se!hace!en!etapa!precoz!en!2/3!de!los!casos,!principalmente!debido!al! screening!realizado.!Los!genes!E6!y!E7!del!virus!papiloma!humano!(VPH!tipos!16!y!18)!codifican!proteínas! relacionadas!con!malignidad!al!interactuar!con!las!proteínas!oncosupresoras!p53!y!Rb.!La!coinfección!por! VIH!aumenta!el!riesgo!por!inmunosupresión!y!efecto!oncogenético!directo.! El!tipo!histológico!más!común!es!el!escamoso,!seguido!del!adenocarcinoma.! !

FR:!Actividad!sexual,!promiscuidad!(≥!2!parejas!en!6!meses),!tabaquismo,!inmunosupresión,!coinfección!VIH.! !

Screening:!Citología!cervical!(Papanicolaou;!sensibilidad!~60%,!especificidad!~95%),!cada!3!años!desde!los!25! años.!Suspender!screening!a!los!64!años!si!ha!realizado!sus!controles!de!forma!regular,!sin!lesiones.! En!países!desarrollados!se!usa!en!conjunto!con!PCR!para!VPH!que,!además!de!tipificar!el!virus,!permite! aumentar!el!rendimiento!del!screening!en!especial!si!el!resultado!es!equívoco!(atipia!inespecífica).!En!Chile! no!se!ha!aplicado!debido!a!su!costo.! !

Prevención!específica:!Vacuna!VPH!(tetravalente![Gardasil;!6,!11,!16,!18]!o!bivalente![Cervarix;!16,!18]).! Tienen!alta!inmunogenicidad!(~100%).!Previenen!la!enfermedad!intraepitelial!de!alto!grado!e!invasora;! vacuna!tetravalente!protege!además!contra!condilomas!acuminados.!Tiene!mejor!rendimiento!si!se!aplica! antes!del!inicio!de!la!vida!sexual.!En!Chile!formará!parte!del!PNI!desde!2014;!dos!dosis,!a!los!9!y!10!años.! • Reacciones!adversas:!locales,!síncope,!aumento!de!riesgo!tromboembólico!si!hay!otros!FR!(ACO,!historia! familiar).!No!aumenta!riesgo!de!síndrome!GuillainWBarré!como!se!sospechó!alguna!vez.!

NEOPLASIA!INTRAEPITELIAL!CERVICAL! !

Man!

Pap!con!alteraciones!del!epitelio!escamoso! Lesión!intraepitelial!de!alto!grado!(HSIL)! Atipia!con!HSIL!no!descartable!(ASCWH)! Atipia!de!significado!indeterminado!(ASCWUS)! Lesión!intraepitelial!de!bajo!grado!(LSIL)! Carcinoma!escamoso!

Pap!con!alteraciones!del!epitelio!glandular! Atipia!glandular! Adenocarcinoma!in!situ!(AIS)!

!! • Pap!alterado!(HSIL,!LSIL,!ASCWH!o!atipia!glandular):!derivar!a!unidad!de!patología!cervical!(UPC).! • Pap!de!significado!indeterminado!(ASCWUS):!repetir!Pap!en!6!meses.! – 2º!Pap!alterado:!derivar!a!UPC.!Indeterminado!o!normal:!repetir!nuevamente!en!6!meses.! Si!es!posible,!acompañar!2º!Pap!con!PCR!VPH:!Si!PCR!es!(+),!derivar!a!UPC.! – 3º!Pap!alterado!o!indeterminado:!derivar!a!UPC.!Normal:!volver!a!controles!Pap!c/!3!años.! !

Colposcopía:!Primer!examen!a!realizar!en!UPC.!Se!considera!positiva!si!se!aprecia!una!lesión! blanquecina!al!bañar!con!ácido!acético!(lesión!acetoblanca).! – Anormal:!biopsia!dirigida!de!la!lesión!acetoblanca!y!legrado!endocervical.! – Normal:!repetir!Pap!y!colposcopía!en!60!días.!Si!la!repetición!es!normal,!derivar!a!APS.! – Insatisfactoria:!no!se!aprecia!la!unión!escamocolumnar.! !

