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CIRUGIA - TEMA 28 ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES Fuente: Principios de Cirugía de Schwartz 9na edición. Capítulos 23 y 28. ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES - ENFERMEDAD DE ARTERIAS MESENTERICAS. La enfermedad vascular oclusiva de los vasos mesentéricos es poco común, suele presentarse en mayores de 60 años, es más frecuente en mujeres, siendo la causa más común la enfermedad vascular ateroesclerótica, en autopsia 35-70% es ateroesclerosis esplacnica. Entre otras causas: 

Panarteritis nudosa, arteritis (mesenterica, por radiación), embolos de colesterol, síndrome de ligamento arqueado mediano o sindrome compresión de la arteria celiaca, diseccion aortica.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA. La circulación arterial mesentérica (arteria celiaca, arteria mesentérica superior SMA, arteria mesentérica inferior IMA) proporcionan perfusión arterial al tubo digestivo. 

A. celiaca proporciona circulación arterial a porción distal del esófago hasta duodeno (intestino anterior), sistema hepatobiliar, bazo

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A .mesentérica superior proporciona irrigación a intestino medio (yeyuno hasta mesocolon). Tanto la art. Celiaca y SMA se originan de la superficie ventral de la aorta abdominal suprarrenal infradiafragmatica, red colateral entre la ar.t celiaca y SMA es a través de las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior

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A. mesentérica inferior, se origina de la porción lateral izquierda de la aorta infrarrenal, proporciona irrigación a intestino posterior (mesocolon transverso hasta recto)., la IMA proporciona flujo arterial colateral a SMA a través arteria marginal de drummond, arco de riolano y vasos retroperitoneales o arterias mesentéricas tortuosas y los vasos viscerales colaterales proporcionan flujo arterial a IMA a través de arteria hipogástrica y red arterial hemorroidal.

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A causa del abundante flujo colateral entre las arterias mesentéricas, la disminución progresiva del flujo en una o 2 arterias suele ser tolerado, compensando con aumento de tamaño de las ramas mesentéricas. En tanto que la oclusión aguda de un tronco mesentérico principal ocasiona isquemia grave.

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La regulación del flujo sanguíneo mesentérico esta modulado por:

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Estimulos hormonales (vasodilatadores esplacnicos: oxido nítrico, glucagón, péptido intestinal vasoactivo, vasoconstrictores intrínsecos como vasopresina disminuye el flujo sanguíneo mesentérico)

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neuronales ( red indervacion visceral autonomica)

TIPOS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA DE LA ARTERIA MESENTERICA Hay 3 síndromes clínicos distintos para la presentación de isquemia mesentérica: A) ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA, siendo el vaso afectado más comúnmente SMA, cuatro mecanismos fisiopatológicos distintos pueden originar isquemia mesentérica aguda: 1. Émbolo arterial: La embolia es la causa más común de isquemia mesentérica aguda y es la razón de más de 50% de los casos. El origen del émbolo es el corazón, pero, con mayor frecuencia, son los trombos auriculares o ventriculares izquierdos o las lesiones valvulares (fibrilación auricular o IAM). De hecho, hasta 95% de pacientes con isquemia mesentérica aguda causada por émbolos tendrá un antecedente comprobado de cardiopatía. La embolia de la arteria mesentérica superior origina 50% de los casos; casi todos estos émbolos se alojan en cuña y causan oclusión en puntos de ramificación en la arteria mesentérica superior media a distal, por lo general distal al origen de la arteria cólica media. 2. Trombosis arterial: En cambio, las oclusiones agudas a causa de trombosis tienden a ocurrir en las arterias mesentéricas proximales, cerca de sus orígenes. La trombosis aguda suele superponerse en lesiones ateroescleróticas existentes en estos sitios. 3. Vasoespasmo: (que también se conoce como isquemia mesentérica no oclusiva). 4. Trombosis venosa: La trombosis venosa mesentérica origina 5 a 15% de los casos de isquemia mesentérica aguda y afecta la vena mesentérica superior en 95% de los enfermos. Sólo rara vez se daña la vena mesentérica inferior. La trombosis venosa mesentérica se clasifica como primaria si no se identifica algún factor causal, y como secundaria si existe un factor causal, como trastornos de la coagulación hereditarios o adquiridos. B) ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA: consecuencia funcional de un proceso ateroesclerótico de larga evolución que afecta a 2 de los 3 vasos mesentéricos principales. C) LA ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA: estado de bajo flujo en arterias mesentéricas normales, resultado de vasoespasmo y se diagnostica en pacientes muy graves que reciben medicamentos vasopresores.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 

Dolor abdominal tipo cólico, inicio súbito (cardiópatas, ateroesclerosis), difuso a la palpación, dolor de rebote y rigidez (infarto y necrosis intestinal) asociado a Diarrea sanguinolenta por desprendimiento de la mucosa por isquemia, Fiebre, nausea, vomito, distención abdominal

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Sin tomar en cuenta el mecanismo fisiopatológico, la isquemia mesentérica aguda origina esfacelo de la mucosa intestinal en el transcurso de tres horas luego del inicio e infarto intestinal de espesor total en seis horas.

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En isquemia mesentérica crónica: dolor abdominal posprandial (temor a los alimentos), perdida de peso, náuseas y diarrea ocasional.