Biopsia:!si!la!histología!es!negativa,!reevaluar!con!Pap!y!colposcopía!en!60!días.! Si!la!repetición!es!normal,!derivar!a!APS.!! !

Legrado!endocervical:!realizar!si!la!colposcopía!es!insatisfactoria,!existe!lesión!que!se!extiende! hacia!el!canal!endocervical,!no!hay!lesión!identificable!que!explique!la!alteración!citológica!o!si!la! alteración!de!la!citología!corresponde!a!una!atipia!glandular.! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

65!!

Biopsia!por!conización:!sospecha!de!microinvasión!por!colposcopía!o!biopsia,!discordancia!entre! colpocitohistológica,!legrado!endocervical!positivo!o!si!la!paciente!fue!previamente!tratada.! Funciona!como!un!procedimiento!diagnóstico!y!eventualmente!terapéutico.! !

Histología!positiva!para!neoplasia!intraepitelial!(NIE):! • Bajo!grado!(NIEW1):!hasta!90%!regresa!a!histología!normal!sin!tratamiento,!hay!más!riesgo!de! progresión!a!NIEW2!o!3!si!fue!precedida!por!HSIL.!Se!realiza!seguimiento!con!citología!y! colposcopía!cada!6!meses!a!1!año.! – Tratamiento!excisional!o!ablativo!en!NIEW1!precedida!de!HSIL,!ASCWH!o!atipia!glandular,!si!la! colposcopía!es!insatisfactoria!o!se!repite!citología!de!alto!grado.! • Alto!grado!(NIEW2!o!3):!NIEW2!puede!regresar!a!normalidad!en!menor!proporción!que!NIEW3,!pero! tienen!más!riesgo!de!progresar!por!lo!que!el!consenso!es!tratar.!el!rendimiento!para!diferenciar! ambas!es!bajo,!por!lo!que!se!tratan!como!conjunto.!No*es!aceptable!la!observación!(salvo! embarazadas!y!!3!mm)!o!IB:!histerectomía!radical!(HR)!con!la! mitad!de!parametrios!+!linfadenectomía!pélvica.! Si!hay!deseo!de!paridad,!traquelectomía!radical! (HR!modificada:!extirpa!el!cuello!y!mitad!de!parametrios,! conserva!cuerpo!uterino!y!anexos).! • IB1!(lesión!≤!4!cm):!HR!con!la!totalidad!de!los!parametrios!+! linfadenectomía!pélvica!bilateral!o!bien! RT!sola!(tasas!de!curación!similares).! • IB2!(lesión!>!4!cm)!a!IVA:!RT!+!QT!(cisplatino).! • IVB:!cuidados!paliativos.!

!

Además!de!la!etapificación!clínica!descrita,!se!realizan!estudios!adicionales!como!TAC!o!RM:! • IB!o!superiores:!TAC!o!RM!de!abdomen!y!pelvis.! • III!y!IV:!TAC!de!tórax,!cistoscopía!y!rectoscopía.! !

66!

ONCOLOGÍA!

CÁNCER!DE!ENDOMETRIO! !

FR!

Diag!