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Una forma crónica de trombosis venosa mesentérica puede afectar las venas porta o esplénica y originar hipertensión portal, con las consiguientes várices esofagogástricas, esplenomegalia e hiperesplenismo.

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En isquemia mesenterica no oclusiva es comun en edad avanzada, asociado a ICC, IAM con shock cardiogenico, hemorrágico, hipovolémico, septicemia, pancreatitis, administración de digitalicos o fármacos vasoconstrictores como adrenalina, presentan dolor abdominal, suele ser intenso, varia su localización, tipo e intensidad, además de distención abdominal, acidosis (signo de isquemia e infarto intestinal inminente)

VALORACIÓN DIAGNOSTICA: Diagnóstico diferencial: otras causas de dolor abdominal intenso y súbito como perforación visceral, obstrucción intestinal, pancreatitis, colecistitis y nefrolitiasis Laboratorios: biometría hemática revela hemoconcentración, leucocitosis, en gasometría acidosis metabólica, química sanguínea, incremento de lactato, hiperpotasemia Radiografía

simple de abdomen, hemoperitoneo, neumatosis intestinal, gas en la vena porta suele

indicar infarto intestinal, si se observa íleo adinámico, ausencia de gas en abdomen indica isquemia mesentérica aguda, en la que se contraindica enema de bario (su salida puede ocurrir en perforación intestinal) Un estudio completo debe incluir CT de abdomen y valoración por gastroenterología. La ecografía dúplex valora permeabilidad de vasos mesentéricos, recurrencia de la enfermedad posterior a reconstrucción quirurgica abierta con tratamiento endovascular. Arteriografía mesenterica biplanar en sospecha de oclusión mesentérica, la embolia mesenterica por lo comun se aloja en el orificio de la arteria colica media, lo que crea el SIGNO DE MENISCO con interrupción súbita de SMA La arteriografía mesenterica también es de utilidad terapéutica, en caso de no oclusiva se coloca un catéter en el orificio de SMA y se administra goteo de fármacos como papaverina intraraterial para tratar el vasoespasmo. REPARACION QUIRURGICA: 

Isquemia mesenterica embolica aguda:

El abdomen se explora a través de insicion en la línea media, lo que revela grados variables de isquemia intestinal, el colon transverso se eleva en sentido cefálico y el intestino delgado hacia el cuadrante superior derecho, se obtiene el acceso a SMA en la raíz del mesenterio intestinal, por debajo del páncreas para cruzar sobre la unión de la 3ra y 4ta porción del duodeno, o mediante una incisión en retroperitoneo por fuera de la cuarta porción del duodeno, el cual se rota en dirección interna para exponer la SMA, posterior arteriotomia transversa para extracción del embolo, luego valoración de viabilidad intestinal (inyección transoperatoria de fluorsceina IV y revisión con lámpara de Wood y estudio doppler de las pulsaciones arteriales en el extremo intestinal antimesenterico) y extirparse el intestino no viable.

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Isquemia mesentérica trombotica aguda

La vena safena es el material de injerto preferido, debe evitarse materiales protésicos por el riesgo de contaminación bacteriana, el injerto de derivación puede originarse de la aorta o iliaca 

Isquemia mesentérica crónica

El objetivo terapéutico es revascularización de circulación mesentérica y evitar infarto intestinal Endarterectomia transaortica o derivación mesentérica: se realiza la rotación interna izuierda y se exponen la aorta y ramas mesentéricas, se realiza una aortotomia lateral que abarca los orificios de art. Celiaca y SMA. 

Síndrome de compresión de la arteria celiaca

Liberación de la estructura ligamentosa ue comprime la porción proximal de arteria celiaca y corrección de estenosis mediante un injerto de derivación. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 

Isquemia mesentérica crónica: Dilatación con globo o colocación de endoprotesis constituye una alternativa a la intervención quirúrgica abierta.

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Isquemia mesentérica aguda: tratamiento trombolitico con catéter, administración intraarterial de fármaco trombolitico en el trombo mesentérico. La trombolisis percutánea con cateter no permite inspeccionar el intestino con posible isquemia después del restablecimiento del flujo mesentérico

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Isquemia mesentérica no oclusiva: es farmacológico, cataterismo arterial mesentérico selectivo, administración por goteo de fármacos vasodilatadores como tolazolinao papaverina (IA 30-60mg/h, administración de heparina IV evita la trombosis de los vasos en los cuales se ha introducido un catéter.

TÉCNICA DE INTERVENCIÓN ENDOVASCULAR. Acceso intraluminal a través de la arteria femoral o humeral, arteriografía anteroposterior y lateral justo debajo del diafragma con un catater con mecanismo de autocorrección para identificación de la arteria celiaca y SMA, posterior de heparina por via sistémica 5000UI, luego angiografía mesentérica selectiva, colocación de una guía de alambre de 0,035pulg o 0,018 para cruzar la lesión estenotica. Las endoprotesis montadas en globos se prefieren sobre las autoexpandibles por que tienen mayor fuerza radial y se coloca con mayor precisión. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: Trombosis del sitio de acceso, hematomas e infección. RESULTADOS CLÍNICOS DE LAS INTERVENCIONES POR ISQUEMIA MESENTERICA: Primera angioplastia percutánea SMA 1980, desde 1995 se han reportado 11 series y múltiples casos aislados de tratamiento endovascular de enfermedad oclusiva mesentérica. En 1998 se añadió la colocación selectiva de endoprotesis después de PTA.