En!países!desarrollados!es!el!cáncer!ginecológico!más!común;!en!Chile!es!el!segundo!después!del! cáncer!cervicouterino.!El!tipo!histológico!más!común!es!el!carcinoma!endometrioride,!el!cual!es! además!el!tipo!más!común!de!cáncer!uterino.!La!mayoría!de!los!cánceres!de!endometrio!son! detectados!precozmente!porque!dan!síntomas!en!etapas!iniciales;!y!tienen!buen!pronóstico.! 20%!tiene!diseminación!linfática!y!10%!metástasis!a!distancia!al!momento!del!diagnóstico.! • Tipo!I!(80%):!carcinoma!endometrioide!grado!histológico!1!o!2!(clasificación!según!porcentaje! de!patrón!noWescamoso!o!noWnodular).!Buen!pronóstico!y!respuesta!a!estrógenos.! Se!tratará!en!detalle!acerca!de!este!tipo!de!cáncer.! • Tipo!II:!carcinoma!endometrioide!grado!3!o!cáncer!noWendometrioide.!Mal!pronóstico.! ! Exceso!de!estrógenos!endógenos!(obesidad)!o!exógenos!sin!oposición!de!progestinas!(TRH!de! estrógenos!solos).!Edad!(postmenopáusicas),!uso!de!tamoxifeno,!nuliparidad,!DM,!HTA.! El!uso!de!ACO!es!protector.! ! Clínica:!Sangrado!uterino!anormal!o!mucorrea!en!gran!parte!de!los!casos.! • Postmenopausia:!evaluar!cualquier!sangrado!con!ecografía!y!biopsia!endometrial.! • Premenopausia:!evaluar!sangrados!en!mujeres!≥!35!años!y/o!exposición!a!FR.! Ecografía!transvaginal:!permite!distinguir!de!otras!causas!de!sangrado!uterino!anormal.!En!el! cáncer!endometrial!hay!colección!intrauterina!o!el!endometrio!tiene!apariencia!homogénea!(en! miomas!y!pólipos!es!heterogéneo).! • Postmenopausia:!normal!hasta!4!mm.!Si!hay!uso!de!TRH,!se!acepta!hasta!12!mm.! • Premenopausia:!lo!normal!oscila!entre!8!y!14!mm,!máximo!18!mm.!Hasta!los!50!años!debe! medir!hasta!11!mm.!Endometrio!>!30!mm!es!anormal!a!cualquier!edad.! Biopsia!endometrial!(BEM):!biopsia!aspirativa!de!Pipelle.!Estudio!de!SUA!en!toda! postmenopáusica,!o!en!premenopáusicas!≥!35!años!con!FR!o!engrosamiento!endometrial.! Estudio!complementario!con!BEM!alterada:!Papanicolaou!(hasta!50%!están!alterados).! CAW125!elevado!sugiere!compromiso!de!linfonodos.!Estudio!de!diseminación!con!Rx!tórax,!TAC!o! RM!pélvico!(resonancia!permite!ver!infiltración!local).! ! Mujeres!jóvenes!con!deseos!de!paridad,!con!BEM!alterada!y!RM!que!demuestra!ausencia!de! invasión!miometrial!son!candidatas!a!manejo!médico!con!progestinas.! En!el!resto!de!los!casos,!etapificación!quirúrgica!por!laparotomía!o!laparoscopía:! • Citología!de!la!cavidad!peritoneal.!Palpación!de!la!cavidad!abdominal!en!busca!de!lesiones.! • Histerectomía!total!(HT)!+!salpingoWooforectomía!bilateral!(SOB).! • Biopsia!rápida!para!determinar!grado!histológico.!Grado!1:!!50%.!Si!hay!atipia!nuclear,!aumentar!un!grado.! – Según!resultado:!linfadenectomía!pélvica!y!periWaórtica,!omentectomía,!citorreducción.! !

!

!

!

Man!

!

!

Etapa! I! bajo!riesgo! alto!riesgo*! II! III!

IV!

Etapificación!quirúrgica! Invasión!miometrial!!50%! Invasión!del!estroma!cervical! Invasión!de!la!serosa,!vagina,! parametrios,!ganglios!pelvianos!o! paraWaórticos!positivos! Invasión!vesical,!intestinal!o!a! distancia!(pulmón,!hígado,!hueso)!

Tratamiento! HT!+!SOB! HT!+!SOB!+!RT! HT!+!SOB!±!RT!

Sobrevida!a!5!años!

HT!+!SOB!±!RT!±!QT!

30–40%!

HT!paliativa!del!sangrado.! RT.!Hormonoterapia.!QT!

0–5%!

75–80%! 60–70%!

!

• Alto*riesgo*de*compromiso*ganglionar:*tumor!pobremente!diferenciado,!invasión!miometrial! profunda,!tumor!de!istmo!o!cuello,!compromiso!linfovascular,!meta.!extrauterina,!citología! peritoneal!(+).!Requieren!terapia!adyuvante.*

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

67!!

MASA!ANEXIAL! !

El!enfoque!de!una!masa!anexial!(ovárica,!tubaria!o!de!los!tejidos!conectivos!relacionados)!debe! enfocarse!hacia!el!descarte!de!patologías!malignas.!Cambia!según!el!tipo!de!masa,!la!urgencia!de! la!presentación!y!el!grado!de!sospecha!de!malignidad.!La!aparición!de!una!masa!anexial!antes!de! la!pubertad!o!después!de!la!menopausia,!o!bien!en!una!mujer!con!neoplasia!previa!conocida! (mama,!estómago)!debe!hacer!sospechar!malignidad.!La!malignidad!tiene!un!peak!bimodal!(!8!cm! Componente!sólido!no!hiperecogénico! ≥!2!tabiques!intraquísticos!gruesos!(>!2–3!mm)! Flujo!demostrado!con!Doppler! Ascitis!(cualquier!cuantía!en!postmenopáusicas,! moderada!cantidad!en!premenopáusicas)!

!

Si!hay!sospecha!de!masa!ovárica!maligna,!deben!solicitarse!marcadores!tumorales.!Su!presencia! permite!planificar!una!cirugía!con!criterio!oncológico!(citorreducción,!linfadenectomía,!etc…)!y!son! útiles!para!el!seguimiento!de!las!pacientes!con!cáncer!ovárico.!

68!

ONCOLOGÍA!

Man!

• CA!125:!Sensibilidad!de!80%!para!cáncer!epitelial,!menor!en!etapas!iniciales.!Poco!específico!en! premenopáusicas!(embarazo,!endometriosis,!PIP,!peritonitis,!pancreatitis).!Un!valor!>!35!U/mL! tiene!un!valor!predictivo!de!98%!para!cáncer!epitelial!ovárico!en!postmenopáusicas.! • CA!19W9:!Se!eleva!en!cánceres!epiteliales!mucinosos.! • Antígeno!carcinoembrionario!(CEA):!se!eleva!en!cánceres!mucinosos!ováricos!o!digestivos;! además!cáncer!de!mama,!páncreas,!tiroides!y!pulmón.!Tabaquismo!también!puede!elevar!CEA.! • βWHCG:!orienta!hacia!coriocarcinoma!o!carcinoma!embrionario.!Se!eleva!en!embarazo!y!ETG.! • αWfetoproteína!(AFP):!orienta!hacia!carcinoma!del!seno!endodérmico,!pero!puede!elevarse! también!en!carcinoma!hepatocelular!y!tumores!testiculares!no!seminoma.!Además!puede! elevarse!en!el!embarazo,!hepatitis!virales!y!cirrosis.! • LDH:!orienta!a!tumores!germinales!(seno!endodérmico,!disgerminoma).!Es!muy!inespecífico.! ! Masa!anexial!de!bajo!riesgo:!si!la!clínica!y!los!exámenes!de!imagen!orientan!a!bajo!riesgo! neoplásico,!debe!evitarse!realizar!pruebas!de!baja!especificidad!(como!marcadores!tumorales)! debido!a!que!podrían!inducir!a!tomar!una!conducta!más!invasiva!por!falsos!positivos.! • Seguimiento!clínico.! !

Masa!anexial!de!riesgo!intermedio:!no!es!anecogénico!y!unilocular,!pero!tampoco!tiene!signos! categóricos!de!malignidad.!La!mayoría!tendrá!una!masa!de!origen!benigno,!sin!embargo!un! subgrupo!tendrá!una!neoplasia!maligna.! • Mujeres!postmenopáusicas:!se!prefiere!seguimiento!clínico.!Algunas!pacientes!pueden! beneficiarse!del!manejo!quirúrgico!(elevación!de!marcadores!tumorales,!masa!>!8!cm,! antecedente!familiar!de!cáncer!de!ovario).! • Mujeres!premenopáusicas:!seguimiento.!Algunas!pacientes!pueden!beneficiarse!del!manejo! quirúrgico!(CA!125!muy!elevado![se!mide!solo!si!hay!apariencia!ecográfica!poco!clara!de! malignidad]!o!sospecha!de!un!tumor!de!células!germinales!o!estromal!gonadal).! !

Compl!

Masa!anexial!de!alto!riesgo:!ecografía!con!signos!de!malignidad.! • Laparotomía!exploradora,!en!especial!en!postmenopáusicas.!No!hay!métodos!no!invasivos!para! confirmar!cáncer!de!ovario.!Muchas!mujeres!con!masas!benignas!son!operadas,!pero!no!tratar! precozmente!un!cáncer!de!ovario!puede!implicar!mal!pronóstico.! ! Dolor!agudo!severo:!! • Quiste!ovárico!roto!o!hemorrágico:!dolor!agudo,!severo!y!unilateral!en!el!medio!del!ciclo! menstrual,!asociado!a!esfuerzo!físico!o!actividad!sexual!(aumento!de!presión!ovárica),!la!cual! causa!rotura!de!un!quiste!fisiológico!(folicular!o!lúteo).!Puede!haber!metrorragia!escasa!por! caída!de!niveles!hormonales.!Se!considera!una!rotura!complicada!si!hay!inestabilidad! hemodinámica,!fiebre!y!leucocitosis,!abdomen!agudo,!hemoperitoneo!ecográfico!o!malignidad.! – Diagnóstico:!ecografía!para!descartar!un!embarazo!ectópico!roto!o!torsión!anexial.! – Manejo!expectante:!en!quistes!rotos!no!complicados.!Analgesia!y!seguimiento;!puede! operarse!diferidamente!si!el!quiste!es!grande!o!persiste!más!de!algunos!días.! – Manejo!quirúrgico:!en!quistes!complicados.!En!mujeres!premenopáusicas!con!quistes!rotos! benignos,!se!recomienda!quistectomía!para!conservar!el!ovario.!! • Torsión!ovárica!o!anexial:!torsión!completa!o!parcial!del!ovario!con!o!sin!la!tuba!uterina!en! torno!a!sus!ligamentos,!que!a!menudo!resulta!en!isquemia.!Causa!dolor!agudo!severo,!a!veces! con!náuseas!y!vómitos!y!rara!vez!fiebre.!El!factor!de!riesgo!más!importante!es!la!presencia!de! una!masa!anexial,!principalmente!si!es!>!5!cm.!! – Diagnóstico:!sospecha!ecográfica!(ovario!unilateral!doloroso!y!aumentado!de!tamaño!por! edema!y!congestión,!estroma!heterogéneo,!ovario!anterior!al!útero,!flujo!Doppler!reducido!o! ausente).!El!diagnóstico!definitivo!es!quirúrgico;!decisión!de!operar!por!clínica!y!ecografía.! – Manejo!quirúrgico.!En!premenopáusicas:!destorsión!y!quistectomía;!conservación!ovárica.! En!postomenopáusicas,!necrosis!ovárica!o!sospecha!de!malignidad:!salpingoWooforectomía.! • Embarazo!ectópico!roto.! ! !

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

69!!

Fiebre:!debe!sospecharse!la!presencia!de!un!absceso!tuboWovárico!(ATO).!Otras!causas!son!un! absceso!periapendicular!o!diverticular.!Rara!vez,!la!torsión!anexial!causa!fiebre.! !

Primer!trimestre!del!embarazo:!en!una!mujer!cursando!un!embarazo!en!1º!trimestre,!puede! encontrarse!un!cuerpo!lúteo!(hallazgo!normal,!indoloro,!no!causa!metrorragia).!En!una!mujer!sin! embarazo!intrauterino!confirmado,!masa!anexial!y!metrorragia,!se!considera!embarazo!ectópico! hasta!demostrar!lo!contrario.!

CÁNCER!DE!OVARIO! !

FR! Clín!

Diag!

El!cáncer!de!ovario!es!la!causa!más!frecuente!de!muerte!por!cáncer!en!ginecología.!Son!un!grupo! de!neoplasias!derivadas!de!diferentes!tejidos,!y!en!raras!ocasiones,!de!implantes!metastásicos.! • Epitelio!celómico!(85%):!cistoadenocarcinoma! • Estroma!gonadal!específico!(5%):!tecoma!maligno,!células!de!la!granulosa,!SertoliWLeydig.! • Células!germinales!(4%):!teratoma!inmaduro,!disgerminoma,!ca.!embrionario,!coriocarcinoma,! ca.!del!seno!endodérmico,!gonadoblastoma.!Son!los!más!frecuentes!en!niñas!y!adolescentes.! • Estroma!gonadal!inespecífico!(1%):!sarcoma,!linfoma.! • Metástasis!(5%):!endometrio,!mama,!colon,!estómago!(tumor!de!Krukenberg:!diagnóstico! histológico!de!células!mucosecretoras!en!anillo!de!sello),!cuello!uterino.! !! Menarquia!temprana,!menopausia!tardía,!nuliparidad,!historia!familiar!(BRCAW1!y!2),!uso!de!TRH.! Factores!protectores:!multiparidad,!uso!de!ACO.! ! En!etapas!tempranas!es!asintomático!o!causa!molestias!muy!leves!e!inespecíficas.!Puede!existir! sensación!de!masa!abdominal.!Por!esto,!la!mayoría!se!diagnostica!en!etapas!avanzadas.! Síntomas!inespecíficos:!distensión!abdominal,!tenesmo!vesical!y!rectal!por!compresión,! constipación,!sangrado!vaginal,!dispepsia,!RGE,!disnea,!CEG,!baja!de!peso.! Signos!inespecíficos:!masa!abdominal,!ascitis,!derrame!pleural,!obstrucción!intestinal.! ! Estudio!de!masa!anexial:!Imágenes,!marcadores!tumorales.! !

Man!

Estudio!preoperatorio:!Permite!planificar!la!intervención!quirúrgica!mediante!la!búsqueda!de! metástasis!de!ovario!o!un!primario!extraovárico!concomitante!o!que!dio!metástasis!ovárica.! • Mamografía!(mujeres!>!40!años!sin!mamografía!en!6W12!meses),!pues!un!hiperestrogenismo! secundario!al!cáncer!de!ovario!puede!aumentar!el!tamaño!de!cáncer!de!mama.! • Endoscopía/colonoscopía!si!hay!síntomas!digestivos.! ! Etapificación!quirúrgica!y!citorredución.!Una!citorreducción!óptima!(!2!cm!o!invasión!estromal!>!1!mm! Cualquier!tamaño,!diseminación!por!adyacencia! (1/3!inferior!de!uretra,!1/3!inferior!de!vagina,! ano),!linfonodos!(–)! Cualquier!tamaño,!linfonodos!(+)! • IVA:!Invasión!de!2/3!superiores!de!uretra,! 2/3!superiores!de!vagina,!vejiga,!mucosa! rectal!o!adherida!a!hueso!pélvico;! linfonodos!inguinofemorales!fijos!o!ulcerados! • IVB:!metástasis!a!distancia,!incluyendo! linfonodos!pélvicos!

Tratamiento! • IA:!resección!de!la!lesión!sin!linfadenectomía! • IB!y!II:!resección!de!la!lesión! – linfadenectomía!si!hay!riesgo!de!metástasis! linfática!(lesiones!>!4!cm,!bilaterales,! linfonodos!palpables).!

• III!y!IVA:!enfermedad!localmente!avanzada:! resección!primaria!±!QT!adyuvante/neoadyuv.! • IVB:!QT.!Si!rechaza:!cuidados!paliativos! • Irresecabilidad:!RT!primaria!

!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS!

71!!

PATOLOGÍA!MAMARIA! PATOLOGÍA!BENIGNA!DE!MAMA! ! !

! !

CÁNCER!DE!MAMA! ! ! !

72!

! !

PATOLOGÍA!MAMARIA!